ISSN 1806-7727

Artigo de Reviso de Literatura

Tratamento odontolgico em pacientes com comprometimento cardiovascular Dental treatment in patients with cardiovascular disease
Cleonice da Silveira TEIXEIRA* Braulio PASTERNAK JNIOR** Yara Teresinha Corra SILVA-SOUSA*** Danyel Elias da Cruz PEREZ**** Endereo para correspondncia: Cleonice da Silveira Teixeira Rua Dinarte Domingos, n.o 213 ap. 1.202 Campinas So Jos SC CEP 88101-070 E-mail: cleotex@uol.com.br
* Professora de Endodontia da UFSC. Doutoranda em Endodontia pela UNAERP e Mestre em Odontologia pela UFSC. ** Coordenador do curso de especializao em Endodontia da ABO/SC. Doutorando em Endodontia pela UNAERP e Mestre em Endodontia pela UFSC. *** Coordenadora do programa de ps-graduao da UNAERP e professora titular de Odontopediatria e Semiologia da UNAERP . Mestre e Doutora em Patologia pela USP-RP . **** Professor de Patologia da UNAERP . Mestre e Doutor em Patologia pela USP .

Recebido em 12/12/07. Aceito em 24/2/08.

Resumo
Palavras-chave: doenas cardiovasculares; pacientes especiais; emergncias odontolgicas. Introduo: A correta avaliao de pacientes com comprometimento cardiovascular baseia-se numa minuciosa anamnese e no conhecimento prvio das principais desordens coronarianas e suas seqelas. Objetivo: Este artigo revisou conceitos e caractersticas de diversas doenas coronarianas, como cardiopatia isqumica, angina do peito, insuficincia cardaca congestiva, arritmia e bradicardia. Reviso da literatura e concluso: Complicaes como o infarto do miocrdio e a endocardite bacteriana foram descritas com enfoque nos procedimentos clnicos odontolgicos. O manejo dessas informaes importante na determinao do risco cardaco dos pacientes, a fim de classific-lo como elevado, moderado ou mnimo. O profissional de odontologia deve planejar as consultas clnicas de acordo com o risco individual preestabelecido. Consultas de curta durao e a limitao dos nveis de estresse e ansiedade, com uso de medicamentos antiansiolticos e sedao complementar, podem ser importantes para um trans e psoperatrio sem complicaes. Os procedimentos emergenciais, nos casos em que as alteraes coronarianas ocorrem durante o procedimento clnico, foram tambm discutidos.

RSBO v. 5, n. 1, 2008

69

Keywords: cardiovascular disease; special patients; dental emergencies.

Abstract
Introduction: The correct evaluation of patients with cardiovascular disease is based on a careful anamnesis and on the previous knowledge of the main coronary diseases and its sequels. Objective: This article revised the concepts and characteristics of diverse heart illnesses as the ischemic cardiopathy, chest angina, congestive cardiac insufficiency, arrhythmia and bradycardia. Literature review and conclusion: Complications like myocardium infarct and bacterial endocarditis were described focusing the dental clinical procedures. The handling of this information is important during the determination of the cardiac risk of each patient, classifying as high, moderate, or minimum risk. Dental professionals must plan the clinical appointments according to preestablished patients risk. Short duration appointments and the limitation of the stress and anxiety levels with the use of anti-anxiolytic medicines and complementary sedation can be important for a transoperative and postoperative without complications. The urgent procedures that occurred during the clinical trial in patients with coronary disease were also discussed.

Introduo
As enfermidades cardiovasculares representam uma das principais causas de morte nas sociedades industrializadas, tanto para homens quanto para mulheres [20, 26]. Tais doenas no so importantes apenas pela mortalidade que geram, mas principalmente pelo grande nmero de pacientes afetados que se encontram em tratamento mdico. Esses pacientes muitas vezes necessitam de tratamento odontolgico e so encaminhados ao consultrio de um clnico geral ou de um especialista, conforme suas necessidades [8]. O paciente com comprometimento cardiovascular deve ser avaliado minuciosamente, tanto pelo profissional que realizar o procedimento odontolgico quanto pelo mdico do paciente. Para o cirurgiodentista importante uma anamnese detalhada de pacientes com histria de angina do peito, prteses cardacas, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca e arritmias [11, 21]. Mesmo que tais pacientes estejam assintomticos no momento da consulta, os sintomas podem evoluir enquanto esto sob os cuidados do cirurgio-dentista, em virtude de situaes de estresse, medo e tenso que muitas vezes ocorrem durante o atendimento. Informaes atualizadas so imprescindveis ao correto manejo clnico dos pacientes, a fim de evitar ou contornar complicaes indesejveis [8, 21, 24, 26]. Este artigo tem por objetivo realizar uma reviso das principais cardiopatias, de suas caractersticas e dos procedimentos preventivos relacionados s possveis complicaes durante e aps o tratamento odontolgico de pacientes com essas patologias.

