TEMA 2.

MODELOS CAUSALES
INTRODUCCIN
Para comprender por qu se producen los fenmenos, las enfermedades o los problemas de salud debemos entender la relacin dialctica entre el azar y la necesidad, entre lo casual y lo causal. Frente al rgido determinismo y el mecanicismo que predominan en los anlisis de las ciencias de la salud debemos considerar la aparente paradoja de que hay determinacin en la indeterminacin e indeterminacin en la determinacin. Qu quiere decir esto? Si analizamos un hecho o acontecimiento particular podemos comprobar que es debido a una o varias conexiones casuales (azarosas) de entrecruzamientos o choques entre cadenas causales (necesarias y determinadas). Pongamos el ejemplo de un accidente doble donde al seor Prez se le cae un ladrillo a la cabeza cuando sale de su casa, y cuando est tendido en el suelo una seora mayor se tropieza con l y se fractura el codo. En este accidente doble nos encontramos que tanto el accidente primero, cada del seor Prez, como el segundo, cada de la seora Martnez, son debidos a cadenas causales que se encuentran por azar. Tanto la cada del ladrillo como el paso del seor Prez en ese momento y lugar son debidos a cadenas causales, el primero por el estado de abandono de la cornisa del edificio y las lluvias del da anterior, el segundo porque el seor Prez necesita estar en su trabajo a una hora y lugar que hace que deba pasar por ese sitio donde se desprende el ladrillo. Es el encuentro de esas dos cadenas causales (formado por eslabones necesarios unos de otros) lo que es azaroso, casual, porque son independientes: No depende del seor Prez que le caiga el ladrillo, ni depende del ladrillo estrellarse en la cabeza del seor Prez. Pero cuando el seor Prez se cae, ese efecto con todas sus consecuencias posteriores es causa de la cada de la seora Martnez que se encontraba all por otro proceso causal, el encuentro, y posterior tropiezo, de la seora Martnez con el seor Prez vuelve a ser casual, por azar1. Pero tambin tendremos que considerar otra importante relacin dialctica, la de la realidad y la posibilidad. Los fenmenos o hechos se consideran reales porque son posibles que ocurran, que aparezcan, frente a lo imposible. Y como hechos posibles, pueden que ocurran o que no ocurran, y si no ocurren, ocurrirn otros hechos posibles en su lugar. Todas las leyes de la naturaleza, todas las leyes de la realidad que descubrimos nos dicen exclusivamente lo que es posible en cada caso en determinadas circunstancias, y lo que es imposible en las mismas (Havemann R. Pg.: 136). Esas leyes nos dirn no lo que ocurre u ocurrir sino lo que puede ocurrir. Para comprender mejor los fenmenos de la naturaleza en general, y sus legalidades (leyes o patrones) tenemos, sin duda, que saber lo que ha ocurrido, pero lo que con ellos aprendemos acerca de la esencia profunda de las cosas no es lo que ocurri, sino por qu ocurri, por qu fue posible. Si en el inicio de un proceso causa-efecto apenas interviniera el azar estara determinado con una altsima probabilidad (cercano al 100%) con necesidad causal. En un ensayo experimental tratamos, o intentamos probar y acercarnos lo ms posible a esa relacin causa- efecto necesaria de una enfermedad por lo que debemos controlar todos los posibles acontecimientos causales que se pudieran dar en funcin del conocimiento que tenemos de esa enfermedad y de sus otras posibles causas. En definitiva, arrinconamos el azar controlando, y anulando, los diferentes condicionantes causales que pudieran interferir en ese proceso causa-efecto (enfermedad) que queremos demostrar. Por tanto, los acontecimientos reales no proceden unos de otros con necesidad causal absoluta (100%), sino que solo las posibilidades de diversas conexiones causales estn determinadas

segn leyes de un modo necesario. Los modelos deterministas, como luego veremos, no dejan libertad para la accin y la transformacin de la realidad, de los fenmenos. Ahora comprendemos mejor nuestra real posibilidad de influir en ellos, modificarlos y transformarlos. Pero negar las ideas mecanicistas de que el futuro est totalmente determinado no significa declarar que el futuro est totalmente indeterminado. El que las intervenciones humanas puedan aumentar o modificar la posibilidad, o probabilidad, de que ocurra un fenmeno o que no ocurra, es debido al grado de la libertad o indeterminacin que acabamos de comentar; podemos afirmar que conseguimos libertad modificando necesidades, creando nuevas posibilidades y variando lo posible.

