Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes

TEMA 7: TRASTORNOS SOMATOFORMES. Contenido

TEMA 7: TRASTORNOS SOMATOFORMES. ................................................................................. 1 INTRODUCCIN: APROXIMACIN HISTORICA CONCEPTUAL. ................................................. 1 II CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES ..................................................... 5 A. CATEGORIZACIN SEGN EL DSM-IV ............................................................................. 5 Diferencias entre DSM-III-R y el DSM-IV-TR. ...................................................................... 5 B. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Ver anexo)...................................................................... 12 C. CLASIFICACIN CIE-10 ................................................................................................. 16 Discrepancias CIE-10 Y DSM-IV ........................................................................................ 16 III HIPOCONDRA. ................................................................................................................ 18 A. EL SNDROME HIPOCONDRIACO: HIPOCONDRA PRIMARIA VS SECUNDARIA ............... 19 B. EXPLICACIONES TERICAS SOBRE LA HIPOCONDRA. ................................................... 19 IV. TRASTORNO DE CONVERSIN. ....................................................................................... 21 V. TRASTORNO DE SOMATIZACIN. .................................................................................... 23

INTRODUCCIN: APROXIMACIN HISTORICA CONCEPTUAL.

Los hoy denominados desrdenes somatoformes, provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neurosis histrica. El trmino histeria ya era utilizado por los antiguos griegos y romanos haciendo referencia a una alteracin propia de las mujeres que se caracterizaba por problemas localizados en el tero. Su incorporacin a la psicopatologa viene de la escuela francesa: Charcot (el primero en reconocer y describir los sntomas histricos), P.Janet y sobre todo, Freud (que lo vea como una conversin de los traumas psicolgicos de tipo sexual- ocurridos en la infancia). El trmino histeria se ha usado desde mltiples formas que dificultan un conocimiento claro y preciso de este sndrome. Chocoff delimito 5 significados diferentes asociados a dicho trmino: Trastorno de conversin. Sndrome de Briquet (lo que actualmente sera somatizacin). Desorden de personalidad. Un patrn psicodinmico que se manifiesta como rasgo. Una palabra coloquial para conductas indeseables. 1

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes En el DSM-II el grupo de neurosis histrica se categoriz en dos tipos de trastornos (conversin y disociativos). Y la hipocondra fue catalogada como una categora de neurosis independiente de las neurosis histricas. El DSM-III se abandona el trmino histeria, sustituido por dos categoras diagnosticas: Los trastornos somatoformes (cuestiones de carcter somtico sin patologa orgnica: dolores, parlisis, ceguera, etc.) Los trastornos disociativos (relacionados con alteraciones de tipo cognitivo, cambios de conciencia, memoria y personalidad, ejemplo: amnesia disociativa) La DSM-III-R permanece igual que la DSM-III, salvo que aade el diagnstico de dismorfofobia (antes, dentro de desorden somatoforme atpico). SOMATIZACIN HIPOCONDRA CONVERSIN DOLOR SOMATOFORME DISMORFOFIBIA Quejas sobre mltiples sntomas fsicos los cuales no se fundamentan en causa orgnica alguna Preocupacin, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos corporales incorrectamente Prdida o alteracin en el funcionamiento fisiolgico que sugiere un trastorno fsico, para el que no existe patologa orgnica subyacente Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la distribucin anatmica del SN, o bien no puede ser explicado a partir de una patologa orgnica. Preocupacin excesiva por algn defecto imaginario sobre la apariencia fsica.

De estos trastornos, el trastorno de conversin, somatizacin y dolor somatoforme implican prdida real o alteracin del funcionamiento fsico (lo que presenta dificultad para diferenciarlos de problemas de base orgnica) y la hipocondra y la dismorfofobia comparten preocupacin respecto a posibles problemas corporales (con una mnima alteracin o prdida del funcionamiento fsico). Diferenciar entre los trastornos somatoformes histricos (no existe la enfermedad como tal) de los desordenes tradicionalmente considerados como psicosomticos (existencia de una enferemdad real, ulcera, dolor de cabeza, alteraciones cardiovasculares). Si bien en ambos el desencadenante psicolgico y los sntomas fsicos se presentan como fenmenos comunes, la diferencia radica en que, en los psicosomticos existe un dao en el sistema fisiolgico correspondiente, en los somatoformes no se desprende patologa orgnica demostrable o un proceso patofisiolgico* conocido (como dolor de cabeza tensional**).
* Trmino que se utiliza para describir los cambios que sufre el cuerpo de una persona cuando padece un trastorno o afeccin. ** Dolor de cabeza que ocurre cuando los msculos del cuello y del cuero cabelludo se tensionan o se contraen. Estas contracciones musculares suelen ser una respuesta al estrs, la depresin, un traumatismo craneal o la ansiedad.

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Los trastornos somatoformes tuvieron un gran inters (en Europa) durante el siglo XIX y principios del XX. Por un lado, las escuelas de Viena y Paris demostraron que los sntomas somatoformes podran ser inducidos y eliminados mediante la hipnosis y por otro, haba ms casos de conversin histrica (mas condiciones de estrs traumtico, entre otras cosas, porque haba ms guerras). Epidemiologa, menos conocida que la ansiedad o depresin, los ndices de trastorno por somatizacin son muy dispares, oscilan del 0,2 al 2% en mujeres y no hay datos fiables de prevalencia en: dolor somatoforme, trastorno dismrfico y conversin. Ms referidos en mujeres que hombres. Posibles causas de ello: 1. El fondo histrico del trastorno (histeria como algo asociado a la mujer) produce un sesgo clnico que hace que los clnicos a favor de diagnosticarlo ms frecuentemente en mujeres. 2. Los varones con este tipo de trastornos buscan menor ayuda clnica. 3. Posible factor gentico o fisiolgico? Hipocondrasis o hipocondra, antiguamente ms asociados a los hombres, pero ahora se asume que no hay diferencias en frecuencia de aparicin en cuanto al gnero. En cuanto a prevalencia, no est clara ya que estos pacientes no acuden a consulta psicolgica o psiquitrica y si a atencin primaria. Muchos casos de hipocondra se solapan con casos de ansiedad. Somatizacin: Concepto que constituye una caracterstica esencial de los trastornos somatoformes. Pese a sus consecuencias a nivel personal (psicolgico, fsico y social) y a los costes que supone, la somatizacin se ve como un problema no resuelto de la medicina (Lipowski). El trmino Somatizacin fue introducido por Stekel (1943) para hacer referencia a un proceso hipottico mediante el cual una neurosis profundamente arraigada poda causar un trastorno corporal. Posteriormente hubo muchas ms definiciones, pero fueron criticadas ya todas denotaban la existencia de mecanismos de defensa inconscientes (hiptesis etiolgica). Lipowski concibe somatizacin como: una tendencia a experimentar y expresar malestar (distress) psicolgico en forma de sntomas somticos que el sujeto interpreta errneamente como enfermedad fsica severa y en consecuencia, solicita asistencia mdica. Esta definicin implica tres elementos experiencial (como perciben respecto a su cuerpo sensaciones corporales dolorosas, molestas o no habituales, y disfunciones o variaciones en el aspecto fsico), cognitivo (valoracin de sensaciones) y conductual (medidas que emprenden).

