ACTUALIZACIN

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica

E. de Teresa, I.M. Ruiz Zamora, A. Domnguez y M.F. Jimnez-Navarro
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

PUNTOSCLAVE Tratamiento etiolgico. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) debe comenzar, si es posible, por la identificacin de la etiologa, pues su abordaje puede ayudar al tratamiento o impedir la progresin de la enfermedad. Medidas generales. La dieta y la actividad fsica, junto con una adecuada informacin y motivacin del paciente, constituyen un punto clave del tratamiento Asimismo deben identificarse las causas de empeoramiento para prevenir nuevos episodios de descompensacin. Frmacos. La digital es til en fibrilacin auricular y para mejorar los sntomas, aunque en este sentido los agentes ms efectivos son los diurticos Los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, los antagonistas de los receptores de angiotensina y los bloqueadores beta mejoran la supervivencia de los enfermos con IC sistlica. Insuficiencia cardiaca diastlica. A falta de datos de ensayos clnicos (no hay muchos en esta afeccin) el tratamiento se basa en medidas encaminadas a mejorar los sntomas y la fisiopatologa.

Introduccin
En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) en sus diversos grados es quizs donde ms avances se han producido en los ltimos aos. Por otra parte, el correcto tratamiento de estos pacientes requiere, como pocas otras situaciones, una individualizacin de los recursos que pone a prueba el sentido clnico del mdico. Los objetivos de dicho tratamiento deben ser: 1. Suprimir los sntomas y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida. 2. Prevenir la progresin del dao miocrdico, o la aparicin de IC en casos de disfuncin ventricular asintomtica. 3. Prevenir las complicaciones (reducir la morbilidad), las recadas y los reingresos. 4. Prolongar la supervivencia. Consideraremos varios aspectos:

Tratamiento etiolgico
El tratamiento o prevencin de las causas que con ms frecuencia producen IC es el mejor modo de atajar este sndrome, dado que una vez establecido, y como hemos visto, el pronstico no es demasiado bueno. En este sentido quiz los mayores efectos provengan de las campaas de prevencin primaria de la cardiopata isqumica y del diagnstico y correcto tratamiento de la hipertensin arterial. En cuanto a causas ms concretas, el tratamiento etiolgico puede aliviar o solucionar la IC ya establecida, siempre y cuando no se haya producido ya un deterioro miocrdico irreversible. Por ejemplo, en la IC debida a insuficiencia mitral la sustitucin de la vlvula incompetente por una prtesis ser efectiva si no se ha alcanzado una situacin de dao miocrdico severo; por el contario,
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si se hubiese llegado a este punto la situacin quizs podra empeorar al enfrentar al ventrculo izquierdo deprimido con un aumento de la poscarga, pues se cierra la va sistlica de escape hacia una cmara de baja presin (la aurcula izquierda) que supona la vlvula mitral incompetente. En el caso frecuente de que la IC sea debida a cardiopata isqumica debe considerarse siempre la posibilidad de revascularizacin, que podra mejorar la funcin ventricular, sobre todo en el caso de isquemia crnica (miocardio hibernado). Por otra parte, hay situaciones en las que el abordaje etiolgico puede conseguir resultados espectaculares, como la supresin del consumo de alcohol en muchos casos de miocardiopata enlica.

Implicacin del paciente y su entorno en los cuidados de la enfermedad

La implicacin del paciente y de su entorno familiar en los cuidados de la IC reviste una particular importancia, ya que se ha demostrado que una de las causas ms importantes y poten-

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cialmente remediables de la mala respuesta al tratamiento es la falta de adherencia al mismo y el incumplimiento de los consejos sobre medidas generales. Para ello es crucial que el paciente entienda bien la naturaleza de su enfermedad, el efecto de la medicacin y los riesgos potenciales que sta comporta. Adems la deteccin precoz de descompensacin hdrica puede evitar llegar a una situacin en que sea necesario el ingreso hospitalario. La forma de hacerlo es educar al paciente sobre el registro frecuente del peso. El incremento no justificado de 1,5-2 kg de peso en unos pocos das puede indicar, aun en ausencia de empeoramiento sintomtico, una retencin hdrica que acabe conduciendo a una descompensacin de la IC. El paciente debe aprender a detectar estas situaciones e incluso puede ser instruido sobre la modificacin del tratamiento diurtico. Es evidente que alcanzar este grado de colaboracin requiere tiempo de consulta; las consultas de enfermera y la monitorizacin telemtrica de los pacientes pueden ser muy tiles en este sentido.

