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Fiche de recommandations

de la SFED

De la p r a t i q u e des b i o p s i e s oesogastro-duod6nales
F. PRAT, J.-P. A R P U R T , J. B O Y E R , C. BOUSTII~RE, J.-M. C A N A R D , J. C A S S I G N E U L , P.-A. DALBH~S, J. E S C O U R R O U , G. GAY, R. L A U G I E R , J.-C. L E T A R D , B. N A P O L E O N , L. P A L A Z Z O , T. P O N C H O N , B. R I C H A R D - M O L A R D , D. S A U T E R E A U , G. TUCAT, B. V E D R E N N E

INTRODUCTION Selon l'enqu6te annuelle << 2 jours d'endoscopie en France ~>de 2003, 1,1 million d'endoscopies 0esogastroduod6nales sont faites chaque ann6e, dont 70 % r6v61ent une anomalie. Cependant, les anomalies observ6es ne donnent lieu ~ des biopsies que dans 15 % des 16sions ~esophagiennes, contre 95 % des 16sions gastriques et 84 % des 16sions duod6nales. La pratique de biopsies de la muqueuse digestive est une composante primordiale de l'exploration endoscopique ceso-gastroduod6nale, et confute l ' e n d o s c o p i e son caractbre exclusif de m6thode permettant ?ala lois un examen macroscopique et une analyse histopathologique. Les biopsies sont essentielles lorsque l'aspect endoscopique d'une 16sion de la muqueuse est insuffisant pour porter un diagnostic pr6cis et complet, et lorsqu'un tel diagnostic a des cons6quences pratiques en matibre de traitement ou de surveillance. La pratique des biopsies est un geste peu risqu6 mais dont le cofit n'est pas n6gligeable. I1 est donc justifi6 d'encadrer cette pratique de recommandations en termes d'indications et de crit6res de qualit6.

I. T E C H N I Q U E D E S BIOPSIES Les biopsies de la muqueuse digestive sont faites avec des pinces h usage unique, en application de la d6cision du 18 juin 2001 portant interdiction de r6utilisation des pinces h biopsie endoscopique digestive (AFSSAPS, JO du 30/06/2001). L'utilisation de pinces larges mors est pr6f6rable aux pinces de petite taille, en raison de la taiUe des pr61~vements qui permet une analyse histologique de meilleure qualit6. L'int6rEt des pinces permettant des biopsies multiples en un seul passage n'est pas 6tabli. Diff6rents proc6d6s technologiques existent sur le march& Le principe classique des pinces r6utilisables 6tait le pantographe. La g6n6ralisation de l'usage unique a fait reculer ce principe au profit de proc6d6s techniquement plus simples et moins cofiteux. Le pr61~vement biopsique doit ~tre pr6cis6ment dirig6. I1 doit id6alement ~tre effectu6 de
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fa~on perpendiculaire ~ la muqueuse. Lorsque l'incidence de la pince est particuli6rement tangentielle, comme c'est le cas dans l'0esophage, l'application de la pince ~ peine sortie du canal op6rateur de l'endoscope associ6e ~ une aspiration de la muqueuse permet une biopsie de bonne qualit6. La pr6sence d'une aide op6ratoire est n6cessaire lors de la r6alisation des biopsies, la pince 6tant acfionn6e par cette aide. La m6thode de recueil des pr616vements n'est pas codifi6e, mais il est recommandable de recueillir les fragments tissulaires dans les cuillers de la pince ~ l'aide d'une pince m6tallique fine (pr6celles ou pince ~ coaguler) ; l'utilisation d'une aiguille, source de contamination par piqfire accidentelle, doit 6tre proscrite. Les pr61bvements doivent ~tre immddiatement plac6s dans un pot contenant un fixateur, g6n6ralement fourni par le laboratoire d'anatomie pathologique. I1 faut pr6f6rer le formol dilu6 et color6 au liquide de Bouin, qui d6nature les acides nucl6iques. Le pot doit 6tre imm6diatement 6tiquet6. En cas de pr61bvements sur des sites anatomiques diff6rents, chaque pot est clairement identifi6 par un num6ro. On peut aussi indiquer le num6ro des biopsies sur le compte-rendu endoscopique qui sera joint h la demande d'examen anatomo-pathologique. Dbs la fin de l'endoscopie, l'op6rateur remplit une demande d'examen anatomo-pathologique pr6cise en indiquant au minimum le site des pr61~vements (avec report des num6ros de pots en cas de sites multiples), le motif de l'endoscopie et l'aspect macroscopique.

