Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 5: 641-658 Artigo de Reviso

ARTIGO DE REVISO

Neuropatias Perifricas Dolorosas

Durval Campos Kraychete 1, Rioko Kimiko Sakata 2

Resumo: Kraychete DC, Sakata RK Neuropatias Perifricas Dolorosas. Justificativa e objetivos: As neuropatias dolorosas so frequentes e muitas vezes de difcil tratamento. O objetivo deste texto foi fazer uma reviso para facilitar o diagnstico e o alvio da dor. Contedo: Descreveram-se a classificao, as causas, o tipo de fibra envolvida, as manifestaes, o diagnstico, os exames complementares, os questionrios usados para diagnstico e os tratamentos. Concluses: O tema bastante amplo e envolve diversas causas e tratamentos que muitas vezes devem ser associados para o controle adequado da dor. Unitermos: DOR: Neuroptica; TCNICAS DE MEDIO: Dor.
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INTRODUO A prevalncia estimada de neuropatias perifricas na populao em geral de cerca de 2% e em adultos com mais de 55 anos pode atingir 8% 1. Para o tratamento adequado da dor importante conhecer a etiologia e os mecanismos envolvidos. Como so inmeras as causas de neuropatias, a avaliao e o diagnstico tornam-se difceis. Dessa forma, mesmo com a avaliao apropriada, entre 25% e 40% das neuropatias permanecero sem causa definida 2,3. Neste texto, aborda-se o diagnstico diferencial das neuropatias perifricas, com nfase para as doenas mais prevalentes que cursam com dor neuroptica. Tambm se discute o tratamento focado na dor neuroptica. CLASSIFICAO As neuropatias perifricas podem ser classificadas em trs grandes grupos: Mononeuropatias que comprometem apenas um tronco nervoso; Mononeuropatias mltiplas com comprometimento sucessivo de vrios troncos nervosos;

Polineuropatias distais com comprometimento difuso e simtrico dos quatro membros.

As polirradiculoneuropatias se distinguem das neuropatias distais pela presena de alterao sensitiva ou motora proximal e distal. Podem ser hereditrias, metablicas, txicas e idiopticas. Quanto ao modo de instalao, a neuropatia pode ser aguda (at um ms), subaguda (meses) e crnica (anos) 4. CAUSAS A neuropatia sensitiva de fibras finas pode ocorrer no paciente com diabetes mellitus, hansenase, infeco por HIV, sarcoidose, amiloidose, mal de Tangier e doena de Fabry. As doenas que costumam provocar alterao sensitiva e autonmica so: diabetes mellitus, amiloidose, sndrome paraneoplsica, sndrome de Sjgren, porfiria, infeco por HIV e inflamatrias desmielinizantes. As polineuropatias de fibras grossas ocorrem nas doenas desmielinizantes associadas IgM monoclonal com atividade antiglicoprotena associada mielina, nas polirradiculoneuropatias inflamatrias crnicas (sndrome de Guillain-Barr) e nas gangliopatias (secundrias sndrome paraneoplsica, Gougerot-Sjgren ou intoxicao medicamentosa) 4. A reduo de peso sugere doenas metablicas (diabetes mellitus), imunolgicas (vasculites) ou neoplsicas (linfoma). O alcoolismo est associado neuropatia por deficincia nutricional. Dependendo do trabalho, pode haver associao da neuropatia com intoxicao por chumbo, arsnico, tlio, organofosforados, tricloroetileno, hexacarbonos e acilamida. Outros agentes listados a seguir tambm devem ser investigados quanto ao uso de medicamentos na histria clnica, pois tambm so neurotxicos (Quadro 1).
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Recebido do Departamento de Anestesiologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e do Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), Brasil. 1. Doutor; Professor Adjunto da UFBA 2. Doutora; Coordenadora do Setor de Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP Submetido em 30 de julho de 2010. Aprovado para publicao em 31 de janeiro de 2011. Correspondncia para: Dra. Rioko Kimiko Sakata R. Trs de Maio, 61-51 Vila Clementino 04044-020 So Paulo, SP, Brasil E-mail: riokoks.dcir@epm.br

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Quadro 1 Classes de Medicamentos e Agentes Relacionados Neuropatia Perifrica 4,16,17 Antibiticos: Izoniazida, metronidazol, etambutol, nitrofurantoina, colistina, dapsona Antimitticos: Vincristina, ciplastina, taxol, vinblastina, doxorrubicina Antivirais: DDI, DDC, interferon alfa Outros: Amiodarona, talidomida, colchicina, sais de ouro, penicilamina, cloroquina, ciclosporina, fenitona, dissulfiram, ltio, cimetidina

Neuropatia pupilar, com perda da adaptao da pupila luz; Cardiovascular, com taquicardia, intolerncia ao exerccio, hipotenso ortosttica e isquemia silenciosa do miocrdio; Sudomotora, com anidrose, intolerncia ao calor e pele seca; Gastrintestinal, com dismotilidade esofagiana, gastroparesia, diarreia, constipao e incontinncia fecal; Genitourinria, com disfuno ertil, ejaculao retrgrada e bexiga neurognica.