Reviso da literatura
Principais comprometimentos cardiovasculares
Cardiopatia isqumica Nessa enfermidade, o lmen dos vasos coronarianos decresce, diminuindo o aporte de sangue e oxignio ao miocrdio [26]. Geralmente provocada pela aterosclerose, que causada pelo acmulo anormal de lipdeos nas paredes das artrias e, menos freqentemente, por desordens genticas, espasmos vasculares e tromboembolismo aps exerccio fsico, frio ou intensa ansiedade [9, 28]. A doena coronariana isqumica pode apresentar- se clinicamente sintomtica ou assintomtica. Quando sintomtica o sinal presente a angina do peito (ver o prximo item angina do peito). Quando assintomtica pode resultar em significativa disfuno do miocrdio com conseqente cardiomegalia (aumento do volume do corao) [2]. A cardiopatia isqumica causa alteraes do ritmo cardaco, denominadas arritmias [20, 21]. A durao e a severidade da isquemia determinam quais dessas disfunes cardacas sero transitrias ou permanentes. Assim, as arritmias podem progredir e provocar parada cardaca e conseqente morte sbita. Quando o estreitamento de uma artria coronariana progride at a ocluso, pode ocorrer infarto do miocrdio e necrose do msculo cardaco, o que tambm s vezes leva morte do paciente ou provoca seqelas, como a insuficincia cardaca [9].

70

Teixeira et al. Tratamento odontolgico em pacientes com comprometimento cardiovascular

Angina do peito A angina representa uma variedade da cardiopatia isqumica sintomtica. Na maioria dos casos, a cardiopatia aterosclertica ou a obstruo aterosclertica de uma ou vrias artrias o fator causal da angina, ou seja, da dor no peito. Menos freqentemente a angina resulta da demanda excessiva de oxignio, da capacidade limitada de transporte de oxignio pelo sangue (por exemplo, anemia) ou da perfuso inadequada das artrias coronrias (por exemplo, hipotenso) [28]. A angina muitas vezes desencadeada pelo estresse emocional ou pelo exerccio fsico, sendo aliviada pelo repouso. A dor geralmente no bem localizada. O paciente com angina aguda demonstra sinais de ansiedade; incapaz de indicar exatamente o local da dor, mas com freqncia fecha o punho sobre o esterno numa tentativa de descrev-la. Comumente descrita como uma sensao de peso sobre a rea pr-cordial, podendo irradiar-se para o ombro e o brao esquerdos, colo, mandbula ou lngua. A angina estvel costuma ser de curta durao, menos do que 5 minutos, e alivia depois de o fator desencadeante ser removido [13, 26, 28]. Caso a dor no alivie ou progrida, ou a angina acontea em situao de repouso, ser denominada de angina instvel. Essa sintomatologia de pior prognstico e pode ser precursora de um infarto [26]. Insuficincia cardaca congestiva A insuficincia cardaca congestiva o resultado da incapacidade do corao em fornecer um suprimento adequado de oxignio para atender s demandas metablicas do organismo. Os pacientes podem ser portadores de insuficincia cardaca congestiva em graus variveis e devem ser avaliados quanto ocorrncia de fatores de complicao como: hipertenso, infartos do miocrdio recentes ou mltiplos, arritmias, distrbios de conduo ou doena das vlvulas cardacas [2, 28]. Quanto mais fatores de complicao o paciente tiver, mais srio o comprometimento dele e maior o risco durante o tratamento odontolgico [8]. O quadro I apresenta alguns aspectos predisponentes de risco cardaco em pessoas com antecedentes de alteraes cardiovasculares, a fim de auxiliar na classificao do risco que os pacientes correm em elevado, moderado ou baixo [22, 26].

