TALLER FONDO DE OJOby Dra.

Zuheill Rosales

Anatoma del segmento posterior Generalidades. Para su estudio anatmico el globo ocular se divide en dos segmentos (anterior y posterior), en este caso se estudiar el segmento posteriorel cual involucra a las siguientes estructuras: humor vtreo, retina y nervio ptico, adems a la coroides por estar adyacente a la retina. Humor vitreo El humor vtreoo cuerpo vtreo es un tejido conjuntivo transparente con las propiedades fsicas de un gel, que consiste en una malla delicada de colgeno; es avascular, llena la cmara mayor del ojo, llamada cavidad vtrea. Esta cavidad es un espacio interno del ojo que esta limitado por delante por la cara posterior del cristalino, sus fibras zonulares y el cuerpo ciliar, ms hacia atrs por la retina y la papila ptica.

El humor vtreo comprende aproximadamente dos tercios del volumen (4 ml) y unas tres cuartas partes del peso del ojo. Forma un soporte semislido para la retina. Permite que la luz llegue recta a la retina (permite la transmisin de alrededor del 90% de las longitudes de onda de la luz comprendidas entre los 300 y los 1400 nm, las longitudes de onda superiores o inferiores a este intervalo son bloqueadas y no alcanzan la retina.) y constituye un medio para que los nutrientes se difundan al cristalino y laretina. Esta constitudo, con un 99% de agua, es un gel fisiolgico y biolgico. Su retculo de colgena contiene molculas largas y enroscadas de cido hialurnico (mucopolisacridohidrfilico) que retienen agua y proporciona su viscosidad. Existen pocas clulas grandes y planas, los hialocitos, que actan como macrfagos del tejido conjuntivo. Este gel no es importante para mantener la forma o el "tono" del ojo. En realidad, aparte de su papel en la oculognesis, el vtreo no tiene funcin bien comprobada, de modo que un ojo desprovisto de gel no est adversamente afectado.
Dra. Zuheill Rosales

Estoy a sus rdenes; cualquier duda o comentario, favor de contactarme al i sguiente e-mail: dra.guimedic@hotmail.com

La parte cortical del gel vtreo presenta un mayor contenido de cido hialurnicoy colgeno, en comparacin con 1 el gel central, que es menos denso. Adems, el gel muestra "condensaciones" tanto en el interior de su sustancia como a lo largo de sus lmites. Las condensaciones de los lmites se denominan "membranas" hialoideas anterior y posterior, mientras que el gel ms central se divide en "tractos". Durante la oculognesis y despus se establecen importantes zonas o puntos de fijacin entre el vtreo y las estructuras circundantes. La base del humor vtreo mantiene una fijacin firme durante toda la vida al epitelio de la pars plana y a la retina que se sita justo por detrs de la ora serrata. La fijacin a la cpsula del cristalino y a la papila es firme en etapas tempranas de la vida pero pronto desaparece y su viscosidad varacon la edad. En otros puntos el gel cortical que constituye la membrana hialoidea posterior se adhiere a la retina a travs de la "lmina limitante interna", siendo esta insercin ms fuerte en la ora serrata, en la papila y en la zona foveal. Retina

La retina es una capa fina y delicada de tejido que reviste la pared posterior interna del ojo.

Se extiende desde el nervio ptico, en el polo posterior del ojo y finaliza en la ora serrata Es ms fina en la periferia y se va engrosando de forma progresiva hacia polo posterior. Su grosor es aproximadamente 0.1 mm en la periferia, 0.14 mm en la periferia media y 0.23 mm en la parte perifrica de la mcula. La retina es bastante fina en el centro de la fvea (0.10 mm) y alcanza el mximo grosor en as l inmediaciones de la papila del nervio ptico.La retina humana es una estructura con una organizacin muy compleja, constituida por capas alternas de cuerpos celulares y prolongaciones sinpticas. A pesar de su tamao compacto y simplicidad aparente, cuando se le compara con estructuras nerviosas del tipo de la corteza cerebral, la retina tiene un nivel de potencia de transformacin muy elaborado y complejo. Estructura La retina es una tnica de mltiples capas, semitransparente, delgada, de tejido nervi oso, que se adosa a la coriocapilar y a la coroides. Corresponde a la capa ms interna del ojo y recubre los dos tercios posteriores de la pared del globo ocular. Esta constituida por dos capas fundamentales: capa sensorial y epitelio pigmentario. L a retina sensorial est estratificada en muchas capas, pero el epitelio pigmentario consta slo de una capa.Las capas de la retina ms prximas a la coroides son las externas, y las ms prximas al vtreo son las capas internas.En la mayor parte de las reas, la retina sensorial y el epitelio pigmentado retinianose pueden separar con facilidad, formando en esos casos un espacio subretiniano , pero a nivel de la papila ptica y la ora serrata, la capa sensorial y el epitelio pigmentado retiniano estn unidos entre s con fuerza. La retina sensorial (parsopticaretinae), es conocida tambin como neuroepitelio, retina neurosensorial o

sensitiva; esta formado por 9 capas.

Esta capa es transparente; el color rojo del fondo es consecuencia de la sangre de los coriocapilares tamizada a superficie interior de la retina sensorial est en contacto con el humor por el epitelio pigmentario de la retina. vtreo. a superficie exterior de la retina sensorial se halla en contacto con el epitelio pigmentado retiniano y, por tanto en relacin con la membrana de Bruchla coroides y la esclertica. Se nutre por los vasos retinianos, por detrs de la capa plexiforme externa. Esta conformada por capas de conos y bastones (fotorreceptores), clulas bipolares, clulas ganglionares y de fibras nerviosas.El epitelio pigmentario retiniano es una monocapa celular que se extiende desde el nervio ptico a la ora serrata, donde se funde con la continuacin anterior de la retina sensitiva y contina hacia delante como el epitelio ciliar pigmentado. Se le considera como la capa ms externa de la retina, se adosa a la capa sensorial de la retina por dentro y a la coriocapilar por su superficie externa. Su base se encuentra adyacente y est firmemente adherida a la membrana de Bruch. Gracias al color negro de esta capa se retiene la energa calorgena de la luz, que se transmite a los vasos coroideos para disiparla de este modo y evitar el sobrecalentamiento del neuroepitelio. Regiones de la retina: Se puede dividir a la retina, en retina central y retina perifrica. Nota: En otras referencias se divide la retina en una regin ecuatorial, la cual involucra el rea de las arcadas retinianas. Retina central. Esta regin, tambin es conocida como retina de fondo o polo posterior (rea central anatmica). Es una regin especializada de unos 6 mm de dimetro, que se extiende entre las arcadas vasculares temporales, en cuyo centro esta la mcula ltea(mancha amarilla); esta comprende anatomicamente a la fovea y a la foveola.

a mcula ltea es una zona amarilla con un dimetro horizontal de unos 2 mm y vertical de 0.9 mm y est cerca de la insercin del msculo oblicuo inferior. El color oscuro y amarillo de la mcula se debe a que las clulas del epitelio pigmentario son ms columnares en esta regin y tienen, por tanto, una mayor concentracin de melanina y lipofucsina que el resto de la retina, y a la presencia de pigmento, xantfila,localizado en las capas ms internas de la retina (desde la capa nuclear externa hacia dentro). a regin macular se nutre por medio de ramas de las arterias temporales superior e inferior y ramas pequeas que provienen de la papila y coroides, de manera directa. En ocasiones, algunas arterias pequeas (ciliorretinianas) que derivan del sistema ciliar cercano al borde papilar, que se dirigen hacia el centro y doblan hacia fuera, en direccin de la mcula.Anatomistas y clnicos usan de forma diferentes los trminos mcula y fvea. a mcula clnica o fvea anatmica, es la regin ms importante de la retina que presenta unas particularidades histolgicas y funcionales que la diferencian del resto. Esta zona de la retina es responsable de los niveles ms refinados de agudeza visual y de la visin de color.
Es la parte central de la retina y est situada en correspondencia al eje visual. Corresponde a un rea retiniana de mayor espesor avascular y con menos elementos de sostn. En el centro de la mcula est la fveaclnica o foveola anatmica. Corresponde a la concavidad central de la retina de 1.5 mm (1.500 micras) de dimetro; los lados de esta depresin forman el clivus. Se nutre nicamente de la coriocapilar de la coroides y no contiene capilares de la retina sensitiva. El centro de la foveola es un rea de 0.35 mm de dimetro (350 a 500 micras) y un grosor de slo 0.13 (0.25) mm,

constituida slo por conos. No contiene el pigmento x antofila, ya que carece de las capas internas de la retina. Es 3 la nica regin de la fvea en la que no se encuentran bastones. Nota: En la fovola, la densidad de los conos es la mayor ( 15 000 mm2), descendiendo hasta unos 4000 - 5000 mm2 en la periferia. os bastones alcanzan su mayor densidad en un zona situada a unos 20 respecto a la fijacin.

a foveola corresponde a la zona avascular retiniana pues los capilares retinianos se detienen un poco antes de llegar a esta, a 500 micras del centro de la misma, formando un crculo anastomtico capilar perifoveal. Si cruzaran por ella distorsionaran la percepcin clara de la luz.
A nivel histolgicola foveola, corresponde una depresin de la retina en las que han sido desplazadas las capas ms internas de la retina sensorial y comprende cuatro capas: membrana limitante interna, plexiforme externa, nuclear externa y la de los conos y bastones. Tiene una proporcin entre los conos y bastones de uno a uno.

a capa plexiforme externa de la foveola tambin tiene una configuracin nica, en el sentido de que los axones de los conos la atraviesan casi en ngulo recto hasta los cuerpos de los fotorreceptores, de manera que su trayectoria es casi paralela a la superficie de la retina. Esta caracterstica anatmica reduce al mnimo la dispersin de la luz en la foveola.
Retina perifrica y ora serrata.

a oraserrata es el lmite anterior de la retina, est formada por un borde dentado adyacente a la pars plana, y est localizada a 6 mm por detrs del limbo esclerocorneal del lado nasal y a 7 mm del lado temporal. as inserciones esclerales de los msculos rectos interno y externo marcan la localizacin nasal y temporal de la ora serrata. En esta zona la retina sensorial pierde abruptamente su estructura laminada.En la retina perifrica los fotorreceptores son principalmente bastones.
Aporte sanguneo.

a retina posee una circulacin independiente de las dems partes del globo ocular. Recibe su aporte sanguneo de dos orgenes: los coriocapilares, justo por fuera de la membrana de Bruch, que abastecen el tercio externo de la retina sensorial adyacente a la coroides, incluyendo el epitelio pigmentado retiniano; y ramas de la arteria central de la retina que dan un aporte sanguneo a los dos tercios internos. a frontera ent re el aporte sanguneo de la retina y el de la coroides est a nivel de la capa plexiforme externa de la retina. No hay aporte sanguneo doble (ambas circulaciones deben permanecer intactas para mantener la funcin de la retina). os grandes vasos sanguneos de la retina se sitan en la capa de fibras nerviosas, y los plexos capilares estn en esta capa y en la capa nuclear interna.
Arterias. a arteria central de la retina, es la primera rama de la arteria oftlmica dentro de la rbita, penetra por el lado inferomedial del nervio ptico unos 12 mm posterior al ojo, a travs de la lmina cribosa y sube a la porcin nasal de la excavacin fisiolgica junto a la vena retiniana central, situada temporalmente. Es una arteria de mediano calibre, 0.2 a 0.3 mm de dimetro, que posee bien desarrolladas las capas ntima, muscular y adventicia. Segn pasa a travs de la lmina cribosa, su pared se reduce a la mitad de su espesor previo, pierde la lmina elstica interna y el msculo de la media se hace incompleto. Por tanto, sus principales ramas dentro del ojo son arteriolas y no arterias.Dentro del nervio ptico, la capa adventicia es reforzada por la piamadre y se divide en las ramas papilares superior e inferior. Estas ramas papilares se bifurcan en el interior del nervio ptico o en la superficie del disco ptico para dar las ramas temporal o externa y nasal o interna; estas ramas se capilarizan y conforman redes, una superficial y una profunda. as ramas nasales siguen un curso relativamente recto hacia la

periferia. os vasos temporales se arquean por encima y por debajo de la fvea centralis y pasan hacia la 4 periferia.

