Congreso Mundial de la Salud, Buenos Aires 25 de agosto de 2013 'El rol de la salud mental en el contexto americano y global: hacia

un enfoque de derecho y equidad' Pier Paolo Balladelli, MD Representante de la OPS/OMS en Argentina

1. Introduccin La salud mental es parte integral de la salud y el bienestar, tal como refleja la definicin de salud que figura en la Constitucin de la OMS: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. 2. La carga mundial A nivel mundial, los trastornos mentales y neurolgicos representan 13% de la carga mundial de morbilidad en 2004. La depresin representa un 4,3% de la carga mundial y se encuentra entre las principales causas mundiales de discapacidad (11% del total de aos vividos con discapacidad, sobre todo entre las mujeres). Cerca del 30% de la carga total de enfermedades no trasmisibles se debe a los trastornos mentales y casi tres cuartas partes de la carga mundial de trastornos neuropsiquitricos corresponden a pases con ingresos bajos y medio bajos. En 1990 se calculaba que las afecciones psiquitricas y neurolgicas explicaban el 8,8% de los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAT) en Amrica Latina y Caribe; en el ao 2004 esa carga haba ascendido a 22%. Las personas con trastornos mentales presentan tasas desproporcionadamente elevadas de discapacidad y mortalidad. As, por ejemplo, las personas con depresin mayor o esquizofrenia tienen una probabilidad de muerte prematura un 40% hasta un 60% mayor que la poblacin general, debido a los problemas de salud fsica, que a menudo no son atendidos (por ejemplo cnceres, enfermedades cardiovasculares, diabetes e infeccin por VIH), y al suicidio. A nivel mundial, el suicidio es la segunda causa ms frecuente de muerte en los jvenes. Los trastornos mentales influyen en otras enfermedades tales como el cncer, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la infeccin por VIH y se ven influenciados por ellas, por lo que requieren servicios y medidas integradas. Por ejemplo, hay pruebas que la depresin predispone al infarto de miocardio y a la diabetes, que a su vez aumentan las probabilidades de sufrir
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depresin. Muchos factores de riesgo, tales como el bajo nivel socio-econmico, el consumo de alcohol o el stress, son comunes a los trastornos mentales y otras enfermedades no trasmisibles. Tambin hay una considerable coincidencia entre los trastornos mentales y condiciones relacionadas al consumo de sustancias. Las consecuencias econmicas de la prdida de salud por trastornos mentales calculadas en un reciente estudio que se refera al perodo entre 2011 y 2030 habla de un impacto mundial acomodado de prdidas econmicas de aproximadamente 16,3 billones de dlares estadounidenses. 3. Determinantes de la salud mental Los determinantes de la salud mental y de los trastornos mentales incluyen no solo caractersticas individuales tales como la capacidad para gestionar nuestros pensamientos, emociones, comportamientos e interacciones con los dems, sino tambin factores sociales, culturales, econmicos, polticos y ambientales tales como el entorno facilitado por las polticas nacionales, la proteccin social, el nivel de vida, las condiciones laborales o los apoyos sociales de la comunidad. La Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud (OMS 2005) recopil pruebas cientficas sobre posibles medidas en favor de la equidad sanitaria. Los determinantes estructurales como son la distribucin desigual del poder, del dinero y los recursos y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias. La justicia social, la discriminacin, la dificultad en la proteccin de los derechos son cuestiones esenciales que afectan al modo en que vive la gente, su probabilidad de enfermar y el riesgo de morir. La pobreza y el estado de salud de la poblacin tienen una relacin cercana y la enfermedad mental puede contribuir a profundizar la pobreza as como, por otro lado, la pobreza aumenta el riesgo de sufrir de un trastorno mental. Tienen que abordarse mediante estrategias integradas de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Las notas posteriores permiten presentar algunos elementos de anlisis sobre condiciones de salud que se relacionan con los trastornos mentales y que hay que tomar en cuenta en la elaboracin de leyes y planes de salud mental para recortar la brecha hacia la equidad y el derecho. Tambin hay que considerar que existen muchas condiciones y necesidades emocionales y sociales, especialmente ante situaciones traumticas, que no son necesariamente enfermedades mentales, cuyo abordaje no debera incluir tratamiento mdico y para las

