dmt

N 52
Documents
pour le Mdecin
du Travail
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TR 52
Affections respiratoires
professionnelles chez
les personnels de nettoyage
f i c h e d a l l e r g o l og i e - p n e u mo l og i e p r o f e s s i o n n e l l e
N. ROSENBERG
Consultation de pathologie
professionnelle, Hpital
Fernand Widal, Paris,
et ACMS, Paris
En rsum
Le nettoyage des locaux reprsente un secteur dac-
tivit particulirement risque de rhinites, asthmes
et syndromes asthmatiformes, et un nombre trs
important de salaris est concern par ce risque. Il
sagit des agents dentretien intervenant dans des
entreprises aux activits trs varies (locaux indus-
triels, entreprises agroalimentaires, tablissements
publics, bureaux) mais aussi des aides domicile
employes par des particuliers. Les produits utiliss
sont variables : dtergents, adoucissants de leau, ds-
infectants, nettoyants de surface
Les tiologies des rhinites et asthmes y sont multi-
ples. Les pneumallergnes prsents dans lempous-
sirement remis en suspension par les oprations de
mnage peuvent tre en cause, tout comme les trs
nombreux produits dentretien, sils contiennent des
composants volatils, ou non volatils et appliqus par
pulvrisation, irritants (ammoniaque, eau de javel,
acides forts...) et/ou sensibilisants (isothiazolinones,
aldhydes, ammoniums quaternaires, amines alipha-
tiques dont lacide thylnediaminettraactique ou
EDTA, surfactants, drivs terpniques...).
Le diagnostic tiologique repose sur l'anamnse - qui
peut tre difficile faire prciser - et sur la connais-
sance des produits manipuls.
Les tests immunologiques sont indiqus pour mettre
en vidence la responsabilit ventuelle d'allergnes
prsents dans la poussire du lieu nettoyer.
En labsence de test immunologique disponible, le test
dexposition spcifique peut ventuellement apporter
la preuve de la responsabilit de lagent test.
En France, la reconnaissance mdico-lgale de l'ori-
gine professionnelle de ces affections est habituelle-
ment obtenue sur les critres d'exposition un com-
posant inscrit sur un tableau de maladies profession-
nelles avec chronologie compatible des symptmes.
Il est toutefois ncessaire, pour l'asthme, d'en appor-
ter la preuve par un rsultat fonctionnel respiratoire.
La prvention porte paralllement sur la formation,
l'information et l'ducation des salaris, sur le rem-
placement de produits trs irritants et sur la sup-
pression des applications par pulvrisation chaque
fois que possible.
C
ette fiche concerne lactivit
de nettoyage des locaux et
non de nettoyage industriel.
Lactivit de nettoyage en milieu de
soins sera traite ultrieurement dans
une fiche consacre aux affections respiratoires des
professionnels de sant.
Le nettoyage des locaux reprsente un secteur dac-
tivit particulirement risque de rhinites, asthmes et
syndromes asthmatiformes, ces affections y tant din-
cidence croissante. Cette activit occupe une propor-
tion relativement importante de la population qui tra-
vaille estime, pour le seul nettoyage domestique,
3 % aux tats-Unis et 4 % en Finlande, ou encore
10 % des femmes au travail en Espagne [1 3] et un
nombre trs important de salaris est donc concern par
ce risque. Il sagit des agents dentretien intervenant
dans des entreprises aux activits trs varies (nettoyage
de locaux industriels, entreprises agroalimentaires, ta-
blissements publics, bureaux) mais aussi des aides
domicile employs par des particuliers.
Les tiologies des rhinites et asthmes dans le secteur
du nettoyage sont multiples [4].
Lempoussirement remis en suspension par lpous-
setage des meubles, le balayage des sols, lemploi de
laspirateur qui cre des tourbillons dair, peut tre en
cause.
Les produits dentretien, sils contiennent des com-
posants volatils (ou non volatils et appliqus par pulv-
risation), irritants et/ou sensibilisants, sont dautres
agents tiologiques de lasthme professionnel dans lac-
tivit de mnage. Les composs contenus dans les pro-
duits de nettoyage sont de volatilit variable, certains trs
volatils (par exemple ammoniaque, alcool isopropy-
lique), dautres moins (2-butoxythanol, monothano-
lamine). Ce sont les dcapants pour sols et les pro-
duits dentretien usage multiple qui contiennent les
plus fortes concentrations de composs organiques vola-
tils (COV). Lapplication par pulvrisation vient encore
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Syndrome de Brooks
ou syndrome de dysfonction
ractive des voies ariennes
(asthme sans priode de latence)
dans le secteur du nettoyage
Il sagit habituellement :
l dun mlange inappropri de produits : hypo-
chlorite de sodium (eau de Javel) avec un acide (dtar-
trant pour toilettes), do dgagement de vapeurs
chlores [7], hypochlorite avec un produit contenant
de lammoniaque mme concentration trs faible
(nettoyant de sols de cuisine ou salle de bains...),
entranant un dgagement de chloramine [8, 9] ;
l dune utilisation inadquate dun produit (ex :
employ pur ou insuffisamment dilu) ;
l emploi de dgraissants en spray (hydroxyde de
sodium, acide phosphorique) sur une surface chaude
(nettoyage de fours), dans un lieu confin.
