Macrlidos

La estructura qumica de todos los macrlidos consiste en un anillo lactnico macrocclico unido por un enlace glucosidico a desoxiazucares aminados. El numero de atomos de carbono del anillo lactonico permite clasificar los macrlidos en 3 grupos.

14 miembros: Eritromicina, claritromicina, fluritromicina, roxitromicina, diritromicina 15 miembros: Azitromicina 16 miembros: Espiramicina, josamicina ,miocamicina, midecamicina, roquitamicina

La eritromicina es una base dbil (pKa de 8.9) que forma rpidamente sales y steres cuando se pone en contacto con cidos orgnicos. La azitromicina y la claritromicicina son macrlidos semisintticos estructural y farmacolgicamente relacionados con la eritromicina. La azitromicina difiere estructuralmente de la eritromicina por la sustitucin de un grupo metilo por un tomo de nitrgeno en el carbono 9 del anillo de lactona, mientras que la claritromicina se diferencia por la metilacin de un grupo hidroxilo en la posicin 6 del anillo de lactona. Estas modificaciones estructurales les permiten a los macrlidos nuevos una mayor potencia contra bacterias Gram negativas, resitir la degradacin del cido en el jugo gstrico y penetrar mejor a los tejidos Mecanismo de accin Los macrlidos son agentes bacteriostticos que inhiben la produccin de la sntesis proteica al unirse reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano e impide la traslocacin. En ocasiones dependiendo del tipo de microorganismo, tamao del inoculo, concentraciones alcanzadas o tiempo de exposicin, puede producir efecto bactericida. Mecanismo de resistencia La mayora de la resistencia bacteriana son inducibles y aparece con frecuencia en un solo escaln. Los mecanismos mas habituales son: 1. Disminucin de la permeabilidad, mecanismo ms evidente entre las enterobacterias. 2. Modificacin del ribosoma bacteriano, mediada por transferencia de plsmido, que reduce la fijacin del frmaco. 3. Mutacin cromosmica del lugar de fijacin a la unidad 50S. Este es el mecanismo ms habitual de las bacterias grampositivas. 4. Hidrlisis del anillo latnico, como consecuencia de la sntesis de esterasas y fosforilasas.

5. La expulsion activa del macrolido al exterior, mediante una bomba de la membrana bacteriana. Afecta principalmente a los macrlidos que tienen anillos latnicos de 14 y 15 tomos de carbono. La resistencia puede ser cruzada entre los diferentes componentes del grupo.

Eritromicina
Farmacocintica Se absorbe bien por va digestiva, lo que mejora con el ayuno. Difunde fcilmente hacia la mayora de los tejidos. La concentracin en lquido asctico y pleural es de 50% de la alcanzada en plasma. Sin embargo las concentraciones en lquido sinovial y LCR son escasas en ausencia de inflamacin. Atraviesa la barrera placentaria y est presente en la leche materna donde alcanza concentraciones que son aproximadamente 50% de la plasmtica.

Se excreta en forma activa por la bilis donde alcanza concentraciones mayores a las plasmticas. Aunque sufre reabsorcin intestinal se elimina mayoritariamente por las heces. Entre 2 %- 5% de una dosis oral y entre 15% 20% de una dosis i.v. se elimina en forma activa por orina, principalmente por filtracin glomerular. La vida media es de 1,4 horas y los niveles en plasma se mantienen hasta 6 horas. En caso de insuficiencia renal no es necesario ajustar su posologa. No se elimina significativamente por hemodilisis ni dilisis peritoneal, por lo cual no es necesario administrar una dosis adicional. Espectro de actividad Posee actividad elevada frente a Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. A pesar de la aparicin de resistencia de estos grmenes en los ltimos aos, es un antibitico de alternativa en pacientes alrgicos a penicilina. Su actividad frente a otros gram positivos es variable. S. aureus meticilinoresistente usualmente es resistente a eritromicina y muchas cepas de S.aureus meticilino sensible, por lo que en general no son de primera lnea para tratar infecciones estafilocccicas severas. Son resistentes un alto porcentaje de S. epidermidis, Enterococcus spp. y alrededor de 20% de Clostridium spp. y cocos anaerobios. Tienen actividad frente a algunos bacilos gram negativos: M. catarrhalis, Neisseria spp., Bordetella pertussis, Haemophilus ducrey y Campylobacter jejuni. Tambin es activa frente a Treponema pallidum y Gardnerella vaginalis, aunque no es apropiada para tratar las vaginosis bacterianas porque se inactivara en el medio cido de la vagina. H. influenzae tienen un alto nivel de resistencia. Tiene buena actividad frente a grmenes de crecimiento intracelular o poco sensibles a otros antibiticos: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Ureaplasma urealyticum y algunas ricketsias.