TIPO DE FIBRA ENVOLVIDA importante verificar o tipo de fibra nervosa envolvida. As neuropatias perifricas podem ser sensitivas, motoras ou autonmicas. No caso de neuropatia, imprescindvel identificar se a doena do axnio, da mielina ou do neurnio. As manifestaes motoras frequentes so espasmos musculares, clnus, fasciculaes, amiotrofias e perda de destreza e de fora muscular. As manifestaes sensitivas negativas so hipoalgesia e hipoestesia; as positivas so parestesia, disestesia, hiperpatia, hiperalgesia e alodinia, alm das sensaes de picada, formigamento ou zumbido. As neuropatias com disfuno de fibras grossas (motora ou sensitiva) com perda da propriocepo, da sensibilidade vibratria ou do toque leve, relacionadas desmielinizao, provocam fraqueza muscular com ou sem ataxia e manifestaes sensitivas positivas como formigamento. As manifestaes sensitivas positivas ou negativas costumam indicar o comprometimento de fibras finas do tipo A e C. As manifestaes sensitivas positivas, contudo, podem sugerir neuropatia adquirida, pois as neuropatias hereditrias tendem a apresentar mais alteraes fsicas do que sintomas. A identificao de envolvimento da fibra sensitiva, na maioria das vezes, exclui doenas do neurnio motor, da juno neuromuscular e do msculo. As neuropatias desmielinizantes inflamatrias podem provocar fraqueza muscular, mascarando as manifestaes sensitivas. comum, no exame neurolgico, encontrar hipo ou arreflexia simtrica na polineuropatia ou assimtrica na mononeuropatia. Na forma motora da sndrome de Guillain-Barr ou na forma espinal da Charcot-Marie-Tooth, contudo, os reflexos osteotendinosos podem estar normais.

Na neuropatia com comprometimento de fibras grossas pode haver arreflexia generalizada, ataxia com instabilidade do paciente ao caminhar e posio ortosttica e tremor de extremidades 4. possvel haver outras manifestaes, como, por exemplo, sndrome das pernas inquietas, na neuropatia em pacientes submetidos dilise; o tremor de extremidades comum nas neuropatias hereditrias do tipo Charcot-Marie-Tooth e nas neuropatias desmielinizantes associadas a anticorpo monoclonal 7.

LOCALIZAO A localizao pode determinar se a distribuio da neuropatia depende do comprimento do nervo e se simtrica ou assimtrica. As neuropatias dependentes do comprimento se manifestam inicialmente nos ps e so simtricas. As no dependentes do comprimento podem ser focais ou multifocais e, em geral, esto associadas a doenas infecciosas ou imunolgicas. So as polirradiculoneuropatias, as plexopatias, as poliganglionopatias e as mononeurites mltiplas. Nas polineuropatias, geralmente a instalao dos sinais e sintomas lenta, conforme ocorre o comprometimento dos axnios, e a alterao motora evolui da poro distal para a proximal do membro afetado. Na polirradiculoneuropatia, entretanto, a alterao motora proximal. As mononeuropatias so caracterizadas por alterao motora ou sensitiva assimtrica comprometendo um ou vrios troncos nervosos. Se houver leso do gnglio raquidiano posterior, com comprometimento de fibras mielinizadas grossas, a neuropatia normalmente assimtrica, caracterizada por ataxia proprioceptiva, tremor de extremidades e arreflexia 4,8. O comprometimento de nervos cranianos raro em uma neuropatia perifrica, podendo ocorrer na sarcoidose, na doena de Lyme ou na sndrome de Gougerot-Sjgren 7.

MANIFESTAES As principais manifestaes da neuropatia de fibras finas so queimao nos ps e alterao da sensibilidade trmica e dolorosa. A sensibilidade epicrtica e proprioceptiva normal, assim como os reflexos osteomusculares 4. Na neuropatia sensitiva associada ao comprometimento do sistema nervoso neurovegetativo podem ocorrer as seguintes alteraes 5,6:
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FORMA DE INCIO As neuropatias agudas e subagudas esto relacionadas a doenas infecciosas ou imunomediadas. O incio lento e insidioso mais comum em neuropatias hereditrias, metablicas, txicas e idiopticas 4.
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FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia da dor neuroptica complexa e envolve os seguintes tpicos 9,10:

Diagnstico de dor neuroptica Dor neuroptica a dor decorrente de leso ou doena afetando o sistema somatossensitivo. O diagnstico deve se basear na histria, no exame fsico, em questionrios especficos, testes laboratoriais que utilizam instrumentos quantitativos e medida de respostas objetivas, alm do teste sensitivo-quantitativo. Alguns autores sugerem a classificao do Quadro 3 para caracterizar dor neuroptica 13. Em estudo realizado com 214 pacientes atravs da classificao citada, houve excluso de apenas 24 pacientes que

Sensibilizao de nociceptores; Ativao espontnea de fibras aferentes e de nociceptores silenciosos;

Regulao ascendente de canais de sdio (Nav 1.3,

Nav 1.7, Nav 1.8);

Sensibilizao de fibras aferentes primrias a catecolaminas;

Descargas ectpicas do gnglio da raiz dorsal; Ativao do sistema imune e das clulas da glia com
liberao de citocinas proinflamatrias, quimiocinas e outras substncias neuroexcitatrias. Na neuropatia diabtica ocorrem alteraes em virtude do excesso de glicose fora da clula 5,6. Isso causa:

