Plan Nacional Invierno del Paraguay

Marzo 2013

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

Autoridades
Prof. Dr. Antonio Arbo Sosa
Ministro de Salud

Dr. Flix Ayala

Vice Ministro de Salud

Dra. Celia Martnez de Cuellar

Directora General de Vigilancia de la Salud

Dr. Gustavo Chamorro

Director del Laboratorio Central de Salud Pblica

Dr. Antonio Garelik

Director General de Desarrollo de Servicios de Salud y Redes de Salud

Dra. Elsa Paredes de Battaglia

Directora General de Promocin de la Salud

1. Introduccin
El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, como respuesta al desafo epidemiolgico que las Enfermedades Infecciosas del tracto Respiratorio representan en el Paraguay y comprometidos con la salud a nivel pas establece elaborar el Plan Nacional de Invierno del Paraguay. Anualmente el pas pasa por brotes invernales asociados a virus respiratorios que desencadenan una gran demanda en el sistema de salud con aumento de la morbimortalidad asociada, sobre todo en los grupos de edad extremos de la vida. Esta estacionalidad se debe especialmente al Virus Sincitial Respiratorio, sin embargo con los virus Influenza, si bien es cierto, que presentan una mayor actividad durante el periodo invernal, su circulacin se extiende a lo largo de la primavera y verano ocasionando brotes en verano. Este plan tiene como objetivo prevenir y controlar las Enfermedades Infecciosas del tracto Respiratorio en el Paraguay, implementando acciones e intervenciones coordinadas con diferentes sectores y actores clave, con la finalidad de disminuir la mortalidad por las mismas. Esta meta se lograr a travs del: a) Fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiolgica; b)l Fortalecimiento del sistema sanitario enfatizando la atencin primaria en salud, el abordaje integral de enfermedades respiratorias la red de laboratorios; c) Optimizacin de la Atencin al paciente, d) Promover estrategias de abogaca, comunicacin y participacin ciudadana para la prevencin de la Influenza y otras afecciones respiratorias. Los desafos actuales para el control y prevencin de la Influenza y otras afecciones respiratorias en el pas y en las Regiones Sanitarias son probablemente mayores que hace una dcada, debido al aumento de las inequidades en la distribucin del ingreso, incremento de la pobreza, la marginalidad; adicionalmente al advenimiento de desastres naturales, epidemias y endemias de enfermedades transmisibles como el dengue, que obligan al gobiernos a reorientar recursos para mitigar dichas condiciones en detrimento de otros programas. Condiciones que pueden reflejarse en: Todo ello obliga a elaborar e Implementar el Plan Invierno que permita enfrentar los desafos, revalorarlos continuamente, y medir el avance de su implementacin e impacto hasta alcanzar las metas propuestas.

2. Antecedentes
En el ao 1997 se inicia la Vigilancia de Influenza en el pas con la introduccin de la tcnica de Inmunofluorescencia en el Laboratorio Central de Salud Pblica (LCSP), bsicamente funcionaba con centros colaboradores que aportaban las muestras respiratorias. Un ao ms tarde con la incorporacin del cultivo para aislamiento viral, el LCSP es designado Centro Nacional de Influenza y entra a formar parte de la Red Global de Influenza de la Organizacin Paranamericana de la Salud (OPS). Durante este periodo la vigilancia de Influenza era especficamente una vigilancia virolgica. En el 2004 se implementa la vigilancia de morbilidad por Gripe con la introduccin del evento dentro del listado de eventos de notificacin obligatoria (ENOs) en la planilla semanal, con modalidad agrupada y periodicidad semanal. Grfico 1. Antecedentes de la Vigilancia de Influenza y otros virus respiratorios En Paraguay.

3. Vigilancia Centinela: Implementacin y resultados.

Durante el ao 2006 se inician las acciones para la implementacin de la Vigilancia Centinela, incorporando inicialmente a tres Hospitales con la designacin de Centros Centinelas: el Hospital General de Barrio Obrero, el Materno-Infantil de San Lorenzo y el Regional de Pedro Juan Caballero. A partir del ao 2008 se cuentan con datos emanados de estos Centros, los cuales correspondan en casi un 80% a casos en menores de 5 aos de edad, siendo por lo tanto el virus principalmente identificado el Sincitial Respiratorio. Grficos 2 y 3

Grfico 2. Distribucin de casos de ETI e IRAG segn grupos de edad. Vigilancia Centinela. Paraguay, 2007-2008.