CAUSA Y EFECTO
Segn Susser2, la causa es la accin capaz de producir un cambio. Sin embargo, es preferible definir la causa junto con el efecto, recordando la identidad que existe entre el efecto y la causa. Cuando consideramos dos acontecimientos que se encuentran en conexin causal, uno de ellos es causa solo porque produce el efecto. A la inversa, un efecto no es sino algo producido. Causa y efecto son idnticos en el sentido de que la identidad duradera de un proceso, su continuidad, se debe precisamente al cambio continuo de causa y efecto3. En el efecto se supera la causa, queda sin vigor. Agota su actividad. En el concepto de efecto va sin duda incluida la idea de transformacin por la accin humana, precisamente porque no todo est determinado por una necesidad inamovible4.

MODELOS CAUSALES EN LAS CIENCIAS DE LA SALUD MODELOS DETERMINISTAS

Cuando se crea la ciencia de la mecnica en el siglo XVII (y dentro del pensamiento emprico), el modelo causal hegemnico ha sido el de la fsica: modelo galileo-newtoniano. Para Galileo los tipos de causa son: necesaria (siempre que existe el efecto debe estar presente la causa); suficiente (siempre que existe la causa est presente el efecto); y necesaria y suficiente: no existe uno sin la presencia del otro. Cumple con los criterios de especificidad de causa: C es la nica causa de E y con la especificidad de efecto: E es el nico efecto de C. Esta forma de analizar el mundo, que ha perdurado hasta finales del siglo XIX, tambin se aplic a los seres vivos, que se analizaban como una mquina, -por ello tambin ha sido llamado mecanicista-, y est representado en las ciencias de la salud en la teora del contagio de Koch a finales del siglo XIX. La teora del contagio de Koch (o teora del germen) es una teora unicausal agente infecciosohusped, donde el agente infeccioso es causa necesaria y suficiente cuando entra en contacto con el husped. As, los postulados de Koch nos dice que, 1) el agente debe estar presente en todos los casos de la enfermedad (causa necesaria), 2) el agente no debe encontrarse en otra enfermedad (especificidad de efecto) y, 3) que el agente debe producir la enfermedad (causa suficiente) y que solamente l debe ser aislado en un cultivo del paciente (especificidad de causa). Sin embargo el mismo Koch modific el tercer postulado interpretando la causa suficiente como causa que por s sola puede producir la enfermedad (en vez de causa que siempre produce la enfermedad)5.

Dentro de este modelo unicausal se propuso el esquema modificado de la cadena epidemiolgica compuesta de la interaccin del Agente Mecanismo de transmisin Husped susceptible, en donde el medio ambiente tiene un papel pasivo como mero soporte en donde tiene lugar la interaccin de estos tres eslabones de la cadena epidemiolgica, aunque posteriormente (en los aos 40 y 50 del siglo XX) al medio ambiente se le dio una mayor importancia e influencia sobre la mayor o menor susceptibilidad del husped y porque los diferentes mecanismos de transmisin tiene lugar en, y forma parte del, medio ambiente6. Pero la teora del contagio de Koch plantea, entre otros, algunos problemas: - Por qu no todas las personas expuestas al germen se llegan a infectar? - Por qu no todas las infectadas por el germen llegan a desarrollar la enfermedad? Y es que en biologa existen muchas situaciones que demuestran la insuficiencia de este modelo determinista, pues muchas enfermedades tienen varios factores causales (el clera lo produce el germen, la desnutricin, la falta de agua potable, etc.) y existen factores causales que producen diferentes efectos o enfermedades (el consumo excesivo de grasas saturadas produce obesidad, arteriosclerosis, infarto agudo de miocardio, angina de pecho, etc.).

