Linfomas

en la infancia

umaya rdena or

acul d de edicina, NAM. edicina eneral. edi ra. xico. 2013.

Linfomas

Introduccin Linfomas no Hodgkin

4 4

Epidemiologa Clnica Diagnstico Estadiaje Factores pronstico Tratamiento Seguimiento

Linfoma de Hodgkin

4 4 5 5 6 6 7
7

Epidemiologa Factores de riesgo Clnica Diagnstico Diagnstico diferencial Pronstico Nuevas terapias
Referencias

7 9 9 9 10 10 10
11

Linfomas
Introduccin

Los avances en la clnica y estudios de laboratorio han permitido una gran mejora en la comprensin de la patognesis y el implemento de tratamientos para las neoplasias malignas conocidas como linfomas de la infancia y adolescencia, grupo conformado por los linfomas no Hodgkin y la enfermedad de Hodgkin. Estas neoplasias constituyen el tercer cncer ms frecuente en nios y adolescentes. La presentacin clnica, eadiaje, subtipos histolgicos y tratamiento no di eren mucho de los de los adultos. Las tasas de supervivencia han mejorado consideralemente a lo largo de los aos, sin embargo, quedan alunos retos an para evitar secuelas de la terapia que incluyen disfunsin hormonal, eerilidad, anormalidades estructurales seas, neoplasias secundarias, etc. Es por ee motivo que se exploran actualmente diferentes esquemas de quimioterapia que combinan varios frmacos.
Linfomas no Hodgkin

fomas no Hodgkin se presentan ms comunmente en varones que en mujeres. Existen sujetos que se encuentran particularmente en riesgo de desarolar linfoma, aquelos que padecen inmunide ciencias primariarias como la inmunode ciencia combinada severa o procesos linfoproliferativos autoinmunes. Es de vital importancia que se reconozcan eas patologias pues en alunos casos uiarn el tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con ataxia telangiectasia se sabe que si se le expone an a mnimas dosis de radiacin aumentar el riesgo para que padezca otra neoplasia maligna. Otro grupo de pacientes en riesgo es aquel con inmunode ciencia adquirida como, por ejemplo, infeccin por VIH o aquelos que en bajo tratamiento inmunosupresor debido a trasplante. Se considera que el riesgo de un paciente pedatrico con infeccin porVIH es 36 veces mayor que en un sujeto sin infeccin por VIH. EL subtipo ms comunmente asociado es el linfoma de Burki y en alunos casos las neoplasias de tejido linfoide asociado a mucosas. Existen marcadas diferencias geogr cas en la distribucin de los diferentes tipos histolgicos de los linfomas. Por ejemplo, el linfoma de Burki es muy comn en frica ecuatorial pues la prevalencia de malaria predispone a la infeccin por virus de Epstein-Bar, el cual ha sido relacionado a ea neoplasia.

Epidemiologa
Este tipo de linfomas puede ocurir en cualquier edad pedatrica pero son poco comunes antes de los 3 aos de edad y la media de diagnstico es a los 10 aos de edad. A diferencia de los linfomas de Hodgkin que presentan dos picos de mayor incidencia, uno en la infancia y otro despus de los 55 aos, ee tipo de linfomas presenta un ascenso eale en su frecuencia conforme aumenta la edad. Los lin-

Clnica
Aunque en los adultos, la enfermedad se presenta como enfermedad nodal localizada, en los nios se presenta de manera frecuente como enfermedad

extranoda, frecuentemente involucrando al abdomen, mediastino y la regin de cabeza y cuelo. Los tumores son de crecimiento rpido que diseminan e in ltran de manera hematgena. Cuando el tumor se encuentra cerca de races o terminaciones nerviosas el cuadro clnico comprende diferentes tipos de paresia. La distincin entre linfoma y leucemia en el caso de los linfomas no Hodgkin es aribtraria pues cuando ms del 25% de la mdula sea es remplazada por linfolastos se considera leucemia, si ea cantidad es menor, se considera linfoma. La localizacin de los tumores e estrechamente relacionada a el tipo histolgico. En cuanto a los linfomas linfolsticos, el sitio mas comn de aparicin es el mediastino, cabeza y cuelo pero rara vez involucra al abdomen. Por el contrario, el linfoma de Burki espordico se presenta en mayor frecuencia en el abdomen o en la regin de cabeza y cuelo pero no se presenta en el mediastino. En contraste, los linfomas de clulas grandes pueden presentarse en pricamente cualquier sitio. La nusea, vmito, cefalea y cambios en la visin pueden ser resultado de afeccin al sistema nerviosos central y al aumento de la presin intracraneal. La afeccin al sistema nerviosos tambin puede involucrar nervios perifricos y causar parlisis de los msculos oculares. As tambin, cuando existe involucro a mdula sea existen caraersticas eec cas como dolor seo y neutropenia. Alunos otros signos como aparicin de hematomas o sangrado frecuente y profuso es sugestivo de trombocitopenia.