Usos clnicos y dosis recomendadas Infecciones respiratorias: Eritromicina es la droga de eleccin para tratar infecciones causadas por bacterias intracelulares como: neumonias por M. pneumoniae, Legionella pneumophila, , Chlamydia spp.; conjuntivitis por Chlamydia trachomatis, Bartonella henselae (agente de angiomatosis bacilar). Tos convulsa: Eritromicina es til al inicio de la infeccion por Bordetella pertussis y para la profilaxis de nios expuestos no vacunados. Otitis media y faringitis: Es til en infecciones estreptoccicas y causadas por Arcanobacterium haemoliticum en pacientes alrgicos a la penicilina. Puede utilizarse para tratamiento de otitis media aunque habitualmente se prefieren otros macrlidos. Infecciones de piel y partes blandas: causadas por S. pyogenes, cepas de S. aureus sensibles y C. tetani en pacientes alrgicos a penicilina Infecciones gastrointestinales: Se usa en el tratamiento de la gastroenteritis por C. jejuni, aunque no parece alterar el curso clnico de la enfermedad si el tratamiento se inicia 4 das despus del inicio de los sntomas. Infecciones genitales: Por ejemplo infeccin por N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum o Chlamydia trachomatis. En todos los casos azitromicina presenta actividad comparable o mejor. Es una alternativa de tratamiento en las embarazadas con enfermedad inflamatoria plvica. Esta droga atraviesa la placenta y puede encontrarse en la leche materna, aunque no se han descrito efectos teratognicos. No se aconseja para el tratamiento de la sfilis, especialmente en embarazadas porque se han observado fracasos teraputicos.

La dosis oral recomendada es de 250mg a 1 g c/6 horas. La dosis i.v. es de 500 mg a 1 g. c/6 horas, pero su uso por esta va est limitado por la frecuencia con que causa flebitis. Efectos adversos La eritromicina, al igual que los otros macrlidos, es relativamente atxica. Algunos efectos adversos se relacionan con determinada presentacin de la droga por ejemplo estearato o etilsuccinato. Las reacciones adversas ms frecuentes de la eritromicina son los trastornos digestivos. Cuando se emplea por v.o. a altas dosis o por infusin i.v. rpida puede producir nuseas, vmitos, anorexia, meteorismo, dolor epigstrico y diarreas. En personas jvenes cuando se les administra una dosis elevada de eritromicina i.v., el dolor epigstrico puede ser muy intenso y simular una pancreatitis aguda. Con el tratamiento i.v. tambin se ha descrito sordera, que es ms frecuente en ancianos o pacientes con insuficiencia renal y reversible al suspender la medicacin. Con la administracin i.v. se ha reportado taquicardia ventricular y alargamiento del intervalo QT. Su administracin i.v., incluso diluida, puede causar tromboflebitis. El efecto secundario ms notable por su gravedad es la hepatitis colesttica. La enfermedad comienza 10 a 20 das despus de iniciado el tratamiento y se caracteriza por: nuseas, vmitos, calambres

abdominales, ictericia, fiebre, leucocitosis y aumento del nivel de las transaminasas. Revierte con la suspensin del tratamiento aunque se han descrito casos fatales. Interacciones medicamentosas La eritromicina inhibe el metabolismo de diversos medicamentos, al interactuar en el citocromo P450 donde son metabolizadas estas drogas. De esta manera la eritromicina puede aumentar los niveles sanguneos de teofilina, warfarina, astemizol, terfenadina, bromocriptina, carbamazepina y ciclosporina. Antagoniza los efectos del cloranfenicol y la clindamicina.