CRITERIOS DE CAUSALIDAD DE BRADFORD HILL

Bajo el modelo determinista se enunciaron los famosos criterios de causalidad de Hill que, pese a todo, algunos siguen teniendo valor prctico y por ello, en mayor o menor medida, se sigue utilizando7. 1.- Secuencia Temporal. Una asociacin causal requiere que el factor a estudio anteceda al comienzo del efecto que provoca. 2.- Fuerza de la asociacin. Es la relacin entre la frecuencia de aparicin de la enfermedad en los individuos expuestos a un factor de riesgo respecto a la misma en los no expuestos. 3.- Efecto dosis-respuesta. El incremento gradual del efecto al incrementar la magnitud de la exposicin reafirma la interpretacin causal. A mayor intensidad (cantidad) y/o duracin de la exposicin al factor de riesgo, mayor fuerza de la asociacin. 4.- Consistencia. Las asociaciones se repiten en poblaciones y circunstancias distintas, lo que apoyara la interpretacin causal. 5.- Plausibilidad biolgica. La relacin entre la causa y el efecto es concordante con los conocimientos que existen en ese momento del fenmeno estudiado. 6.- Coherencia. Es un aspecto del punto anterior e indica que la interpretacin de la causa y el efecto en esa asociacin no debe entrar en conflicto con los conocimientos de la historia natural y biolgica de la enfermedad. 7.- Especificidad. Indica que una causa produce un nico efecto y no varios. Es el criterio menos evidente pero si puede ocurrir en personas con algn defecto biolgico congnito, por ejemplo la deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa hace a las personas que la padecen muy vulnerables al estrs oxidativo de tal forma que frmacos con grupos sulfonilos (SO2) provoque de forma muy especfica una anemia hemoltica.

8.- Evidencia experimental. La demostracin experimental es la prueba causal por excelencia pero en muchos casos no es posible realizarlas sobre poblaciones por tica profesional aunque puede apoyarse en estudios preliminares realizados en animales o realizando estudios con la supresin del factor de riesgo para mostrar el descenso de la enfermedad. Por ejemplo la erradicacin del Helicobacter pylori con la administracin de una triple antibioterapia conduce a la desaparicin de las recurrencias de lcera duodenal. 9.- Analoga. Similitud del mecanismo patognico con hallazgos anteriores. Frmacos similares a otros que producen malformaciones congnitas nos harn sospechar esos mismos efectos secundarios.

MODELOS MULTICAUSALES
Las enfermedades tienen varias causas que de forma conjunta o independiente dan lugar a la aparicin de las mismas. Igualmente una misma causa puede producir enfermedades diferentes. Los modelos multicausales plantean que pueden existir varias causas independientes que pueden producir un tipo de efecto o enfermedad (pluralidad disyuntiva de causas) o varias causas que deben estar simultneamente o sucesivamente para que se produzca el efecto (pluralidad conjuntiva de causas) o, en ambos casos, puede ocurrir que una causa pueda producir una multiplicidad de efectos5.

C1 C2 C3

C1+C2+C3

E1 E2 E3

De todas estas posibilidades nacen los conceptos de ruedas causales, cadenas epidemiolgicas, maraas o redes causales como la tela de araa de Mac Mahon: Maraa de causas (sinrgicas, aditivas, antagnicas) y maraa de efectos8. Desde un punto de vista pragmtico se puede disminuir la incidencia de muchas enfermedades al interrumpir cadenas causales mediante la interrupcin de algunos de sus eslabones aunque se desconozcan otros posibles elementos de la red causal. En este sentido el modelo multicausal coincide esencialmente con el determinista modificado de Rothman9.