Diagnstico
El diagnstico debe incluir la exclusin de condiciones tanto malignas como benignas. Tal es el caso de la adenitis baeriana, en ee caso se aconseja, siempre y cuando los exmenes de laboratorio no sean sugestivos de linfoma, iniciar tratamiento con antibiticos por 10 a 14 das. Otras patologas de origen infeccioso a descartar son la histoplasmosis, tuberculosis e infeccin por virus de Epstein-Bar. En as, es de gran importancia obtener estudios serolgicos adems de pruebas cutneas.. Debido a que los linfomas de la infancia crecen de manera acelerada, no debe retrasarse la consulta con el onclogo pediatra en cuanto se soeche la enfermedad. Es el onclogo el encargado de realizar inmediatamente una biopsia del tejido soechoso pues es el nico mtodo certero para realizar el diagnstico. El estudio de la biopsia incluye pruebas histolgicas, serolgicas, inmunohistoqumicas, citogenticas y moleculares. Aunque la biopsia de eleccin es la abierta, cuando el paciente se encuentra en eado crtico debido a compresin de estructuras por la masa creciente, se podr realizar una biopsia por aspiracin con auja na. En aquel grupo de pacientes donde se ve involucrado el peritoneo o pleura, el aspirado del trasudado y su estudio citolgico son diagnsticos. No debe olvidarse que con frecuencia ee tipo de tumores in ltra en etapas tempranas al SNC y es por eo que en todo paciente con soecha de linfoma debe realizarse un estudio del lquido cerebroespinal adems de la biopsia de mdula sea tan pronto como sea prudente.

Estadiaje
El eadiaje es la base de la eleccn del tratamiento y es por eo que se debe realizar con toda prontitud. Este proceso inicia con el interogatorio y ex-

Figura 496-3. Distribucin del linfoma no Hodgkin infantil y de la adolesploracin sica en la que se buscan deliberadacencia. Tinciones de hematoxilina-eosina que muestran la morfologa del mente los sntomas B. Estos sntomas B comprenlinfoma de Burkitt (A, gran aumento), elden linfoma difuso deectos: clulas BLa grandes tres a presencia de ebre mayor a (B, gran aumento), el linfoma linA foblstico de precursores T ( C, gran 39C, sudoracin nocturna profusa y prdida de aumento) y el linfoma anaplsico de clulas (D, gran aumento). (Dedas. En presencia de eos peo grandes mayor al 10% en 30 Cairo MS, Raetz E, Lim MS y cols.: Childhood and el adolescente non-Hodgsntomas pronstico es peor que sin elos. kin lymphoma: New insights in bioLaand in eccin mediante logy critical challenges for the fu-tomograa computada de ture. Pediatr Blood Cancer 2005;45: trax, abdomen, pelvis y mdula sea es mandato753-769.)

presencia de enfermedad extranodal y la in ltracin a mdula sea y SNC.

Factores pronstico
El eadio al momento del diagnsico es determinante para el pronstico adems del subtipo histolgico. Por ejemplo, la presencia de protena ALK en pacientes con linfoma anaplsico de clulas grandes es favorale para el pronstico, en cambio la in ltracin visceral o a piel e relacionada con mal pronstico.D