Quadro I Fatores predisponentes de risco cardaco em pacientes com antecedentes de alteraes cardiovasculares (Roberts e Mitnisky, 2001 [22]; Silvestre et al., 2002 [26])

No geral, o tratamento odontolgico de pacientes com insuficincia cardaca congestiva deve ser conduzido de forma a reduzir o estresse ao mnimo necessrio (consultas mais curtas, sedao complementar). Em casos de risco moderado, procedimentos mais invasivos, tais como cirurgias bucais menores, devem ser realizados sob sedao, como a inalao com xido nitroso e o uso prvio de benzodiazepnicos, para evitar estresse do paciente. Nos casos de risco elevado, os procedimentos devero ser efetuados com sedao e em ambiente hospitalar [9, 11, 25, 26]. Arritmia Um distrbio do ritmo normal do corao denominado de arritmia, anormalidade que tem origem nos trios (arritmia atrial) ou nos ventrculos (arritmia ventricular). Podem ser assintomticas, descobertas em exames de rotina, ou o paciente pode apresentar sintomas que variam da palpitao sncope. Com freqncia, as arritmias representam manifestaes de cardiopatia aterosclertica subjacente [19, 21, 28]. Quando significativas, aumentam o risco de angina, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, crises passageiras de isquemia e acidentes vasculares cerebrais [30]. As arritmias podem ser exacerbadas pelo estresse e pela ansiedade que ocorrem durante o

RSBO v. 5, n. 1, 2008

71

atendimento odontolgico. Sempre que possvel, os procedimentos demorados devem ser distribudos em vrias consultas de curta durao, e tcnicas auxiliares de sedao devem ser consideradas [15, 21]. A avaliao odontolgica deve incluir uma histria detalhada e um cuidadoso controle da freqncia e do ritmo do pulso do paciente [21]. Bradicardia Uma freqncia de pulso inferior a 60 batimentos por minuto em adulto em repouso chamada bradicardia e precisa ser investigada. Os pacientes com bradicardia podem estar totalmente assintomticos ou apresentar sintomas que variam da tontura sncope fraca e so tratados pela colocao de um marca-passo. Cuidados devem ser tomados no momento da utilizao de aparelhos eletrnicos capazes de influenciar no funcionamento do marca-passo [3, 28]. Aparelhos de marca-passo do tipo bipolar diminuram consideravelmente os riscos de interferncias eletromagnticas, quando comparados aos do tipo monopolar. Porm aconselhvel no utilizar aparelhos que criam corrente eletromagntica, tais como medidores eletrnicos do canal radicular, aparelhos de ultrasom para remoo do clculo dentrio e bisturis eltricos, pois podem causar supresso do marcapasso, resultando em parada cardaca [3]. Infarto do miocrdio O infarto do miocrdio conseqncia de isquemia prolongada no msculo cardaco (falta de aporte sanguneo que resulta em necrose). A causa mais comum do infarto a obliterao progressiva das artrias coronarianas, secundrias aterosclerose. O paciente com crise de infarto costuma apresentar dor semelhante da angina do peito. Geralmente a dor do infarto est associada parte interna do peito, a rea subesternal ou precordial esquerda, e com freqncia irradia-se para o brao esquerdo e at mesmo para a mandbula. O paciente pode apresentar nuseas e vmitos [28]. Antes de qualquer tratamento odontolgico, o paciente que sofreu um infarto recente deve ser cuidadosamente avaliado, pois nos primeiros seis meses o risco de uma recidiva, como reinfarto ou morte sbita, durante uma interveno cirrgica mdica ou odontolgica aproximadamente 30% maior do que em pacientes normais. Procedimentos odontolgicos mais invasivos devem ser adiados pelo menos por trs meses e, idealmente, por at 1 ano aps o infarto [12].

