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ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardiaca aguda


J.J. Gmez Doblas, F. Carrasco Chinchilla, G. Isasti Aizpurua y A. Flores
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

PUNTOS CLAVE Diagnstico de insuficiencia cardiaca aguda. El diagnstico de insuficiencia cardiaca (IC) sigue siendo clnico En situaciones difciles, los pptidos natriurticos son de especial inters en el diagnstico diferencial de la disnea El ecocardiograma sigue siendo la tcnica de eleccin para el diagnstico etiolgico. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA). La ventilacin mecnica no invasiva ha demostrado mejorar los parmetros clnicos, la necesidad de intubacin y la mortalidad a corto plazo, aunque no a largo plazo Se recomienda la administracin intravenosa de diurticos en pacientes con ICA y sntomas secundarios a congestin y sobrecarga de volumen Los vasodilatadores estn recomendados en la fase temprana de la ICA en pacientes sin hipotensin sintomtica, presin sistlica < 90 mmHg o valvulopata obstructiva importante El tratamiento con agentes inotrpicos se reserva para la ICA con hipotensin ms signos de hipoperfusin y congestin, pese al tratamiento con diurticos y vasodilatadores En los casos de ICA de origen isqumico el baln de contrapulsacin artica puede ser una teraputica de soporte hasta la realizacin de un tratamiento ms definitivo. Insuficiencia cardiaca en situaciones especiales. La prevalencia de la enfermedad en ancianos es netamente superior que en edades precedentes La IC con funcin ventricular conservada es ms frecuente en estos sujetos Dichos pacientes estn escasamente representados en los ensayos clnicos de IC La polifarmacia aumenta el riesgo de interacciones adversas y efectos secundarios Despus del infarto agudo de miocardio se ha demostrado que los bloqueadores beta disminuyen la mortalidad tarda en esta poblacin En la IC la disfuncin renal tiene una estrecha relacin con el aumento de la morbimortalidad Los antagonistas de la aldosterona deben usarse con precaucin en pacientes con disfuncin renal La mayora de los pacientes con IC y enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden tolerar sin riesgos el tratamiento con bloqueadores beta Las tiazolidinedionas estn asociadas a una mayor incidencia de edema perifrico e IC sintomtica.

Definicin de insuficiencia cardiaca


No existe una definicin simple, objetiva y universalmente aceptada de insuficiencia cardiaca (IC). Con un espritu eminentemente prctico las definiciones que se han propuesto en los ltimos aos se basan en la existencia de sntomas y signos relacionados con la retencin de lquidos, por lo que estn muy enfocadas hacia el diagnstico. En este contexto la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) ha propuesto que, como va final de gran variedad de enfermedades cardiovasculares, la IC es un sndrome en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas: sntomas de IC, tpicamente falta de aire o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio; signos de retencin de lquidos como congestin pulmonar o hinchazn de tobillos y evidencia objetiva de una alteracin cardiaca estructural o funcional en reposo1 (tabla 1). La respuesta al tratamiento de la IC con diurticos y vasodilatadores, si bien no es suficiente ni necesaria para el diagnstico, puede resultar til como apoyo al mismo en los casos en los que existen dudas una vez realizadas las pruebas complementarias oportunas. Los ya clsicos criterios para el diagnstico clnico de IC de Framinghanm (tabla 2) recuerdan bastante a la definicin de IC de la SEC. stos se conocen por su elevada sensibilidad, aunque no tanto por su especificidad para el diagnstico. Numerosos estudios han puesto de manifiesto la falta de especificidad de los signos y sntomas de la IC2. La definicin de la SEC exige como tercer requisito para el diagnstico poseer una evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazn (aspecto que, aunque contemplado, no es obligado para el diagnstico en los criterios de Framinghan), lo que puede contribuir a dar especificidad al diagnstico. Esta evidencia objetiva muchas veces se refiere a disponer de alguna prueba complementaria (cardiomegalia en la radiografa de trax, elevacin de pptidos natriurticos en la analtica, alteraciones en el ecocardiograma), pero tambin a algunos hallazgos exploratorios caractersticos (como soplos o tercer tono) que por ser ms especficos
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Insuficiencia cardiaca aguda

de cardiopata otorgan mayor valor predictivo positivo al diagnstico. Tras la evaluacin diagnstica del paciente, como seguidamente se comentar, y una vez que se han aplicado todos estos criterios, se concluye que las manifestaciones clnicas del paciente conforman el sndrome de IC; hay que plantear dos cuestiones ms: a)cul ha sido el factor desencadenante? Sobre todo en los casos de IC crnica (ICC) descompensada o en la IC transitoria. Ejemplos frecuentes pueden ser la fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida, el sndrome coronario agudo (SCA), una crisis hipertensiva, etc.; y b) cul es la etiologa de la cardiopata de base? Valvulopatas, miocardiopatas, enfermedades del pericardio o incluso enfermedades sistmicas, etc.

TABLA 1

Definicin de insuficiencia cardiaca segn la Sociedad Europea de Cardiologa


Definicin de la insuficiencia cardiaca: es un sndrome clnico en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas: Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca: falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio e inflamacin de tobillos Signos tpicos de insuficiencia cardiaca: taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin venosa yugular, edema perifrico, hepatomegalia Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo: cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalas ecocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurticos

TABLA 2

Criterios para el diagnstico clnico de insuficiencia cardiaca segn Framingham


Mayores Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Estertores  ardiomegalia radiogrfica (incremento del tamao cardiaco en la radiografa de C trax) Edema agudo de pulmn Galope con tercer ruido Reflujo hepato-yugular Prdida de peso > 4,5 kg en 5 das en respuesta al tratamiento Menores Edema bilateral de miembros inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Disminucin de la capacidad vital a 1/3 de la mxima registrada Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 latidos/min) Los criterios menores son slo aceptables si no pueden ser atribuidos a otras condiciones mdicas (hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar crnica, cirrosis, ascitis o sndrome nefrtico)
El diagnstico de insuficiencia cardiaca requiere de la presencia simultnea de al menos dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores.

Concepto de insuficiencia cardiaca aguda


En lo que se refiere a su evolucin temporal, la SEC ha propuesto la siguiente clasificacin de IC: 1. IC de nueva aparicin. 2. IC transitoria: recurrente o episdica. Slo es sintomtica en un periodo limitado, como en el contexto de un SCA que se resuelve tras revascularizacin, o durante una taquiarritmia paroxstica. 3. ICC, persistente, empeorada o descompensada. Como IC aguda (ICA) podemos entender la IC de nueva aparicin, transitoria o descompensacin de ICC. El nexo comn de todas estas formas de presentacin que termina por definir el concepto de ICA es la rpida aparicin o empeoramiento de los sntomas y la necesidad de tratamiento urgente.