TABLA 1

Recomendaciones sobre el ejercicio fsico en la insuficiencia cardiaca

Aprenda a respirar correctamente: inspire profundamente sintiendo que al entrar el aire presiona su abdomen mientras llena totalmente sus pulmones y, posteriormente, sienta que durante la espiracin sus msculos se van relajando poco a poco Realice un pequeo calentamiento antes de comenzar, caminando despacio, moviendo los hombros y brazos y estirndose suavemente Elija un ejercicio aerbico fcil de realizar: caminar, pasear en bicicleta o nadar Dependiendo de su capacidad, comience por perodos de ejercicio de duracin entre 5 y 30 minutos, repitiendo dos-tres veces al da. Mientras lo realiza debe notar una sensacin agradable que le permita hablar sin entrecortar las palabras y sin llegar a la fatiga Realice pequeos ejercicios para mantener el desarrollo muscular: apriete suavemente con las manos una pelota blanda, haga flexiones de los codos en series que no sean fatigantes, repitiendo varias veces al da, suba y baje los brazos a ambos lados del tronco y por encima de la cabeza; mueva los hombros arriba y abajo y rtelos hacia delante y atrs; estire suavemente la espalda Mantenga la respiracin rtmica, sin retenerla, durante la realizacin de estos ejercicios Haga estiramientos suaves al finalizar el ejercicio Evite el ejercicio a temperaturas extremas y cuando la humedad relativa del aire sea elevada

Medidas generales
Las medidas generales en la IC se centran en alcanzar un adecuado nivel de actividad fsica y en la dieta.

Tratamiento de los factores desencadenantes

Como ya hemos comentado en el apartado de la clnica, los episodios de agudizacin o descompensacin de IC son frecuentemente motivados por factores desencadenantes. Es importante reconocerlos, prevenirlos y tratarlos, mxime cuando el diagnstico de alguno de ellos se basa fundamentalmente en un grado elevado de sospecha (como los microembolismos pulmonares). Desde el punto de vista de la prevencin es conveniente evitar las infecciones, por lo que es recomendable vacunar a todos los pacientes con IC frente a procesos gripales. Adems, en casos de fibrilacin auricular, episodios previos de tromboembolismo, trombo intracavitario y, ms discutido, cuando hay cardiomegalia manifiesta o IC derecha con edema y relativa inmovilidad, debe instaurarse tratamiento anticoagulante con dicumarnicos, pudiendo bastar con una INR de entre 2 y 3. La fibrilacin auricular recurrente constituye un reto teraputico, pues aunque pueden emplearse agentes antiarrtmicos para prevenirla existen datos que sugieren que el empleo de quinidina con este fin podra aumentar la mortalidad. Con otros agentes efectivos en este sentido (por ejemplo, flecainida) no est demostrada su inocuidad. Amiodarona constituye una buena alternativa, junto con dofetilide.

Actividad fsica
En grados avanzados de IC suele recomendarse el reposo en cama, con objeto de adecuar el consumo de oxgeno a las posibilidades de gasto cardiaco. Esta medida favorece la reabsorcin de los edemas y aumenta la diuresis, por mecanismos poco claros; sin embargo, como contrapartida, incrementa el riesgo de fenmenos tromboemblicos, que debern ser tenidos en cuenta como comentaremos ms adelante. Por otra parte, contribuye a las alteraciones en la musculatura esqueltica, responsables en parte de la sintomatologa de los pacientes. Por todo ello en la actualidad se tiende a recomendar cierto grado de ejercicio, incluso en pacientes muy sintomticos (tabla 1).

Recomendaciones dietticas
En cuanto a la dieta el aspecto ms importante es la restriccin de sal, con objeto de reducir la retencin hdrica. Esta restriccin salina debe mantenerse incluso si se estn empleando diurticos tiazdicos o de asa; en efecto, la accin de stos dificulta la reabsorcin de cloro y sodio a nivel del asa de Henle, pero el exceso de contenido sdico en el filtrado es objeto de reabsorcin activa en las porciones distales de la nefrona, intercambiando el sodio por K+ y H+, lo que produce hipopotasemia y alcalosis hipoclormica. Una de las formas de reducir estos riesgos es limitar la ingesta de sodio. En pacientes con grados avanzados de IC e hiponatremia debe limitarse la ingesta hdrica, ya que la hiponatremia es en parte dilucional debido al exceso de produccin de argininavasopresina (hormona antidiurtica) que exacerba el sentimiento de sed.