que pueden ser ms eficaces intervenciones psicosociales. En este sentido, deben evaluarse con atencin los grupos muy vulnerables o los que se encuentran en situaciones especiales. En caso de desastres naturales y conflictos armados, cabe prever un aumento de la problemtica psicosocial como reacciones emocionales esperadas ante sucesos traumticos de gran significacin; en estos casos se eleva tambin la morbilidad por trastornos mentales. 3.1. Exposicin en edades tempranas La exposicin a las adversidades a edades tempranas es un factor de riesgo prevenible bien establecido en los trastornos mentales. En el pasado, la niez y la adolescencia fueron errneamente consideradas como etapas de la vida en que las enfermedades psquicas no eran frecuentes. Sin embargo, la mayora de los trastornos mentales severos comienzan durante la niez y la adolescencia. Entre el 10 y el 15% de los nios, las nias y los adolescentes estn afectados por los trastornos mentales y del comportamiento. En LAC, segn algunos estudios, la prevalencia de cualquier trastorno vara del 12,7% al 15%. Estas son las primeras manifestaciones de afecciones que pueden durar toda la vida y brindan una oportunidad nica para intervenir de manera temprana y eficaz. Segn las evaluaciones, la brecha de tratamiento en la niez y en la adolescencia es an mayor que en los adultos. 3.2. Adulto mayor Los trastornos mentales en el adulto mayor, como la depresin y el deterioro cognitivo, son frecuentes y tienen un impacto importante en su vida. Adicionalmente, se enfrenta el problema de los cuidados de largo plazo a adultos mayores con discapacidades fsicas y/o mentales. La complejidad del cuidado significa una gran carga que frecuentemente afecta a los propios cuidadores (en ocasiones, tambin, adultos mayores). La esperanza de vida se extiende y aumenta la proporcin de personas que pueden ser afectadas por discapacidad mental, por lo que los pases tendran que asignar prioridad a esta problemtica. Con el aumento de la esperanza de vida, la poblacin adulta mayor se ha incrementado; al igual que han aumentado los trastornos mentales asociados a esta etapa de la vida como la depresin y las demencias. Con esta premisa se hace evidente que la promocin y
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la atencin de la salud mental cruzan todas las etapas del ciclo de vida y requieren asegurar un continuo en las acciones necesarias para proteger al individuo y a la sociedad ante la ocurrencia de trastornos de salud mental. 3.3. Pobreza, enfermedades concomitantes, grupos sociales discriminados Dependiendo del contexto local, algunas personas y grupos sociales pueden correr un riesgo significativamente mayor de sufrir problemas de salud mental. Entre estos grupos vulnerables se encuentran miembros de las familias que viven en la pobreza, las personas con problemas crnicos de salud, los nios expuestos al maltrato o al abandono, los adolescentes expuestos al abuso de sustancias, los grupos minoritarios, las poblaciones indgenas, las personas de edad, las personas sometidas a discriminaciones y violaciones de los derechos humanos, los homosexuales, bisexuales y transexuales, los prisioneros o las personas expuestas a conflictos, desastres naturales u otras emergencias humanitarias. La actual crisis financiera mundial es un ejemplo de factor macroeconmico que influye en la salud mental. Produce tres fenmenos que producen una sinergia negativa en el bienestar mental: ha determinado un aumento de las tasas de trastornos mentales y suicidio, est generando recortes en la financiacin de servicio sociales, a pesar de la necesidad de ms servicios sociales y de salud mental, ha causado la aparicin de nuevos grupos vulnerables, en este caso, los jvenes desempleados. Los trastornos mentales relacionados con la marginacin y el empobrecimiento, con el consumo de alcohol, la violencia y el maltrato domstico, el exceso de trabajo y el stress suscitan una creciente preocupacin en muchas sociedades, especialmente para la salud de las mujeres. 3.4. Problemas nutricionales La malnutricin puede inhibir el desarrollo cognitivo, emocional y social de los nios y nias causando discapacidades permanentes. Adems, es frecuente que en situaciones de carencia de alimentos los menores no reciban una estimulacin psicosocial apropiada, lo cual agrava el problema. Algunos trastornos como la epilepsia y la discapacidad intelectual pueden estar relacionados con lesiones ocurridas en el nacimiento y su incidencia se puede reducir mediante cuidados perinatales apropiados. La reduccin de infeccin en la niez y las inmunizaciones disminuyen el riesgo de dao cerebral.