Pacientes que no tiveram complicaes psinfarto nem fatores de risco adicionais (hipertenso, arritmias, insuficincia cardaca congestiva) podem ser tratados no consultrio odontolgico, desde que alguns cuidados sejam tomados. O controle da ansiedade do paciente, consultas breves e a utilizao controlada de anestsicos com vasoconstritores, muitas vezes associada ao uso de sedao complementar, diminuem os riscos de uma recidiva. Nos casos de infarto do miocrdio com complicaes, ou com recuperao instvel, sugerem-se condutas mais cuidadosas, evitandose procedimentos dentrios cirrgicos nos primeiros seis meses depois da ocorrncia. As emergncias dentrias devem ser tratadas de forma conservadora ou monitoradas em ambiente hospitalar [9, 12, 28]. Endocardite bacteriana uma infeco severa das vlvulas cardacas ou das superfcies endoteliais do corao. Advm de uma srie de condies clnicas predisponentes que provocaram danos s vlvulas cardacas, os quais podem resultar de patologias como febre reumtica, leses valvulares adquiridas, superfcies cardacas speras produzidas pelo jato de sangue que passa por meio de leses cardacas congnitas, prtese nas vlvulas cardacas e at mesmo de endocardite bacteriana anterior [28]. As intervenes odontolgicas constituem uma das causas principais de bacteremia transitria. As bactrias presentes na circulao sangunea podem colonizar vlvulas danificadas ou anormais e o endocrdio ou o endotlio prximo a defeitos anatmicos, resultando em endocardite bacteriana [17, 27]. Os riscos de uma bacteremia de origem bucal parecem estar na dependncia de duas variveis importantes: a extenso do traumatismo aos tecidos moles, causado pelo procedimento, e o grau da doena inflamatria local preexistente [28]. Bacteremias transitrias tm sido demonstradas aps exodontia [1, 17], gengivectomia, raspagem periodontal, profilaxia, escovao e manipulao endodntica [23]. Berry et al. (1973) [1] verificaram a ocorrncia de bacteremia transitria pelo perodo de 15 a 20 minutos aps extraes dentais sob anestesia geral em 14% das crianas avaliadas. Em um estudo similar Lockhart et al. (2004) [17], ao empregar mtodos mais modernos de cultura bacteriana, observaram aps 15 minutos dos procedimentos cirrgicos um percentual de 27% de crianas com bacteremia transitria. Portanto, em qualquer procedimento odontolgico com risco de

72

Teixeira et al. Tratamento odontolgico em pacientes com comprometimento cardiovascular

sangramento deve ser avaliada a necessidade de profilaxia com antibiticos em pacientes suscetveis ao desenvolvimento de endocardite bacteriana [18].

apresenta um resumo com diversos regimes de profilaxia antibitica indicados para procedimentos orais, dentais, do trato respiratrio ou esofagiano [6].

Avaliao do paciente com comprometimento cardiovascular

A avaliao odontolgica dos pacientes depende de um detalhado histrico e de consulta ao mdico do paciente. Os objetivos principais da anamnese so detectar problemas, avaliar o paciente quanto ao seu atual estado de sade geral e verificar quais so os fatores de risco associados ao comprometimento cardiovascular existente. Informaes com respeito a outros fatores de risco devem ser colhidas. Vida sedentria, obesidade, tenso psicossocial, histria familiar de infarto prematuro do miocrdio, fumo, hipertenso, diabetes e hiperlipidemia so considerados aspectos agravantes das coronariopatias [28]. O quadro I, previamente citado, apresenta alguns desses fatores, associando-os na determinao do risco individual de cada paciente. Uso da profilaxia antibitica Pacientes com moderado a severo comprometimento cardiovascular podem necessitar de profilaxia antibitica para alguns tipos de tratamento dentrio, a fim de reduzir o risco de endocardite infecciosa. Os profissionais da rea da sade mdicos e odontlogos esto familiarizados com essas prticas. Entretanto existe uma tendncia de utilizar diferentes regimes profilticos em circunstncias aparentemente semelhantes, e em caso de dvida a postura geralmente empregada a da prescrio de antibiticos [27]. Estudos clnicos de caso-controle mostram que, quanto maior a freqncia de utilizao dos antibiticos, maiores sero os riscos de as reaes adversas a esses medicamentos excederem a possibilidade da ocorrncia de endocardites [27]. Porm o consenso geral continua sendo a indicao da profilaxia antibitica para pacientes de alto risco e em procedimentos odontolgicos complexos. As situaes intermedirias (risco moderado e procedimentos dentrios de mdia complexidade) tero de ser avaliadas individualmente, e a terapia ser instituda nos casos em que o risco de desenvolver uma endocardite bacteriana exceda os riscos inerentes de reaes aos antibiticos. Nos casos em que os pacientes so considerados de baixo risco, geralmente a terapia preventiva com antibiticos no recomendada [27]. O quadro II