ENCADR 1
aggraver lexposition aux divers composants, volatils ou
non, surtout en milieu confin, comme peut ltre une
salle de bains par exemple.
Ainsi, lemploi de produits de nettoyage en spray
(produits vitres, cires, parfums dintrieur), la fr-
quence des pulvrisations et le nombre de produits pul-
vriss sont associs une frquence augmente de
lasthme [5].
Les agents de nettoyage sont galement exposs aux
arocontaminants, sensibilisants et/ou irritants ven-
tuels, gnrs par lactivit particulire du lieu quils ont
nettoyer : bureaux, hpitaux, cuisines, difices publics,
usines
Les manifestations de rhinite/asthme peuvent sur-
venir de novo, avec ou sans priode de latence en rap-
port avec lemploi dun dtergent particulier/ou de plu-
sieurs produits, ou en rapport avec les oprations de
balayage et la mise en suspension de la poussire du
lieu nettoyer. Il peut sagir aussi dun asthme prala-
blement connu, atopique ou non, dont les caractris-
tiques chronologiques se modifient et qui devient rythm
par la prsence du salari au travail. Ailleurs, cest un
asthme paucisymptomatique ou parfaitement contrl
qui saggrave depuis la prise de lemploi Dans ces
deux derniers cas, il sagit dun asthme aggrav par le
travail.
PHYS I OPATHOLOGI E
Lorsque lempoussirement du lieu de travail est en
cause, si la pathologie est due aux pneumallergnes
domestiques (acariens de lenvironnement, blattes), elle
est alors de mcanisme immunoallergique IgE-dpen-
dant. Si elle est provoque par des agents biologiques
[3] (moisissures, toxines fongiques, endotoxines bact-
riennes) prsents dans la poussire, le mcanisme dac-
tion est toxique ou immunoallergique [6].
En ce qui concerne les produits de nettoyage, leurs
composants, ou mme le produit fini, sont pour la plu-
part des irritants des muqueuses respiratoires et oculaires.
La survenue de manifestations asthmatiques lors de la
manipulation de ces produits peut toutefois tre de
mcanismes physiopathologiques divers :
Un premier mcanisme est caustique, survenant lors
de lexposition unique, accidentelle taux lev un agent
irritant, en cause dans la survenue dun syndrome de
Brooks ou syndrome de dysfonction ractive des voies
ariennes (RADS) (encadr 1). Lexposition massive
entrane une destruction de lpithlium bronchique
avec libration de mdiateurs de linflammation par les
cellules, suivie de lactivation directe des voies de lin-
flammation via les rflexes axoniques [10].
Dans lasthme induit par les irritants, lexposition
chronique rpte des taux modrs ou levs dirri-
tants contenus dans les produits de nettoyage peut inter-
venir par un mcanisme trs semblable [10].
Certains des composants des produits de nettoyage
sont des sensibilisants spcifiques, dont la respon-
sabilit est atteste par la positivit dun test dexposi-
tion spcifique, bronchique ou nasal (ex : amines ali-
phatiques [11 13], ammoniums quaternaires [12, 14],
bien quun mcanisme IgE-dpendant nait jamais t
montr (dtection dIgE spcifiques) et soit peu probable.
Les drivs terpniques, substances parfumantes
ajouts certains produits pour leur donner une odeur
agrable - en particulier les produits pour salles de bains
- sont sensibilisants. Ils sont de plus susceptibles de ra-
gir avec les oxydants (ozone) prsents dans lair intrieur
avec production secondaire de produits doxydation sen-
sibilisants ou de particules ultrafines gazeuses ou aro-
solises [15] pouvant tre responsables des symptmes
dirritation des voies ariennes [16].
PRODUI TS DE NETTOYAGE
Ceux employs dans le nettoyage non industriel sont
un mlange de plusieurs substances chimiques et sont
habituellement classs selon leur usage.
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Le phnomne, signal en Europe partir de la fin
de la dcennie 1990 [17] est retrouv dans de nom-
breux pays, tant par les registres de surveillance des
maladies professionnelles que par les enqutes pid-
miologiques qui se sont multiplies sur le sujet depuis
plusieurs annes.
En France, selon les donnes les plus rcentes de
lONAP (Observatoire national des asthmes profes-
sionnels) 2008-2010 [18], les agents de nettoyage (y
compris ceux du milieu hospitalier) sont dsormais la pro-
fession la plus souvent concerne par ces affections,
avant mme les boulangers ptissiers.
Principaux composs chimiques des produits de nettoyage et risques pour la sant (daprs [3]).
Type de produit Usage Exemples Risques potentiels pour
la peau et les muqueuses
Dtergents (tensioactifs) Diminution de la tension Savons (sels dacides gras), Irritation de la peau et des
de surface de leau sulfonates organiques muqueuses
Adoucissants de leau Chlation du calcium et Acide thylnediaminettraactique Action pharmacologique ?