II. C O N T R E - I N D I C A T I O N S Les biopsies per-endoscopiques sont contre-indiqu6es en cas de traitement anti-coagulant h dose efficace, en cas de traitement par ticlopidine ou clopidogrel, de m6me q u ' e n cas de thrombop6nie ou thrombopathie s6v~re ou de d6ficit s6v~re de la coagulation. Elles seront permises apr~s une p~riode variant selon les traitements utilis~s. Les 16sions vasculaires (varices 0esogastriques, angiodysplasies et angiomes) ne doivent pas 6tre biopsi6es.
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E n cas d'hEmorragie digestive, la lesion hEmorragique ne doit pas 6tre biopsiEe. Des biopsies h distance du site hEmorragique p e u v e n t 6tre faites si la n u m e r a t i o n p l a q u e t t a i r e et le bilan de coagulation sont connus et le permettent.

Les r e c o m m a n d a t i o n s actuelles de surveillance sont basEes sur la l o n g u e u r de I ' E B O mesurEe p a r endoscopic et sur l'analyse histologique des biopsies per-endoscopiques : I1 est ~galement admis qu'il convient de biopsier : a. toute lesion t u m o r a l e intEressant la m u q u e u s e de l'0esophage (ex : papillome) ; b. t o u t e lesion m u q u e u s e de n a t u r e i n c e r t a i n e (surtout chez l'immunodEprimE) ; c. toute u l c e r a t i o n cesophagienne, en m u q u e u s e malpighienne c o m m e en m u q u e u s e glandulaire. 3. Et qu'il convient de ne pas biopsier : a. les tumeurs sous-muqueuses ; b. les lesions vasculaires ; c. les lesions p e p t i q u e s aigu~s, mais refaire une endoscopic haute aprEs t r a i t e m e n t par IPP en cas de doute diagnostique (languettes sus-cardiales).
Les indications en ~valuation ou ne faisant pas l' objet d' un consensus

Ili. R E C O M M A N D A T I O N S

a. Biopsies w s o p h a g i e n n e s
Les indications formelles des biopsies o~sophagiennes sont :

1. T o u t e anomalie de relief ou de coloration de la muqueuse de l'cesophage e n t r e la b o u c h e cesophag i e n n e et la j o n c t i o n m u q u e u s e (ligne Z) chez les sujets ?arisque de cancer ~pidermo'ide de l'0esophage ( i n c i d e n c e a n n u e l l e de 15 cas p o u r 100 000 habitants) ; il s'agit des patients ayant : - un antEcEdent p e r s o n n e l de c a n c e r des voies aEro-digestives supErieures ; - un syndrome de P l u m m e r - V i n s o n (anEmic hypoc h r o m e h y p o s i d E r E m i q u e et stEnose a n n u l a i r e du 1/3 supErieur de l'cesophage) ; - un antEcEdent d'ingestion de caustique, lorsque cet antEcEdent est lointain (> 15 ans) et surtout s'il s'acc o m p a g n e d ' u n e stEnose oesophagienne, symptomatique ou non. Chez ces patients, la r e c h e r c h e d ' a n o m a l i e s peut ~tre facilitEe par la c h r o m o e n d o s c o p i e au lugol ~ 1 % , seules les zones iodo-nEgatives Etant alors biopsiEes. 2. L ' e n d o b r a c h y c e s o p h a g e ( m u q u e u s e de Barrett). Son incidence serait de 0,2 h 3 % de la p o p u l a t i o n gEnErale adulte ; sa frEquence est de 8 ~ 20 % au cours des e n d o s c o p i e s h a u t e s p o u r R G O . Les biopsies rEpondent ~ un p r o t o c o l e precis : - 1 biopsie p a r q u a d r a n t tous les 2 cm de hauteur, pots sEparEs + schema cartographique. (ex : E B O de 10 cm de h a u t e u r = 20 biopsies). I1 n'y a pas ~ l'heure actuelle de technique valid6e p e r m e t t a n t de cibler prEcisEment les biopsies sur les zones ?arisque de dysplasie. EBO court ou languette sans dysplasie Pas de surveillance

