Sade Mental e Estratgia de Sade da Famlia: Possibilidades de articulao de rede Paula Bruno de Martin Thas Silva Accio Primeiro

dia Estratgia de Sade da Famlia: o Breve histrico da Sade Pblica o A sade pblica nos dias de hoje: O SUS - Ateno primria, secundria e terciria. o Estratgia de sade da famlia: como ela ? Sade Mental: o Breve histrico da reforma psiquitrica, o A sade mental nos dias de hoje: CAPS enquanto ordenador de rede. Segundo dia Articulao de Rede: o Dilogo entre PSF e CAPS, Do conceito prtica: o Experincia de Ervlia: uma articulao em construo: matriciamento (referncia e contra referncia), grupo de escuta.

Bibliografia: utilizados e sugestes.

O curso proposto visa abordar conceitos bsicos de Sade Mental, Reforma Psiquitrica, Sade da famlia e Sade Pblica. Construindo, assim, a possibilidade de uma rede de sade mental articulada e uma ateno integral ao indivduo no que tange o bem estar psicossocial dos usurios atendidos por esses servios.

Sade Pblica A sade depende de diversas condies: meio ambiente equilbrio afetivo, do conhecimento do prprio corpo, da responsabilidade de manter a harmonia social. De modo geral, assim que a OMS define sade. Portanto, sade no um fenmeno isolado, mas o resultado de diversas interaes de vida. As pessoas no esto separadas do contexto social, econmico, poltico e ambiental, nem do tipo de casa onde moram, da gua que consomem, do tratamento higinico de esgoto domstico, do cuidado com o lixo, do cuidado com o corpo e suas vestimentas. O termo sade pblica est carregado de significados: O adjetivo pblica enquanto ao setor pblico, ao governamental; Pode tambm referir-se a participao da comunidade, o pblico; Relaciona-se a servios dirigidos dimenso coletiva, como os que se aplicam ao meio ambiente ou comunidade; Acrescenta servios dirigidos a grupos vulnerveis, Refere-se a problemas de elevada ocorrncia.

Em diferentes pases os servios so prestados das mais variadas formas. Contudo, parece haver um consenso em relao sade pblica enquanto: Aparelho do Estado, Dimenso coletiva enquanto objeto de interveno.

A arte e a cincia de prevenir a doena e a incapacidade, prolongar a vida e promover a sade fsica e mental mediante os esforos organizados da comunidade.

Declarao de Alma-Ata (1978) A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade enfatiza que: A sade - estado de completo bem- estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade - um direito humano fundamental, e que a consecuo do mais alto nvel possvel de sade a mais importante meta social mundial, cuja realizao requer a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do setor sade; A promoo e proteo da sade dos povos essencial para o contnuo desenvolvimento econmico e social e contribui para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial.

Todos os governos devem formular polticas, estratgias e planos nacionais de ao para lanar/sustentar os cuidados primrios de sade em coordenao com outros setores.

Breve histrico O sistema de sade brasileiro constitudo por uma variedade de organizaes pblicas e privadas estabelecidas em diferentes perodos histricos. O modelo de interveno do Estado brasileiro na rea social data das dcadas de 1920 e 1930, quando os direitos civis e sociais foram vinculados posio do indivduo no mercado de trabalho. O sistema de proteo social brasileiro se expandiu durante o governo do Presidente Getlio Vargas e dos governos militares. O processo de tomada de deciso e gesto do sistema eram realizados sem participao da sociedade e estavam centralizados em grandes burocratas. Logo, o sistema de proteo social era fragmentado e desigual. O sistema de sade era formado por um Ministrio de Sade subfinanciado e pelo sistema de assistncia mdica da previdncia social, cuja proviso de servios se dava por meios de institutos de aposentadoria e penses divididos por categoria ocupacional, cada um com diferentes servios e nveis de cobertura. Aps o Golpe Militar, em 1964, expandiu-se um sistema de sade predominantemente privado, especialmente nos grandes centros urbanos. Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do oramento federal para reformar e construir hospitais privados, a responsabilidade pela oferta foi estendida aos sindicatos, e instituies filantrpicas ofereciam assistncia de sade a trabalhadores rurais.