(agents chlateurs) dautres ions ; rgulation du pH (EDTA), tripolyphosphates Sensibilisation ? Irritation de
la peau et des muqueuses
Agents alcalins Dissolution des graisses, Silicates, carbonates, Irritation de la peau
dsinfection, inhibiteurs de corrosion hydroxyde de sodium, et des muqueuses
des surfaces mtalliques ammoniaque
Acides Dtartrage (dissolution du Acides actique, phosphorique, Irritation de la peau
calcium) citrique, sulfamique, chlorhydrique et des muqueuses
Inhibiteurs de corrosion Protection des surfaces thanolamines Sensibilisation
mtalliques
Nettoyants de surface, Entretien des surfaces Cires, polymres acryliques, Sensibilisation
encaustiques polythylne
Dsinfectants Action bactricide, Hypochlorite de sodium, aldhydes, Sensibilisation
virucide ammoniums quaternaires Action pharmacologique ?
Irritation
Conservateurs viter la pullulation microbienne Chlorure de benzalkonium, Sensibilistion
pendant le stockage du produit isothiazolinones, formaldhyde Irritation
Parfums et fragrances Donner une odeur agrable D-limonne, terpnes (pinne) Sensibilisation
Irritation
TABLEAU I
Les principaux composs chimiques des produits de
nettoyage et leurs effets sur la sant sont prsents dans
le tableau I [3].
PI DMI OLOGI E
Le nettoyage des locaux reprsente un secteur dac-
tivit particulirement risque de rhinites, asthmes et
syndromes asthmatiformes.

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K
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tudes pidmiologiques / Donnes
de registres
Risque dasthme professionnel chez les personnels
de nettoyage
Ds 1994, Ng et al. [19], Singapour, lors d'une
enqute cas-tmoins cible sur la frquence et la sur-
veillance de l'asthme professionnel, comparaient l'acti-
vit professionnelle prsente et passe de 787 adultes
asthmatiques et de 1 591 patients non asthmatiques,
consultant dans des dispensaires de premiers soins.
Aprs ajustement sur le sexe, l'ge, l'origine ethnique
(chinois, malais, indiens), le tabagisme et l'atopie clinique,
ils observaient que la profession d'ouvrier du nettoyage
tait associe un risque augment d'asthme, particu-
lirement parmi les employs municipaux et les balayeurs
(OR = 1,91 ; IC 95% [1,22 - 2,99]).
Dans le cadre du Groupe d'tudes sur le suivi de la
sant respiratoire dans la Communaut Europenne, une
publication de 1999 de Kogevinas et al. [17] analysait
les risques de survenue d'asthme dans diffrentes pro-
fessions parmi 15 637 sujets, issus de 26 zones gogra-
phiques de 12 pays industrialiss, slectionns de faon
alatoire en population gnrale. Le diagnostic d'asthme
tait retenu sur les rsultats d'un test la mthacholine
et d'un questionnaire portant sur la prsence de symp-
tmes respiratoires et la prise de mdications antiasth-
matiques. L'activit professionnelle tait, elle, dfinie
sur l'intitul du travail et une matrice emploi-exposition
tait fabrique. La profession douvrier du nettoyage
faisait partie des activits associes un risque aug-
ment de survenue d'asthme (OR = 1,97 ; IC 95 %
[1,33 - 2,92]). Ce risque lev tait retrouv, pour cette
profession, dans tous les pays participant l'tude.
Aux tats-Unis en 2003, Rosenman et al. [20] rele-
vaient, partir des donnes 1993-1997 des registres de
surveillance des asthmes professionnels en Californie, au
Michigan et dans le New Jersey, les observations dasthme
associ une exposition aux produits de nettoyage au
travail : 236 (12 %) des 1 915 asthmes professionnels
confirms mentionns dans les 3 registres taient asso-
cis une exposition des produits de nettoyage. Dans
20 % des cas, il sagissait dasthmes aggravs par le tra-
vail contre 80 % dasthmes dapparition rcente. Parmi
ces derniers, 22 % taient compatibles avec un RADS.
Les lieux de travail les plus frquemment en cause taient
les environnements mdicaux (39 %), les coles (13 %)
et les htels (6 %). Les professions les plus souvent tou-
ches taient les ouvriers du nettoyage/gardiens dim-
meubles (22 %), les infirmires et aides-soignantes
(20 %) puis les employs de bureaux (13 %).
Principaux facteurs de risque
Karjalainen et al. [21] publiaient en 2002 les rsultats
d'une tude sur l'incidence de l'asthme entre 1986 et
1998 parmi les femmes finlandaises employes comme
agents de nettoyage, comparativement celles qui occu-
paient un emploi administratif. Les cas incidents d'asthme
taient retenus sil y avait un remboursement de mdi-
caments antiasthmatiques par l'assurance sociale ou encore
en cas de reconnaissance d'un asthme professionnel. Le
nombre de cas observ tait de 2 414 dans le travail admi-
nistratif et de 5 235 dans le nettoyage. Le risque relatif,
ajust sur l'ge, tait de 1,50 (IC 95 % [1,43 - 1,57]) pour

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les femmes qui travaillaient dans le nettoyage ; il tait
augment indpendamment du secteur d'activit o tait
effectu le nettoyage, mais particulirement dans la fabri-
cation de mtaux (RR = 2,47 ; IC 95 % [1,68 - 3,64]) et
l'industrie alimentaire (RR = 2,19 ; IC 95 % [1,69 - 2,85]).