a arteria central de la retina abastece a todas las clulas de la retina neural, con la excepcin de los fotorreceptores, que reciben su aporte metablico de la coroides mediante transporte activo a travs del epitelio pigmentario de la retina. as ramas arteriolares dan lugar a un rico plexo capilar en toda la retina que est presente en dos o tres capas diferentes dentro de los dos tercios internos del tejido retiniano. as ramas arteriales principales discurren en la capa de fibras nerviosas por debajo de la membrana limitante interna.
A menudo la arteria central de la retina, muy cerca de su origen, da una o ms arteriolas que se dirigen a la regin macular (arterias maculares). Algunas ocasiones existe una rama de las ciliares posteriores(arteria ciliorretiniana). Estos vasos pueden aparecer a partir de la mitad temporal de la papila y discurrir hasta la zona macular. Estos vasos se originan en el circulo vascular de Zinn, detrs de la papila, en la esclertica, y estn formados por ramas de las arterias ciliares posteriores cortas. Representan anastomosis entre la circulacin coroidea (ciliar) y la retiniana. No se comunican con la arteria central de la retina Capilares.Derivan de las ramas de la arteria central de la retina y se distribuyen en una red superficial al nivel de la capa de fibras nerviosas y en una red intrarretiniana en la capa nuclear interna. os capilares intrarrretinianos reciben sangre de los capilares de la capa de fibras nerviosas. En torno a las arteriolas hay una zona libre de capilares.Su pared vascular contienepericitos (clulas murales) separados por el endotelio por su membrana basal. as clulas endoteliales se mantienen unidas mediante barras terminales y constituyen, junto con las uniones estrechas del epitelio pigmentario de la retina, la barrera hematorretiniana. Esta barrera entre sangreretina es similar a la barrera hematoenceflica. El lado venoso del lecho capilar est compuesto por vnulas que se anastamosan para formar vasos mayores que terminan en la vena central de la retina en la papila ptica. Venas. as venas de la retina siguen un curso similar a las arterias, pero no son exactamente paralelas. Consisten en una capa endotelial sustentada por una pequea cantidad de tejido conjuntivo.

a vena central de la retina se origina en las redes capilares que salen por la papila y desembocan en las venas oftlmicas superiores y en ocasiones de manera directa en el seno cavernoso. Sale del nervio ptico ms o menos al mismo sitio por el que entra la arteria central de la retina, unos 12 mm por detrs del globo.
Nota: a perfusin normal requiere que la presin vascular en las arterias, capilares y venas de la retina, supere la presin intraocular, para evitar el colapso. El nervio ptico emerge de la superficie posterior del globo a travs del agujero (foramen) esclertico posterior, que esta recubierto por la lmina cribosa, ese agujero se localiza ms o menos a 1 mm por debajo y 3 mm del lado nasal del polo posterior del globo. a lmina cribosa est formada por tejido fibroso de la esclertica, tejido elstico de la coroides y de la membrana de Bruch y astrogla procedente del sistema septal del nervio ptico. El nervio ptico se extiende desde el disco ptico al nivel de la capa de fibras nerviosas de la retina en el interior del ojo hasta el quiasma ptico. Estructura.

El nervio ptico contiene entre 1.1 y 1.3 millones de axones aferentes de clulas ganglionares de la retina 5 responsables de la visin, el reflejo pupilar y los movimientos oculares.Los axones que se originan en la mitad de cada retina en el lado nasal de la fvea central se decusan en le quiasma ptico. Continan despus en el tracto ptico con axones de la mitad temporal de la retina opuesta. Los axones del tracto ptico acaban en el cuerpo geniculado lateral (visin y movimiento) y los ncleos pretectales (pupila). Los axones se cubren de una vaina de mielina tan pronto como abandonan el ojo. El 80% del nervio ptico, son fibras visuales que hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral con neuronas cuyos axones terminan en la corteza visual primaria de los lbulos occipitales; 20% de las fibras corresponden a fibras pupilares, que rebasan al cuerpo geniculado con direccin al rea pretectal. Los axones de las clulas ganglionares de la fvea pueden proporcionar cerca del 90% de los axones del nervio ptico. La mielinizacin del nervio ptico comienza en el quiasma aproximadamente a l as 24 semanas de vida fetal, habiendo alcanzado en el nacimiento un punto inmediatamente posterior a la lmina cribosa. Las fibras del nervio ptico no suelen estar mielinizadas en su porcin intraocular. Al mielinizarse las fibras nerviosas del nervio ptico, aumenta en dimetro de 1.5 mm (dentro de la esclertica) a 3 mm (dentro de la rbita). Aporte sanguneo.

Procede de diversas fuentes. La capa superficial de la cabeza del nervio ptico recibe sangre de ramas de las arteriolas retinianas. El resto del nervio antes de la lmina cribosa capta ramas de los vasos coroides peripapilares. En la regin de la lmina cribosa (porcin intraocular) el riego arterial procede de las arterias ciliares posteriores cortas que van produciendo ramas segn penetran en la esclertica para formar el crculo anastomtico(parcial) de Haller-Zinn. La arteria central de la retina no da ramas al nervio ptico en esta zona. La porcin intraorbitaria del nervio tiene un aporte sanguneo perifrico y posiblemente uno axial. Los vasos perifricos proceden de los de la piamadre y derivan de los vasos sanguneos vecinos. Los vasos axiales proceden de la arteria central de la retina. El sistema vascular axial nutre las fibras retinianas centrales. Las porciones intracanalicular e intracraneal del nervio ptico son nutridas por la malla fibrovascular pial de las ramas de la cartida interna. Coroides

La coroides es una estructura de tejido esponjoso conformada por vasos y 6 tejido conjuntivo (colgeno elstico) que soporta a la retina tanto de manera estructural como funcional. Es el segmento posterior de la vea. El pigmento de los melanocitos y la sangre en los vasos perfundidos le dan a la coroides el caracterstico color prpura de una uva, de donde se deriva el nombre de vea (del latn). La etimologa de coroides proviene del griego corion (cubierta de piel o cuero o membrana corinica).

Es la capa ms gruesa (400 a 500 um) y vascularizada del polo posterior, situada entre la esclertica y la retina. Se extiende anteriormente desde la ora serrata, donde se contina con el borde posterior de la pars plana ciliar, hasta el canal esclertico del nervio ptico. Est firmemente adherido a la esclertica en la regin del nervio ptico por donde penetran las arterias ciliares posteriores en el ojo y en el punto de salida de lasvenas del vortex.Pero se encuentra poco adherida al resto de la esclertica y forma un espacio virtual supracoroideo que se contina con el espacio supraciliar. Estos espacios se extienden desde el espoln escleral por delante hasta el borde a lrededor del nervio ptico en la parte posterior. En el espacio supraciliar slo se encuentran algunos vasos esclerales perforantes, mientras que en la coroides posterior existen mltiples vasos ciliares adheridos a la esclertica al igual que a la entradade las venas vorticosas. Su espesor es mximo (0.25 mm) en el polo posterior y se va haciendo cada vez menor anteriormente (0.10 mm) y menos vascularizada. Proporciona el aporte sanguneo al epitelio pigmentario y a la mitad externa de la retina sensoria l adyacente, a la vez que desempea un papel importante en la regulacin de la temperatura. La mayor parte de la sangre dentro del ojo est en la circulacin coroidea, la cual se caracteriza por una velocidad alta de flujo, regulacin autnoma y un ordenamiento anatmico, con ramificaciones colaterales y capilares grandes, todos los cuales tienen fenestraciones en yuxtaposicin con la membrana de Bruch. La unidad funcional de la coroides es el capilar y conforma una capa adyacente a la membrana de Bruch y e l epitelio pigmentario denominado coriocapilar. Su disposicin anatmica en los lobulillos, aunada a la composicin arquitectnica de sus vasos fenestrados, permite queexista una muy alta concentracin de oxgeno en esta regin. Adems de nutrir y oxigenar al neuroepitelio capta energa calorgena de la luz proyectada sobre la retina con lo cual evita un sobrecalentamiento y la necrosis coagulativa.

Es conocida tambin como fundoscopia. Generalidades. El fondo de ojo se encuentra formado por un universo de estructuras con orgenes endodrmicos, mesodrmicos y ectodrmicos que integran un aparato nervioso, vascular y ptico, transductor fundamental entre el mundo y el cerebro. Este sistema acta en un orden casi perfecto en combinacin de movimientos y correspondencias retinianas que conforman la visin binocular. Este sistema es vulnerable a mltiples padecimientos primarios y secundarios de orgenes metablicos, vasculares, neurolgicos, autoinmunitarios, txicos, traumticos, etc. La oftalmoscopia es una tcnica objetiva de suma importancia en la exploracin clnica que permite no slo el diagnstico de alteraciones oculares, sino tambin inclusoel de enfermedades sistmicas que pudieran haber pasado desapercibidas hasta ese momento (puede detectar los estados iniciales y los efectos fisiolgicos tempranos de estas enfermedades); por lo que, adems del diagnostico, este examen nos puede proporcionar informacin muy valiosa para el control evolutivo de la enfermedad. Se considera que posee un 90 a 95% de precisin. El fondo de ojo es la nica parte del organismo donde se puede observar en vivo el lecho vascular, de una manera sencilla y con magnificacin mediante la oftalmoscopia, lo que permite sacar ciertas conclusiones en cuanto a cul es el estado de los vasos en otros rganos y sistemas. Entre las mltiples enfermedades que pueden evidenciarse mediante este examen, tenemos la diabetes, la hipertensin sangunea, enfermedad cerebral, alteraciones renales, metstasis tumorales, leucemias, etc., por esta razn, este examen debe llevarlo a cabo todo mdico general, endocrinlogo, cardilogo, neurlogo, pediatra, etc. El examen del fondo de ojo requiere de entrenarse en la prctica de la oftalmoscopia directa, para llegar a sacar provecho de todos los beneficios que este procedimiento puede aportar, por lo que es fundamental el conocimiento y correcto manejo del oftalmoscopio directo El realizar una buena oftalmoscopia depende de una tcnica exploratoria adecuada y de prctica constante para poder observar el fondo de ojo, inclusive en condiciones noideales de exploracin. Hay diversas maneras de explorar el fondo de ojo, algunas de ellas pertenecen a la esfera de especialista, pero el mdico general debe dominar la tcnica de la oftalmoscopia directa para poder separar lo normal de lo patolgico y por ende derivar a todo paciente en el que se encuentre una anormalidad. Como cuando el diagnstico preliminar de una inminente condicin peligrosa del ojo, es hecho por el examinador, la referencia pronta a un oftalmlogo puede prevenir un dao irreversible. O en condiciones menos urgentes, tal como deterioro visual, el reconocer la causa, permite que el paciente pueda ser confortado y referido. Caractersticas de la oftalmoscopia directa. En este caso el fondo de ojo se observa como a travs de una lup a, como imagen recta y de forma

directa ya que no hacen falta ayudas pticas adicionales. Su principio ptico, consiste en la proyeccin de la luz procedente del oftalmoscopio en el interior del ojo para que mediante su reflexin en el fondo el observador pueda obtener una imagen de las estructuras internas.