Claritromicina
Farmacocintica La claritromicina es ms estable en medio cido que eritromicina, siendo el macrlido de mejor absorcin digestiva, lo que aumenta la biodisponibilidad oral, que es de 50%. Cuando se administra con alimentos su absorcin aumenta un 25%. Se distribuye bien en tejidos y fluidos corporales. Alcanza concentraciones tisulares 2 a 20 veces mayores que las sricas. Penetra y se concentra en los macrfagos alveolares y polimorfonucleares. Altas concentraciones de claritromicina y azitromicina persisten en el tejido pulmonar por ms de 24 horas luego de la ltima dosis. Se metaboliza en el hgado por el sistema del citocromo P450 dando lugar a un metabolito activo: 14 hidroxiclaritromicina.. 30 a 40% de la dosis oral se excreta por la orina en situacin incambiada o como metabolito activo. El resto se elimina por la bilis. Su vida media es de 4 a 5 horas. En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (clearance de creatinina < 30 ml/min.) la dosis debera disminuirse. No es necesario cambiar la dosis en casos de insuficiencia heptica moderada si la funcin renal es normal. En casos de disfuncin heptica severa no se debe usar, por la inadecuada produccin del metabolito activo por parte del hgado. Espectro de actividad Es 2 a 4 veces ms activa que la eritromicina frente a especies de Staphylococcus meticilino sensible y Streptococcus spp. S. pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistente a penicilina puede ser resistente a claritromicina y otros macrlidos. Claritromicina es inactiva frente a S. aureus meticilino-resistente. Streptococcus spp. y Staphylococcus spp. resistentes a eritromicina, tambin lo son a claritromicina y azitromicina. La mayor parte de bacterias gram negativas (enterobacterias y Pseudomonas) son resistentes a claritromicina. Es ms activa que eritromicina frente a H. influenzae aunque estn en aumento las cepas resistentes. Tambin es activa frente a M. catarrhalis. Su mayor actividad la muestra contra Legionella pneumophila, Mycoplama pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Es ms activo que otros macrlidos frente a micobacterias distintas de M.

tuberculosis Tiene gran actividad frente a Helicobacter pylori , aunque debe usarse con otros frmacos porque la erradicacin es incompleta. Tambin posee actividad frente a Toxoplasma gondii (en combinacin con pirimetamina) y Borrelia burgdorferi. In vitro claritromicina es activa frente a agentes que causan enfermedades de transmisin sexual: C. trachomatis, N. gonorrhoeae y Ureaplasma urealyticum. Claritromicina tiene actividad in vitro frente a M. leprae, con efecto bactericida en modelos animales. Uso clnico y dosis recomendadas Es til para tratar infecciones respiratorias: faringitis, otitis media, sinusitis, exacerbacin de bronquitis crnica, bronquitis aguda si la sospecha etiolgica es Mycoplasma o una bacteria sensible; neumona aguda comunitaria leve o cuando se piensa que el agente causal es un germen atpico. En neumonas graves se usa asociada a otros antibiticos. Puede emplearse en infecciones cutneas leves o moderadas por S. pyogenes o S. aureus, en pacientes alrgicos a otras drogas o en los que se ha documentados la sensibilidad. En lcera pptica relacionada a H. pylori, se recomienda claritromicina asociada a omeprazol (o bismuto) ms amoxicilina (o tetraciclina + metronidazol), por 14 das. Infecciones por Mycobacterias: Claritromicina representa un importante avance en el tratamiento de estas infecciones. Para el tratamiento de la micobacteriosis por M. avium-intracellulare, la claritromicina mostr ser eficaz cuando se asoci a una o ms de las siguientes drogas: etambutol, clofacimina, ciprofloxacina, amikacina, rifabutina. Tambin ha sido eficaz para tratar otras micobacteriosis. Tambin es empleada en infecciones causadas por M. chelonae, M. marinum, M. leprae y M. tuberculosis multirresistente. Profilaxias de infeccion por complejo Mycobacterium avium en pacientes con SIDA Asociada a pirimetamina es un plan de alternativa para el tratamiento de la toxoplasmosis. Tambin se la utiliza para tratar de angiomatosis bacilar, enfermedad de Lyme, y cryptosporidiosis.