Grfico 3. Distribucin de virus respiratorios identificados segn semana epidemiolgica. Paraguay, 2007-2008.

En el 2009 el mundo sufri una nueva Pandemia de Influenza con la aparicin de un nuevo subtipo de virus Influenza A identificado como el H1N1 cepa pandmica 2009. El pas no estuvo ajeno a ste evento y tras la deteccin de ste virus novel y la subsecuente diseminacin a varios pases la OMS se realiz en fecha 4 de mayo siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Preparacin y Respuesta ante una eventual Pandemia de Influenza la declaracin de Emergencia Sanitaria en el pas y se implementa una Vigilancia Nacional Intensificada. El 9 de mayo se detecta en el pas el primer caso probable importado de Influenza. Por primera vez en el pas se obtienen datos de casos de todas las edades. Como resultado y en forma coincidente con los datos internacionales de la Pandemia, la afectacin en nuestro pas se evidenci principalmente en los adultos jvenes y en menor proporcin en los mayores de 60 aos. El virus predominante fue el virus de Influenza A H1N1 cepa pandmica, con desplazamiento de los dems virus respiratorios. Por primera vez tambin se obtuvo una caracterizacin de los factores de riesgo asociados a casos fallecidos, siendo identificada la presencia de cardiopata crnica, embarazo y enfermedades metablicas las ms frecuentemente encontradas.

4. Situacin Epidemiolgica de la Influenza y Enfermedad Tipo Influenza 2011 2012

En el ao 2011, la actividad de Influenza fue relativamente baja, luego de la extensin final del brote del 2010, el virus de Influenza circul espordicamente durante las SE 26 a 52, predominando inicialmente el Influenza A (H3), con un aumento progresivo de la circulacin de virus de Influenza A (H1N1) pmd 09 en co-circulacin variable con Influenza B en las ltimas semanas. En los Centros Centinelas la positividad para virus respiratorios entre todas las muestras fue del 16,2% y solo el 5,5% para virus Influenza. En la SE 44 se identific un brote de ETI causado por el virus de Influenza A H1N1 pdm 09 en una Penitenciara del pas, con una tasa de incidencia de 63,6 por 1.000 habitantes, no se registraron complicaciones ni fallecimientos. En relacin a las hospitalizaciones por IRAG en los Centros Centinelas se observ un primer pico entre las SE 15 a 25 asociada al aumento de Virus Respiratorio Sincicial (VRS) y posteriormente un nuevo incremento desde la semana 33 hasta la SE 40, que coincide con circulacin simultnea de virus Influenza, Parainfluenza y principalmente Adenovirus. Durante el ao 2011, se confirmaron 100 casos de IRA grave por virus influenza en la Vigilancia Centinela, de estos89 casos asociados Influenza A (H3), 9 casos a Influenza A H1N1 pdm09 y 2 casos asociados a Influenza B. Ese ao se registraron 219 defunciones por IRA grave, de las cuales 28 fueron asociadas a virus respiratorios bajo vigilancia. Cinco casos fueron asociados a Influenza; 4 por Influenza A (H3) y 1 asociada a Influenza A H1N1 pdm09; 14 casos asociados a VSR, 6 asociados a Parinfluenza, y 3 casos asociados a Adenovirus.

El 16,2% de las muestras analizadas result positiva para uno de los virus respiratorios bajo vigilancia, de stas el 57% fue para VSR, 23% para Influenza A (H3), 11% para Adenovirus, 7% para los Parainfluenza, y; 1% tanto para los virus Influenza A H1N1 pdm09 como para el Influenza B. Grfico 9.

Grfico 9. Distribucin de virus respiratorios identificados segn semana epidemiolgica. Paraguay, 2011.