Quadro 2 Exemplos de Neuropatias Polineuropatia perifrica: dor em queimao, agulhada, choque, nos ps e nas pontas dos dedos, piora quando anda, incmodo ao leve toque, reduo da sensibilidade nos ps, ausncia de reflexo Aquileu. Neuralgia de trigmeo: dor intensa, aguda, em choque, com durao de segundos, em lbio superior e nariz, piora ao mastigar ou escovar os dentes, sem alterao neurolgica. Sndrome do tnel do carpo: dor aguda, formigamento e reduo da sensibilidade no 1, 2 e 3 dedos e face palmar da mo, piora noite, fraqueza para abduo do polegar, sinal de Phalen positivo. Mononeuropatia do nervo cutneo lateral da coxa ou meralgia parestsica: queimao e picadas na face lateral da coxa, rea circunscrita de hipersensibilidade a toques suaves com algodo e a alfinetadas. Neuralgia ps-herptica: dor em queimao na faixa da regio torcica, aps surgimento de vesculas, sem melhora da dor aps cicatrizao, manchas hipercrmicas em pele, alodnia.

Fluxo de glicose aumentado para via poliol ou para via

hexosamina;

Ativao excessiva ou inapropriada da fosfocinase de

protena-C;

Acmulo de produtos finais glicosilados; Desequilbrio do estado reduzido da via mitocondrial; Aumento da formao de radicais superxidos.
Esses fatores associados provocam reaes inflamatrias, alterao da angiognese, espessamento da membrana basal capilar, proliferao do endotlio vascular e da musculatura lisa do vaso, alterao da permeabilidade capilar, reduo do fluxo neurovascular e do metabolismo, ativao de fatores de transcrio (NF-B, TGF-), alm de disfuno neural, responsveis por alteraes fenotpicas, morte mitocondrial e celular que facilita a excitao nervosa e dor 6,11-15.

Quadro 3 Classificao quanto Possibilidade de Dor Neuroptica Dor neuroptica Dor localizada em rea neuroanatmica, com o preenchimento de dois dos seguintes critrios: Reduo de sensibilidade em toda ou em alguma parte da rea dolorosa Doena atual ou anterior que justifique a leso do nervo e que tenha relao com a dor Leso nervosa confirmada por exames neurofisiolgicos, neu roimagem ou cirurgia Dor neuroptica possvel Dor localizada em rea neuroanatmica, com o preenchimento de dois dos seguintes critrios: Reduo de sensibilidade em toda ou em alguma parte da rea dolorosa Etiologia no esclarecida Doena atual ou anterior que possa causar dor inflamatria ou neuroptica e que tenha relao com a dor Presena de dor irradiada ou paroxismos Dor neuroptica improvvel Dor preenchendo dois dos seguintes critrios: Dor no localizada em rea neuroanatmica Doena atual ou anterior que possa causar dor inflamatria Ausncia de perda sensitiva

DIAGNSTICO A histria clnica e o exame fsico so fundamentais para o diagnstico. O diagnstico diferencial das neuropatias importante e evita a solicitao de exames complementares desnecessrios. Os antecedentes pessoais, os tratamentos prvios e atuais e a histria social so importantes. Pelo exame fsico geral, algumas hipteses diagnsticas podem ser aventadas. importante pesquisar deformaes articulares e desvios de coluna, alm de hipertrofias de razes lombossacrais. As lceras plantares so caractersticas de neuropatias carenciais, alcolicas ou diabticas; a presena de prpuras ou necrose dos dedos sugere vasculite; e despigmentao, sarcoidose ou hansenase. A alopecia ocorre no hipotireoidismo, lpus eritematoso sistmico e intoxicao por tlio 4,5,8, 16-18. No Quadro 2 esto descritas algumas neuropatias.
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habitualmente seriam diagnosticados como portadores de dor neuroptica, ficando 22 com o diagnstico de dor neuroptica possvel e dois com o de dor improvvel 13. Isso pode ser justificado pelo tipo de amostra (ampla e heterognea) ou pelo fato de o diagnstico ter sido considerado aps exame fsico durante a incluso do paciente no estudo. As palavras do grupo afetivo, pelo questionrio de McGill, tambm foram menos utilizadas pelos pacientes com diagnstico de dor neuroptica ou dor neuroptica possvel. O sintoma mais comum descrito foi dor contnua superficial ou dor provocada por toque, escovao e frio 11.

Utiliza-se preferencialmente radiao a LASER, que libera pulsos de calor radiante para estimular seletivamente fibras nervosas A e C. Atravs de estudos, chegou-se ao consenso de que a resposta retardada a potenciais evocados por LASER (A-LEPs) de natureza no nociceptiva 20,21. A resposta ultrarretardada por ativao de fibras-C tecnicamente mais difcil de ser gravada e pouco utilizada nos estudos clnicos. O envolvimento de fibras finas caracterstica de neuropatias dolorosas. fcil fazer bipsia de pele por puno, que se revela minimamente invasiva, sendo til para quantificar a densidade de fibras intraepidrmicas e tima para se definir o prognstico 22.