Se administra a la dosis de 250 a 500 mg 2 veces al da, por 7 a 21 das. Efectos adversos La claritromicina causa ocasionalmente nuseas, diarreas, dolor abdominal y cefalea, aunque es mejor tolerada que la eritromicina. Los infectados por VIH pueden presentar signos de mayor toxicidad, en particular dolor abdominal, vmitos, erupcin, aumento del nivel de transaminasas y leucopenia. A diferencia de eritromicina y azitromicina no debe indicarse a pacientes embarazadas

Interacciones Puede interferir en la absorcin de zidovudina. Al inhibir el sistema del citocromo P450, puede aumentar los niveles de teofilina, carbamazepina y de otros frmacos que interactan con eritromicina.

Azitromicina
Farmacocintica Es ms estable que eritromicina en el medio cido gstrico. Cuando se administra con alimentos disminuye su biodisponibilidad. Por eso se aconseja tomarla 1 hora antes o 2 horas despus de los alimentos. Al igual que claritromicina es lipoflica y tiene excelente distribucin. La azitromicina tiene una penetracin tisular lenta, con una vida media larga (ms de 60 horas). Alcanza concentraciones tisulares altas y eficaces incluso cuando el nivel srico es menor a la CIM de microorganismos susceptibles. Tambin se concentra en macrfagos y polimorfonucleares. Como su actividad persiste puede administrarse en ciclos teraputicos breves de 3 a 5 das.

El frmaco se elimina principalmente por el intestino en forma incambiada. La eliminacin urinaria de la droga incambiada es menor. Azitromicina difiere de la claritromicina en que no interacta con el sistema del citocromo P450. No es necesario hacer adaptaciones de las dosis en caso de disfuncin renal o heptica. Espectro de actividad Es el macrlido ms activo frente a H. influenzae. Es ms activo que la eritromicina frente a especies de Mycoplasma, Chlamydia, Moraxella, Legionella, Neisseria y Bordetella. Es menos activo que eritromicina frente a grmenes gram positivos como especies de Streptococcus y Staphylococcus. S. aureus meticilino-resistente y S. epidermidis tienden a ser resistentes a azitromicina. Aunque S. pneumoniae suele ser sensible a los macrlidos, las cepas de sensibilidad disminuida o resistentes a penicilina es probable que sean resistentes a los macrlidos. La sensibilidad de S. viridans es variable. Enterococcus spp. es resistente a los macrlidos. Tambin es eficaz contra M. catarrhalis y algunos patgenos entricos: E. coli, Salmonella spp., Yersinia enterocolitica y Shigella spp.; a diferencia de eritomicina y claritromicina que no son activas frente a estos ltimos. Es ms activo que eritromicina y claritromicina frente a Campylobacter jejuni, y menos que claritromicina frente a H. pylori. In vitro tiene actividad contra M. hominis, Cryptosporidium y Pneumocystis carinii.

Uso clnico y dosis recomendadas El uso de azitromicina est indicado en Infecciones respiratorias: sinusitis, otitis, exacerbaciones agudas de bronquitis crnica, bronquitis agudas, neumonas agudas comunitarias leves o moderadas. Es una alternativa para alrgicos a la penicilina que padecen infecciones causadas por S. pyogenes o S. agalactiae. Es especialmente eficaz para tratar neumonas por: Mycoplasma, C. pneumoniae, C. psitacci y Legionella. Es til para tratar enfermedades de transmisin sexual: causadas por Chlamydia trachomatis, H. ducrey y U. urealitycum. Es uno de los antibiticos recomendados para tratar infecciones gonoccicas no complicadas (cervicitis, uretritis, rectitis y faringitis). Otros lo excluyen de las guas teraputicas por la mala tolerancia y mayor costo . Es eficaz para tratar infecciones gastrointestinales por Campylobacter spp. La azitromicina puede usarse para tratar infecciones de piel y partes blandas. Es un frmaco prometedor en infecciones menos frecuentes como angiomatosis bacilar, toxoplasmosis (en combinacin con pirimetamina), Cryptosporidium spp.y M. avium.