En el ao 2012, la tasa acumulada de casos de ETI fue superior a la del ao 2011 (5.581,2 por 105 habitantes y 4.628,9 por 105 habitantes respectivamente). El aumento sostenido de ETI en el 2012 se produjo a partir de la SE 20 y se mantuvo durante 20 semanas, llegando al pico en la SE 29 donde alcanz una tasa de 218,3 por 100.000 habitantes. Grfico 10. Grfico 10. Canal endmico de ETI segn semanas epidemiolgicas, Paraguay, 2012.

Segn la vigilancia virolgica (LCSP), el porcentaje de positividad para virus respiratorios en el ao 2012 fue de 32,5%, distribuidos en las siguientes proporciones: 41% correspondi a VRS; 27% a influenza A (H1N1); 14% a Influenza B, y, 6% a Parainfluenza, a Adenovirus y a Influenza A H3 respectivamente. Se identific circulacin sostenida de Influenza desde la SE 18, con predominio de Influenza A H1N1 pdm 09, y a partir de la SE 21 se registra co-circulacin de VSR, Influenza A H1N1 pdm 09 e Influenza B, disminuyendo de nuevo la actividad a partir de la SE 32. Actividad moderada a baja se mantuvo hasta finales del ao con circulacin de Influenza B e Influenza A H3. Grfico 11. Grfico 11. Distribucin de virus respiratorios identificados segn semana epidemiolgica. Paraguay, 2012.

En relacin a las hospitalizaciones por IRAG en los Centros Centinelas se observ el incremento a partir de la SE 20 asociada al aumento de Influenza A H1N1 pdm 09, y a partir de la SE 25 circulacin simultnea de Virus Sincicial Respiratorio (VSR) e Influenza A H1N1 pdm 09, llegando al pico en la SE 29 representando el 11,2% de las hospitalizaciones. Durante el ao 2012 se confirmaron 297 casos de IRA grave por virus influenza en la Vigilancia Centinela, 187 casos asociados Influenza A H1N1 pdm 09, 78 casos a Influenza B y 32 casos asociados a Influenza A H3. Respecto a los fallecidos, se registraron 309 defunciones por IRA grave, de las cuales 37 fueron asociadas a virus respiratorios bajo vigilancia: 22 fueron asociados a Influenza; 19 por Influenza A H1N1 pdm 09 y 3 asociados a Influenza B; 11 casos asociados a VSR, 1 a Parainfluenza, y 3 casos asociados a Adenovirus. Los casos asociados a Influenza se produjeron, 3 en menores de 2 aos y, 10 en mayores de 60 aos.

3. Justificacin
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son la principal causa de enfermedades agudas en todo el mundo y es considerada la causa ms importante de mortalidad infantil. Las IRAs representan cerca de 2 millones de muerte cada ao. La poblacin con mayor riesgo de morir por IRAs son los nios, las personas de la tercera edad y los inmunocomprometidos. Las infecciones respiratorias bajas son responsables de cuadros ms graves de Influenza, neumona y bronquiolitis que contribuyen de forma importante a la mortalidad por IRAs. Los principales agentes etiolgicos de las IRAs incluyen virus respiratorios y agentes bacterianos. El rol de los virus ha sido examinado en los ltimos aos, y se destaca entre ellos la carga de Influenza que provoca anualmente entre 3 y 5 millones de casos de enfermedad grave y 250.000 a 500.000 defunciones al ao en todo el mundo. Aunque es importante la morbilidad y mortalidad que puede resultar por Influenza en cualquier persona, el riesgo de complicaciones aumenta en las mujeres embarazadas, individuos con enfermedades crnicas cardiopulmonares, inmunosuprimidos o con enfermedades hematolgicas. Anualmente el pas pasa por brotes invernales asociados a virus respiratorios que desencadenan una gran demanda en el sistema de salud con aumento de la morbimortalidad asociada, sobretodo en los grupos de edad extremos de la vida, lo cual justifican la elaboracin de un plan de manera a abordar esta problemtica.

1. Objetivos
Definir lineamientos bsicos y el conjunto de acciones orientadas a planificar, organizar y mejorar la capacidad de respuesta frente a los probables efectos de la epidemia de Influenza y otras infecciones respiratorias con el fin de limitar la carga de morbilidad y mortalidad asociadas. Fortalecer la capacidad de respuesta del Sector Salud para la Alerta Temprana, Vigilancia Epidemiolgica, Apoyo de Laboratorio, manejo clnico de casos y comunicacin de riesgo para dar respuesta a los daos que se puedan presentar sobre la salud de la poblacin durante temporada de Influenza y de otros virus respiratorios.