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Lipowski plantea que somatizacin no es una categora diagnostica concreta, que su existencia no implica, necesariamente, trastorno y que implica 4 dimensiones: 1. 2. 3. 4. Duracin (transitoria o persistente) Grado de hipocondra (preocupaciones, sntomas y conviccin de enfermedad) Emocionalidad manifiesta (desde indiferencia a pnico) Habilidad para describir sentimientos y desarrollar fantasas

La somatizacin no se asocia a ninguna etiqueta diagnostica determinada, est vinculada a muchos trastornos. Segn Escobar (1987) puede ser: 1. 2. 3. 4. Un problema nuclear (como lo es en los trastornos somatoformes) Un problema asociado a un trastorno no somatoforme como depresin. Un trastorno enmascarado* como ocurre en la denominada depresin enmascarada Un rasgo de personalidad**

*cuando un trastorno (o sntomas) asociado a un cuadro clnico no dejan ver con facilidad ese cuadro principal, muy comn en nios. Un trastorno(o sntomas) que enmascara u oculta otro. La depresin Enmascarada es "aquellas manifestaciones de depresin en que los sntomas somticos estn en primer plano o en que los sntomas psquicos estn enmascarados (estn presentes, pero no de forma tan explicita). **Anexitimia persona que tiende a exagera o simular una enfermedad.

Pese a todos los intentos de alcanzar una definicin de somatizacin sigue sin haber un acuerdo claro sobre ella. Malestar corporal no explicado medicamente que se relaciona con problemas psiquitricos, psicolgicos o sociales (kirmayer y Robbins, 1991). Kellner (basndose en los criterios DSM-III): Una o ms quejas somticas bien que la evaluacin apropiada no descubra patologa orgnica o mecanismos patofisiolgicos que den cuenta de las quejas fsicas, o bien, que cuando an existiendo una patologa orgnica relacionada, las quejas fsicas o la alteracin ocupacional y/o social resultante sobrepasen notoriamente aquello que sera esperable a partir de los hallazgos fsicos. Por otra parte somatizacin puede entenderse como un patrn de conducta de enfermedad (visitas al mdico, tomar frmacos, verbalizaciones de malestar, etc). Esta conducta de enfermedad podra entenderse como una tendencia para adoptar un papel de enfermo?

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II CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES

DSM-I, trastornos psiconeurticos. DSM-II, Neurosis (y dentro de estas, neurosis histricas: de coversin y disociativa). La DSM-III atribuye como rasgo esencial de los trastornos somatoformes la presencia de sntomas fsicos que sugieren una alteracin fsica, en los que NO existen hallazgos orgnicos demostrables o mecanismos fisiolgicos conocidos y en los que hay pruebas positivas o presunciones firmes de que estos sntomas se encuentran ligados a factores o conflictos psicolgicos. El DSM-III-R, no difiere del anterior e introduce modificaciones para optimizar el diagnostico (revisin sntomas fsicos, lista de siete sntomas), crea el diagnostico de trastorno somatoforme indiferenciado. En conversin se especifica episodio nico o recurrente y la consideracin de que el sntoma no pueda ser explicado por factores culturales. Se elimina el criterio de trastorno de exclusin del trastorno por somatizacin y la esquizofrenia. Dolor psicgeno es sustituido por dolor somatoforme. La hipocondra exige un criterio temporal de 6 meses. La dismorfofobia pasa a ser diagnostico independiente bajo la etiqueta de trastorno dismrfico. A. CATEGORIZACIN SEGN EL DSM-IV El DSM-IV-TR estima que la caracterstica comn del grupo de los trastornos somatoformes, es la presencia de sntomas fsicos que sugieren una condicin mdica general, pero que no son explicados por una condicin mdica general, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. En el DSM-IV (y en DSM-IV-TR) se mantiene las mismas categoras que en el DSM-III pero se introducen elementos de simplificacin y clarificacin de los criterios diagnsticos. Diferencias entre DSM-III-R y el DSM-IV-TR. 1. Trastorno de somatizacin DSM-IV-TR. Presencia de un patrn de sntomas somticos mltiples y recurrentes, que sucede a lo largo de un periodo temporal de varios aos, y que se inicia antes de los 30 aos. Dan lugar a la bsqueda de atencin mdica y ocasionan incapacitacin importante. Cambios con respecto al DSM-III-R: Se ha eliminado la creencia de estar enfermo y la lista de 35 tems (de los que haba que tener 13 sntomas para el diagnstico) del DSM-III ha sido agrupada en 4 categoras de sntomas fsicos: 4 sntomas de dolor. 2 sntomas gastrointestinales. 1 sntoma sexual. 1 sntoma pseudoneurolgico*
*Que parecen un cuadro neurolgico sin serlo, ejemplos: parlisis, sndromes sensoriales, afona, convulsiones, etc

La DSM-IV elimina la nota relativa a 7 sntomas cuya presencia era indicadora de gran probabilidad de que existiese el trastorno y la indicacin de que los sntomas no ocurriesen 5

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes exclusivamente durante las crisis de angustia. Aade que la produccin de los sntomas no est bajo control voluntario del sujeto. Criterios para el diagnstico del trastorno de somatizacin A. Historia de mltiples sntomas fsicos que empieza antes de los 30 aos, que acontece durante un periodo de varios aos y conduce a la solicitud de atencin mdica o induce un deterioro significativo a nivel social, laboral o de otras esferas. B. Deben cumplir todos los criterios expuestos a continuacin y lo sntomas del sujeto pueden aparecer en cualquier momento durante el curso del trastorno: 1) Cuatro sntomas de dolor: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas o funciones diferentes del cuerpo. 2) Dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales al dolor. 3) Un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o del sistema reproductor distinto al dolor. 4) Un sntoma pseudoneurolgicos: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiere una condicin neurolgica que no se limita al dolor. C. 1) o 2) 1) Tras el examen apropiado ninguno de los sntomas del criterio B puede ser explicado completamente por una condicin mdica general conocida o los efectos directos de una sustancia. 2) Cuando existe una condicin mdica general relacionada, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral resultante es mucho mayor de lo que cabra esperar

2. Trastorno somatoforme indiferenciado Para el DSM-III-R era una categora para los cuadros clnicos que no reunan los criterios completos para el trastorno de somatizacin. El DSM-IV y DSM-IV-TR siguen considerndolo como una categora residual, pero aade 2 nuevos criterios diagnsticos: Uno, referido a las consecuencias negativas que ocasionan los sntomas (el C), y el otro, a la produccin deliberada de stos (el F). 3. Hipocondra El DSM-III-R la define como "Preocupacin, miedo o creencia de tener una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de los signos o sensaciones fsicas". La identificacin de un error de pensamiento es un aspecto clave en el diagnostico de hipocondra. Presenta problemas importantes asociados a la definicin del DSM-III-R (y de" padecer una enfermedad grave. Por tanto, la definicin engloba tanto a los pacientes extensibles al DSM-IV) 1. Ausencia de claridad en la conceptualizacin de la hipocondra como "miedo a" o "creencia convencidos de que estn enfermos (conviccin de enfermedad) como a aquellos que temen enfermar (fobia a la enfermedad) (Salkovskis y Clark, 1993). (Hay otras diferenciaciones, como la Pilowsky que identifica tres dimensiones de hipocondra: Preocupacin corporal, fobia a enfermedad y conviccin de enfermedad. Pero todas son muy similares). 6