Evaluacin diagnstica del paciente con insuficiencia cardiaca aguda. Aproximacin no invasiva
La evaluacin diagnstica del paciente con IC incluye la realizacin de una adecuada anamnesis y exploracin fsica (fig. 1), as como una serie de pruebas complementarias. Durante esta evaluacin y la aplicacin del tratamiento ser necesaria la monitorizacin no invasiva de parmetros como temperatura, frecuencia respiratoria y cardiaca, presin arterial, oxigenacin mediante pulsioximetra, diuresis y cambios electrocardiogrficos. En pacientes particularmente inestables podemos monitorizar otros parmetros como la presin capilar pulmonar (PCP) para guiar el tratamiento (monitorizacin invasiva). En la tabla 3 se presentan los sntomas y signos ms frecuentes que sern reconocidos en la historia clnica. Entre las exploraciones complementarias recomendadas en la evaluacin de la ICA se encuentran: electrocardiograma (ECG), radiografa de trax, pruebas de laboratorio (hemograma, bioqumica, gasometra arterial, determinacin de pptidos natriurticos) y ecocardiograma3.

Electrocardiograma
Exploracin fundamental que revela informacin tanto del factor desencadenante de la descompensacin como de la cardiopata de base. Es de destacar el valor predictivo negativo del ECG normal para la disfuncin ventricular. En la ICA cobra valor aadido la presencia de alteraciones de la repolarizacin, sobre todo la lesin subepicrdica (SCA con elevacin del ST [SCACEST]).

Radiografa de trax
Preferentemente posteroanterior (fig. 2) y lateral en bipedestacin, aunque con frecuencia la gravedad del paciente obliga a realizar estudios anteroposteriores en decbito, cuya interpretacin es ms compleja. Un aumento del nMedicine. 2009;10(35):2318-30 2319

Enfermedades cardiovasculares (I)

Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio son importantes no tanto por su contribucin al diagnstico de IC, sino tambin por su labor en el diagnstico diferencial (pptidos natriurticos), en el del factor desencadentante, estimacin de la gravedad del paciente, monitorizacin del tratamiento, etc. En la ICA fundamentalmente nos interesa: Hemograma completo La existencia de anemia como factor desencadenante adquiere un papel fundamental. Bioqumica elemental Con glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, enzimas hepticas y coagulacin, marcadores de lesin miocrdica y determinacin de pptidos natriurticos de tipo B. Gasometra arterial Refleja fielmente la afectacin de la funcin respiratoria por la congestin pulmonar e incluso la repercusin sistmica del bajo gasto cardiaco (acidosis metablica). Con la combinacin de cuatro parmetros, PaO2, PaCO2, HCO3 y pH podemos estimar si existe insuficiencia respiratoria, si sta es o no global y si se acompaa de acidosis o acidemia metablica o respiratoria.
Fig.1. Ingurgitacin yugular en un paciente en decbito supino a 45.

Fig. 2. Cardiomegalia con signos de redistribucin vascular y patrn intersticial sugestivo de insuficiencia cardiaca.

dice cardiotorcico puede indicar que el paciente padece una cardiopata crnica, actualmente descompensada, aunque tambin puede obedecer a un derrame pericrdico de ms reciente aparicin. Se debe valorar el grado de congestin pulmonar: redistribucin vascular, edema intersticial o alveolar.
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Pptidos natriurticos de tipo B Los pptidos natriurticos de tipo A y B (ANP y BNP) se producen por las clulas del miocardio y lo hacen en mayor o menor cantidad en funcin de las presiones intracavitarias de aurculas y ventrculos. Un aumento de presin en dichas cavidades en el contexto de una sobrecarga de volumen, como sucede en la IC, conduce a una mayor produccin de estos pptidos, cuya finalidad pretende tener un efecto compensador: en el rin favorecen la eliminacin de sodio por la orina, a nivel vascular tienen efecto vasodilatador arterial y venoso y en el corazn poseen efecto antifibrtico y antiproliferativo. Su inters en la prctica clnica es utilizar la determinacin de su concentracin en sangre como un signo indirecto de aumento de presin en las cavidades cardiacas, y por tanto como probable indicador de IC (entre otras causas). En este sentido resultara tericamente ms til el BNP, ya que refleja mejor los cambios de presin intracavitaria que el ANP. El BNP se forma a partir del procesamiento de una molcula conocida como proBNP. De este procesamiento surge tambin el extremo N-terminal de dicho pptido, conocido como NT-proBNP, del que no se conocen acciones fisiolgicas, aunque tiene mayor importancia en la prctica clnica que el BNP. Esto es debido a que posee una vida media y estabilidad mayor, y sus niveles en sangren aumentan ms que los de BNP. Todo ello le confiere ventajas respecto a la obtencin, conservacin y manejo de las muestras en el laboratorio. La determinacin de BNP o NT-proBNP en el contexto de la IC aporta una importante informacin diagnstica. En la IC en los servicios de Urgencias su principal utilidad consiste en contribuir al diagnstico diferencial de la disnea de origen cardiognico o respiratorio. Se trata de una prueba muy sen-

Insuficiencia cardiaca aguda


TABLA 3 sible y con gran valor predictivo Anamnesis y exploracin fsica en la insuficiencia cardiaca negativo, por lo que fundamentalmente ayuda a descartar con alta Anamnesis Exploracin fsica probabilidad el diagnstico de IC Hallazgos derivados de la Disnea de esfuerzo o de reposo, Estertores crepitantes hmedos, congestin pulmonar ortopnea, disnea paroxstica nocturna, hipoventilacin por derrame pleural, cuando sus valores son normales (fallo izquierdo) hemoptisis, etc. sibilantes por asma cardial, etc. (BNP < 100pg/ml; NT-proBNP < Hallazgos derivados Hinchazn de zonas declives, distensin Edemas perifricos, distensin abdominal de la congestin sistmica y dolor abdominal, nicturia, etc. hepatomegalia, tinte ictrico, caquexia, 400 pg/ml). En el caso de la ICA la (fallo derecho)  ingurgitacin yugular a 45, reflujo evidencia disponible a este respechepatoyugular, etc. to no es tan concluyente como en Hallazgos derivados de un Fatigabilidad, astenia, depresin, mareos o Palidez, cianosis perifrica, sudoracin, bajo gasto cardiaco incluso sncope bajo nivel de conciencia la ICC. A diferencia del ANP (que (fallo antergrado) se almacena en grnulos en las cHallazgos relacionados con el Palpitaciones, dolor precordial, sobrecarga Existencia de una taquicardia arrtmica, factor desencadenante de lquidos, embarazo, ingesta de AINE, soplos, fiebre, signos de infeccin lulas de las aurculas para liberarse y la cardiopata de base transgresiones dietticas, abandono de la respiratoria, hipertensin arterial, rpidamente en respuesta a aumen  medicacin, sntomas de infeccin signos de hipertiroidismo, estigmas respiratoria o urinaria, etc. de endocarditis, etc. tos de presin intraauricular) el AINE: antiinflamatorios no esteroideos. BNP no se almacena, por lo que aunque su transcripcin y traduccin son relativamente rpidas, sus bien no ha demostrado beneficios aadidos respecto a una niveles en fase aguda de la IC podran no haberse elevado evaluacin no invasiva (estudio ESCAPE)5. 4 todava en el momento en que se evala al paciente .

