Area de Consensos y Normas Sociedad Argentina de Cardiologa

DIRECTOR: COORDINADOR GENERAL: SECRETARIO: VOCALES:

Dr. Eduardo Alberto Samp MTSAC Dr. Ernesto Duronto MTSAC Dr. Mariano Falconi MTSAC Dr. Ignacio Bluro Dra. Claudia Bucay Dr. Gustavo Giunta Dr. Sebastin Peralta Dr. Gastn Procopio

ASESORES:

Dr Jorge Ubaldini MTSAC Dr. Juan Gagliardi MTSAC Dr. Horacio Poms Iparraguirre MTSAC

Normas para el uso de Ventilacin no invasiva en el Edema Agudo de Pulmn Consejo de Insuficiencia Cardaca e Hipertensin Arterial Autores: Dres. Fairman, Enrique; Fernndez, Alberto; Pereiro, Stella Maris; Diez, Mirta; Thierer, Jorge; Belziti, Csar; Nul, Daniel; Grancelli, Hugo; Barisani, Jos; Atamaniuk, Nicols; Barrios, Diego; Perna, Eduardo; Hirshon Prado, Alfredo; Lescano, Adrin; Marino, Javier; Tettamanti, Estela; Porcile, Rafael; Pizarro, Rodolfo; Gonzlez, Miguel; Varini, Sergio; Romeo, Esteban; Gomez Santamara, Hctor; Avellana, Patricia; Francesia, Alejandra; Galello, Marcela; Buscema, Jorge; Talavera, Mara Lujn. Comit Revisor: Dres. Enrique Fairman, Alberto Fernndez, Mirta Diez, Jorge Thierer.

Introduccin La insuficiencia cardiaca (IC) constituye uno de los problemas sanitarios mas graves de esta poca. La forma de presentacin como edema agudo de pulmn (EAP) corresponde aproximadamente al 20% de las internaciones por IC, compromete a pacientes con funcin sistlica conservada (ms prevalente) o deprimida, asociado o no a hipertensin. Esto condiciona un grupo de pacientes con requerimiento de admisin en reas de cuidados intensivos y necesidad de soporte ventilatorio, tanto en su modalidad invasiva como no-invasiva. La ventilacin no invasiva (VNI) ha surgido en las ltimas dcadas como un mtodo alternativo de oxigenacin en el tratamiento del EAP. Dos modos ventilatorios de VNI han probado ser efectivos: la presin positiva continua en la va area (CPAP) y la presin positiva en la va area en dos niveles (BiPAP). Ambos aunados al tratamiento farmacolgico (vasodilatador, diurtico) han demostrado mejora clnica precoz. Modos de ventilacin no invasiva en el edema pulmonar agudo CPAP (presin positiva continua en la va area): Este es el modo de oxigenacin ms comnmente utilizado en el EAP cardiognico. Se trata de un modo de manejo simple con bajos costos y pocas complicaciones. La tcnica es sencilla y puede ser

administrada con una fuente de oxgeno (que disponga de mezclador para regular la fraccin inspirada de oxgeno), conectada a una mscara facial, provista de una vlvula espiratoria (vlvula de presin positiva al final de la espiracin PEEP-) El nivel de presin de CPAP utilizado vara entre 5-15 cm H2O. Implica la oxigenacin con presin positiva continua en la va area y consiste en un modo espontneo de ventilacin que puede ser aplicado sin la ayuda de un ventilador. BiPAP (soporte ventilatorio no invasivo aplicado en dos niveles): Este modo ventilatorio consiste en aplicar una presin continua de aire en la va area pero en inspiracin el paciente es asistido por un ventilador. El resultado es una ventilacin con dos niveles de presin, una presin inspiratoria (IPAP) y otra espiratoria (EPAP). En este modo de doble nivel de presiones, la ventilacin es espontanea, realizada por el paciente, y se maneja entre dos niveles de presin preestablecidos, IPAP y EPAP, limitados por presin y ciclados por flujo. Con esta tcnica el esfuerzo del paciente genera la entrega de un flujo desacelerado hasta alcanzar y mantener una presin previamente programada (presin de soporte). La asistencia del respirador finaliza cuando el flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de una proporcin fija (entre el 2