MTODOS DE RELACIN CAUSAL (Mac Mahon y cols.8)

1.- El mtodo de la diferencia: Se basa en el siguiente principio: si la frecuencia de una enfermedad vara significativamente bajo dos circunstancias diferentes, y en una de ellas se identifican factores o circunstancias que estn ausentes en la otra, estas circunstancias (o su ausencia) sern los condicionantes de la enfermedad. La diferente distribucin del cncer de cuello de tero entre grupos de mujeres con diferentes comportamientos sexuales por sus creencias religiosas orient hacia mecanismos causales relacionados con enfermedades de transmisin sexual. 2.- El mtodo de la analoga: Si una enfermedad se distribuye y propaga de forma comn a otra mejor conocida desde el punto de vista epidemiolgico, ello puede sugerir una causa o causas comunes a ambas por analoga. La observacin de que la enfermedad del Sida se

presentaba con alta incidencia en personas que se administraban drogas por va parenteral coincidiendo con la presencia de otras enfermedades en este subgrupo de poblacin como las hepatitis B y C, orient la sospecha de que se trataba de una enfermedad transmisible con un mecanismo de transmisin parenteral. 3.- El mtodo de la concordancia: Se basa en que si un factor o varios factores son comunes a un nmero de circunstancias diferentes que se asocian positivamente a la enfermedad estudiada, dichos factores pueden ser la causa de la enfermedad. La mayor frecuencia de mesotelioma en zonas geogrficas muy distantes pero que comparten industrias que trabajan con asbestos, orient a la sospecha de este material en el origen de la enfermedad. Es el caso, en el estado espaol, de ciudades como Cdiz, Sevilla, Ferrol, Gijn o Bilbao con un desarrollo de la industria de la construccin naval en las dcadas pasadas.

MODELO DETERMINISTA MODIFICADO DE ROTHMAN10

Este modelo incorpora ideas de los dos modelos anteriores y facilita la explicacin de ciertos fenmenos estudiados en epidemiologa, como son la fuerza de la asociacin, la interaccin entre causas, la proporcin de enfermedad atribuible a una causa especfica y el periodo de induccin9. Supongamos una enfermedad que estuviera causada por tres mecanismos independientes que llamamos causas suficientes I, II y III. Cada una de las causas suficientes requiere que se interrelacionen varias causas, que llamamos componentes, para que se produzca la enfermedad. Estos factores componentes o contribuyentes deben coincidir para que aparezca la enfermedad. Igualmente ocurrir con las otras dos causas suficientes que a su vez tendr sus correspondientes causas componentes. Segn este modelo la causa suficiente sera el conjunto de sucesos o condiciones mnimas que inevitablemente producen la enfermedad, mnima en el sentido de que ninguno de sus componentes es superfluo. Segn Rothman, una causa de una enfermedad puede definirse como el suceso, situacin o caracterstica que antecede a la ocurrencia de la enfermedad y que debe darse para que esta se produzca, siempre y cuando estn presentes tambin otras condiciones o elementos que se combinan con ellas en ese mecanismo causal. Esta sera la definicin de causa componente o contribuyente, no del proceso causal completo. Segn Rothman una enfermedad habitualmente se produce por varias causas suficientes, que se representan cada una por una tarta en donde las causas componentes o contribuyentes (sectores) configuran los diferentes trozos hasta completar la tarta, esto es, la causa suficiente. Cada causa componente es nica y necesaria dentro de una misma causa suficiente pero pueden encontrarse en varias de las causas suficientes de la enfermedad. Una causa componente se llamar necesaria cuando est presente en todas las causas suficientes de una enfermedad. La interaccin o cooperacin en la generacin de una enfermedad es el fenmeno subyacente entre las causas que forman parte de cada tarta9,11. - Causa suficiente: grupo de condiciones y acontecimientos mnimos que, inevitablemente, producen la enfermedad. - Causa componente cada una de las condiciones y acontecimientos mnimos que conforman una causa suficiente. Pero pese a lo atractivo y prctico de este modelo no debemos olvidar que los normal es que desconozcamos la mayora, e incluso a veces, todas las causas componentes de una causa suficiente. Sin embargo, para prevenir la enfermedad no es necesario conocer todas las causas componentes, con la eliminacin de una de ellas se eliminara un porcentaje mayor o menor,

