Publicado en PTERO N 2 del 31 de marzo de 1999 Autor: Dr. Prof. Gian Mario Esposito Traduccin: Dra. Zulema E.

Tessore

Test de Meersseman Validez y Lmites

Historia Clnica Una joven de 15 aos sufra de graves problemas de deambulacin y fue llevada al quiroprctico Dr. J. P. Meersseman pensando que tena necesidad de sus cuidados. Con gran maravilla, despus de pocos minutos, fue derivada con el diagnstico de mal oclusin dental responsable de sus problemas posturales. Todava mas grande fue mi maravilla cuando la vi llegar con paso claudicante (se ayudaba con un bastn!) afirmando que segn el Dr. J. P. M. yo poda hacer alguna cosa por ella. Estbamos en 1981 y E. C. no saba que entrara en la historia como la primer paciente con problemas posturales resueltos corrigiendo ortodnticamente la oclusin dental 1 y gracias a la colaboracin interdisciplinaria entre dos especialidades hasta ahora sin ninguna ligazn: odontologa y posturologa. El examen objetivo del aspecto dental me pareci casi normal: no haba caries ni obturaciones, todos los elementos dentarios definitivos estaban presentes y en oclusin; haba solamente una relacin canina tendiente a la clase 2 a la izquierda. Efectu en cada caso el test de los rollos de algodn como J. P. M. me haba enseado: cuando, despus de algunos minutos la vi caminar desenvuelta, sin bastn, y con los rollos en la boca comprend que mi conocimiento de la gnatologa requera ser ampliado pero sobre todo tuve la clara sensacin de que mi vida profesional sera definitivamente cambiada: y as fue. En el 1987 escrib un artculo, publicado al ao siguiente en el Dentista Moderno, en el cual describo los hallazgos de los 6 primeros aos de experiencia clnica kinesiolgica efectuados gracias a la colaboracin de J.P.M., sobre la correlacin entre oclusin dental y postura 2 . En el citado artculo me pareci justo bautizar el test de los rollos de algodn con el nombre de aquel que lo haba inventado. Desde entonces, cuando se habla de test de Meersseman, todos los gnatlogos italianos, franceses, espaoles y de otros pases europeos saben que se entiende interponer 2 rollos de algodn entre las arcadas dentarias y hacer deglutir y caminar al paciente por 30 a 60 segundos. Los millares de test de Meersseman (que abreviar en adelante con las siglas T. de M.) efectuados en el curso de 17 aos de experiencia clnica me han permitido afinar el T. de M. ampliando la posibilidad diagnstica pero focalizando tambin los lmites de aplicacin. Introduccin Est fuera de duda que nosotros caminamos con los pies y no con los dientes; por lo tanto en condiciones normales los pies son elementos reguladores primarios de toda la postura corporal; pero en condiciones anormales la boca constituye un elemento perturbador seguramente mas importante que el apoyo podal: esto es que una anormalidad del aparato estomatogntico puede producir disturbios posturales funcionales secundarios 3 . La explicacin de este efecto, por as decir, exagerado 1

