APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

El sistema reproductor femenino: o Produce los gametos haploides femeninos (vulos). o Recibe los gametos haploides masculinos (espermatozoides) antes de la fertilizacin. o Proporciona un entorno adecuado para la fertilizacin de los vulos por los espermatozoides. o Proporciona un entorno fsico y hormonal adecuado para Ja implantacion del embrin. o Acomoda y nutre al embrin y al feto durante el embarazo. o Expulsa al feto maduro al final del embarazo. La estructura del sistema reproductor femenino humano cambia considerablemente de la infancia a la poca de madurez reproductora y despus en la menopausia, bajo el control de hormonas trficas. Adems, los diversos componentes sufren modificaciones estructurales y funcionales en las diferentes fases del ciclo mensual. El sistema reproductor est formado por los ovarios, las trompas de Falopio, el tero y la vagina (a los que se denomina, en conjunto, genitales internos), junto con el monte de Venus, la vulva (labios mayores y menores) y el cltoris (a los que se denomina genitales externos). A diferencia de lo que ocurre en otros muchos mamferos, la mujer ovula a intervalos regulares (aproximadamente cada 28 das) durante todo el ao. Dado que los tejidos de otros animales no reflejan con exactitud las modificaciones que se observan en el ser humano, en este captulo slo se describen y muestran tejidos humanos.

MONTE DE VENUS, LABIOS MAYORES Y LABIOS MENORES

El monte de Venus, los labios mayores y los labios menores consisten todos ellos en piel modificada (cap. 19), como se detalla a continuacin: El monte de Venus est formado por piel superpuesta a una considerable almohadilla de grasa subcutnea situada sobre la snfisis pbica, y se caracteriza por la presencia de folculos pilosos inusual-mente oblicuos, que producen el vello pubiano ensortijado comn en la mayoria de las razas. Unas extensiones posterolaterales del monte de Venus a ambos lados del introito vaginal forman los labios mayores, que tienen tambin una abundante grasa subcutnea y folculos pilosos oblicuos. En la grasa subcutnea hay fibras musculares lisas. La acumulacin de grasa subcutnea y el desarrollo de los folculos pilosos oblicuos y del vello pubiano tienen una dependencia hormonal y se inician cuando empieza la madurez sexual, por lo general entre los 10 y los 13 aos. En esta zona hay tambin abundantes glndulas apocrinas y glndulas sebceas prominentes. Todas ellas maduran y pasan a ser activas al inicio de la madurez sexual, mientras que las glndulas sudorparas merocrinas, que estn presentes desde el nacimiento, no sufren cambios. Los labios menores son pliegues finos de piel desprovistos de tejido adiposo, pero con abundantes vasos sanguneos y fibras elsticas. Aunque no tienen folculos pilosos, hay muchas glndulas sebceas, que desembocan directamente en la superficie epidrmica. La cara externa lateral de los labios menores suele ser ms pigmentada que la cara interna medial, y la epidermis tiene un sistema reticular de repliegues bien desarrollado. En la cara interna, la pigmentacin de melanina se reduce progresivamente al ir aproximndose al introito vaginal, y el epitelio escamoso, estratificado y queratinizado, se hace gradualmente ms fino, con aplanamiento de los repliegues y reduccin de la capa de queratina.

Este epitelio queratinizado se extiende por el vestibulo vaginal llegando hasta el himen, fina membrana fibrosa que rara vez est completamente intacta y que por lo comn aparece en forma de un "volante" irregular en el lmite de la parte inferior de la vagina, el tegmento hirnenal. En su superficie exterior (vulvar), el himen est cubierto por un epitelio escamoso estratificado queratinizado, mientras que la superficie interior (vaginal) est revestida. por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, rico en glucgeno, similar al que recubre la vagina. Es caracterstico que en la epidermis de los labios mayores y menores aparezca una pigmentacin de melanina al iniciarse la pubertad. El himen puede considerarse como el lugar de transicin entre los genitales internos y los externos.