1. Diagnostic du c a r c i n o m e Epidermo~'de chez les sujets ~ risque: Les patients ayant une intoxication alcoolo-tabagique et/ou une hEpatopathie alcoolique m E d i c a l e m e n t c o n n u e et suivie p e u v e n t bEnEficier d'une endoscopic haute avec biopsies ciblEes. 2. Les biopsies systEmatiques de la j o n c t i o n muqueuse (ligne Z) en cas de R G O : l'intEr~t serait de dEpister la mEtaplasie intestinale du cardia, Equivalent d'un E B O court sans traduction endoscopique manifeste. Cette indication n'est pas validEe ~ l'heure actuelle car l'estimation du risque 6volutif de cette mEtaplasie intestinale du cardia reste controversEe. b. Biopsies gastriques
Les indications formelles des biopsies gastriques sont :

1. T o u t e lesion t u m o r a l e intEressant la muqueuse gastrique ; les biopsies de la t u m e u r doivent 6tre associEes des biopsies de la m u q u e u s e environnante afin de ne pas mEconnaRre des secteurs de dysplasie avoisinants. 2. Tout ulcEre gastrique solitaire: le protocole de biopsies doit c o m p r e n d r e au m i n i m u m 8 h 10 biopsies, portant sur le fond et surtout sur les berges de l'ulcEre, rEparties sur tout le p o u r t o u r de la lesion. 3. L'ulcEre p e p t i q u e d u o d e n a l ; des biopsies antrales au minimum (2 biopsies) ou mieux antrales et fundiques (4 biopsies) sont nEcessaires pour diagnostiquer une infection par Helicobacter pylori, sauf si la preuve de l'infestation a dEj~ Et6 faite par une autre mEthode (sErologic ou breath-test). 4. Les gastrites h gros plis, darts t o u s l e s cas. I1 est alors souhaitable de rEaliser soit des biopsies multiples en p r o f o n d e u r en rEpEtant le prE16vement au m6me endroit, soit de rEaliser une macro-biopsie d'un pli ~a l'anse diathermique.
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]EBO long sans dysplasie Tousles 2 ~ 3 ans ]Dysplasie de bas grade Tousles 6 mois pendant 1 an, puis annuelle ] Dysplasie de haut grade Chirurgie ou mucosectomie aprEs (biopsies tousles cm) confirmation par une nouvelle endoscopic apr~s 2 mois de traitement par IPP h double dose. L'indication de biopsies systEmatiques de la jonction muqueuse en cas de R G O sans anomalie endoscopique,/a la r e c h e r c h e d ' u n e m6taplasie intestinale de la jonction, est discutEe. II n'y a pas lieu h l'heure actuelle de r e c o m m a n d e r la systEmatisation de cette pratique. 706
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L e s contre-indications a u x biopsies de la m u q u e u s e de l'estomac s o n t :

1. Les 16sions h6morragiques dans un contexte d'h6morragie aiguE (une endoscopie de contr61e est alors programm6e h distance de l'6pisode aigu). 2. Les 16sions vasculaires.
L e s indications en ~valuation o u ne f a i s a n t p a s l' objet d'un c o n s e n s u s