respecto a la causa que lo genera se puede buscar en la complejidad neurolgica: para gestionar el aparato estomatogntico intervienen 6 pares de nervios craneales y el 38% de la corteza sensitivo/motora; para gestionar los pies intervienen 2 pares de nervios perifricos y el 10% de la corteza sensitivo/motora. En la peor de las hiptesis puedo reemplazar el caminar, usando por ejemplo una silla de ruedas; pero no es tan simple reemplazar la succin, la salivacin, la deglucin, la masticacin, la fonacin y la respiracin oral. Deberamos por otro, lado considerar la posibilidad estadstica de tener lesiones cariosas y periodontales que comprometen el equilibrio oclusal (alrededor del 90% de la poblacin) respecto a la probabilidad de tener un trauma en un tobillo, en una rodilla, en el rquis (no mas del 20% de nuestros pacientes) 4 . Resulta entonces evidente que para tratar etiolgicamente, y no slo desde el punto de vista sintomtico los problemas posturales, se torna indispensable un diagnstico fundamental: La noxa causal primaria: se encuentra en el aparato estomatogntico o dnde? Tal diagnstico requerira que cada especialista de la postura (de la mandbula, del rquis, de los pies) evaluara la oportunidad de una intervencin directa, o combinada con otros especialistas, o tambin no intervenir en absoluto derivando el caso al especialista competente con indiscutibles ventajas de salud y econmica para el paciente, llevando a cabo una accin ticamente y moralmente intachable. El test de Meersseman constituye un valiossimo instrumento de diagnstico para determinar la influencia de la mal oclusin sobre las anomalas posturales; a condicin de que sea ejecutado correctamente 3 5 . En artculo analizaremos el modo de ejecucin de un T. de M. correcto y las respuestas falsas al test. Notas Fisiolgicas Excluyendo el componente espiritual, el ser humano resulta ser un conjunto de 4 componentes fundamentales: elementos estructurales de sostn, sustancias que intervienen en el metabolismo, campos bioelctricos, pensamientos y emociones. Tales componentes cooperan con el fin de realizar un sistema perfectamente integrado e indivisible. Vivimos en un ambiente donde las noxas mecnicas, qumicas, electromagnticas y psquicas, estn a la orden del da y perturban la integracin armnica de los susodichos componentes, afortunadamente la naturaleza nos ha dotado de eficaces mecanismos de defensa y de adaptacin que nos permiten mantener la integracin armnica, conocida como homeostasis. A veces tales mecanismos resultan insuficientes por ejemplo en presencia de una noxa particularmente patgena la homeostasis resulta comprometida dando inicio a aquello que se conoce como enfermedad. Me limito a este artculo a considerar las noxas mecnicas, caracterizadas por traumas sean estos macro traumas como por ejemplo un latigazo, sean microtraumas como por ejemplo un precontacto oclusal; en modo particular detengmonos a considerar aquellos traumas que dejan una seal o sea que superan la capacidad de compensacin del

sistema o bien superan el umbral de R.T.B. (rango de tolerancia biolgica) 6 , que entonces alteran la homeostasis. Cuando una noxa mecnica supera el R.T.B. se manifiestan siempre unos desequilibrios musculares caracterizados por la presencia de msculos contrados con sus respectivos antagonistas relajados; estos fenmenos son expresin de la adaptacin, antlgica y compensatoria de la funcin daada, que el cuerpo realiza para sobrevivir de el mejor modo. Si la noxa mecnica se resuelve (por ejemplo el precontacto dental se elimina entonces el dolor del trauma cervical desparece) tambin el esquema muscular antlgico compensatorio se normaliza. Si la noxa mecnica persiste los msculos contrados crean otros problemas como dolores en los msculos mismos, dolor en las articulaciones y en los ligamentos relacionados con tales msculos. De tal manera el problema se hace crnico por la persistencia de la noxa inicial y de las lesiones secundarias causadas por las contracciones musculares antlgicas o compensatorias. Un paciente con un desequilibrio muscular persistente manifiesta obligatoriamente un compromiso de la postura, caracterstica para cada tipo de esquema muscular alterado 7 8 . Tericamente dos pacientes con noxas primarias diferentes, una originada en el sistema estomatogntico y otra originada en la pelvis o pies, pueden manifestar despus de un cierto tiempo un mismo compromiso del equilibrio postural con sintomatologa a veces superpuesta. Personalmente creo que existe una posicin mandibular ideal para cada individuo en relacin con la tipologa gentica, la constitucin fsica y la disposicin postural; y que existe una tolerancia por parte del S.N.C. al contemplar las eventuales anomalas de posicin en cualquier eje del espacio: vertical, antero posterior, lateral. Llam a esta tolerancia R.P.T.O. (Rango propioceptivo tridimensional oclusal) y describ tal concepto en un articulo publicado en 1989 6 9 . Si bien la relacin crneo mandibular puede alterarse en el curso de la vida por la perdida de piezas dentales, rehabilitaciones protsicas u ortodoncicas incorrectas, problemas ascendentes posturales, etc. todava en el programa neurolgico, anlogo al software de un ordenador, que tenemos en el S.N.C., existe siempre memorizada en un archivo la posicin ptima de la mandbula respecto al crneo en el momento de la deglucin. Modo de Ejecucin del Test de Meersseman Originalmente el test se realizaba simplemente interponiendo dos rollos de algodn entre las arcadas dentarias y pidiendo al paciente que caminara y tragara durante aproximadamente 30 a 60 segundos. Luego se ha comprobado que este procedimiento era muy simple y no correga de manera ptima todos los defectos oclusales. De hecho la reprogramacin postural se verifica slo si el cerebro recibe informaciones perifricas diferentes de las habituales. Si queremos un mejoramiento de la postura y pensamos que el problema est a nivel de la oclusin dental, debemos eliminar tal problema para inducir al ordenador cerebral a analizar las nuevas aferencias perifricas, compararlas con el software ideal, modificar el