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Warwick y Salkovskis, plantean que en los 2 dos casos (fobia y conviccin) la ansiedad ha sido condicionada a estmulos asociados a la enfermedad, pero, en el caso de la fobia los estmulos son externos (hospitales), mientras que en el trastorno hipocondraco, los estmulos son internos (sensaciones corporales). Adems, el fbico se enfrenta a la ansiedad evitando el estmulo temido, mientras que el hipocondraco recurre a conductas dirigidas a neutralizar la ansiedad (por ejemplo, autocomprobacin del estado corporal). Marks sugiere que cuando los miedos implican sntomas corporales mltiples y diversidad de enfermedades, se habla de hipocondra y cuando el miedo se concentra en 1 sntoma o enfermedad nicos el trmino adecuado sera fobia a la enfermedad o nosofobia (todo ello en ausencia de otros trastornos). Fava y Grandi, afirman que los aspectos ms distintivos son: Que la Hipocondra Se caracteriza por la resistencia a la informacin mdica tranquilizadora, y la Fobia a la enfermedad por la especificidad y estabilidad longitudinal de los sntomas (que si tienen miedo a una enfermedad cardiaca, es raro que transfieran ese miedo a otros sistemas del organismo) y por la cualidad fbica de los miedos (en forma de ataques ms que una preocupacin constante). 2. Otra dificultad implcita en la definicin de hipocondra afecta al criterio diagnstico relativo a que el miedo a tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad, persiste a pesar de las explicaciones mdicas. Salkovskis y Warwick matizan que ese miedo persiste a pesar de informacin mdica tranquilizadora sino que persiste debido a la repetida informacin mdica tranquilizadora. Otro problema de la definicin del DSM-III-R, no se puede ser diagnosticado de hipocondra hasta que las exploraciones mdicas hayan resultado infructuosas (con lo cual, el diagnostico no depende solo de las caractersticas clnicas del sujeto, sino tambin de las actuaciones que realizan los mdicos). Salkovskis y Clark, tambin ponen tela de juicio este criterio a tenor de las siguientes consideraciones: 1. En determinados contextos, los pacientes no tienen posibilidad de acceder a la informacin mdica tranquilizadora. 2. Algunos pacientes evitan consultar al mdico. 3. Es frecuente que los pacientes hipocondracos busquen que se les tranquilice por otros medios que no sean ir al mdico (familia, amigos, libros de medicina, y sobre todo y ante todo: INTERNET 4. No se define el tipo de informacin tranquilizadora que no es efectiva. Starcevic, en esta misma lnea, plantea que este punto definitorio del DSM es confuso y susceptible a una doble interpretacin:

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Existe algo inherente a la hipocondra que impide que las explicaciones sean efectivas (hipocondra como fenmeno de naturaleza delirante). Las explicaciones ordinarias de "sentido comn" resultan ineficaces en ste trastorno Para este autor la definicin actual de hipocondra es errnea ya que implica que cualquier informacin tranquilizadora tiene un poder convincente por naturaleza ante el cual los individuos deberan responder con mejora. *NOTA: Los hipocondracos suelen ser verdaderos expertos en historiales de mala praxis mdica y de errores clnicos, de aqu que muchas explicaciones tranquilizadoras no les afecten. Salkovskis, Warwick y Clark (1990) sugieren que la hipocondra sea clasificada dentro de los trastornos de ansiedad (alta cormobilidad entre ambos y creencias hipocondracas en muchos pacientes de ataque de pnico -*por intensidad de sntomas somticos). Chorot y cols, ofrecen patrones discriminativos: sntomas de y caractersticas asociadas a la activacin autnoma (en pnico) y sntomas ms difusos y de no activacin (en hipocondra). El DSM-IV no incorpora sugerencias. ni subsana totalmente ambos problemas La categora de hipocondra se presenta tanto para los sujetos que creen que se encuentran enfermos como a aquellos que les asusta enfermar. Incluye explcitamente la fobia a la enfermedad dentro de los trastornos de ansiedad (fobia especfica), y seala que la distincin entre hipocondra y fobia especfica, depende de la existencia o no de conviccin de enfermedad. Sigue manteniendo sin variaciones la cuestin de la informacin tranquilizadora. Rasgos caractersticos de las personas hipocondracas 1. Ansiedad 2. Rasgos de personalidad compulsiva 3. Estado de nimo decado 4. Tendencias de doctor shoping 5. Exacerbacin de las relaciones mdico-paciente 6. Deterioro de la capacidad para el funcionamiento social 7. Deterioro de la capacidad para el funcionamiento laboral 8. Preocupacin por dolores insignificantes 9. Preocupacin por toses sin importancia 10. Preocupacin por la peristalsis 11. Escasas relaciones sociales 12. Necesidad de explicar con detalles su historia mdica Caractersticas psicolgicas y clnicas centrales de la hipocondra 1. Preocupacin por la salud 2. Insuficiente patologa orgnica que justifique las preocupaciones expresadas. 3. Atencin selectiva a los cambios o caractersticas corporales 4. Interpretacin negativa de signos y sntomas corporales 5. Atencin selectiva y desconfianza de la informacin mdica y no mdica 6. Bsqueda persistente de explicaciones/comprobacin del estado corporal/informacin 8

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Criterios para el diagnstico de hipocondra A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave que se basa en la interpretacin que hace la persona de los sntomas somticos. B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicacin mdica apropiadas. C. La creencia del criterio A no es de intensidad delirante. D. La preocupacin origina un malestar o deterioro clnicamente significativo a nivel social, laboral u otras tareas importantes de funcionamiento del individuo. E. La duracin de la alteracin es por lo menos de 6 meses. F. La preocupacin no se explica mejor por un trastorno por ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por pnico, un episodio depresivo mayor, ansiedad de separacin u otro trastorno somatoforme. Especificar: Con pobre Insigh: si la mayor parte del tiempo durante el episodio actual la persona no reconoce que la preocupacin por tener una enfermedad grave es excesiva o poco razonable.

4. Trastorno de conversin En el DSM-III-R contemplaba una concepcin muy amplia del sntoma de conversin, inclua tanto los que sugeran un dao neurolgico (parlisis, afonia), como los que afectaban al sistema vegetativo (vmitos, desmayos), y al endocrino (pseudocinesis: el embarazo fantasma*).
*NOTA: Los factores psquicos son capaces de estimular la pituitaria a travs del hipotlamo, que provocaran la liberacin de hormonas lactognicas, la supresin de la hormona folculo-estimulante (que regula procesos reproductivos) y la consecuente persistencia de la funcin lutenica (la fase ltea, que sigue a la ovulacin, se caracteriza por la aparicin en el ovario de un tejido rico en colesterol de color amarillento. Este tejido comienza a formar grandes cantidades de progesterona, cuya funcin principal es la de preparar al endometrio -mucosa del tero- para alimentar al ovulo fecundado hasta que este pueda nutrirse de la sangre materna a travs de la placenta. http://caibco.ucv.ve/caibco/vitae/VitaeTrece/CasosClinicos/Psiquiatria/ArchivosPDF/pseudociesis.pdf

Cloninger, recomienda que el trastorno de conversin se restrinja a los sntomas neurolgicos (sugerencia recogida por el DSM-IV) ya que son los nicos que se asocian al patrn transitorio de conversin que cabe esperar que se produzca. Debido a que los sntomas del trastorno, se encuentran frecuentemente asociados a diagnsticos psiquitrico y a enfermedades orgnicas, algunos autores, sugieren que el fenmeno debera ser considerado como un sntoma en vez de cmo un sndrome. El DSM-IV restringe el problema a la existencia de uno o varios sntomas o dficit que afectan a la funcin motora voluntaria o sensorial. Los sntomas que suponan un cambio en el sistema endocrino (pseudocinesis) van a trastorno somatoforme no especificado. Se proponen diferentes subtipos de conversin segn el sntoma o dficit (ver tabla 7.9).