segn su importancia relativa, de dicha enfermedad. Por ello desde la Salud Pblica y la Epidemiologa se debe dar prioridad a evitar las causas componentes que estn en varias causas suficientes para eliminar un porcentaje alto de enfermedad en la poblacin.

EJEMPLO
Supongamos que tres causas suficientes A, B y C se encuentran en el 50%, 30% y 20% de los casos de diarrea.

Cada causa suficiente est compuesta por las siguientes causas componentes: * Causa A: germen patgeno (G), desnutricin (D) y edad joven (E). * Causa B: germen patgeno (G), edad joven (E) y saneamiento insuficiente (S). * Causa C: germen patgeno (G), desnutricin (D) y saneamiento insuficiente (S).

G-50% CAUSA A: D-50%

E-50%

G-30% CAUSA B: S-30%

E-30%

G-20% CAUSA C:

D-20%

S-20%

Fraccin etiolgica (F.E.): Es la porcin (o proporcin) de los casos de enfermedad que provoca una causa en una poblacin.

- F.E. del germen: 50+30+20=100% (causa necesaria) - F.E. del saneamiento insuficiente: 30+20=50% - F.E. de la edad joven: 50+30=80% - F.E. de la desnutricin: 50+20=70%
Causa suficiente: grupo de condiciones y acontecimientos mnimos que, inevitablemente, producen la enfermedad. . Las causas de enfermedad de forma aislada raramente son causa suficiente, ya que suele estar formada de causas componentes o complementarias. Causa necesaria: es aquella que se encuentra en todos los casos de enfermedad (es necesario que est presente). Las causas componentes de una causa suficiente interactan. La suma de las fracciones etiolgicas de todas las causas suficientes de una enfermedad es siempre del 100%. Sin embargo, la fraccin etiolgica de cada una de las causas componentes equivale a la suma de la fracciones etiolgicas de la o las causas suficientes de la que forman parte. La mayor o menor frecuencia de las causas componentes de una causa suficiente en una poblacin va a aumentar o disminuir la posibilidad de ocurrencia de la enfermedad al coincidir ms o menos para configurar la causa suficiente como se muestran en las figuras.

: CAUSA a) (DISTRIBUIDA EN EL 10%) : CAUSA b) (DISTRIBUIDA EN EL 20%) : CAUSA c) (DISTRIBUIDA EN EL 30%)

: CAUSA a) (DISTRIBUIDA EN EL 10%) : CAUSA b) (DISTRIBUIDA EN EL 28%) : CAUSA c) (DISTRIBUIDA EN EL 90%) La frecuencia de la enfermedad en cada caso ser la multiplicacin de las frecuencias de cada causa componente. % Enf.p1= 10/100*20/100*30/100 = 0,6/100 (0,6%), 6 enfermos por 1000 habitantes. % Enf.p2= 10/100*28/100*90/100 = 2,52/100 (2,52%), 25 enfermos por 1000 habitantes