Tratamiento farmacolgico
Digital
El primer agente empleado en el tratamiento de la IC fue cronolgicamente la digital. Los glucsidos de ella derivados inhiben la enzima ATPasa sodio-potasio, encargada de obtener energa desdoblando el ATP para sacar sodio del interior
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al exterior de la clula en contra del gradiente transmembrana. El resultado es un incremento del sodio intracelular, que inhibe el intercambiador sodio-calcio, en virtud del cual sale calcio de la clula y entra sodio. El aumento de calcio libre intracitoslico incrementa la contractilidad en el miocardio, modificando la curva de Starling (fig. 1). Este hecho tambin origina una elevacin del tono vascular y, por tanto, de las resistencias perifricas. Sin embargo, en la IC las resistencias perifricas descienden tras el tratamiento con digitlicos, posiblemente debido a una mejora del gasto cardiaco. Recientemente se ha documentado tambin una reduccin del tono simptico al emplear estos agentes. Adems, los digitlicos poseen accin vagal que deprime la conduccin en el nodo aurculo-ventricular y ayuda a controlar la frecuencia cardiaca en los pacientes en fibrilacin auricular. Estudios bien controlados han demostrado la eficacia de la digital tanto sobre la situacin clnica de los pacientes en ritmo sinusal como sobre la fraccin de eyeccin. En cuanto a la supervivencia, el estudio DIG (Digoxin Investigators Group)1 demostr que el efecto de digoxina era neutro, si bien con una tendencia a reducir las muertes por IC y a aumentar las debidas a otras causas (verosmilmente muertes sbitas). Existen diversos agentes digitlicos que se distinguen por su vida media, va de eliminacin, etc., pero el ms utilizado con diferencia es digoxina, con buena biodisponibilidad, eliminacin renal y administrable por va oral o intravenosa, por lo que tras el tratamiento agudo por va parenteral puede emplearse el mismo agente como frmaco de mantenimiento. La dosis parenteral inicial en caso de requerir una digitalizacin rpida (por ejemplo, para controlar una fibrilacin auricular rpida) oscila entre 0,75 y 1,25 mg intravenosos, dependiendo del peso corporal y administrada repartida en varias veces segn la respuesta. La dosis de mantenimiento ms habitual en de 0,25-0,50 mg/da por va oral. Cuando se comienza directamente la administracin oral no es necesario emplear una dosis de carga, pues el equilibrio se alcanza ms o menos al mismo tiempo (alrededor de 5-7 das) si se comienza por la dosis de mantenimiento. Tampoco est justificado el descansar algunos das a la semana; en todo caso, si se estima conveniente, debe reducirse la dosis diaria. Cuando la funcin renal est deprimida debe ajustarse la dosis para prevenir la intoxicacin digitlica. El riesgo de intoxicacin es mayor con ste que con otros frmacos debido a su estrecho margen teraputico; dicho riesgo se ve incrementado por la hipopotasemia, sobre todo en pacientes tomando diurticos, por la hipoxia (precaucin en el cor pulmonale y en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y por la edad avanzada. Las manifestaciones de la intoxicacin digitlica son numerosas (tabla 2), siendo las ms preocupantes las de naturaleza arrtmica, en particular las arritmias ventriculares y el bloqueo aurculo-ventricular (AV). En caso de duda, la determinacin de los niveles sricos de digoxina puede ayudar a establecer el diagnstico de intoxicacin digitlica. El tratamiento de la misma incluye la suspensin del frmaco, la administracin de potasio cuando existe hipopotasemia, el empleo de lidocana para las arritmias ventriculares y la implantacin de un marcapasos transitorio en caso de bloqueo AV. En situaciones muy graves pueden emplearse anticuerpos antidigoxina.
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Fig. 1. Accin de la digoxina a nivel de la ATPasa Na+-K+ y efecto en la insuficiencia cardiaca.

TABLA 2

Manifestaciones de intoxicacin digitlica

Intoxicacin digitlica definida Cualquiera de las alteraciones siguientes del ritmo que se resuelve suspendiendo la digital o reduciendo su dosis, sin que exista otra causa aparente de la arritmia: Ritmos ectpicos ventriculares Latidos ectpicos unifocales > 5 por minuto Multifocales Bigeminismo o trigeminismo ventricular Taquicardia ventricular  Taquicardia no paroxstica de la unin AV (> 80 ppm). Ritmos de escape de la unin y bloqueo de salida de la unin AV Disociacin AV  Fibrilacin auricular con respuesta ventricular < 50 ppm si se acompaa de latidos ectpicos ventriculares Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (Wenckebach) Taquicardia auricular con bloqueo AV Bloqueo de salida sinoatrial o parada sinusal Intoxicacin digitlica posible Resolucin parcial del transtorno del ritmo al reducir la dosis de digital o discontinuarla Evidencia concomitante de otras enfermedades (infarto de miocardio, insuficiencia respiratoria, isquemia aguda), aunque desaparezca la arritmia al suspender la digital Manifestaciones extracardiacas: Anorexia, nuseas y vmitos Fatigabilidad aguda Alteraciones psquicas (alucinaciones, pesadillas, inquietud, etc.) Alteraciones visuales (fotofobia, escotomas centelleantes, visin coloreada)
Modificada de: De Teresa E, Espinosa Caliani JS, Gmez Doblas JJ, Rodrguez Bailn I. Insuficiencia cardaca. Madrid: Ediciones Ergn; 1994. AV: auriculoventricular.

