Universidad Autnoma.

Escuela de Enfermera Gestin del cuidado Mdico-Quirrgico

Gua de Laboratorio TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA ( EKG) Introduccion

Electrocardiograma, generalidades

El corazn genera por si mismo una actividad elctrica que se trasmite por todo el rgano produciendo la contraccin del mismo. El Electrocardiograma (EKG o ECG) no es ms que el la impresin en un papel de esa actividad elctrica. Las caractersticas de la clula cardiaca Excitabilidad: la capacidad de las clulas cardiacas para responder a un estmulo efectivo, procedente de las clulas automticas, generando un potencial de accin tras el que existe un perodo refractario absoluto a cualquier estmulo. SistemaExitoconductor. El impulso inicial nace desde la porcin inicial del aparato xito conductor., esta porcin recibe el nombre de ndulo sinusal o de Keith y Flack Situado en la parte alta de la pared auricular derecha, entre la desembocadura de las venas cavas, tiene forma piramidal y mide de 2030mm

Elaborado: Docente Laura Diez S 09/2013

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Sistema xito conductor

Se describen en este ndulo tres tipo de clulas: Clulas P Clulas transicionales Clulas de Purkinje El impulso viaja desde el ndulo sinusal por un tejido especifico por la pared de ambas aurculas Estos estmulos convergen al ndulo auriculoventricular o de Aschoff Tawara, este ndulo funciona como una subestacin del estmulo, constituye la nica conexin entre aurculas y ventrculos. La rama izquierda se subdivide en una rama anterior y otra posterior, ambas ramas se ramifican en las paredes ventriculares en fibras conductoras ms finas, llamadas fibras

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de Purkinje. Estas fibras establecen la conexin con los elementos contrctiles de la fibra miocrdica por intermedio del retculo sarcoplsmico.

A partir de la parte inferior del ndulo AV el tejido constituye un haz de forma triangular, el has de His, este has desciende por la parte posterior de la pared membranosa del tabique interventricular. Luego se divide en dos ramas derecha e izquierda. Cada una de estas ramas penetran el espesor de los ventrculos

Actualmente el Electrocardiograma se ha convertido en una prueba imprescindible en la medicina moderna y bsica en Cardiologa. De su interpretacin depende el diagnstico de enfermedades como las Arritmias Cardiacas, la Cardiopata isqumica o las alteraciones de la conduccin; adems, el Electrocardiograma, puede ser de utilidad en otras enfermedades extra cardiacas como el Trombo embolismo Pulmonar o alteraciones electrolticas.

Objetivos:
Al finalizar el paso prctico el alumno conocer y aplicara la correcta tcnica de la toma de electrocardiograma. Conocer el correcto funcionamiento del equipo Conocer las condiciones del paciente para una buena y correcta obtencin del examen. Conocer los problemas ms frecuentes, que interfieren en la efectiva toma de electrocardiogramas.

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PARTICULARIDADESDE ELECTROCARDIOGRAMA

El ECG no sustituye la clnica, la complementa. La sintomatologa clnica y el ECG deben de estar relacionados, se complementan Es especialmente til para el momento en que se tom Es un examen de bajo costo Requiere personal entrenado para tomarlo y personal capacitado para interpretarlo

UTILIDADCLINICADELELECTROCARDIOGRAMA Permite diagnstico de IAM, arritmias, evolucin de cuadros clnicos de IAM Permite evaluar respuestas a terapias IAM trombolsis

Cmo Realizar un Electrocardiograma?

. Como en toda prueba mdica, es importante garantizar la correcta realizacin del Electrocardiograma (EKG o ECG), para evitar errores que pudiesen dificultar la interpretacin del mismo. El corazn es el nico msculo que genera y conduce actividad elctrica, esto lo hace contraerse en forma automtica y rtmica La actividad elctrica se difunde por todo el cuerpo y puede ser captada por electrodos colocados en la piel Esa corriente elctrica es amplificada para que pueda ser captada por el galvanmetro y pueda as mover la aguja inscriptora

El desplazamiento de la aguja inscriptora es proporcional a la fuerza elctrica o la diferencia de potencial que recogen los electrodos Los electrodos son placas metlicas colocadas sobre la piel .La corriente es llevada desde los electrodos a travs de cables al aparato de registro.