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Criterios para el diagnstico del trastorno de conversin A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan a la funcin motora voluntaria o sensorial y que sugieren una condicin neurolgica u otra condicin mdica general B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o dficit debido a que el inicio o exacerbacin de ambos est precedido por conflictos y otros estresores. C. El sntoma o dficit no se produce intencionalmente ni de manera fingida. D. Tras el examen clnico apropiado, el sntoma o dficit no puede ser explicado completamente por una condicin mdica general, por sustancias o por una experiencia o conducta culturalmente normales. E. El sntoma o dficit origina malestar o deterioro clnicamente significativo. F. El sntoma o dficit no se limita al dolor o a un disfuncin sexual, Especificar tipo de sntoma o dficit: Con sntomas o dficit motor. Con sntoma o dficit sensorial. Con crisis y convulsiones Con sintomatologa mixta. 5. Trastorno dismrfico corporal Rasgo principal: preocupacin excesiva por alguna anomala fsica leve o inexistente. Se cuestiona la adecuacin de incluir ste trastornos entre los somatoformes ya que se ha puesto de manifiesto su similitud con el TOC (por obsesin, pese a todo existen diferencias entre ambos). Puede ser un sntoma presente en un amplio rango de trastornos psiquitricos. Algunos sostienen que hay que diferenciar entre dismorfofobia primaria y secundaria (pero no aportan datos convincentes para ello) otros plantean si debera ser catalogado como delirante, no delirante. Criterios para el diagnstico del trastorno dismrfico corporal A. Preocupacin por algn defecto imaginado en la apariencia fsica. Si existe una leve anomala fsica, la preocupacin de la persona es marcadamente excesiva. B. La preocupacin origina malestar o deterioro clnicamente significativo a nivel social, laboral u otras reas importantes de funcionamiento del individuo. C. La preocupacin no se explica mejor por otro trastorno mental. Variaciones respecto al DSM-III-R: Suprime la indicacin de que la creencia en la existencia de un trastorno fsico no alcance una intensidad delirante; de este modo posibilita el diagnstico concurrente entre trastorno dismrfico corporal y trastorno delirante (tipo somtico). Se matiza, amplia y reformula la consideracin de que la alteracin "no aparece nicamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o transexualismo" (criterio C). Inclusin del criterio B.

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Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Phillips, seala que las quejas suelen ser concretas, pero no son infrecuentes otras de carcter vago e inespecfico. Los sujetos pueden estar preocupados por diferentes aspectos corporales en distintos momentos o por varios a la vez. 6. Trastorno de dolor (antes dolor somatoforme) Rasgos esenciales: Presencia de dolor en una o ms zonas anatmicas, cuya gravedad justifica la atencin clnica y en el que los papeles psicolgicos tienen un importante papel en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor. Criterios para el diagnstico del trastorno de dolor A. El dolor localizado en una o ms zonas anatmicas es el ncleo predominante de la sintomatologa clnica y su gravedad justifica la atencin mdica. B. El dolor origina malestar o deterioro clnicamente significativo a nivel social, laboral u otras reas importantes de funcionamiento del paciente. C. Se considera que los factores psicolgicos tienen un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor. D. El sntoma o dficit no es producido intencionalmente ni finjido E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico, y no cumple los criterios para la dispareunia. Codificar: Trastorno de dolor asociado a factores psicolgicos. Se considera que los factores psicolgicos desempean un papel relevante en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor. Este tipo de trastorno de dolor no debe diagnosticarse si tambin se cumplen los criterios para el trastorno de somatizacin. Trastorno de dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica. Se considera que tanto los factores psicolgicos como una condicin mdica general tienen papeles importantes en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor. Especificar: Agudo: inferior a 6 meses. Crnico: superior a 6 meses.

Cambios con respecto al DSM-III-R: Se reemplaza dolor somatoforme por trastorno de dolor. Implica que la preocupacin por el dolor se restringe ahora a la presencia de dolor. Codificacin (ver tabla 7.12): Asociado a factores psicolgicos y asociado a factores psicolgicos y enfermedad mdica. Tambin existe el subtipo de trastorno de dolor asociado a enfermedad mdica, pero este no se cataloga como trastorno mental. El dolor est producido por una enfermedad mdica y los factores psicolgicos tienen un papel escaso o nulo en el inicio o la persistencia del dolor. Criterio B, se suprime lo de ausencia orgnica y se centra en las consecuencias incapacitantes del dolor. Se aaden 2 criterios de exclusin (ver tabla 7.12, criterios D y E). Especificar si es crnico (menos de 6 meses) o agudo (ms de 6 meses). 11

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes 7. Trastorno somatoforme no especificado: Al igual que el DSM-III-R, el DSM-IV considera que se asignaran a sta categora los trastornos con sntomas somatoformes, que no renan criterios de los especficos, como por ejemplo: 1. Pseudociesis, Falsa creencia de estar embarazada asociada a signos objetivos de embarazo (aumento de abdomen, reduccin del flujo menstrual, sensacin subjetiva de movimiento fetal, nuseas). Hay cambios endocrinos, pero no son explicables por enfermedad mdica (como tumores hormonales). 2. Un trastorno en el que haya sntomas hipocondriacos no psicticos de menos de 6 meses de duracin. 3. Un trastorno en el que haya sntomas fsicos no explicables (fatiga, debilidad), con duracin inferior a 6 meses, y que no se deban a otro trastorno mental. B. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Ver anexo) Los sntomas somticos funcionales, constituyen un componente de diversos sndromes clnicos. Por sta razn, las quejas fsicas como manifestacin de otro trastorno deben distinguirse de los trastornos somatoformes. Anexo: rbol diagnostico para el diagnstico diferencial de los trastornos somatoformes. Tomndolo de referencia, se comentan a continuacin algunos cuadros clnicos que pueden confundirse con un trastorno somatomorfo. LOS FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO: Existen factores psicolgicos que afectan negativamente a una determinada condicin mdica general diagnosticada. Sin embargo, en los trastornos somatoformes, la condicin mdica general, est o no est presente, es insuficiente para dar cuenta de los sntomas fsicos. LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD FSICA: Hay que tener especial cuidado con alteraciones orgnicas que manifiestan sntomas somticos vagos y mltiples (fibromialgia, esclerosis mltiple, lupus eritematoso*), especialmente al principio de su evolucin.
*Enfermedad autoinmunitaria, el sistema inmunitario no puede establecer la diferencia entre las sustancias dainas y las sustancias sanas. El resultado es una respuesta inmunitaria hiperactiva que ataca a las clulas y tejidos sanos.

El DSM-IV, en relacin con el trastorno de somatizacin, propone tres caractersticas que hacen pensar que nos encontramos ante ste trastorno y no ante una condicin mdica general. 1. Mltiples sistemas orgnicos implicados. 2. Inicio temprano y curso crnico sin indicios o anomalas que supongan un cambio estructural. 3. Ausencia de resultados de laboratorio que indiquen la existencia de una condicin mdica general. Aunque hay que recordar que ste trastorno puede coexistir con otras enfermedades: 12

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes En el caso de la hipocondra, tambin debe considerarse, para el diagnstico diferencial, la presencia de una enfermedad fsica verdadera (enfermedades tiroideas). Dubovsky (1988) seala que los sntomas fsicos difusos, pueden hacer que permanezcan ocultos, signos indicativos de trastorno mental orgnico (seala que las quejas son ms variables e inconsistentes). El diagnstico diferencial se efectuar mediante cuidadoso examen del estado mental en los pacientes con trastornos mentales orgnicos (pruebas de atencin, concentracin y memoria. *Lo que sera una exploracin neuropsicolgica, buscar indicativos de dao
cerebral).