L L6sions pr6-canc6reuses de l'estomac On peut distinguer 3 types de situations augmentant le risque de 16sions pr6-canc6reuses de l'estomac : a. celles pour lesquelles une association est certaine et ofa l'int6r~t d'une surveillance endoscopique a 6t6 sugg6r6 par plusieurs 6tudes : - dysplasie ; - polypose ad6nomateuse familiale ; - ad6nomes ; b. celles pour lesquelles une association est 6galement certaine mais pour lesquelles la fr6quence de la maladie ou le niveau de risque rendent le rapport cofit-efficacit6 de la surveillance discutable : gastrite chronique atrophique ; - infection ~ H e l i c o b a c t e r p y l o r i ; m6taplasie intestinale ; - syndrome HNPCC (Lynch II) ; c. enfin celles pour lesquelles le risque, s'il est probable, est estim6 insuffisant pour justifier une surveillance syst6matique :
-

reste tr6s incertain, et l'int6r6t de son 6radication pas d6montr6. Cependant, la place des biopsies est li6e celle de l'endoscopie au cours de la dyspepsie. En revanche, en cas d'infection prouv6e par H p et d'6chec d'6radication (breath-test), une endoscopie peut 6tre indiqu6e pour biopsies avec mise en culture et antibiogramme. 3. Gastrites et gastropathies I1 n'y a pas d'accord g6n6ral sur la n6cessit6 de biopsier syst6matiquement les 16sions de gastrite et de gastropathie. Certains auteurs recommandent cette pratique en avanqant les cons6quences pratiques de certains diagnostics (mais l'aspect endoscopique est parfois suffisant pour les affirmer) et l'existence de disparit6s de distribution de certaines gastrites (par exemple les gastrites ?a H e l i c o b a c t e r , gastrites lymphocytaires, auto-immunes, h 6osinophiles, les gastrites de la maladie de Crohn, etc) et gastropathies (alcool, AINS, etc). Dans ce cas, le protocole biopsique applicable comporte 2 biopsies fundiques, 2 biopsies antrales et 2 biopsies en zone de transition antro-fundique. 4. Tumeurs sous-muqueuses Elles ne doivent habituellement pas ~tre biopsi6es, puisque les biopsies sont toujours n6gatives, sauf dans les rares cas de tumeurs carcinoides ou ~ cellules E C L de l'estomac, dont les biopsies sont habituellement positives. Leur aspect endoscopique est g6n6ralement 6vocateur.
c. Biopsies duod~nales

L e s i n d i c a t i o n s f o r m e l l e s des b i o p s i e s d u o d ~ n a l e s sont :

ant6c6dent de gastrectomie > 20 ans;

- an6mie de Biermer. Dans tous les cas, il n'existe pas de consensus sur la p6riodicit6 optimale de la surveillance. Cependant : 1) En cas de d6couverte, Iors de biopsies gastriques, de 16sions de dysplasie, un contr61e endoscopique est n6cessaire pour : - confirmer le diagnostic ; - 6tablir une eartographie des 16sions par des biopsies s6ri6es (en quadrants, aux diff6rents niveaux de l'estomac). 2) En cas de polype gastrique, la r6gle est de faire des biopsies du polype ; un geste de r6section est envisag6 secondairement seulement en cas d'ad6nome. 3) Lorsque des polypes gastriques ad6nomateux s'inscrivent dans le cadre d'une polypose ad6nomateuse familiale, un contr61e endoscopique avec r6section des polypes 6ventuels est indiqu6 tousles 2 ans. 2. Dyspepsie Au cours de la dyspepsie h endoscopie normale, les biopsies ont pour but principal de d6celer une infestation par H p . Or, le lien entre dyspepsie et H p

1. L'an6mie par carence martiale sans cause identifi6e. 2. Les carences en folates (associ6es ~ des biopsies gastriques). 3. Les autres carences nutritionnelles. 4. La diarrh6e chronique isol6e. 5. La dermatite herp6tiforme. 6. L'6valuation de la r6ponse au r6gime sans gluten au cours de la maladie c0eliaque. 7. Les cas de suspicion de certaines parasitoses lorsque l'examen parasitologique des selles est n~gatif (lambliase, strongylo~dose), le pr61~vement pouvant 6tre mis sur des milieux particuliers (s~rum physiologique, par exemple) pour des analyses particuli~res (cultures, PCR...).
L e s indications en dvaluation :

1. Les 16sions d'allure villeuse, en nappe. 2. Les hypertrophies caract6ris6es de la papille, en 6vitant le quadrant inf6rieur droit du fait du risque de pancr6atite aigu~. 3. Les recherches de d6ficit en IgE lors d'allergie digestive.

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