programa neurolgico motor y entonces el esquema muscular: de este modo se modifica tambin la postura. Los rollos de algodn eliminan los contactos dentales y entonces la eventuales aferencias anmalas debidas a los precontactos: Pero si la relacin crneo-mandibular fuese incorrecta, los rollos de algodn podran mejorarla? Para responder a esta cuestin analizamos en detalle la desviacin de la mandbula respecto a la posicin ptima. La ejecucin correcta del T. de M. presupone tener en cuenta, pero no dejarse influir por la posicin de los dientes y de su intercuspidacin como tambin por la posicin de los cndilos en la cavidad glenoidea correspondiente. A menudo esta es la dificultad mayor, especialmente para quienes tienen una cierta experiencia y han impuesto siempre la aproximacin gnatolgica partiendo de referencias ciertas como son los dientes y los cndilos. Pensemos que las posiciones de los dientes y de los cndilos vengan condicionadas por las fuerzas musculares que sobre ellos se descargan durante la funcin y la parafuncin 10 : est claro que en presencia de un tono muscular relajado en reposo y activado correctamente durante la deglucin, la lengua en sentido centrfugo y la musculatura crneo-mandibular en sentido centrpeto determinan la forma de las arcadas, la posicin recproca de los dientes y una relacin fisiolgica ptima cndilo-menisco-cavidad glenoidea. Pero en presencia de anomalas dentarias (extracciones, migraciones, obturaciones incorrectas, etc.) 11 , y de disfunciones linguales 3, la posicin, el alineamiento y la intercuspidacin de los dientes as como la posicin y la trayectoria de la mandbula resultan modificadas y entonces no corresponden mas al modelo ideal memorizado en el software del sistema nervioso central. Por todo lo antes expuesto observaremos la boca del paciente mirando la mandbula en su relacin espacial tridimensional con el crneo independientemente de cmo y donde se intercuspidan los dientes sobre todo en presencia de importantes rehabilitaciones protsicas y/u ortodoncicas en las cuales veces la relacin crneo-mandibular inducida artificialmente no corresponde a la relacin ideal prevista por la naturaleza 12 , o bien aquella memorizada en el software cerebral. Dimensin Vertical En un sujeto normo-verti-bite se pueden utilizar dos rollos de algodn de espesor medio posicionado de canino a primer molar de cada lado: T. de M. clsico. En un sujeto con deep-bite (fig. n1), verdadero braquicfalo, en el cual es presumible que la articulacin dental no tuvo manera de crecer normalmente en altura (por ejemplo a causa de un hipertono de los maseteros), se verifica una discrepancia entre la dimensin vertical ideal (aquella contenida en el software) y la dimensin vertical real. Los sensores que captan esta diferencia son los husos neuromusculares de msculos elevadores que en tal oclusin resultan excesivamente acortados. Si queremos que el S.N.C. reciba una aferencia distinta de la habitual deberemos alongar los receptores de