O surgimento do SUS A reforma do setor de sade no Brasil estava na contramo das reformas difundidas naquela poca no resto do mundo, que questionavam a manuteno do estado de bem-estar social. A proposta brasileira estruturou-se durante a luta de redemocratizao. A concepo poltica e ideolgica do movimento pela reforma sanitria brasileira defendia a sade no enquanto questo exclusivamente biolgica a ser resolvida pelos servios mdicos, mas sim como uma questo social e poltica, a ser abordada no espao pblico.

Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade aprovou o conceito da sade como um direito do cidado e delineou os fundamentos do SUS. Essas mudanas administrativas estabeleceram os alicerces para a construo do SUS. Assim, em 1990 foi aprovada a Lei Orgnica de Sade (Lei 8.080/90), que especificava as atribuies e a organizao do SUS. O Sistema nico de Sade aumentou o acesso ao cuidado com a sade para uma parcela considervel da populao brasileira em uma poca em que o sistema vinha sendo progressivamente privatizado. Ainda h muito a fazer para que o sistema de sade brasileiro se torne universal. Nos ltimos vinte anos houve muitos avanos, como investimento em recursos humanos, em cincia e tecnologia e na ateno bsica, alm de um grande processo de descentralizao, ampla participao social e maior conscientizao sobre o direito sade.

Art. 4 - O conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade-SUS. 1 - Esto includas no disposto neste artigo as instituies pblicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produo de insumos, medicamentos inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para a sade. 2 - A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade-SUS, em carter complementar.

Assim, o SUS no se resume a um sistema de prestao de servios assistenciais. um sistema complexo que tem a responsabilidade de articular e coordenar aes promocionais e de preveno, como as de cura e reabilitao. Nesta medida no pode ser comparado linearmente com subsistemas de natureza privada. A concepo ampliada de sade, que inclui condicionantes econmicos, sociais, culturais e bioecolgicos, e uma viso abrangente e integrada de aes e servios de sade, busca superar a viso dominante de enfocar a sade pela doena. Sem negar o peso e a importncia que das doenas na configurao de sistemas de sade e na consequente oferta de aes, o entendimento ampliado sobre a produo de sade apresenta uma srie de novos desafios ao sistema de sade brasileiro, exigindo novas concepes e modos de ao.

Hierarquizao dos Servios A representao mais conhecida do ordenamento dos servios de sade hoje utilizada no Brasil, toma a forma de uma pirmide, em que as aes esto agrupadas em nveis de complexidade crescente. Em seu primeiro nvel, a Ateno Primria Sade colocada disposio das pessoas em postos e centros de sade. Em posio intermediria a ateno secundria encontramos aes mais complexas, manejadas por especialistas, sendo a assistncia realizada em clnicas e hospitais de pequeno ou mdio porte. No topo da pirmide, est o hospital de maior porte, onde se concentra o que existe de mais especializado, em termos de equipamento e pessoal. A forma de pirmide confere a noo de volume dos trs nveis: muitos servios primrios, alguns secundrios e um mnimo tercirio. Assim, a ateno primria estabelece-se como o dispositivo no qual os usurios devem ter seu primeiro contato com o sistema e tambm onde deve ocorrer o cuidado contnuo, compreensivo e coordenado da populao. A ateno secundria seria consultiva, preferencialmente de curta durao, com o propsito de auxiliar os profissionais da ateno primria. A ateno terciria seria responsvel por assistncia aos transtornos mais complexos e graves, que encontram-se fundamentalmente em estgio agudo, no havendo na ateno primria tecnologia e/ou recursos adequados. O desenvolvimento da ateno primria ou ateno bsica, como chamada no Brasil tem recebido muito destaque no SUS. Apoiada por programas inovadores, a ateno bsica tem o objetivo de oferecer acesso universal e servios abrangentes, bem como implementar aes intersetoriais de promoo de sade e preveno de doenas.