La dosis recomendada es de 500 mg el primer da seguido de 250 mg por 4 das ms. Tambin pueden administrarse 500 mg/d por 3 das. La uretritis no gonoccica puede tratarse con 1 g. en dosis nica. Efectos adversos La azitromicina puede causar intolerancia gastrointestinal similar a la claritromicina. Ocasionalmente produce cefalea y mareos. Tambin se han observado erupciones, ictericia colesttica y anomalas en las pruebas de funcin heptica. Interacciones Estudios clnicos en humanos no han mostrado interaccin con las drogas que interactan con los macrlidos mencionados anteriormente.

Roxitromicina
Es estable en medio cido y se absorbe bien por va digestiva. Tiene una biodisponibilidad de 70% y una vida media de 12 horas, lo que permite administrarla 1 o 2 veces diarias. Es menos activa in vitro que la eritromicina frente a la mayora de los microorganismos, con excepcin de Legionella, ante la que presenta el doble de actividad. Es una alternativa para tratar empricamente las neumonas adquiridas en la comunidad, ocasionadas por patgenos tpicos y atpicos. La dosis habitual es de 150 mg administrados 2 veces en el da o 300 mg/da.

 Espiramicina
Se absorbe bien y la presencia de alimentos no modifica su biodisponibilidad. Tiene una vida media de 5,5 horas. Posee mayor actividad que otros macrlidos frente a T. gondii. Se usa para la profilaxis de la transmisin vertical de la toxoplasmosis cuando la madre adquiere la infeccin aguda en el curso del embarazo. No cura al feto infectado pero reduce el riesgo de transmisin a 50%. Es un antibitico de alternativa de otros macrlidos en infecciones comunitarias del tracto respiratorias inferior. La dosis es de 3 MUI (1 g.) por v.o., en 3 dosis/da

Aminoglucsidos
Mecanismo de accin: Son ATB bactericidas de espectro limitado a Gram negativos. Deben alcanzar el citoplasma bacteriano para poder ejercer su accin a nivel ribosomal. Pasan la membrana externa a travs de porinas por un proceso pasivo y no dependiente de energa. Luego realizan el pasaje a travs de la membrana celular; este paso requiere energa que proviene del transporte de protones (es contragradiente logrando as altas concentraciones del aminoglsido en el citoplasma). Este gradiente protnico puede disminuir en situaciones de hiperosmolaridad, anaerobiosis, descenso del pH externo (ejemplo: absceso) con la consiguiente disminucin del antibitico en la biofase. Efectos sobre la funcin ribosomal: Se unen a la subunidad 30S a nivel de las protenas S12, S3, S4, S5. Bloqueando el inicio de la sntesis proteica al fijar el complejo 30S-50S al codn de inicio del ARN mensajero acumulandos como complejos de inicio anormales "monosomas de estreptomicina"(impidiendo la elongacin) ocasiona la terminacin prematura e induce la sntesis de protenas anormales en la bacteria. Las protenas anormales se insertan en la membrana alterando la permeabilidad y favoreciendo el ingreso de mas ATB. Mecanismos de resistencia bacteriana a los aminoglsidos: 1.Inactivacin enzimtica: es el ms frecuente. Sintetizan enzimas (en plsmidos) que catalizan la inactivacin de estas drogas en el espacio periplsmatico. Estas son: gentamicina adeniltransferasa; neomicinakanamicina fosfotransferasa; kanamicina acetiltransferasa; gentamicina acetiltransferasa. 2.Alteracin del ingreso: el ingreso al citoplasma es dependiente del oxgeno por ese motivo las bacterias anaerobias estrictas y las anaerobias facultativas cuando proliferan en anaerobiosis son resitentes a los aminoglsidos. Tambin modifican el LPS de la membrana externa impidiendo (Pseudomonas aeuroginosa).