Proporciona una imagen directa de las estructuras retinianas amplificadas unas 15 veces. Una exploracin satisfactoria puede hacerse por lo general a travs de una pupila no dilatada siempre que los medios (crnea, acuoso, cristalino, vtreo) sean transparentes; sin embargo, con la pupila dilatada puede explorarse una extensin mayor del segmento posterior perifrico. El mximo poder de resolucin de la oftalmoscopia directa es de unas 70 um, no siendo posible ver objetos menores de este tamao, como capilares, pequeas hemorragias o microaneurismas (dependiendo del equipamiento del oftalmoscopio).

a retina perifrica extrema es inaccesible con este medio, y para su estudio debe recurrirse a otras tcnicas especializadas.
Al realizar este examen se describen las caractersticas del fondo de ojo normal o las principales manifestaciones morfolgicas de los distintos padecimientos que lo afectan. Indicaciones del examen oftalmoscpico.

a oftalmoscopia se practica como parte de un examen fsico de rutina o de un examen ocular completo con el fin de detectar y evaluar los sntomas de las enfermedades oculares, como opacidad del humor vtreo, glaucoma, degeneracin o edema del nervio ptico, desprendimiento de retina y degeneracin macular entre otros, o si se sospecha la existencia de enfermedades sistmicas. Todas estas situaciones justifican la realizacin de un examen de fondo de ojo, con el objeto de encontrar alteraciones ya sea a nivel de retina, de los vasos sanguneos, arteriolas y vnulas del fondo de ojo o bien del disco ptico.
Algunas condiciones adicionales bajo las que se puede realizar este examen son: Cefalea, antecedentes de traumatismo ocular, traumatismo craneoenceflico o presencia de disminucin de la agudeza visual y los cambios en la percepcin del color. En caso de prematurez o posibilidad de enfermedad hereditaria, infecciosa o malformacin general se debe realizar esta prueba con objeto de ayudar al diagnostico.

Introduccin.

El oftalmoscopio es un instrumento, con varias lentes y espejos que ilumina el interior del ojo a travs de la pupila y cristalino, permitiendo el examen de la retina o del fondo de ojo. Existen muchas formas, siendo la ms comnmente utilizada la del oftalmoscopio manual diseado para la visin amplificada (15x) directa, con una fuente de luz proyectada por medio de un espejo o un prisma al fondo del ojo del paciente, que se refleja en la retina y que coincide con la lnea de visin del observador a tr avs de la abertura. El aumento que se obtiene al usar el oftalmoscopio directo se debe a que el ojo mismo sirve de lente de aumento simple (por la crnea y el cristalino). Su principal aplicacin es la observacin del fondo de ojo, aunque tambin puedenexaminarse el resto de estructuras oculares, desde los prpados y el segmento anterior del ojo hasta los medios intraoculares y la retina. El oftalmoscopio directo consta de dos porciones:
Un sistema de iluminacin consistente en un foco situado en el propio instrumento, alimentado por bateras o corriente elctrica (como casi todos los instrumentos de examen clnico porttiles, tienen alojado en el mango la fuente de energa), cuya luz se focaliza por una lente convexa condensadora y va a un prisma que enva sta al ojo en estudio. Y un sistema de observacin formado por un orificio o porcin transparente en la parte superior del prisma, ante la cual se superponen lentes de valor distinto cncavas o convexas inserta das en un disco que se puede mover a voluntad haciendo girar el disco para enfocar con precisin las estructuras del fondo.

El haz de luz generado en una lamparilla elctrica que en algunos modelos llega a 9 voltios se refleja en un espejo inclinado 45 o en un prisma que hace la misma funcin y se dirige hacia la pupila pasando por la mitad inferior de sta. La luz refleja en el fondo de ojo, vuelve a salir por la mitad superior de la pupila y pasa rasante sobre el espejo, y la recibe el observador que mira por un orificio situado inmediatamente por encima del espejo. El centro del espejo no es plateado, de forma que a travs del mismo se puede ver la retina iluminada. Para que la luz que incide sea reflejada del fondo de ojo del paciente a la retina del explorador, la luz debe originarse en o muy cerca de la pupila del observador. Componentes del oftalmoscopio: Consta de cabezal, cuello y mango. Cabezal: 1.Cara anterior: - Orificio destinado a observar e iluminar en forma simultnea. - Juego de filtros y diafragmas que se interponen en el sistema de iluminacin 2. Cara lateral: - Juego de lentes esfricas (disco Rekoss/dial) que se interponen en el sistema de observacin. Por lo general, se cuenta con un juego de lentes positivas de +1 a +40 dioptras y uno de negativas de -1 a -25 dioptras.

3. Cara posterior:

10

- Orificio de observacin. - Cojn para regin ciliar. - Indicador iluminado de lentes, en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la apertura de observacin . Cuello: - Interruptor para encender y apagar el instrumento. - Restato, que permite graduar la intensidad de luz. Mango:

- Deposito de la fuente de energa ya sea corriente elctrica o bateras(Imagen ).

Ensamble del oftalmoscopio: La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango introduciendo el anclaje de ste en el correspondiente receptculo de la cabeza, y girando sta en el sentido de las manecillas del reloj al tiempo que se aprietan suavemente ambos componentes entre s. Al completar el movimiento de giro, las dos piezas quedan ensambladas. Para activar el oftalmoscopio se oprime el interruptor de encendidoy se gira el anillo de restato en el sentido de las manecillas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminacin. Usos de los dispositivos del oftalmoscopio: Los dispositivos con los que cuenta el oftalmoscopio, permiten ajustar la intensida d, color y tamao del punto de la luz de iluminacin, as como el punto de foco del examinador. - Dial o disco de enfoque: Es un disco giratorio en el oftalmoscopio, que se interpone entre el ojo del observador y del paciente. Este disco contiene una serie de lentes pequeos de poder negativo y positivos, graduados con diferencia de una dioptra y colocados en forma secuencial y creciente partiendo del cero. Estas lentes sirven para enfocar las diferentes estructuras oculares y permiten la concentracin del haz de luz en la retina. Nota: Una dioptra es una unidad que mide el poder de una lente para producir convergencia o divergencia. En la cara posterior de la cabeza del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la abertura de observacin. El nmero, que va de + - 20 a +- 40, corresponde a la potencia de magnificacin de la lente en dioptras. Los valores positivos (lentes convergentes) llevan nmero de identificacin en color negro (blanco, verde, azul dependiendo el tipo y marca de oftalmoscopio), en tanto que los negativos (lentes divergentes) aparecen con nmeros en rojo (independientemente del tipo y marca de oftalmoscopio). La rotacin del selector de lentes en el sentido de las manecillas del reloj selecciona valores crecientes positivos, mientras que el giro en el sentido inverso

selecciona valores crecientes negativos.

11

El sistema de lentes positivas y negativas puede compensar la miopa o hipermetropa tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse. Tambin neutraliza el desenfoque del ojo observado o del observador. El error de refraccin del paciente y los ojos del examinador determinaran el poder de lente necesario para llevar el fondo a un foco ptimo. Recurdese que los nmeros rojos corresponden a focos que se alejan y los negros a focos que se acercan. Aberturas del oftalmoscopio: El haz de luz del oftalmoscopio elctrico habitual produce en el fondo de ojo un crculo luminoso que permite observar un rea que vara de 10 a 17.

os crculos luminosos puede disminuirse interponiendo diafragmas que permiten observar con mayor claridad algunos
detalles. El crculo de iluminacin amplio se emplea para la observacin del polo posterior. El crculo de iluminacin pequeo disminuye el rea de iluminacin y es til para la observacin del rea macular, en pupilas estrechas o enfermas con gran sensibilidad luminosa. El comienzo del examen se realiza con la abertura pequea o intermedia y se cambia a la abertura grande cuando se adapta a la luz la pupila.

as distintas aberturas se seleccionan girando el correspondiente dial.

Pueden transformarse en una estra luminosa (hendidura), muy til para apreciar diferencias de nivel (elevaciones, depresiones o prdidas de continuidad) y comparar el calibre de los vasos. Adems es til para la exploracin de la cmara y porciones anteriores del ojo.

a luz de los oftalmoscopios es de color blanco comn, pero pueden interponerse filtros que la transforman en luz verde
(aneritra: sin rayos rojos), que permite observar mejor ciertos detalles del fondo de ojo, en especial los vasos y hacer evidentes lesiones rojas. As, la retina que es transparente a los rayos corrientes se observa opaca y de color blanco verdoso con estos filtros; los reflejos retinianos son ms numerosos por acentuarse toda pequea diferencia de nivel en la superficie retiniana. Es una luz que permite apreciar mejor la disposicin de las fibras nerviosas debido a los reflejos que provoca la estriacin caracterstica de su disposicin anatmica. os vasos sanguneos retinianos se aprecian con nitidez dado que aparecen oscuros y con su reflejo central acentuado, y pueden seguirse hasta sus ms finas ramificaciones por el gran contraste de colores que los destaca del resto del fondo de ojo. De este modo se comprueba que los ms grandes pasan siempre delante de las fibras nerviosas, en cambio aqullos ms finos son recubiertos por ellas. as hemorragias retinianas se tornan ms visibles por aparecer negras. os detalles coroides desaparecen ms o menos por completo, aun los hemorrgicos. Adems es til para explorar la papila ptica (nos ayuda a delimitar sus bordes y la excavacin fisiolgica). Tambien el oftalmoscopio cuenta con un retculo (o cuadricula) que se proyecta en el fondo de ojo, el cual tiene dos lneas cruzadas perpendicularmente y graduadas, que se utilizan especialmente para medir procesos patolgicos y seguir sus variaciones de tamao y adems permite un fcil diagnstico de fijacin excntrica si al hacer mirar al paciente el punto donde se cruzan las lneas, sta no cae directamente en la mcula. Para evaluar esta condicin en otros oftalmoscopios, existe una estrella que debe caer exactamente en la mcula cuando el paciente fija la mirada. Nota: Antes accionar las diferentes aberturas y filtros, retire el instrumento lejos de la cara de paciente para prevenir el contacto con el dedo o con el interruptor.

a mayor parte de los oftalmoscopios cuentan con restatos que permiten variar la intensidad de la luz, lo cual puede ser de utilidad para el estudio de algunos detalles. a iluminacin con el oftalmoscopio directo moderno es tan brillante que no es
posible ver algunas estructuras transparentes. Otras caractersticas, es que la luz no es tan amarillenta con los oftalmoscopios actuales como cuando se usaba luz de gas. Ventajas:

- Permite ver las estructuras con una imagen real. 12 - Proporciona una magnificacin de la imagen de los medios oculares y del fondo, con lo cual podemos observar los detalles de las alteraciones (papila, mcula). - Es fcil de manejar y transportar. Desventajas: - Proporciona una imagen monocular del fondo, por lo cual no permite la visin estereoscpica, - a amplitud del campo a observar es reducida (slo el polo posterior), - No permite la visualizacin a travs de medios turbios. - No es eficaz en los ojos con grandes defectos astigmticos, intensa miopa (15 dioptras o ms).