25 y 30%). Por lo tanto el volumen obtenido en cada ciclo respiratorio es variable y depender del esfuerzo inspiratorio del paciente y del nivel de presin preestablecido. Fundamentos Fisiopatolgicos del Uso de VNI en el EAP: El EAP genera edema alveolar que produce hipoventilacin con la consiguiente hipoxemia. Los msculos respiratorios deben generar mayor presin negativa para iniciar el flujo inspiratorio y as poder mantener un adecuado volumen corriente. Esta presin negativa agrava el edema pulmonar al generar mayor retorno venoso y consecuente aumento de la pre y poscarga ventricular. El uso de VNI permite

reclutamiento parcial o total de unidades alveolares colapsadas o hipoventiladas, mejora la compliance pulmonar, incrementa la presin transpulmonar y el volumen pulmonar inspirado y la capacidad funcional residual. Esto optimiza el esfuerzo respiratorio y el intercambio gaseoso. Estos mecanismos pueden valorarse objetivamente en la mejora de la ventilacin/perfusin (V/Q) y el ndice de oxigenacin (PaO2/FiO2). A nivel hemodinmico, el uso de VNI produce disminucin de la pre y

post carga mediante la reduccin del retorno venoso y la tensin sistlica de la pared del ventrculo izquierdo, con una leve disminucin de la tensin arterial sistlica y del gasto cardaco en pacientes con funcin cardaca normal. En aquellos pacientes que padecen IC con una elevada presin capilar pulmonar y sobrecarga hdrica puede aumentar el gasto cardaco. Tcnica de VNI Para iniciar la VNI el paciente debe estar monitoreado, con la cabecera a 45. Se debe explicar la tcnica al paciente y proveerle proteccin del puente nasal. Una vez

iniciada la adaptacin al dispositivo es necesario reducir las fugas de aire, que en general se producen por un ineficiente ajuste entre la mascarilla y la cara del paciente. Las fugas pueden disminuir la ventilacin alveolar y la sincrona entre el paciente y el respirador. Es importante disponer de distintos modelos, tamaos y formas de

mascaras, adaptables a cada paciente. Las ms comnmente utilizadas son nasales y faciales (oronasales o faciales totales) que son preferibles a las nasales, ya que estas ltimas requieren que el paciente mantenga la boca cerrada, lo cual es muy difcil en el paciente disneico. CPAP: La CPAP debe iniciarse con un nivel de presin mnimo (5 cm H2O) y luego de pasados 2 a 5 minutos de adaptacin se debe aumentar paulatinamente de a 2 cm de H2O hasta el valor que permita la mejor frecuencia respiratoria, la disminucin del esfuerzo respiratorio y el mantenimiento de la saturacin de O2 mayor a 90%. Los

valores oscilan entre 7-12 cmH2O (la presin ms frecuentemente utilizada es 10 cm H2O), con una FiO2 tan alta como sea posible (idealmente 100%). Se debe monitorear la presin del CPAP y luego del perodo de adaptacin se debe ajustar la mscara y evitar fugas. De ser necesario se pueden utilizar broncodilatadores por medio de un dispositivo especficamente diseado para tal fin evitando interrumpir o cambiar la oxigenacin CPAP. BiPAP: es la alternativa vlida en aquellos pacientes con presentacin severa o signos de escasa respuesta al tratamiento inicial, con hipercapnia y acidosis respiratoria (pH<7,25). La aproximacin es idntica al modo anteriormente descripto. Se comienza con baja IPAP (8-10 cm H2O) y de EPAP (4 cm H2O), progresando luego de la adaptacin hasta valores de IPAP entre 12-20 cm H2O y de EPAP de 5-6 cm H2O con mxima FiO2 para lograr saturacin de O2 >90% y obtener un volumen corriente promedio de 7.10 ml/kg (volumen > a 400 ml para un adulto de 70-80 kg). Seleccin de pacientes La VNI debe aplicarse asociada al resto de las medidas convencionales en aquellos que presenten formas de IC aguda con congestin pulmonar: disnea aguda con utilizacin de msculos accesorios, SaO2< a 90%, frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto y radiografa de trax compatible con EAP. No debe haber retraso para iniciar VNI. Para el empleo de esta teraputica es necesario que los pacientes puedan cooperar desde el inicio, tengan la va area permeable y capacidad de manejar las secreciones. El shock cardiognico y la hipotensin severa contraindican su uso. Los principales factores asociados con el xito de esta terapia se detallan en la tabla 1 y las contraindicaciones en la tabla 2.