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Diurticos
Los diurticos son frmacos antiguos en el tratamiento de la IC, y quizs los ms eficaces desde el punto de vista del alivio sintomtico. La eliminacin de agua y sal que producen contribuye a eliminar el edema y a mejorar los sntomas derivados de la congestin pulmonar y sistmica. Podra objetarse que al reducir la volemia y la precarga ventricular originaran una reduccin del gasto cardiaco. Sin embargo, en la IC la curva de Starling est aplanada, por lo que podemos reducir la precarga sin afectar demasiado al gasto antergrado. Lgicamente, esto es cierto dentro de ciertos lmites, por lo que hay que ser siempre cautos ante el riesgo de inducir una sobrediuresis que precipite una reduccin significativa del gasto cardiaco. Diurticos tiazdicos Son frmacos salurticos de accin relativamente poco potente que dificultan la reabsorcin de sodio, y en menor medida de cloro, en porciones del tbulo distal. El efecto mximo se alcanza con dosis relativamente bajas, que no aumenta ms aunque se incremente la dosis; por contra, su accin es ms prolongada que la de los diurticos de asa. Entre sus efectos secundarios est la hipercolesterolemia, la hiperuricemia y la hiperglucemia. Estos frmacos dan lugar a la prdida de potasio y magnesio, por lo que es conveniente asociarlos a suplementos de estos elementos o a diurticos ahorradores de potasio. Diurticos ahorradores de potasio Entre ellos destaca espironolactona, inhibidor competitivo de la aldosterona, que tiene una accin diurtica dbil per se y que slo es evidente en presencia de hiperaldosteronismo, como sucede en la IC. Su accin es la opuesta a la de aldosterona, esto es, bloquea el intercambio de sodio por potasio e hidrogeniones a nivel distal, lo que se traduce en prdida de sodio y, al contrario de lo que sucede con tiazidas y diurticos de asa, retencin de potasio e hidrogeniones. Su accin mxima no se alcanza de inmediato, y entre sus efectos secundarios figuran la ginecomastia y la hiperpotasemia. El RALES2 ha demostrado, adems, que la adicin de dosis bajas de espironolactona (25 mg/da) al tratamiento convencional de la IC severa se traduce en una reduccin de la mortalidad superior al 30%, lo que posiblemente sea en parte debido a su accin antagonista neurohumoral. Otros diurticos ahorradores de potasio, con accin semejante pero independiente de la existencia o no de hiperaldosteronismo, son triamterene y amilorida. Diurticos de asa (furosemida, torasemida y bumetanida) Actan a nivel de la porcin ascendente del asa de Henle, inhibiendo la reabsorcin de cloro y de sodio. Estos frmacos son conocidos como de techo alto, pues se puede aumentar su efecto incrementando la dosis, a diferencia de lo que sucede con los tiazdicos. Son los diurticos ms potentes de que disponemos, y es posible que su accin en la IC dependa en parte de las prostaglandinas; se ha demostrado un efecto vasodilatador previo al efecto diurtico cuando se administra

furosemida por va parenteral y, por otra parte, el efecto de estos frmacos se reduce considerablemente al administrar indometacina u otros inhibidores de las prostaglandinas. Producen prdida de potasio, magnesio e hidrogeniones, que puede conducir a alcalosis hipoclormica. Torasemida presenta efectos antialdosternicos adicionales y una accin ms prolongada, lo que hace que sea mejor tolerada por los pacientes.