Mtodos para la visualizacin del fondo de ojo:

Hay dos tcnicas utilizadas en la oftalmoscopia: En primer lugar, con el oftalmoscopio en 0, el explorador observa el rea pupilar del paciente a unos 50 cm de ella. Sin perderla de vista, se acerca a unos 2 o 3 cm, con lo que aparecer en ese momento en su campo de iluminacin la imagen del fondo de ojo enfocada con bastante nitidez. De ser necesario se gira a uno y a otro lado el disco de lentes hasta obtener una imagen perfectamente enfocada.

a otra tcnica consiste en poner +20 en el disco de lentes, con lo que se logra una observacin ntida de la crnea a la distancia de 3 cm aproximadamente. En ese momento se hace girar el haz de luz hacia la pupila y se cambia a +10 la lente de observacin, con lo que queda enfocado el cristalino. Despus se hace disminuir progresivamente la graduacin y al momento que da enfocada la retina. a primera tcnica referida es la ms empleada, por lo que ser descrita a continuacin.
Tcnica para la oftalmoscopia directa: - Paciente sentado o acostado (en caso de ser necesario) con ambos ojos abiertos y examinador de pie. Con la luz de la habitacin apagada o tenue. Nota: Si el examinador utiliza anteojos puede dejrselos o quitrselos y el sujeto examinado no deber llevar anteojos. - El paciente debe dirigir la vista de ambos ojos a un punto a distancia, fijo y al frente. - El mdico tomar el oftalmoscopio con su mano diestra, en forma vertical, abarcando el mango con toda la mano y manteniendo el ndice sobre el disco de cambio de lentes correctoras para poder anteponer stas fcilmente haciendo girar el disco sin cambiar la posicin de la mano. - Encendido el oftalmoscopio, seleccione la abertura de haz grande y situamos la rueda de enfoque de la cabeza del oftalmoscopio en el nmero 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de tal forma que el borde superior toque nuestra ceja, con el rayo de luz dirigido hacia el paciente. - Viendo a travs de la abertura del oftalmoscopio a unos 50 cm enfrente del paciente, iluminamos las pupilas de ambos ojos y valoramos el reflejo rojo. - El explorador se sita a la derecha del paciente llevando en la mano diestra el oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho del paciente y en la mano izquierda cuando revise el ojo izquierdo, ubicado a la izquierda del paciente. - a mano libre del examinador se mantiene aparte. - Se coloca la abertura de luz en el haz intermedio y viendo a travs de la abertura del oftalmoscopio, el examinador aborda

el ojo a 45 desde el lado temporal y debe acercarse hasta una distancia aproximada de 20 cm del paciente, dirigiendo la luz 13 hacia la pupila para identificar el reflejo del fondo de ojo. Mantenga el haz de luz enfocado en el reflejo rojo, muvalo 15 hacia la pupila hasta que su oftalmoscopio est muy cerca del ojo, casi en contacto con las pestaas. - En caso de perder de vista el reflejo, volveramos otra vez a situarnos a 20 cm y a acrcanos gradualmente al ojo del paciente. - Cuanto ms cerca nos encontremos mayor ser el campo de retina al que tendremos acceso por lo que nos acercaremos todo lo posible quedndonos a 2 5 cm aproximadamente del ojo del paciente. En este momento es muy probable que visualicemos alguna estructura del fondo (vasos o disco ptico) aunque pueda estar desenfoca da. Para enfocar giraremos a uno u otro lado la rueda de enfoque hasta conseguir una imagen ntida y ya slo nos quedara ir desplazando el haz de luz por las distintas zonas de la retina teniendo en cuenta que si queremos mirar el sector izquierdo debemos de girar nuestra cabeza a la derecha y viceversa. - Una vez enfocado algn elemento del fondo de ojo, lo primero que debe tratarse es identificar la papila. Si la luz del oftalmoscopio se dirige hacia el interior del ojo en una posicin de 15 grados, hacia la parte temporal, con la mirada del paciente recta al infinito, el disco ptico ser el primer detalle que veremos. Si no se localiza de inmediato, entonces para ello al iniciar la exploracin primero se buscan los vasos de la retina y localizado alguno de ellos, girando el disco para ponerlo en foco, se sigue el trayecto del vaso hacia donde el calibre se torna mayor o si vemos una bifurcacin nos dirigiremos hacia su origen. - Otra forma que facilita la visualizacin del disco ptico, es solicitndole al paciente que dirija su mirada por encima de nuestro hombro, con lo cual el disco ptico queda por dentro del eje visual que parte de la mcula. - Partiendo del disco ptico examinaremos a continuacin una a una las cuatro arcadas vasculares (arterias temporales y nasales superiores e inferiores) y seguidamente haremos un recorrido por el resto de zonas de la periferia de la retina que alcancemos a visualizar. - Por ltimo, para explorar el rea macular se enfoca el disco ptico y se desplaza un poco el haz de luz hacia el lado temporal o se pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio; con ello la mcula se coloca directamente en el trayecto de la luz de observacin. Nota: Con objeto de que la exploracin del fondo sea sistemtica, sgase una rutina observando las estructuras en el siguiente orden: disco ptico, vasos sanguneos, mcula, periferia. Seguir siempre este orden de la exploracin permite minimizar las molestias que causa la oftalmoscopia y facilitar la identificacin de las estructuras del fondo de ojo Consideraciones generales. - a visin del fondo de ojo puede estar deteriorada por medios oculares turbios, como una catarata o una dilatacin pupilar insuficiente. - Es un procedimiento cansado, por lo cual deber conceder al paciente algunos breves intervalos de descanso y sobre todo el examen en nios requiere cierta preparacin. - Si el dimetro de la pupila es estrecho, cambie la apertura pequea del lente para tener una mejor visibilidad, acrquese tanto como pueda al ojo del paciente. Recuerde que el examen del fondo se optimiza al sujetar el oftalmoscopio tan cerca de la pupila del paciente como sea posible. - El colocar al paciente en una habitacin en penumbra es necesario para obtener una mejor dilatacin pupilar, observar con mayor contraste y nitidez los detalles intraoculares, sin la dispersin luminosa que provoca un ambiente plenamente iluminado. - Encienda la luz del oftalmoscopio y adecuelo para un haz de luz redondo luminoso de luz blanca. Si dirige esta luz al dorso de su mano, puede comprobar que seleccion la luz que necesita y que la carga elctrica del oftalmoscopio es ptima. - Algunos pacientes consideran que la luz de los oftalmoscopios modernos es muy viva, evite la aplicacin de una luz excesivamente brillante. Disminuyendo un poco la intensidad de la luz suele mejorarse su comodidad y cooperacin, sin

cambiar o modificar las observaciones. Adems al reducir la intensidad de luz del aparato, la poca iluminacin evita el reflejo fotomotor.

14

- El reflejo pupilar normal de cierre ante la luz asociado con el reflejo luminoso corneal impiden una buena visualizacin de las estructuras del segmento posterior, por lo cual el paciente podra requerir midriasis farmacolgica - Es preferible dilatar la pupila cuando no haya patologa que la contraindique, pero mucha informacin puede ser obtenida en una pupila sin dilatar. En caso de provocar la dilatacin pupilar, puede observarse el fondo de ojo hasta poco antes del ecuador, lo cual permitir un mejor examen de la retina perifrica. - Sostenga el oftalmoscopio en la mano correspondiente al lado del ojo con que explora. El no realizar la tcnica de esta manera deja a ambos frente a frente en una posicin incomoda para la exploracin. - Para evitar roces de la nariz del paciente con el oftalmoscopio, al manejar ste se deber dirigir hacia abajo y ligeramente lejos del paciente, posicin que se logra por la inclinacin de la cabeza del examinador. - Usted debe ver con nitidez a travs de la abertura, si no es as revise que la abertura no este sucia o que el disco de enfoque este colocado neutro. - a abertura de visin debe estar colocada exactamente frente a su ojo. Tanto la posicin del oftalmoscopio como la del mdico, no deben modificarse en ningn momento. El explorador debe colocarlo apoyado en su regin ciliar y mover la cabeza en varias direcciones, mientras mira a travs de la abertura. Si no se hace lo anterior, resultar una mala alineacin entre el ojo y el orificio del oftalmoscopio con la consecuente prdida de la visin del fondo. - a falta de reflejo rojo suele deberse a incorrecta colocacin del oftalmoscopio a prdida del reflejo rojo durante la etapa de aproximacin indica que la luz se ha desplazado de la pupila (el oftalmoscopio no esta colocado en la posicin correcta) y que su direccin debe ser corregida. Otra posible causa de prdida del reflejo rojo es el parpadeo del paciente. - Si el paciente no es capaz de mantener el ojo abierto o parpadea en exceso, levante el prpado con el dedo pulgar de su mano libre. Adems con esto usted podr disponer de una gua proprioceptiva extra al acercarse ms al paciente, pero esta maniobra no es esencial. - De vez en cuando debe recordrsele que vuelva a fijar la mirada en un objeto lejano para evitar que la acomodacin interfiera con el nivel de enfoque del observador dentro del ojo. Como el paciente se encuentra a 2 cm, el examinador puede hacer convergencia y acomodarse, es importante acostumbrarse a relajar su acomodacin (para esto debe imaginar que se mira un objeto distante; en esta forma reducir al mnimo la borrosidad fluctuante que causan sus propios intentos automticos de enfoque ). De lo contrario el esfuerzo sostenido de acomodar cansa al observador, le obligar a usar constantemente lentes cncavas correctoras en el oftalmoscopio y stas le inhabilitarn de calcular mediante las dioptras que anteponga del oftalmoscopio, lo planos diferentes a que estn las estructuras que estudia. - Si el paciente y el mdico son emtropes la retina se enfocar con nitidez con una lente en 0 o en 2 dioptras, y se observara la imagen de la retina difusa, de ser amtropes el mdico o el paciente, por lo que se necesitar anteponer lentes correctoras del oftalmoscopio hasta lograr el enfoque deseado. - Preferentemente el examinador que lleve habitualmente lentes correctoras, debe acostumbrarse a utilizarlas cuando realiza una oftalmoscopia. - Cuando examina un enfermo que sufra de miopa, es necesario utilizar lentes con un foco mayor. Para ello, gire en sentido contrario de las manecillas del reloj el disco de las lentes para acceder a las identificadas con nmeros rojos, lo cual indica dioptras negativas. Se necesita una lente con foco ms corto, para lo cual gire el disco en sentido de las manecillas del reloj para seleccionar las lentes de dioptras positivas, sealadas con nmeros negros (p. ej., +1 o +2), para ojos hipermtropes. Al examinar un paciente con presbicia o uno quien se le extirpo el cristalino, tambin se requerirn dioptras positivas. - Si usted usa lentes por gran miopa o astigmatismo avanzado, no se los quite. Si los pacientes tienen tales errores de