Exame beira do leito TESTE SENSITIVO-QUANTITATIVO Devem-se avaliar localizao, qualidade e intensidade da dor, com a identificao dos sintomas e sinais positivos e negativos. A dor neuroptica pode ser espontnea ou provocada. A dor espontnea normalmente em queimao, intermitente ou paroxstica e inclui disestesias. A dor provocada (hiperalgesia ou alodnia) ocorre aps estmulo trmico, qumico ou mecnico. necessrio avaliar o sistema motor, sensitivo e autonmico. A sensibilidade tctil, trmica (calor e frio) e vibratria deve ser pesquisada com instrumentos simples. Desse modo, na anlise da dor neuroptica, devem ser rotineiras as pesquisas de: O teste sensitivo-quantitativo (QST Quantitative Sensory Testing) analisa a percepo em resposta a estmulo externo de intensidade controlada. O limiar para dor detectado aps a aplicao de estmulo doloroso na pele de modo crescente e decrescente 23. A sensibilidade mecnica a estmulo ttil medida com filamentos que produzem:

Presso graduada (filamentos de Von Frey); Sensao de alfinetadas (agulhas); Sensao de vibrao (vibrmetro eletrnico).
A sensibilidade trmica medida pelo efeito termoeltrico com aparelhos. QST til para o diagnstico precoce da neuropatia diabtica, quando estudos da conduo nervosa no podem evidenciar neuropatia de fibra fina 5. Nesses pacientes, QST pode revelar disfuno sensitiva de natureza trmica (quente ou frio) no p, com aumento do limiar de atividade das fibras-C. Esse achado, contudo, no preditivo para presena ou intensidade da dor. QST no especfico para dor neuroptica ocorrendo, eventualmente, alteraes na artrite reumatoide e na artromialga, mas pode quantificar a alodnia e a hiperalgesia trmica ou mecnica.

Alodnia mecnica esttica por presso manual leve

na pele; Alodnia puntiforme por pinicada com filamento de Von Frey; Alodnia mecnica dinmica por escovao da pele; Alodnia mecnica profunda somtica por presso manual leve; Alodnia trmica ao frio por contato com objetos a 20oC; Alodnia mecnica ao calor por contato com objetos a 40oC; Hiperalgesia mecnica pinicada; Hiperalgesia ao frio por contato com acetona; Hiperalgesia ao calor por contato com objetos a 46oC.

Questionrios Vrios questionrios tm sido validados para dor neuroptica, incluindo o NPQ (Northwick Park Neck Pain Questionnaire), o IDPain e o PainDetect 14. A presena de disestesias, disfuno autonmica, associada a paroxismos de dor e sensibilidade alterada, est relacionada dor neuroptica. O PainDetect foi validado para pacientes com dor lombar que apresentam sensibilidade e especificidade em torno de 80% 24. No LANSS e no DN4, so utilizados tanto dados de histria como de exame fsico, com sensibilidade e especificidade elevadas 25,26. No StPEP, so usadas combinaes de seis questes com dez testes fsicos. Esse questionrio pode diferenciar as diversas manifestaes fenotpicas de dor, refletindo mecaRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, No 5, Setembro-Outubro, 2011

A dor provocada por toque, frio ou escovao mais comum em pacientes com dor neuroptica.

EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Respostas neurofisiolgicas a estmulos nociceptivos, como estudos da conduo nervosa e de potencial evocado somatossensitivo, podem identificar, localizar e quantificar a leso ao longo das vias sensitivas centrais ou perifricas, embora no avaliem a funo nociceptiva 19.
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nismos fisiopatolgicos individuais para dor neuroptica, com a possibilidade de tratamento especfico. A sensibilidade e a especificidade do StPEP so da ordem de 90% para ocorrncia de dor lombar 27. No inventrio de manifestaes para dor neuroptica (NPSI), h associao entre manifestaes positivas e dor neuroptica em doenas especficas 28. Exemplos:

Neuralgia de trigmeo, com choques eltricos; Neuralgia ps-herptica com dor em queimao, alo
dnia por escovao e ausncia de dor profunda, disestesia ou parestesia; Avulso de plexo braquial ou amputao de membro com paroxismos de dor em choque eltrico e punhaladas.

superiores, nas formas espinais de amiotrofia espinal distal e txicas, especialmente por chumbo 30. Na neuronopatia, ocorre alterao dos potenciais motores (corpo celular do neurnio motor) ou dos sensitivos na ENMG. Na mononeuropatia mltipla, ocorre alterao axonal de vrios troncos nervosos. comum no diabetes mellitus, no linfoma, nas sndromes paraneoplsicas, nas doenas reumatolgicas tipo poliarterite nodosa, na doena de ChurgStrauss e na de Wegener 4,30.