TABLA 3

Causas ms frecuentes de resistencia a diurticos

No tomar la medicacin Inadecuada absorcin de la medicacin oral (edema intestinal) Reabsorcin compensatoria de sodio en intervalos libres Hipertrofia de segmentos distales de la nefrona Interaccin medicamentosa (AINE) Bajo gasto cardiaco
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Resistencia a los diurticos La ausencia de respuesta al tratamiento diurtico en un paciente al que se ha prescrito este tipo de agentes puede deberse a diferentes causas; las ms habituales se recogen en la tabla 3. La ms frecuente es el incumplimiento del tratamiento por parte del mismo. La diuresis intensa y concentrada en unas pocas horas que producen frmacos como furosemida, imposibilita a veces al paciente la realizacin de una vida normal; no son pocos los que reconocen que cuando deben salir a la calle no toman el diurtico. Torasemida, con un perfil farmacocintico ms favorable, es mejor tolerada por los pacientes, lo que se traduce segn algunos estudios en un mejor cumplimiento, menor nmero de ingresos y menor coste de la atencin de los pacientes. Para que el diurtico haga efecto debe alcanzar su lugar de accin, lo que viene dificultado por una absorcin deficiente y enlentecida cuando existe edema de la pared intestinal. En estos casos la administracin intravenosa del mismo agente puede ser efectiva cuando la oral no lo es. Esto no es necesario en el caso de la torasemida, cuya biodisponibilidad casi completa por va oral, incluso en presencia de IC congestiva, se asemeja a la de las dosis intravenosas. Una forma efectiva de vencer la resistencia a diurticos en la IC es la administracin intravenosa, siendo preferible la perfusin continua al empleo de emboladas intermitentes. En la IC congestiva la infusin continuada de furosemida produce una natriuresis similar a concentraciones sricas 20 veces menores que las de una dosis en forma de embolada de efectividad comparable3. Slo disponemos de un estudio aleatorizado, prospectivo y cruzado que compara la infusin continua de furosemida (dosis de carga 30-40 mg seguida por una infusin de 2,5 a 3,3 mg/h durante 48 horas) con la administracin intermitente de emboladas intravenosas en pacientes con IC en grado funcional III-IV de la New York Heart Association4. Durante la administracin continua la accin del frmaco, medida mediante la relacin entre la excrecin del medicamento y la natriuresis obtenida, fue ms efectiva que con las emboladas, en que se observaron amplias fluctuaciones en diuresis y natriuresis. En teora la primera forma de aplicacin debera ser ms segura que la administracin intermitente, aunque la confirmacin de esta hiptesis requerira un estudio ms amplio5.
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Los diurticos de asa tienen una duracin de accin corta; cuando ha pasado su efecto el rin intenta compensar la natriuresis, llevando a cabo una reabsorcin activa de sodio. Este problema es menor en el caso de agentes con hemivida ms prolongada (torasemida). En todo caso puede evitarse administrando varias dosis de diurticos en 24 horas (por ejemplo, por la maana y al medioda). Tras la administracin de diurticos durante perodos prolongados de tiempo se produce una hipertrofia de los segmentos distales de la nefrona, que reabsorben intensamente el sodio que les llega en el lquido tubular; las tiazidas, que son efectivas a ese nivel, pueden bloquear esa accin, potenciando considerablemente la diuresis. De hecho, la adicin de una tiazida incluso a dosis baja puede originar una diuresis de 4-5 litros en 24 horas, con la consiguiente deplecin hidroelectroltica; sin embargo, el efecto se pierde si se mantiene la prescripcin tiazdica durante unos das. Habitualmente el agente que suele emplearse y recomendarse en la literatura es metolazona, entre cuyas ventajas se cuenta su prolongada duracin de accin, su carcter lipoflico y que sigue siendo efectivo en pacientes con insuficiencia renal. Por desgracia, en Espaa fue retirado del mercado hace unos aos. No obstante, pueden conseguirse efectos similares empleando otros diurticos tiazdicos. De hecho, en un estudio que compar metolazona con otra tiazida aadidos a un diurtico de asa, no se pudo evidenciar diferencia en diuresis o natriuresis entre ambos agentes6. Tambin los diurticos ahorradores de potasio pueden potenciar el efecto de los diurticos de asa, aunque en mucha menor cuanta. Lo que s hacen es compensar la prdida de potasio y magnesio de forma ms completa que si aadiramos suplementos de estos elementos. En todo caso hay que tener cuidado si se estn administrando simultneamente inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). Los frmacos inhibidores de las prostaglandinas, y en particular los antiinflamatorios no esteroideos, pueden anular la accin diurtica de los agentes de asa. Dado que estos frmacos son de prescripcin frecuente en una poblacin de edad avanzada, como la de los pacientes con IC, debe investigarse su uso, que en no pocas ocasiones se hace sin receta mdica. Por ltimo, un tratamiento diurtico excesivamente enrgico puede producir un bajo gasto cardiaco con insuficiencia prerrenal. En estos casos la diuresis se reduce porque se filtra menos agua y sodio, y porque los agentes diurticos no alcanzan su sitio de accin; pero, paradjicamente, el paciente puede referir aumento de la disnea, que no sera debido a una elevacin de la presin capilar pulmonar, sino a fatigabilidad de la musculatura respiratoria. Si no se interpreta adecuadamente este sntoma se puede pensar errneamente que lo que el paciente necesita es aumentar el tratamiento antidiurtico en vez de disminuirlo. Ajustes con insuficiencia renal En la insuficiencia renal terminal se pueden acumular productos de naturaleza cida orgnica que se secretan a la luz del tbulo, compitiendo con el mecanismo que emplean tiazidas y diurticos de asa. Como los primeros presentan una curva dosis-respuesta aplanada, suelen ser poco eficaces en
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casos de insuficiencia renal. Los diurticos de asa, sin embargo, consiguen respuestas adecuadas aumentando la dosificacin, siendo el efecto mximo el que se consigue con dosis de 160-200 mg de furosemida por va intravenosa o dosis equivalentes de torasemida.

Vasodilatadores
Como hemos visto, en la IC el gasto cardiaco depende de la impedancia, reducindose al aumentar las resistencias perifricas; el tratamiento con vasodilatadores pretende reducir stas para incrementar el gasto. Obsrvese que, de acuerdo con la frmula Gasto cardiaco = Presin Resistencia

si reducimos el denominador y aumentamos el gasto, la presin no tiene por qu disminuir. En otras palabras, en la IC pueden administrarse vasodilatadores arteriales incluso en casos de tensiones arteriales justas, siendo el riesgo de producir hipotensin menor que en otras situaciones. Los vasodilatadores de accin preferentemente venosa (nitratos) reducen la precarga y los sntomas de congestin pulmonar, mientras que los de accin arterial (hidralazina) actan prioritariamente sobre el gasto. Los agentes con accin mixta (prazosn, doxazosn) tienen accin a ambos niveles. Al margen de la accin hemodinmica de estos agentes, fueron los primeros que demostraron reducir la mortalidad en la IC. As, el primer estudio de la Administracin de Veteranos de Estados Unidos (VeHFT-I)7 demostr que la adicin de hidralazina ms dinitrato de isosorbide al tratamiento convencional de la IC (digital y diurticos) reduca la mortalidad en la IC, si bien era necesario emplear dosis elevadas que daban lugar a numerosos efectos secundarios. En el mismo estudio prazosn (bloqueador alfa perifrico) no mostr beneficio alguno. La asociacin hidralazina-dinitrato de isosorbide ha demostrado tambin ser eficaz en pacientes de raza negra con IC en tratamiento convencional previo (incluidos IECA)8. Los antagonistas del calcio, en particular los ms vasodilatadores, podran ser tiles en la IC si no fuese por su accin inotropa negativa. De entre ellos el ms seguro es el amlodipino, que en el estudio PRAISE9 demostr ser capaz de no incrementar la mortalidad. Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina Estos frmacos inhiben la conversin de angiotensina I en angiotensina II, as como la degradacin de bradiquinina en quininas inactivas. El resultado neto es vasodilatacin, reduccin de las resistencias perifricas y accin antialdosternica. El efecto beneficioso de estos frmacos en la IC va ms all de lo puramente hemodinmico. En efecto, estudios reiterados (CONSENSUS10, SOLVD11 y VeHFT-II12) han demostrado que estos agentes reducen la mortalidad en la IC moderada-severa. Es ms, esta reduccin, segn el segundo estudio de la VeHFT-I, es superior a la de la asociacin hidralazina-dinitrato de isosorbide, pese a que el efec-