refraccin y usted no puede enfocar con claridad sus fondos de ojo, quiz resulte ms fcil examinarlos con los lentes de 15 los enfermos puestos (si el ojo es muy miope, su punto remoto se localiza en algn sitio entre el mismo ojo y el oftalmoscopio, por lo que ser imposible obtener una imagen ntida del fondo con cualquier correccin). - os pacientes con lentes de contacto deben conservarlos puestos. El observar el fondo de ojo en estas condiciones, requiere cierta prctica debido a los reflejos que se producen. - os ojos con afaquia deben explorarse con una lente de +8 a +12 para visualizacin del fondo con el oftalmoscopio mantenido junto al ojo del paciente. - Cuando el cristalino se extirpo quirrgicamente, no existe su accin amplificadora. Entonces las estructuras de la retina se observan mucho menores que de ordinario y usted puede visualizar una superficie mucho mayor del fondo. - El enfoque de los dems segmentos del fondo de ojo requiere diferentes lentes. Cuanto ms adelante se explore, o sea cuanto ms perifrica sea la retina o bien para enfocar la parte ms saliente de una papila prominente (por ej. edema de papila), se requerirn lentes positivas. En cambio, para enfocar el fondo de la excavacin fisiolgica de la papila se necesitarn lentes ms negativas que para el resto de la papila. - Cualquier detalle que encontremos primero, debe de enfocarse claramente haciendo girar la rueda de lentes hasta donde sea necesario. - Recuerde que todos los detalles del fondo aparecen aumentados quince veces debido al efecto de enfoque de la crnea y cristalino. Por lo que en cada momento slo observar una pequea porcin de la retina. El campo de visin del oftalmoscopio es bastante pequeo, el disco ptico quiz llenar su campo de visin o incluso lo exceder. Bajo condiciones de midriasis el campo de visin corresponder aproximadamente a 2 o tres dimetros de papila, lo que equivale a una circunferencia de unos 5 mm de dimetro. - El rea del fondo que es posible ver con la oftalmoscopia directa vara con la distancia entre el observador y el ojo, as como con la refraccin. Aumenta conforme se acerca uno al ojo, es mayor en la hipermetropa, menor en la miopa e intermedio en la emetropa. As, se observa la mayor rea al menor aumento en la hipermetropa y la menor rea al mayor aumento en la miopa. En el astigmatismo, el aumento es mayor en el meridiano ms miope; menor en el ms hipermtrope, por lo que no existe una figura clara de todo el campo. Solo las lneas perpendiculares al meridiano corregido se ven de manera clara. - Recuerde, cuando busque la retina, mueva su cabeza y el instrumento juntos, utilizando la pupila del paciente como un punto de palanca imaginaria. Si la luz del oftalmoscopio se mueve de una a otra parte de la retina, el principiante perder a menudo la visin completa del fondo. Esto se debe a que la luz se ha desplazado tanto, que ya no entra a la pupila. a iluminacin de otra parte de la retina requiere los movimientos del oftalmoscopio en direccin opuesta, as, la rotacin del haz luminoso se centrar en la pupila. a retina adyacente a la papila podr verse siguiendo el haz de luz del oftalmoscopio, en diferentes direcciones, se logra observar la totalidad del fondo de ojo, moviendo el oftalmoscopio de manera adecuada. - Recuerde que la dilatacin farmacolgica de la pupila permite observacin mayor de la periferia de la retina. Para esto se le pide al paciente que vea en direccin del cuadrante que se desee examinar. Por tanto, la retina temporal del ojo derecho se observaba cuando el paciente dirige la mirada temporal a la derecha, mientras que la retina superior se aprecia cuando el paciente dirige la mirada hacia arriba. El principio acta, debido a que el globo ocular gira alrededor de un punto en el centro del ojo, la retina y la cornea se mueven en direcciones opuestas. Esta rutina revelar casi cualquier anormalidad que ocurra en el fondo de ojo.

Nota:Para examinar adecuadamente la periferia del fondo de ojo, es decir la retina comprendida entre el ecuador y la ora serrata, se requiere oftalmoscopia binocular indirecta. - Se exploraran los distintos cuadrantes del fondo, tomando siempre como referencia de partida del disco ptico. - Es conveniente que al examinar los vasos retinianos principales, se siga su trayecto hasta los lmites ms perifricos que el examen oftalmoscpico permite.

- Al tiempo que se explora el trayecto vascular se debe observar el parnquima retiniano del polo posterior.

16

- Al momento de examinar la mcula la luz del oftalmoscopio reflejada en la crnea es posible que nos dificulte su visualizacin o la iluminacin en est zona en general provoca ms molestia al paciente y una miosis ms intensa si la pupila no est en midriasis (por este motivo se deja la exploracin del rea macular al final del examen oftalmoscpico) y por lo cual conviene esperar un momento mientras se enfoca la mcula, disminuir el tamao del crculo luminoso interponiendo el diafragma correspondiente (sin embargo, esto reducir el rea iluminada de la retina o bien disminuir la intensidad de la luz; estos procedimientos disminuyen la miosis. Estas reflexiones tambin pueden evitarse moviendo el oftalmoscopio ligeramente de un lado a otro, para que no coincidan la direccin del rayo luminoso y el eje visual del mdico o colocando un filtro especial del oftalmoscopio. - El enfoque de la mcula exigir el empleo de lentes positivas o negativas segn sea la refraccin del paciente y del explorador. a localizacin de la mcula se puede confirmar por la ausencia focal de vasos retinianos o pedirle al paciente que mire directo a la luz. a regin foveolar se aprecia en el estudio oftalmoscpico como un reflejo brillante (reflejo foveolar) que se desplaza en sentido contrario al movimiento de la luz del oftalmoscopio. Generalidades Sinnimos: resplandor pupilar, fulgor pupilar o reflejo del fondo Si la iluminacin del oftalmoscopio se alinea sobre el eje visual de la pupila, el espacio pupilar aparecer como un color homogneo rojizo-naranja brillante. Este llamado reflejo rojo, es un reflejo del color del fondo de regreso a travs de los medios oculares transparentes.

a observacin del reflejo rojo no slo nos ayuda a alinear el oftalmoscopio correctamente ante el ojo del paciente durante la oftalmoscopia, sino tambin nos proporciona una informacin inmediata de la salud de los medios transparentes del ojo; descartando prcticamente todos los problemas de la porcin axial de la crnea, humor acuoso, cristalino y vtreo. Esto es importante por que la transparencia de los medios pticos permite al mdico ver directamente arterias, las venas, nervio ptico y la retina.
Esta dado, por el color combinado de la vasculatura y pigmentacin de la coroides y de la retina. Adems, la presencia de los reflejos rojos con buena intensidad (brillantes) y uniformes, es una indicacin de que no hay un defecto de refraccin muy grande y que los ojos estn alineados. Cualquier opacidad situada a lo largo de esta va ptica central bloquea la totalidad o parte de este reflejo brillante y aparece como una mancha oscura o sombra. Estas zonas oscuras pueden visualizarse de manera parcial y total. An la ms pequea opacidad producir una sombra oscura fcilmente visible. Tcnica del examen del reflejo rojo. Nos colocamos frente al paciente a una distancia aproximada de 40-50 cm. Situamos la rueda de enfoque del oftalmoscopio en el nmero 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de ta l forma que su borde superior toque nuestra ceja. Miramos a travs de la abertura de la cabeza del oftalmoscopio y dirigimos el haz de luz hacia la pupila del paciente de tal forma que cuando lo hayamos logrado veremos el color rojo- naranja del fulgor pupilar. En caso necesario haremos girar la rueda de enfoque del oftalmoscopio con el dedo ndice enfocando al plano del

iris, hasta que el reflejo naranja y los bordes de la pupila aparezcan ntidos. Esta observacin se debe de realizar en iluminando ambos ojos al mismo tiempo o consecutivamente (para realizar comparaciones), en una habitacin en penumbra. Consideraciones generales. Con una pupila pequea, el reflejo rojo resulta menos visible, lo que limita la utilidad de esta prueba. Ser ms fcil de ver cuanto mayor sea el tamao de la pupila. Por lo que podremos obtener mejor informacin si la realizamos en midriasis farmacolgica. Este es ms claro en personas rubias y ms oscuro en personas morenas. Debido a que el fondo rojo del fondo ocular s e debe a la sangre de la capa coriocapilar de la coroides, su visibilidad variar dependiendo de la cantidad de melanina del epitelio pigmentario de la retina. Por lo que ms que valorar el color debemos prestar ms atencin a la intensidad del reflejo rojo.

17

Sobre el reflejo rojo se ven por contraluz y en color oscuro las opacidades que ocupan los medios transparentes por interceptar el paso de la luz, por lo que el aspecto de las opacidades variarn de acuerdo con su densidad y la cantidad de luz que se refleja en sus superficies; si son muy densas, se vern negras contra el reflejo rojo de fondo, pero si son semitransparentes parecern rojas o blanquecinas, segn la cantidad relativa de luz que se transmita del fondo y se refleje en su superficie. A travs del reflejo se apreciar incluso la forma de la opacidad Por lo general, el examinador puede decir si la causa de un defecto en el reflejo rojo es superficial o profunda dentro del ojo, simplemente por observacin oftalmoscpica. Anteponiendo lentes positivas en el oftalmoscopio podr ir observando las distintas estructuras donde puede estar localizada la opacidad, desde la retina a la crnea o viceversa. Consideraciones especiales Anomalas del reflejo rojo.

a presencia de zonas oscuras localizadas o incluso total ausencia del reflejo rojo habitualmente se debe a opacidades de los medios pticos. Algunas de las causas ms comunes de opacidades de los medios comprenden cataratas, opacidades de la crnea y opacidades del humor vtreo (flotadores, hemorragias, etc.). Con menor frecuencia en cmara anterior (tyndall importante, hipema, etc.). os cuerpos flotantes en el vtreo pueden observarse en forma de estras oscuras a diversos niveles entre el fondo y el cristalino. a hemorragia en el vtreo o catarata densa, puede hacer desaparecer el reflejo rojo por completo.
El reflejo rojo disminuye en ojos con hipermetropa im portante y en estados patolgicos donde la retina se desplaza hacia delante, como en el desprendimiento de retina o en un tumor. En un desprendimiento de retina el reflejo se ver rojo o blanco, segn su grado de transparencia. En un ojo artificial no habr reflejo rojo. Examen del fondo ocular. Generalidades.