Quadro II Regime de profilaxia antibitica indicado para procedimentos orais, dentais, do trato respiratrio ou esofagianos (Dajani et al., 1997 [6])

As recomendaes da Associao Americana do Corao (American Heart Association) salientam que alguns procedimentos cirrgicos, dentrios, instrumentaes envolvendo superfcies mucosas ou

RSBO v. 5, n. 1, 2008

73

tecidos contaminados podem causar bacteremia transitria. Apesar de reconhecer que a eficcia da proteo com antibiticos incerta em alguns casos, recomenda a administrao deles para pacientes com um risco potencial de desenvolver endocardites [6]. A continuao da administrao de antibiticos deve ser levada em considerao em pacientes com infeco estabelecida previamente ao procedimento [7]. Porm no possvel prever quais pacientes vo desenvolver essa infeco ou qual procedimento em particular ser o responsvel [6, 29]. Em uma reviso de episdios de endocardite bacteriana envolvendo processos litigiosos contra cirurgies-dentistas, Martin et al . (1997) [18] verificaram que os procedimentos odontolgicos que resultaram em endocardite bacteriana foram exodontia (23), raspagem periodontal (21), tratamento do canal radicular com sobreinstrumentao (7) e cirurgia oral menor (1). Os autores observaram que os dentistas envolvidos nos casos falharam em prescrever uma terapia antibitica profiltica (48), prescreveram antibiticos incorretos (2) ou em tempos inapropriados (2). Houve apenas um episdio de profilaxia antibitica correta que resultou em endocardite bacteriana. Esses dados salientam a importncia de uma correta profilaxia com antibiticos, pois existem evidncias adequadas de que esse procedimento reduz os riscos de bacteremia transitria. Alm disso, fundamental que o cirurgio - dentista registre todos os procedimentos e condutas na ficha clnica do paciente, pois em eventuais processos litigiosos o pronturio o documento mais confivel usado na defesa do profissional. Pacientes que no necessitam de profilaxia (risco mnimo) No necessitam de profilaxia antibitica os pacientes com relato mdico de sopros inofensivos, defeitos do septo atrial sem complicaes e pessoas que foram submetidas derivao cirrgica das artrias coronarianas, pois o risco de endocardite bacteriana semelhante ao de pacientes normais. Alm desses, os pacientes com prolapso da vlvula mitral sem refluxo, bem como os que tm marcapasso transvenoso ou desfibriladores implantados e ainda os pacientes com histria de febre reumtica, mas sem leses valvulares associadas, podem ser tratados normalmente [6, 28, 29].

Avaliao e tratamento do paciente que vai se submeter a cirurgia cardaca No tratamento odontolgico dos pacientes que sero submetidos a cirurgia cardaca est indicado o uso profiltico de antibitico quando eles forem portadores das anomalias de risco moderado a severo, como previamente descrito (quadro I). O uso de vasoconstritores adrenrgicos, tal como a epinefrina, deve ser limitado, e o paciente, se necessrio, deve ser tratado em ambiente hospitalar [12]. Avaliao e tratamento de pacientes que se submeteram a cirurgia cardaca Depois de verificar a condio mdica do paciente, a avaliao dentria deve determinar o uso de profilaxia com antibiticos e a necessidade de ajustar a dose de anticoagulantes, quando for o caso, pois alguns pacientes com vlvulas cardacas protticas fazem uso contnuo desses medicamentos [28]. Tais pacientes tm risco elevado de sangramento excessivo, a menos que o anticoagulante seja suprimido alguns dias antes do tratamento dentrio. Uma das drogas utilizadas como anticoagulante, o Warfarin, tambm controla a fibrilao atrial, a trombose e previne a formao de mbolos secundrios ao infarto do miocrdio e aps troca de vlvulas e outras cirurgias cardacas [12]. Como a suspenso do anticoagulante est associada com a formao de cogulos nas vlvulas protticas, o ajuste do tratamento anticoagulante precisa ser realizado em concordncia com o mdico do paciente [12, 28].