Arif et al., en 2003 [22], partir des donnes recueil-
lies entre 1988 et 1994 lors de lenqute nationale am-
ricaine NHANES III (Third National Health and Nutrition
Examination Survey) sur la sant et la nutrition, analy-
saient les associations entre profession et asthme ou sif-
flements respiratoires rythms par le travail. Le risque
le plus lev tait observ chez les ouvriers nettoyeurs
et dans le nettoyage industriel.
En 2005, Medina-Ramn et al. [23] publiaient les
rsultats dune tude cas-tmoins parmi les femmes de
mnage travaillant chez des particuliers au sein dune vaste
enqute dans la population de femmes ges de 30 et
65 ans dune ville de la rgion de Barcelone. Parmi les
femmes de mnage, 160 prsentaient des symptmes
dasthme et/ou de bronchite chronique et 386 navaient
pas de symptme respiratoire. Les auteurs ont recrut
les femmes de mnage qui exeraient toujours cette
activit au dbut de lenqute et acceptaient dy parti-
ciper, lexclusion de celles dont le statut relatif la
prsence ou absence de symptmes avait chang depuis
ltude initiale. Quarante femmes de mnage sympto-
matiques et 155 femmes de mnage sans symptme
respiratoire taient interroges sur leur exposition pro-
fessionnelle (valuation dtaille des expositions par
interrogatoire en face face prcisant les tches effec-
tues et les produits manipuls lors de lactivit de
mnage). Des explorations fonctionnelles respiratoires
(EFR), un test la mthacholine et un dosage dIgE sp-
cifiques de diffrents pneumallergnes courants taient
galement raliss. Par ailleurs, des mesures individuelles
des concentrations de chlore et dammoniaque ont t
ralises chez 10 sujets (4 cas et 6 tmoins) lors dop-
rations de mnage. Les sujets symptomatiques utilisaient
plus frquemment de leau de Javel que les tmoins :
OR = 3,3 (IC 95 % [0,9 11]) pour une exposition clas-
se intermdiaire et OR = 4,9 (IC 95 % [1,5 15]) pour
une exposition leve, aprs ajustement. La prsence de
symptmes tait galement associe linhalation acci-
dentelle de gaz et vapeurs de dtergents et au lavage de
la vaisselle. Ces associations taient plus fortes pour les
symptmes dasthme que pour ceux de bronchite chro-
nique, mais sans lien avec une sensibilisation aux pneu-
mallergnes courants. Les prlvements atmosphriques
individuels dtectaient la prsence de chlore et dam-
moniaque pour lensemble des 10 sujets chez qui la
mesure avait t effectue.
En 2007, De Ftima Maira et al. [24] publiaient
les rsultats dune enqute transversale ralise parmi les
ouvriers du nettoyage de la rgion urbaine de Sao Paulo
au Brsil. Elle portait sur la prvalence des symptmes
de rhinite ou dasthme rythms par le travail selon lan-
ciennet dans la profession. Aprs avoir exclu de ltude
les agents de nettoyage susceptibles dtre soumis des
co-expositions dirritants sans rapport avec lactivit de
nettoyage, un chantillonnage stratifi selon le site dac-
tivit et le nombre douvriers prsents sur chaque chan-
tier incluait 341 sujets. Lenqute comprenait un inter-
rogatoire par questionnaire sur la prsence de symp-
tmes respiratoires, leur apparition avant ou aprs le
dbut dactivit dans le nettoyage, sur le cursus laboris et
les particularits de lactivit de mnage. Une spirom-
trie et des prick-tests aux pneumallergnes courants
taient galement raliss. Parmi les sujets retenus dans
lenqute, 209 taient asymptomatiques et 132 prsen-
taient des symptmes dasthme (11 %) et/ou de rhinite
(35 %). Le risque de rhinite et/ou asthme rythms par
le travail augmentait avec les annes dactivit dans la
profession : OR = 1,09 (IC 95 % [1,00 - 1,18]) lorsque
lanciennet tait infrieure 3 ans, OR = 1,28 (IC
95 % [1,1 - 1,63]) lorsquelle tait de 3 6,5 ans,
OR = 1,71 (IC 95 % [1,02 - 2,89]) lorsque lanciennet
tait suprieure 6,5 ans. Latopie tait associe la
prsence dun asthme et dune rhinite (OR de 2,91
(IC 95 % [1,36 - 6,71]) et 2,06 (IC 95 % [1,28 - 3,35]).