ria. El uso de gammagraa con galio pude reservarse en alunos pacientes para evaluar la persistencia de enfermedad despus del tratamiento. C La tomogaa con emisin de positrones es el estudio de imagen ideal para realizar el eadiaje, sin embargo laLNH poca disponibilidad de a alunos Caso todos los infantiles y de la adolescencia seen originan en alteraciones del centro germinal. Casi todas las formas de LB y LDCBG son paises utilizando la tomogra aclulas y la B; de origen hace B; los que casosse de siga LL son 80% de clulas T y 20% de ygammagra los casos de LACG de clulas T, 20% de clulas null y 10% a enson su 70% lugar. de clulas B. Algunos subtipos histolgicos presentan alteraciones citogenticas especcas. Los nios con LB con frecuencia tienen una se transLa aspiracin de mdula sea bilateral evita que locacin t(8;14) (90%) o, con menos frecuencia, una translocacin t(2;8) la enfermedad y se con recomienda que seuna osubestime t(8;22) (10%). Los pacientes con LACG frecuencia presentan translocacin t(2;5) ( 5%). Los pacientes con LDCBG y LL presentan realice cuando sea posi le. Le resonancia magntica varias anomalas citogenticas diferentes. no forma parte del estudio de pacientes con linfoMANIFESTACIONES CLNICAS. Las manifestaciones clnicas del LNH infantil ma. y de la adolescencia dependen principalmente del subtipo histolgico y de los lugares afectados de forma primaria y secundaria. Los LNH son tumores de crecimiento rpido y pueden causar sntomas segn el tamao y su localizacin. Aproximadamente 70% debutan con enfermedad La determinacin del eado se realiza con base en avanzada en estadios III o IV (tabla 496-4), lo cual incluye enfermedad extraganglionar que se maniesta como afectacin de la mdula la clasi cacin de St. Jude, descritadigestiva, por Murphy. sea y del sistema nervioso central (SNC). El LB se suele presentar con

Tratamiento
enfermedad abdominal (tipo espordico) o de cabeza y cuello El tratamiento se basa en la quimioterapia. La(tipo ra- endmico) con afectacin de la mdula sea o el SNC. El LL se presenta con diacin ycon launa ciruga no se consideran mas que en frecuencia masa intratorcica o supradiafragmtica mediastnica, y tiene tambin predileccin por diseminarse a la mdula sea y el SNC. El casos e eciales. LDCBG se suele iniciar con una localizacin primaria abdominal o mediastnica y, diseminacin a la mdula sea o el SNC. El Se tienen raramente, diferentes esquemas de quimioterapia LACG tiende a presentarse con manifestaciones cutneas primarias (10%) o bien con enfermedadcombinaciones sistmica (ebre, prdida de peso) con dimltiple con diferentes de frmacos seminacin al hgado, bazo, pulmn, mediastino o piel; es infrecuente su que se emplean en diferentes casos con base en el diseminacin a la mdula sea o al SNC. Las manifestaciones especficas de la localizacin comprenden el subtipo histolgico y la extensin de la enfermedad. aumento rpido, indoloro, del tamao de un ganglio linftico, tos, sndrome de vena cava superior (VCS), disnea por la afectacin torcica, masa abdominal (de gran tamao y que aumenta rpidamente de voluAntes de iniciar la quimioterapia es de vital impor-ascitis men), obstruccin intestinal, sntomas que simulan invaginacin, con afectacin abdominal, congestin nasal, otalgia, prdida de auditancia determinar ladefuncin renal alunos cin, aumento de tamao las amgdalas conpues participacin del anillo de Waldeyer y dolor seo localizado (primario o metastsico). tipos de tumores se presentan con hiperuricemia o Existen tres manifestaciones clnicas que requieren estrategias especiales de tratamiento el sndrome de VCS hiperfosfatemia yalternativo: eas anormalidades solosecundario se vern a una masa mediastnica de gran tamao que obstruye el ujo sanguneo o las intensi cadas con el empleo de secundarias la quimioterapia y de vas respiratorias; las paraplejias agudas a la compresin la mdula espinal o en el sistema nervioso central debido a un LNH locapueden poner en riesgo a la funcin renal. lizado en la vecindad y el sndrome de lisis tumoral (SLT), secundario a graves anomalas metablicas, como hiperuricemia, la hiperfosfateAdems no debe olvidarse el la sndrome de lisis tumia, la hiperpotasemia y la hipocalcemia debido a la lisis masiva de cmoral que se presenta al poco tiempo de iniciar la lulas tumorales.