Ecocardiograma
Se plantear la realizacin de un ecocardiograma lo antes posible. La ecocardiografa doppler permite evaluar la funcin ventricular sistlica y diastlica, alteraciones de la contractilidad segmentaria, funcionamiento y estructura de las vlvulas, presin arterial pulmonar, etc., y se ha convertido en una exploracin esencial en la valoracin del paciente con IC (fig. 3).

Clasificacin de la insuficiencia cardiaca aguda


La gran heterogeneidad en la presentacin clnica de un paciente con IC ha propiciado un gran inters por crear clasificaciones que permitan mejorar nuestra comprensin acerca de este sndrome, y facilitar la aplicacin de algoritmos teraputicos adecuados. En la prctica clnica la mayora de los pacientes que se asisten con el diagnstico de ICA en los servicios de Urgencias, se podran encuadrar en una de las 6 siguientes categoras clnicas, en gran medida superpuestas y con implicaciones pronsticas y teraputicas:

Evaluacin invasiva de la insuficiencia cardiaca aguda


En un paciente con ICA gravemente enfermo puede interesarnos conocer determinados parmetros hemodinmicos que permitan disear un tratamiento vasodilatador, diurtico y/o basado en el uso de frmacos inotrpicos. As podemos disponer de:

Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca crnica


Estamos ante un paciente con una cardiopata de base probablemente ya estudiada y con tratamiento domiciliario pautado (inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina [IECA], bloqueadores beta, diurticos, estatinas, etc.), en el que de forma progresiva empeoran los sntomas. Adquiere un papel fundamental la identificacin del factor desencadenante de la descompensacin y su tratamiento.

Va arterial
En pacientes hemodinmicamente inestables permite analizar de manera continua la presin arterial.

Va venosa central
Adems de para la administracin de fluidos y frmacos permite la monitorizacin de la presin venosa central (PVC) y la saturacin venosa de oxgeno (SVO2).

Edema pulmonar
Realmente se trata de una forma de presentacin de la IC en la que dominan los sntomas o signos de congestin pulmonar y la insuficiencia respiratoria, al menos parcial.

Catter arterial pulmonar


Es til para el diagnstico diferencial entre edema pulmonar cardiognico y no cardiognico (distrs respiratorio del adulto). La monitorizacin de la PCP puede utilizarse para gua del tratamiento de la ICA hemodinmicamente inestable, si

Insuficiencia cardiaca hipertensiva


Este grupo incluye pacientes que se presentan con presin sangunea elevada, es decir, fundamentalmente con signos y
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Fig. 3. A. Ecocardiograma de un paciente con insuficiencia cardiaca aguda y soplo sistlico rudo en foco artico con ausencia de segundo ruido; eje paraesternal largo, donde se aprecia la vlvula artica intensamente calcificada y la mitral parcialmente calcificada. B. Flujo de doppler continuo en la vlvula artica del mismo paciente anterior, con gradiente sistlico maximo de 73 mmHg sugestivo de estenosis artica severa como causa de la insuficiencia cardiaca de ste.

sntomas congestivos, de predominio izquierdo (congestin pulmonar). Tanto la respuesta al tratamiento como el pronstico son mejores.

indicaciones de ingreso hospitalario en planta y en Cuidados Intensivos.

Shock cardiognico
En este grupo de pacientes domina el fallo antergrado, con presiones sistlicas < 90 mmHg o cada de la presin arterial media de 30 mmHg con adecuadas condiciones de precarga y diuresis escasas (< 0,5 ml/kg/h).

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda


El tratamiento de la ICA persigue en un primer momento mejorar los sntomas restableciendo la oxigenacin y la perfusin de los tejidos. Para todo ello contamos con un amplio arsenal teraputico que se resumir a continuacin. Ser necesario aplicar adems tratamiento especfico de acuerdo con la cardiopata subyacente.

Insuficiencia cardiaca derecha aislada


Dominan las manifestaciones clnicas derivadas de la congestin venosa perifrica, sin afectacin de la circulacin pulmonar (al menos capilar y venosa), pudiendo aparecer signos de bajo gasto de ventrculo izquierdo por disminucin de su precarga.

Oxigenoterapia y ayuda ventilatoria


Se debe administrar oxgeno con la mnima FiO2 que permita una saturacin arterial de oxgeno superior al 95%. Se debe tener especial precaucin en pacientes con hipoxemia crnica, como los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), ya que en ellos una oxigenacin por encima de sus niveles basales induce hipoventilacin con la consecuente hipercapnia y acidosis respiratoria (recomendacin I, nivel de evidencia C). Especialmente en estos casos que cursan con hipercapnia y, en general, en los pacientes con edema pulmonar cardiognico o con ICA hipertensiva, se deben utilizar dispositivos de ayuda a la ventilacin mediante mascarillas hermticas de aplicacin facial, que permiten crear presin positiva en la va area sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT). Nos referimos a la ventilacin mecnica no invasiva (VNI), que ha demostrado mejorar los parmetros clnicos, la necesidad de intubacin y la mortalidad a corto plazo, aunque no a largo plazo6 (recomendacin IIa, nivel de evidencia B). La aplicacin de la VNI no debe retrasar la IOT en los casos de hipoxemia grave o agotamiento de la ventilacin con hipercapnia progresiva. La aplicacin de presin positiva en la va area intratorcica aumentar la

Insuficiencia cardiaca y sndrome coronario agudo


Se trata de un nuevo grupo recientemente incorporado para incluir a los pacientes que, en el contexto de un SCA y frecuentemente con un evento arrtmico como factor desencadenante, desarrollan IC.