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Einthoven estableci que la aguja inscribe hacia arriba sobre la lnea isoelctrica potenciales positivos y hacia abajo potenciales negativos Convencionalmente se estableci que los sitios de mayor potencial elctrico inscriben grfica positiva o hacia arriba

Convencionalmente se establece que la corriente se desplaza de los sitios de mayor potencial a los de menor potencial Las ondas son todas diferentes entre si, fueron denominadas por Einthoven segn su orden de inscripcin y coinciden con el ciclo cardiaco, son siempre similares con una duracin y altura o profundidad siempre constantes y lapsos de anchura y separacin entre ellas sensiblemente uniformes.

ELECTROCARDIOGRAFOS

Pasos para realizar un Electrocardiograma

Informar al paciente en qu consiste la prueba, y los riesgos que conlleva.

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Solicitar al paciente que retire equipos elctricos como mviles (celulares) o relojes que pueden interferir en la seal del Electrocardiograma. Tambin deber retirar objetos metlicos, como cadenas o pulseras en la zona de los electrodos del EKG. Solicitarle que se desnude de cintura hacia arriba, y que descubra los tobillos, para colocar de forma correcta los electrodos del EKG. Siempre velar por el pudor del paciente cubriendo el torso con una sbana, sobre todo en mujeres. Acostar al paciente en decbito supino, en una camilla cercana al electrocardigrafo (equipo del EKG), preparada para ello. Informar al paciente en qu consiste la prueba, y los riesgos que conlleva. Limpiar y desinfectar con solucin alcohlica las zonas de colocacin de los electrodos del electrocardiograma, para garantizar un correcto contacto de los mismos con la piel y una mejor obtencin de la seal del EKG. En caso de diaforesis o piel grasa, se debe limpiar la piel con una compresa de gasa Se debe utilizar siempre un gel conductor, nunca utilizar otros lubricantes que no son conductores (agua).

COLOCACIONDE LOSELECTRODOS Colocar los electrodos del EKG en el trax, ambas muecas y en ambos tobillos. Es importante ser riguroso en la colocacin exacta de los electrodos, para garantizar una correcta lectura del electrocardiograma. Se debe dejar pasar un tiempo para que las placas se estabilicen. Se debe cuidar que los cables de esos electrodos estn estirados Se deben colocar en superficies, que mantenga el contacto completo con la piel Evitar colocarlos en prominencias seas En caso de una mujer con senos muy grandes, se aconseja colocar V3 sobre la mama y de V4 a V6 bajo sta.

En caso de que la superficie del trax tenga un vendaje, los electrodos deben ser colocados lo ms cercano a los sitios correctos como sea posible Los electrodos colocados en las extremidades deben ser colocados a una misma altura Casos especiales: amputaciones superiores o inferiores Informar al paciente que no puede moverse, ni hablar y que respire normalmente mientras se obtiene el EKG.

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Obtener el Electrocardiograma. Revisar el Electrocardiograma, antes de retirar los electrodos al paciente. Verificar que todas las derivaciones se observan bien, que no hubo ninguna desconectada o muchos artefactos. En caso de duda consultar con un mdico. Repetir el EKG si fuera necesario. REGISTRO Si corresponde nmero de cama, sala, numero de ficha Importante... Siempre escribir en el Electrocardiograma: Nombrey Apellidosdel paciente junto con la Fechay Hora de realizacin. Registrar si se ha utilizado el filtro, para la realizacin del examen PROBLEMASMECANICOS En caso que el trazado no comience: Comprobar que el cable est conectado a la maquina de ECG Revise el papel Asegrese que los cables estn unidos a los diferentes electrodos Asegrese que el ECG est conectado a fuente de energa o que est funcionando la batera Si nada de esto funciona, pueden ser ocasionados por:

PROBLEMASDE TRAZADO(Artefactos) Inadecuada colocacin de electrodos, por movimientos del paciente, las bandas de las extremidades estn muy apretadas, por tensin muscular, temblores, escalofros

Paraeliminarlos: Revisar las conexiones de los electrodos Mover hacia arriba las conexiones de las extremidades Destapar slo aquellas regiones del cuerpo donde estn colocados los electrodos Accione el interruptor de filtro del ECG, si el aparato cuenta con el.