Esta clasi cacin contempla la forma de diseminacin no contiua que presenta la enfermedad, la

TABLA 496-4. Sistema de estadificacin de St. Jude para el linfoma no Hodgkin infantil
ESTADIO DESCRIPCIN
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

I II

III

IV

Tumor nico (extraganglionar) o una sola regin anatmica (ganglionar) salvo el mediastino o el abdomen Tumor nico (extraganglionar) con afectacin de ganglios regionales Dos o ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma Dos tumores nicos (extraganglionares) con o sin afectacin de ganglios regionales en el mismo lado del diafragma Tumor primario del aparato digestivo, por lo general en el rea ileocecal, asociado o no con afectacin de ganglios mesentricos, que se deben resecar de forma macroscpica (>90%) Dos tumores nicos (extraganglionares) a ambos lados del diafragma Dos o ms regiones ganglionares por encima y por debajo del diafragma Cualquier tumor intratorcico primario (mediastnico, pleural o tmico) Cualquier forma de enfermedad intraabdominal extensa Cualquiera de las anteriores con afectacin inicial del sistema nervioso central y/o de la mdula sea en el momento del diagnstico

quimioterapia y no es msLas que el re de ejo de destrucHALLAZGOS DE LABORATORIO. pruebas laboratorio y de imagen recomendadas son: hemograma completo (HC), electrlitos, cido cin celular y la liberacin de sus metabolitos a la rico, calcio, fsforo, bilirrubina, nitrgeno ureico, creatinina, alanina aminotransferasa aspartato aminotransferasa, y biopsias bilaterasangre. Estoypuede levar a la insu aspirado ciencia renal rles de mdula sea, puncin lumbar con citologa, recuento celular y de pidamente. protenas en LCR; radiografa de trax y CT de cuello, trax, abdomen
y pelvis, PET y gammagrafa sea (opcional) y TC craneal (opcional) (tabla 496-5). El tejido tumoral (es decir, la biopsia, la mdula sea, el LCR o el lquido pleural o decon paracentesis) estudiarseen mediante En aque los pacientes masas debera compresivas citometra de ujo para determinar su origen inmunofenotpico (T, B o trax adyacentes a mdula espinal presentan null) yo su citogentica (cariotipo). Las pruebasque adicionales incluyen la hibridacin uorescente in situ (FISH) o la PCR-TR para las translocasntomas debido a la gran masa di cultad ciones genticas especcas, los estudios de como reordenamientos genticos

De Murphy SB: Classication, staging and end results of treatment of childhood non-Hodgkins lymphomas: Dissimilarities from lymphomas in adults. Semin Oncol 1980; 7:332-399.

respiratoria o parlisis puede considerarse la radio-

para intentar disminuir 2354 terapia Part III: Speci c Malignancies

el tamao de manera rpida. No debe olvidarse qque con frecuencia, to this success and future efforts was the concept of the contiguous Hodgkins disease, documented by careful clinical and espread e tipoofde medidas puede modi car la histologa radiologic evaluation of disease at diagnosis and at recurrence.9 Clinde ical la neoplasia y di pathologic cultar su diagnstico staging and, later, staging with bone certero. marrow sampling

EPIDEMIOLOGY AND ETIOLOGY Las recidivas pueden ocur ir hasta 10 aos despues The incidence of Hodgkins disease is estimated tocon be 7400 newo cases y es por eo que estudios peridicos PET annually in the United States, resulting in an age-adjusted annual 15 rate of 2.7 per 100,000. The bimodal age-incidence gammagra a son la base para evaluar si existe curve o nois a distinguishing epidemiologic feature. There is a peak at age 25, a decline and plateau through middle age, and then an increase with enfermedad residual o recur ente.