Los trastornos somatoformes implican sntomas fsicos que no se encuentran bajo el control voluntario del sujeto, y se diferencian de los trastornos facticios o de la simulacin en funcin de la intencionalidad. SIMULACIN El paciente es consciente de la simulacin de la enfermedad Los sntomas dan como resultado una ganancia significativa evidente Historia previa de conducta antisocial u/o adiccin a drogas Trastorno de personalidad, especialmente personalidad antisocial o lmite. El paciente se vuelve amenazador cuando se le hace frente y entonces abandona repentinamente el hospital, la sala d emergencia o la clnica SOMATIZACIN Los sntomas no son producidos conscientemente pero son soluciones inconscientes a conflictos difciles La ganancia secundaria slo es un aspecto del cuadro e implica una ganancia interpersonal ms que una ganancia econmica o legal. Ausencia de historia previa de conducta antisocial. La somatizacin es una forma de vida, pero no son tan prominentes otros signos de trastorno de personalidad. El paciente se indigna o se pone ansioso cuando se sugiere una causa psicolgica, pero se vuelve ms dependiente.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO: La aparicin de cambios fsicos son habituales en stos trastornos (fatiga, prdida de apetito, disminucin de actividad y deseo sexual, jaquecas, dolor de espalda, nauseas, vmitos, etc..). A diferencia de los trastornos de somatizacin, estos sntomas se limitan a los episodios de estado de nimo deprimido. Si se cumplen criterios para ambos diagnsticos, el DSM-IV permite el diagnstico de ambos trastornos.

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Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes TRASTORNOS SOMATOFORMES Sntomas vegetativos menos evidentes Empeoramiento de los sntomas fsicos al finalizar el da Historia previa e historia familiar negativa para depresin Padre/madre enfermo o incapacitado durante el crecimiento Los sntomas aparecen en un contexto de enfermedad benigna El paciente busca otras personas significativas y persigue mltiples contactos con mdicos. El paciente expresa su malestar. Resistencia a las sugerencias de que los sntomas son psicgenos. DEPRESIN Sntomas vegetativos ms destacados Los sntomas fsicos pueden agravarse por la maana Historia previa y familiar de depresin y trastornos relacionados Perdida temprana Los sntomas aparecen tras una prdida. El paciente se aparta de mdicos y otras personas significativas. Minimizacin y ocultacin de los sntomas. El paciente est ms dispuesto a considerar la etiologa psicgena.

Respuesta placebo inicial a los Respuesta positiva a los antidepresivos. antidepresivos seguidos de reaparicin de los sntomas

TRASTORNOS DE ANSIEDAD: En ocasiones, estos pacientes vigilan en exceso pequeas disfunciones corporales, temen sufrir alguna enfermedad grave y tienen sntomas somticos procedentes de la hiperventilacin y del arousal autnomo. En el trastorno de pnico tambin existe sintomatologa diversa, pero solo surge durante los ataques. Aunque los dos trastornos pueden coexistir. En el TAG, tambin se dan mltiples sntomas, pero el foco de ansiedad y la preocupacin, no se restringe a la sintomatologa fsica. La hipocondra solo se diagnostica si no hay otros trastornos que posibiliten una mejor comprensin de este desorden. Pero tanto la hipocondra como el trastornos dismrfico corporal pueden ser diagnosticados conjuntamente con el TOC, si las conductas compulsivas del sujeto no se limitan a la preocupacin por la enfermedad (hipocondra) o por el aspecto fsico (trastorno dismrfico). En la fobia social tambin coexisten preocupaciones por defectos reales en la apariencia, pero, a diferencia del trastorno dismrfico, no perturba ni incapacita al sujeto. TRASTORNOS PSICTICOS: En Hipocondra la creencia del sujeto no llega a tener una magnitud delirante (en hipocondra el sujeto puede reconocer, al menos temporalmente, que realmente no sufre enfermedad). La esquizofrenia con ideas delirantes somticas, debe distinguirse de la quejas no delirantes del trastorno por somatizacin (en raras ocasiones se dan conjuntamente). Rara vez se dan ambos trastornos, pero de darse, tienen que diagnosticarse ambos. 14

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes til el explorar el pensamiento del sujeto (las ideas que tienen acerca de la naturaleza de su enfermedad) Las alucinaciones del trastorno de somatizacin o del trastorno de conversin, se distinguen de las que ocurren en un trastorno psictico en: 1. El sujeto mantiene intacto el insight (*Que tiene conciencia con la realidad). 2. No se acompaan de otros sntomas psicticos. 3. Implican ms de una modalidad sensorial (*En psicosis suele haber una nica va sensorial de alucinaciones, la auditiva normalmente). 4. Tienen un contenido ingenuo, fantstico y pueril (*las alucinaciones psicticas suelen ser ms elaboradas y amenazantes). 5. Suelen tener un significado psicolgico. 6. El sujeto tiende a describirlas como un relato interesante (*las alucinaciones psicticas suelen ser descritas de formas ms dramticas y confusas).

Dado que en el trastorno disfrmico corporal puede ser diagnosticado junto a trastorno delirante (tipo somtico*). *Ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica DISFUNCIONES SEXUALES En el DSM-IV, los sntomas de conversin que afectan al funcionamiento sexual, se consideran como disfunciones sexuales (no como trastorno de conversin). Cuando hay dolor genital asociado al coito y dispaurenia se excluye un diagnostico de trastorno de dolor. Otros trastornos que cursan con quejas fsicas (de cara a un diagnostico diferencial): -TRASTORNOS DEL SUEO: insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, relacionado con la respiracin, trastorno del sueo del ritmo circadiano, parasomnia. -TRASTORNOS ALIMENTARIOS: anorexia y bulimia nerviosa. Diferenciacin entre trastornos somatoformes (ver anexo). En el trastorno por somatizacin puede haber preocupaciones por el miedo a tener o la creencia que ya se tiene, una enfermedad grave, sntomas de dolor vinculados a factores psicolgicos as como sntomas de conversin; sin embargo, si estas caractersticas aparecen nicamente en el curso de este trastorno no se establece el diagnostico adicional de hipocondra, trastornos de dolor asociado a factores psicolgicos, ni trastorno de conversin. Cuando existen sntomas de dolor tampoco se utiliza esta ltima categora ya que, por definicin, el trastorno de conversin no se limita a dolor. 15

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes En hipocondra el paciente ve los sntomas pseudoneurolgicos como manifestacin de una enfermedad ms importante, en la conversin el aspecto nuclear es el sntoma en s mismo, ya que el sujeto puede mostrar falta de preocupacin por la naturaleza o implicacin de los sntomas (la llamada Belle indiffrence, la Bella indiferencia*).
*Sntoma propio de algunos trastornos de conversin. Consiste en una actitud de indiferencia, de despreocupacin ante sntomas que en principio parecen graves Con este trmino llamaban los psiquiatras franceses del Siglo XIX a la actitud de gran calma observada en la Neurosis Histrica que contrastaba con el importante grado de incapacidad que les producan los sntomas.

