TRASTORNOS DEL LENGUAJE

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UNIDAD DIDCTICA 2

El retardo

1. OBJETIVOS
Los objetivos que se pretenden alcanzar en esta unidad didctica son los siguientes: Diferenciar retardos y trastornos de habla y de lenguaje. Diferenciar los trastornos de origen orgnico de los funcionales. Establecer el diagnstico diferencial entre los grados de retardo simple, moderado y severo. Adquirir las nociones bsicas para organizar intervenciones sobre una patologa concreta desde un punto de vista multiprofesional. Conocer las tcnicas, mtodos y medios adecuados para incidir ante cada cuadro especfico. Adquirir las nociones bsicas para organizar una planificacin de intervencin logopdica concreta, completa y funcional. Tomar contacto con la bibliografa bsica sobre los temas a tratar.

2. INTRODUCCIN
Antes de iniciar el desarrollo del tema es imprescindible ajustar los conceptos de retardo y trastorno. Se entiende por retardo el desfase evolutivo del lenguaje con respecto a la edad cronolgica. El sujeto utiliza estructuras que corresponden a edades anteriores. Se entiende por trastorno una desviacin atpica del lenguaje con respecto a la evolucin cronolgica.

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Estos dos conceptos implican, a su vez, un pronstico de evolucin. El retardo tiene un pronstico ms claro pues implica la capacidad de desarrollar habilidades y funciones hasta nivelar la disfuncin a las exigencias cronolgicas. Los trastornos tienen un pronstico ms reservado ya que no slo implican nivelar los aspectos evolutivos sino que, adems, exigen reconducir los factores desviantes hacia carriles de evolucin semejantes a los descritos evolutivamente en cada rea. Debemos, a su vez, ajustar la diferenciacin entre retardo del lenguaje y del habla. Los diferentes autores estn de acuerdo en que los retardos de habla son un desajuste entre la evolucin de las competencias fonolgicas (y fonticas) en la produccin, y otras capacidades lingsticas que se desarrollan con normalidad. Dentro del retardo de habla podemos considerar: Dislaxias. Dficit en uno o ms sonidos de origen prxico-articulatorio (fontica). Dficit en conjunto o ms generalizado. Clases de sonidos, fonemas (fonologa).

3. RETARDO SIMPLE Y MODERADO DEL LENGUAJE

Consultando a diferentes autores que han desarrollado el tema podemos encontrar las siguientes definiciones: G. Aguado (Aguado, 1999), nos lo presenta como la no aparicin a la edad en que normalmente se presenta. Esta falta de desarrollo tambin se extiende a la permanencia de unos patrones lingsticos que caracterizaran bien a nios de edad ms all de lo que es normal. En esta definicin existen extremos esenciales para el diagnstico diferencial del retardo del lenguaje: no existe causa patolgica manifiesta (Perell y Cols, 1984); no presenta defectos ni distorsiones especficas (Carbona, 1987); aspecto pueril, pero sin distorsin particular (Ajuriaguerra, 1991).

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Este mismo autor nos aclara que el retardo del lenguaje es una nocin emprica dentro de la cual no se dan, de forma clara y continuada, las jerarquizaciones a las que estamos habituados, basadas en las relaciones entre causas, sntomas, formas clnicas y tratamiento. Quizs por ello el retardo del lenguaje es una categora de difcil ubicacin. Tradicionalmente se ha definido este retraso por exclusin, basndose, con frecuencia, en el buen pronstico de la accin logopdica. Es decir, slo es posible definir el retardo del lenguaje retrospectivamente (Mendilaharsu, 1981). Las autoras M. I. Cano y M. I. Navarro (Poyuelo, 2003) nos dicen al respecto que desde un punto de vista prctico podemos decir que un nio que padece un retardo del lenguaje presenta una produccin que recuerda a la de un sujeto de edad inferior y que, por tanto, ofrece un perfil en el que aparentemente todos los niveles del lenguaje estn afectados por igual. La comprensin acostumbra a estar por encima de la produccin; no obstante, cuando se le administra alguna prueba, se comprueban que la comprensin es inferior a la de los nios de su misma edad cronolgica. Se considera, por tanto, una disfuncin del lenguaje de tipo evolutivo con desfase cronolgico. Afecta a ms de un mdulo: Fonologa. Morfosintaxis. Semntica. Los mdulos de la fonologa y de la morfosintaxis son los ms afectados. El nivel entre forma y semntica nos indica que el sujeto presenta una mejor comprensin con respecto a las habilidades y funciones expresivas. Veamos la clnica lingstica en detalle.