Estratgia de Sade da Famlia A estratgia de Sade da Famlia um projeto dinamizador do SUS, condicionada pela evoluo histrica e organizao do sistema de sade no Brasil. Iniciado em 1994, apresentou um crescimento expressivo nos ltimos anos. Criado inicialmente como um programa que oferecia especialmente servios de sade maternoinfantis a populaes mais carentes ou de alto risco, o PSF tem sido a principal estratgia de estruturao da ateno bsica dos sistemas locais de sade.

A Sade da Famlia entendida como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade. Estas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias (entre 600 e 1.000 famias), localizadas em uma rea geogrfica delimitada.

A responsabilidade pelo acompanhamento das famlias coloca para as equipes sade da famlia a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a ateno bsica no Brasil, especialmente no contexto do SUS.

O Programa de Agentes Comunitrios de Sade existe desde o incio dos anos 90 e se tornou uma importante estratgia no aprimoramento e consolidao do SUS. Os agentes comunitrios so pessoas escolhidas dentro da prpria comunidade para atuarem junto populao. Orientado por supervisor (profissional enfermeiro ou mdico) da unidade de sade, realiza visitas domiciliares na rea de abrangncia da sua unidade, produzindo informaes capazes de dimensionar os principais problemas de sade de sua comunidade. Algumas atribuies do trabalho dos agentes de sade so: visitas, de no mnimo uma vez por ms, a cada famlia a ele atribuda, encaminhar gestantes ao prnatal, identificar situao de risco e encaminhar aos setores responsveis.

A Sade da Famlia como estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de ateno no SUS.

Busca maior racionalidade na utilizao dos demais nveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de sade das populaes assistidas s equipes sade da famlia. O uso de servios do PSF tambm est associado a melhorias em alguns resultados, como a reduo na taxa de mortalidade infantil ps-neonatal (amplamente atribuvel reduo no nmero de mortes por doena diarreica e por infeces do aparelho respiratrio). Outros benefcios para o sistema de sade incluem melhorias na notificao de estatsticas vitais e redues em internaes hospitalares potencialmente evitveis.

Sade Mental O hospital no surgiu enquanto uma instituio mdica, mas sim como instituio de carter filantrpico. Com o incio da sociedade industrial, a partir do sculo XVIII, as cidades comearam a aglomerar pessoas que no encontravam lugar nessa nova ordem de produo. O louco no era entendido enquanto doente, e sim como um dentre os vrios que haviam abandonado o caminho da razo. Considerando-se o contexto do Iluminismo, a chamada Idade da Razo, o mero conceito de alienao, que do latim refere-se ruptura, ao delrio, suficiente para excluir as pessoas identificadas como tais. A possibilidade de uma pessoa sequer ser considerada irracional implica, em tal contexto, aproxim-la da animalidade. Foi nesse mesmo sculo que Philipe Pinel comeou o processo de sistematizao que deu psiquiatria. Este comeou por retirar dos hospitais todos os que no eram especificamente enfermos, pois somente as pessoas doentes deveriam ocupar tais lugares, redefinindo drasticamente sua funo. Fez ainda um minucioso trabalho de descrio e agrupamento de sintomas, alm de denominao de diversos tipos de transtornos psquicos. O isolamento constitui tambm outro fator neste cenrio: de que a internao de uma pessoa alienada em uma instituio bem estruturada pudesse servir para sua reorganizao. Assim, a instituio passou a ser um tipo de tratamento. Foi seguindo essa linha de pensamento que os hospitais psiquitricos foram construdos, isto , com objetivo de introduzir o que Pinel denominou de tratamento moral. Ainda que a finalidade inicial do hospital criado por Pinel fosse mesmo o tratamento e cuidados s pessoas com sofrimento mental, o que se verificou foi o oposto. Em pouco tempo passaram a existir denncias de maus-tratos, de violncia e violao de direitos humanos.