Exame do sistema nervoso autonmico O exame do sistema nervoso autonmico consiste na avaliao da funo cardaca, como o teste da avaliao da presso arterial sistlica aps mudana de posio (reduo maior que 30 mmHg), e da presso diastlica aps exerccio (aumento menor que 16 mmHg), ou da mensurao do intervalo RR no ECG (variao da frequncia cardaca em repouso, respirao profunda, mudana de posio e manobra de Vasalva) 6. O registro da funo sudomotora pode ser analisado com a utilizao de eletrodos de superfcie aplicados na palma das mos e nas plantas dos ps. Aps a estimulao sonora ou eltrica, mede-se a amplitude da resposta sudomotora cutnea. Se essa resposta estiver ausente ou for reduzida em 50%, existe comprometimento dessas fibras do sistema nervoso autonmico. Esse exame no quantitativo 31. Os exames laboratoriais necessrios vo depender da suspeita diagnstica 4,5,8,16,18,30. Devem ser solicitados os seguintes exames quando a hiptese de:

Estudo eletrofisiolgico A eletroneuromiografia (ENMG) permite definir o local da leso (troncular, radicular, plexular ou do corpo do neurnio sensitivo ou motor), determinar o mecanismo da leso (axonal ou desmielinizante), orientar o diagnstico etiolgico e estabelecer o prognstico 4. Na presena de retardo ou de bloqueio de conduo motora em reas de estreitamento anatmico com espaos de hipersensibilidade presso no exame fsico, suspeita-se de neuropatia hereditria. Os bloqueios de velocidade de conduo, comuns na polirradiculoneuropatia aguda e crnica e nas neuropatias motoras, tambm sugerem neuropatia desmielinizante. Essas alteraes, contudo, esto fora do ponto de compresso do nervo, mostram-se persistentes e proximais nas neuropatias motoras e transitrias nas polirradiculoneuropatias. Por outro lado, a intensidade da neuropatia caracterizada pela reduo do potencial de amplitude motora e sensitiva e da velocidade de conduo motora e sensitiva e por uma denervao ativa na eletromiografia (fibrilaes e ondas lentas positivas) 4,8. difcil diagnosticar neuropatias de fibras finas pela ENMG, havendo necessidade de se recorrer a outros mtodos. A ENMG pode ser normal 4. Na polineuropatia axonal aguda ocorrem alteraes dos potenciais sensitivos e motores, associadas normalidade das vias de conduo motora, e alterao neurognica, associada ou no desnervao (fibrilao e ondas lentas positivas). Deve-se pensar nas formas axonais da sndrome de Guillian-Barr, infeces por Campylobacter jejuni, porfiria aguda intermitente, intoxicao por ltio, arsnico e tlio, neuropatia alcolica e diabtica, polineuropatias urmicas e das vasculites necrotizantes 4,8. Na polineuropatia desmielinizante, ocorrem retardo difuso da conduo do nervo, alongamento das ondas-F, bloqueios de conduo, disperso do potencial de amplitude motora e alterao multifocal no dependente de comprimento. Devese pensar em sndrome de Guillian-Barr ou em difteria 29. Nas neuropatias seletivas motoras, observa-se alterao nica dos motoneurnios. comum nas polirradiculoneuropatias agudas e nas neuropatias multifocais associadas a bloqueio de conduo, acometendo principalmente os membros
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Doena inflamatria: hemograma, VHS e protena-C

reativa;

Sndrome metablica: glicemia de jejum e ps-pran

dial, hemoglobina glicosilada, ureia, creatinina, T3, T4, TSH, colesterol e triglicerdeos; Causas txicas ou infecciosas: TGO, TGP, GGT, urina de 24 horas e amostras de unhas e cabelos para anlise; Deficincia nutricional: vitaminas; Doena de Lyme: sorologia para Hepatite, HIV, HTLV; Gamapatia monoclonal de cadeias leves: imunoeletroforese de protenas, crioglobulina; Massas mediastinais ou sndrome intersticial: Raio-X de trax; Porfiria aguda intermitente: cido -aminolevulnico e porfobilinognio; Suspeita de lpus, de sndrome de Gougerot-Sjgren ou de doena de Wegener: anticorpos antinucleares; Doena celaca: anticorpos especficos; Sndrome paraneoplsica: anticorpo anti-Hu, anti-Ri, anti-anfifisina e anti-VPS;
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Neuropatias motoras com bloqueio de conduo:

anticorpos do tipo anti-GM1 do tipo IgM; Guillain-Barr: anticorpos; Sndrome de Miller-Fisher: anticorpos.

No exame do lquor, h aumento de protenas nos pacientes com polirradiculoneuropatias, neuropatias paraneoplsicas ou diabetes mellitus. comum haver linfocitose no linfoma, na infeco por HIV ou na doena de Lyme. A presena de clulas anormais e de anticorpos antineuronal sugere origem neoplsica para neuropatia 4,17. Na tomografia por emisso de psitrons, possvel detectar carcinoma pulmonar, linfoma ou outra doena sistmica. Os exames de biologia molecular devem ser solicitados com critrios clnicos e eletrofisiolgicos precisos. Nas neuropatias no curso da amiloidose, possvel fazer bipsia da gordura ou do msculo 4,32,33. A bipsia de glndulas salivares til no diagnstico da sndrome de Gougerot-Sjgren, na sarcoidose, na amiloidose ou nas vasculites. A bipsia de medula ssea importante no diagnstico de linfoma, gamopatias monoclonais e sndrome de POEMS 4,17. As indicaes das bipsias neuromusculares so raras, principalmente aps o avano da biologia molecular 4,34,35. So indicadas nas vasculites, na amiloidose, na sarcoidose, nas infiltraes tumorais, na hansenase, nas formas atpicas das polirradiculoneurites inflamatrias e em certas neuropatias hereditrias 4. Na neuropatia diabtica, a bipsia de pele til para o registro de anormalidades de fibras pouco mielinizadas. Ocorre reduo da densidade das fibras-C. Pode haver anormalidades de fibras-C em pacientes com poucos sinais de neuropatia perifrica, mas com queixa de dor de incio recente. Naqueles que apresentam neuropatia avanada, pode no haver anormalidades. H degenerao e regenerao de fibras finas mielinizadas em pacientes com dor e, naqueles sem dor, h reduo da densidade de fibras-C 4-6,8,16-18.