Criterios de ingreso hospitalario


Tras el diagnstico de IC de reciente aparicin y su manejo inicial, tal como se describe en el siguiente apartado, debe ser evaluada la necesidad de ingreso hospitalario para la observacin, estabilizacin y en ocasiones el adecuado diagnstico de la patologa causante de IC. En la tabla 4 se recogen las
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Insuficiencia cardiaca aguda


TABLA 4

Criterios de ingreso hospitalario en insuficiencia cardiaca


Criterios de ingreso en UCI Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica EAP sin mejora tras tratamiento inicial IC grave sin mejora tras tratamiento inicial IC grave y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica IC aguda en paciente postinfarto Criterios de ingreso en planta EAP e IC grave con mejora tras tratamiento inicial de Urgencias IC moderada con: Sospecha de estenosis artica o miocardiopata hipertrfica Historia de angor reciente Tratamiento adecuado y mximo en la ya conocida IC moderada sin mejora tras tratamiento de Urgencias
EAP: edema agudo de pulmn; IC: insuficiencia cardiaca; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

En la ICA se suelen utilizar diurticos de asa intravenosos. Existe una dosis mxima que administrada en bolo intravenoso es excretada a los tbulos renales, produciendo la mxima respuesta natriurtica posible. Estas dosis son mayores si es menor la filtracin glomerular. Para el caso de la furosemida dicha dosis est en torno a los 4080 mg (de 2 a 4 ampollas) con funcin renal normal. Si la superamos slo conseguiremos aumentar efectos indeseables, como la ototoxicidad. Antagonistas Junto a los diurticos existen otros frmacos capaces de reducir el volumen extracelular: son los antagonistas de los receptores de la vasopresina (hormona antidiurtica [ADH]). Los ms conocidos son conivaptn y tolvaptn. Estos frmacos podran incrementar la secrecin de agua por el rin sin producir hiponatremia. No han demostrado ventajas sobre los diurticos convencionales en trminos de morbimortalidad7.

presin del lecho vascular pulmonar, y en consecuencia la poscarga del ventrculo derecho, lo que a su vez podr reducir la precarga del ventrculo izquierdo. Este hecho condiciona dos limitaciones importantes de la VNI: puede agravar tanto la IC derecha como un shock cardiognico. Es por ello por lo que, en general, se aplica en la IC hipertensiva o con edema pulmonar.

Vasodilatadores intravenosos
El efecto de los vasodilatadores puede resumirse en dos acciones bsicas: 1. Vasodilatacin arteriolar: disminuyen la poscarga del ventrculo izquierdo, lo que contribuye al aumento del volumen latido y consecuentemente al gasto cardiaco. 2. Vasodilatacin venosa: esto reduce el retorno venoso al corazn y las presiones de llenado intracavitarias (lo que disminuye a su vez los sntomas congestivos). Los vasodilatadores estn recomendados en la fase temprana de la ICA en pacientes sin hipotensin sintomtica, presin sistlica < 90 mmHg o valvulopata obstructiva importante (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). Los vasodilatadores intravenosos ms utilizados en la prctica clnica habitual son nitroprusiato y nitratos. En Estados Unidos se utiliza tambin nesiritida. Nitroprusiato Es el vasodilatador con mayor efecto a nivel arterial, que se utiliza siempre en perfusin continua mediante bomba de infusin durante no ms de 48 horas y protegiendo el sistema de goteo de la luz. Entre sus reacciones adversas est la posible intoxicacin por cianuro o tiocianato, productos fruto de la metabolizacin del nitroprusiato. Este frmaco produce un efecto de robo coronario en pacientes con lesiones coronarias significativas, dirigiendo el flujo hacia coronarias sin lesiones; de hecho se ha demostrado que aumenta la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio sin IC. Su principal indicacin est en la IC hipertensiva. Nitratos Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida, 5-mononitrato de isosorbide: vasodilatadores con mayor efecto a nivel venoso, aunque a dosis altas tambin a nivel arterial. En la ICA se utilizan en perfusin intravenosa preparada en frasco de vidrio. Al contrario que nitroprusiato, los nitratos producen vasodilatacin coronaria que incrementa el flujo en reas hipoperfundidas (por vasodilatacin de colaterales). Su
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Diurticos
Se recomienda la administracin intravenosa de diurticos en pacientes con ICA y sntomas secundarios a congestin y sobrecarga de volumen (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). Los diurticos consiguen un alivio temprano de los sntomas, debido a que inhiben la reabsorcin renal de sodio y agua, por lo que disminuye la congestin pulmonar y producen venodilatacin perifrica de forma parecida al cloruro mrfico, lo que reduce el retorno venoso derecho y la congestin pulmonar. Este mecanismo de accin es ms precoz que el aumento de la natriuresis. Existen tres grupos de diurticos en funcin de su mecanismo de accin: diurticos de asa (furosemida, torasemida, bumetanida, etc.), tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona, etc.) y ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, etc.). La combinacin de estos frmacos a dosis bajas suele ser ms efectiva y tener menos efectos adversos que la utilizacin de un solo frmaco a dosis altas. Sus principales efectos adversos son: 1. Alteraciones hidroelectrolticas: hipopotasemia (excepto los diurticos ahorradores de potasio, que producen hiperpotasemia), hiponatremia, hipomagnesemia y alcalosis metablica hipoclormica. 2. Empeoramiento de la funcin renal, sobre todo debido a la disminucin de volumen extracelular (intravascular e intersticial). 3. En el caso particular de los diurticos de asa es conocida la hiperuricemia, ototoxicidad e hiperglucemia.

Enfermedades cardiovasculares (I)

principal efecto adverso es la cefalea y, aunque rara, la intoxicacin por nitratos (cianosis perifrica, metahemoglobinemia, vrtigo, fiebre, crisis convulsiva, etc.). Otro problema en relacin con el uso de nitratos es el desarrollo de tolerancia, que supone la prdida de sus efectos hemodinmicos y antianginosos a las 24 o 48 horas de su administracin continuada. Hasta un 20% de los pacientes con IC son resistentes a la nitroglicerina. La hipotensin es un efecto secundario frecuente para nitratos y nitroprusiato. A diferencia de nesiritida la vida media de estos frmacos es escasa, lo que permite corregir la hipotensin en poco tiempo al ajustar la dosis. Nesiritida Se trata de un anlago sinttico del BNP y que tiene por tanto efecto vasodilatador, natriurtico y neurohumoral. No est disponible en la mayora de los pases europeos, pero ha demostrado ser eficaz en la ICA mejorando el perfil hemodinmico del paciente. El resultado clnico global no parece sin embargo ser superior al que se obtiene con frmacos convencionales8,9.