En 2009, Obadia et al. [25], au Canada, rapportaient
le rsultat d'une enqute par questionnaire recherchant
une relation entre asthme et expositions professionnelles
parmi des ouvriers du nettoyage de l'Ontario chargs de
l'entretien d'coles et d'un hippodrome. Les ouvriers du
nettoyage taient compars un groupe tmoin consti-
tu d'employs des mmes sites mais non affects au net-
toyage. Chez les femmes, aprs prise en compte de l'ge
et du tabagisme, les agents de nettoyage rapportaient
significativement plus de symptmes respiratoires (OR =
2,59 ; IC 95 % [1,6 - 4,3]) et de symptmes d'asthme ryth-
ms par le travail (OR = 3,90 ; IC 95 % [2,1 - 7,4]). Chez
les hommes exerant cette activit, une tendance laug-
mentation des symptmes respiratoires et des symptmes
d'asthme rythms par le travail tait observe aprs ajus-
tement. Ces symptmes taient significativement asso-
cis la ralisation de certaines tches : cirage et dca-
page des sols, dtachage des moquettes et tapis, net-
toyage des dalles de carrelage et de leurs joints.
Une autre publication de la mme quipe [26] men-
tionnait la plus grande frquence des symptmes dasthme
rythms par le travail chez les ouvriers du nettoyage
atteints de dermatose, comparativement ceux sans
atteinte cutane et insistait sur limportance des mesures
de prvention : port dquipements de protection indi-
viduelle cutane et respiratoire mais aussi information
et formation aux bonnes pratiques du nettoyage.
En 2011, Vizcaya et al. [27] rapportaient les rsul-
tats dune enqute par questionnaire ralise parmi
910 employs de 37 entreprises de nettoyage de
Barcelone ; 761 de ces employs taient des ouvriers
du nettoyage (83 %), 86 (9 %) lavaient t mais ne
ltaient plus et 70 (8 %) navaient jamais effectu ce
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travail. Il sagissait de rechercher des associations entre
lemploi de produits de nettoyage par les ouvriers du net-
toyage et des symptmes dasthme. Le questionnaire por-
tait sur la prsence de symptmes respiratoires, sur la
chronologie de lasthme, le lieu du travail, lemploi de
produits de nettoyage, la survenue dpisodes dinhala-
tion accidentelle. Des analyses statistiques valuaient
les associations entre expositions des produits dter-
gents spcifiques et survenue de sibilants respiratoires
chez les ouvriers du nettoyage indemnes de toux chro-
nique, de surinfection respiratoire et dasthme sympto-
matique au cours des 12 derniers mois. Aprs ajustement
sur le sexe, lge et le tabagisme, la prvalence de lasthme
symptomatique tait augmente de faon non signifi-
cative chez les ouvriers du nettoyage et ceux qui avaient
exerc ce travail auparavant, par rapport aux sujets qui
navaient jamais effectu ce travail. Les agents de net-
toyage qui avaient travaill en milieu hospitalier la der-
nire anne avaient une prvalence significativement
augmente de sibilants respiratoires, dasthme sympto-
matique - et de gravit plus importante - au cours des
12 derniers mois. Lutilisation dacide chlorhydrique tait
fortement associe des symptmes dasthme plus
svres. Lemploi dammoniaque, de dgraissants, de
produits usage multiple et de cires tait galement
associ une plus grande svrit de lasthme. Les
auteurs concluaient que le nettoyage de locaux com-
portant des exigences de dsinfection, des normes de net-
toyage leves et lutilisation de produits de nettoyage
contenant des irritants respiratoires tait associ un
risque augment de symptmes dasthme.
Le rle de lusage de produits de nettoyage par pul-
vrisation a t confirm par une tude ralise parmi
une population de personnes utilisatrices dans un cadre
non professionnel. partir dune enqute longitudinale
sur la sant respiratoire dans la communaut europenne
comprenant la participation de 10 pays, Zock et al. [5]
identifiaient 3 503 personnes qui faisaient le mnage
leur domicile et ntaient pas asthmatiques. Un chan-
tillon alatoire de ces sujets tait interrog par un enqu-
teur, 9 annes en moyenne aprs leur entre dans ltude,
sur la frquence avec laquelle ils utilisaient 15 types de
produits de nettoyage et sur la prsence dun asthme.
Le diagnostic dasthme tait retenu si lasthme avait t
diagnostiqu par un mdecin ou sil existait des symp-
tmes ou un traitement antiasthmatique au moment
du suivi. Les auteurs observaient que lemploi de pro-
duits de nettoyage en spray tait associ la survenue
de symptmes dasthme ou la prise de traitement anti-
asthmatique (RR = 1,49 ; IC 95 % [1,12 - 1,99]) et la
prsence de sibilants respiratoires (RR = 1,39 ; IC 95 %
[1,06 - 1,80]). Lincidence de lasthme diagnostiqu par
un mdecin tait plus leve chez les sujets qui utilisaient
des sprays au moins 4 jours par semaine (RR = 2,11 ;
IC 95 % [1,15 - 3,89]). Aucune de ces associations
ntait modifie par latopie. Lusage habituel des pro-
duits dentretien de vitres ou de meubles et des par-
fums dambiance, en spray, apparaissait comme le fac-
teur essentiel pour la survenue de lasthme, lutilisation
de produits de nettoyage non appliqus en spray ntait
pas associe laugmentation d'incidence de lasthme.