Rate per 100,000

and exploratory laparotomy, were standardized.10 Steady advances have been made in diagnostic radiology, where computed tomography (CT) and 18F-deoxyglucosepositron emission tomography Una de las complicaciones ms temidas alareas, trata(FDG-PET) provide accurate assessment of involved and in therapeutic radiation, where technical advances in linear accelerators, miento es la toxicidad cardaca asociada al uso de dosimetry, computerized simulation, and conformal treatment plans provide more El targeted treatment. Appreciation of the late adverse antraciclina. riesgo de toxicidad cardaca e effects of radiation therapy in Hodgkins survivors and the success of adems relacionado al sexo femenino, edad al chemotherapy led to current management approaches inbaja which radiation therapy is applied to involved elds and in lower doses in iniciar el tratamiento y cantidad de frmaco admicombined-modality approaches. Although the chemotherapeutic agent nitrogen mustard produced nistrado. reduction of nodal masses in Hodgkins disease in 1947, the use of combination chemotherapy, based on the principles of drugs with different cytotoxic mechanisms and nonoverlapping toxicities, at the U.S. Cancer es Institute 1963 was the breakthrough changed LaNational eerilidad otraincomplicacin que sethat busca advanced Hodgkins disease from a reliably fatal condition to one that evitar. e11 Dr. relacionada conJr., el and uso de ciclofoscould Esta be cured. Vincent DeVita, his team reported an 80% complete remission rate and a nearly 50% cure rate with the famida e(mustard, ifofosfamida. MOPP vincristine, procarbazine, prednisone) regimen in a seminal publication. Another important milestone was the introduction of the ABVD regimen by Gianni Bonadonna and colleagues in 12 the 1970s (see section on was successful Como se mencion la Management). radioterapia ABVD se reserva para in treating patients with Hodgkins disease recurrent after MOPP. Based on this success and a favorable toxicity prole, ABVD advanced situaciones e eciales pues las alteraciones en el to primary treatment, where it is now considered a standard proven to be crecimiento el desar o lo de cnceres more effectivey than MOPP. Additional progress insecundarios the eld came with the use of high doses of chemotherapy and autologous hematopoietic son complicaciones temidas en pacientes que recicell rescue, which is effective as secondary treatment.13 Building on this experience, newer chemotherapy combinations have been tested in the ben e e tipo de terapia. clinical setting, as discussed in the following sections. The history of Hodgkins disease, now Hodgkins lymphoma, is a success story that in many ways has been transforming in oncology. It brought much needed optimism to the eld and served to attract Seguimiento talented young physicians. The therapeutic success in Hodgkins Aque los pacientes con enfermedad recur ente o lymphoma demonstrated the bene ts, indeed the necessity, of multidisciplinary expertise and coordination, from pathologic diagnosis to refra ariaevaluation tienen mal pronstico y es oncology por etreatments. o que radiologic to irradiation and medical Organized prospective investigation of Hodgkins lymphoma in a se series toman medidas randomized agresivas clinical para tratar ee tipo of consecutive, trials, pioneered by de Henry Kaplan and Saul Rosenberg at Stanford University, set a standard recadas. Adems de la quimioterapia con mltiplesthat evolved into the large, multicenter studies conducted today.14 Later, as complications of therapy emerged, Hodgkins de lymphoma frmacos se considera realizar trasplante clulas has instructed the general eld of cancer survivorship and served to conmadres. tinue research to document complications and reduce their incidence with renements in both radiation therapy and chemotherapy.

eec ca de los diferentes tipos histolgicos. Actualmente se encuentran en desarolo y estudio Table 111-1 Age-Adjusted Average Annual anticuepos monoclonales dirigidos a subtipos celuIncidence of Hodgkins Lymphoma 20002003* lares eec cos.
Group
White (non-Hispanic) Linfoma de Hodgkin Black (non-Hispanic)

Males
3.5 2.8

Females
2.9 2.1

ElHispanic linfoma de Hodgkin es una neoplasia hematolin2.9 1.6 Asian or Paci c Islander (non-Hispanic) 1.4 1.0 de foide que generalmente se compone por clulas American Indian or Alaska Native 1.1 0.7 tipo B. Fue descrito por omas Hodgkin en 1832 y (non-Hispanic) fue*Incidence la primer neoplasia de su tipo en reconocerse. per 100,000 person-years. Al iual que en los linfomas no Hodgkin existen whites, blacks, and Hispanics, whereas they increased for Asians by 5.2% per year. Table 111-1 demonstrates the age-adjusted diferentes tipos histolgicos que determinan la annual graincidence rates in the U.S. SEER program during that time period, vedad y to pronstico la enfermedad. los according gender and de race/ethnicity. Incidence An of theen nodular sclerosis subtype in young adults has been linked to socioeconomic diferentes tipos histolgicos es of posi le identi car status in several reports. The relationship incidence to neighborhood socioeconomic status was demonstrated for younger formas de la clula cara recently erstica de ea neoplasia, but not older adults in California by Clark and colleagues (Fig. 11116 1).clula Speculation and reports about clustering of cases in time and la de Reed-Sternberg.