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PROBLEMASDE TRAZADO(Lneade referenciaerrtica) Puede ser causada por: Deficiente preparacin de la piel, contacto de los electrodos ineficiente, por electrodos resecos, por interferencia respiratoria Paraeliminarlos : Aplicar nuevos electrodos Ayudar al paciente a relajarse y mantenerse inmvil durante el procedimiento Comprobar el emplazamiento de los electrodos

PROBLEMASDE TRAZADO (Interferenciaelctricao de 60 ciclos) Puede ser causada por: Toma de tierra incorrecta del aparato, electrodos defectuosos, resecos o sucios, por mal contacto de los electrodos, o por cables pelados o defectuosos Paraeliminarlos : Comprobar todas las conexiones Alejar los cables de electrodos de equipos elctricos Utilizar enchufes con cable a tierra No desenchufar tirando del cable Preocpese de que los equipos sean revisados regularmente

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Una vez finalizado el examen: Limpiar los restos de gel de los electrodos. Una vez vestido el paciente, comentarle cuando se le informar el electrocardiograma, y de ser posible, que mdico lo har.

Papel del Electrocardiograma

El Electrocardiograma (EKG o ECG) es la representacin de la actividad elctrica del corazn en un papel. Dicho papel tiene ciertas caractersticas imprescindibles para la lectura correcta del EKG. El papel del Electrocardiograma es un papel milimetrado que corre a una velocidad de 25mm/s. Cada 5 cuadritos chicos de 1mm hay una lnea ms gruesa que define un cuadro grande de 5 mm. El eje vertical mide la amplitud de la corriente elctrica del corazn y se da en milivoltios. Por norma, 10 mm de altura equivalen a 1mV, por tanto cada milmetro de altura del papel de EKG equivale a 0,1mV y cada cuadro grande 0,5mV.

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El eje horizontal mide el tiempo. Como el papel del EKG corre a una velocidad de 25mm/s, 1mm horizontal equivale a 0,04s y un cuadrado grande equivale a 0,20s.

Papelde Electrocardiograma:Vertical: 1mm = 0,1 mVol. Horizontal 1mm = 0,04s.

Estos valores son los que se usan en un Electrocardiograma normal. Si se desea se puede hacer que el papel del EKG corra ms lento (para ver trastornos en las ondas) o ms rpido (para alteraciones del ritmo), o aumentar la amplitud en casos de microvoltaje o lo contrario cuando los QRS son demasiado altos.

Electrodos del Electrocardiograma

Los Electrodos del Electrocardiograma (EKG o ECG) son los dispositivos que pone en contacto al paciente con el electrocardigrafo. A travs de ellos se obtienen los potencialeselctricosdel coraznpara su posterior impresin y anlisis. Para realizar un Electrocardiograma estndar se necesitan 10 electrodos . Estos electrodos se dividen en dos grupos en dependencia de su ubicacin, los electrodos perifricos y los electrodos precordiales. De los datos aportados por ellos se pueden obtener las 12 derivaciones del EKG. En determinadas patologas se colocan electrodos en ubicaciones distintas a las comunes para obtener las derivaciones derechas y posteriores.

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Para hacer un EKG, es imprescindible, conocer con rigurosidad la ubicacin de los electrodos en el paciente, pues un simple cambio de un electrodo por otro (sobre todo en los electrodos perifricos) o un cambio en la ubicacin de los electrodos precordiales, alterara la lectura del electrocardiograma

Ubicacin de los Electrodos

Electrodos Perifricos:

R: En el brazo derecho (Right), evitando prominencias seas. L: En el brazo izquierdo (Left), evitando prominencias seas. F: En la pierna izquierda (Foot), evitando prominencias seas. N: En la pierna derecha, es el Neutro (N).

