BIOETICA 2013-0 Seminario 6.

EL COMIT ASISTENCIAL DE ETICA

El Comit de tica Asistencial (C) orienta a los sanitarios sobre cmo actuar ante ciertas situaciones de conflicto tico; los Comits Asistenciales de tica se conformaron por primera vez en EEUU en los aos de 1960s. Sus miembros son personas imparciales y su nmero usual es de cinco personas. El C surge para asesorar sobre las cuestiones ticas planteadas en el curso de la prctica clnica, prestando su servicio profesional al usuario y a la sociedad. Es una comisin consultiva e interdisciplinar cuya funcin es analizar y asesorar en la resolucin de los conflictos ticos que puedan surgir en el desarrollo de la labor asistencial y cuya finalidad es proteger la dignidad de las personas y mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria. Todo hospital pblico y toda rea de atencin primaria requiere un Comit de tica Asistencial; all se abordan asuntos en las que pueden entrar en conflicto los intereses del paciente, los de la familia, la sociedad y los del equipo mdico de salud. Su configuracin debe ser "plural y multidisciplinaria", por lo que en su composicin hay tanto profesionales sanitarios de diferentes servicios del hospital (mdicos y enfermeras), como trabajadores sociales y "miembros legos" de otros mbitos de la sociedad que se encargan de representar a la comunidad. En este sentido, estas personas pueden ser escritores, periodistas, filsofos, profesores de universidad o catedrticos y tambin sacerdotes. Un requisito para formar parte de los Comits es el no ejercer violencia para imponer el punto de vista sino la actitud de reconocer al resto como interlocutores vlidos en condiciones de simetra moral. Luego, el criterio para excluir a un sacerdote no puede ser su creencia, sino su intolerancia (si la tuviera); la intolerancia excluye a una persona para formar parte de un comit de tica tanto a un sacerdote como a un mdico, o a un jurista o a otro profesional an cuando sea un especialista en biotica. En el mtodo que aplique un Comit hay un sistema racional y en el procedimiento una actitud razonable. Lo razonable implica aceptar el dilogo, aceptar el consenso y aplicar la virtud de la prudencia. Una persona racional y no razonable pretende imponer sus ideas, no discutirlas. Peirce y Rawls, entre otros, han detallado la distincin entre lo racional y lo razonable. Sus informes son no vinculantes, son simplemente consultivos que no obligan sino recomiendan cursos de accin. Entre las cuestiones morales que pueden abordarse en estos comits, que suelen reunirse una vez al mes, se hallan: casos de reanimacin de neonatos, sedacin terminal, problemas relacionados con pacientes psiquitricos. As por ejemplo las decisiones mdicas de los pacientes terminales suelen acordarse en la prctica diaria entre el equipo mdico y la familia. El comit de tica asistencial tambin interviene a demanda de los profesionales del hospital cuando, en casos concretos se hallan en conflicto de valores. Por ejemplo, la confidencialidad versus la proteccin de la vida y la salud de terceros. As si un paciente con VIH manifiesta que no quiere que el mdico informe a su pareja de la presencia de esta infeccin, se produce el conflicto del derecho a la privacidad del propio paciente con el derecho de la otra persona a proteger su salud. Aqu el comit puede asesorar la mejor accin dentro del marco de la biotica. Otro caso es el que puede suceder en una atencin con un paciente grave y de mal pronstico, y que es necesario plantearse la disyuntiva de respetar el principio de no maleficencia ya que existe un riesgo desproporcionado de dao ante los beneficios buscados. En sus reuniones no se emiten votos individuales, sino que se debaten los temas a tratar y se elabora un acta con las conclusiones a las que se ha llegado. PRESENTACION DE CASOS. UNO Se inicia con la revisin de los aspectos clnicos. La seora G de 62 aos es de contextura pequea y de buena presencia. Suele vrsela sonriendo y erguida. Es de clase econmica-social media. Es ama