place of diagnosis do not hold up to rigorous statistical methods, and thus, there is no persuasive evidence of disease transmission. Multiple lines of data are consistent with the hypothesis that Epidemiologa young adult Hodgkins lymphoma is associated with late-onset infection of a pathogen. Factors associated with increased risk of Se estimalymphoma que hasta casosinclude nuevos son identi Hodgkins in 7400 prior reports high socioeconomic status, high educational level, inverse relationship to sibship size,la and cados en los Estados Unidos. La incidencia de early birth order. Of note, studies in the 1990s reported that sibship size and birth order did not associate Hodgkins lymphoma risk enfermedad obedece a unawith curva bimodal pues but, rather, that living in a rented home, sharing a bedroom, and attending day or nursery school were associated with a reduced presenta uncare pico mximo al rededor de los 25 aos risk. These results continue to be consistent with the hygiene y otro despus de los 55. Los sujetos masculinos hypothesisdelayed exposure to an infectious agent. Childhood Hodgkins lymphoma demonstrates a very different pattern, with a tienen mayor riesgo de presentar la enfermedad en marked male excess (consistent with infectious exposure), a higher incidence in less con developed countries, and a relationship to lower relacin 1.2:1 las mujeres. socioeconomic status. Among older adults (age 55 years) socioeconomic status does not clearly associate with incidence. Taken together,
7 6 5 4 3 2 1 0
04 1014 2024 3034 4044 5054 6064 7074 8084 High Medium Low

older age. This variation with age has long led to speculation that a biologic agent causes Hodgkins lymphoma in adolescents and whereas the etiology of Hodgkins lymphoma in El younger futuro adults, del tratamiento y la disminucin de efecolder patients may be akin to that of non-Hodgkins lymphoma. In contrast to the non-Hodgkins lymphoma, the incidence rate tos secundarios depende del desaro looverall de frmacos of Hodgkins lymphoma has been relatively stable over the last 3 decades. However, upon closer inspection, the incidence slightly e ecializados y basados en la inmunohistoqumica increased for young adults and declined for older adults. There is a male predominance (1.2 : 1) in Hodgkins lymphoma. From 1993 to 2000 the incidence rates were stable among U.S.

Age at diagnosis

Figure 111-1 Age-specic incidence of Hodgkins lymphoma by tertile of neighborhood socioeconomic status, California, 19881992. (Reprinted with permission from Clarke C, Glaser S, Keegan T, et al: Neighborhood socioeconomic status and Hodgkins lymphoma incidence in California. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:14411447.)

Las razones de porqu la enfermedad es ms comn en pases occidentales no son comprendidas. Mientras que en pases occidentales el linfoma de Hodgkin forma el 5% del cncer en la infancia, en Asia occidental es hasta el 14%. Sin embargo la incidencia en Asia oriental desciende increlemente. Adems los estudios indican que los patrones de edad varan con la regin geogr ca. La edad de presentacin disminuye en personas de pases en desarolo mientras que los sujetos de pases desarolados presentan la enfermedad en edades ms avanzadas. Se cree que ea ltima relacin con la edad de presentacin y las condiciones econmicas e relacionado con el agente infeccioso involucrado en varios tipos del linfoma de Hodgkin. Existen estudios en los que la presencia de antgenos contra virus de Epstein-Bar es ms frecuente en edades menores en pases subdesarolados lo que explicara la diferencia entre edades de presentacin de las diferentes zonas geogr cas. Es es la razn por la que estudios multinacionales han encontrado mayor prevalencia de subtipos histolgicos relacionados a infeccin por EVB en sujetos con edades menores en comparacin con otros tipos histolgicos. Debido a la prevalencia mayor en adultos que en nios del linfoma de Hodgkin, la terapia pedatrica e basada en gran medida en la terapia utilizada en adultos. En los 60 la terapia de primera linea consista en radiacin. Poco despus se introdujo la quimioterapia mltiple MOPP. Los pacientes con enfermedad avanzada se vieron bene ciados drsticamente con la introduccin de ea terapia. Esta terapia no dur mucho pues la alta tasa de toxicidad representaba un riesgo demasiado alto por lo que se buscaron otras combinaciones de quimiote-