Algunos pases han identificado algunos trastornos alimentarios (anorexia nerviosa y bulimia) como un problema de importancia en su contexto. Estos trastornos se han considerado como enfermedades propias de pases desarrollados, de grupos poblaciones de ingresos altos y de mujeres adolescentes o jvenes. Sin embargo, la evidencia sugiere que todos los grupos tnicos y socioeconmicos pueden verse afectados. 3.5. Alcohol y sustancias psicoactivas El abuso o la dependencia de alcohol y de otras sustancias psicoactivas como las drogas ilcitas o los psicotrpicos recetados son tambin problemas cada vez mayores y no se cuenta con servicios pblicos adecuados para afrontar esta situacin. Los trastornos mentales, el abuso de sustancias y la violencia en contra de las mujeres, los nios y nias son factores de riesgo para contraer el VIH. Un reciente informe de la OMS seal que la prevalencia en pacientes con VIH es significativamente mayor si se compara con la poblacin general. De igual manera, hay una prevalencia elevada de VIH en personas con enfermedades mentales de evolucin prolongada. 3.6. Salud mental y salud reproductiva Existen puntos de relacin entre la salud mental, la salud reproductiva en especial de las mujeres, por ejemplo, problemas psquicos relacionados con el embarazo, el nacimiento y el puerperio, embarazo en adolescentes, violencia sexual, enfermedades de trasmisin sexual, ciruga de los rganos de la reproduccin, abortos, menopausia e infertilidad. Hay pruebas cientficas de que la depresin es el trastorno de salud mental que ms afecta a las mujeres en el mundo y es dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Entre 20 y 40% de las mujeres de pases en desarrollo sufren de depresin durante el embarazo o el puerperio. La problemtica de la violencia, en sus diferentes modalidades, tiene gran importancia. Los servicios de salud mental participan en la respuesta sectorial, tanto en la prevencin como en la atencin a la vctima, no obstante, es necesario sistematizar y mejorar las formas de intervencin. En siete pases de la regin americana sobre los cuales hay informacin, entre 14 y 52% de las mujeres entre los 15 y los 49 aos han sufrido violencia fsica, y entre 4 y 15% han sido vctimas de violencia sexual por parte de su esposo o compaero, con la consiguiente repercusin negativa para su salud fsica y mental.

3.7. El suicidio Se trata de un fenmeno complejo. Mueren cada ao en el mundo por causas de suicidio alrededor de un milln de personas de las cuales 63.000 corresponden a las Amricas. Las enfermedades mentales estn vinculadas a la mortalidad por suicidio. Un problema importante en varios pases de LAC es el subregistro de la mortalidad por suicidio. 4. Derechos humanos de las personas con discapacidad mental

Con frecuencia, los trastornos mentales hunden a las personas y a las familias en la pobreza. La carencia de hogar y la encarcelacin impropia son mucho ms frecuentes en personas con trastornos mentales que en la poblacin general y exacerban su marginacin y vulnerabilidad. Debido a la estigmatizacin y la discriminacin, las personas con trastornos mentales sufren frecuentes violaciones de los derechos humanos y a muchas se les niegan derechos econmicos, sociales y culturales y se les impone restricciones al trabajo y a la educacin, as como a los derechos reproductivos y al derecho de gozar del ms alto grado posible de salud. Pueden sufrir tambin condiciones de vida inhumana y poco higinicas, maltratos fsicos y abusos sexuales, falta de atencin y prcticas teraputicas nocivas y degradantes en los centros sanitarios. A menudo se les niegan derechos civiles y polticos, tales como el derecho a contraer matrimonio y fundar una familia, la libertad personal, el derecho al voto y la participacin plena y efectiva en la vida poltica, y el derecho a ejercer su capacidad jurdica en otros aspectos que les afecten, en particular el tratamiento y la atencin. As, las personas con vulnerabilidad suelen vivir situaciones de vulnerabilidad y pueden verse excluidas y marginadas de la sociedad, lo cual representa un importante impedimento para la consecucin de los objetivos de desarrollo nacionales e internacionales. La Convencin para las personas con Discapacidad, vinculante para los Estados Partes que la han ratificado o se han adherido a ella, potencia y fomenta los derechos de todas las personas con discapacidad, incluidas las que padecen de trastornos mentales e intelectuales, y tambin estimula su inclusin plena en la cooperacin internacional, y en particular en los programas internacionales de desarrollo. Los Estados Miembros de la OMS acordaron varios principios importantes que se relacionan con la salud pblica que se estipulan en el prembulo de su Constitucin. As, la Constitucin de OMS establece un principio internacional fundamental en virtud del cual el goce del grado mximo de salud que se pueda lograr no es solamente un estado o condicin de la persona sino tambin: uno de