MODELOS SOCIALES
En estos modelos se incluyen propuestas diversas que tienen en comn la importancia que sus autores les dan en el proceso causal de las enfermedades a los condicionantes sociales y econmicos en que las personas se desenvuelven. En primer lugar podemos citar la teora psicosocial de Cassel que relaciona la vulnerabilidad a la enfermedad con el estrs, tanto fsico como psicolgico, y cuyo argumento es explicar la distribucin de la enfermedad en la poblacin investigando los factores que afectan a la susceptibilidad a travs de la funcin neuroendocrina, como el estado nutricional, la fatiga, el exceso de trabajo, etc. Factores que, a su vez, venan dados por la desorganizacin social y los rpidos cambios sociales, las estructuras sociales jerrquicas, la marginacin o el aislamiento social. Estos condicionantes psicosociales podran explicar las desigualdades sociales en problemas de salud como la esquizofrenia, el suicidio o la tuberculosis12. Sin embargo, las propuestas de intervencin de Cassel se limitaban al fortalecimiento de los apoyos sociales en lugar de reducir la exposicin a dichos factores estresantes. Parafraseando a Aaron Antonovsky13: el estudio de por qu una gente nada bien y otras se ahogan cuando se tiran a un ro desplaza el estudio de averiguar quien est tirando a quin dentro de la corriente y qu otros factores podra haber en el agua.

Por otro lado tenemos la corriente de la teora de la produccin social de la enfermedad o economa poltica de la salud propuesta por autores como Vicente Navarro o Jaime Breilh. Esta corriente se centra en la importancia de los determinantes econmicos y polticos sobre la salud-enfermedad. Las instituciones polticas y econmicas, y las decisiones que crea, refuerzan y perpetan los privilegios sociales y econmicos y las desigualdades que son causas races (o fundamentales) de las desigualdades sociales en salud. Surge en los aos 60 y 70 del siglo XX como crtica a la proliferacin de la importancia de los estilos de vida, y a la tendencia de responsabilizar al individuo de sus estados de salud, culpabilizando a la victima. Sus propuestas de intervencin para mejorar la salud de las poblaciones es aplicar la justicia social apoyada por una organizacin activa que cambie injustas polticas econmicas y sociales. A pesar de las contribuciones indudables de los determinantes sociales de la salud de las poblaciones, cuyos antecedentes los encontramos en los argumentos de Mc Keown14, 15, esta perspectiva proporciona pocos principios para investigar lo que estos determinantes estn determinando. La biologa es opaca6. Para salvar estas limitaciones surgen las teoras ecosociales que tratan de relacionar los determinantes sociales y biolgicos tratando de ser ms dinmicas y multidimensionales de tal forma que los procesos causales puede producirse desde lo individual a lo poblacional y ecolgico. El estudio de la salud, enfermedad y bienestar deben relacionarse a cada nivel de organizacin biolgica, ecolgica y social (es decir, clula, rgano, organismo individual, ecosistema, familia, comunidad, poblacin, sociedad, ecosistema), en la que la mayor o menor amplitud del marco se producir tambin a mayores o menores velocidades. En definitiva, buscan integrar los argumentos sociales y biolgicos con su dinmica histrica y ecolgica arrojando nuevas luces en la investigacin de los determinantes de la distribucin de las enfermedades en las poblaciones y en las desigualdades sociales en la salud6, 16.

CONCLUSIONES
Antes de explicar los diferentes modelos, teoras o corrientes causales hemos querido empezar comentando y reflexionando sobre algunas de las categoras del materialismo dialctico, especialmente: Azar-Necesidad y Realidad-Posibilidad para enmarcar, a travs de sus leyes generales, los postulados que luego han surgido en la medicina y en la epidemiologa en relacin con las causas de las enfermedades y sus medidas de prevencin. A modo de conclusiones, una que destacamos es el carcter multicausal de las enfermedades y problemas de salud. Que estas se producen por una relacin compleja entre los factores intrnsecos al individuo y factores extrnsecos a l. Adems, los seres humanos, como seres biolgicos y sociales, nacen, se reproducen, enferman y mueren por factores internos y externos que actan a distintos niveles ms o menos amplios hacia el interior y exterior del organismo. Por tanto, teniendo siempre en cuenta la relacin causal y casual de los acontecimientos, en el tema que nos ocupa, debemos considerar en el anlisis de una enfermedad particular los procesos causales que interactan casualmente con una posibilidad mayor o menor para producir la enfermedad. Dichos procesos causales (y casuales) se producen a nivel bioqumico, molecular, gentico, orgnico y de sistemas en el interior del organismo biolgico y en procesos externos a nivel individual, familiar, comunal, social, etc. El proceso de enfermar, sin embargo, es un todo que es bueno clasificar en sus diferentes contextos para organizar e intervenir de forma ms exhaustiva y en definitiva para comprender mejor- dicha enfermedad y su prevencin17.