C. CLASIFICACIN CIE-10 Los trastornos somatoformes del DSM-IV se agrupan en la CIE-10 (OMS 1992) en el rotulo de trastornos somatomorfos y trastornos disociativos, que a su vez, estn englobados en la categora general de trastornos neurticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos Segn la CIE-10 el rasgo principal que caracteriza los trastornos somatomorfos es la presentacin reiterada de sntomas somticos acompaados de demandas persistentes de exploraciones clnicas, a pesar de sus resultados negativos y de las continuas garantas de los mdicos de los sntomas no tienen justificacin somtica. Diferencia destaca frente a la DSM-IV es el modo en que clasifican conversin, la DSM-III-R empleaba conversin en referencia de sntomas fsicos y trastorno disociativo para manifestaciones psicolgicas como la amnesia. Este cambio perdura en la DSM-IV pero no en la CIE, que mantiene ambos trastornos bajo la etiqueta de conversin. Discrepancias CIE-10 Y DSM-IV 1 Trastorno somatizacin A) Sntomas somticos mltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicacin somtica y que han persistido al menos 2 aos B) La negativa del paciente a aceptar explicaciones y garantas reiteradas de mdicos diferentes de que no existe una explicacin somtica para los sntomas. C) Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los sntomas y al comportamiento consecuente Incluye: Trastorno psicosomtico mltiple y trastorno de quejas mltiples. La CIE-10 no incluye en la definicin del trastorno de somatizacin un inicio previo a una edad determinada, ni un nmero mnimo de sntomas, ni un criterio de exclusin sobre si los sntomas estn bajo control voluntario. 2 Trastorno somatomorfo indiferenciado Cuando existen quejas somticas mltiples variadas y persistentes pero no cumplen las pautas del trastorno anterior

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Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes 3 Trastorno hipocondriaco Creencia persistente en la presencia de al menos, una enfermedad orgnica importante que se oculta tras los sntomas, o preocupacin por una supuesta deformidad fsica, negativa a aceptar las explicaciones de los mdicos sobre la inexistencia de esa enfermedad o deformacin. Incluye: Hipocondra, neurosis hipocondriaca, nosofobia, dismorfofobia (no delirante) y trastorno corporal dismrfico. No incluye que la preocupacin por la enfermedad sea de naturaleza delirante, no se refiera exclusivamente al aspecto fsico, ni sea explicada mejor por otro trastorno mental, tampoco indica duracin mnima de 6 meses, que perturbe al sujeto, ni se especifica si tiene pobre conciencia del problema. La nosofobia (miedo a padecer un trastorno somtico grave) se clasifica en trastorno hipocondraco y el temor a enfermar, que se deriva del miedo a un posible contagio de una infeccin o una contaminacin y el miedo a las intervenciones sanitarias, deben clasificarse como un trastorno de ansiedad fbica. El trastorno dismorfico corporal equivale a la dismorfofobia y al trastorno corporal dismorfofobia, que se incluyen en trastorno hipocondriaco. 4 Disfuncin vegetativa somtica. a) Sntomas persistentes y desagradables derivados de hiperactividad del sistema nervioso vegetativo* (palpitaciones, sudor, temblor). b) Sntomas subjetivos relativos a un sistema u rgano corporal determinado c) Preocupacin por sufrir una alteracin grave en un rgano o sistema concreto que persiste a pesar de las explicaciones mdicas. d) Ausencia de una alteracin significativa a nivel de estructura o funcin de los rganos o sistemas implicados *O autnomo el que regula el gasto energtico (compuesto por: simptico el que gasta glucosa y que se activa con ansiedad y peligro- y parasimptico que almacena glucosa-). Los trastornos se clasifican en funcin del rgano o sistema que el paciente estima origen de los sntomas (corazn, sistema gastrointestinal alto/bajo, sistema respiratorio, etc.) 5 Trastorno de dolor somatomorfo persistente Dolor intenso y persistente que no puede ser explicado por un proceso fisiolgico o trastorno orgnico. El dolor est vinculado a conflictos, problemas o hace que paciente reciba atencin de otras personas. Incluye: (psicalgia*, lumbalgia psicgena, cefalea psicgena, dolor somatomorfo psicgeno). 17

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes *Un dolor que sigue la ruta de un nervio y que es de origen psicolgico. La definicin CIE-10 es ms restringida que la DSM-IV (no hay los criterios de codificacin, ver tabla de criterios de dolor DSM-IV) y menos precisa (no hay matizacin de el dolor no es producido intencionalmente, no cumpla criterios de dispaurenia, no se explicado por otro trastorno). Tampoco se especifica que el dolor interfiera de forma importante en la vida del sujeto. 6 Otros trastornos somatomorfos. Sntomas que no son debidos a la actividad del sistema nerviosos vegetativo y que afectan a sistemas o partes especificas del cuerpo. Incluye el globo histrico*, disfagia (dificultad para comer), movimientos espasmdicos psicgenos, prurito psicgeno -picazn o irritacin molesta de la piel-, la dismorrea psicgena -menstruacin dolorosa- y rechinar de dientes. *sensacin de tener un bulto en la garganta cuando en realidad no existe La DSM-IV no define ningn trastorno de estas caractersticas. 7 Trastorno somatomorfo sin especificacin Lo que sera el trastorno somatomorfe no especificado. 8 Trastornos disociativos (de conversin) Prdida parcial o completa de de la integracin normal de ciertos recuerdos del pasado, la conciencia propia de identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de movimientos corporales. 4 categoras: de la motilidad (afona y disfona psicgenas), convulsiones disociativas, anestesias y perdidas sensoriales disociativas y mixtos.

III HIPOCONDRA.
En sus orgenes, el trmino hipocondra, fue considerado por Galeno como una forma abdominal de melancola, caracterizada por dolor abdominal y flatulencia, y acompaada de sntomas mentales de miedo y tristeza. Siglos XVII y XVIII, se convierte en una enfermedad universal con entidad propia, con interpretaciones sobre su patogenia tanto orgnicas (hipocondra como una enfermedad fsica centrada en alteraciones gastrointestinales), como psicolgicas (forma especial de melancola causada por pena, soledad, fracaso sentimental, aburrimiento o ambicin frustrada). Aparece en algn apunte literario (como el enfermo imaginario de Molire).

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Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Durante el siglo XIX, se abandon el concepto de enfermedad vinculado a la hipocondra, siendo sustituida por otras enfermedades universales como la neurastenia y la neurosis. Lo que sobrevivi fue la idea de enfermedad imaginaria o miedo a la enfermedad (nosofobia). Este es el status actual del trastorno, que se enmarca dentro de los trastornos somatoformes e implica preocupacin infundada en torno a las condiciones de salud. Recientemente, la hipocondra se ha descrito como un rasgo o grupo de rasgos, ms centrado en la lnea de los desrdenes de la personalidad que en el grupo de los trastornos psicopatolgicos. Kirmayer la relaciona con niveles elevados de neuroticismo y afecto negativo.

A. EL SNDROME HIPOCONDRIACO: HIPOCONDRA PRIMARIA VS SECUNDARIA La hipocondra se encuentra muy a menudo asociada a otros sndromes psiquitricos tales como trastornos de la ansiedad y trastornos del estado de nimo. Algunos autores plantean que es cuadro secundario a algn otro trastorno y otros que la ven como cuadro independiente. Barsky, establece una diferenciacin entre 2 tipos de condiciones hipocondracas: HIPOCONDRA PRIMARIA: No se encuentra presente otro trastorno psiquitrico o, si est presente, no se halla relacionado o es independiente de la hipocondra. 2 subtipos: Hipocondra tal y como se conceptualiza en el DSM-III-R. Hipocondra monosintomtica: nica y fija creencia delirante de padecer una enfermedad. HIPOCONDRA SECUNDARIA: Se encuentra subordinada a una condicin ms generalizada, o es una respuesta elicitada ante la aparicin de eventos estresantes (como una enfermedad fsica que pone en peligro la vida o muerte de alguna persona significativa). Reacciones hipocondriacas de corta duracin: La hipocondra transitoria (inferior a 6 meses), se refiere a una condicin clnica que puede darse en el contexto de una enfermedad mdica o una situacin estresante. B. EXPLICACIONES TERICAS SOBRE LA HIPOCONDRA. Mltiples explicaciones desde diversas teoras. PERSPECTIVA PSICODINMICA, un canal alternativo para desviar hacia los dems los impulsos sexuales, agresivos u orales en forma de quejas fsicas. Como una defensa individual contra la baja autoestima y la experiencia del yo como algo carente de valor, inadecuado o defectuoso. Enfoques tradicionales de TIPO PSICOSOCIAL. Presenta dos grupos de alternativas tericas: 1. Aquellas que han enfatizado las ventajas que se derivan de adoptar el rol de enfermo (recibir cuidados, eludir responsabilidades). 2. Hipocondra como un modo de comunicacin interpersonal (*Como un modo de facilitar expresin de emociones, recibir atencin afectiva, etc). 19