Observations cliniques documentes
En 1994, Bernstein et al. [14], rapportaient la sur-
venue dun asthme professionnel chez une jeune ouvrire
dune entreprise fabriquant des produits de nettoyage
pour la maison. Les symptmes taient survenus 7 mois
aprs la prise demploi. Le produit en cause, un ammo-
nium quaternaire, le chlorure de benzalkonium, entrait
dans la composition dun dsinfectant pour toilettes. Sa
responsabilit tait prouve par la positivit dun test de
provocation bronchique qui, en plus de la rponse bron-
chique, avait entran un rash urticarien gnralis. Un
test picutan avec lammonium quaternaire avait pro-
duit une raction urticarienne aprs 15 minutes, persistant
pendant plusieurs jours.
Burge et al. [28], toujours en 1994, dcrivaient la
survenue de laffection avec un nettoyant pour sols conte-
nant un autre ammonium quaternaire, le chlorure de lau-
ryldimthylbenzylammonium, auquel stait sensibilis
un pharmacien alors que le dtergent / dsinfectant
employ pour nettoyer son bureau tait appliqu hors
de sa prsence.
La mme anne, Savonius et al. [11] publiaient une
observation dasthme une amine aliphatique chez un
agent de nettoyage manipulant des produits divers. Il
sagissait dune femme employe aux mmes tches
depuis 18 ans chez qui rhinorrhe, sibilants et toux dir-
ritation survenaient lors de lemploi dun dcapant pour
cire contenant 8 % de monothanolamine et 9 % de
mtasilicate de sodium. Un test de provocation bron-
chique consistant reproduire le geste professionnel
(diluer le dcapant dans de leau chaude) tait positif,
donnant une rponse immdiate et prolonge. Un test
de provocation bronchique ralis pralablement avec
un polyol (test placebo) tait ngatif tout comme les
provocations bronchiques pratiques dans un second
temps, avec un autre dtergent contenant trithanola-
mine (9 %), hydroxyde de potassium (4,5 %), butyl gly-
col (15 %) et isopropanol (9 %), puis avec lempoussi-
rement de son lieu de travail.
Lacide thylnediaminettraactique (EDTA), amine
aliphatique drive de lthylnediamine, chlateur cal-
cique, apparat tre en cause dans certaines rhinites et
asthmes dus aux produits dtergents. En 2010, Rosenberg
et al. [12] rapportaient 6 observations de rhinites et/ou
asthmes professionnels survenus parmi le personnel de
nettoyage (n=4) et le personnel paramdical (n=2) pro-
voques par lEDTA contenu dans diffrents dtergents
et dsinfectants. Les prparations taient appliques
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Diagnostic positif
L'interrogatoire est une phase essentielle du diag-
nostic ; il peut tre rendu difficile en raison d'une bar-
rire linguistique.
La symptomatologie respiratoire survient aprs un
intervalle libre de quelques semaines plusieurs annes.
Elle peut aussi apparatre immdiatement aprs une
exposition particulirement intense des manations de
produits de nettoyage (dsinfectant, dgraissant employ
chaud, dtartrant) l'occasion d'un travail en milieu
confin.
Ailleurs, il existe un antcdent dasthme devenu
asymptomatique depuis des annes, ou stabilis grce
un traitement antiasthmatique, qui rcidive ou s'ag-
grave depuis la prise demploi. Il sagit alors dun asthme
aggrav par le travail ce qui, en pratique, pose le mme
problme.
L'asthme se traduit par une toux, une dyspne sibi-
lante ou une sensation d'oppression thoracique, surve-
nant de faon paroxystique au travail ou la nuit.
Il peut s'agir galement d'une gne respiratoire pro-
gressivement croissante au long de la semaine de tra-
vail. Enfin, parfois seule la prsence d'une gne respi-
ratoire ou ORL peut tre retrouve et aucun autre
dtail symptomatique ou chronologique ne peut tre
obtenu.
Les symptmes bronchiques peuvent tre accom-
pagns de signes d'irritation oculonasale qui ont pr-
cd l'asthme et tmoignent du caractre irritant de
l'atmosphre de travail. Ailleurs, ce sont des signes
caractristiques d'une rhinoconjonctivite allergique qui
prcdent ou accompagnent l'asthme.
par pulvrisation et contenaient de 0,4 % 10 % dEDTA.
Dans chaque cas, la responsabilit de lEDTA tait attes-
te par la positivit dun test de provocation nasale
(TPN) ralis avec une solution dEDTA dilue 1 %
ou 2 % dans leau. Des TPN taient galement prati-
qus chez chaque sujet avec les autres composants du
ou des dsinfectants susceptibles dtre en cause : glu-
taraldhyde, formaldhyde, dautres amines aliphatiques,
diffrents ammoniums quaternaires. Chez deux des
sujets, le TPN tait galement positif avec un ammo-
nium quaternaire et, pour un dentre eux, avec une
amine aliphatique.
Les tensioactifs, composants habituels des produits
de nettoyage, ont galement t rapports lorigine dob-
servations dasthme professionnel, dans dautres sec-
teurs dactivit : lisononanoyl oxybenzne sulfonate de
sodium (SINOS) lors de la fabrication dun dtergent
en contenant [29] et un agent tensioactif compos
dthoxylate dalkylamine et dun mlange doxyalkylne
et dthylnediamine chez un ouvrier de lindustrie de
la viande qui nettoyait des carcasses de porc imprgnes
de ce compos [13].