los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o so cial.. La Constitucin fue adoptada por la Conferencia Internacional de la Salud celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946 y firmada el 22 de julio de 1946 por los Representantes de 61 Estados. Por su parte el Pacto de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de la ONU protege el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. (Art 12) y el Protocolo de San Salvador (OEA) protege el derecho a la salud (Art 10). Por otro lado la proteccin de la salud como un derecho humano se encuentra consagrada en 19 de las 35 Constituciones de los Estados Miembros de la OPS. Hay instrumentos de Naciones Unidas para la proteccin de los derechos humanos y del Sistema Interamericano por lo que concierne a los pases miembros de la OEA. La salud mental es necesaria para poder ejercer los derechos humanos y participar en la vida social, civil y econmica. Al mismo tiempo, el ejercicio de los derechos humanos y las libertades es fundamental para las personas con discapacidad mental, quienes tienen los mismos derechos que el resto de los ciudadanos. Por ejemplo, la existencia de obstculos en la prctica o en la legislacin relacionados con el acceso de las personas con discapacidad mental a los servicios de salud, las restricciones a su libertad personal y de movimiento, la falta de oportunidades laborales, la exclusin de los sistemas educativos, la inclusin en estudios mdicos sin su consentimiento informado y las condiciones de vida inadecuadas en instituciones psiquitricas perjudican su salud fsica y mental e impiden el disfrute de sus derechos humanos bsicos. En muchos pases se han identificado problemas concretos en los hospitales psiquitricos como: ingresos involuntarios de pacientes sin que se aplique una reglamentacin al respecto; poco control sobre la aplicacin de medidas de restriccin fsica o de aislamiento de los pacientes; problemas de reclusin bajo orden judicial de personas con supuestos trastornos mentales que han cometido actos delictivos o criminales. Considerando los casos generalizados de violacin de los derechos humanos y discriminacin que sufren las personas con trastornos mentales, la adopcin de una perspectiva de derechos humanos es fundamental para responder a la carga mundial de morbilidad mental. En este sentido, el Plan de Accin para la salud mental que este ao fue aprobado en la Asamblea Mundial de la Salud en el mes de mayo hace hincapi en la necesidad de servicios, polticas, leyes, planes, estrategias y programas que protejan, promuevan y respeten los derechos de las personas con trastornos mentales en consonancia con lo dispuesto en el Pacto Internacional de

Derechos Civiles y Polticos, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, la Convencin sobre los Derechos de la Personas con Discapacidad, la Convencin sobre los Derechos del Nio y los dems instrumentos internacionales y regionales pertinentes en materia de derechos humanos. En varios pases se deber trabajar para facilitar una adecuada interrelacin entre el sector de la Justicia y el Ministerio de Salud para la creacin de unidades psiquitricas forenses. Un excelente instrumento legal que recientemente se ha sancionado en Argentina es la Ley Nacional de Salud Mental, cuyo reglamento ha sido aprobado en el mes de mayo de este ao. Esta ley es una de las ms avanzadas a nivel mundial y toma en cuenta los desarrollos recientes de la salud mental, incluye el enfoque de determinantes sociales, la equidad y el derecho del paciente con trastornos mentales. Es una herramienta que la OPS y OMS estn compartiendo con los dems pases para consolidar modelos legales que puedan impulsar polticas y acciones de trascendencia para promover y proteger la salud mental. 5. La respuesta del sistema de salud Es indudable que si evaluamos la evolucin de los servicios de salud mental en Amrica Latina y el Caribe (LAC), tomando como punto de referencia la Declaracin de Caracas de 1990, se observan avances notables en la mayora de los pases. La salud mental forma parte de las iniciativas de renovacin de la atencin primaria de la salud. Hay numerosas experiencias exitosas, as como lecciones aprendidas en el desarrollo de modelos comunitarios de salud mental, facilitado por un buen intercambio entre los pases. Adems, muchos pases han formulado polticas de proteccin social a favor de grupos vulnerables. Hoy en da, podemos afirmar que muchas de las personas con trastornos mentales estn respondiendo a los tratamientos, se recuperan, pueden llevar una vida productiva y contribuir positivamente al desarrollo de sus familias y comunidades. A pesar de la magnitud de la carga de los trastornos mentales, hay una escasa capacidad de respuesta de los servicios de salud que queda demostrada en las actuales brechas de tratamiento, tambin, est demostrada una importante brecha financiera y de recursos.