Electrodos Precordiales

V1: En el Cuarto espacio intercostal y el borde derecho del esternn.

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V2: En el Cuarto espacio intercostal y el borde izquierdo del esternn. V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4. V4: En el quinto espacio intercostal en la lnea medio-clavicular (lnea imaginaria que baja desde el punto medio de la clavcula). V5: En la misma lnea horizontal que el electrodo V4, pero verticalmente en la lnea axilar anterior (lnea imaginaria que baja desde el punto medio entre el centro de la clavcula y su extremo lateral). V6: En la misma lnea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero verticalmente en la lnea medio axilar (lnea imaginaria que baja desde el centro de la axila).

Derivaciones Cardiacas
Las derivaciones cardiacas son el registro de la diferenciade potencialeselctricosentre dos puntos, ya sea entre dos electrodos (derivacin bipolar) o entre un punto virtual y un electrodo (derivaciones monopolares). Es importante saber que las derivaciones cardiacas no se deben analizar por separado, si no en el conjunto de todo el electrocardiograma, pues cada derivacin es un punto de vista distinto del mismo estmulo elctrico. En dependencia del plano elctrico del corazn que registren, nos encontramos con las derivaciones de las extremidades(planofrontal ) y las derivacionesprecordiales(plano horizontal).

Derivaciones de las Extremidades o del Plano Frontal:

Se les denomina as, porque se obtienen de los electrodos colocados en las extremidades. Estas derivaciones aportan slo datos electrocardiogrficos del plano frontal (no de los potenciales que se dirigen hacia delante o hacia atrs). Entre las derivaciones de las extremidades tenemos las derivaciones bipolares, tambin llamadas clsicas o de Einthoven, y las derivaciones monopolares aumentadas.

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Derivaciones bipolares estndar

Derivaciones de extremidades y Tringulo de Einthoven.

Son las derivaciones cardiacas clsicas, descritas por Einthoven. Registran la diferencia de potencial entre dos electrodos ubicados en extremidades diferentes.

D1: Diferencia de potencial entre el brazo derecho y el brazo izquierdo. Su vector est en direccin a 0 D2: Diferencia de potencial entre el brazo derecho y la pierna izquierda. Su vector est en direccin a 60. D3: Diferencia de potencial entre el brazo izquierdo y la pierna izquierda. Su vector est en direccin a 120. Tringuloy Ley de Einthoven:Las tres derivaciones bipolares forman, en su conjunto, lo que se denomina el Tringulo de Einthoven. Entre ellas tres guardan una proporcin matemtica, reflejada en la Ley de Einthoven que nos dice: D2=D1+D3. Esto ley nos es de gran utilidad, pues permite determinar si los electrodos de las extremidades han sido bien colocados. En caso de variar la posicin de algn electrodo, esta ley no se cumplira, por lo que EKG est mal realizado.

Derivaciones monopolares aumentadas

Las derivaciones monopolares de las extremidades, registran la diferencia de potencial entre un punto terico en el centro del tringulo de Einthoven, con valor de 0 y el electrodo de cada extremidad, permitiendo conocer el potencial absoluto en dicho electrodo. En un inicio se les dio el nombre de VR, VL y VF, donde la V significa Vector y las letras finales, derecha, izquierda y pie (en ingls R, L, F). Posteriormente se les aadi

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la a minscula inicial, que significa amplificada (las derivaciones monopolares actuales estn amplificadas con respecto a las iniciales).

aVR: Registra el potencial absoluto del brazo derecho. Su vector est en direccin a -150. aVL: Registra el potencial absoluto del brazo izquierdo. Su vector est en direccin a -30. aVF: Registra el potencial absoluto de la pierna izquierda. Su vector est en direccin a 90.

Derivaciones Precordiales o Derivaciones del plano horizontal

Derivaciones Precordiales y sus respectivos Electrodos

Las derivaciones Precordiales son seis. Se les denominan con una V mayscula y un nmero del 1 al 6. Son derivaciones monopolares, que registran el potencial absoluto del punto donde est colocado el electrodo del mismo nombre. Son las mejores derivaciones para precisar las alteraciones del Ventrculo Izquierdo, sobre todo de las paredes anterior y posterior. En un electrocardiograma normal, en las derivaciones precordiales hay unos complejos QRS predominantemente negativos en las derivaciones V1 y V2 ( tipo rS) y predominantemente positivos en V4 a V6 (tipo Rs).