Melhora da relao mdico-paciente, esclarecendo sobre doena, expectativas de resultado e efeitos colaterais; Orientao sobre as tcnicas no farmacolgicas, incluindo reduo do estresse, melhora do sono e terapia fsica; Compreenso de diferenas nos efeitos farmacodinmicos dos agentes; Avaliao da influncia da cultura (hbito de exerccio, dieta), do uso de lcool ou fumo e da doena associada (obesidade, doena metablica, insuficincia renal ou heptica) nos resultados do tratamento.

A administrao de medicamentos sempre deve ser iniciada pela via oral, com o cuidado de no se associarem frmacos com o mesmo mecanismo de ao. A escolha do agente deve se basear nas caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas, considerando-se a experincia clnica, os riscos de efeitos colaterais, dependncia fsica, abuso ou risco relacionado a uma dose excessiva. Alm disso, importante avaliar as contraindicaes em determinadas doenas ou a possibilidade de o agente escolhido ser tambm eficaz no tratamento de depresso, ansiedade ou insnia. A combinao de frmacos pode promover efeito aditivo e sinrgico. preciso lembrar dos efeitos colaterais, dos riscos de interao medicamentosa e do custo 36. O tratamento da dor neuroptica requer o emprego de frmacos que reduzam a hiperexcitabilidade neuronal atravs das seguintes aes 37: Bloqueio de canais de sdio e de clcio; Aumento da transmisso gabargica; Inibio da liberao do glutamato; Inibio da formao do xido ntrico; Aumento da ao serotoninrgica.

TRATAMENTOS O tratamento da dor deve ser multimodal, incluindo tcnicas farmacolgicas e no farmacolgicas. As recomendaes teraputicas, no entanto, devem se basear em evidncias clnicas e sustentadas por estudos clnicos controlados 15,36-49. So objetivos: Diagnstico acurado de dor neuroptica, com a utilizao de instrumentos; Identificao e tratamento de outras doenas associadas que podem contribuir para a apresentao das manifestaes clnicas da dor neuroptica; Reconhecimento de outras morbidades que, com frequncia, complicam a evoluo clnica da dor neuroptica, como depresso, ansiedade e distrbio do sono;

A eficcia clnica de diferentes opes teraputicas pode ser comparada ao se calcular o nmero necessrio para tratar (NNT), que o nmero de pacientes a receber determinado frmaco, a fim de se obter uma reduo de 50% da intensidade da dor em um paciente. Quanto menor for o NNT, melhor ser a eficcia do medicamento. De outra maneira, o NNH (number needed to harm) indica quantos pacientes seriam necessrios para se obter efeito colateral maior ou menor em um paciente. Nesse contexto, as medicaes adequadas ao tratamento da dor neuroptica devem ter NNT entre dois e seis 50. So considerados frmacos de:

Primeira linha, se a eficcia para dor neuroptica tiver

sido estabelecida em diversos estudos clnicos randomizados (grau A de recomendao) e os resultados se mostrarem consistentes com a experincia clnica dos autores; Segunda linha, se a eficcia na dor neuroptica for estabelecida em diversos estudos clnicos randomizados (grau A de recomendao), mas houve reservas acerca do uso da medicao em relao s medicaRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, No 5, Setembro-Outubro, 2011

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es de primeira linha com base na experincia clnica dos autores; Terceira linha, se, em apenas um estudo clnico randomizado, houve eficcia, ou se os resultados de dois ou mais estudos clnicos randomizados se mostraram inconsistentes (grau B de recomendao), mas os autores acreditam que, em circunstncias selecionadas, a medicao pode ser uma opo razovel de tratamento.

lafaxina na dose de 150-225 mg para dor de polineuropatia perifrica de cerca de 4,5-5,0 60. A venlafaxina pode causar anormalidades de conduo cardaca, aumento da presso arterial e hipotenso ortosttica.

Ligantes alfa2-delta do canal de clcio (gabapentina e pregabalina) A gabapentina e a pregabalina tm sido bem utilizadas na neuralgia ps-herptica e na neuropatia diabtica, aliviando a dor, e so consideradas agentes de primeira linha no tratamento da dor neuroptica. Agem em canais de clcio dependentes de voltagem na subunidade alfa2-delta e inibem a liberao de neurotransmissores. Em trabalhos com gabapentina em doses que no ultrapassam 2.400 mg.dia-1, o NNT de cerca de quatro 62. A eficcia e a tolerabilidade da pregabalina parecem semelhantes s da gabapentina. Pode-se usar uma dose de 150 mg.dia-1, que depois titulada at 300 mg.dia-1, aps uma ou duas semanas. Para os pacientes que toleram 300 mg.dia-1, mas que tm alvio insuficiente da dor, a dose pode ser titulada a mais, em at 600 mg.dia-1. O tempo necessrio para se titular at uma dose total menor que para gabapentina 51. O NNT da pregabalina para neuropatia diabtica e neuralgia ps-herptica, com doses variando de 150 a 600 mg, foi de cerca de quatro. Pode haver sonolncia, tontura e sedao 36,37.

