Artigo Original

Correlao entre as diferenas de monitorao inicial e final do ramo mandibular marginal associado observao clnica durante parotidectomias
Correlation between the initial and final monitoring differences of the marginal mandible ramification associated to the clinical observation during parotidectomies
Emerson Favero1 Marcelo Caetano Mello2 Maria Lcia Mesquita Magalhes3 Priscilla Lubraico Pereira3 Josie de Castro Pinto3 Luiz Gustavo Centeno Ferraz1 Carlos Guilherme Giazzi Nassri4

RESUMO
Introduo: a paresia ou paralisia do nervo facial uma possvel complicao da parotidectomia. Estmulos mecnicos ou eltricos ao nervo facial durante o processo cirrgico e sua traduo em sinais auditivos e visuais, porm, podem facilitar a localizao do nervo, diminuindo o risco de leses. Objetivo: avaliar a associao da monitorao do nervo facial com a diminuio da incidncia de paresia ou paralisia facial. Mtodos: anlise retrospectiva de 13 parotidectomias consecutivas realizadas no perodo de outubro de 2005 a julho de 2007. A monitorao contnua intra-operatria foi utilizada em todos os pacientes. Estabelecemos uma classificao para graduar a paresia do ramo mandibular marginal. Resultados: 46,15% dos pacientes apresentaram paresia transitria. No foi observado nenhum caso de paralisia permanente. Das 13 parotidectomias realizadas, 10 foram superficiais e trs profundas, portanto, totais. A incidncia de paresia transitria nas parotidectomias totais ocorreu em todos os casos e, nas superficiais, 30%. Concluso: a monitorao do nervo facial mostrou-se eficiente na preservao da integridade do nervo durante a parotidectomia. O estudo tambm sugere a associao da extenso da cirurgia com pior prognstico. Descritores: Glndula Partida. Neoplasias parotdeas. Nervo facial. Estimulao Eltrica.

ABSTRACT
Introduction: the paresis or facial nerve palsy is a possible complication of parotidectomy. Nevertheless, mechanical or electronic stimulus to the facial nerve during the surgical process and its translation into visual and auditory signs may facilitate the nerve localization, reducing the incidence of injuries. Objective: to evaluate the association between the facial nerve and the reduction in the incidence of facial paresis or palsy. Methods: retrospective analysis of 13 consecutive parotidectomies between October, 2005 and July, 2007. Continuous intraoperative monitoring was applied to all patients. A classification was established in order to graduate the different degrees of the marginal mandible ramification paresis. Results: 46.15% of the patients presented transitory paresis. There was no case of permanent palsy. Among the 13 parotidectomies performed, 10 were superficial and the other 3 included the deep lobe. The transitory paresis in the deep parotidectomies happened in all cases, whereas the incidence corresponded to 30% of the cases in the superficial ones. Conclusion: the facial nerve monitoring presented itself as an effective way of preserving the nerve integrity during the process of parotidectomy. This study also suggests the association between the surgery's extension and the worst prognosis. Key words: Parotid Gland. Parotid Neoplasms. Facial Nerve. Electric Stimulation.

INTRODUO Desde a primeira pesquisa feita por Carwardine, em 1907, a preservao do nervo facial durante uma parotidectomia tornou-se o padro e no a exceo. Entretanto, 60 anos aps a padronizao da tcnica da parotidectomia, os fatores associados com a paralisia do nervo facial na psparotidectomia ainda so pobremente compreendidos1. A paralisia ou paresia do nervo facial tem um impacto funcional e emocional significativo nos pacientes submetidos parotidectomia. Relatam principalmente disfagia, ptose, dificuldade para mastigar e xeroftalmia, alm da excluso social decorrente das deformidades estticas2. A incidncia de paresia facial transitria ps-parotidectomia varia de 9,3% a 64,6% e a incidncia de paralisia permanente varia de 0% a 0,9%2-4.

Tradicionalmente, cirurgies baseiam-se no conhecimento anatmico, experincia clnica e tcnica cirrgica para identificar e preservar o nervo facial durante a parotidectomia3. Como complemento, a monitorizao intra-operatria do nervo facial tem sido utilizada para minimizar o risco de paresia ou paralisia facial durante o ato operatrio. Estimulando o nervo facial mecnica e eletricamente durante a cirurgia, surgem potenciais de ao motora que so traduzidos em sinais auditivos e visuais. Estes alertam o cirurgio sobre a proximidade de um ramo nervoso e facilita a identificao do nervo diminuindo o risco de leso do mesmo. O objetivo desse trabalho avaliar a associao da monitorizao do nervo facial com a queda dos valores entre a monitorirao inicial e final do ramo mandibular marginal e sua relao fsica, observando os nveis de paresia desse ramo.