de casa y tiene cinco hijos adultos, todos con estudios superiores, tres de ellos viven en el extranjero; est al cuidado de una de sus hijas. La seora G se ha atendido en aos anteriores por infarto de miocardio, edema pulmonar agudo y arritmia ventricular. Otra internacin fue por hemorragia digestiva y angina de pecho secundaria a la hemorragia (se le coloc sonda nasogstrica y fue sometida a una ciruga por lcera gstrica sangrante). El esposo que ha acudido al hospital ocasionalmente manifest que ella tena dos internamientos con diagnstico presuntivo de psicosis, en otro hospital. Esta vez ingresa al Hospital por vmitos de tres das de duracin, con un mes de malestar en epigastrio. Luego de las correspondientes evaluaciones se llega a la siguiente conclusin: padece de esofagitis, gastritis, dilatacin de esfago y ascitis. Se extrae el lquido peritoneal cuya citologa result positiva para una neoplasia metastsica moderadamente maligna. Una nueva endoscopia, revela compresin del estmago que impide el paso tanto de los alimentos como de la sonda nasogstrica. Durante estos estudios no toler ningn alimento y nicamente recibe hidratacin por suero. Se intenta canalizar una vena grande para realizar alimentacin parenteral (la nica forma de evitar la desnutricin) con resultados negativos. En el da trece de internacin, su mdica tratante aclara en la historia clnica que la seora se presenta de buen humor, espera con ansias el alta, ya que, segn ella refiere alguien le prometi el alta clnica. Al da siguiente, tras saber que no se le dara el alta, se niega a la conversacin con su mdica con quien siempre mantuvo una buena relacin, inclusive en internaciones anteriores. Se niega tambin rotundamente a ser canalizada o a que se le practique ningn otro procedimiento. La seora G es evaluada por el psiquiatra quien opina que la mujer no estaba con psicosis, gozaba de competencia para tomar sus propias decisiones y en particular para rechazar el tratamiento. La mdica informa a los familiares de la situacin y de la necesidad urgente de implementar alimentacin parenteral hasta la realizacin de una ciruga (sugerida en junta mdica) para constatar la presencia de un tumor que estara ejerciendo una compresin extrnseca al estmago y obtener un diagnstico y planificar su posterior tratamiento. Al consultar a la familia la hija contesta: que se haga como ella dice, el esposo manifest que no tendra inconveniente en firmar el permiso de la ciruga. La seora G se niega a la ciruga y a todo otro procedimiento, manifiesta tras una exhaustiva explicacin de su mdica que sabe que va a morir y solicita el alta. La mdica tratante consult al comit de tica preguntando qu sera lo correcto en esta situacin. PROBLEMAS DETECTADOS POR EL COMIT ASISTENCIAL DE ETICA 1. Rechazo al tratamiento. Considerado como problema dada la forma abrupta en que se presenta y habiendo sido multi-invadida anteriormente y teniendo probabilidades, con el tratamiento, de tener mejor calidad de vida y mayor sobrevida. 2. Competencia de la paciente. Se plantea la posibilidad de competencia disminuida. Entenda realmente la informacin que se le daba y su contenido? Cmo influan sus antecedentes psiquitricos en la capacidad para tomar decisiones? No actuara como un factor intrnseco en dicha capacidad? 3. Divergencia de opiniones en la familia y ausencia de otros familiares. La informacin se le brinda a los familiares presentes sobre las posibles medidas a tomar. Ellos no estn de acuerdo. Valores en juego Vida. Desde la perspectiva de la paciente su vida no es un valor absoluto. Segn su buen nivel de competencia comprende las implicancias del rechazo al tratamiento propuesto. Ella tiene conciencia de que su decisin pone en riesgo su vida