DI AGNOS TI C EN MI LI EU
DE TRAVAI L
Il est voqu devant une symptomatologie de rhino-
conjonctivite et/ou dasthme ou de dyspne asthmati-
forme, voire une dyspne d'effort, chez un ouvrier net-
toyeur.

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Les paroxysmes sont exacerbs par la manipulation
de produits irritants, fortement odorifrants (dtar-
trants pour toilettes, dgraissants de four, hypochlorite
de sodium, encaustiques, cires) et amliors lors des
congs annuels, plus rarement lors des congs hebdo-
madaires. En fait, une priode d'viction de plusieurs
semaines est souvent ncessaire une amlioration cli-
nique significative. La rexposition est, elle, toujours sui-
vie de rechute.
La mesure rpte des dbits expiratoires de pointe
(ou spiromtrie de pointe), si elle est praticable, peut
tre intressante pour confirmer lorigine professionnelle
dun asthme. Ralise par le sujet lui-mme, 4 6 fois
par jour, au travail et pendant les priodes de repos, elle
peut objectiver la prsence de manifestations bron-
chiques lies au travail : altration progressive des dbits
tout au long de la semaine de travail ou obstruction
paroxystique rpte chaque jour de travail.
Diagnostic tiologique
La responsabilit particulire dun produit de net-
toyage peut tre d'emble voque par le salari, sur-
tout si l'application se fait en milieu confin par pul-
vrisation, mais galement si un produit trs irritant
est dpos directement sur la surface nettoyer. Trs
souvent, toutefois, la gne respiratoire est ressentie avec
tout produit irritant, consquence de lhyperracti-
vit bronchique des asthmatiques. Il faudra alors lis-
ter lensemble des produits employs, avec une diffi-
cult particulire dans ce contexte : changements de
produits, trs frquents pour un mme salari, mul-
tiplicit des produits souvent diffrents dun chantier
de nettoyage l'autre si le sujet travaille sur plusieurs
sites pour plusieurs employeurs.
De trs nombreux composants peuvent tre en cause,
ncessitant en premier lieu de connatre leur prsence
dans la prparation.
Une enqute est alors mener auprs de lemployeur
(ou des employeurs) puis auprs des fabricants, sur les
produits manipuls, leurs diffrents composants, sur
les modalits demploi recommandes et sur celles qui
sont rellement mises en uvre.
Des fiches de donnes de scurit (FDS), tablies
par les fabricants, sont disposition de lemployeur
et/ou du mdecin du travail qui en fait la demande. Les
donnes quelles contiennent sont cependant de qua-
lit variable. Des complments dinformation peuvent
tre demands auprs des Centres antipoison ou de
lINRS.
Le rle de l'empoussirement plus ou moins impor-
tant du chantier de nettoyage doit aussi tre voqu,
pouvant tre l'origine d'un asthme atopique aux aca-
riens de l'environnement ou d'autres allergnes de
la poussire, chez un sujet pralablement indemne de
tout symptme respiratoire ou porteur d'un antcdent
de pollinose gurie. La survenue des symptmes au
dcours doprations de balayage, de lemploi de las-
pirateur, oriente vers cette tiologie.
CONFI RMATI ON
DI AGNOSTI QUE EN MI LI EU
SPCI ALI S
Diagnostic positif
La recherche dun terrain atopique associe un inter-
rogatoire (antcdents dasthme, de rhinite allergique),
des tests cutans raginiques avec les pneumallergnes
de lenvironnement domestique et les pollens, des tests
allergologiques srologiques (dosage des IgE totales,
Phadiatop, CLA 30 pneumallergnes).
Le bilan ORL dune rhinite allergique comporte une
rhinoscopie afin dexaminer la muqueuse nasale ; lexa-
men endoscopique des fosses nasales qui permet ga-
lement de rechercher dventuelles lsions associes.
Un examen tomodensitomtrique peut rechercher
dventuelles complications sinusiennes.
Les EFR recherchent un profil fonctionnel dasthme :
- ltat basal : fonction respiratoire normale, obs-
truction bronchique distale ou encore syndrome obstructif
global particulirement vocateur dasthme sil est rver-
sible sous btamimtiques,
- mesure de la ractivit bronchique aspcifique, habi-
tuellement altre (test la mtacholine).
Diagnostic tiologique
Tests immunologiques
Ni les tests cutans raginiques, ni les tests allergo-
logiques srologiques (dtection dIgE spcifiques) aux
produits incrimins ou un de leurs composants ne
sont pratiqus dans le diagnostic tiologique de l'asthme
professionnel d aux produits de nettoyage, le mcanisme
physiopathologique ntant pas immunoallergique IgE-
dpendant.