2. Meta
Disminuir en 30% la mortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas durante la temporada de invierno.

3. Estructura del Plan

El Plan est constituido por 5 pilares; el primero (PILAR A), se refiere al Componente de Planificacin y Coordinacin, el segundo (PILAR B) al Componente de Vigilancia Epidemiolgica y Laboratorio, el tercero (Pilar C) al Componente Atencin del Paciente, el cuarto (Pilar D) el Componente de Prevencin y contencin, el quinto (PILAR E) Componente de Promocin de Salud y Comunicacin Social (Cuadro 1).

Cuadro 1: Marco Estructural del Plan PILAR A: Componente de Planificacin y Coordinacin

1. Coordinar y articular acciones para la efectiva implementacin del Plan Invierno. 2. Implementar el Monitoreo y Evaluacin de todos los Pilares

PILAR B: Componente de Vigilancia Epidemiolgica y Laboratorio

1. Detectar rpidamente la epidemia para ejecutar una intervencin temprana 2. Detectar las tendencias de la distribucin y propagacin de la Influenza y otros virus respiratorios en el transcurso del tiempo y geogrficamente 3. Evaluar la severidad de los casos de IRAG.

PILAR C: Componente Atencin del Paciente

1. Preparar planes de contingencia para mantener un adecuado funcionamiento de los servicios. 2. Desarrollar un Plan de Capacitacin Continua por niveles de complejidad de establecimientos de Salud 3. Establecer capacidades bsicas de atencin por niveles de complejidad de establecimientos de Salud

PILAR D: Componente de Prevencin y contencin

1. Acordar con antelacin una variedad de estrategias de contencin basadas en las medidas de

salud pblica no farmacolgicas.

2. Elaborar normativas y directrices tcnicas de las medidas de salud pblica farmacolgicas: Vacunacin contra Influenza y Disponibilidad de antivirales.

3. Establecer alianzas con actores clave de manera a brindar proteccin a las personas que se encuentran en situacin de calle en nuestro pas en la poca de bajas temperaturas. 4. Establecer un programa de monitoreo y supervisin permanente que garantice la calidad de las acciones.

PILAR E: Componente de Promocin de Salud y Comunicacin Social

1. Elaborar una campaa comunicacional de la prevencin y control de las IRAs 2. Establecer Alianzas con actores sociales, empresas privadas y otros para apoyar la prevencin y control de las IRAs. 3. Lograr la participacin efectiva de la comunidad en la prevencin de las IRAs.

4. Actividades por componentes

PILAR A: Componente de Planificacin y Coordinacin Objetivos Actividades

1.1 Reuniones de coordinacin con las diferentes direcciones del MSP

Responsable
Ministro de Salud

1. 2 Reuniones de sensibilizacin con MEC de manera a lograr su compromiso para la implementacin del Plan invierno.

Promocin de la Salud DGVS Promocin de la Salud DGVS Ministro de Salud DGVS Promocin de la Salud Ministro de Salud DGVS Promocin de la Salud

Coordinar y articular acciones para la efectiva implementacin del Plan Invierno.

1.3 Reuniones de sensibilizacin con Cooperativas de manera a lograr su compromiso para la implementacin de medidas preventivas de Enfermedades Respiratorias. 1.4 Reuniones de sensibilizacin con Instituciones del Estado de manera a lograr su compromiso para la implementacin de medidas preventivas de Enfermedades Respiratorias. 1.5 Reuniones de sensibilizacin con la SEN de manera a lograr su compromiso para la implementacin del Plan invierno.