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to hemodinmico de sta era superior. Estos datos apoyan la teora neurohumoral en la IC y han hecho que los IECA sean hoy considerados como agentes de primera lnea en todos los grados de IC, incluso en pacientes con disfuncin ventricular asintomtica que an no han presentado signos clnicos de IC (estudio SAVE13). Pese a las expectativas levantadas por los frmacos capaces de bloquear el sistema a otros niveles, los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA 2), los estudios comparativos con IECA no han demostrado que sean superiores frente a estos ltimos, salvo por su mejor tolerancia, particularmente en el caso de la tos14,15. Los IECA presentan como efecto secundario ms frecuente la tos irritativa, tan molesta que puede requerir suspender el tratamiento; en estos casos puede emplearse un bloqueante del receptor de angiotensina que, desde este punto de vista, es mejor tolerado. No deben administrarse IECA en presencia de funcin renal deteriorada. No esta claro qu dosis debe administrarse de cada agente, aunque lo mejor es emplear las que han demostrado eficacia en los ensayos clnicos (20-40 mg de enalapril y 100-150 mg de captopril al da). Algunos estudios han analizado si la adicin de un ARA 2 a un IECA puede traducirse en ventajas adicionales. Los resultados no han sido alentadores, ya que los beneficios adicionales son escasos, limitados a pacientes con tratamiento subptimo, y se acompaan de una tasa ms elevada de efectos secundarios16,17.

Cardiology22 han elaborado diversas recomendaciones o guas de prctica clnica, aunque con frecuencia la velocidad a la que se producen los avances cientficos hacen que dichos documentos queden obsoletos al poco de publicarse.

Disfuncin ventricular asintomtica

Los pacientes con disfuncin ventricular sistlica aun sin sntomas (reduccin de la funcin sistlica despus de un infarto de miocardio) se benefician de la administracin de IECA, con lo que se consigue retrasar la aparicin de IC y, en ltima instancia, reducir la mortalidad. Otro tanto sucede en este tipo de pacientes con la administracin de bloqueadores beta; en este caso los datos son ms abundantes cuando la causa de la disfuncin ventricular es la cardiopata isqumica, aunque tambin existe evidencia de accin beneficiosa en otras etiologas.

Insuficiencia cardiaca sintomtica

Cuando aparecen signos de retencin hdrica debe aadirse un diurtico. Al principio puede comenzarse por un agente suave; una buena alternativa es la adicin de una tiazida y un diurtico distal como espironolactona, que existe en el mercado espaol en forma de combinacin fija, o de una tiazida y amiloride, tambin presente en el mercado. Conseguimos as una diuresis modesta, pero sin los inconvenientes de la tiazida aislada (hipopotasemia, hipomagnesemia) y aprovechando los efectos beneficiosos de la espironolactona. Si esto no es suficiente, o si existe inicialmente disfuncin renal en cuyo caso la tiazida es menos eficaz, pasaremos a un diurtico de asa. Torasemida, como ya hemos comentado, presenta ventajas sobre furosemida, pues su biodisponibilidad es ms previsible, su accin ms prolongada y adems tiene cierto efecto antialdosternico. La dosis de comienzo es 5 mg, que puede aumentarse hasta conseguir eliminar los edemas; una vez eliminados el enfermo debe mantenerse con la mnima dosis posible con la que se encuentre libre de edema, pues no hay que olvidar que los diurticos en general pueden producir activacin neurohormonal refleja y diversos efectos secundarios. En el caso de la furosemida (dosis de comienzo, 40 mg/da), ampliamente utilizada en la IC, la diuresis se concentra en unas pocas horas, por lo que es conveniente tomarla por la maana; si el efecto no es el deseado se puede aumentar la dosis de la maana o aadir una segunda dosis al medioda. Es conveniente aadir suplementos de potasio o, an mejor, espironolactona a dosis de 25 mg, pudiendo llegar hasta 100 mg/da. Tambin es conveniente vigilar peridicamente los iones, mxime si el enfermo est tomando al mismo tiempo IECA (fig. 2). Es importante instruir al paciente sobre los efectos de los diurticos y aconsejarle que se pese diariamente para detectar cualquier aumento de retencin hdrica; en caso positivo se debe educar al paciente para que se acostumbre a modificar l mismo la dosis de diurticos dentro de mrgenes preestablecidos; as se puede evitar que la situacin sea peor cuando el paciente, finalmente, acuda al mdico.
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Bloqueadores beta
Aunque ya hace ms de 30 aos autores suecos sugirieron que los bloqueadores beta podan ser beneficiosos en el tratamiento de la IC, no ha sido hasta hace unos aos que hemos dispuesto de estudios de mortalidad que lo confirmasen. Los estudios con carvedilol18, bisoprolol (CIBIS-II)19 y metoprolol (MERIT-CHF)20 han demostrado, reforzando lo ya apuntado en metaanlisis de pequeos estudios, que la administracin paulatina y progresiva de bloqueadores beta en pacientes en situacin estable grado funcional II-IV es bien tolerada y consigue reducciones de la mortalidad del orden del 30%. Otros estudios han demostrado que el beneficio es extensivo a pacientes con disfuncin ventricular asintomtica. El inicio del tratamiento debe ser gradual, comenzando por dosis muy bajas y aumentndolas poco a poco cada 2-4 semanas. Es posible que el beneficio sintomtico tarde en manifestarse, y hasta un 10% de los pacientes pueden experimentar reacciones adversas (hipotensin y aumento de los sntomas) al comienzo.