Sade mental no Brasil O Brasil tambm apresenta histrico de maus-tratos a seus doentes mentais. O marco da assistncia psiquitrica brasileira foi a criao do Hospital Psiquitrico Pedro II, em 1852, no Rio de Janeiro. O discurso era o mesmo produzido na Europa, ou seja, que tendia para a excluso. Ao final da dcada de 1950, o cenrio era de superlotao, maus-tratos, falta de vesturio e pssimas condies fsicas.

Tal situao possibilitou a entrada do setor privado neste contexto. A partir do Golpe Militar de 1964, proliferaram as clnicas psiquitricas privadas, conveniadas com o poder pblico, dando origem ao que se denominou indstria da loucura. Em 1975, enquanto Organizao Mundial de Sade estimava um limite de 3% de internao resultante de consultas, o contexto brasileiro apontava para 13% de internaes. A partir dos anos 70, comeou a surgir o chamado Movimento de Trabalhadores em Sade Mental: trabalhadores da rea se organizaram e apontaram para os diversos segmentos sociais brasileiros os graves problemas do sistema de assistncia psiquitrica, ao mesmo tempo em que propunham novos modelos de trabalho. Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) forjado nas jornadas antiditatoriais dos fins dos anos de 1970 foi uma das fontes que ofereceu bases e referncias polticas iniciais para que, anos depois, pudesse se reaglutinar o polo crtico da sade mental no Brasil, a partir do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial. O contexto mundial tambm apontava para novas formas de assistncia, como a Comunidade Teraputica, no Reino Unido, a Psicoterapia Institucional, na Frana, a Sade Mental Comunitria, nos Estados Unidos, e a mais original, radical e expressiva, ocorrida a partir de 1971, em Trieste, na Itlia, tendo como personagem principal Franco Basglia. Este propunha que era preciso colocar a doena em parnteses para que se pudesse tratar e lidar com os sujeitos concretos que sofrem e experimentam o sofrimento. importante ressaltar a especificidade de cada momento histrico da sade mental. O manicmio fez-se necessrio, pois oferecia abrigo queles excludos socialmente. As experincias de sade mental comunitrias possibilitaram, contudo, a criao de servios mais humanos, com ofertas de cuidados em momentos de crise, e produo de cidadania. A Lei Federal 10.216, de 6 de abril de 2001, diz no apenas da progressiva substituio de leitos psiquitricos, mas reformula todo o cenrio de assistncia que se tinha at ento. A lei estipula que o modelo hospitalocntrico, que tinha a internao como nica sada em casos de crise, ser substituda por uma rede de servios territoriais comunitrios de ateno psicossocial, visando a integrao da pessoa que sofre de transtornos mentais sua famlia e comunidade, bem como ao convvio social saudvel e democrtico.

O CAPS Os CAPS so instituies destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais, estimular sua integrao social e familiar, apoiando em suas iniciativas de busca da autonomia. Os CAPS constituem a principal estratgia do processo de reforma psiquitrica.

O primeiro Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) do Brasil foi inaugurado em maro de 1986, na cidade de So Paulo: Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira, conhecido como CAPS da Rua Itapeva. A criao desse CAPS e de tantos outros, com outros nomes e lugares, fez parte de um intenso movimento social, inicialmente de trabalhadores de sade mental, que buscavam a melhoria da assistncia no Brasil e denunciavam a situao precria dos hospitais psiquitricos, que ainda eram o nico recurso destinado aos usurios portadores de transtornos mentais.

Ele um lugar de referncia e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistncia justifiquem sua permanncia num dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida.

So dispositivos que devem estar articulados na rede de servios de sade e necessitam permanentemente de outras redes sociais, de outros setores afins, para fazer face complexidade das demandas de incluso daqueles que esto excludos da sociedade por transtornos mentais.

Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) devero assumir seu papel estratgico na articulao dessas redes, tanto cumprindo suas funes na assistncia direta e na regulao da rede de servios de sade, trabalhando em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade, quanto na promoo da vida comunitria e da autonomia dos usurios, articulando os recursos existentes em outras redes: scio-sanitrias, jurdicas, cooperativas de trabalho, escolas, empresas.

Os CAPS, assumindo um papel estratgico na organizao da rede comunitria de cuidados, faro o direcionamento local das polticas e programas de Sade Mental: desenvolvendo projetos teraputicos e comunitrios, dispensando medicamentos,

encaminhando e acompanhando usurios que moram em residncias teraputicas, assessorando e sendo retaguarda para o trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade e Equipes de Sade da Famlia no cuidado domiciliar.

A portaria GM 336/2002 nos traz alguns critrios mnimos para definir um CAPS. Seu tempo de funcionamento mnimo de 8 s 18 horas, em dois turnos, durante os 5 dias teis da semana (os CAPS I e os CAPS II); contudo, h aqueles que funcionam 24 horas, de segunda a segunda (os CAPS III). Realizam prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos severos e persistentes em sua rea territorial. Funcionam em rea fsica e independente de qualquer estrutura hospitalar, com equipes interdisciplinares prprias. Oferecem, dentre outros recursos teraputicos: atendimentos individuais e em grupo, atendimento famlia; atividades de suporte social e insero comunitria; oficinas teraputicas; visitas domiciliares.

Os CAPS visam: prestar atendimento em regime de ateno diria; gerenciar os projetos teraputicos oferecendo cuidado clnico eficiente e personalizado; promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais que envolvam educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de enfrentamento dos problemas. Os CAPS tambm tm a responsabilidade de organizar a rede de servios de sade mental de seu territrio; dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na rede bsica, PSF (Programa de Sade da Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade); regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental de sua rea; coordenar junto com o gestor local as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas que atuem no seu territrio; manter atualizada a listagem dos pacientes de sua regio que utilizam medicamentos para a sade mental.

Devero contar, no mnimo, com os seguintes recursos fsicos:

 consultrios para atividades individuais (consultas, entrevistas, terapias); salas para atividades grupais; espao de convivncia; oficinas; refeitrio (o CAPS deve ter capacidade para oferecer refeies de acordo com o tempo de permanncia de cada paciente na unidade); sanitrios; rea externa para oficinas, recreao e esportes.

Cada usurio de CAPS deve ter um projeto teraputico individual, isto , um conjunto de atendimentos que respeite a sua particularidade, que personalize o atendimento de cada pessoa na unidade e fora dela e proponha atividades durante a permanncia diria no servio, segundo suas necessidades. A depender do projeto teraputico do usurio do servio, o CAPS poder oferecer, conforme as determinaes da Portaria GM 336/02: Atendimento Intensivo: trata-se de atendimento dirio, oferecido quando a pessoa se encontra com grave sofrimento psquico, em situao de crise ou dificuldades intensas no convvio social e familiar, precisando de ateno contnua. Esse atendimento pode ser domiciliar, se necessrio; Atendimento Semi-Intensivo: nessa modalidade de atendimento, o usurio pode ser atendido at 12 dias no ms. Essa modalidade oferecida quando o sofrimento e a desestruturao psquica da pessoa diminuram, melhorando as possibilidades de relacionamento, mas a pessoa ainda necessita de ateno direta da equipe para se estruturar e recuperar sua autonomia. Esse atendimento pode ser domiciliar, se necessrio; Atendimento No-Intensivo: oferecido quando a pessoa no precisa de suporte contnuo da equipe para viver em seu territrio e realizar suas atividades na famlia e/ou no trabalho, podendo ser atendido at trs dias no ms. Esse atendimento tambm pode ser domiciliar.