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3.1. MDULO FONOLGICO (FONTICO) Las caractersticas que se pueden observar son las siguientes: Pueden presentar dficit motrico (prxico-articulatorio). Se observa la no aparicin de sonidos consonnticos fricativos, africados y vibrantes. No aparicin de secuencias silbicas complejas. Asimilaciones de sonidos por modo y punto de articulacin. Nivel de desarrollo propioceptivo y de esquema corporal oral bajo. Produccin de errores inestables. A este conjunto de sntomas se le conoce bajo la denominacin de simplificacin fonolgica.

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Figura 4 - Patologas en la organizacin fonolgica de la palabra (Bustos, 2001).

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3.2. MDULO DE LA MORFOSINTAXIS Las caractersticas que se pueden observar son las siguientes: Errores inestables en la organizacin de la frase. Presencia de gramtica primitiva y lenguaje telegrfico. Escaso uso de formas verbales y modos verbales. Reduccin de las proposiciones (uso de la preposicin a). Usos verbales en infinitivo y en formas de gerundio. Reduccin de los artculos pronombres y plurales. Jerga. Lenguaje ininteligible. Dficit marcado en lenguaje narrativo (enumeracin de hechos, yuxtaposicin, no siempre bien ordenados). Hiperregularizaciones. Dificultad en tareas de repeticin con simplificaciones y eliminaciones de palabras, sobre todo las gramaticales o palabras funcin. 3.3. MDULO SEMNTICO Las caractersticas que se pueden observar son las siguientes: Retardo cognitivo leve. Comprensin del medio prximo y contextual. Retardo lexical. Vocabulario expresivo pobre. Lxico del entorno prximo y funcional. Dificultad al adquirir vocabulario abstracto: colores, formas, espacio y tiempo. G. Aguado diferencia el retardo simple o leve del moderado con las siguientes caractersticas clnicas: Retardo simple o leve: En este caso, se produce una reduccin del sistema consonntico con tendencia a la sustitucin del sistema fonolgico por otro ms simple y a una reduccin [] silbica; el nivel lingstico de contenidos cognitivos [se presenta] ligeramente ms escaso que en los nios sin retardo del lenguaje.

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Existe una comprensin aparentemente normal, un desarrollo morfosintctico adecuado con emisiones inteligibles y una pragmtica sin distorsiones ni dificultades especiales. Su lenguaje es til, consigue colaboracin de los otros, sabe escuchar y participa en conversaciones (Pea, 2001). Retardo moderado: La reduccin de patrones fonolgicos es ms evidente [], se producen abundantes omisiones de las consonantes iniciales [] respecto a la estructura silbica, slo se producen dos tipos V y CV con la desaparicin prcticamente total de los diptongos, consonantes finales y slabas inversas y complejas. Desde el punto de vista semntico, la pobreza del vocabulario expresivo es ya notoria. Estos nios nombran los objetos familiares pero desconocen el nombre [] de muchos otros objetos y conceptos conocidos por los nios de su edad. En relacin con la comprensin manifiestan un conocimiento mayor []; es difcil evaluar este punto []; los padres informan de que entienden todo. Este todo se refiere, presumiblemente, al entorno ms cercano y familiar del nio, con un sustrato comunicativo en el que tiene un gran peso la evidencia que da el contexto muy familiarizado. Desde el punto de vista morfosintctico, aparecen estructuras de interrogacin y negacin con un peso de gran importancia basado en la entonacin. Son frecuentes las dificultades en la categora nominal de gnero y nmero, y en la categora verbal (morfemas de tiempo). Asimismo, existen distorsiones de superficie de los artculos, del uso de decticos, aparecen escasas preposiciones, presentan ausencia de subordinacin, y utilizan la yuxtaposicin con estructuras de frases simples: sujeto-verbo-adverbio. Las funciones del lenguaje se actualizan lingsticamente de manera pobre con abundantes imperativos y gestos verbales de llamada de atencin. Hay poca iniciativa y escasas formas sociales de iniciacin de conversaciones. 3.4. CAUSAS DEL RETARDO SIMPLE Y MODERADO DEL LENGUAJE Las causas mayoritarias en el retardo simple y moderado del lenguaje son las siguientes: Factores hereditarios. Factores perinatales. Trastornos motores (hipertona e hipotona).