Planejamento odontolgicos

dos

procedimentos

Para o atendimento de um indivduo portador de comprometimentos cardiovasculares, o planejamento da consulta deve ser realizado de forma a beneficiar o paciente. Para tanto, quanto maior o risco do paciente menor ser a durao dos procedimentos clnicos; um mesmo procedimento pode ser dividido em vrias consultas, se necessrio [21]. Uso de anestesia em pacientes cardiopatas O uso de anestsicos pode ser indicado durante o tratamento odontolgico em pacientes com comprometimento cardiovascular. Porm, naqueles com risco severo (ver quadro I), recomenda-se que o mdico responsvel solicite anestsicos sem

74

Teixeira et al. Tratamento odontolgico em pacientes com comprometimento cardiovascular

vasoconstritores, a fim de evitar complicaes indesejveis, como taquicardias e at mesmo paradas cardacas [21]. Isso traz uma srie de desvantagens durante o atendimento, pois, alm de diminuir o tempo de ao do frmaco, em virtude da rpida fuga dos componentes anestsicos para a corrente sangunea, proporciona um potencial aumento da toxicidade sistmica [10, 14]. No caso dos procedimentos endodnticos, verifica- se tambm que a ausncia da ao hemosttica promove um maior sangramento do tecido pulpar e menor controle da dor durante o tratamento. Sabese que situaes de estresse, dor e tenso podem gerar uma quantidade de adrenalina endgena maior do que a administrada na anestesia local odontolgica, quando a dosagem correta respeitada. Sendo assim, se o paciente apto a tolerar o estresse do procedimento dentrio, poder receber anestesia local com vasoconstritor [5]. Principalmente para o paciente com histria de angina ou infarto do miocrdio prvio, todo esforo deve ser feito para reduzir os nveis de estresse, por meio de uma anestesia eficiente e profunda para os procedimentos odontolgicos e dos tecidos moles. Durante a consulta com o mdico do paciente, o cirurgio-dentista pode relatar a inteno de prescrever uma medicao ansioltica antes do procedimento odontolgico. A prescrio de ansiolticos (benzodiazepnico na vspera noite e 1 hora antes do procedimento) e de medicao preventiva da angina (nitrito sublingual ou transdrmico) auxilia no conforto e na estabilidade do paciente [10, 21]. A monitorao da presso arterial e da freqncia cardaca dever ser realizada durante o procedimento e nos 30 minutos seguintes [10]. A utilizao de vasoconstritor associado ao anestsico deve respeitar o limite de doses mximas estabelecido por sesso. Vrios estudos clnicos tm mostrado que injees de 1,8 mL de lidocana a 2% com 1:100.000 de epinefrina (1 tubete) em pacientes saudveis no resultam em mudanas no ritmo cardaco ou na presso arterial [4]. Porm 5,4 mL dessas solues (3 tubetes) geram significativo aumento em ambos, ritmo cardaco e presso sangunea sistlica [13]. Esses achados levaram Little et al. (2002) [16] a reduzir a recomendao de dose anestsica com epinefrina 1:100.000 de 3 para 2 tubetes por sesso (0,036 mg de epinefrina) para pacientes hipertensos e com comprometimento cardaco moderado. Se o efeito anestsico resultante for inadequado e o paciente continuar sentindo dor, caber ao profissional julgar a possibilidade de administrar mais anestsico ou de interromper o procedimento, pois a dor pode aumentar a presso