A nivel global, la brecha existente en dar una respuesta adecuada a la carga de trastornos mentales por parte de los sistemas de salud es grande en todo el mundo. En los pases de ingreso bajo y medio se calcula entre un 76% y un 85% de personas con trastornos mentales graves que no reciben el tratamiento requerido. Sin embargo, la cifra de divergencia entre la necesidad de tratamiento y una prestacin correspondiente es alta tambin en los pases de ingreso elevado, evalundose la misma entre un 35% y un 50%. Este problema cuantitativo se complica an ms por la escasa calidad de atencin que reciben los casos tratados. El Atlas de Salud Mental 2011 de la OMS aporta datos que demuestran la escasez de recursos de los pases para atender las necesidades de salud mental y sealan la distribucin inequitativa y el uso ineficiente de los recursos. Por ejemplo, el gasto mundial anual en salud mental es inferior a dos dlares por persona e inferior a 0,25 dlares por persona en los pases de ingresos bajos, adems que el promedio de asignacin a los hospitales exclusivamente psiquitricos se calcula en un 67%. La reorientacin de esta financiacin a servicios de base comunitaria, con integracin de la salud mental en la atencin sanitaria general y en los programas de salud materna, sexual, reproductiva e infantil, de VIH y de otras enfermedades no trasmisibles permitira que muchas ms personas accedieran a intervenciones de mejor calidad y ms costo-efectivas. Tambin el nmero de profesionales especializados y generales que se ocupan de la salud mental es manifiestamente insuficiente en los pases de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de la poblacin mundial vive en pases en los que hay un psiquiatra cada 200.000 personas, siendo otros prestadores de atencin mental capacitados para utilizar intervenciones psicosociales an ms escasos. Del mismo modo, la proporcin de pases que disponen de polticas, legislaciones y planes sobre la salud mental es mucho ms elevada entre los de ingresos elevados que entre los de ingresos bajos: por ejemplo solo el 33% de las personas que viven en pases de ingresos bajos estn amparadas por una legislacin en materia de salud mental, en comparacin con el 92% en pases de ingresos elevados. Tampoco bien desarrollados son los movimientos de la sociedad civil que se ocupan de la salud mental. Solo hay organizaciones de personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales en el 49% de los pases de ingresos bajos en comparacin con el 83% de los de ingresos elevados y asociaciones de familiares estn presentes respectivamente en el 39% y el 80%.