Cada CAPS, por sua vez, deve ter um projeto teraputico do servio, que leve em considerao as diferentes contribuies tcnicas dos profissionais dos CAPS, as

iniciativas de familiares e usurios e o territrio onde se situa, com sua identidade, sua cultura local e regional.

So atividades comuns nos CAPS: Tratamento medicamentoso: tratamento realizado com remdios chamados medicamentos psicoativos ou psicofrmacos. Atendimento a grupo de familiares: reunio de famlias para criar laos de solidariedade entre elas, discutir problemas em comum, enfrentar as situaes difceis, receber orientao sobre diagnstico e sobre sua participao no projeto teraputico. Atendimento individualizado a famlias: atendimentos a uma famlia ou a membro de uma famlia que precise de orientao e acompanhamento em situaes rotineiras, ou em momentos crticos. Orientao: conversa e assessoramento individual ou em grupo sobre algum tema especfico, por exemplo, o uso de drogas. Atendimento psicoterpico: encontros individuais ou em grupo onde so utilizados os conhecimentos e as tcnicas da psicoterapia. Atividades comunitrias: atividades que utilizam os recursos da comunidade e que envolvem pessoas, instituies ou grupos organizados que atuam na comunidade. Exemplo: festa junina do bairro, feiras, quermesses, campeonatos esportivos, passeios a parques e cinema, entre outras. Atividades de suporte social: projetos de insero no trabalho, articulao com os servios residenciais teraputicos, atividades de lazer, encaminhamentos para a entrada na rede de ensino, para obteno de documentos e apoio para o exerccio de direitos civis atravs da formao de associaes de usurios e/ou familiares. Oficinas culturais: atividades constantes que procuram despertar no usurio um maior interesse pelos espaos de cultura (monumentos, prdios histricos, saraus musicais, festas anuais etc.) de seu bairro ou cidade, promovendo maior integrao de usurios e familiares com seu lugar de moradia. Visitas domiciliares: atendimento realizado por um profissional do CAPS aos usurios e/ou familiares em casa. Desintoxicao ambulatorial: conjunto de procedimentos destinados ao tratamento da intoxicao/ abstinncia decorrente do uso abusivo de lcool e de outras drogas.

Articulao de Rede A hierarquizao dos servios se d, tradicionalmente, no formato de pirmide. Ainda que tal modelo grfico tenha sua funo, no entendimento hierrquico dos servios ofertados, bem como da demanda total pretendida, interessante pensar que estes dispositivos precisam interagir entre si, dialogar. Portanto, pensando em engrenagem, pode-se pensar neste processo dinmico e articulado, que conversa entre si. Rede e territrio so dois conceitos fundamentais para o entendimento do papel estratgico dos CAPS e isso se aplica tambm sua relao com a rede bsica de sade. A Reforma Psiquitrica consiste no progressivo deslocamento do centro do cuidado para fora do hospital, em direo comunidade, e os CAPS so os dispositivos estratgicos desse movimento. Entretanto, a rede bsica de sade o lugar privilegiado de construo de uma nova lgica de atendimento e de relao com os transtornos mentais. Isto porque o que preciso fazer depende das singularidades de cada territrio, e compete a cada local, a cada comunidade, uma forma prpria de criar e de articular seus servios, conforme as necessidades que se apresentam, e no daquelas que vem prontas e engessadas.

Ateno primria na Sade Mental Acolhimento uma diretriz da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), e faz parte de todos os encontros do servio de sade. O acolhimento uma postura tica que implica na escuta do usurio em suas queixas, no reconhecimento do seu protagonismo no processo de sade e adoecimento, e na responsabilizao pela resoluo, com ativao de redes de compartilhamento de saberes. Assim, independente de qual demanda se d, o usurio tem garantido, minimamente, um tratamento humano e acolhedor. As aes de sade mental na ateno primria no demandam necessariamente a existncia de profissionais especialistas, tais como psiclogos e psiquiatras, nas UBS, UAPS ou nas ESF. O acolhimento pode ser feito por qualquer profissional. Esses profissionais e equipes so pessoas que esto prximas e que possuem a responsabilidade pela ateno sade da populao daquele territrio.