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Recientemente, se han elaborado teoras que conceptualizan la hipocondra como la manifestacin de una ALTERACIN A NIVEL PERCEPTIVO O COGNITIVO (tres bloques aportaciones). 1. Barsky y cols: Hipocondra como un "estilo somtico amplificador": Los hipocondriacos amplifican las sensaciones somticas y viscerales. Comprende 3 elementos: Hipervigilancia corporal que conlleva una aumento del autoescrutinio y de la focalizacin de la atencin en las sensaciones corporales desagradables. Tendencia a seleccionar y centrarse en ciertas sensaciones relativamente infrecuentes o tenues. Propensin a valorar las sensaciones somticas y viscerales como anmalas, patolgicas e indicadoras de enfermedad. Estas seales con interpretadas como enfermedad grave (en vez de a otras causas como falta de ejercicio, de sueo, mucho trabajo). Una vez localizadas, vigilan su cuerpo y atienden selectivamente a aquellas percepciones somticas que creen que confirman su hiptesis de enfermedad (e ignoran las dems). Adems, dado que esto se vive con ansiedad que se va incrementando, aumenta y produce nuevas sensaciones corporales. Que a su vez, vuelven a ser interpretadas como enfermedad (circulo vicioso). 2- Kellner: Ciertas experiencias tempranas (enfermedades sufridas, actitud de los padres hacia la enfermedad, etc) predisponen a la persona a atender a los sntomas somticos y, ciertos eventos actan como factores precipitantes (sucesos vitales estresantes, normalmente vinculados al mbito de la salud). Una vez que percibe los sntomas fsicos, el sujeto empieza a pensar que padece una enfermedad. Se siente ansioso y preocupado por las consecuencias futuras de la enfermedad lo que le lleva a una percepcin selectiva de las sensaciones somticas. Lo que comienza siendo una reaccin inocua, puede desembocar en una neurosis hipocondraca. Adems, las visitas al mdico (*y al Dr Google), les hacen desarrollar ms estrategias de percepcin (*he ledo que esto puede ser neurolgico y por tanto sus sntomas son estos, as que a rebuscar esos sntomas como dolor de cabeza en la parte occipital- y a alarmarme cuando los sienta o crea que los sienta-). Y adems, la ansiedad puede llegar a estar condicionada a la percepcin de estas sensaciones somticas o a pensamientos relacionados con la enfermedad (de modo que los incrementos de ansiedad pueden producir ms sensaciones corporales, que aumentan mas la ansiedad y la percepcin selectivaun circulo vicioso). Algunos trabajos publicados afirman este modelo (Fernndez y Fernndez, 2001, estudio de personas con alta ansiedad por la salud derivados de atencin primaria). Parece indicarse que el aprendizaje temprano de conductas de salud (hasta los 18 aos) podra constituir un factor 20 sujetos

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes de riesgo hacia la preocupacin hipocondriaca en la medida que puede promover un elemento de vulnerabilidad fsica. 3- Warwick y Salkovskis: Las experiencias previas relativas a la enfermedad (propia o ajena) y a los errores mdicos, conducen a la formacin de creencias errneas o disfuncionales acerca de los sntomas, la enfermedad y las conductas de salud Segn estas creencias, se atiende selectivamente a la informacin que es coherente con la idea de que el estado de salud no es bueno. Las creencias disfuncionales o supuestos problemticos, permanecen inactivos hasta que un incidente crtico (interno o externo) los moviliza En ese momento, es la aparicin de pensamientos automticos negativos e imgenes desagradables, lo que desencadena la ansiedad por la salud acompaada por sus correspondientes correlatos fisiolgicos, conductuales y afectivos. Una vez desarrollado el problema existen factores implicados en el mantenimiento y exacerbacin de la preocupacin por la salud (sensaciones vistas como amenaza que aumentan la percepcin de peligro). Se establece un crculo vicioso que perpetua la hipocondra.

IV. TRASTORNO DE CONVERSIN.

Tiene una larga y confusa historia que se remonta a los textos ms antiguos sobre conducta anormal. Aparece entrelazado con el trastorno de somatizacin, ya que ambos se originaron en el concepto de histeria y comparten un tipo de personalidad histrinica (aunque esta se manifiesta con mayor intensidad asociada al problema de somatizacin). Prdida o alteracin real del funcionamiento motor o sensorial. Se considera que los factores psicolgicos estn relacionados etiolgicamente con el inicio del trastorno. Existe relacin temporal entre un evento estresante y el comienzo de los sntomas de conversin.
Pgina 199 del libro nuevo y 255 del viejo, ejemplo de un caso de conversin (ceguera histrica en una estudiante, derivada del estrs de los exmenes, con belle indiffrence).

Actualmente, la mayor parte de los autores, rechazan la presencia de un conflicto de tipo sexual como factor desencadenante (postulado psicoanaltico), pero admiten que dichos desrdenes son el resultado de algn conflicto o trauma psicolgico. Los sntomas de conversin han sido definidos como sntomas neurolgicos que carecen de dolor y son inexplicables desde el punto de vista clnico. Varan considerablemente, siendo los ms frecuentes, la ceguera, sordera, parlisis, afona y la prdida de sensibilidad parcial o total. 21

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Estos sntomas no estn apoyados por la evidencia mdica. En eso se diferencia de los trastornos psicosomticos (lceras) en los que s existe una disfuncin mdica observable. Los sntomas NO son fingidos (respuestas involuntarias que escapan al control consciente). La principal aportacin (en su da) a la etiologa del trastorno de conversin fueron las TEORAS PSICOANALTICAS, Freud propona que la energa psquica asociada con deseos e impulsos inconscientes inaceptables, podra convertirse en sntomas somticos. El conflicto ocurre entre la necesidad inconsciente de expresar un impulso instintivo (agresivo o sexual) y el temor de hacerlo. El sntoma de conversin, por tanto, podra desarrollarse con el fin de permitir la expresin de un deseo o de un impulso prohibido. El DSM-III-R, explica el significado del sntoma de conversin en base a 2 mecanismos: Mediante una ganancia primaria: Por el hecho de mantener fuera de la conciencia un conflicto o necesidad interna. Ganancia secundaria: Evitando una actividad que es nociva para l u obteniendo apoyo que de otra manera no conseguira. Aos 60-70: Posibilidad de que el desorden tuviera una BASE NEUROPSICOLGICA. Teoras basadas en la asimetra cerebral, enfatizaban el papel del hemisferio derecho en este trastorno, segn esto, los sujetos zurdos serian ms vulnerables que los diestros. Otros planteamientos: Briquet y Charcot: Proceso degenerativo hereditario del sistema nervioso Marsden: Un buen nmero de trastornos de conversin son desordenes neurolgicos en sus primeras fases de inicio, cuando ms difciles son de detectar. Sin embargo, la implicacin neuropsicolgica se cuestiona por: La vinculacin entre la lateralizacin y la conversin, es prematura y no ha sido confirmada definitivamente. Una de las caractersticas ms tpicas del trastorno, representada por la anestesia de guante, contradice directamente el conocimiento sobre el funcionamiento neurolgico (en ese sntoma la falta de sensibilidad comienza en la punta de los dedos hasta la zona de terminacin de la mueca. Segn esto, si fuera dao neurolgico el rea de insensibilidad discurra en una estrecha banda desde la parte baja del brazo a uno o dos dedos de la mano. Que ira en funcin de las vas nerviosas). La anestesia de guante podra ayudar a distinguir entre un trastorno de conversin y un trastorno fsico real. La presencia del fenmeno de la belle indiffrence (los pacientes se muestran indiferentes y despreocupados ante sus sntomas), puede ser una pista para confirmar la reaccin de conversin y descartar patologa orgnica. Sin embargo, la belle indiffrence no se considera un elemento definitorio ya que en la prctica clnica solo aparece en un tercio de los pacientes. 22

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes Otro criterio diferenciador, sealado por Bootzin, Acocella y Alloy se refiere a la consistencia en el patrn de los sntomas. En el trastorno de conversin, los sntomas pueden cambiar conforme cambian las situaciones estresoras, pero en la enfermedad fsica real, existe una gran consistencia en los sntomas. La frecuencia de enfermedades orgnicas es relativamente alta, mientras que el trastorno de conversin es ms infrecuente. Es posible que lo que sea infrecuente sea el diagnstico del trastorno (acuden ms al mdico que al psiclogo). Y por otro lado, Bootzin plantea que un elevado nmero de condiciones diagnosticadas como orgnicas, sean trastornos de conversin (entre 5-14%).