sangunea e tambm causar arritmias [15]. Entretanto no recomendado o uso de mais de 3 tubetes de anestsico (5,4 mL, o que contm 0,054 mg de epinefrina) para nenhum procedimento, por causa do potencial aumento de riscos para os pacientes [16, 21]. O anestsico administrado em indivduos com arritmias severas no dever conter epinefrina. Alm disso, a administrao dos anestsicos dever ser feita de forma lenta e gradual, aps aspirao inicial, evitando - se injees intravasculares. Deve -se restringir o uso de epinefrina em moldagens de sulcos gengivais e no controle de hemorragias locais [21]. Se houver realmente situaes de contraindicao absoluta (como o hipertireoidismo), as alternativas consistem em usar anestsicos locais que prescindam de vasoconstritor (como a ropivacana, a mepivacana e a bupivacana) ou vasoconstritores no adrenrgicos, como a felipressina [10]. Procedimentos em situaes de emergncia Durante o atendimento odontolgico de um indivduo com comprometimento cardiovascular, o cirurgio-dentista necessita monitorar as condies de pulso e presso do paciente. Caso este sinta dor no peito, devem ser consideradas outras causas possveis de dor [28]. Quando ele tiver uma histria regressa de angina estvel, existe uma maior possibilidade de a dor no peito ser um ataque de angina. O diagnstico diferencial da angina pectoris estvel geralmente feito de acordo com a observao de diversas outras enfermidades, como angina instvel, infarto do miocrdio, hrnia de hiato, gastrite e doena da vescula biliar. Os principais sintomas associados a uma crise aguda de angina so: dor no peito com ou sem irradiao, fraqueza com ou sem dispnia (falta de ar), apreenso, aumento da presso sangunea e da freqncia do pulso e a ocorrncia de sudorese. Em caso de diagnstico positivo para angina, o tratamento dentrio deve ser suspenso, e o paciente precisa ser reclinado a 45 para que se verifique a sua presso sangunea. Se se observar que a presso sistlica est menor do que 100, o paciente deve abaixar a cabea. Deve -se tranqiliz-lo e administrar nitroglicerina via sublingual. O paciente que usa nitroglicerina via sublingual precisa ser orientado a trazer a medicao no dia da consulta e deix-la em local de fcil acesso. Alguns pacientes podem fazer uso de emplastro de nitroglicerina, que dever ser utilizado no momento da consulta. A dor da angina deve aliviar em 3-5 min. Esses procedimentos podem ser repetidos duas vezes, em intervalos de 5 min.

RSBO v. 5, n. 1, 2008

75

Se o paciente reclamar de dor de cabea branda, isso sugere que foi administrada a dose teraputica. J se a dor no peito no aliviar, h evidncia de infarto do miocrdio ou de angina pr-infarto. Caso necessrio, pode -se administrar oxignio ao paciente. Se, independentemente da execuo dos diversos passos, no ocorrer alvio da dor, h suspeita de infarto do miocrdio ou angina instvel, e o paciente deve ser transportado imediatamente para o hospital em ambulncia [26, 28]. Em casos de inconscincia, quando se detectar pulsao da cartida mas sem observao de respirao, pode ser necessrio iniciar ventilao assistida com respirao boca a boca ou com o ambu. preciso verificar a presso sangunea a cada 5 minutos. O cirurgio-dentista deve estar preparado para procedimentos de ressuscitao cardiopulmonar (ventilao assistida associada a massagem cardaca), quando no for mais detectada a pulsao do paciente [28]. As manobras de massagem cardaca devem ser imediatamente introduzidas, adequadas ao processo de respirao, at o paciente estar em ambiente hospitalar.

2. Blanchaert RH Jr. Ischemic heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Mar;87(3):281-3. 3. Chapman PJ, Penkeyman HW. Successful defibrillation of a dental patient in cardiac arrest. Aust Dent J. 2002 Jun;47(2):176-7. 4. Chernow B, Balestrieri F , Ferguson CD, Terezhalmy GT, Fletcher Jr, Lake CR. Local dental anesthesia with epinephrine. Minimal effects on the sympathetic nervous system or on hemodynamic variables. Arch Intern Med. 1983 Nov;143(11):2141-3. 5. Ciancio SG. Vasoconstrictors in local anesthetics. Dent Manage. 1991 Feb;31(2):49-50. 6. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri A et al. Prevention of bacterial endocardites: recommendations by the American Heart Association. Clin Infect Dis. 1997 Dec;25(6):1448-58. 7. Ellis-Pegler RB, Hay KD, Lang SD, Neutze JM, Swinburn BA. Prevention of infective endocarditis associated with dental treatment and other medical interventions. National Heart Foundation. N Z Dent J. 1999 Sep;95(421):85-8. 8. Ettinger RL. Rational dental care: part 2. A case history. J Can Dent Assoc. 2006 Jun;72(5):447-52. 9. Eversole LR. Doenas cardiovasculares. In: Silverman Jr. S, Eversole LR, Truelove EL. Fundamentos de medicina oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. Cap. 3, p. 27-35. 10. Ferreira MBC, Wannmacher L. Processos mrbidos e medicamentos que influem na prtica odontolgica. In: Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia clnica para dentistas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p. 200-4. 11. Findler M, Galili D, Meidan Z, Yakirevitch V, Garfunkel AA. Dental treatment in very high risk patients with active ischemic heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;76(3):298-300. 12. Greenwood M, Meechan JG. General medicine and surgery for dental practitioners. Part 1: cardiovascular system. Br Dent J. 2003;194(10):537-42. 13. Herman WW, Konzelman JL. Angina: an update for dentistry. J Am Dent Assoc. 1996;127:98-104.