Libertad. En esta ocasin el rechazo es una opcin, la otra sera aceptar la propuesta mdica. (Se aclara cul es el problema tico del caso y cules no lo son, para centrar el dilogo). En general se acepta que un paciente tiene derecho a rechazar un tratamiento o lo que es lo mismo, es cuestionable que se pueda obligar a alguien a someterse a un tratamiento en contra de su voluntad. No estamos, en este caso, ante un posible conflicto de no iniciar un tratamiento o de retirarlo. El conflicto se plantea cuando las posibilidades de vida (por lo menos por un tiempo) existen, cuando no habra un desenlace inminente, con posibilidades de una cierta calidad de vida. Existen los recursos para el tratamiento, y no hay dudas acerca de la indicacin mdica, y por el otro lado un paciente se niega al tratamiento impidiendo cualquier recurso teraputico y diagnstico. La vida tiene valor para todas las personas, en esto pareciera que hay consenso, el conflicto aparece cuando para algunos es un valor absoluto, mientras que para otros este valor es relativo, aunque valioso. Relativizar el valor de la vida no significa que no tenga valor. En algunos casos hay que tener en cuenta el balance beneficio / perjuicio; una disyuntiva de grandes repercusiones, pues se plantea si se vive o si se muere. Cuando se toma una decisin sobre el final de la vida, lo relevante es lo que queda por vivir y cmo vivirlo. Lo vivido aunque no se puede cambiar, tambin es relevante, por eso esta decisin nunca ser independiente de la propia biografa y de la circunstancia en que se halla. El debate se hace sobre todo en el carcter absoluto o relativo del valor de la vida y cuando las personas deciden que la calidad de vida y de los aos que le quedan por vivir no les compensa. Frente a este conflicto la propuesta es intentar acercar posiciones entre los valores individuales y sociales y el respeto a la decisin de ser diferente. RECOMENDACIN DEL COMITE En referencia a la paciente de 62 aos de edad internada en el hospital: 1. Presenta un cuadro de vmitos, deshidratacin y trastornos electrolticos, con estudio de imgenes que evidencian una masa que se ubica en parte inferior del estmago, hernia hiatal, esfago dilatado, sndrome pilrico que condiciona el paso de sonda naso-yeyunal. 2. No habra una enfermedad terminal estrictamente hablando, aunque hay signos que puedan sugerirlo 3. La paciente no acepta ningn tipo de intervencin, mdica ni quirrgica, y solicita ser trasladada a un Hogar de Ancianos. 4. El informe psiquitrico considera a la paciente competente para tomar decisiones sobre s misma, sin restricciones. CASO 2 El mdico atendi a una gestante desde el tercer mes de embarazo. Al inicio del parto le toma la prueba ELISA que horas despus es informada como VIH positiva. Procedi a tomar un test comprobatorio (Western Blot, WB) y por dos das al nio le es suspendida la leche materna (hasta que el WB descart dicha infeccin); entonces, la madre sale de alta del hospital, con su hijo. Posteriormente los padres denuncian al mdico porque vivieron momentos de angustia severa, en esa etapa especial de la vida; l defiende su conducta diciendo que la ley manda el despistaje de VIH (la poblacin tiene prevalencia leve del virus) de contagio durante el parto o lactancia. Diga si hubo mala prctica profesional y fundamente su respuesta. RESULTADOS DE LA DISCUSION

S, la hubo, pues tenemos aqu las cuatro condiciones para tal calificacin: Hay un dao (el estado de ansiedad elevado), asociado a un procedimiento mdico, en asociacin causal, con alta probabilidad de obtener ese resultado colateral no previsto o, peor an calculado y no asistido debidamente. La prueba pudo llevarse a cabo dos o tres meses antes y as hacer una prevencin ms eficiente. Si el caso fuera de positivo a VIH, la prevencin implica la administracin de antiretrovirales antes del nacimiento. El principio afectado es el de no maleficencia. CASO 3 Me explico con un caso vivido recientemente: paciente de ms de 80 aos con un enfisema pulmonar que ingres para ciruga programada por un problema menor. Nada mas llegar a la planta sufre un sncope -tensin arterial 60 mm Hg- y comienza con dolor abdominal. Se solicita una analtica y una ecografa que muestran un aneurisma de aorta abdominal con una rotura contenida. El paciente despus de la infusin de 2 litros de volumen recupera una tensin arterial de 100 mm de Hg de sistlica. Se consulta con el cirujano vascular que decide ciruga urgente, llama a la unidad de intensivos para comunicar la intervencin, sin posibilidad de discutir la indicacin ni la conducta a seguir. El paciente es informado de que puede fallecer operado o sin operar. Solicita la uncin de los enfermos y se llama la sacerdote. Pasa a quirfano en el que se repara la rotura del aneurisma con una prtesis artica, en el curso de la intervencin se produce una hemorragia que requiere la transfusin de 23 unidades de sangre (aproximadamente 10 litros). Se infundieron otros 10 litros de cristaloides, el resultado fue una coagulopata (imposibilidad de coagulacin del sangre) y un edema intestinal que requiri un empaquetamiento con compresas y dejar el abdomen abierto. El paciente lleg a la unidad de intensivos y falleci a las pocas horas. De todos los que estbamos de guardia slo el cirujano vascular tena clara la indicacin quirrgica. Teniendo en cuenta que hoy en da es imposible predecir la mortalidad individual, s sabemos que la mortalidad global de los pacientes con un aneurisma roto en mayores de 80 aos es del 50 al 80%. COMENTARIO: Si se hubiera informado realmente al paciente de sus escasas posibilidades de supervivencia, y se hubieran escuchado las opiniones de otros profesionales su final podra haber sido menos cruento, rodeado de sus familiares y amigos. En pacientes con muy escasas posibilidades de supervivencia que tienen enfermedades crnicas y han sobrepasado con creces la supervivencia media de la poblacin general podra haberse tomado una decisin consensuada. Quedadn las interrogantes Cules son los objetivos de la sanidad pblica en los pacientes crnicos y en los crticos? La decisin la puede tomar unilateralmente un mdico si luego son otros los que van a asumir al paciente? Hay determinados tratamientos que deben de estar regulados por su riesgo o por su coste?