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Esquema corporal bajo. Trastornos de la percepcin auditiva (habilidades hipoacusia de transmisin). Trastornos de la percepcin visual (habilidades agudeza visual descendida). Factores psicolgicos de personalidad: Celotipia. Abandono. Sobreproteccin. Incoherencia educativa. Padres aprensivos. Cambios ambientales. Inmigracin. Convalecencias. Estimulacin inadecuada del ambiente (niveles socioeducativos y econmicos bajos). Inquietud, inestabilidad (con o sin manifestacin motora). Tirana. Miedos. Inicio de desconexin psictica. Retardo mental leve. Inmadurez inespecfica. Bilingismo. IMPORTANTE: Quedan excluidos los siguientes cuadros primarios: Deficiencia mental profunda. Sordera profunda. Lesiones cerebrales o parlisis cerebral. Psicosis - Autismo.

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Desarrollaremos algunos de los puntos antes citados debido a su fundamental importancia. Habilidades auditivas Se entiende por habilidad, la capacidad o aptitud o disposicin para desempear una funcin diferenciada, en forma ptima (con agilidad, destreza, pericia y soltura). Atendiendo a esta definicin, propongo la siguiente clasificacin de habilidades auditivas de gran utilidad funcional en la evaluacin e intervencin teraputica.

Figura 5 - Habilidades auditivas. Consideraciones funcionales para la evaluacin e intervencin teraputica (Bustos, 2001).

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La organizacin es de dos entradas: La agrupacin modular de las habilidades. La consideracin de los tipos de procesos que siguen. Desde el punto de vista modular, las agrupamos en habilidades conscientes (volitivas, dirigibles, orientables) y habilidades automticas (procesales, computacionales, independientes). Los procesos son los de anlisis (seleccin dentro del campo perceptivo) y sntesis (secuencia, organizacin, estructura, globalidad) del campo perceptivo. Merece la pena clarificar al mximo los conceptos antes mencionados. Realizar un proceso de anlisis implica efectuar una diferenciacin, establecer contrastes, establecer divisiones e individualizaciones. Realizar un proceso de sntesis implica, en la realizacin, un orden vivencial, una accin, una sucesin temporal, un establecimiento de relaciones, encadenamientos, enlaces y cronologa. Diramos que cuando usamos el lenguaje siempre realizamos una serie de secuencias que responden a unas estructuras procesadas, mantenidas, fijadas y que podemos recuperar pragmticamente. La estructura implica la captacin del todo como unidad, como globalidad, como mantenimiento que har posible el procesamiento posterior y el buen uso funcional. Los procesos de anlisis y sntesis siguen un feedback continuo de seleccin y orden. Las habilidades auditivas conscientes juegan un rol fundamental en la estructuracin de la pragmtica y semntica: Proceso de anlisis: Atencin auditiva. Seleccin figura fondo.

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Proceso de sntesis: Comprensin auditiva simple y compleja. Memoria auditiva semntica. Memoria auditiva semntico-lgica-secuencial (orden temporal). Asociacin auditiva conceptual-lxica. Las habilidades automticas condicionarn el desarrollo, funcionamiento y procesamiento de los mdulos de la fonologa y morfosintaxis: Proceso de anlisis: Localizacin del estmulo auditivo. Discriminacin auditiva (presencia-ausencia de sonido, tono, timbre, intensidad y duracin del mismo). Proceso de sntesis: Memoria rtmico-musical. Memoria lingstica rtmico-prosdica. Integracin o cierre gramatical. Integracin auditiva (cierre estructural de la palabra). Memoria secuencial arbitraria (asociacin con mantenimiento de orden temporal), a corto y largo plazo. Asociacin auditiva (implicancias aleatorias) (Bustos, 2001). Habilidades visuales La habilidades visuales tambin suelen presentar dficits en estos nios. Veamos a continuacin las principales habilidades y su organizacin tambin en habilidades conscientes y habilidades automticas.

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Figura 6 - Habilidades visuales.