PILAR B: Componente de Vigilancia Epidemiolgica y Laboratorio Objetivos Actividades

2.1 Elaboracin y difusin de alertas epidemiolgicos e informes peridicos actualizados. 2.2 Activacin del Equipo de Respuesta Rpida (ERR), para investigacin de brotes. 2.3 Implementacin de la sala de situacin de crisis. 2.4 Colaboracin para la elaboracin de comunicados de prensa 3.1Talleres de capacitacin de Preparacin, Alerta y Respuesta 3.2 Emisin Semanal de Boletines Epidemiolgicos con la actualizacin de la situacin de Influenza. 4.1 Monitoreo de tendencia de ETI e IRAs semanalmente por planilla semanal. 4.2 Monitoreo de hospitalizados segn sector y por regin sanitaria, cuantitativo, diario en formato de planilla agrupada 4.3 Monitoreo de indicadores de morbilidad semanales de Vigilancia Centinela de ETI e IRAG. 4.4 Retroalimentacin de la informacin para uso de la organizacin de servicios. 4.5 Aseguramiento de disponibilidad de equipos, reactivos, materiales e insumos para toma y procesamiento adecuado y seguro de muestras con un incremento del 50 % de la demanda actual de diagnstico de virus respiratorios. 4.6 Implementacin de tcnicas laboratoriales con mejor sensibilidad para la deteccin de virus respiratorios en el CNI. DGVS LCSP

Responsable

Alertar al sistema de Vigilancia hospitalar sobre los cuadros de ETI, tanto en el sector pblico como privado. Socializar con las Unidades Epidemiolgicas Regionales el plan invierno y difundir la informacin a todas sus unidades notificadoras.

CNE DGVS LCSP

Detectar rpidamente la epidemia para ejecutar una intervencin temprana

Direccin General de Vigilancia de la Salud LCSP

4.7 Implementacin del diagnstico de virus emergentes (nuevo coronavirus, Flu A H7N9) 4.8 Refuerzo de RRHH en laboratorios centinela que procesan muestras respiratorias. 4.9 Capacitacin para la correcta toma de muestras en servicios de salud 4.10 Supervisin capacitante de laboratorios centinela con capacidad de procesamiento de muestras por IFI, de acuerdo a debilidades detectadas en PEEC. 4.11 Envo de aislados de virus influenza a los organismos internacionales, mediante empresa transportadora autorizada. 5.1 Anlisis integrado de datos de laboratorio con los datos epidemiolgicos. 5.2 Monitoreo de incidencia de ETI segn regiones sanitarias y por semana epidemiolgica 5.3 Abogaca con Centros centinela para la continua toma de muestras respiratorias durante todo el ao 5.4 Diagnstico de otros virus respiratorios (HMPV, Rhinovirus, etc) en el 100% de las muestras negativas para los virus actualmente investigados en la vigilancia 6.1 Monitoreo de indicadores de Hospitalizados, Hospitalizados en UCI y mortalidad por IRAG, por grupos etarios y factores de riesgo en Centros Centinelas de IRAG 6.2 Capacitacin virtual de Influenza en sus diferentes componentes, incluidas las IRAG inusitadas. Direccin General de Vigilancia de la Salud LCSP

Detectar las tendencias de la distribucin y propagacin de la Influenza y otros virus respiratorios en el transcurso del tiempo y geogrficamente

Evaluar la severidad de los casos de IRAG.

Direccin General de Vigilancia de la Salud

PILAR C: Componente Atencin del Paciente Objetivos Actividades Responsable

DGSS DGVS

7.1 Talleres de Elaboracin de planes de contingencia con las Regiones Preparar planes de contingencia Sanitarias y Hospitales Regionales, Distritales y Especializados para mantener un adecuado funcionamiento de los servicios. 8.1 Desarrollo del Curso Virtual de Influenza y otras afecciones respiratorias 8.2 Talleres de Capacitacin para el manejo clnico de Influenza y otras afecciones respiratorias 8.3 Revisin, impresin y socializacin de las Guas de Manejo de Influenza y Otras afecciones respiratorias

Ministro de Salud DGSS DGVS Ministro de Salud DGVS, DGSS INERAM, IMT, HGP Sociedades Cientficas de Neumologa, Pediatra, Medicina Interna e Infectologa Ministro de Salud DGSS Direccin Administrativa Direccin de insumos estratgicos Ministro de Salud DGSS Direccin Administrativa Direccin de insumos estratgicos

Desarrollar un Plan de Capacitacin Continua por niveles de complejidad de establecimientos de Salud

9.1 Incremento de la capacidad de atencin de pacientes hospitalizados y ambulatorios, a travs de la adecuacin de la infraestructura de hospitales, disponibilidad de insumos (alcohol gel, tapabocas) y RRHH.