raputicos como el esquema ABVD que fue comprobado menos txico que MOPP. A partir de ee momento se busc individualizar el tratamiento buscando diferentes esquemas para los diferentes tipos histolgicos as como para los diferentes eadios de enfermedad. Esto tenia no solo la nalidad de mejorar la respuea al tratamiento sino de disminuir las dosis necesarias de frmacos que supondra una disminucin en los efectos adversos de la terapia. En el 2002, se introdujo un protocolo de quimioterapia para enfermedad de eadios bajos que prometa disminuir la toxicidad a largo plazo asociada al esquema ABVD. Este nuevo esquema supla a la leomecina y dacarbacina con metotrexato y prednisona. Este se denomin VAMP. Como es de eerarse, la respuea temprana a la quimioterapia representaba un aumento en el porcentaje de pacientes que sobrevivian sin enfermedad a los 5 aos, legandose a alcanzar niveles por aria del 90% con ea ultima pauta teraputica. Sin embargo, en ea poca an se utilizaba radiacin a dosis bajas. Fue por eo que el Grupo de cncer infantil hizo un intento de eliminar a la radioterapia por completo. Realizaron un estudio en el cual pacientes con enfermedad eadio IV fueron sometidos a 4 o 6 ciclos de quimioterapia hbrida COPP/ABV para despus ser divididos en dos grupos, uno que recibira radiacin a dosis bajas y otro que no la recibira. El estudio concluy en solo tres aos debido a que los pacientes que habian recibido radioterapia tenian supervivencia mayo a tres aos que los que no la recibieron. En el 2008, se actualizaron eos resultados presentando las tasas de supervivencia a 10 aos las cuales no mostraban ninuna diferencia en la supervivencia global pero si en la supervivencia

libre de eventos. Estos resultados fueron vctima de interpretaciones eroneas pues si bien se supona que se mantendra a una polacin mayor libre de eventos no se tom en cuenta que en una gran proporcin de pacientes la radioterapia era causa de neoplasisas secundarias. y actulmente se reserva para pacientes con masas de tamao considerale que causan sntomas compresivos. El tratamiento del linfoma en etapas avanzadas representa riesgos mayores pues la agresividad de la quimioterapia representa mayor incidencia de efectos adversos. Alunos centros hospitalarios siuen pre riendo el empleo de radioterapia con el n de disminuir las dosis de frmacos.

Clnica
El linfoma de Hodgkin es reconocido por presentarse como adenopatas supradiafragmticas persistentes. Los sitios ms comunes de presentacin son el cuelo y la regin supraclavicular.

Factores de riesgo
Es sabido que la infeccin por virus de Epstein-Bar es el princil factor de riesgo `para padecer linfoma de Hodgkin, sin embargo la ausencia de ee virus en alunos tipos histolgicos sugiere ms de un mecanismo patolgico. El virus de Epstein-Bar contiene material gentico que codi ca para la protena LMP-1 que permite la expresin de NF-kB. Esto tiene como consecuencia que aquelos linfocitos que por no presentar inmunoglobulinas hubieran sufrido apoptosis, sean rescatados y adquieran las caraersticas eeciales de la clula de Reed-Sternberg. Otro grupo de pacientes en riesgo son aquelos con inmunode ciencia ya sea congnita o adquirida por lo que tambin se ha visto implicado el VIH. La respuea de clulas B alterada por el virus o respuea disminuida por falta de exposicin a antgenos tambin se han visto relacionados.

Las presentaciones mediastinales se localizan generalmente anterior a la aorta ascendente y debe considerarse el diagnstico diferencial entre timoma, enfermedad tiroidea y linfoma. Los ndulos linfticos presentan una consistencia caraerstica ahulada y su principal caraerstica es que son indoloros. En adultos es caraerstico el dolor en la regin tras consumir alcohol. La ebre nocturna que se acompaa de diaforesis puede presentarse incluso sin adenopatias y tambin es sugestiva de la enfermedad.

Diagnstico
Al con rmar el diagnstico mediante biopsia es importante delimitar el alcance de la enfermedad. Generalmente ee tipo de linfoma in ltra a ndulos adyacentes y regiones nodulares contiuas. Otro dato importante es la in ltracin a bazo pus se sabe que una vez que el bazo ha sido afectado, la mdula sea y los gnglios abdominales han sido afectados. El eadiaje es una parte vital del manejo del paciente pues la terapia y el pronstico dependen de

l. Actualmente se utiliza el sistema Ann Arbor. Este sistema se compone de cuatro etapas en las que se prea eecial atencin a la extensin y lateralidad de las lesiones. Adems de tomar en cuenta la extensin de la enfermedad, la clasi cacin toma en cuenta la presencia de sntomas B y la presencia de lesiones extranodales.