Esquema de tratamiento escalonado de la insuficiencia cardiaca

Las diversas sociedades cientficas, como la Sociedad Europea de Cardiologa21, la Sociedad Espaola de Cardiologa (que adapta las guas de la Sociedad Europea) o el Comit Conjunto de la American Heart Association/American College of

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Diagnstico confirmado de IC Evaluar retencin hdrica

S Diurticos DAI, resincronizacin Ver captulos siguientes Sntomas persistentes o poblaciones especiales

NO IECA* Bloqueadores beta ARA 2, antialdosternicos, HDZ/DNIS, digoxina NYHA I-IV

Fig. 2. Esquema del tratamiento escalonado de la insuficiencia cardiaca (IC). Si existe retencin hdrica debe administrarse un diurtico y, a continuacin, pasar a inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA) y ms tarde bloqueadores beta. Si la respuesta no es suficiente puede aadirse digoxina, la asociacin hidralazina (HDZ)/dinitrato de isosorbide (DNIS) (que ha demostrado ser eficaz en pacientes de raza negra), un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA 2) aunque los beneficios acumulativos sobre dosis adecuadas de IECA no son espectaculares o antialdosternicos. Nuestra tendencia es introducir stos ms precozmente dentro del esquema del tratamiento diurtico. *ARA 2 si existe intolerancia a IECA. DAI: desfibrilador automtico implantable. Adaptada de: Mann DL. Heart failure and cor pulmonale. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill; 2007.

Se debe iniciar, asimismo, tratamiento con un IECA o, si ste no es bien tolerado, con un ARA 2. El comienzo debe ser progresivo, pero intentando conseguir las dosis recomendadas en los ensayos clnicos. Los bloqueadores beta deben aadirse al tratamiento previo en todos los pacientes en situacin estable que no presenten contraindicaciones obvias, excluyendo a los muy sintomticos (grado IV). Previamente es conveniente haber eliminado los edemas; la dosis de comienzo debe ser muy baja (3,125 o 6,25 mg cada 12 horas en el caso de carvedilol; 1,25-2,5 mg/da en el caso de bisoprolol), duplicndola cada 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo (25 mg/12 horas con carvedilol; 10 mg/da en el caso de bisoprolol). Si el paciente presenta aumento de la disnea es aconsejable no incrementar la dosis de bloqueador beta, pero s la de diurticos. Si lo que aqueja es hipotensin, reduciremos los diurticos. Es conveniente saber que con este tratamiento puede producirse un ligero empeoramiento inicial de la fraccin de eyeccin, para conseguir mejoras apreciables pasados un par de meses. Los ensayos clnicos con estos agentes se hicieron en pacientes que ya estaban tomando IECA, por lo que parecera lgico iniciar estos ltimos y, posteriormente, los bloqueadores beta. De todos modos, el estudio CIBIS 323 sugiere que es indiferente iniciar primero los IECA y luego los bloqueadores beta o al revs. Si la situacin clnica del paciente no es satisfactoria con estas medidas puede aadirse digoxina a dosis de 0,25 mg/da, con variaciones dependiendo del peso corporal y la funcin renal. En todo caso digoxina es til y recomendable cuando
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el paciente se encuentra en fibrilacin auricular. Digoxina en la fibrilacin auricular aumenta el tono vagal en el nodo AV, incrementando el grado de bloqueo a ese nivel y, en consecuencia, frenando la frecuencia ventricular. Sin embargo, en ocasiones el conseguir una frecuencia ventricular adecuada en reposo no significa que hayamos logrado nuestros objetivos. En efecto, al hacer ejercicio la activacin adrenrgica puede predominar sobre el tono vagal y producirse un aumento desproporcionado de la frecuencia cardiaca. Este hecho puede manifestarse desde el punto de vista clnico en sintomatologa de esfuerzo, que no parece justificada cuando exploramos al enfermo en reposo, pero cuya causa se pone de manifiesto al ordenar al paciente que realice un ejercicio suave. En estos casos puede conseguirse un control ms adecuado de la frecuencia ventricular con bloqueadores beta. Los frmacos antialdosternicos (espironolactona y eplerenona) han demostrado reducir la morbimortalidad de forma espectacular en IC avanzada (estudio RALES) y en disfuncin ventricular/IC postinfarto de miocardio (estudio EPHESUS)24, y parece razonable incorporarlos al esquema teraputico de todos los grados de IC. Por otra parte, su accin renal ayuda a compensar los efectos negativos que sobre los electrolitos sricos tienen los diurticos tiazdicos o de asa. Cuando el paciente persiste con sntomas marcados, pese a todos los medios teraputicos previos, se le debe remitir a un centro especializado para considerar el tratamiento parenteral u otras opciones teraputicas (vanse las siguientes Actualizaciones).