los husos en el momento en el que el paciente deglute lo que significa aumentar la dimensin vertical. En tal caso es obligatorio utilizar rollos de algodn de gran espesor durante el T. de M. (fig n2)

fig 1 - Braquicfalo

fig 3 - Dolicocfalo

fig 2 -T.d.M. en braquicfalo

fig 4 -T.d.M.en dolicocfalo

De la misma manera, pero a la inversa, en el caso de open-bite (fig. n3) crneo dolicocfalo, habiendo la articulacin dental crecido mucho en altura, los husos neuromusculares resultarn estirados en la posicin de mxima intercuspidacin. Sera un error utilizar rollos de algodn normales que aumentaran todava ms la dimensin vertical. Se aconseja por lo tanto utilizar dos rollos de algodn muy delgados (fig n4) o bien dos tiras hechas con pauelitos de papel plegados. Torsin Mandibular La torsin mandibular (mas o menos evidente si se observa la cara del paciente, los frenillos labiales y la lnea media nter incisiva) est caracterizada por la asimetra que a veces se manifiesta muy claramente con el cross-bite de toda una hemiarcada. En presencia de una mandbula desviada (fig. n5) si se recentran las lneas medias manteniendo los dientes en contacto, se podr observar en la mayor parte de los casos, del lado opuesto a la desviacin, un solo contacto dental a nivel del canino y un espacio libre interoclusal de 1-2 mm a nivel de los piezas posteriores. Del lado desviado no habr contactos y el espacio libre podr ser de 3 a 5 mm (fig. n6)

fig 5

fig 6

fig 7

fig 8

Si los caninos en contacto son naturales e intactos pueden ser una referencia aproximada de cmo deba haber sido la altura de los otros dientes para mantener tal posicin. En la prctica se puede deducir que todo el tejido dental que falta sea la causa de la posicin desviada de la mandbula y que slo rellenando las discrepancias asimtricas oclusales se pueda permitir a la mandbula posicionarse correctamente durante la deglucin. Naturalmente esta es slo una hiptesis diagnstica que debe ser confirmada por el T. de M.. Si introdujramos dos rollos del mismo espesor entre las arcadas, reseteando los receptores parodontales, los receptores de los husos del los msculos lateralizadores (pterigoideos) y los receptores articulares de la A.T.M. continuaran transmitiendo las mismas aferencias al S.N.C. por la desviacin de la mandbula. Por lo tanto si el problema fuese la desviacin, para el cerebro no habra diferencia con o sin dos rollos de algodn iguales y el programa neurolgico, y consecuentemente el modelo postural, no resultaran modificados. Por lo tanto una prdida de tiempo intil y sin sentido. Vale la pena en caso de desviacin, reposicionar la mandbula y porque las discrepancias son asimtricas, se deben utilizar rollos de algodn de distinto espesor: gruesos del lado desviado y pequeos del otro lado. Slo de este modo se obtiene una distraccin hacia abajo y adelante del cndilo del lado desviado, cuya posicin en alto detrs constituye el primum movens de una serie de relaciones en cadena que pueden llegar hasta el bloqueo articular 11. Slo de este modo las aferencias de los husos y las articulares se modifican y el cerebro, recibiendo estas nuevas informaciones, est obligado a analizarlas, compararlas y elaborarlas como programa motor diferente del habitual 7. El Problema de la Lengua Sabemos que la lengua ejerce una accin morfogentica centrfuga contra las arcadas dentales; sabemos que durante la deglucin (1000 a 2000 veces al da) debe apoyarse contra los dientes y sellar cada espacio vaco para impedir al bolo lquido o semilquido 6