El diagnstico de estructuras normales sobre patolgicas, es el primer punto de todos los procedimientos de diagnstico 18 fsico y para lo cual se requerir el conocimiento anatmico del fondo ocular. Esta diferenciacin puede ser relativamente difcil en presencia devariantes normales poco frecuentes, que pueden asemejar de manera superficial la apariencia de varios padecimientos graves. El reconocimiento de estas variantes normales, como tales, significa un gran valor prctico. Aunque al principio puede no resultar fcil visualizar las estructuras del fondo de ojo es muy importante la perseverancia, la habilidad en la oftalmoscopia se obtiene a travs de la prctica. El examinar los ojos de todos los pacientes, nos conducir rpidamente aun buen nivel de destreza en esta disciplina y la habilidad de reconocer variantes normales. Cuando se utiliza un oftalmoscopio para mirar dentro del ojo, obtiene la siguiente imagen del fondo de ojo: En el lado nasal de la retina se encuentra un rea de forma circular u oval que mide aproximadamente 2 x 1.5 mm. Esta zona se denomina disco ptico y corresponde al nervio ptico. Desde la porcin central del disco ptico emergen los vasos sanguneos que llegan a la retina (arteria central de la retina). A unos 17 grados (4.5-5 mm) a la derecha del disco ptico se encuentra una zona tambin ovoidea, con una coloracin rojiza, que carece de vasos sanguneos denominada mcula. Se denomina regin central de la retina a la porcin de retina que se encuentra alrededor de la mcula (unos 6 mm alrededor de la mcula). El resto es retina perifrica y llega hasta la zona de la ora serrata (que esta a unos 21 mm desde el centro del disco ptico). El dimetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm. Fondo de ojo normal. En el estudio de fondo de ojo normal es importante distinguir cuatro grandes estructuras: 1. El disco o papila ptica en donde habr de estudiarse el tamao, su forma, bordes, coloracin, presencia y tamao de la excavacin fisiolgica (depresin central o temporal) en la que puede manifestarse la lmina cribosa, y la emergencia de los vasos. Al valorarlo, considere: - El tamao, con poca experiencia se logra reconocer el tamao normal del disco ptico. Slo se debe considerar las ametropas que provocan modificaciones aparentes. - a forma, normalmente es redonda u ovalada, con eje mayor vertical. - El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual; su centro puede ser blanco o grisceo. - os bordes del disco ptico estn bien definidos, de una coloracin distinta a la retina y perfectamente diferenciados. a parte nasal por lo comn, puede verse algo borrosa. - as dimensiones de la excavacin fisiolgica, cuando existe. Esta excavacin normalmente es de color blanco amarillento. Su dimetro horizontal suele ser menor de la mitad del dimetro horizontal del disco. - El disco ptico y la retina deben estar siempre en un mismo plano. - a simetra de los ojos en trminos de estas observaciones descritas. - a relacin excavacin/disco ptico (E/D) se refiere al tamao relativo de la excavacin con respecto dimetro del nervio ptico. Esta medida se toma preferentemente en su dimetro vertical. - El tamao de la excavacin se expresa por porcentaje, no debe exceder ms de 30% del total del tamao del disco ni ha de llegar al borde temporal. Otras formas de medir la relacin excavacin-disco ptico

- a excavacin fisiolgica con respecto a su dimetro total es de 3/10 no debiendo sobrepasar en ningn caso los 6/10. - Se describe en dcimas, que ocupan el meridiano vertical la excavacin fisiolgica respecto al disco ptico. Normalmente esto ocupa 2 a 3 dcimas del dimetro vertical del disco. - Tambin puede expresarse como un decimal. Por ejemplo: si el dimetro vertical de la excavacin es aproximadamente un tercio del disco ptico, esta medida se anota como E/D 0.3.

19

a excavacin en ambos ojos no debe diferir significativamente. a razn para observar la relacin E/D es la investigacin de glaucoma, que causa un aumento en la excavacin de la papila, con atrofia secundaria.
2. Se les estudiarn a los vasos retinianos su forma, calibre, coloracin, trayecto, pared vascular, su distribucin y patrn, intersecciones de las venas y arterias (cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre las venas). Se deben identificar arteriolas y vnulas y seguir los vasos hacia la periferia buscando si hay estrechamientos en segmentos arteriolares.

Considere: - Distribucin y patrn vascular: en condiciones normales el curso arteriolar presenta suaves ondulaciones, pero no presentan tortuosidad. - Coloracin: el color de las arteriolas es de hecho transparente y no se observa su pared vascular; el color rosado que en ellas se aprecia deriva del de la sangre oxigenada que por ellas circula; el de las vnulas es rojo oscuro. - Calibre: las arteriolas retinianas tienen un calibre uniforme y constante que disminuye del centro a la periferia en la medida que se dividen o emiten colaterales, ramas delgadas que asimismo exhiben un calibre constante. El calibre venular normal es siempre ligeramente mayor que el de las arteriolas, por lo que se puede decir que la relacin arteria-vena (las dimensiones de las arteriolas con respecto al dimetro de las venas) es de (o de 2/3 a 4/5 dependiendo referencia). - Reflejo arteriolar: cuando se proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo de ojo, se produce una reflexin en el dorso de las arteriolas y vnulas que recorre a manera de una lnea brillante central toda su longitud (se debe a reflexin de la luz en su superficie cilndrica convexa). En condiciones normales este reflejo es uniforme y es ms evidente en las arteriolas, ocupando 1/3 del ancho de estas. - Cruces arteriovenosos: normalmente los cruces entre las arterias y venas retinianas se hacen en ngulos agudos, no provocan desviaciones en su trayecto ni variaciones en su calibre. a arteriola puede pasar sobre la vnula o viceversa. 3. a mcula es generalmente es de color ms oscuro que el resto de la retina, y slo tienen vasos en su periferia; en su porcin central se observa como un punto diminuto, brillante, correspondiente a la fvea. 4. Periferia y fondo general, la retina es de color rosado uniforme y su textura es finamente granular; sin embargo, la cantidad de pigmento del individuo puede modificar esta caracterstica dentro de ciertos lmites. Identifique cualesquiera de estas lesiones de la retina vecina y compruebe sus dimensiones, forma, color y distribucin. Descripcin de las caracteristicas de las estructuras del fondo del ojo normal Consideraciones generales: - A veces, la excavacin fisiolgica casi no existe; en estos casos, el color rosa del disco es ms uniforme y es posible que los vasos centrales se hayan bifurcado antes de llegar a la superficie. - Una relacin excavacin-disco ptico mayor del 50% debe tomarse con precaucin, ya que esto se presenta solamente en el 5% de los ojos normales.

- os vasos reciben el nombre segn el cuadrante que ocupan: superior o inferior y temporal o nasal. - El estudio de las arterias retinianas no se debe practicar en las inmediaciones de la papila, ya que en este sitio existe abundancia de tejido conectivo neurolgico perivascular que les imprime un aspecto diferente, lo que en ocasiones confunde al explorador con un falso estado patolgico. - Al revisar los vasos retinianos, debe efectuarse un acercamiento sistemtico para asegurar que ninguna porcin del padecimiento vascular se pase por alto. Un excelente mtodo es seguir cada vaso a lo largo desde la papila hasta la periferia, regresar a la papila y localizar el siguiente vaso y as subsecuentemente, siguiendo la secuencia del reloj.

20

- Al determinar la relacin arteria vena, hay que tener presente que pueden existir variaciones anatmicas individuales en los nios y jvenes y considerar cualquier factor hematolgico, metablico y endocrinoptico que provoquen dilatacin y estasis venosa, ya que inducen un elemento de error en esta medicin. - a importancia clnica de la mcula radica en ser la parte de la visin fina del ojo. - Cuando se observa a travs de un oftalmoscopio, la retina sensorial es transparente excepto en lo que se refiere a los vasos sanguneos. - En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentacin melnica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. En caso de ser visibles, no hay dificultad para distinguir los vasos coroideos de los retinianos; los primeros estn separados y son semejantes a listones, sin reflejo central; se anastomosan libremente; los retinianos no se anastomosan. Adems, en algunas partes, su distribucin anatmica es caracterstica. - Reflejos luminosos: los reflejos centelleantes luminosos, movibles, son debidos a ondulaciones de la superficie retiniana; son paralelos caractersticamente a los vasos y a menudo rodean la mcula. os reflejos luminosos son ms prominentes en personas jvenes que en los ancianos. os reflejos son fcilmente diferenciados de los exudados u otra patolo ga fija, ya que cambian con el movimiento del oftalmoscopio. - Durante la evaluacin rutinaria de todas las reas del fondo, est alerta constantemente de la pigmentacin normal y del moteado vascular del fondo. Su ausencia denota enfermedad.

Ejemplos: Disco ptico:forma redonda, bordes regulares, color naranja; excavacin fisiolgica no valorable (no se aprecia). Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violceo, relacin arteria-vena 2/3; se observa cruce venoarterioso en la arcada temporal superior entre la 1:00 y 2:00. Mcula: bordes mal delimitados, color rojizo homogneo, no se aprecia adecuadamente la fvea. Fondo general: retina integra, de color rojo/naranja heterogneo. Variante normal: se aprecia fondo coroideo (atigrado o desgarrado). Anormalidades del fondo de ojo:

as anomalas se reconocen por los cambios en sus aspectos.

Anormalidades del humor vtreo Anormalidades del disco ptico 1.- Tamao: en la mayora de los casos, la apariencia de un disco ptico excesivamente grande se debe a patologa adyacente, que puede confundirse y considerarse como parte del disco ptico. Este es un error fcil de

cometer y se evita determinando si el disco ptico por s mismo, es de un tamao normal. Atrofia coriorretiniana, 21 creciente mipica y coloboma de papila son algunas causas a considerar. 2.- Forma: adems de alterar el tamao real o aparente de la papila, el coloboma y la miopa degenerativa cambia su forma. Debido al alargamiento nasal de la retina en una papila mipica, sta puede verse de forma angosta y verticalmente oval. Nota: Cabe recalcar que las irregularidades notables en forma y tamao no deben interpretarse como partes del disco ptico, sino como consecuencia de padecimientos adyacentes. 3.- Color: la palidez de la papila sugiere varios tipos de atrofia ptica, en cambio, la hiperemia puede sugerir papiledema o neuritis ptica. Dada la gran variedad de cambios normales, solamente el blanco acentuado o el enrojecimiento extremo de la papila, permiten el diagnstico basado nicamente en el color. a ausencia total de vasos en toda o en parte de la periferia de la papila, nos permite efectuar el diagnstico de atrofia. De lo contrario, una dilatacin anormal e ingurgitacin de estos vasos, es el signo ms temprano de papiledema o neuritis ptica. El comparar los nervios pticos es de gran ayuda para estimar el significado de los hallazgos. 4.- Excavacin fisiolgica:

a excavacin fisiolgica puede aumentar su tamao en grado variable, en condiciones patolgicas (glaucoma) o desaparecer en cuadros de inflamacin o estasis del nervio ptico (neuritis y edema); en estos casos de inflamacin, la excavacin fisiolgica se rellenade tejido edematoso y el disco mismo puede volverse prominente. El nivel de la papila con respecto al plano retiniano cambiar de estar al mismo nivel en casos normales a volverse prominente, proyectandose hacia la cavidad vtrea algunos milmetros.
Un incremento de la relacin excavacin papila, precisa otros estudios diagnsticos (tonometra y campimetra) para descartar la existencia de un posible glaucoma. 5.- Bordes: edema de la papila (que puede deberse a trauma, inflamacin, isquemia o papiledema, causa que los bordes se vuelvan indistintos y borrosos. a papila o tejido retiniano edematoso, es menos transparente y ms gris que lo normal, puede aparecer ligeramente engrosado y, a menudo, tiene una superficie centelleante refleja. El tejido cicatrizal de cualquier causa (postinflamatorio), retinitis proliferante diabtica o remanentes embrionarios, pueden depositarse sobre la papila y oscurecer sus bordes. El borramiento general del fondo ocular, causado por opacidades dentro de los medios transparentes del ojo, no debe confundirse con patologa local de la papila o cualquier otra porcin del fondo; el examen de reflejo rojo ayuda a identificar el borramiento debido a estas opacidades. Signos de enfermedad del nervio ptico