Essas diretrizes de consenso no foram propostas para aplicao a pacientes peditricos e com neuralgia de trigmeo. Muitos pacientes tratados com uma nica medicao eficaz no obtm alvio satisfatrio da dor e podem se beneficiar do uso de combinao de medicaes eficazes 51.

FRMACOS DE PRIMEIRA LINHA Antidepressivos com inibio da recaptao de noradrenalina e serotonina Os antidepressivos tricclicos so eficazes para vrios tipos diferentes de dor neuroptica. Apresentam os menores valores para NNT e so indicados, assim como os inibidores seletivos de recaptao da serotonina e de noradrenalina (IRSN), como frmacos de primeira linha, com recomendao A (com base em vrios estudos controlados, aleatrios e encobertos) 36,39,40,42-45. A eficcia dos tricclicos tem sido bem documentada em uma variedade de estudos clnicos no tratamento da dor neuroptica 52-57. Particularmente, a amitriptilina eficaz para neuropatia diabtica e neuralgia ps-herptica e pode ser benfica para outras sndromes dolorosas neuropticas, mas preciso us-la com cautela em pacientes que correm o risco de sofrer efeitos adversos 58. Nas polineuropatias, o NNT de antidepressivos tricclicos de cerca de dois 59. Na neuralgia ps-herptica o NNT de 2,5 38,39. O NNT independente da sndrome de 2-3 para os tricclicos 60. Considera-se que a dose efetiva de amitriptilina seja de 25-75 mg.dia-1 60. A dose de nortriptilina habitualmente utilizada de 25-150 mg.dia-1 60. As aminas secundrias (nortriptilina ou desipramina) causam menos efeitos adversos. Os efeitos adversos incluem boca seca, hipotenso ortosttica, sonolncia, taquicardia, constipao e reteno urinria. A duloxetina e a venlafaxina so inibidores seletivos da recaptao de serotonina e noradrenalina (ISRSN). H menor efeito anticolinrgico e risco cardiovascular. A duloxetina eficaz para neuropatia perifrica diabtica. Pode ser usada na dose de 30 a 120 mg.dia-1, e nusea o efeito colateral comum 36. Causa sonolncia, tontura, fadiga, insnia, dor de cabea, disfuno sexual e hipertenso arterial 61. A venlafaxina eficaz na neuropatia perifrica diabtica dolorosa e nas polineuropatias dolorosas de diferentes origens, mas no na neuralgia ps-herptica. O NNT para venRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 61, No 5, Setembro-Outubro, 2011

ANESTSICOS LOCAIS A infuso de lidocana por via venosa indicada para o alvio de dor neuroptica de diferentes causas com efeito adequado 63-65. Pode ser utilizada em associao com frmacos sistmicos. O NNT de adesivos de lidocana de 4,4 no tratamento da neuralgia ps-herptica 60,65. O adesivo tambm til no caso de outras sndromes dolorosas neuropticas 65. A lidocana tpica mais apropriada na dor bem localizada 66.

FRMACOS DE SEGUNDA LINHA Podem ser considerados de primeira linha em determinadas circunstncias. O tramadol e os opioides so eficazes em pacientes com tipos diferentes de dor neuroptica. Quanto segurana de longa durao no que diz respeito a medicaes de primeira linha, so recomendados para os pacientes que no obtm alvio com estas. Entretanto, essas medicaes so recomendadas como tratamentos de primeira linha para os pacientes com dor neuroptica aguda, dor neuroptica decorrente de cncer e exacerbaes episdicas de dor neuroptica intensa, assim como quando h necessidade de um alvio imediato da dor durante a titulao de uma das medicaes de primeira linha.
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Tramadol O tramadol eficaz em diversas sndromes dolorosas neuropticas. um fraco agonista de receptor opioide mu e inibe a recaptao de serotonina e noradrenalina na sinapse espinal. O abuso parece ser menor do que com os opioides. O tratamento com tramadol geralmente iniciado com 50 mg, uma ou duas vezes ao dia, e depois gradualmente aumentado, conforme necessrio, at um mximo de 400 mg.dia-1 51.

ANTIDEPRESSIVOS O NNT de inibidores seletivos da recaptao de serotonina para dor neuroptica de cerca de sete 38,60.