escurrirse por estos espacios. Este fenmeno es fcilmente verificable simplemente al separar los labios y las mejillas con unos separadores e invitando al paciente, que tiene espacios edntulos, a deglutir. Los defectos mas comunes son: la mordida abierta con interposicin de la lengua a nivel de los incisivos, los espacios edntulos laterales con interposicin de la lengua en cada sitio posible e imaginable, y por ltimo la interposicin total de la lengua. Un caso aparte est representado por el frenillo sublingual corto. La interposicin de la lengua en los diastemas y en los espacios edntulos constituye, aparentemente, slo una interesante adaptacin compensatoria de este extraordinario, dctil y curiosos rgano sensitivo y muscular. El problema nace de la correlacin funcional, an completamente por explicar pero de fcil hallazgo clnico, entre la lengua misma y la musculatura cervical, para la cual la postura anormal que asume la lengua a causa de la anomala oclusal se vuelve instantneamente en una postura anormal de la primera vrtebra cervical (atlas) 3. Protrusin de la lengua = Protrusin del atlas Retrusin de la lengua = Retrusin del atlas Torsin de la lengua = Torsin del atlas Por los motivos susodichos, durante la reprogramacin postural (T. de M.) la correlacin de la postura anormal de la lengua es tan importante como la correlacin de la postura anormal de la mandbula. De hecho los dos problemas se encaran simultneamente. Como ejemplo de mordida abierta con protrusin de la lengua durante la deglucin (fig n 9 a/b), en las cuales evidentemente la interposicin lateral de los dos rollos de algodn

fig 9a

fig 9b

empeora la situacin abriendo posteriormente el diastema anterior (fig. n 10 a/b), se debe utilizar solamente un rollo de algodn grueso anterior puesto en posicin transversal con la doble intencin de cerrar el diastema, y as obligar a la lengua a posicionarse de manera correcta, y eliminar todo los contactos dentales como en el T. de M. clsico.

<-- fig 10a

fig 10b -->

<-- fig 10c

En los edntulos laterales parciales se cortan trozos de rollos de algodn, de largos y espesores variados, de modo de cerrar perfectamente los espacios donde la lengua pudiera meterse durante la deglucin (fig n 11) agregando siempre los clsicos dos rollos de espesor adecuado para impedir los contactos dentales y reposicionar la mandbula (fig. n 12). En el caso de frenillo sublingual corto (fig n 13), que como se sabe obliga a la lengua a una postura baja y retruida, se puede realizar el T. de M. anestesiando el propio frenillo. La tcnica kinesiolgica mas refinada es la reprogramacin del frenillo segn la tcnica de Shelton Deal.

fig 11 -->

<-- fig 12

fig 13 -->

Conclusin El S.N.C. analiza continuamente las aferencias somticas y viscerales y elabora instantneamente un engram que se exterioriza como modelo postural variable, pero siempre en relacin a las aferencias mismas; si las aferencias son patognicas, y superan los lmites (Rango de Tolerancia Biolgica) de la potencialidad adaptativa ya sea el engram o el modelo postural sern anormales 13 . Para desviar la mandbula de la trayectoria y de la posicin fisiolgica es suficiente un precontacto dental 11 12 pero hasta cuando la desviacin permanece dentro de la tolerancia clnica (R.P.T.O.) del sujeto las perturbaciones sern leves; cuanto ms se aleja del R.P.T.O. los sntomas sern tanto mas graves como incluso las anomalas posturales. Me permito enumerar los sntomas mas comunes que, en 18 aos de experiencia, hemos encontrado a causa de la malposicin mandibular y lingual y que son atenuadas y a menudo resueltas con la recuperacin de la posicin fisiolgica: cefaleas, neuralgias faciales, cervicobraquiales y lumbosacrales, vrtigos, arritmias cardacas, dismenorrea, etc. Obviamente tal mejora sintomtica se verifica solamente en los pacientes en los cuales la anomala oclusal y/o lingual es la causa prevalente del desequilibrio postural y de la sintomatologa correlacionada: tal situacin se encuentra en el 30% de los pacientes tratados 14 . Queda el hecho que en tales casos la terapia oclusal resulta verdaderamente resolutiva de muchas patologas lgico disfuncionales sistmicas y por tanto identificar estos pacientes para poder ayudarles de modo eficaz considero que sea al menos importante.