(11-20 g/kg/min) acta sobre los receptores alfa de los vasos perifricos produciendo vasoconstriccin, con el consecuente aumento de la presin arterial. Frecuentemente es preciso aadir dopamina a un paciente que est siendo tratado con dobutamina para conseguir remontar la hipotensin arterial. Su uso en ICA tiene un grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C. Noradrenalina. Acta a nivel de los receptores alfa del msculo liso vascular, produciendo vasoconstriccin perifrica y aumento de la presin arterial. No se utiliza en ICA salvo que no se consiga restablecer la presin sistlica y existan signos claros de hipoperfusin, pese a la utilizacin de un agente inotrpico (frecuentemente dobutamina) y aporte de fluidos (grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C). Inhibidores de la fosfodiesterasa: milrinona y enoximona Estos frmacos tienen efecto inotrpico y vasodilatador, impidiendo la degradacin de adenosinmonofosfato cclico (AMPc) intracelular de las fibras musculares cardiacas y lisas vasculares, lo que produce un aumento de la concentracin de calcio en el citosol de dichas clulas. Puesto que su accin es distal a la de los receptores betaadrenergicos (cuya estimulacin incrementa el AMPc intracelular) no se afectan por el tratamiento concomitante con bloqueadores beta. Su principal diferencia con los agentes simpaticomimticos est en su accin vasodilatadora, tambin del lecho vascular pulmonar, lo que mejora la hemodinmica del hemicardio derecho, e indirectamente del izquierdo. Tienen efecto antiagregante. Su uso en IC posee un grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia B. Sensibilizadores del calcio: levosimendn Levosimendn tiene efecto inotrpico y vasodilatador. Acta aumentando la sensibilidad al calcio de la troponina C, sin que aumenten los niveles de calcio intracelular. Por ello, al igual que los inhibidores de la fosfodiesterasa, no se afecta por el tratamiento concomitante con bloqueadores beta10,11. Su efecto vasodilatador est mediado por los canales de potasio sensibles al ATP del msculo liso vascular perifrico. El incremento de sensibilidad al calcio de la troponina C no se mantiene durante la distole, con lo que no afecta a la fase de relajacin cardiaca. Levosimendn permite incrementar el gasto cardiaco sin aumentar el consumo miocrdico de oxgeno, por lo que parece tener menor riesgo de isquemia miocrdica y arrtmico que otros inotrpicos positivos. Su efecto vasodilatador hace que deba ser empleado con precaucin en caso de hipotensin (no se debe emplear dosis de carga en pacientes con presin arterial sistlica < 100 mmHg); otros efectos adversos pueden ser taquicardia sinusal, cefalea, vmitos, etc. Levosimendn puede ser efectivo en pacientes con ICC descompensada varios das despus de su administracin. Glucsidos cardiacos Digoxina puede ser til en ICA por su dbil efecto inotrpico positivo, y sobre todo para reducir la frecuencia ventricu-

Agentes inotrpicos
En general el tratamiento con agentes inotrpicos se reserva para la ICA con hipotensin ms signos de hipoperfusin y congestin, pese al tratamiento con diurticos y vasodilatadores. Entre dichos agentes contamos con simpaticomimticos, inhibidores de la fosfodiesterasa, sensibilizadores del calcio y glucsidos cardiacos. Agentes simpaticomimticos Dopamina y dobutamina son capaces de actuar en los receptores beta adrenrgicos del miocardio y aumentar su inotropismo y cronotropismo. Aunque mejoran el perfil hemodinmico del paciente, a largo plazo se asocia a un incremento de mortalidad por arritmias o isquemia miocrdica. Dobutamina. Es un anlago sinttico de dopamina que acta preferentemente sobre receptores beta 1 y beta 2, lo que aumenta la contractilidad y reduce las presiones de llenado intracavitario. A dosis medianas puede producir hipotensin por vasodilatacin perifrica, aunque a dosis muy altas puede aumentar las resistencias vasculares sistmicas al actuar sobre los receptores alfa. Aunque en menor medida que dopamina, puede producir taquicardia sinusal y arritmias. Si se han administrado previamente bloqueadores beta ser preciso incrementar la dosis. Su uso en ICA tiene un grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B. Dopamina. Es una catecolamina endgena cuyo efecto es muy dependiente de la dosis. A dosis baja (< 3 g/kg/min) acta sobre receptores dopaminrgicos produciendo vasodilatacin perifrica, sobre todo a nivel renal. Esto mejora la perfusin renal, pero ha demostrado un efecto limitado en el incremento de la diuresis. A dosis intermedias (4-10 g/kg/min) acta fundamentalmente a nivel de los receptores beta, aumentando el inotropismo y el cronotropismo. A dosis altas
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Insuficiencia cardiaca aguda

lar en caso de arritmias supraventriculares, especialmente fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida. La figura 4 presenta un algoritmo de actuacin en la ICA segn las categoras clnicas presentadas anteriormente.

Tratamiento no farmacolgico
Cuando el tratamiento farmacolgico no es suficiente para conseguir una estabilizacin del paciente es necesario recurrir a formas de tratamiento complementario. Casi todas ellas irn dirigidas en muchas situaciones hacia la etiologa de la IC, como puede ser la realizacin de una angioplastia coronaria percutnea primaria o de forma precoz en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) e ICA. En casos de endocarditis con disfuncin valvular aguda o en situaciones de complicaciones mecnicas postinfarto (insuficiencia mitral isqumica aguda, comunicacin interventricular) que condiciona ICA habr que realizar una ciruga de forma urgente. En los casos de IC, especialmente de origen isqumico, la implantacin de baln de contrapulsacion artica puede ser una teraputica de soporte hasta la realizacin de un tratamiento ms causal. En algunos casos muy refractarios a las medidas habituales ya descritas los dispositivos de asistencia ventricular pueden ser indicados, en la mayora de las ocasiones, como puente al trasplante cardiaco.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en situaciones especiales


En la poblacin con IC es frecuente la asociacin de otras comorbilidades, especialmente porque la prevalencia de la enfermedad aumenta de forma significativa con la edad. Es importante por tanto conocer los aspectos de estas entidades que puedan influir en el diagnstico, tratamiento y pronstico de los pacientes con IC12.