VAGINA
La vagina es un tubo fibromuscular que se extiende desde el vestbulo hasta el tero y que, en la mujer madura, tiene una longitud de 7-9 cm. Forma un nguio de ms de 90~ con el tero normal en anteversin. En su extremo interno, la vagina forma un manguito alrededor del cuello uterino que protruye en ella, dando origen a las bolsas anterior, posterior y laterales, denominadas frnices vaginales. La vagina est formada por las cuatro capas siguientes: Mucosa de epitelio escamoso estratificado. Lmina propia (zona subepitelial), con abundantes fibras elsticas y vasos sanguineos de paredes finas, principalinente venas y vnulas. Una capa fibromuscular que contiene haces poco definidos de msculo liso dispuesto de forma circular, y una capa externa ms prominente de msculo liso organizado longitudinalmente. En el extremo inferior, esta capa contiene tambin algo de msculo esqueltico, que se encuentra principalmente alrededor del introito vaginal en la regin del himen. Adventicia, formada por tejido fibrocolagenoso que contiene numerosas fibras elsticas gruesas, vasos sanguneos grandes y agregados de clulas ganglionares. La rica red de fibras elsticas de la pared vaginal es responsable de su elasticidad y permite la gran distensin temporal que es necesana durante el parto, mientras que el extenso plexo submucoso de vasos sanguneos de paredes finas es, al parecer, el responsable de la difusin del lquido acuoso a travs del epitelio contribuyendo a la produccin del lquido vaginal. Aunque estructuralmente es un tubo, en estado de reposo la vagina se encuentra colapsada, por lo que la pared anterior est en contacto con la posterior, y en gran parte de su longitud hay surcos longitudinales superficiales en la lnea media de estas dos paredes. Adems, la mucosa vaginal es rugosa, con una serie de pliegues o bordes mucosos transversales muy apretados. La estructura de la vagina vara con la edad y la actividad horm~ nal, manifestndose los principales cambios en el epitelio escamoso, estratificado no queratinizado que la reviste. Antes de la pubertad, el epitelio es delgado, estado al que vuelve a revertir tras la menopausia, pero durante los aos frtiles, el epitelio responde a la actividad de los estrgenos sufriendo un engrosamiento. Las clulas basales y la capa parabasal presentan un aumento de la actividad mittica, mientras que las clulas ms superficiales aumentan no slo en nmero, sino tambin en tamao, como consecuencia de la acumulacin de glucgeno y de algunos lpidos en el citoplasma. El contenido en glucgeno es mximo en el momento de la ovulacin, y despus de sta, durante la fase secretora del ciclo menstrual, algunas escamas superficiales ricas en glucgeno se descaman en la cavidad vaginal. La degradacin del glucgeno realizada por los lactobacilos comensales de la cavidad vaginal produce cido lctico, que determina un pH cido. Ello limita la flora bacteriana vaginal a comensales acidfilos e impide la invasin por bacterias y hongos patgenos, como Candida abicans, que es la causa de la candidiasis vaginal.

UTERO

El utero es un organo muscular que recibe a las trompas de Falopi derecha e izquierda. Esta revestid por un epiteli columnar y en su extrem inferir se abre en la vagina. El utero puede dividirse en tres partes, el fundus, el cuerpo y el cervix. El fundus y el cuerpo uterinos tienen la misma estructura histologica mientras que la del cervix es diferente

Cuerpo uterino Miometrio

El cuerpo y el fundus del utero tienen paredes gruesas, frmadas pr muscul liso, que esta dispuesto en tres capas poco definidas. El mimetrio es sensible a las hormonas y sufre hipertrofia y una hiperplasia durante el embarazo, viviendo progresivamente a su tamao normal en las semanas que siguen al parto.

Endometrio
El cuerpo y el fundus del tero tienen un revestimiento mucoso frnente especializado, el endometrio, que est formado por glny una estroma de sostn. Antes de la pubertad, el endometrio es simple y est formado por epitelio cbico bajo y una estroma de sostn poco desarrollada estitinda por clulas fusiformes. La invaginacin del epitelio en la troma produce un pequeo nmero de glndulas tubulares rudimenrias. Entre la menarqula (el primer periodo menstrual) y la menousia pueden diferenciarse en el endometrio dos capas: una capa basal profunda en la unin con el miometrio y una capa funcional terficial que est en contacto con la luz. Esta capa funcional es la que es sensible a las hormonas y sufre un ciclo mensual de proliferacion, secrecin, necrosis y desprendimiento. Si se producen la fertilizacin y la implantacin satisfactoria de vulo, el endometrio no se desprende y forma la decidua. La capa basal no se desprende durante la menstruacin sino que proporciona una reserva celular a partir de la cual se desarrolla una nueva capa funcional tras el desprendimiento menstrual. La respuesta del endometrio a la estimulacin hormonal ovrica no es uniforme; as, el endometrio funcional de la porcin inferior prxima a la unin con el crvix, y algunas zonas que rodean las entradas de las trompas de Falopio, pueden presentar una actividad proliferativa o secretora escasa y a menudo se asemejan a la capa basal. Al aproximarse la menopausia, cada vez aumenta ms el endometrio que no responde plenamente al estmulo hormonal. En la menopausia, cuando cesa la estimulacin hormonal, el endometrio recupera el patrn simple prepuberal, aunque las invaginaciones tubulares pueden sufrir una distensin quistica y la estroma volverse compacta (endometrio quistico atrfico).