3.5. CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS RETARDOS SIMPLES Y MODERADOS DEL LENGUAJE Las principales caractersticas de los retardos simples y moderados son las siguientes: Inicio del lenguaje hacia los 2 aos (retardo simple), 3 aos (retardo moderado). Fijacin de patrones infantiles: ritmo infantilizado de habla (voz, cadencia), trastornos del sueo, trastornos de la alimentacin, descontrol de esfnteres, retardo de los hbitos de independencia: vestirse, higienizarse, ir al lavabo solo, quedarse con extraos Celotipias. Dficit atencional visual y auditivo. Habilidades auditivas bajas. An peor las automticas. Dficit en memoria (Span) a corto plazo o inmediata. Dficit en secuenciacin temporal. Sobreextensiones desde el punto de vista conceptual-cognitivo. Rendimiento escolar bajo. Dificultad para adquirir una segunda lengua.

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Figura 7 Secuenciacin temporal.

3.6. DIAGNSTICO DEL RETARDO SIMPLE Y MODERADO DEL LENGUAJE El diagnstico del retardo simple y moderado del lenguaje puede especificarse en los siguientes puntos: Historia clnica detallada. Recogida de informes disponibles (mdicos escolares, antecedentes en general, intervenciones teraputicas...). Exploracin completa del lenguaje cubriendo los cuatro mdulos. Lenguaje escrito, si es pertinente. Nivel intelectual (Tests baremados / escalas evolutivas). Entrevista con maestro y escuela (MAO, MEE, especialistas escolares).

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Demanda de exmenes complementarios: Audiometra y examen ORL completo. Examen peditrico. Coordinacin con el pediatra. Examen neurolgico. Coordinacin con el neurlogo. Examen de ortodoncia. Coordinacin con el ortodoncista-ortopedista. 3.7. INTERVENCIN LOGOPDICA EN RETARDOS SIMPLES Y MODERADOS DEL LENGUAJE Para establecer una intervencin logopdica en los retardos simples y moderados del lenguaje, presentamos el siguiente esquema aproximado: Dinmica familiar. Derivacin y coordinacin mdica. Coordinacin escolar. Intervencin: Atencin y memoria. Comunicacin. Hbitos. Partir y aprovechar las habilidades y conceptos que el nio ya tiene desarrollados. Desarrollar la propiocepcin en general. Fonologa y fontica. Sintaxis. Nivel semntico y pragmtico. Nota: Consultar los cuadros explicativos sobre MODULARIDAD.

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3.8. INTERVENCIN TERAPUTICA DETALLADA EN LOS RETARDOS Para la intervencin teraputica, se necesitan las siguientes pautas: Restablecer y / o desarrollar la comunicacin: Supervisores cognitivos: Memorias. Atenciones. Supervisores emocionales: Autoconfianza. Autoafirmacin. Desarrollo y afianzamiento de la fonologa (propiocepcin). Punto de articulacin - esquema corporal: Observacin en el espejo. Uso del tacto. Proceso de imitacin. Uso de grficos. Uso de elementos extraorales. Uso de elementos de codificacin. Verbalizacin-procesos meta-fonolgicos. Autocorreccin.

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Figura 8 - La discriminacin auditiva. Atencin y memoria auditiva selectiva (Bustos, 2001).

Anlisis auditivo discriminacin. Diferenciacin. En este caso, se realiza un trabajo gradual con: Diferenciacin de ruidos. Diferenciacin de palabras.

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Diferenciacin de slabas y su codificacin. Diferenciacin de vocales. Diferenciacin de sonidos consonnticos (siguiendo lnea evolutiva): Sonoridad-sordez. Duracin. Modos. Oclusin, nasalidad, laterales, fricacin, africacin y vibracin. Reflexionamos sobre aspectos automticos. Nos ayudamos con la codificacinsimbolizacin utilizando imgenes prximas y directamente relacionadas con la experiencia y el esquema corporal. Secuencias temporalizacin. En este caso se produce una integracin auditiva sumada a una integracin prxica: Trabajar el ritmo corporal y auditivo. Esquema rtmico de la palabra. Memoria auditiva secuencial arbitraria. Slabas complejas (codificacin, reflexin y conciencia). Musicalizar palabras. Combinacin de musicalidad ms lenguaje: Adivinanzas. Poemas. Canciones. Dichos. Retahlas. Historias rimadas. Historias encadenadas.