Pronstico
El pronstico de sujetos con linfoma de Hodgkin ha mejorado a travs de los aos. Hoy en da se eera que la mayora de los pacientes sobrevivan sin importar el eadio. Se ha desarolado una escala internacional de pronstico que toma en cuenta siete parmetros y se le asigna al paciente una cali cacin de 0 a 7. Los parmetros a evaluar son: Edad mayor a 45 aos, sexo masculino, eadio IV, leucocitos mayores a 15000/microlitro, linfocitos menores a 600/microlitro y abmina menor a 4g/dL. Se clasi can los pacientes en riesgo bajo (0-1), intermedio (2-3) y alto (4-7). se dice que por cada punto el porcentaje de pacientes libres de enfermedad a los 5 aos disminuye en un 7%

Diagnstico diferencial
La toma de biopsia y su estudio inmunohistoqumico dan un diagnstico inequvoco la mayora de las veces. Existen casos en los que el diagnstico puede resultar un reto mayor como es el caso de inmunofenotipos antpicos o cuando la biopsia proviene de sitios extranodales. Es de gran utilidad siempre poner en contexto los halazgos patolgicos con los halazgos clnicos. Existen casos tan complejos que alunas veces se han detectado linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin en la misma pieza histolgica e incluso demuetran relacin clonal al presentear el mismo reareglo de inmunoglobulinas.

Nuevas terapias

222 Table 2 Ann Arbor staging system. Stage I Stage II

Las investigaciones actuales para el tratamiento del linfoma de Hodgkin se centran en el estudio de alunos frmacos como el rituximab, un anticuerpo monoclonal contra CD20. Este anticuerpo parece presentar accin contra clulas CD20+ pero tambin contra alunas CD20- clsicas. Se tiene la teoria de que el uso de rituximab priva a las cluas neoplsicas de las seales necesarias para sus superP.G. Gobbi et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology vivencia. 85 (2013) 216237

Stage III

Stage IV Extranodal disease:

Involvement of a single lymph node region or single lymphoid structure, such as spleen, thymus or Waldeyer ring (I), or a single extranodal site (IE). Involvement of two or more lymph node regions or lymphoid structures on the same side of the diaphragm (II) or localised involvement of an extralymphatic site (IIE). The number of anatomical regions involved should be indicated by a subscript (e.g., II3 ). Mediastinal nodes are a single lymph node region. Involvement of lymph nodes regions or lymphoid structures on both sides of the diaphragm (III), or localised involvement of an extralymphatic site (IIIE), or spleen (IIIs) or both (IIIEs). Moreover, stage III1 characterised by splenic, hilar, coeliac or portal node involvement can be distinguished from stage III2 which presents para-aortic, iliac and/or mesenteric node involvement. Diffuse or disseminated involvement of one or more extralymphatic organs with or without associated lymph node involvement. Localised involvement of liver or bone marrow is also considered stage IV. Extranodal categorisation in stages IIII includes a single extralymphatic involvement by limited direct extension from an adjacent nodal site. Extranodal involvement should be identied by a symbol (M: marrow, L: lung, D: skin, H: liver, P: pleura, O: bone). Fever >38 C of no evident cause for 3 consecutive days, night sweats and unexplained weight loss >10% of body weight. Patients are divided according to the presence (B) or not (A) of these symptoms. Palpable masses and abdominal masses (CT scan or MRI) are dened as bulky when its largest dimension is 10 cm. Mediastinal mass is dened as bulky on a posteroanterior chest radiograph, when the maximum width is one-third of the internal transverse diameter of the thorax at the level of T5 T6 vertebrae.

Systemic symptoms: Bulky disease:

(CR[u]), frequently used in cases of residual mediastinum mass. CR[u] denes patients in normal health with no clinical evidence of disease, but with persistence of some resid-

to predict the nal response to conventional therapy could be useful for introducing therapy tailored on the basis of early PET evaluation. However, there are as yet no data show-

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Referencias
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