ne una descompensacin clnica importante14. Por otro lado, la mayora de los ensayos clnicos han incluido a pacientes con una media de unos 61 aos, de los cuales el 70% eran varones, lo que hace difcil inferir que las estrategias diagnsticas y teraputicas en dichos estudios puedan ser aplicables a la poblacin anciana15. En la poblacin de edad avanzada la IC est infradiagnosticada debido a que los sntomas ms importantes de la intolerancia al ejercicio se atribuyen normalmente a la edad, a las comorbilidades y a un mal estado de salud. Los sntomas de aumento de la ortopnea o desarrollo de tos nocturna, disnea o disnea paroxstica nocturna deberan alertar al mdico ante la posibilidad de un diagnstico de IC. La exploracin fsica, la radiografa de trax, los hallazgos analticos y la ecocardiografa resultan de gran utilidad para confirmar esta patologa. Entre las comorbilidades que pueden afectar al manejo de estos pacientes estn la insuficiencia renal, la diabetes mellitus (DM), el accidente cerebrovascular, los trastornos cognitivos y la EPOC. En los ltimos aos ha adquirido un papel relevante el uso del BNP o el NT-proBNP para el diagnstico de IC en pacientes que refieren disnea sin datos clnicos especficos de IC, como se ha comentado previamente. Es importante recordar que especialmente los valores de los pptidos natriurticos (sobre todo el NT-proBNP) deben ser ajustados por edad4. El incumplimiento del tratamiento mdico, la excesiva ingesta de sal y la sobrecarga de volumen contribuyen a entre un 30-50% de episodios recurrentes de IC en ancianos16. Una forma eficaz de tratar a los pacientes ancianos con IC es a travs de una propuesta multidisciplinar y de un seguimiento de los mismos en sus hogares a travs del telfono, mediante visitas domiciliarias por parte de personal cualificado y otros contactos con el paciente entre las visitas programadas. Estos programas son de especial inters en los sujetos ancianos con IC y deterioro cognitivo. Antiinflamatorios no esteroideos Siempre se tendr en cuenta la posibilidad de una alteracin de las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de la medicacin. Dada la alta prevalencia de artropatas en esta poblacin es frecuente el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, por lo tanto, la aparicin de interacciones asociadas con bloqueadores beta, diurticos de asa y tiazdicos, IECA y digoxina. Una funcin renal afectada es una consecuencia natural de la edad o de otras comorbilidades. Por lo tanto, se deber ajustar adecuadamente la dosis de IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), espironolactona y digoxina. Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina Los IECA, que no se prescriben con frecuencia a los ancianos, son tan eficaces para mejorar la calidad de vida del paciente y para reducir la mortalidad como en los sujetos ms jvenes17,18. Digoxina Digoxina es til en pacientes con IC con fibrilacin auricular y/o en los sintomticos con diurticos y con IECA. Sin embargo, en ancianos disminuye la masa corporal grasa y, con
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El paciente anciano
En el anciano la presencia de IC tiene ciertas caractersticas diferenciales que es necesario conocer para un adecuado manejo de este sndrome. En primer lugar la prevalencia de la enfermedad en el paciente anciano es netamente superior que en edades precedentes. La mitad de la poblacin con IC tiene ms de 75 aos de edad, con un predominio en mujeres. Por otro lado, la IC con funcin ventricular conservada es ms frecuente en ancianos y mujeres13. Con el envejecimiento, la hipertrofia del ventrculo izquierdo se produce como consecuencia de un aumento de la poscarga, una ralentizacin de la relajacin del msculo y rigidez del mismo, todo lo cual provoca disfuncin diastlica como manifestacin importante de la IC. Con la rigidez del ventrculo izquierdo, la contraccin auricular se hace ms importante para suministrar un volumen diastlico normal del ventrculo izquierdo y para mantener el volumen sistlico normal. Por lo tanto, la presencia de fibrilacin auricular (tambin con mayor prevalencia en ancianos) supo-

Enfermedades cardiovasculares (I)

Paciente asistido con sospecha de ICA Monitorizacin no invasiva, oxigenoterapia VNI; anamnesis, exploracin, Rx trax, ECG, analtica ecocardiograma

Insuficiencia cardiaca descompensada Vasodilatadores y diurticos (ms dosis si hay insuficiencia renal) inotropos si hipotensin y signos de hipoperfusin Edema pulmonar Morfina, vasodilatadores y diurticos inotropos si hay hipotensin y signos de hipoperfusin. Considerar IOT si no se consigue corregir la hipoxemia o la hipercapnia progresiva IC hipertensiva Vasodilatadores y diurticos a dosis bajas en pacientes con sobrecarga de volumen Shock cardiognico Inicialmente aporte de fluido, ms agentes inotrpicos si PAS < 90 mmHg. Si no hay respuesta aadir noradrenalina como vasopresor. Considerar baln de contrapulsacin intraartica ms IOT, dispositivos de asistencia ventricular si la causa es reversible o como puente a otras terapias IC derecha Pensar en TEP o IAM del ventrculo derecho. Evitar la ventilacin mecnica. Fluidoterapia ms agentes inotrpicos si existen signos de hipoperfusin orgnica ICA y SCA Realizar estudio ecocardiogrfico para descartar complicaciones mecnicas del IAM. Aplicar tratamiento especfico del SCA. Valorar ciruga si hay complicaciones mecnicas y baln de contrapulsacin si existe shock cardiognico

Fig. 4. Algoritmo diagnstico y teraputico de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) segn su presentacin clnica. ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; IOT: intubacin orotraqueal; PAS: presin arterial sistlica; RX: radiografa; SCA: sndrome coronario agudo; TEP: tromboembolismo pulmonar; VNI: ventilacin mecnica no invasiva.

frecuencia, se deteriora la funcin renal. Por lo tanto, la dosis de digoxina es menor que en los pacientes ms jvenes y el peligro de toxicidad es mayor. El Digitalis Investigation Group (DIG) no consigui demostrar un descenso de la mortalidad total, pero s de la hospitalizacin y de la mortalidad debida a IC en pacientes que reciban digoxina19. Bloqueadores beta En los estudios con carvedilol en pacientes con IC y fraccin de eyeccin menor al 35%, la mortalidad se reduce en un 65% menos en el grupo de carvedilol en un seguimiento durante 6,5 meses20. Los pacientes mayores de 60 aos presentaron resultados similares a los ms jvenes. Despus del IAM se ha demostrado que los bloqueadores beta disminuyen la mortalidad tarda en la poblacin anciana21,22. Por ltimo, en dicha poblacin, an ms si cabe, las contraindicaciones relativas a los procedimientos diagnsticos y
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a las intervenciones deben valorarse y sopesarse adecuadamente frente a las indicaciones.