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Figura 9 -

La secuenciacin-temporalidad. Atencin y memoria secuencial. Imprescindible: codificacin - lnea del tiempo (Bustos, 2001).

Sintaxis

semntica

lxico (en relacin):

Lenguaje narrativo. Secuencias lgicas, desarrollo lexical, campos semnticos, familia de palabras, opuestos, sinnimos, sentido literal de la frase y sentido figurado o metafrico. Lenguaje descriptivo y adjetivacin.

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Lectoescritura: Autoconfianza. Aplicacin de las adquisiciones fonolgicas (adquisicin adecuada de la ruta fonolgica o sublxica). Reflexin aplicada sobre notas perceptivas y propioceptivas. Diferenciaciones-contrastes. Integracin de slabas. Nocin de slaba compleja, palabra y separaciones de las mismas en la frase. Organizacin de frases. Organizacin del discurso escrito. Preparacin de habilidades visuales para desarrollar a posteriori la ruta global, visual, lxica, ortogrfica y automtica de la lectura. Orientacin familiar (aspectos educativos, lmites, tolerancia a la frustracin, colaboracin y sistematizacin). Orientacin a la escuela. Evolucin (control del proceso evolutivo reeducativo). 3.9. CRITERIOS DE REHABILITACIN FONTICO Y FONOLGICO Para conseguir la rehabilitacin del paciente es necesario tener en cuenta los siguientes criterios: Los sonidos anteriores, luego los sonidos posteriores. Si el nio tiene tendencia a ensordecer, empezar por los sonidos sordos (hipertonicidad). Si el nio o paciente tiene tendencia a sonorizar (hipotonicidad), comenzar por los sonoros.

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Ordenamiento de los sonidos - fontica (fonemas-fonologa): En posicin inicial. En posicin final (si la hay). Intermedia. En slaba directa. Trabadas e inversas en slabas. Guiarse por los cuadros evolutivos fonticos y de diferenciacin fonolgica. ltimo sonido a rehabilitar: /r/. Trabajar los sonidos en relacin a los de su grupo: Punto de articulacin. Caractersticas perceptivas. Caractersticas fonolgicas. Utilizar el vocabulario bsico. Al acabar la sesin, hacer ejercicio de integracin o generalizacin. Edad: no ms all de los 5 aos.

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3.10. CUADROS ANEXOS COMPLEMENTARIOS. TABLAS DE DESARROLLO EVOLUTIVO FONTICO Y FONOLGICO

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Figura 10 - Proceso de significacin fonolgica en el nio.

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Figura 11 - La evolucin fonolgica.

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Figura 12 - La edad articulatoria.

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Figura 13 - La organizacin silbica y el cuadro evolutivo de las secuencias complejas.

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4. RETARDO SEVERO O GRAVE DEL LENGUAJE

Partimos del concepto de que entre el retardo simple del lenguaje y los grupos disfsicos (trastornos especficos del lenguaje), existe este grupo intermedio o fronterizo. Para algunos autores este grupo se incluira entre disfasias o trastornos especficos del lenguaje.

Figura 14 - Tipos de retardo.

4.1. CLNICA LINGSTICA La clnica lingstica se divide en los siguientes mdulos: Mdulo pragmtico: En general, es similar al retardo simple. La conversacin se percibe centrada en s mismo (Pea, 2001). Mdulo semntico: Presenta un mejor nivel con respecto a los mdulos morfolgicos. Desfase entre el rendimiento manipulativo (mejor) y el rendimiento verbal (ms bajo) en pruebas de inteligencia. Mdulo fonolgico: Inicio muy tardo (3 aos). Retardo considerable en la consolidacin de las clases fonolgicas. Procesos de simplificacin muy tardos.