Por ltimo, la disponibilidad de medicamentos bsicos para los trastornos mentales en la atencin primaria es considerablemente baja (en comparacin con medicamentos para enfermedades infecciosas y no trasmisibles) y su uso se ve limitado por falta de profesionales cualificados. Peor la situacin de disponibilidad de personal cualificado para tratamientos no farmacolgicos e intervenciones psicosociales. Brechas de tratamiento en LAC En LAC, si bien los trastornos mentales neurolgicos estn calculados en un 22% de la carga total de enfermedad, el porcentaje de presupuesto sanitario destinado a la salud mental, en varios de los pases, es evaluado como inferior al 2%. Adems, en los pases de LAC no siempre se determina con claridad el presupuesto dedicado a la salud mental y cuando eso ocurre en muchos casos el 85-90% del presupuesto para la salud mental se destina a los grandes hospitales psiquitricos para la atencin de pacientes recluidos. Las estimaciones deberan tambin delimitar con mayor precisin la fuente de los fondos incluyendo al sector privado, las organizaciones no gubernamentales y los donantes internacionales. Estos datos que hemos presentado ilustran la necesidad no solo de aumentar el presupuesto dedicado a salud mental sino tambin de mejorar la calidad de esa inversin, reorientndola de manera prioritaria hacia sistemas basados en la comunidad. En la tabla se presenta una compilacin acerca de los trastornos mentales en LAC en los ltimos 20 aos que nos permite apreciar la prevalencia y la brecha de tratamiento. La brecha de tratamiento expresa la proporcin de personas enfermas que necesitan atencin y no la reciben. Segn se observa en la tabla, la brecha es muy amplia. La misma hasta podra estar subestimada ya que no se toma en cuenta la comorbilidad ni tampoco la calidad del tratamiento. TRASTORNO Alcoholismo Depresin Ansiedad Distima Trastorno obsesivo-comp Psicosis no afectiva Trastorno de pnico Trastorno bipolar PREVALENCIA (% adultos) 5,7 4,9 3,4 1,7 1,4 1,0 1,0 0,8 BRECHA TRATAMIENTO (%) 71,4 58,9 63,1 58,8 71,4 37,4 59,9 64,0

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Fuente: Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B: Los trastornos mentales en Amrica Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pblica. Rev. Panam. Salud Pblica 2005; 18 (4/5): 229-240. Entre los desafos emergentes, quisiramos incluir: la atencin a grupos vulnerables; la problemtica psicosocial de la niez y la adolescencia; la conducta suicida; los problemas relacionados con el alcohol; y el aumento de la violencia en sus distintas modalidades. Para estos desafos se requiere trabajar en dos ejes que son complementarios y que tienen que llevarse de manera integrada: una accin de tipo intersectorial para intervenir sobre los determinantes que afectan la salud mental y que estn relacionados con variables exgenas al sistema de salud y una accin intrasectorial cuya prioridad sigue siendo la reestructuracin de los servicios de salud mental, en el marco de los sistemas basados en la atencin primaria de salud y las redes integrales de servicios de salud con una fuerte apropiacin y participacin de la misma comunidad. El Programa Integrado de la OMS para la Salud Mental 2013-2020 El programa de accin de la OMS para superar la brecha en salud mental presentado en 2008 pone a disposicin y utiliza orientaciones tcnicas, instrumentos y mdulos de capacitacin basados en evidencias para ampliar la prestacin de servicios en los pases especialmente con escasos recursos. Dicho programa propone informacin sobre intervenciones de salud mental viable y costo-efectivas que se pueden expandir para reforzar los sistemas de atencin sanitaria mental en los pases. La Secretara tambin ha elaborado otros instrumentos que ayudan a los pases en la formulacin de polticas, leyes y planes integrales de salud mental que podran fomentar la mejora de la calidad y la disponibilidad a la salud mental (ejemplo: WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package); en la mejora de la calidad y respeto del derecho de las personas con trastornos mentales en los servicios de salud (ejemplo: WHO Quality Rights Toolkit); y en la reconstruccin del sistema de salud mental luego de desastres (IASC Guidelines in Mental Health Psychosocial Support in Emergency Setting). Todo lo antedicho solo puede ser implementado cuando existe un fuerte liderazgo, buenas alianzas y el compromiso de disponibilizar los recursos para la aplicacin. Una limitacin importante que impacta negativamente sobre liderazgo, alianzas, construccin de

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polticas y programacin de recursos es la brecha de informacin existente sobre los trastornos de salud mental y las intervenciones intrasectoriales e intersectoriales existentes en los distintos pases. Un instrumento que fue elaborado por la OMS y compartido con varios pases para la evaluacin de los sistemas de salud mental mediante metodologa e instrumentos estandarizados es conocido como WHO AIMS por su sigla en ingls. Este instrumento ha permitido cooperar con varios pases en la evaluacin de los sistemas de salud mental por medio de 155 indicadores. 6. Plan de estratgico de la regin americana (AMRO/OMS)