Acompanhar, pensar em conjunto as razes desse problema emocional, e possveis formas de enfrenta-lo. Evitar o recurso dos psicofrmacos, e, quando necessrio, usando de forma a respeitar essa peculiaridade, de forma criteriosa. Inclusive compreendendo que no se pode, sem acompanhamento mdico, deixar, de um dia para o outro, o medicamento que sempre usou.
Trabalhar o vnculo com as famlias, tomando-a como parceira no tratamento e buscar constituir redes de apoio e integrao.

Outro fator importante e interessante a ser pensado vislumbrar que o usurio no apenas seu diagnstico psiquitrico, e por isso importante enfatizar o papel estratgico que a ateno bsica estabelece. Afinal, para alm de esquizofrenias a depresses, existem problemas cardacos, endcrinos, ginecolgicos, que no podem ser esquecidos somente por se tratar de usurios-problema, de pacientes do CAPS.

O trabalho com pequenos grupos um recurso fundamental nas prticas de sade desenvolvidas na ateno primria. Seu manejo adequado permite organizar melhor os processos de trabalho e tambm ampliar a capacidade assistencial, sem perda de qualidade, muitas vezes at ampliando-a. Priorizar abordagens coletivas e de grupos como estratgias para ateno em sade mental, podem ser desenvolvidas nas Unidades de Sade, bem como na comunidade.

Ao se pensar ento na integralidade daquele que se apresenta nos servios de sade mental, fundamental que a ateno bsica possa pensar, em conjunto, e no de forma fragmentada, na produo de autonomia de qualquer cidado. Possvel pensar nesse aspecto somente, se novamente se tem, para alm da doena, a complexidade do conceito de sade.

O CAPS na Ateno Primria Os CAPS devem buscar uma integrao permanente com as equipes da rede bsica de sade em seu territrio, pois tm um papel fundamental no acompanhamento, na capacitao e no apoio para o trabalho dessas equipes com as pessoas com transtornos mentais. Embora seja desejvel, e at mesmo imprescindvel, que as equipes de ateno primria tenham noes bsicas de sade mental, h um nvel mais complexo de saberes

que os profissionais no so obrigados a saber, a conhecer. Assim, a disponibilidade da equipe de Sade Mental essencial.

O CAPS precisa: a) conhecer e interagir com as equipes de ateno primria de seu territrio; b) estabelecer iniciativas conjuntas de levantamento de dados relevantes sobre os principais problemas e necessidades de sade mental no territrio; c) realizar apoio matricial s equipes da ateno bsica, isto , fornecer-lhes orientao e superviso, atender conjuntamente situaes mais complexas, realizar visitas domiciliares acompanhadas das equipes da ateno bsica, atender casos complexos por solicitao da ateno primria; d) realizar atividades de educao permanente (capacitao, superviso) sobre sade mental, em cooperao com as equipes da ateno primria. Este apoio matricial completamente diferente da lgica do encaminhamento ou da referncia e contra-referncia no sentido estrito, porque significa a responsabilidade compartilhada dos casos. Quando o territrio for constitudo por uma grande populao de abrangncia, importante que o CAPS discuta com o gestor local a possibilidade de acrescentar a seu corpo funcional uma ou mais equipes de sade mental, destinadas a realizar essas atividades de apoio rede bsica. Essas atividades no devem assumir caractersticas de uma especializao, devem estar integradas completamente ao funcionamento geral do CAPS.

Uma importante estratgia da ateno em sade mental a articulao de uma rede de apoio comunitrio em conjunto com os servios de sade, e os mais variados servios e dispositivos que se tenha naquele territrio. Novamente importante ressaltar: O CONHECIMENTO NO EST PRONTO, e tal construo se d de maneira dinmica. Tal funcionamento amplia a capacidade de soluo e propicia uma otimizao da utilizao dos recursos existentes, quer sejam pblicos ou da comunidade, proporcionando maior integralidade e resolutividade.