1) Especialista em Cirurgia de Cabea e Pescoo pela SBCCP. Professor Assistente da Disciplina de Bases da Cirurgia e Clnica Cirrgica da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Mestrando do Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do Hospital Helipolis, So Paulo. 2) Especialista em Cirurgia de Cabea e Pescoo pela SBCCP. 3) Acadmico de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) 4) Professor Assistente da Disciplina de Bases da Cirurgia e Clnica Cirrgica da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Instituio: Disciplina de Bases da Cirurgia e Clnica Cirrgica da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) e Fundao de Amparo e Ensino da Pesquisa (FAEP), Mogi das Cruzes, SP, Brasil. Correspondncia: Emerson Favero, Rua Bom Jesus, 636 03344-000 So Paulo, SP, Brasil. E-mail: drfavero@uol.com.br Recebido em: 02/10/2007; aceito para publicao em: 15/01/2007; publicado online em: 12/02/2008. Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 37, n 1, p. 25 - 27, janeiro / fevereiro / maro 2008

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MTODOS Realizou-se um estudo retrospectivo no aleatrio que incluiu 13 parotidectomia realizadas no perodo de outubro de 2005 a julho de 2007, todas monitorizadas. Desses pacientes, 11 eram mulheres e dois homens. Nenhum paciente havia sido submetido anteriormente cirurgia de partida. A funo facial pr-operatria era normal em todos. A tcnica cirrgica utilizada nas 13 parotidectomias seguiu o mesmo padro, com identificao do nervo facial em nvel de tronco seguida da disseco de seus ramos. Dentre as parotidectomias, 10 (76,9%) foram superficiais e trs (23,1%) totais. Monitoramos inicialmente o tronco do nervo facial e, assim, obtivemos seu valor preditivo, que serviu tambm para firmar sua localizao. Ao seguirmos disseco, vimos os ramos tmporo-facial e crvico-facial e novamente monitoramos o ramo mandibular marginal, o que chamamos de M1. Dissecamos e retiramos o tumor com margens e executamos a bipsia de congelao. Aps a confirmao do diagnstico, abortamos ou prosseguimos com a parotidectomia, lavamos o campo operatrio com cerca de 200mL de soluo salina e, aps, monitoramos novamente o ramo mandibular marginal, o que chamamos de M2 ou final. Fizemos a diferena entre os valores (M1 M2) e a diferena foi expressa em valores percentuais. Quando os valores da diferena foram negativos, conclui-se que a monitorao final foi maior que a monitorao inicial. Foram usados valores de 1 a 2mA para a realizao da eletroneuromiografia. A funo, atravs da observao clnica do nervo facial foi avaliada no stimo dia de ps-operatrio. Em caso de disfuno imediata, o paciente foi acompanhado at a resoluo do caso. Se o defeito permaneceu por mais de seis meses, considerou-se a paralisia facial como permanente. A disfuno facial foi graduada de acordo com a seguinte classificao: grau I, funo facial normal; grau II, desvio muito leve da rima ao sorrir; grau III, desvio da rima um pouco mais pronunciado ao sorrir; grau IV, desvio da rima ao falar; grau V, desvio da rima em repouso (Figura 1 e grfico 1). RESULTADOS

foi maior do que o inicial, a funo do nervo facial esteve totalmente preservada. Nesse estudo, sete (53,85%) pacientes no apresentaram nenhum grau de paresia; destes, quatro (57,14%) tiveram um aumento no potencial de ao final. Entretanto, trs pacientes mostraram alteraes que variam de 36,30% at 14,92% de queda sem, no entanto, apresentarem paresias. Houve um caso de variao de 45,74% que mostrou paresia tipo IV, segundo a classificao usada e outra queda de 70,45%, mostrando paresia do tipo II. A variao, em porcentagem, da queda e elevao dos potenciais de ao do nervo facial e seus respectivos graus de paresia, encontram-se na tabela 1e os resultados bem como a observao clnica na tabela 1. Tabela 1 Diferena de monitorizao e grau de paresia (%).
Potencial de ao inicial (M1) 1 4787 Potencial de ao final (M2) 3049 Diferena (M1 M2) 1738 (36,30%) 2 3 4 1680 1274 2640 1061 1315 780 619 (36,84%) ii (+/4+) - 41 (3,21%) 1860 (70,45%) 5 6 7 8 9 1766 201 781 188 1717 1819 171 728 102 670 - 53 (3,00%) 30 (14,92%) 53 (6,78%) 86 (45,74%) 1047 (60,97%) 10 948 1219 - 271 (28,58%) 11 3014 1137 1877 (62,27%) 12 163 187 - 24 (14,72%) 13 300 230 70 (23,33%) i (no) i (no) iii (2+/4+) i (no) i (no) i (no) iii (2+/4+) iv (3+/4+) ii (+/4+) i (no) ii (+/4+) Grau de paresia i (no)