3.Alteracin del sitio de unin al ribosoma: mutacin de la proteina S12. El efecto bactericida es concentracin dependiente. Efecto postantibitico: significa que persiste la inhibicin del crecimiento bacteriano aunque la concentracin del ATB este por debajo de la concentracin bactericida minima (CIM). Este efecto es muy marcado en bacterias gram negativas susceptibles llegando a superar las 8 horas. La duracin del efecto postantibitico es mayor cuanto mayor es el pico de concentracin alcanzado por el antibitico. Espectro de los aminoglsidos: Bacterias aerobias gram negativas. Sobre las gram positivas solo ejercen un efecto potenciador del efecto de los betalactmicos. Farmacocintica: Biodisponibilidad oral muy baja y errtica. Se administra por va IM donde se absorbe rpidamente. Por va endovenosa se debe tener precaucin en el goteo para no provocar bloqueo neuromuscular. La unin a protenas es muy bajo. No pasan la BHE, si la placenta (embriotoxicos), la endolinfa. Se excretan por filtracin glomerular con una vida media beta de eliminacin de 1,5-3 horas pero una pequea fraccin se une fuertemente a las membranas biolgicas y se elimina mucho mas lentamente (20-50 horas vida media gamma). Reacciones adversas: Nefrotoxicidad: Se observa con dosis repetidas. Por tal motivo los tratamientos prolongados (mayores de 3 das), niveles plasmticos excesivos y persistentes, edad avanzada, enf. renal previa, hipovolemia, mltiples dosis diarias, asociacin con otras drogas nefrotxicas aumentan el riesgo de provocar dao renal. Ototoxicidad: pueden afectar la funcin auditiva como la vestibular. La toxicidad es dependiente de la concentracin del aminoglsido en la endolinfa. Histolgicamente provoca prdida irreversible de las clulas ciliadas del odo interno. Se puede minimizar efectuando tratamientos cortos y controlando la funcin auditiva con audiometras de alta frecuencia (cuando el paciente percibe disminucin de la audicin la lesin ya esta muy avanzada). Bloqueo neuromuscular: Inhiben la liberacin de acetilcolina en el terminal presinptico y adems bloquean el receptor postsinaptico. En general se pone de manifiesto en caso de Miastenia gravis, uso de curarizantes, relajantes musculares perifricos, hipomagnesemia, hipocalcemia, bloqueantes clcicos y con la administracin en bolo endovenoso rpido. Sndrome de malabsorcin: solo con neomicina. Otros: reacciones alrgicas, neuropatias perifricas, fiebre medicamentosa. Embriotoxicidad.

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Caso clnico 1 Paciente de 30 aos con historia de cuadro respiratorio de una semana de evolucin, febrculas y tos leve no productiva. Usted establece el diagnostico de Neumonia atpica de origen comunitaria y se sospecha sea la causa por Micoplasma o Chlamydia. Cul es la teraupetica empririca oral y intravenosa para este paciente si no es alrgico a la penicilina? Y si es alrgico a la penicilina. Tanto Mycoplasma pneumoniae como Chlamydia pneumoniae juegan un rol importante como agente causal de infecciones en el tracto respiratorio en la edad pedriatrica, ellos han sido asociados a infecciones de las vas respitarias superiores y sibilancia principalmente en nios menores de 5 aos. Los macrlidos estn indicados en el tratamiento de neumona comunitaria con el empleo de eritromicina, cllaritromician o azitromicina; es posible lograr curaciones clnicas y radiolgicas en 80-100% de los casos. En casos de alergia a los beta lactamicos se recomienda macrlidos. Cateroria de la NAC Antibioticos de eleccin, dosis, vas y Rgimen alternativo duracin del tratamiento Eritromicina de 500 mg Amoxicilina 1gr cada cada 6 hrs via oral por 7 8hrs por via oral por 7 dias, claritromicina 500 dias mg cada 12 hrs via oral por 7 dias o azitromicina 500 mg cada 24 hrs por 5 dias via oral

Grupo1: menores de 65 aos, sin comobilidad y factores de riesgo

Grupo2: mayores de 65 aos de cualquier edad con comorbilidad especifica.