TROMPAS DE FALOPIO
Las trompas de Falopio (u oviductos) transportan los vulos desde el ovario hasta el cuerpo del tero y constituyen el lugar donde se produce su fertilizacin por los espermatozoides. Tras la fertilizacin, la trompa transfiere el vulo fertilizado a la cavidad endometrial, donde puede producirse la implantacin. Cada trompa de Falopio tiene 10-12 cm de longitud y se extiende desde un extremo abierto y dilatado, prximo al ovario, hasta una porcin estrecha que atraviesa la pared del miometrio uterino antes de desembocar en la cavidad uterina. Se pueden identificar cuatro segmentos en cada trompa, que difieren histolgicamente entre s, en especial en la proporcin de msculo y epitelio y en el grado de plegamiento de su epitelio. El infundbulo, que est rodeado por un fleco de fimbrias provistas de un revestimiento epitelial, algunas de las cuales pueden adnerirse al ovario que se encuentra prximo. A continuacin del infundbulo hay una zona de paredes delgadas denominada ampolla, en la que generalmente se produce la fertilizacin del vulo.

La ampolla conduce a un segmento ms estrecho, de paredes gruesas, denominado istmo. A su vez el istmo est en continuidad con el segmento intramural corto, que se abre en el tero. La trompa de Falopio es, bsicamente, un tubo muscular revestido en su cara interna por un epitelio especializado con unos pliegues variables, que difiere en su aspecto a lo largo de su recorrido.

Musculatura y lmima propia de la trompa

La pared del msculo liso de la trompa de Falopio est formada por dos capas: la capa interna, que parece circular en los cortes histolgicos, y la capa externa, que parece longitudinal. En realidad, estas capas estn dispuestas, casi con seguridad, en forma de una espiral acusada (circular) y una espiral poco pronunciada (longitudinal), como se observa en el urter. Cerca del tero, hay tambin una tercera capa muscular. Por dentro de estas capas musculares existe una delicada lmina propia vascular que da sostn al revestimiento epitelial de la trompa.

OVARIOS
Los dos ovarios son rganos ovoides pequeos y aplanados, situados en las cavidades plvicas derecha e izquierda, que tienen dos funciones principales. En ellos se originan los vulos maduros. Son rganos endocrinos, que producen las hormonas esteroideas que preparan al endometrio para la concepcin y el mantenimiento del embarazo en el caso de que se produzca la fertilizacin.

Epitelio ovrico
La superficie del ovario est cubierta por una nica capa de epitelio, que suele ser de tipo cbico o columnar bajo, pero que con frecuencia se aplana al avanzar la edad y cuando el ovario aumenta de tamao. Este epitelio est en continuidad con el peritoneo plvico al nivel del hilio ovrico (aunque las clulas difieren estructuralmente de las clulas mesoteliales del peritoneo), y recibe el nombre de epitelio germinal, denominacin que, sin embargo, es errnea ya que las clulas epiteliales no son el origen de los gametos femeninos. Las clulas epiteliales superficiales tienen microvellosidades superficiales prominentes y algunos cilios; las mitocondrias son abundantes y hay pequeas vesculas de pinocitosis asociadas a la base de algunas microvellosidades. La superficie ovrica suele tener fisuras irregulares, que estn recubiertas tambin por el epitelio superficial. Los cuellos de las lisuras pueden cerrarse, dejando islotes de epitelio superficial dentro de la corteza ovrica. La secrecin de lquido por parte de estas clulas convierte luego a estos islotes en quistes (quistes de inclusin germinales), que son bastante frecuentes. Las clulas epiteliales superficiales presentan pocas alteraciones durante el ciclo menstrual, pero en general se alargan durante el embarazo. En el ovario maduro una notable membrana basal (la tnica albugnea) separa las clulas superficiales del tejido ovrico subyacente. El ovario puede dividirse en tres componentes, que son: el hilio, la medula y la corteza externa.

HiIio y medula
El hilio ovrico es la va por la que los vasos sanguneos y linfticos y los nervios entran y salen del ovario. Est en continuidad con la medula, que es el ncleo central del ovario. Adems de los vasos sanguneos y linfticos, la medula y el hilio contienen tambin restos del conducto de Wolff embrionario y agrupaciones de clulas hiliares.