Concluso
O atendimento odontolgico de paciente com comprometimento cardiovascular necessita de um correto planejamento dos procedimentos clnicos a serem executados. Com essa finalidade, contatos prvios com o mdico do paciente e uma minuciosa anamnese possibilitaro informaes cruciais para a determinao dos fatores de risco. Destes dependero a escolha pelo atendimento no consultrio ou em ambiente hospitalar e a determinao da necessidade de profilaxia antibitica. Consultas de curta durao e emprego de sedao complementar podem tornar o atendimento mais seguro e confortvel, tanto para o paciente quanto para o profissional. Vale ainda lembrar que, quanto mais informado e preparado estiver o odontlogo no momento da consulta clnica, menores sero as chances de ocorrerem complicaes trans e ps-operatrias. Alm disso, haver mais tranqilidade e rapidez para agir diante de possveis emergncias, aumentando as chances de sobrevivncia do paciente.

Referncias
1. Berry FA Jr, Yarbrough S, Yarbrough N, Russell CM, Carpenter MA, Hendley JO. Transient bacteremia during dental manipulation in children. Pediatrics. 1973 Mar;51(3):476-9.

76

Teixeira et al. Tratamento odontolgico em pacientes com comprometimento cardiovascular

14. Knoll-Kohler E, Frie A, Becker J, Ohlendorf D. Changes in plasma epinephrine concentration after dental infiltration anesthesia with different doses of epinephrine. J Dent Res. 1989 Jun;68(6):1098-101. 15. Little JW. The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Nov;90(5):591-9. 16. Little JW, Miller CS, Henry RQ, Mcintosh BA. Antithrombotic agents: implications in dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 May;93(5):544-51. 17. Lockhart PB, Brennan MT, Kent ML, Norton HJ, Weinrib DA. Impact of amoxicillin prophylaxis on the incidence, nature, and duration of bacteremia in children after intubation and dental procedures. Circulation. 2004 Jun 15;109(23):2878-84. 18. Martin MV, Butterworth ML, Longman LP . Infective endocarditis and the dental practitioner: a review of 53 cases involving litigation. Br Dent J. 1997 Jun 28;182(12):465-8. 19.Nguyen N, Reddy PC. Management of cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes. J La State Med Soc. 2001 Jun;153(6):300-5. 20. Remy H, Blanchaert Jr. Ischemic heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;87:281-3. 21. Rhodus NL, Little JW. Dental management of the patient with cardiac arrhythmias: an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003 Dec;96(6):659-68.

22. Roberts HW, Mitnisky EF. Cardiac risk stratification for postmyocardial infarction dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:676-81. 23. Savarrio L, Mackensie D, Riggio M, Saunders WP , Bagg J. Detection of bacteremias during nonsurgical root canal treatment. J Dent. 2005 Apr;33(4):293-303. 24. Shampaine GS. Patient assessment and preventive measures for medical emergencies in the dental office. Dent Clin North Am. 1999 Jul;43(3):383-400. 25. Shibuya M, Kamekura N, Kimura Y, Fujisawa T, Fukushima K. Clinical study of anesthetic management during dental treatment of 25 patients with cardiomyopathy. Spec Care Dentist. 2003 NovDec;23(6):216-22. 26. Silvestre F, Miralles L, Tamarit C, Gascon R. Dental management of the patient with ischemic heart disease: an update. Med Oral. 2002 MayJun;7(3):222-30. Review. English, Spanish. 27. Singh J, Straznicky I, Avent M, Goss AN. Antibiotic prophylaxis for endocarditis: time to reconsider. Aust Dent J. 2005 Dec;50(4 Suppl 2):S60-8. 28. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princpios e prtica de medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 29. Taubert KA, Dajani AS. Preventing bacterial endocarditis: American Heart Association guidelines. Am Fam Physician. 1998 Feb 1;57(3):457-68. 30. Valenza JA, Armstrong D. Medical risk report: the dental patient with cardiovascular disease. J Gt Houst Dent Soc. 1994 Feb;65(7):23-8. quiz 29.