Establecer capacidades bsicas de atencin por niveles de complejidad de establecimientos de Salud.

9.2 Adquisicin y distribucin de medicacin especfica, Oseltamivir y antimicrobianos para el tratamiento de las afecciones respiratorias

PILAR D: Componente de Prevencin y contencin Objetivos Actividades

10.1 Reuniones de Coordinacin intersectorial para dar atencin a personas en situacin de calle. 10.2 Establecimiento de refugios diferenciados por edad y sexo. Hasta 17 aos: Direccin General de Reclutamiento 18 a 60 aos: 1era. y 3era. Divisin de Infantera. Establecer alianzas con actores clave de manera a brindar Mayores de 60 aos: Hogar Santa Teresita. proteccin a las personas que se Poblacin indgena: 1era. Divisin de Infantera. encuentran en situacin de calle en nuestro pas en la poca de bajas temperaturas. 10.3 Provisin de servicios a las personas en refugios establecidos: Kit de alimentos Kit de Abrigo Kit de higiene Atencin mdica - Vacunacin 11. 1 Adquisicin, distribucin y aplicacin de Vacuna para Influenza para poblacin en riesgo 11.2 Adquisicin, distribucin y aplicacin de Palivizumab para RN prematuros

Responsable
Ministro de salud DGVS, DGPS, DGSS MSP, IBS, DGVS, DGPS, DGSS, PAI. SEN, SNNA, CRUZ ROJA, FFAA, POLICIA NACIONAL, PASTORAL SOCIAL, DIBEN, INDI MSP, IBS, DGVS, DGPS, DGSS, PAI. SEN, SNNA, CRUZ ROJA, FFAA, POLICIA NACIONAL, PASTORAL SOCIAL, DIBEN, INDI Ministro de Salud PAI - DGSS Direccin Administrativa Direccin de insumos estratgicos

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Establecer prevencin para la Influenza y el VSR

PILAR E: Componente de Promocin de Salud y Comunicacin Social Objetivos Actividades

12.1 Implementacin del Plan comunicacional del MSP 12. 2 Elaboracin de material informativo a ser difundido a travs de la Elaborar una campaa web y medios masivos de comunicacin comunicacional de la prevencin 12.3 Reuniones de sensibilizacin con formadores de opinin y control de las IRAs 12.4 Elaboracin y difusin de mensajes unificados al interior de MSP 13.1 Reunin de sensibilizacin con comunicadores del ECOE para la prevencin de afecciones respiratorias 13. 2 Reunin de sensibilizacin con UIP para la prevencin de Establecer Alianzas con actores afecciones respiratorias sociales, empresas privadas y otros para apoyar la prevencin 13.3 Implementacin del filtro escolar en las instituciones del MEC y control de las IRAs.

Responsable
Direccin General de Comunicacin en Salud Direccin General de Comunicacin en Salud, DGVS Ministro de Salud Comunicacin en Salud, DGVS Comunicacin en Salud, DGVS Ministro de Salud Comunicacin en Salud, DGVS Ministro de Salud Comunicacin en Salud, DGVS Promocin de la Salud Comunicacin en Salud, DGVS Promocin de la Salud Promocin de la Salud Comunicacin en Salud

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13.4 Abogaca con instituciones religiosas para difusin de mensajes en las iglesias, para la concienciacin de la poblacin para tomar medidas preventivas.

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Lograr la participacin efectiva de la comunidad en la

Abogaca con empresas privadas para la impresin de materiales y difusin de mensajes.

prevencin de las IRAs.

14.2 Produccin, radiales.

validacin, edicin y difusin de spots televisivos y

Promocin de la Salud Comunicacin en Salud

14.3 Comunicacin interpersonal con lderes/agentes comunitarios sobre Promocin de la Salud la importancia de las medidas preventivas de las IRAS. 14.4 Monitoreo y evaluacin Promocin de la Salud