Derivaciones Precordiales

V1: Registra potenciales de las aurculas, de parte del tabique y pared anterior del ventrculo derecho. El QRS suele estar constituido por una Onda R pequea

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(activacin de la pared ventricular derecha) seguida de una Onda S profunda (activacin de la pared ventricular izquierda). V2: El electrodo de esta derivacin precordial, est encima de la pared ventricular derecha, por lo que, la Onda R es ligeramente mayor que en V1, continuando con una Onda S profunda (activacin ventricular izquierda). V3: Es una derivacin transicional entre potenciales izquierdos y derechos por estar el electrodo sobre el tabique interventricular. La Onda R y la Onda S suelen ser casi iguales. V4: El electrodo de esta derivacin est sobre el pex del ventrculo izquierdo, donde suele ser mayor el grosor de mismo. Por lo que presenta una Onda R alta seguida de una Onda S pequea (activacin de Ventrculo Derecho, la misma que en V1 y V2 forma la Onda R). V5 y V6: Los electrodos de estas derivaciones estn situados sobre el miocardio del Ventrculo Izquierdo, cuyo grosor es ligeramente menor al de V4. Por esta causa, la Onda R es menor que en V4, aunque sigue siendo alta, seguida de una Onda S pequea.

Otras Derivaciones Electrocardiogrficas

En determinados pacientes y ante la sospecha de infarto de Ventrculo Derecho o Posterior es recomendable hacer otras derivaciones electrocardiogrficas, denominadas Derivaciones Derechas y Derivaciones Posteriores.

Ondas del Electrocardiograma

Las Ondas son las distintas curvaturas que toma el trazado del EKG hacia arriba o hacia abajo. Son producto de los potenciales de accin que se producen durante la estimulacin cardiaca y se repiten de un latido a otro, salvo alteraciones.

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Las ondas electrocardiogrficas han sido denominadas P,Q,R,S,T,U por ese orden y van unidas entre s por una lnea isoelctrica

Paredes Cardiacas y Derivaciones

Cada una de las doce derivaciones cardiacas registra una informacin concreta de las distintas zonas del corazn. Como es lgico aportan ms datos de la pared que ms cerca tienen que de las ms alejadas (elctricamente hablando), por ejemplo las derivaciones inferiores nos brindan mayor informacin de la pared inferior del corazn que de el resto de las paredes. Es por eso que agrupamos las derivaciones del EKG dependiendo de la pared del corazn que ms informacin nos aporta. Esto tiene principal relevancia en la cardiopata isqumica, ya sea en los sndromes coronarios agudos con elevacin del ST donde el Electrocardiograma nos suele permitir localizar con cierta seguridad a arteria ocluida, as como en los pacientes con infartos previos donde la Onda Q nos suele localizar las zonas con necrosis.

Correlacin entre Anatoma y Derivaciones del Electrocardiograma.

En general hay tres grupos de derivaciones que se correlacin anatmicamente con las paredes anterior, inferior y lateral del corazn, adems del septo.

Derivaciones V1-V2: Suelen brindar informacin del Septo Interventricular. Derivaciones Anteriores, V3-V4: Pared Anterior del Ventrculo Izquierdo. Derivaciones Laterales altas V5-V6: Pared Lateral alta. Derivaciones Laterales bajas I y AVL: Pared Lateral baja. Derivaciones Inferiores II, III y AVF: Pared inferior. La alteraciones de la Pared Posterior se observan en V1-V3 como imgenes especulares. Es recomendable realizar las Derivaciones Posteriores para contrastar la informacin de ambas.

BIBLIOGRAFIA Tutorial de Electrocardiografa Dr. Jos Ramn Gonzlez, Servicio de Cardiologa UCC Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Elaborado: Docente Laura Diez S 09/2013

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