La estrategia y plan de accin decenal sobre salud mental ha sido aprobada por los Estados Miembro de la OPS en el Consejo Directivo Nro. 49 en el ao 2009. Las principales reas estratgicas del plan incluyen: Formulacin y ejecucin de polticas, planes y leyes nacionales de salud mental Promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos psquicos, haciendo hincapi en el desarrollo psicosocial de la niez Prestacin de servicios de salud mental centrados en la atencin primaria de la salud. Definicin de condiciones prioritarias y ejecucin de las intervenciones. Fortalecimiento de los recursos humanos Fortalecimiento de la capacidad para producir, evaluar y utilizar la informacin sobre salud mental. 7. Plan de Accin Integral sobre Salud Mental 2013-2020 En el mes de mayo de este ao, fue aprobado en la Asamblea Mundial de la Salud el plan de accin integral sobre salud mental 2013-2020. La aplicacin efectiva del plan de accin mundial sobre salud mental requerir acciones de los asociados internacionales, regionales y nacionales, que incluyen entre otros los organismos de desarrollo, las instituciones acadmicas y de investigacin y la sociedad civil, en particular las organizaciones de personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales, los usuarios de servicios, asociaciones de familiares y cuidadores, redes de desarrollo y salud mental, asociaciones de profesionales. Es fundamental lograr una integracin y complementariedad en la accin de estos tres grupos para lograr la

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gobernanza, la construccin de evidencias y la puesta en marcha de los servicios de salud, sociales, de promocin y prevencin en materia de salud mental. Los objetivos del plan global son los siguientes: Objetivo 1: Reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces en el mbito de la salud mental. Como antes se ha indicado, la gobernanza no trata nicamente del gobierno, sino que se extiende a sus relaciones con las organizaciones no gubernamentales y la sociedad civil. En este objetivo se incluye la formulacin de polticas y leyes as como la creacin de servicios de salud mental eficaces, con rendicin de cuentas y en consonancia con los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos. En particular la legislacin sobre salud mental debe establecer mecanismos legales y de supervisin para fomentar los derechos humanos y desarrollar en la comunidad servicios de salud y sociales accesibles. Las polticas, planes y leyes deben cumplir con las obligaciones de la convencin sobre los derechos de las personas con discapacidad y de otras convenciones internacionales y regionales de derechos humanos y en consonancia con las evidencias y las prcticas ptimas. En las acciones propuestas para los asociados internacionales y nacionales est incluida la incorporacin de intervenciones de salud mental a las polticas, estrategias e intervenciones sanitarias, de desarrollo y reduccin de la pobreza. Considerar a las personas con trastornos mentales como un grupo vulnerable y marginado que requiere atencin prioritaria implica la implementacin de estrategias de desarrollo y reduccin de la pobreza en los programas de educacin, empleo y subsistencia, as como en el programa de derechos humanos. Objetivo 2: Proporcionar en el mbito comunitario servicios de asistencia social y de salud mental completos, integrados y con capacidad de respuesta. La OMS recomienda el desarrollo de servicios integrales de salud mental y de asistencia social de base comunitaria; la integracin de la asistencia y los tratamientos de salud mental en los hospitales generales y la atencin primaria; la continuidad asistencial entre distintos prestadores y niveles del sistema de salud; la colaboracin eficaz entre los prestadores de atencin formales e informales, y el fomento de la autoasistencia. El desarrollo de servicios de salud mental requiere protocolos y prcticas basadas en evidencia que incluyan la intervencin temprana, la incorporacin de los principios de los derechos humanos, el respeto de la autonoma individual y la proteccin de la dignidad de las personas. La prestacin de servicios comunitarios se orienta hacia el logro de aspiraciones y metas de las personas con trastornos mentales y las discapacidades psicosociales. A ese respecto, los requisitos bsicos de los servicios incluyen escuchar y atender las opiniones