Los restos del conducto de Wolff persisten en forma de tbulos irregulares revestidos por un epitelio plano o cbico. Las clulas hiliares son histolgicamente idnticas a las clulas intersticiales (de Leydig) de los testculos, y tienen una forma redonda u oval, con un citoplasma granular o espumoso eosinfilo, que contiene un pigmento marrn similar a la lipofuscina. Estas clulas estn densamente apretadas. Algunas clulas hiliares contienen en ocasiones cristaloides de Reinke y algunas presentan tambin cuerpos hialinos eosinfilos redondeados. Las pequeas agrupaciones de clulas hiliares se encuentran cerca de los nervios y los vasos sanguneos. La medula contiene con frecuencia agrupaciones de clulas de la estroma, idnticas a las que ocupan la mayor parte de la corteza.

CICLO MENSTRUAL

Fase proliferativa (estrognica o folicular)

Durante la menstruacin se desprende la totalidad de la zona funcioial superficial del endometrio, quedando bajo ella el endometrio basal compacto. Al mismo tiempo, se inicia un nuevo ciclo de maduracin de un olculo ovrico, con lo que el aumento de secrecin estrognica que e produce en el folculo en desarrollo estimula la actividad mittica en las glndulas y la estroma del endometrio basal. La proliferacin continuada de estas clulas durante 10-12 das restaliece utta capa endometrial funcional considerable, formada por glnlulas eridometriales tubulares rectas incluidas en la estroma. Al continuar aumentando las concentraciones de estrgenos en las tapas finales de esta fase, las glndulas suelen hacerse ligeramente ortuosas y sus luces pueden distenderse, al tiempo que la continua ~olferacin mittica de las clulas columnares de las glndulas udometriales puede producir cierto apilamiento de clulas y, por ansiguente, un aspecto seudoestratificado. Esta fase proliferativa le ciclo menstrual se extiende de el da 4 hasta el da 15 o 16 aproxiriadamente.

Fase ovulatoria (de intervalo)

La ovulacin se produce aproximadamente durante los das 14-16 y e acompaa de la aparicin de una vacuolizacin subnuclear en las glandulas endometriales, que coincide con los niveles maximos de secrecin de LR en la hipfisis. Finalmente, todas las glandulas presentan esta modificacin.

Fase secretora (luteinica)

El inicio de la siguiente fase (secretora o luteinica) en el ciclo menstrual lo marca la aparicin de vacuolas secretoras supranucleaes en los polos apicales de las clulas glandulares endometriales. El material de secrecin es liberado a la luz glandular por el mecanisrno apocrino y la superficie luminal de las clulas glandulares isa a ser irregular y mal defmida. Las propias glndulas se hacen Drtuosas y sus luces se distienden con la secrecin. Esta fase de secrecin glandular se produce en respuesta a la rogesterona secretada por el cuerpo lteo y comprende desde el da 6 hasta el 25 aproximadamente.

Fase premenstrual
Hacia el da 22 se reduce la actividad secretora de las glndulas endometriales y stas empiezan a mostrar modificaciones involutivas; y secrecin luminal disminuye y la que persiste se espesa. Las glandulas adquieren un aspecto irregular y empiezan a colapsarse y se roducen modificaciones importantes en la estroma, con arteriolas espirales prominentes e hinchazn de las clulas de la estroma, en especial alrededor de las arteriolas.

Estas modificaciones son desencadenadas por la brusca disminucin de la secrecin de progesterona y estrgenos, causada por la involucin del cuerpo lteo. Esta fase premenstrual abarca desde el da 25 hasta la menstruacin, en el da 28.

Menstruacin
En la menstruacin, las arteriolas espirales incrementan su enrollamiento helicoidal provocando una reduccin del flujo sanguneo. La ulterior constriccin arteriolar provoca una importante isquemia del endometrio funcional. La dilatacin siguiente de los vasos profundos, combinada con la necrosis de las paredes de los vasos ms superficiales, ocasiona una hemorragia en la estroma. La estroma y las glandulas endometriales necrticas, junto con las acumulaciones de sangre de la estroma, se eliminan entonces en forma de residuos menstruales, por lo general de manera fragmentada y eliminndose primero el endometrio ms superficial; a lo largo de los 4-5 das siguientes se pierden las capas ms profundas hasta que slo queda el endometrio basal. Durante este tiempo el endometrio empieza a regenerarse, con una reepitelizacin de la superficie denudada del endometrio basal remanente. Este proceso de cicatrizacin no tiene una dependencia hormonal.