Anormalidades de los vasos retinianos Durante el examen de los vasos retinianos pueden observarse variaciones en la distribucin, patrn, calibre, color y pulsacin de los vasos. 1.- Distribucin y patrn vascular:

a neovascularizacin constituye la mxima distorsin del patrn vascular retiniano. os vasos neoformados no siguen el patrn ordenado de ramificaciones caracterstico de los vasos retinianos; por lo contrario, los vasos de

neoformacin siguen un curso tortuoso en zigzag. Estos mltiples y pequeos vasos tortuosos estn, por lo 22 regular, intercomunicados o paralelos uno con otro. Estos nuevos vasos se agrupan, de ah que formen zonas localizadas.

os nuevos vasos retinianos se forman predominantemente en el lado venoso de la circulacin. Probablemente, el estmulo es un factor difusible porque se puede estimular la formacin de nuevos vasos en la papila ptica y el iris. El humor vtreo tambin contiene un factor que normalmente inhibe la neovascularizacin. os nuevos vasos estn formados por tubos endoteliales fenestrados que dejan escapar protenas y tienden a sangrar. os nuevos vasos originados a partir de venas de la retina pueden tapizar la superficie interna de la retina sensorial o de la papila ptica, o extenderse a la cavidad del humor vtreo como una red de canales endoteliales (rete mirabile) con tejido fibroso acompaante (retinopata proliferativa). os nuevos vasos originados a partir de los coriocapilares pueden extenderse entre stos el epitelio pigmentario y la retina sensorial. os nuevos vasos subretinianos originados a partir de los coriocapilares proliferan a travs de fallos en la membrana de Bruch. a neovascularizacin de la retina se observa en diversos trastornos en los que la circulacin est alterada: estasia producida por disminucin del flujo o hiperviscosidad sangunea, oclusin vascular (especialmente trombosis venosa), enfermedad de clulas falciformes, inflamacin, enfermedad de Eales, vitreorretinopata exudativa familiar, embolia por talco, sarcoidosis, diabetes y retinopata del prematuro.
Este fenmeno se observa con mayor frecuencia en los casos de oclusin venosa, retinopata diabtica y algunos tipos de coriorretinitis crnica.El diagnstico diferencial entre estas tres condiciones se hace fcilmente observando la localizacin de la neovascularizacin y los cambios patolgicos asociados.

a tortuosidad vascular es frecuente y puede ser evidente, sobre todo en las arterias pequeas cercanas a la mcula, las cuales asumen formas de sacacorchos o en espiral, en especial cuando existe fibrosis prerretiniana. Es posible que ocurran alteraciones luminales, que se observa como irregularidades en el tamao y amplitud de las arterias; zonas estrechas en los vasos se alternan con segmentos normales o dilatados. Estos cambios se deben a proliferacin endotelial en la ntima. a tortuosidad congnita de los vasos retinianos se refiere a una trayectoria excesivamente sinuosa de los grandes vasos. Esto difiere de la apariencia de neovascularizacin, ya que los vasos no se intercomunican y no se agrupan y el modelo de tortuosidad no se limita a un rea pequea de la retina. as hemorragias, los microaneurismas, los exudados y otras anormalidades no se asocian con tortuosidad congnita, pero pueden existir asociadas con aneurismas congnitos de los vasos cerebrales o con coartacin de la aorta. a elevacin de los vasos con su desplazamiento hacia delante determina que se vean borrosos y difciles de reconocer a travs del oftalmoscopio, a menos que se cambien las lentes conforme se sigue su trayecto. El fenmeno se debe a desprendimiento de la retina, a melanoma de la coroides o tumores metastsicos. a retinopata proliferativa de la diabetes puede determinar que los vasos de grueso calibre crezcan hacia delante penetrando a la cavidad vtrea.
El desplazamiento de los vasos retinianos desde su posicin normal, es raro. En la retinopata de l prematuro, la retraccin del tejido conectivo que prolifera dentro de la periferia temporal, puede causar que la mayora de los vasos retinianos sean traccionados hacia el lado temporal. a mayor parte de vasos retinianos que se ven, proceden del lado temporal de la papila, pasan directamente a travs de la mcula (que es por lo general avascular) y prosiguen un curso recto no comn, hacia la periferia temporal. El prolapso de la retina a travs de una herida penetrante o avulsin del nervio ptico, puede tambin desplazar los vasos retinianos.

2.- Calibre: ningn nmero puede darse como dimetro estndar de arteriolas y venas retinianas, ya que el 23 tamao vara en forma inversa al nmero de ramas. En general, si una arteriola y una vena suministran a la misma rea, la arteriola tendr aproximadamente dos tercios o tres cuartos de anchura en comparacin con la de la vena. a valoracin del estado vascular en el fondo de ojo debe fundamentarse en las modificaciones de la relacin de calibres arteria-vena. Notas: - Hay que tener presente que la relacin arteria- vena es ms anatmica y metablica que tensional. - os vasos de la retina carecen de control nervioso y su contraccin y dilatacin es una respuesta de autorregulacin (presin resistencia intravascular y presin parcial de dixido de carbono). - El aumento del calibre vascular se observa en los padecimientos que determinan un aumento en la circulacin ocular o impiden la salida de sangre. Se incluyen en estos padecimientos: policitemia, fstula seno cavernosoarteria cartida, oclusin de la vena central de la retina o alguna de sus ramas y edema de la papila. En las dos primeras condiciones tanto la arteriola como la vena estn dilatadas, mientras que, en las otras dos, slo se dilatan las venas. - Una mayor presin venosa, una presin intraocular muy reducida, o la hiperviscosidad de la sangre producen dilatacin venosa. a pared de los vasos se ensancha en las tres dimensiones y los vasos se hacen tortuosos. Se observan venas dilatadas en cualquier estadio de la diabetes (hiperglucemia clnica o prediabtico), en el edema de papila, en la obstruccin de la vena retiniana central, en los tumores vasculares de los vasos retinianos, y en los sndromes de hiperviscosidad sangunea.

a ateromatosis diabtica afecta de igual manera vnulas y arteriolas, dilatando las primeras y estrechando las segundas.
Nota: El aumento del calibre vascular en la mayora de los casos, se presenta en las venas.

- a disminucin del calibre arteriolar puede deberse a constriccin funcional de las paredes vasculares, a reduccin del flujo sanguneo al ojo o a atrofia de la retina. as causas ms frecuentes de hipertensin maligna, hiperlipidemias, la eclampsia, la oclusin de la arteria central de la retina, la retinosis pigmentaria y en una variedad de otras raras degeneraciones e intoxicaciones retinianas especficas poco frecuentes. os disturbios pigmentarios coriorretinianos son, por lo general, acompaantes sobresalientes de estos padecimientos.

a presencia de espasmos focales en las arteriolas es indicativa de hiperreaccin tensional o de hipertensin de reciente evolucin, y la aparicin de compresiones arteria- vena indica esclerosis ocasionada por hipertensin de mediana o mayor antigedad. Cuando los angiospasmos aumentan de grado, sus paredes sufren lesiones ateromatosas y se convierten en estrechamientos irreversibles. En este momento se inicia el estado de compresin de los cruces arteriovenosos.

- Normalmente en los puntos de la retina en los que las arterias se cruzan con las venas (cruces arteriovenosos) los vasos se mantienen juntos gracias a una vaina adventicia comn, estando las paredes de los dos vasos ntimamente unidas. Esta cubierta adventicia comn, es factor en la gnesis del cierre de las ramas venosas y de la esclerosis venosa en los cruces venas-arteriolas. Esta capa adventicia a veces aparece engrosada pudiendo ocultar la vena subyacente a la arteria.

24 Observe sobre estos puntos de interseccin de las arteriolas y venas que sus caractersticas pueden modificarse en presencia de hipertensin.
El "estrechamiento" de los cruces arteriovenosos se refiere a la localizacin aparente o estrechamiento real de la vena porque sta disimulada o comprimida por la arteriola adyacente.

os cambios arteriosclerticos por efectos de presin son ms fcilmente reconocidos en estos sitios (estrechamientos, identaciones o muescas). El estrechamiento es signo conspicuo y temprano de esclerosis arteriolar. En la esclerosis, las paredes arteriolares pierden su transparencia y la vena que esta debajo se oscurece; apareciendo cambios en los cruces arteriovenoso. Al final la arteria oprime a la vena, lo que obstruye el flujo sanguneo.
Casi todas las oclusiones de ramas venosas se presentan en los cruces arteriovenosos.

a disminucin de la transparencia de la retina probablemente contribuya al primero de los dos cambios que se indican a continuacin.
a) Ahusamiento: la vena va hacindose ms estrecha a cada lado de la arteriola. b) Ocultacin o muesca arteria- vena: la vena parece interrumpirse bruscamente a cada lado de la arteriola. c) Torsin inclinada: la vena se tuerce en el lado distal de la arteriola y forma un nudillo ancho de color oscuro. d) A veces parece que la arteria empuja hacia un lado la vena en el cruce; en casos graves, la vena diverge y cruza a la arteria en ngulo agudo, que es la ruta ms corta, ya sea que la vena pase por arriba o por debajo de la arteria. Nota: En ocasiones se ven aneurismas miliares diminutos a nivel de los cruces. - a irregularidad del calibre venosose refiere a dilataciones irregulares segmentarias de los vasos retinianos, que le dan un aspecto de rosario. a neovascularizacin, los microaneurismas y la irregularidad de calibre venoso se presentan en la oclusin venosa, retinopata diabtica y varios tipos de coriorretinitis crnica. 3.- Color: las evaluaciones crticas revelarn que parte de la impresin del color de un vaso se debe a la anchura de su banda refleja. a banda refleja es una propiedad de la transparencia y reflectividad de la pared del vaso. Uno de los signos tempranos y definitivos de la esclerosis arteriolar es el aumento de la anchura de la banda refleja arteriolar (aumento del brillo arteriolar) a un tercio o ms del calibre del vaso, porque la pared del vaso pierde de manera gradual su transparencia y se vuelve visible y la columna de sangre se ve ms ancha. os vasos se esclerosan al infiltrarse las paredes de las arteriolas con lpidos y colesterol. Con el aumento progresivo de la severidad de la esclerosis arteriolar, los vasos retinianos cambiarn del rojo hacia anaranjado rojizo, rojo grisceo y, finalmente, gris sucio. Aun cuando las paredes del vaso son tan densamente esclerticas que ninguna columna sangunea puede ser vista, la sangre puede continuar circulando a travs de la luz.

os productos grasos de color amarillo grisceo en el vaso se mezclan con el rojo de la sangre de la columna, producen un aspecto tpico de hilos de cobre lo cual indica una arteriosclerosis moderada. Al progresar la esclerosis, la reflexin de la luz en la pared del vaso es completa, el reflejo es blanco brillante y no se aprecia la columna de sangre, semejando hilos de plata. Este cambio se presenta de manera tpica en ramas menores e indica una arteriosclerosis intensa, a veces, aun puede producirse oclusin de una rama arteriolar.
- El envainamiento de las arteriolas o venas retinianas se refiere a infiltracin celular de los espacios perivasculares. Esto produce una decoloracin segmentaria irregular griscea de los vasos. a vasculitis, produce un engrosamiento de las paredes de los vasos y hace que los lados de las arterias aparezcan como

lneas blancas.Se puede presentar en perivasculitis asociada con coriorretinitis, leucemia y algunas veces, en 25 oclusin de los vasos. apolicitemia causa una apariencia oscura, ciantica, tanto de la arteriola como de la vena. a lipidemiaretinalis (como se ve en la acidosis diabtica severa) ocasiona que todos los vasos retinianos adopten un color rosa cremoso. - Hiperemia: puede ser arterial o venosa. a hiperemia arterial, que se caracteriza por plenitud y tortuosidad de las arterias, no slo acompaa a la inflamacin retiniana, sino tambin la de las estructuras vecinas, sobre todo el tracto uveal. a de tipo venoso presente dilatacin y tortuosidad, se produce por la obstruccin al retorno venoso al corazn. Se puede originar por congestin venosa general, la cual se encuentra en su forma ms grave en las malformaciones cardacas congnitas (cianosis retiniana), o por causas locales. Estas ltimas afectan con ms frecuencia a las venas de la papila; un grado moderado se encuentra en el glaucoma y la neuritis ptica, y la situacin extrema se ve en la trombosis de la vena central de la retina. Tambin el aumento de la presin intraocular, como el que produce un tumor, puede impedir el retorno venoso del ojo.

as venas aumentan de tamao y se oscurecen en la policitemia, y se ingurgitan en la leucemia.