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de los afectados, trabajar con ellos en igualdad, ofrecer alternativas de prestacin, integrar los servicios segn las diferentes etapas del ciclo de vida, facilitar el acceso a derechos humanos bsicos como el empleo, la vivienda o las oportunidades educativas y su participacin en la comunidad. En ese sentido, los planteamientos deben originarse desde una perspectiva de multisectorialidad. Los usuarios deben ser incorporados en actividades para la organizacin y la evaluacin de los servicios, asimismo, se requiere de una mayor colaboracin con los prestadores de atencin informales, tales como los familiares o los lderes religiosos, sanadores espirituales y tradicionales, ONG locales. Tambin los servicios deben poder responder a las necesidades de los grupos vulnerables y marginados de la sociedad como las familias ms desfavorecidas socioeconmicamente, los afectados por el VIH, las mujeres y nios vctimas de la violencia domstica, los supervivientes de actos violentos, las personas de la diversidad sexual, los pueblos indgenas, los migrantes, las personas privadas de libertad y otros grupos minoritarios. La integracin de los servicios requiere, por un lado, de la adquisicin de nuevos conocimientos y aptitudes en los profesionales sanitarios y tambin una redefinicin de las funciones de ese mismo personal y cambios de la actual cultura de servicios y actitud. Objetivo 3: Aplicar estrategias de promocin y prevencin en materia de salud mental. La labor de los pases no slo debe atender las necesidades de las personas aquejadas de un determinado trastorno mental, sino tambin proteger y fomentar el bienestar mental de todos los ciudadanos. A los gobiernos incumbe la importante funcin de utilizar los datos sobre los factores de riesgo y de proteccin para prevenir los trastornos mentales en todas las etapas de la vida, de las cuales las primeras son especialmente propicias pues un 50% de los trastornos mentales que afectan a adultos empiezan antes de los 14 aos de edad. Las intervenciones en nios y adolescentes deben atenerse a los derechos que amparan a los nios como la Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio entre otros instrumentos. La responsabilidad de promover la salud mental se extiende a todos los sectores en cuanto los problemas de salud mental vienen influidos por determinantes sociales y econmicos como el nivel de ingresos, la situacin laboral, el nivel educativo, las condiciones materiales de vida, el estado de salud fsica, la cohesin familiar, la discriminacin, las violaciones de derechos humanos, la exposicin a episodios vitales complejos como la violencia sexual, el maltrato y el abandono infantiles. Asimismo los nios y adolescentes expuestos a catstrofes naturales o a conflictos requieren especial atencin en materia de salud mental. Las estrategias globales de promocin de salud mental pueden centrarse en las leyes contra la discriminacin y campaas informativas en contra de la

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estigmatizacin y las violaciones de los derechos humanos; el fomento de los derechos y las oportunidades de atencin de personas con trastornos mentales; el fortalecimiento de los principales recursos psicolgicos del individuo en las etapas de la vida. Algunas de las acciones ms importantes consisten en los programas para la primera infancia, de preparacin para la vida activa y de educacin sexual, de los programa para favorecer una relacin segura y enriquecedora entre los nios y sus progenitores; intervencin temprana mediante la deteccin precoz, prevencin y tratamiento de los problemas afectivos o de conductas, sobretodo en la infancia y en la adolescencia; instauracin de condiciones saludables de vida y de trabajo; programas o redes comunitarias de proteccin que combatan el maltrato infantil y otras formas de violencia; y proteccin social de las personas pobres. La prevencin del suicidio es una de las prioridades importantes; adems, en general, las tasas de suicidio estn subestimadas debido a carencias en los sistemas de vigilancia. Objetivo 4: Reforzar los sistemas de informacin, los datos cientficos y las investigaciones sobre salud mental. La evidencia es fundamental en el proceso de elaboracin de polticas, planificacin y evaluacin en materia de salud mental. Especialmente los pases de ingresos bajos o medianos deben dotarse de estrategias costo-efectivas y culturalmente apropiadas que permitan avanzar en la investigacin en prioridades de salud mental. Aun que existan procesos peridicos de investigacin como el proyecto Atlas de la OMS que permiten una visin sinttica de la situacin de los pases en materia de salud mental, se requiere potenciar los sistemas de informacin para atender sobre las necesidades de las poblaciones y planificar en consecuencia. Las encuestas peridicas pueden complementar los datos obtenidos con el sistema de informacin sanitaria. La OMS continuar apoyando los Estados Miembros en la definicin de un conjunto bsico de indicadores de salud mental. Facilitar el uso de esos datos para la vigilancia de los resultados sanitarios y la cuantificacin de las inequidades permitir reunir la informacin para el observatorio mundial de la salud mental de la OMS.

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