Disfuncin renal
En pacientes con IC es frecuente la disfuncin renal, cuya prevalencia aumenta con la gravedad de la IC, la edad, los antecedentes de hipertensin o DM. En la IC la disfuncin renal tiene una fuerte relacin con el aumento de la morbimortalidad23. Se intentar siempre establecer el origen de la disfuncin renal para detectar posibles causas reversibles como hipotensin, deshidratacin, deterioro de la funcin renal debido a IECA, ARA u otra medicacin concomitante (como AINE) y estenosis arterial renal. El tratamiento de los pacientes con IC y disfuncin renal concomitante no est basado en la evidencia, ya que esta pobla-

Insuficiencia cardiaca aguda

cin no est adecuadamente representada en los ensayos clnicos sobre IC. Los siguientes aspectos son de especial inters13: Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina El tratamiento con IECA o ARA se asocia normalmente a un leve deterioro de la funcin renal, constatado por un ligero aumento de la urea en sangre y la concentracin de creatinina y por una disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) estimada. Por lo general, estas alteraciones son temporales y reversibles. Los pacientes con insuficiencia renal previa o con estenosis de arterias renales tienen mayor riesgo. Si el deterioro renal contina debern excluirse otras causas secundarias, como diuresis excesiva, hipotensin persistente, otros tratamientos nefrotxicos o enfermedad renovascular concurrente. No se ha establecido un nivel absoluto de creatinina para descartar el uso de IECA/ARA. Sin embargo, si la creatinina srica es > 250 mol/l (aprox 2,5 mg/dl) se recomienda la supervisin de un especialista. Pacientes con creatinina srica > 500 mol/l (aprox 5 mg/dl) podran necesitar hemofiltracin o dilisis para controlar la retencin de lquidos y tratar la uremia. Antagonistas de la aldosterona Los antagonistas de la aldosterona deben usarse con precaucin en pacientes con disfuncin renal, ya que pueden causar hiperpotasemia significativa. Diurticos Los pacientes con IC y disfuncin renal generalmente presentan una retencin excesiva de sal y agua que requiere un tratamiento diurtico ms intensivo. Los diurticos tiazdicos son inefectivos en los pacientes con un aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min y se prefiere el uso de diurticos de asa. Digoxina La disfuncin renal se asocia al aclaramiento disminuido de muchos frmacos (como digoxina) con el concomitante riesgo de intoxicacin digitlica. Bloqueadores beta Como bloqueador beta de eleccin en disfuncin renal severa destaca nebivolol, por su metabolismo casi exclusivamente heptico. Para evitar la toxicidad se reducir la dosis de mantenimiento de dichos frmacos y se determinar la concentracin plasmtica cuando sea posible. Insuficiencia renal avanzada Dignos de mencin son los pacientes sometidos a dilisis. En stos puede ser necesario aumentar la duracin de la dilisis para incrementar la cantidad de lquido retirado, o para que la extraccin del mismo se haga lentamente con el fin de evitar hipotensin. Hay que plantearse cambiar a dilisis peritoneal si aparece hipotensin importante durante la hemodilisis de estos pacientes con ICC. Hay que evitar las fstulas arteriovenosas (AV) de gran tamao, pues suponen una sobrecarga de volumen y una posible causa de IC de alto gasto. Eritropoyetina es til y segura para mejorar la anemia cuando sta se relaciona con la disfuncin renal. La administra-

cin de 1-alfa-hidrocolecalciferol puede mejorar el funcionamiento del ventrculo izquierdo al reducir la hormona paratiroidea circulante y mejorar el metabolismo celular del calcio, fsforo y magnesio. El trasplante renal suele mejorar el funcionamiento ventricular izquierdo, la situacin hemodinmica y los sntomas de ICC24.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


La EPOC es una comorbilidad frecuente en la IC y su prevalencia alcanza un 20-30%. Las anomalas pulmonares restrictivas y obstructivas son comunes. Los pacientes con EPOC tienen un riesgo muy elevado de IC, y la EPOC es un poderoso factor de riesgo independiente para la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. La EPOC empeora el pronstico de los pacientes con IC25. En la prctica clnica la evaluacin diagnstica de la IC en presencia de EPOC supone un desafo. Hay una importante superposicin de los signos y sntomas, con una sensibilidad relativamente baja de las pruebas diagnsticas como radiografa de trax, electrocardiograma (ECG), ecocardiografa y espirometra. En estos pacientes la evaluacin de la concentracin de pptidos natriurticos (BNP o NT-proBNP) puede ser til, aunque los resultados se suelen situar en valores intermedios. El valor predictivo negativo puede ser de ms utilidad para descartar la presencia de IC en el caso de que el BNP tenga un valor por debajo del punto de corte evaluado. La cuantificacin precisa de la contribucin de los componentes cardiacos y ventilatorios a la discapacidad del paciente es una tarea difcil, pero podra ser la clave para un manejo ptimo. Se recomienda el uso de agentes con efectos documentados en la morbimortalidad, como los IECA, bloqueadores beta y espironolactona en pacientes con enfermedad pulmonar concomitante. La mayora de los sujetos con IC y EPOC pueden tolerar sin riesgos el tratamiento con bloqueadores beta, pese a que su uso se contemple como una contraindicacin relativa. Se recomienda la instauracin del tratamiento a dosis bajas y aumentarlas gradualmente. El deterioro leve de la funcin pulmonar y de los sntomas no requiere la interrupcin inmediata del tratamiento. En caso de empeoramiento de los sntomas podra ser necesario reducir la dosis o interrumpirlo. El uso de bloqueadores beta cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol y nebivolol) puede ser la opcin preferida (tabla 5). El antecedente de asma es una contraindicacin para el uso de cualquier bloqueador beta. Se administrarn nebulizaciones con agonistas beta como se requiere en pacientes con EPOC. La concomitancia de EPOC e IC puede reducir drsticamente la tolerancia al ejercicio. Puede ser aconsejable la realizacin de programas de rehabilitacin supervisados para mejorar la funcin del msculo esqueltico y la fatiga. Por ltimo, hay que recordar que en pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas pueden existir diferentes grados de cor pulmonale o fallo de ventrculo derecho por hipertensin pulmonar secundaria, que se traduce clnicamente en la presencia de IC derecha (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular) sin evidencia de congestin pulmonar. La presencia de disnea en estos pacientes por su patologa respiratoMedicine. 2009;10(35):2318-30 2327

Enfermedades cardiovasculares (I)


TABLA 5

Propiedades farmacodinmicas caractersticas y resumen de los principales estudios sobre insuficiencia cardiaca de los diferentes bloqueadores beta
Frmaco Atenolol Bisoprolol* Carteolol Selectividad 1 ++ +++ 0 Actividad agonista parcial 0 0 ++

Carvedilol 0 0 Celiprolol Esmolol Labetalol Metoprolol* Nadolol Nebivolol* Oxprenolol Pindolol Propranolol Sotalol Timolol + ++ 0 ++ 0 ++ 0 0 0 0 0 ++ 0 + 0 0 0 ++ +++ 0 0 +/-

* Bloqueadores beta cardioselectivos. IC: insuficiencia cardiaca.