DISCUSSO A incidncia de paresia transitria foi de 46,15%. Nas trs (23,1%) parotidectomias totais, a paresia transitria ocorreu em todos os casos e, nas 10 restantes (76,9%), superficiais, a incidncia foi de 30%. Nenhum caso de paresia ou paralisia permanente foi encontrado. Dentre os casos de paresia transitria, baseado na classificao empregada, 50% apresentou grau II, 33,3% grau III, 16,7% grau IV e nenhum caso grau V figura 1. A paralisia do nervo facial uma complicao devastadora da cirurgia de partida2. Em nosso estudo, testamos a hiptese de que a monitorizao do nervo, em todas as parotidectomias, pode reduzir as complicaes ps-operatrias. A incidncia de paresia transitria do nervo facial encontrada foi de 46,15% e no observamos nenhum caso de paresia ou paralisia permanente. Em estudo retrospectivo, encontrou-se funo facial temporariamente anormal em 43,6% dos monitorizados e 62,3% dos pacientes no monitorizados (p=0,04) 3 e, em outro estudo, 36,6% de disfuno facial temporria no grupo monitorizado e 70% no grupo no monitorizado (p=0,013)5. Enquanto esses dados esto a favor do uso rotineiro da eletroneuromiografia na monitorizao do nervo, somente um estudo prospectivo randomizado, depois da estratificao de risco adequada, pode estabelecer o papel da monitorizao em parotidectomias1. Os fatores associados com a maior incidncia de disfuno do nervo facial incluem: a extenso da cirurgia (total x superficial), o seccionamento de ramos do nervo facial durante a cirurgia, o tipo histolgico, o tamanho e profundidade da leso e a durao da operao7. Nesse estudo, das 13 parotidectomias realizadas, 10 foram superficiais e trs totais. A incidncia de paresia transitria em parotidectomias totais ocorreu em todos os casos, sendo 66,6% grau II e 33,3% grau IV. Por outro lado, a incidncia de paresia transitria nas superficiais foi de 30%, sendo 70% grau I e 30% grau II. Esses dados sugerem piora do prognstico em relao extenso da cirurgia. Embora a relao entre esses fatores e a

Figura Resultados em % quanto ao grau de paresia. O valor do potencial de ao, antes e aps a disseco do nervo, foi comparado em todas parotidectomias. A diferena de valores iniciais e finais variou de 70,45% de queda em relao ao potencial inicial a 28,58% de elevao em relao ao mesmo. Nas parotidectomias em que o valor do potencial de ao final

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leso do nervo facial esteja primariamente relatada, o mecanismo fisiopatolgico exato da disfuno ainda pobremente entendido. A incidncia de disfuno do nervo facial ps-parotidectomia difcil de ser mensurada pela falta de padronizao no mtodo de classificar o grau de paresia e paralisia3. A aceitao da incidncia como apropriada ou no pode variar consideravelmente8. A escala de House-Brackmann uma opo de padronizao, embora pouco utilizada1. A leso inadvertida ou seco deliberada de ramos ou do prprio nervo facial leva a prejuzos funcionais, estticos e psicolgicos importantes. Para minimizar tais problemas, vrias tcnicas foram desenvolvidas na tentativa de reconstituio da mmica facial9. Entre elas, destacam-se a reanimao regional por meio de procedimentos estticos, reabilitao neuromuscular e uso de enxertos para o nervo facial. Analisou-se a eficcia do uso de corticide no peri-operatrio de parotidectomia com o objetivo de amenizar a paresia do nervo atravs da reduo do edema ps-traumtico inevitvel, como tambm promover a reabilitao da funo do nervo em caso de leso. Os resultados obtidos no foram estatisticamente significativos, no tendo a eficcia comprovada10. Com a finalidade de prevenir a leso do nervo facial, cada vez mais utilizada a monitorizao intra-operatria do nervo por eletroneuromiografia contnua5. A monitorizao deve ser usada como arsenal cirrgico, complementando tcnica e conhecimentos anatmicos adequados para otimizao da cirurgia. No presente estudo, pudemos observar que, mesmo com grandes diferenas entre a monitorao inicial e final, no podemos correlacionar com a paresia do ramo mandibular marginal, sendo que grandes alteraes do potencial inicial e final do nervo mandibular marginal no apresentaram paresias e pequenas alteraes como cerca de 6-7% apresentaram paresia considervel do ramo mandibular marginal, porm, quando a monitorizao final foi maior que a inicial, no ocorreu paresia observada durante o exame clnico do stimo dia de ps-operatrio. CONCLUSO A monitorizao contnua do nervo facial mostrou-se eficiente na preservao da integridade do nervo durante a parotidectomia. Seu uso rotineiro e a sua real utilidade devem ser avaliados em outros estudos. Os valores entre a monitorao inicial e final no se mostraram eficazes para avaliar a paresia do ramo mandibular marginal, todavia, quando as monitoraes finais

foram maiores que as iniciais, no houve a presena clnica de paresia do ramo mandibular marginal e isso foi um fator relevante. REFERNCIAS
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