Conocer los diferentes factores causales y su mayor o menor frecuencia o posibilidad de interaccin para producir la enfermedad, y -en epidemiologa nos centraremos en los externos y dentro de stos los que podemos modificar-, nos permite estimar la probabilidad no solo de la ocurrencia de la enfermedad sin tambin de su disminucin cuando intervenimos sobre una o varias causas en particular. El modelo de Rothman nos sirve si consideramos que el conocimiento de las causas suficientes, componentes y no siempre- la causa necesaria, se comprenden en una situacin particular de espacio y tiempo, en reas concretas y tiempos concretos. Que lo que conocemos en ese lugar y periodo de tiempo cambiar en otro lugar o en el futuro, porque cambian las circunstancias del espacio (la mayor o menor frecuencia de los factores causales como vimos en el ejemplo), de los individuos (ms o menos resistentes a la enfermedad) y de los conocimientos que tenemos de dicha enfermedad. En ese sentido debemos acotar que las causas suficientes producen la enfermedad en una alta probabilidad (en el mejor de los casos) pero no en el 100% y en ese sitio y momento particular. Y que la interaccin entre las causas componentes mnimas de una causa suficiente produce la enfermedad, no siempre, no inevitablemente, sino con una probabilidad muy alta. En definitiva, debemos tener en cuenta las categoras dialcticas de lo concreto y lo general, de la verdad relativa y la verdad absoluta, y de lo objetivo y lo subjetivo. Que la verdad es relativa, no absoluta, porque depende del contexto, y de las circunstancias particulares y el momento del tiempo; solo es absoluto el proceso de verdades relativas. Que la verdad es objetiva es una realidad que se plasma en las posibilidades de ocurrencia de las enfermedades y de sus posibles coincidencias causales, as como reales y objetivas son las intervenciones de prevencin que disminuyen la aparicin de dichas enfermedades. Y, por ltimo, que solo analizando una realidad concreta, una enfermedad, podemos generalizar en el conocimiento de la enfermedad, solo cuando hemos analizado la cardiopata isqumica en los individuos y sus lesiones etiopatognicas y fisiopatognicas en conexin con sus exposiciones y determinantes externos (a posteriori) podemos generalizar su conocimiento y estimar la probabilidad de su ocurrencia (a priori). Sabiendo que dicho conocimiento, como hemos dicho antes, es dinmico y cambiante. La causa necesaria de una enfermedad, aquella causa contribuyente que se encuentra en todas las causas suficientes conocidas de la enfermedad, no siempre se conoce. La causa necesaria del sarampin es el germen, es decir, es necesario que se encuentre el germen (virus) en el organismo de una persona enferma de sarampin, aunque no es suficiente que est presente el virus para producir dicha enfermedad, pues sera preciso que, con una posibilidad azarosa, se encuentre con otros factores contribuyentes de la enfermedad. Existen muchas enfermedades de las que desconocemos la causa necesaria, especialmente en las enfermedades crnicas, por ejemplo el tabaco no es causa necesaria del cncer de pulmn o del infarto agudo de miocardio, aunque aumenta en una alta proporcin la probabilidad de aparicin de esas enfermedades. A pesar de ese desconocimiento y del desconocimiento de muchas causas componentes, podemos intervenir como un todo, para disminuir la incidencia de la enfermedad, en el conjunto de causas y determinantes que conocemos en los diferentes contextos de riesgo social, econmico, cultural y de comportamientos individuales.

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