Tuberculosis Genitourinaria

Ignacio Antonio Medina Alvarez 5A

Definicin

Infeccin por Mycobacterium tuberculosis que puede invadir uno o ms rganos del tracto genitourinario, y causar una infeccin granulomatosa crnica que muestra las mismas caractersticas de la tuberculosis en otros rganos

Incidencia
En el mundo occidental entre un 8 - 10% de los pacientes con tuberculosis pulmonar desarrollan tuberculosis renal, y en lo pases subdesarrollados la proporcin de persona con Mycobacterium tuberculosis en la orina puede llegar al 15-20%.

Etiologa

El bacilo alcanza los rganos genitourinarios por va hematgena desde los pulmones. El sitio de infeccin principal frecuentemente no es sintomtico o evidente. El rin es el principal rgano afectado, los otros se afectan por va ascendente y descendente, los testculos se pueden infectar por extensin directa.

Patogenia

Rin

Bacilos llegan a la corteza

Son destruidos por el sistema inmunitario normal (deja cicatrices) Si tienen suficiente virulencia y no se eliminan se establece una infeccin clnica.

La infeccin progresa lentamente (15 a 20 aos) y destruye el rin

No existe dolor No hay alteracin clnica hasta que llega a los clices o pelvis --> se descarga pus y produce sntomas

Patogenia

Ureter

Sufre fibrosis y se acorta, rectifica y origina un orificio ureteral abierto (en hoyo de golf) que causa una incompetencia valvular

Patogenia

Prstata

El paso de la orina infectada lleva a la invasin de la prstata y una o ambas vesculas seminales

No hay dolor local A veces la lesin hematgena primaria se origina en prstata y asciende a vejiga y desciende a epiddimo

Patogenia

Epiddimo y testculos

De la prstata puede extenderse por los vasos deferentes o por linfticos perivasculares y afectar al epiddimo Es lento y no produce dolor Si la infeccin es extensa, puede abrirse a travs de la piel escrotal o puede extenderse a testculo

Patologa

La apariencia con frecuencia es normal en la superficie externa Al corte, el rea afectada es caseosa (destruccin diseminada del parnquima) Las paredes de la pelvis, clices y urter pueden encontrarse engrosadas y ulceradas La estenosis ureteral puede ser completa (auto-nefrectoma)

Patologa

Los focos aparecen como agregaciones de clulas hitiocticas con ncleo vesicular y un cuerpo celular claro que puede fusionarse con las clulas Las calcificaciones son comunes tanto en rin como en uretero; pueden ser macroscpicas o microscpicas

Patologa

Vejiga

En etapas iniciales la mucosa puede estar inflamada Se forman tubrculos que se observan como ndulos elevados, blancos o amarillentos, rodeados por un halo de hiperemia. El reflujo se puede presentar como resultado de fibrosis parietal y de contractura vesical. Los ndulos se rompen y forman lceras profundas de bordes desgarrados, en esta etapa la vejiga es muy irritable. Al curarse produce fibrosis que afecta a la pared.

Patologa

Prstata y vesculas seminales

Puede mostrar ndulos y reas de induracin por la fibrosis Son comunes las reas de necrosis La curacin puede terminar en calcificacin

Las calcificaciones grandes deben sugerir una afeccin tuberculosa.

Patologa

Epiddimo, cordn espermtico y testculo

El conducto deferente se ve macroscpicamente afectado, las tumefacciones fusiformes representan tubrculos, que se conocen como en rosario. El epiddimo est crecido y es duro Generalmente el testculo no est afectado, exepto por extensin directa de un absceso de epiddimo.

Cuadro clnico

Cistitis crnica que no responde a teraputica Hallazgo de pus sin bacterias en el sedimento teido con azul de metileno Hematuria microscpica o macroscpica Epiddimo crecido, no sensible y con un conducto deferente engrosado o en rosario Cavidad con drenaje crnico en escroto Induracin o presencia de ndulos en prstata y engrosamiento de una o ambas vesculas seminales

Diagnstico

Demostrando los bacilos en urocultivos La extensin se determina por:

Manifestaciones a la palpacin en epiddimo, conducto deferente, prstata y vesculas seminales. Lesiones renales y ureterales demostradas por urogramas excretores Afeccin de vejiga vista por cistoscopio Grado de dao renal medido por prdidas de la funcin La presencia de bacilos en uno o ambos riones.

Sntomas

No existe cuadro clnico clsico de TB renal. La mayor parte de este padecimiento, aun en etapas avanzadas, son de origen vesical.

Rin y urter

Por el lento progreso, generalmente es asintomtico Disuria, poliaquiuria y nicturia, a veces hematuria Generalmente no ocasiona sntomas

Vejiga

Aparato genital

Datos de laboratorio

Examen apropiado de la orina

Piuria persistente, sin microorganismo en el cultivo o frotis teido con azul de metileno Tincin BAAR + en 60% de los casos en frotis de sedimento concentrado de orina de 24 horas. Cultivo para bacilo tuberculoso en la primera orina de la maana +, ordenar pruebas de susceptibilidad. Una reaccin positiva, no es diagnstica, pero si la prueba es negativa es una prueba contra el diagnstico de tuberculosis.

Prueba de tuberculina

Datos radiolgicos

Rx de trax que muestra tuberculosis Rx simple de abdomen puede mostrar borramiento de sombras renales y del psoas.

Calcificacin punteada en parnquima renal Clculos renales en 10% de los casos Calcificacin del urter Clculos prostticos pequeos en semillas de uva

Datos radiolgicos

Urograma excretor muestra:

Aspecto mordido de los clices ulcerados Destruccin de uno o ms clices Dilatacin de clices por estenosis ureteral por fibrosis Cavidades de abscesos que conectan con los clices Una o mltiples estrecheces ureteraless, con dilatacin secundaria, con acortamiento y rectitud del urter autonefrectoma

Urografa retrgrada

Diagnstico diferencial

Cistitis crnica inespecfica o pielonefritis Epidimitis inespecfica aguda o crnica (muy doloroso) Cistitis amicrobiana (piuria y ulceracin vesigal igual, pero no hay ulceracin de clices) Cistitis intersticial (misma sintomatologa) Clculos renales mltiples o nefrocalcinosis Papilitis necrosate (afecta a clices y puede presentar calcificaciones) Espongiosis medular renal (pequeas calcificaciones) Coccidioidomicosis diseminada (se parece) Esquistosomiasis (en orina se encuentran los huevos)

Tratamiento

Isoniacida, Rifampicina y Etambutol por 2 aos

Isoniacida 200-300 mg, VO una vez al da Rifampicina 600 mg, VO una vez al da Etambutol 25 mg/Kg diario por 2 meses, luego 15 mg/kg diariamente Estreptomicina, 1 g intramuscular una vez al da Piracinamida 1.5 a 2 g VO todos los das.

Rifampicina 600mg , Isoniacida 300, Piracinamida 1g y 1g de vitamina C diaria por 2 meses, luego Rifampicina 900 mg, Isoniacida 600 y 1g de vitamina C, tres veces a la semana por cuatro meses.

Pronstico

Vara segn la extensin, pero la tasa general de control es del 98% a 5 aos La orina debe estudiarse cada 6 meses durante el tratamiento y luego cada ao por 10 aos.