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Dficit muy marcado en secuencias complejas (agregaciones, traslocaciones, asimilaciones). Gran inestabilidad o inconsistencia en la produccin. reas perceptivo-auditivas muy bajas (integracin y memoria). rea motora-articulatoria, generalmente mejor. Mdulo morfosintctico: Inicio muy tardo (3 aos). Errores desviantes. Dficit de concordancia ms profundos: -S-V- / Artculo Nombre Nombre - adjetivo / S-V-Complemento. Dficit de concordancia entre tiempos verbales y entre tiempos y modos verbales. Dificultad en la captacin de las reglas combinatorias del lenguaje. Habilidad auditiva comprometida: integracin gramatical. Reformulaciones: La formulacin de la frase se hace difcil, entrecortada y con muchos intentos y reinicios para concretar la expresin. Aparecen numerosas frases inconclusas, numerosas pausas que producen disfluencia con abundantes circunloquios. Parafasias (fonolgicas y semnticas): Las parafasias son errores involuntarios en la produccin de una palabra, que se ve sustituida por otra fonolgicamente parecida o de la misma familia o campo semntico. Se sita en el rea expresiva o nivel terciario, y compromete el acceso y evocacin del lxico, lo que provoca sntomas anmicos leves. Inestabilidad en la produccin a nivel de: Longitud. Calidad expresiva. Calidad morfolgica. Claridad discursiva. Sobreuso de elementos suprasegmentales (inflexiones de la voz, nfasis, gestos, bsqueda del contacto con el interlocutor).

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4.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL RETARDO SEVERO O GRAVE POR EXCLUSIN Y ESPECIFICIDAD En estos nios es necesario descartar anomalas a nivel intelectual, neurolgico y de personalidad para delimitar el grado de especificidad del retardo: Evaluacin del nivel intelectual. Descartar disfuncin cerebral mnima frecuentemente asociada a: Hiperquinesia neurolgica. Cuadros de irritabilidad cortical. Epilepsias. Lesiones neurolgicas varias. Trastornos primarios de personalidad. Hipoacusias de transmisin y centrales. 4.3. PRONSTICO EVOLUTIVO El proceso evolutivo indica que el retardo es de evolucin ms severa y tarda que el retardo simple y moderado del lenguaje. Si lo comparamos con las disfasias y trastornos especficos del lenguaje, el cuadro clnico es ms leve. Logran evolucionar pero de forma lenta, tanto en el lenguaje expresivo, como el comprensivo y el lectoescritor. Les suele quedar como secuela una cierta fragilidad lingstica. Les suele quedar un desfase cronolgico de uno o dos aos en las competencias lingsticas.

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4.4. INTERVENCIN EN EL RETARDO SEVERO O GRAVE Las pautas a seguir en la intervencin del retardo severo o grave son las siguientes: En general, seguimos en la intervencin el esquema serial y estratificado expuesto para el retardo leve y moderado. El ascenso de un estrato conceptual o estado a otro es ms lento. Permanecemos trabajando con un concepto durante ms tiempo. No damos por supuestas la incorporacin, conceptualizacin y generalizacin de los elementos trabajados de forma rpida. Volvemos a ellas de forma cclica para afianzarlas y procesarlas adecuadamente ya que los pacientes hacen regresiones muy fcilmente. Usamos ms elementos de codificacin y simbolizacin temporal, tanto para la fonologa como para la sintaxis. Utilizamos representaciones de notas, rasgos y tiempos de carcter visual y espacial, lo que permite un mantenimiento de la estructura a nivel externo como coadyuvante de la va auditiva que resulta fugaz e inestable. En morfosintaxis, es aconsejable utilizar selectivamente los sistemas pictogrficos e ideogrficos. Uso de sistemas de claves. Ejemplo: El tren de palabras de Monfort y Jurez. Consultar el interesante trabajo de desarrollo y estimulacin de los ejes sintagmticos y paradigmticos que estos autores proponen en un nivel prctico. El trabajo del lxico comprensivo y expresivo ocupar un tiempo y dedicacin especfica pudiendo utilizar y adaptar la planificacin que se desarrolla en la Unidad didctica 3. Es muy importante evitar la presin psicolgica al imponer velocidad o juicio negativo sobre la expresin del nio as como manifestaciones gestuales y corporales por parte del interlocutor. Podra generarse la gnesis de una difluencia marcada con rasgos tnicos y clnicos. Estos nios padecen un alto riesgo de desarrollar una disfemia secundaria a su dficit principal. Trabajar con la familia y escuela (dinmicas, seleccin de contenidos escolares...). Vigilar el nivel de autoestima que puede verse afectado y fluctuar segn el momento dinmico que se presente.

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Usar la lengua materna para la reeducacin y aprendizaje en los procesos iniciales, tanto a nivel oral comunicativo como lectoescritor. El alta se va dando de forma gradual con controles peridicos durante largo tiempo (ms all de la adolescencia).

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