Indicaciones de anticoagulacin
Las complicaciones tromboemblicas no son infrecuentes en la IC, tanto el embolismo pulmonar como el sistmico. Estos accidentes son favorecidos por una circulacin lenta (bajo gasto), fibrilacin auricular, dilatacin de cavidades y escasa movilidad parietal. Las indicaciones aceptadas para anticoagulacin con dicumarnicos, manteniendo un INR de 2-3, son: 1. Fibrilacin auricular crnica o paroxstica. 2. Antecedentes de tromboembolismo previo. 3. Presencia de trombo intracavitario detectado mediante ecografa. 4. Funcin ventricular severamente deprimida en presencia de dilatacin de cavidades. sta es una indicacin no universalmente aceptada.

Tratamiento de las arritmias cardiacas

Las arritmias cardiacas son frecuentes en los pacientes con IC; es ms, cerca del 50% de las muertes de estos pacientes son sbitas, y probablemente de origen arrtmico25. Sin embargo, el empleo de frmacos antiarrtmicos aumenta, por lo general, la mortalidad. En caso de arritmias sintomticas pueden ser apropiados los bloqueadores beta (que seguramente el paciente toma por otras razones); amiodarona ha demostrado ser el nico agente que no incrementa la morta-

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA

TABLA 4

Principios del tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastlica

Controlar la hipertensin arterial sistlica y diastlica segn las guas clnicas. Es preferible emplear agentes que induzcan un remodelado positivo (reduccin de la hipertrofia y fibrosis ventricular) Controlar la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin auricular Emplear juiciosamente diurticos para aliviar la congestin pulmonar y el edema perifrico La revascularizacin coronaria es razonable en pacientes con enfermedad coronaria en los que la isquemia puede desempear un papel en el deterioro de la funcin ventricular Restaurar y mantener el ritmo sinusal El empleo de bloqueadores beta, IECA, ARA 2 o calcioantagonistas podra producir alivio sintomtico No est clara la utilidad de digoxina en estos pacientes
Adaptada de: Redfield MM. Heart failure with normal ejection fraction. En: Braunwald E, editor. Heart disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. ARA 2: antagonistas de los receptores de angiotensina 2; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina.

cambios cuantitativos y cualitativos que se producen en el miocardio hipertrfico y que dan lugar a la alteracin de las propiedades diastlicas del ventrculo. Se debe intentar que la frecuencia cardiaca sea baja para permitir un mayor tiempo diastlico que posibilite el llenado ventricular; el uso de diurticos debe hacerse con precaucin para evitar inducir un bajo gasto por infrallenado ventricular.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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lidad pero, como veremos en otras Actualizaciones de este nmero, es inferior a la implantacin de un desfibrilador automtico para prevenir la muerte sbita26.

Insuficiencia cardiaca con funcin sistlica conservada

La IC diastlica con funcin sistlica conservada es una entidad que cada vez se diagnostica con mayor frecuencia, y que puede suponer hasta un 30-50% de todos los ingresos hospitalarios por IC. La causa ms frecuente de este proceso es la afectacin cardiaca de origen hipertensivo, con hipertrofia ventricular izquierda que altera las propiedades diastlicas del ventrculo y, por tanto, su presin de llenado. No es infrecuente que la aparicin de arritmias auriculares, y particularmente la fibrilacin auricular que condiciona la prdida de la contraccin de la aurcula, contribuya a agravar el cuadro. La alteracin de la secuencia de contraccin intraventricular, como sucede en el bloqueo de rama izquierda, constituye tambin otro factor agravante por la repercusin que tiene sobre la distole ventricular. Los principios del tratamiento de los pacientes con IC diastlica se recogen en la tabla 4. No cabe duda de que, a excepcin de medidas obvias (como intentar mantener el ritmo sinusal) y etiolgicas, no existe un tratamiento especfico para esta entidad a excepcin, quizs, de los antagonistas del calcio que supuestamente mejoraran la relajacin ventricular. Los datos que sugieren esto proceden, sin embargo, de estudios que han empleado doppler transmitral para valorar el efecto farmacolgico, aunque estudios ms recientes han cuestionado estos resultados al demostrar que durante el tratamiento con verapamil aumentaba la presin diastlica ventricular. Por otra parte, los datos de que disponemos sobre digoxina (estudio DIG), bloqueadores beta (estudio SENIORS27) o ARA 2 (CHARM preservado28, I-PRESERVE29) no han demostrado beneficios claros en este tipo de pacientes o se refieren a subgrupos pequeos no preespecificados de estudios con otros objetivos. Todo esto hace que adquiera particular relevancia la posibilidad de reparar los

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