Experincia de Ervlia

No CAPS, de um modo geral, os usurios necessitam de encaminhamento via referencia/contra referencia para iniciarem o tratamento, pois existem diversos transtornos mentais que necessitam apenas de uma escuta mais cuidadosa, no havendo a necessidade de insero em tratamento em um servio especializado em Sade Mental. Assim, no CAPS Joozinho Alves, o acolhimento feito mediante encaminhamento feito pelas equipes de sade famlia. Neste encaminhamento, feito em formulrio prprio (formulrio para o servio de Sade Mental) conta um relatrio do usurio, do quadro apresentado, bem como os recursos teraputicos j utilizados. H tambm espao para ser relatado se h algum medicamento em uso, e ainda qual profissional fez esse encaminhamento, e de qual unidade este encaminhamento est se dando. As equipes de sade da famlia (ESF) realizam avaliao mdica de cada caso, sendo um caso de emergncia, o qual necessite de interveno psiquitrica imediata, o coordenador (a) da Estratgia de sade da famlia entrar em contato telefnico com o coordenador (a) do CAPS para discusso do caso e possvel agendamento de acolhimento. O corpo tcnico conta, no entanto, com trs psiquiatras, que no se encontram no servio em horrio integral. Portanto, outras formas de atender a crise precisam ser pensadas. Quando no houver ento no CAPS, um psiquiatra para acolher a crise, o usurio ser encaminhado para o Hospital Jorge Caetano de Mattos (HJCM), ou se no houver necessidade de interveno imediata, o mdico clnico geral atender na prpria unidade de ateno primria. Ao ser notificada uma tentativa de autoextermnio, esta dever ser encaminhada diretamente ao CAPS; as equipes deveram realizar um encaminhamento, aps contato telefnico para agendamento de acolhimento no CAPS. Recomenda-se que este encaminhamento seja realizado imediatamente notificao, como forma preventiva de uma nova tentativa. A avaliao da necessidade de acompanhamento no CAPS realizada no acolhimento, juntamente com o usurio, e decidido assim a melhor modalidade de tratamento que se adque ao seu momento.

Tal acolhimento feito de forma multidisciplinar, sendo avaliado, por cada profissional a especificidade de cada saber que compe o servio, e a necessidade ou no de acompanhamento individual. Vlido ressaltar que, para alm das peculiaridades de um CAPS I, o servio oferece ainda atendimento ambulatorial de psiquiatria/psicologia. Assim, muitas vezes casos que no justificam permanncia e tratamento intensivo, so encaminhados, acolhidos e atendidos. H, porm, a possibilidade (e necessidade) de contra-referncia estratgia de sade da famlia, uma vez que depare com casos j estabilizados, de possibilidade de acompanhamento no territrio, por um mdico de sade da famlia. No entanto, pensando naqueles que apresentam transtornos mentais severos e persistentes, foi criado o recurso do carto da crise. Isto porque, usurios em crise muitas vezes no tm condies de falar sobre si, qual tratamento em vigncia, qual medicao administrada.

Modalidades de atendimento oferecidas atualmente: Atendimento clnico individual: psiquiatra (3 adulto, 1 infantil), psiclogo (1 adulto e 1 infantil) e terapeuta ocupacional (adulto); Oficina teraputica: realizada semanalmente pela profissional de terapia ocupacional; Grupo de Escuta no PSF: realizado quinzenalmente, no PSF de referncia do usurio, pela psicloga e enfermeira; Grupo de Apoio aos Familiares: realizado quinzenalmente com familiares de usurios de lcool e drogas, pela psicloga. Grupo de Pais: realizado pela psicloga infantil.

A rede de atendimento: Dilogo entre CAPS e PSF (quem internou, se est administrando a medicao corretamente), Outras questes relativas sade integral do usurio. Reunio mensal com a equipe de ESF.