Anlogamente pero a la inversa es necesario identificar a los pacientes lgicos que no obtendrn ningn beneficio del tratamiento oclusal (40% de los casos), de modo de derivarlos al especialista competente. Resulta tambin importante saber que el 30% de los pacientes valorados con el T. de M. resulta tener una problemtica del tipo mixto (estomatogntico y no estomatogntico) que requiere de una colaboracin pluriespecialista simultnea. El test de Meersseman ampliado (ver esquema) demuestra ser, sobre la base de los conocimientos actuales, el instrumento clnico, diagnstico diferencial ms confiable para determinar la influencia de la mal oclusin y de la disfuncin lingual en la postura corporal global. Test
CLASICO

de

MEERSSEMAN
Dos rollos de algodn interpuestos entre las arcadas de canino a primer molar.

AMPLIADO

D.V. reducida : rollos de algodn gruesos. D.V. aumentada : pequeos espesores de papel. DESVIACION MANDIBULAR : espesores diferenciados. LENGUA : cerrar todos los espacios donde se coloca durante la deglucin.

FALSO

frenillo lingual corto dientes neurolgicos por grave trauma oclusal dientes neurolgicos por cualquier problema diferente de aquellos oclusales

Copyright DR.GIAN MARIO ESPOSITO

Bibliografa
1

Gian Mario Esposito, Caso di Sndrome Algico Disfunzionale dellATM con interessamento vertebrale tratatto ortodonticamente con tecnica neuromuscolare, Atti del II Congresso Nazionale AIKECM, Ancona, Settembre 1984. 2 Gian Mario Esposito, Jean Pierre Meersseman, Valutazione della relazione esistente tra oclusione e postura, Il Dentista Moderno 87/923, Milano, Maggio 1988 3 Gian Mario Esposito, La kinesiologia corporea non strumentale, Corso in video casete Ed. GEASS, Udine, Ottobre 1989 4 Gian Mario Esposito, Luca Marazzi, Analisi statistica di 100 pazienti kinesiologici, IV Meeting S.I.K.M.O., Ostuni, Giunio 1995 5 Giovannino Rocchi, Evoluzione del Test di Meersseman, Il Dentista Moderno, 141/1017, Milano, Luglio 1996 6 Gian Mario Esposito, Una nuova teoria di kinesiologia odontoiatrica, Il Dentista Moderno 151/1109, Milano, Maggio 1989

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Gian Mario Esposito, Valutazione Patogenetice delle disfunzione che determinano lo equilibrio posturale, Postura occlusione racide, problematice interdisciplinari a cura di H.M. Da Cunha, A. Cesarani, R. Siancaglini, E. Lazzeri, A. Ruyu, P. Sibilia, A.I.S.P., Venecia, Giugnio 1991. 8 David S. Walther, Applied Kinesiology Sinopsis, Pueblo Colorado 1988 9 Mauro Libertucci, Il Range Propriocettivo Tridimensionale Occlusale, Il Dentista Moderno, Milano, Novembre 1994. 10 Melvin Moss, Hiptesi de la matrice funzionale, La clinica Odontoiatrica del Nord America Vol. 14 N 3 1985. 11 Gian Mario Esposito, La Centrica N0, San Marino, Ottobre, Mandibolo posturale: Approccio kinesilogico, 1998 12 Gian Mario Esposito, La Centrica Mandibolo-posturale: Caso Clinico, PTERO N1, Sn Marino, Gennaio 1999 13 Gian Mario Esposito, Corso base di odontoiatria kinesiologica, 14 Gian Mario Esposito, Semeiotica posturale kinesiologica, analisis statistica delle variacin del pattern posturale in relazione alle anomalie occlusali, Atti del X congresso nazionale A.I.C.E.K.M., Alessandria, novembre 1996.

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