Amoxicilina, cido clavulnico 500/150mg cada 8 hrs u 875/125 mg cada 12 hrs via oral o cefuroxima 500 mg cada 12 hrs por via oral por 7 dias

Eritromicina de 500 mg cada 6 hrs via oral por 7 dias, claritromicina 500 mg cada 12 hrs via oral por 7 dias o azitromicina 500 mg cada 24 hrs por 5 dias via oral

Caso clnico 2 Paciente de 25 aos al que usted diagnostica otitis media aguda (OMA) y decide indicar tratamiento con claritromicina. Justifique su decisin Qu patgeno causa otitis? Cul es el tratamiento de eleccion? Los germenes que con mayor frecuencia se aislas en el odo medio de estos pacientes son: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, moraxella catharratis y streptococcus pyogenes. El uso de estos macrlidos pueden justificarse debido a una otitis media recurrente, falla antimicrobiana; alergia a penicilinas o presencia de streptococcus pneumoniae resistente a penicilina. En caso de otitis media aguda se emplea: Amoxicilina de 50mg/kg/dia por 10 dias Alternativa en casos de falla clnica: Amoxicilina en dosis altas (90mg/kg/dia por 10 dias) Amoxicilina + cido clavulnico (90mg/6.4 mg*kg*dia por 10 dias) Macrlidos, ceftriaxona o clindamicina En casos de otitis media recurrente: Amoxicilina en dosis altas (90mg/kg/dia por 10 dias) Amoxicilina + cido clavulnico (90mg/6.4 mg*kg*dia por 10 dias) o un macrlidos

Cual es el espectro aminoglucsidos?

de

actividad

antimicrobiano

de

los

Los aminoglucsidos actan exclusivamente frente a germenes aerobios son muy activos y se emplean clnicamente frente a bacilos aerobios gramnegativo0s ( especies de pseudomonas; klebsiella, proteus, enterobecter, serratio, citobacter, providencia y escherichia coli). Destaca su actividad en las infecciones causadas por pseudomonas aeroginosas. Algunos aminoglucsidos son particularmente activos frentes a ciertos microsorganismo. La estreptomicina eficaz contra yersinia pestis, francisella tularensis y mycobacterium tubersulosis y la amikacina es activa frente a nocardia asteroides, mycobacterium avium intracelulare y otras micobacterias atpicas.

Porque las situaciones de hiperosmolaridad, Ph bajo y condiciones anaerbicas alteran el ingreso de los frmacos aminoglucsidos dentro de las bacterias? En las bacterias gramnegativas, los aminoglucsidos atraviesan la membrana externa mediante mecanismo pasivos (no dependiente de energa) y acceden al espacio periplasmtico. Desde ah alcanza el interior bacteriano, atraviesa la membrana interna (citoplasma) mediante mecanismo de transporte dependiente de energa que no se producen en condiciones anaaerobias. Esto explicara la resistencia de los aminoglucsidos de las bacterias anaerobias estrictas y facultativas cuando crecen en un medio anaerobio. Estos mecanismo de transportes activos tambin permite el paso de los aminoglucsidos atraves de la membrana plasmtica hacia el citoplasma de algunos coccos grampositivos. El acceso al citoplasma bacteriano es inhibido por cationes divergentes (Ca2+ y Mg2+), hiperosmolaridad y reduccin del ph por ello la actividad antimicrobiana de los aminoglucsidos se reduce notablemente en una orina acida hiperosmolar o en um medio purulento. Que reacciones adversas importantes limitan el uso de telitromicina? Los efectos adversos mas frecuentes se producen en el aparato gastrointestinal: Diarrea, nuseas, vmitos, dolor gastrointestinal, flatulencia, tambin hay incremento de enzimas hepticas, mareo, dolor de cabeza, visin borrosa, alteracin del gusto y candidiasis vaginal. Qu mecanismo de resistencia presenta las bacterias frente a los aminoglucsidos? La resistencia de los aminoglucsidos varia segn el frmaco y el microorganismo especifico considerado, las caractersticas de los pacientes tratados y el patrn de uso local/regional de loa aminoglucsidos. La resistencia suele ser constitutiva y rara vez durante el curso del tratamiento. Los mecanismo de resistencia son: Inactivacin enzimtica. Alteracin de los sistemas de transporte dependientes de energa a travs de la membrana citoplasmtica. Alteracin del sitio de unin al ribosoma. Resistencia adaptativa.