ANTICONVULSIVANTES A carbamazepina est indicada, principalmente, no caso de dores localizadas na cabea e no pescoo. o frmaco de primeira linha para neuralgia do trigmeo. Em estudo de pacientes com neuropatia diabtica, o NNT foi de cerca de dois, com dose de 200 a 600 mg 38. A oxicarbazepina pode ser uma alternativa quando h intolerncia cabarmazepina, pois apresenta atividade analgsica semelhante, com menor efeito colateral. Alguns autores, em estudos controlados, obtiveram analgesia com lamotrigna no tratamento da neuralgia ps-herptica e com oxicarbazepina em diversos tipos de dor neuroptica. O NNT na neuralgia de trigmeo em doses at 400 mg.dia foi de cerca de dois e, na neuropatia diabtica, de quatro 38. Em relao ao topiramato, os resultados em dor neuroptica so controversos. Existem estudos em neuropatia diabtica com NNT de cerca de sete 38. Outros anticonvulsivantes, como, por exemplo, cido valproico e hidantona, so pouco utilizados na prtica clnica. Alguns autores utilizaram hidantona na neuropatia diabtica, encontrando NNT de cerca de dois 67. Estudos com valproato so controversos, mas h relatos de eficcia na neuropatia diabtica e na neuralgia ps-herptica com doses de at 1.200 mg. O maior problema do emprego dos anticonvulsivantes a tolerabilidade. Esses frmacos provocam sonolncia, tontura, ataxia, distrbios gastrintestinais, fadiga, anorexia, nuseas, vmitos, alteraes cutneas, disfuno cognitiva, heptica, cardaca, renal e hematolgica 41.

Opioides Os opioides promovem alvio da dor em diferentes tipos da dor neuroptica, com eficcia semelhante de antidepressivos tricclicos e gabapentina. No entanto, em funo das preocupaes quanto segurana no longo prazo, incluindo os riscos de hipogonadismo, alteraes imunolgicas e mau uso ou abuso de opioides, eles no so recomendados para uso rotineiro em primeira linha. Podem ser utilizados durante a titulao de frmacos de primeira linha. preciso lembrar das regras gerais de administrao de opioides para dor crnica no oncolgica. Para neuralgia ps-herptica, o NNT da morfina de 2,5 40. Com a oxicodona para neuralgia ps-herptica e para neuropatia diabtica, o NNT de 2,6 40. A metadona pode ser utilizada por tempo prolongado com maior tranquilidade, por apresentar menor risco de induzir dependncia ou tolerncia e oferecer ao no nvel de receptor NMDA (Nmetil-D-aspartato). Pacientes com antecedente pessoal e familiar de abuso de substncias tm mais probabilidade de mau uso e abuso de opioides. Esse risco deve ser considerado antes de o tratamento com um analgsico opioide ter incio 51. Os opioides podem provocar hipotenso ou hipertenso, palpitaes e bradicardia sinusal, alm de hipotenso ortosttica. A metadona pode prolongar o intervalo QT 61.

OUTROS Outros frmacos que podem ser eficazes no alvio da dor neuroptica so os bloqueadores de receptores NMDA (cetamina), os agonistas adrenrgicos-2 (clonidina, dexmedetomidina), os anticolinrgicos (prostigmine), os canabioides e os inibidores das encefalinazes 68. Nenhum desses frmacos, contudo, recomendado isoladamente e, alm de provocar efeitos adversos, no so validados por ensaios clnicos bem controlados. A capsaicina bem indicada na neuropatia diabtica ou ps-herptica, com NNT de 6,7 40. Os frmacos novos devem ser testados um de cada vez. No uso prolongado, deve-se usar a menor dose eficaz de cada frmaco 61. PERSPECTIVAS H perspectiva de se descobrirem novos agentes, como bloqueadores seletivos de locais especficos nos receptores NMDA, de canais de sdio e de clcio. Na rea biomolecular,
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FRMACOS DE TERCEIRA LINHA Os frmacos se mostraram eficazes para dor neuroptica em estudo clnico randomizado isolado ou no, de forma consistente, em vrios estudos clnicos randomizados. Estas medicaes so indicadas para pacientes que no toleram ou que no obtm alvio adequado com medicaes de primeira e segunda linha. Incluem 51:

Antidepressivos: bupropiona, citalopram e paroxetina; Anticonvulsivantes: carbamazepina, lamotrigina, ox

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carbazepina, topiramato e cido valproico; Capsaicina; Dextrometorfano; Memantina; Mexiletina.

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outros frmacos podero ser desenvolvidos: os bloqueadores de citocinas, de fatores trficos e de seus receptores, bloqueadores de molculas tradutoras de sinais e imunoterapia. Esse desafio, seguramente, contribuir para a melhora e a reabilitao fsica e social de inmeras pessoas que sofrem de dor crnica.

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Resumen: Kraychete DC, Sakata RK Neuropatas Perifricas Dolorosas. Justificativa y objetivos: Las neuropatas dolorosas son comunes y muchas veces, de difcil tratamiento. El objetivo de este texto fue hacer una revisin para facilitar el diagnstico y el alivio del dolor. Contenido: Fueron descritas la clasificacin, las causas, el tipo de fibra involucrada, las manifestaciones, el diagnstico, los exmenes complementarios, los cuestionarios usados para el diagnstico y los tratamientos. Conclusiones: El tema es muy amplio y envuelve diversas causas y tratamientos que muchas veces deben ser asociados con el control adecuado del dolor. Descriptores: DOLOR: Neuroptica; TCNICAS DE MEDICIN: Dolor.

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