ria y los edemas secundarios al cor pulmonale pueden hacer diferenciar el origen cardiaco o pulmonar de la disnea.

sulfonilureas con bloqueadores beta (riesgo de hipoglucemia oligosintomtica), digoxina, diurtiEstudios en IC cos de asa y tiazdicos (aumento de No la glucemia) e IECA (aumenta S (CIBIS, CIBIS-II) efecto hipoglucemiante). No Metformina se considerar el S (US, ANZ, CAPRICORN, frmaco de primera eleccin en paCOPERNICUS) cientes con sobrepeso y DM tipo 2 No sin disfuncin renal significativa No (TFG > 39 ml/min). No Tiazolidinedionas (pio y rosigliS (MDC, MERIT-HF, RESOLVD) tazona) estn asociadas a una mayor No incidencia de edema perifrico e IC S (SENIORS) sintomtica. El riesgo de desarrollo No de edema est relacionado con la No dosis, y es ms elevado en pacientes No No diabticos que reciben tratamiento No concomitante con insulina. Por lo tanto, tiazolidinedionas estn contraindicadas en pacientes con IC en clase funcional III-IV de la NYHA, pero podemos considerar su uso en sujetos en clase funcional I-II si se controla adecuadamente la retencin de lquidos. Insulina Se considerar la instauracin temprana de tratamiento con insulina si no se alcanzan los valores de glucosa deseados. Frmacos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca Los agentes farmacolgicos con efectos documentados sobre la morbimortalidad como IECA, bloqueadores beta, ARA y diurticos confieren como mnimo los mismos beneficios que en pacientes no diabticos con IC. Revascularizacin coronaria Se valorar la posibilidad de revascularizacin: tiene especial importancia en pacientes con cardiopata isqumica, IC y DM. En concreto en enfermedad multivaso y DM parece ms recomendable la opcin de revascularizacin quirrgica que la de revascularizacin percutnea27.

Diabetes
La DM es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular e IC; supone una comorbilidad frecuente en la IC que afecta al 20-30% de los pacientes. Por otro lado, tiene un impacto negativo en el curso natural de la IC, especialmente en pacientes con cardiopata isqumica. La DM y la enfermedad isqumica interactan acelerando el deterioro de la disfuncin miocrdica y la progresin de la IC, y tienen una influencia desfavorable en el pronstico. Aunque se ha establecido la relacin entre elevadas concentraciones de glucosa y un riesgo de IC ms alto en pacientes con DM, no se ha demostrado de forma convincente un efecto beneficioso directo del tratamiento hipoglucemiante en la reduccin del riesgo de IC26. Las recomendaciones de las guas de prctica clnica de la SEC/Asociacin Europea para el estudio de la diabetes26 para el manejo de la DM se pueden aplicar a la mayora de los pacientes con IC. En la IC las siguientes recomendaciones son de especial inters13: Estilo de vida Todos los pacientes recibirn recomendaciones sobre el estilo de vida. Control glucmico Las elevadas concentraciones de glucosa en sangre sern objeto de un estricto control glucmico. Antidiabticos orales El tratamiento antidiabtico oral se ajustar de forma individualizada, teniendo en cuenta las interacciones frecuentes de
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Anemia
Debido a la falta de una definicin consistente y establecida de la anemia en la IC, su prevalencia en pacientes con IC vara enormemente, entre el 4 y el 70%. La prevalencia de la anemia aumenta con la gravedad de la IC, la edad avanzada, el sexo femenino, la enfermedad renal y otras comorbilidades. En pacientes con IC la anemia se asocia a una considerable disminucin de la capacidad aerbica, una sensacin subjetiva de fatiga, peor estado funcional y una calidad de vida reducida. Se ha demostrado consistentemente que la anemia es un factor independiente de riesgo de ingresos hospitalarios y mortalidad, aunque hay autores que la consideran ms bien un epifenmeno de enfermedad en estadios muy avanzados. Las causas subya-

Insuficiencia cardiaca aguda

centes ms importantes son la hemodilucin, la disfuncin renal, la desnutricin, la inflamacin crnica, la afeccin medular sea, la deficiencia de hierro y el tratamiento farmacolgico28. La anemia puede agravar la fisiopatologa de la IC, ya que tiene un efecto negativo en la funcin miocrdica, activa sistemas neurohormonales, afecta a la funcin renal y contribuye a la insuficiencia circulatoria. La correccin de la anemia no se ha establecido como parte del tratamiento sistemtico de la IC. No se recomienda la realizacin de transfusin de sangre como medida aislada en el tratamiento de la anemia asociada a enfermedades crnicas en la IC. Una de las posibles opciones de tratamiento es el uso de estimuladores de la eritropoyetina, combinado con la administracin de hierro para aumentar la produccin de glbulos rojos, aunque su eficacia no ha sido establecida definitivamente.

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Caquexia
La prdida de grasa y masa corporal es una complicacin grave de la IC que concierne a un 10-15% de los pacientes con ICC durante el curso natural de la enfermedad. Es un proceso generalizado que afecta a todos los tejidos corporales, como el tejido muscular (msculo esqueltico), el adiposo (reserva energtica) y el seo (osteoporosis). La caquexia se define como una prdida de peso no edematosa involuntaria del 6% del peso corporal total en los ltimos 6-12 meses. La fisiopatologa de la caquexia en la IC no se conoce en profundidad, aunque puede haber factores como desnutricin, malabsorcin, desequilibrio calrico-protenico, resistencia hormonal, actividad proinflamatoria inmunitaria, trastornos neurohormonales y reduccin de las vas anablicas29. La caquexia coincide normalmente con sntomas graves de disnea y debilidad que resultan en una mala calidad de vida. La caquexia se asocia tambin a un mal pronstico. En los pacientes con IC y caquexia la mortalidad es ms elevada que en la mayora de las enfermedades malignas. Hasta la fecha no se ha establecido si la prevencin y el tratamiento de la caquexia agravante de la IC debe ser un objetivo de tratamiento. Entre las opciones de tratamiento se encuentran una dieta hipercalrica, estimuladores del apetito, ejercicio fsico y agentes anablicos (insulina y esteroides anablicos).

Gota
Los pacientes con IC son propensos a la hiperuricemia como resultado del tratamiento con diurticos de asa y la disfuncin renal. En la IC la hiperuricemia se asocia a un mal pronstico. En los ataques agudos de gota se considerar la administracin de un ciclo corto de colchicina para aliviar el dolor y la inflamacin. Siempre que sea posible se evitar el uso de AINE en pacientes sintomticos. Se recomienda el tratamiento profilctico con un inhibidor de la xantina oxidasa (alopurinol) para prevenir recurrencias.

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