V. TRASTORNO DE SOMATIZACIN.
Descrito por primera vez (1859) por Paul Briquet como una forma de histeria. En los aos 60: tuvo lugar una serie de estudios configuran un subgrupo homogneo de pacientes histricos cuya caracterstica principal consista en quejas polisintomticas: vmitos, intolerancia a la comida, prdida de conciencia, de peso, dismenorrea e indiferencia sexual. Todo esto fue recogido en el DSM-II como sndrome de Briquet (con 59 sntomas). En el DSM-III el sndrome de Briquet se incorpora como trastorno por somatizacin: "desorden crnico que implica el desarrollo de frecuentes, mltiples, y recurrentes quejas somticas, que suelen iniciarse antes de los 30 aos, y que ocurren prioritariamente en la mujer (con 37 sntomas, divididos en 5 grupos, que eran los que mejor discriminaban el sndrome de Briquet con otros trastornos). El DSM-IV mantiene la relevancia de los mismos grupos de sntomas del DSM-III, excepto los sntomas cardiopulmonares. En estudios recopilados por Willerman y Cohen, ven que, a partir de la mltiple historia de sntomas, estas pacientes reciben un nmero de intervenciones quirrgicas, 5 veces mayor que en los pacientes normales. Figura 7.6. Se representan el nmero de operaciones y la localizacin de las mismas en mujeres con un diagnostico de somatizacin y en mujeres normales. La mayora localizadas en las regiones abdominal y uterina. Los sujetos con ste trastorno exhiben un patrn de conducta (llamado el doctor shopping) que consiste en acudir de un mdico a otro hasta conseguir que uno de ellos le diagnostique su dolencia. Lo mismo ocurre con los hipocondriacos Se ha sealado que el trastorno por somatizacin difiere de la hipocondra en: Mientras que el principal problema de la somatizacin est representado por los sntomas en s mismos, el elemento motivador de la hipocondra es el miedo a la enfermedad y en concreto a una enfermedad especfica (los sntomas no implican problemas en s mismos, sino que simplemente sealan la presencia de un trastorno). 23

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes En la hipocondra hay un acercamiento a los sntomas cientfico y preciso (ir al mdico, tomarse la presin, buscar informacin, etc), mientras que en la somatizacin se da una definicin vaga, dramtica y exagerada de los sntomas. Hipocondracos tienen un nmero de quejas limitado (temen una enfermedad particular, as que sus quejas se limitan a esa enfermedad), mientras que en los desordenes por somatizacin, existen quejas mltiples. CARACTERSTICAS Focalizacin en las quejas Estilo de queja Interaccin con el mdico Edad Prevalencia sexo Apariencia fsica Rasgo de personalidad TRASTORNO DE SOMATIZACIN Sntomas Vago, dramtico Atento, seductor, agradecido, confiado 20-30 aos Mayor en mujeres Atractiva Histrinica HIPOCONDRA Implicacin de los sntomas Preciso, inafectivo Exigente, desagradable, poco tranquilizadora 30-40 aos Varn=mujer, o mayor en varn Poco atractiva Obsesiva

DIFERENCIAS ENTRE SOMATIZACIN Y CONVERSIN: Conversin ocurre ante una situacin especfica que se deriva directamente de traumas y conflictos interpersonales. Somatizacin suele estar asociado a una personalidad histrinica, algo que no ocurre en conversin. ASPECTOS TRASTORNO DE SOMATIZACIN Sintomatologa Polisintomtico Actitud indiferente (belle Infrecuente indiference) Especificidad situacional Infrecuente Duracin Crnica, recurrente Depresin Manifesta Personalidad histrinica A menudo concurrente Estatus de clasificacin Sndrome TRASTORNO DE CONVERSIN Monosintomtica Relativamente frecuente Frecuente Aguda, no recurrente Enmascarada Raramente concurrente No sndrome

Somatizacin y personalidad histrica, parece que hay una fuerte relacin entre ellos. El desorden personalidad histrinica en pacientes con trastorno de somatizacin oscila entre un 54% y un 82% (Kirmayer y cols, 1993). Se ha especulado sobre la posible relacin entre la personalidad antisocial y el trastorno por somatizacin. Si bien sus tasas de cormobilidad varan ampliamente de 4% a un 60%. En los aos 1960-70 se sugiri que histeria y sicopata compartan caractersticas comunes: conducta antisocial alcohol, drogas, historia familiar criminalidad. Aos 1980, estudios sobre la vinculacin entre sociopata y el trastorno por somatizacin , se vio una asociacin entre histeria y personalidad antisocial, pero nicamente en el grupo de mujeres. 24

Psicopatologa - Tema 7 / Trastornos Somatoformes La ETIOLOGA del trastorno permanece ambigua: Primer momento: Briquet puso nfasis en los factores ambientales (conflictos familiares, muertes, enfermedades prolongadas, problemas financieros) como precipitantes de la enfermedad. El grupo de Escobar (1991), sugiri que los factores socioculturales jugaban un papel importante (Mayor ocurrencia del trastorno en los estratos de poblacin menos educados y con baja posicin social). Algunas investigaciones han sugerido un sustrato etiolgico de carcter neuropsicolgico (igual que en trastorno de conversin). Los pacientes de ste grupo de alteraciones pueden tener un deterioro atencional y cognitivo que se refleja en una percepcin y evaluacin defectuosa del input (seales) somatosensorial.

ENLACES: Qu desvela la psicoterapia sobre el paciente hipocondriaco? http://www.bibliopsiquis.com/bibliopsiquis/bitstream/10401/2185/1/7conf149781.pdf HIPOCONDRA: IMPORTANCIA DEL ABORDAJE TERAPUTICO COMBINADO http://www.bibliopsiquis.com/bibliopsiquis/bitstream/10401/2416/1/12conf950136.pdf Manifestaciones pseudoneurolgicas de los trastornos somatomorfos http://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/rmn-2005/rmn056c.pdf PACIENTE PLURISINTOMTICO SIN CAUSA JUSTIFICADA http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/11219/es/13.pdf Trastornos somatomorfos y psiquiatra de enlace. Modelos de intervencin teraputica en el paciente somatizador http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/psiq_de_enlace/2601/ Tratamientos psicolgicos eficaces para la hipocondra http://www.psicothema.com/pdf/463.pdf Trastornos Psicosomticos http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual15.htm Funciones de enfermera en los cuidados y tratamiento del dolor. Evaluacin y control del dolor. Escalas de valoracin. http://www.bibliopsiquis.com/bibliopsiquis/bitstream/10401/1697/1/interpsiquis_2001_2579.pdf

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