Enfermedades vasculares retinianas Anormalidades de la retina perifrica: Aunque no es posible valorar la retina perifrica extrema con la oftalmoscopia directa, se describirn a continuacin sus alteraciones. Regma: abertura de espesor completo en la retina sensorial.

as aberturas podran corresponder a desgarros, agujeros o rupturas

Una bsqueda cuidadosa suele revelar una o ms roturas de la retina, como un desgarro en herradura, un agujero atrfico redondo o un desgarro circunferencial anterior (dilisis retiniana: separacin de la capa sensorial de la retina en la ora serrata). as aberturas retinianas aparecen frecuentemente a largo del borde posterior de la base vtrea (a nivel de la ora serrata) y sulocalizacin vara de acuerdo con los tipos, los desgarros en herradura son ms frecuentes en el cuadrante supratemporal, los agujeros atrficos en los cuadrantes temporales y la dilisis retiniana en cuadrante infratemporal. Cuando hay mltiples roturas retinianas, suelen ubicarse dentro de un ngulo de 90 entre s.

os desgarros de la retina son consecuencia de la traccin del vtreo o de la retina sensorial, a partir de una vitreorretinopata proliferativa, tras degeneracin, y tras laceracin o contusin del ojo. os desgarros producidos por traccin del vtreo son en forma de herradura o redondos. El vtreo permace pegado a la lengeta (operculum) de un desgarro con forma de herradura y eleva sus bordes. a degeneracin de la retina produce pequeos agujeros redondeados sin oprculo, proceso puramente degenerativo o atrfico sin traccin del vtreo. Estas rupturas se presentan adyacentes a reas tratadas previamente. as roturas retinianas se presentan con mayor frecuencia en pacientes con miopa ya que es probable que tengan degeneracin en celosa, que tiene una relacin gentica con la miopa. Estas aberturas pueden evolucionar al desprendimiento de retina (regmatgeno). Sobre todo los agujeros en herradura.
Nota: El resto de anomalas de la retina perifrica, como lo son el edema, hemorragias, exudados, entre otras; son alteraciones que podemos encontrar en el fondo general. Por lo cual se revisarn en ese apartado. Anormalidades de la mcula:

El uso de un midritico es necesario, a menudo, para lograr una adecuada visualizacin macular. Examine la mcula en busca de: - Drusas (pequeos depsitos amarillentos en la retina profunda) - Gliosis (pequeas reas blancas de reparacin) - Hemorragias - Infiltrados (grandes reas blancas de inflamacin)

26

El reflejo foveolar, se atena o desaparece por causas patolgicas (toxicidad retiniana medicamentosa) o seniles que alteran la depresin foveolar a degeneracin macular senil es una causa importante de trastornos de visin central en personas de edad avanzada. Adopta varias formas, entre otras hemorragias, exudados, quistes y agujeros. as hemorragias maculares pueden corresponder a microaneurismas, frecuentes en la retinopata diabtica. En el edema macular, el lquido extracelular se puede acumular en la regin foveal por el escape de los capilares locales. El espacio extracelular de la retina es vaco en condiciones normales, puede extenderse ms a nivel de la mcula por lo que las enfermedades que causan acumulacin de material extracelular originan un engrosamiento considerable de esta rea. En casos severos de ambliopa por supresin, asociada con estrabismo, la fvea del ojo que se suprime, no se usa para la fijacin; en su lugar, alguna parte adyacente de la retina se orienta falsamente por el cerebro, para mantener una direccin recta. a fijacin puede tener un error hasta de dos grados y a veces ms. Puede reconocerse el grado ms acentuado de excentricidad pidindole al paciente que mire al centro de la luz del oftalmoscopio, durante el examen de fondo. Si el centro de la luz cae ahora en alguna porcin de la retina adyacente a la fvea, se denomina fijacin no foveal. Anormalidades del fondo general: Generalidades. Conviene recordar que la retina es totalmente transparente, salvo en su capa pigmentaria, y slo pueden apreciarse al interponer en su seno elementos anormales (sangre, exudados) o al ser levantada de su sitio por edema o desprendimiento que ponga atrs un fondo no transparente contra el cual resalta la retina. En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentacin melnica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. El borramiento o encubrimiento de este pigmento y de los vasos es siempre anormal e indica la presencia de una opacidad entre el oftalmoscopio y el epitelio pigmentario de la retina. Coroides y retina, sufrirn alteraciones diversas de manera aislada o conjunta. Independientemente de la etiologa, estas estructuras manifestarn sus alteraciones segn ciertos patrones. As, las lesiones se clasifican en circunscritas y difusas, planas o con cambios de nivel. esiones focales en el fondo general a la oftalmoscopa:

Rojas: hemorragias, neovascularizacin, microaneurismas. Blancas: exudados duros o blandos, edema, drusas. Negras: acmulo o migracin de pigmento, nevo o melanoma de coroides, hiperplasia epitelio pigmentario. Mixtas: - Blancas con negro (cicatrizacin retiniana): cicatrices de lser, procesos inflamatorios inactivos. - Rojas con blanco: manchas de Roth. Descripcin de fondo ojo anormal: Descripcin fondo de ojo anormal Consideraciones generales Topografa de las lesiones del FO: - Determinacin del tamao y localizacin de una lesin retiniana:

27

Para calcular la topografa de las lesiones encontradas en el fondo ocular, se refieren stas a husos horarios y siguiendo el sentido de las manecillas del reloj al hacer la descripcin: una hemorragia de IV a VII horas, es de sitio inferior; pero descrita de VII a IV horas, sugiere una topografa superior. Otra forma es tomar de referencia el dimetro del papila ptica (DP), el cual sirve como parmetro de medida del tamao o localizacin de las lesiones. Recordando que la papila ptica tpica por lo gen eral tiene un dimetro aproximado de 1.5 a 2 mm. Por ejemplo, as se habla de "tumores de 4 a 6 dimetros papilares", lo que se logra calcular con bastante aproximacin el tamao con cierta prctica. Asimismo para localizar (determinar las distancias del fondo) lesiones en sentido anteroposterior o del ecuador, se expresan en dimetros papilares, tomando de referencia la papila ptica. Por ejemplo: a 4 dimetros papilares de la papila ptica sobre el meridiano de las 4 horas, habla de una lesin inferior del polo posterior. Otro ejemplo, una cicatriz retiniana puede describirse como que es de 3 dimetros papilares y se localiza a 5 dimetros del lado nasal de la papila a la 1:00. Tambin la localizacin de las lesiones las relacionamos con la proximidad a una de las cuatro arterias y venas principales de la retina. As pues, hablamos de lesiones localizadas a nivel de la arcada vascular temporal superior, nasal inferior y as sucesivamente. Tomando en cuenta lo anterior, uno puede describir un "rea de hemorragia de 1 DP situada a 2.5 DP de la arcada inferotemporal. Consideraciones especiales - Determinacin de la profundidad o elevacin de una lesin retiniana: Es posible medir con exactitud la diferencia de nivel, la mencionaremos expresando el nmero de dioptras antepuestas al oftalmoscopio para enfocar correctamente la lesin partiendo del plano retiniano. Para enfocar el fondo de una lesin se necesitarn lentes ms negativas; por el contrario, para enfocar la parte ms saliente de lesin prominente, se necesitarn lentes positivas. El empleo de diferentes lentes para enfocar los distintos niveles del fondo de ojo, o sea la diferente refraccin entre dos puntos, se aprovecha, por ejemplo, para medir la protrusin de un edema papilar o de un tumor, o para determinar la profundidad de la excavacin de la papila. En efecto, enfocando de manera exacta en la parte ms saliente de un edema papilar y luego en la retina circundante se puede medir la diferencia en dioptras que se exigen para los dos enfoques.

La elevacin de un cambio de lente de 3 dioptras equivaldra aproximadamente a 1 mm de elevacin real.

28

Ejemplo, si el enfoque de la papila edematosa es a +3 dioptras y el enfoque en la retina sana es a - 1, la elevacin del disco es de 4 dioptras. Es importante acercarse al ojo tanto como sea posible, para medir diferencias de nivel y relajar la acomodacin; slo con estas condiciones se logra un clculo preciso. Para eliminar el efecto de la acomodacin del explorador, se deben elegir lentes negativas ms bajas o las convexas ms altas que permitan una visin clara cuando se calculen medidas. Si existe diferencia de nivel entre dos puntos del fondo, tambin se manifiesta en el mtodo directo por desplazamiento en el paralelaje si el observador se mueve un poco hacia algn lado; un objeto ms lejano siempre se mueve en sentido contrario al movimiento de la cabeza del observador. Al realizar suaves movimientos de lateralidad se aprecia que los elementos se desplazan con distinta velocidad: con mayor rapidez los situados adelante y ms lentamente los situados ms atrs. Esta diferente velocidad de desplazamiento tambin nos da una idea clara de las diferencias de nivel. Ejemplo: Disco ptico: bordes mal definidos, coloracin rojiza, relacin E/D: no valorable. Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, relacin arteria vena 2/3; se observa cruce arteriovenoso entre la 1:00 y 2:00 en la arcada temporal superior y se observa otro cruce del mismo tipo en la arcada temporal inferior entre 3:00 y 4:00. Nota: Las venas de las arcadas temporales en la regin peripapilar se aprecian ingurgitadas, sobre todo la inferior. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadasparavasculares. Mcula: bordes mal definidos, color marrn heterogneo, la fvea no se aprecia adecuadamente. Variante normal: se aprecian fibras mielinizadas en la porcin superior de la mcula. Fondo general: retina ntegra, color rojo, heterogneo. Impresin diagnstica: Edema de papila.
Dra. Zuheill Rosales
Esto! a sus "d #n #s; cua $qu %#" duda o co &#nta "%o' favo " d # c onta cta "&# a $ siguiente e- &ail: d "a (guimedic@hotmail.com

29