Evidencia La evidencia que sustenta el uso de VNI no puede considerarse definitiva. La calidad de los diferentes ensayos es heterognea, sin embargo los resultados en general son favorables al uso del VNI. A partir del ao 2005 varios metanlisis coinciden en que el uso de VNI en pacientes con EAP reduce la necesidad de intubacin orotraqueal y la mortalidad. No se pudo demostrar que el VNI provocara incremento del riesgo de infarto. En el ao 2008, se public el estudio 3CPO que incluy el mayor nmero de pacientes (1069), A diferencia de los ensayos previos no hubo diferencias

significativas en mortalidad ni en el requerimiento de intubacin orotraqueal entre VNI (C-PAP o biPAP) y tratamiento estndar. La tasa de infarto de miocardio no mostr diferencia entre los grupos. Si bien es un estudio de proporcin ha sido criticado por la exclusin de pacientes graves (la tasa de mortalidad es menor que en estudios previos) y el alto ndice de cruzamiento de a terapia con VNI. Posteriormente, nuevos metaanlisis que incluyeron al estudio 3CPO demostraron que la CPAP reduce en forma significativa la mortalidad intrahospitalaria y el requerimiento de intubacin orotraqueal, sin efecto sobre la incidencia de infarto de miocardio. Este beneficio es mayor entre pacientes con EAP en el contexto de un sndrome isqumico agudo. La biPAP estuvo asociada con una reduccin significativa en la necesidad de intubacin pero no de la mortalidad. Cuando ambas modalidades de VNI (CPAP y biPAP) se compararon no se observaron diferencias. Conclusiones y sugerencias. La VNI es un complemento eficaz y seguro para el tratamiento del EAP cardiognico en etapa temprana. Para optimizar su rdito debern considerarse: la indicacin y la falta de contraindicaciones del paciente, la infraestructura disponible (mscaras, dispositivos, ventiladores), y la capacitacin del personal a cargo de su

implementacin. Recomendaciones 1. El uso de VNI est indicado en pacientes con EAP cardiognico, que presenten insuficiencia respiratoria, se encuentren lcidos y puedan colaborar con su aplicacin; y que no presenten contraindicaciones para su uso. En todos los casos se debe contar con equipamiento adecuado y personal entrenado. 2. Cualquiera de los dos modos: CPAP o BiPAP, pueden ser utilizados, teniendo en cuenta que el uso de BiPAP, requiere la utilizacin de un ventilador y refuerza la necesidad de un operador experimentado. El Consenso del ao 2010 de Insuficiencia Cardaca Aguda y Avanzada de la Sociedad Argentina de Cardiologa ha clasificado como Clase II a, nivel de evidencia B, a la indicacin en pacientes con EAP que no presenten un cuadro crtico con necesidad de intubacin inmediata.

Tabla 1. Factores asociados a xito en VNI 5

Sincrona paciente- dispositivo Score Glasgow mayor a 9 Aceptacin de la tcnica por el paciente Escasas secreciones Ausencia de neumona Score APACHE menor a 21 Hipercapnia pH inicial por encima de 7,1 Buena respuesta dentro de la primera hora de tratamiento HTA basal Buena respuesta al tratamiento, correccin de la acidosis y de la hipoxemia

Tabla 2. Contraindicaciones de VNI 1- Imposibilidad de mantener estable la va area 2- Imposibilidad de adaptar la mscara 3- Imposibilidad de adaptacin por parte del paciente 4- Shock establecido no controlado, 5- Hipotensin severa refractaria, 6- Arritmia maligna no controlada. 7- Incapacidad para control de secreciones 8- Ciruga gastrointestinal o de va area superior reciente (menos de 15 das) 9- Vmitos incontrolables, Hemorragia digestiva activa. 10- Epilepsia o convulsiones

Bibliografia

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