Investigue y explique (etiologa y manifestaciones) Nefrotoxicidad: es la reaccin adversa mas frecuente Se observa con dosis repetidas. Por tal motivo los tratamientos prolongados (mayores de 3 das), niveles plasmticos excesivos y persistentes, edad avanzada, enf. renal previa, hipovolemia, mltiples dosis diarias, asociacin con otras drogas nefrotxicas aumentan el riesgo de provocar dao renal y se debe a necrosis de las clulas del tbulo proximal (tambin alteraciones del glomrulo), que es seguida por una reduccin del filtrado glomerular, suele aparecer varios das despus de iniciar el tratamiento y casi siempre es reversible al suspenderlo, ya que las clulas necrosadas son sustituidas por otras sanas.

Ototoxicidad: los aminoglucsidos alcanzan concentraciones muy altas en las clulas endolinfas y perilinfas del odo interno, donde las semivida de eliminacin es prolongada y se acumulan si las concentraciones plasmticas valle son elevadas y pueden afectar la funcin auditiva como la vestibular y coclear bilaterales e irreversibles (o solo parcialmente irreversible). La toxicidad es dependiente de la concentracin del aminoglsido en la endolinfa. Histolgicamente provoca prdida irreversible de las clulas ciliadas del odo interno. Se puede minimizar efectuando tratamientos cortos y controlando la funcin auditiva con audiometras de alta frecuencia (cuando el paciente percibe disminucin de la audicin la lesin ya esta muy avanzada). La toxicidad coclear se manifiesta por sordera ( primero para los sonidos de alta frecuencia y despus con sonidos de baja frecuencia), hay presencia de acfenos mientras que la vestibular se caracteriza po vrtigo, alteraciones del equilibrio, ataxia y nistagmo.

Bloqueo neuromuscular: Inhiben la liberacin de acetilcolina en el terminal presinaptico y adems bloquean el receptor postsinaptico. En general se pone de manifiesto en caso de Miastenia gravis, uso de curarizantes, relajantes musculares perifricos, hipomagnesemia, hipocalcemia, bloqueantes clcicos y con la administracin en bolo endovenoso rpido. Se manifiesta por debilidad de la musculatura respiratoria, parlisis y midriasis y se produce cuando se administran dosis altas por via intrapleural o intraperitoneal o en forma de bolo intravenoso.

Qu problemas aminoglucsidos?

se

presenta

al

asociar

piperacilina

con

El riesgo de ototoxicidad, nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular aumenta al asociar aminoglucsidos a otros frmacos que producen efectos adversos, varias penicilinas (particularmente en las antipseudomonas como ticarcilina y piperacilina) forman enlaces covalentes con los aminoglucsidos inactivndolos. Estas interccion qumica generalmente solo se producen invitro cuando se mezclan las soluciones de ambos frmacos en el mismo frasco de infusin durante varias horas, tambin se ha descrito in vivo en los pacientes con insuficiencia renal grave, es menos relevante (10-20% inactivacin de los aminoglucsidos). Investigue y explique. Hepatoxidad, alteracin del gusto, estimulacin de la motilidad inducido por macrolidos. Las reacciones mas frecuentes se da a nivel del sistema digestivo y su intensidad depende de la dosis se deben al aumento del peristaltismo del intestino delgado por un efecto agonista sobre los receptores de Motilida. Esta alteracin es mas frecuente en eritromicina , la hepatitis colestacita es el efecto adverso mas importante por su gravedad, de de descrito con todos los macrolidos aunque mas frecuente con eritromicia, comienza de 10 a 12 das tras su administracin con nauseas, vmitos y calambres abdominales, hipertransaminasemia, leucocitusis y eosinofilia. Porque cuando se sospecha de una infeccin introhospitalaria se cambia en teraputica del paciente de gentamicina o Amikacina. La amikacina es menos vulnerable a la inactivacin enimatica, ya es sensible a muy pocas encimas, por lo que desempea un papel importante en infecciones resistente a otros macrolidos ejemplo; Gentamicina, por eso en muchos hospitales se considera un antibitico de reserva.