La positivit des prick-tests et la dtection dIgE sp-
cifiques pour les acariens de lenvironnement et dautres
composants de la poussire, observes lors de la recherche
systmatique dun terrain atopique, confirment la res-
ponsabilit de lempoussirement du lieu de travail quand
la symptomatologie est rythme par le balayage, lpous-
setage, le maniement de laspirateur
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VOLUTI ON
La rhinite professionnelle favorise les infections loco-
rgionales si lexposition est poursuivie. Quand elle est
le premier signe de latteinte respiratoire, elle peut res-
ter isole ou bien, aprs quelques semaines plusieurs
annes, se compliquer dun asthme professionnel qui en
est la complication majeure. La gurison de la rhinite
prvient lapparition de lasthme professionnel.
Lvolution de lasthme professionnel dpend de la
dure dexposition, du retard faire le diagnostic, de lim-
portance de lobstruction bronchique lors du diagnos-
tic et aussi, bien sr, du devenir professionnel du sujet
aprs le diagnostic : viction, reclassement permettant
une rduction de lexposition ou poursuite inchange de
lexposition.
Aprs viction, la gurison est possible mais la per-
sistance dune maladie asthmatique de gravit variable
est frquente.
PRVENTI ON
Prvention technique [3]
Des changements de lenvironnement de travail ntant
le plus souvent pas possibles, la prvention comportera
surtout ici des mesures concernant lorganisation du tra-
vail, la formation et linformation sur les techniques ad-
quates de mnage, sur la limitation demploi des pro-
duits risque, sur les mesures de protection individuelle.
Prvention collective
La prvention technique privilgie les mesures de
protection collective, sous rserve de faisabilit :
substitution des produits les plus irritants et sensi-
bilisants par d'autres qui ne le sont pas ou qui le sont
moins ; il convient de sassurer, avant toute application
de produit de nettoyage, de la ncessit demployer un
produit irritant (ammoniaque, acides forts, dgraissants
en sprays...) et de la possibilit de le remplacer par un
produit moins agressif ;
rduction si possible de la frquence demploi de
produits de nettoyage et/ou de la quantit utilise,
choix dun mode dapplication autre que la pulv-
risation, comme lapplication du produit liquide prala-
blement vers sur un chiffon (produit nettoyant pour vitres
par exemple),
Tests dexposition spcifique
Le principe consiste reproduire la raction syndro-
mique, en prsence de lallergne.
Test de provocation nasale
Il cherche reproduire la symptomatologie de rhi-
nite allergique, par la mise en contact de lallergne
avec la muqueuse nasale. Lobstruction nasale est alors
mesure par rhinomanomtrie. Ce test est intressant
quand une rhinite est prsente et qu'il n'existe pas de
test immunologique disponible. Il en est ainsi avec les
amines aliphatiques (thanolamines, EDTA, laurylami-
nopropylamine), les ammoniums quaternaires... Sa posi-
tivit prouve la responsabilit de la molcule dans la
symptomatologie sans prjuger toutefois de son mca-
nisme daction.
Test de provocation bronchique
Dans lasthme, ce test ralis chez un sujet hospita-
lis il sagit dune procdure lourde qui nest pas tou-
jours sans danger permet de confirmer le diagnostic
et didentifier lagent responsable. La technique consiste
reproduire le geste professionnel dans un espace clos
ou faire inhaler des doses dtermines de la molcule
teste, versus un test avec placebo.
Il existe 3 types de rponses bronchiques : immdiate,
retarde et double. Positif, le test de provocation bron-
chique apporte la preuve de la responsabilit de lagent
test.
Lors de la recherche de l'agent responsable d'un
asthme professionnel chez un agent de nettoyage, le
test de provocation bronchique est trs rarement prati-
qu, son indication tant rserve en fait mettre en vi-
dence la responsabilit dun nouvel allergne profes-
sionnel, non encore rpertori.
En pratique, le diagnostic de rhinite et dasthme
professionnels est fait sur la conjonction dune sympto-
matologie de rhinite et/ou dasthme, chronologique-
ment lie :
la prsence sur le lieu de travail : asthme atopique
dclench par l'empoussirement du chantier de net-
toyage ou par une exposition rpte diffrents irri-
tants (acides, hypochlorite de sodium, ammoniaque,
hydroxyde de sodium...) ou encore syndrome de Brooks
lors dun mlange intempestif de produits ou lors de
lapplication dun dgraissant sur une surface chaude
en milieu confin par exemple ;
ou certaines oprations de travail (ex : pulvrisa-
tion de produits contenant des ammoniums quater-
naires, de lEDTA ou dautres amines aliphatiques).
La positivit des tests immunologiques, lorsqu'ils sont
praticables, permet de rapporter l'affection lempous-
sirement. Dans les autres cas, sil existe une rhinite
dallure allergique, un test nasal peut tre tent.
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interdiction du mlange de produits de nettoyage
(par exemple, mlange de nettoyants multi-usages pou-
vant contenir de leau de Javel et de dtartrants pour toi-
lettes contenant des acides) ; ncessit de rincer les sur-
faces aprs lapplication dun produit avant dy dposer
un autre nettoyant,
aration des locaux pendant et aprs lusage des pro-
duits de nettoyage ; viter de rester dans la pice imm-
diatement aprs lapplication de produits dentretien
fortement irritants,
rotation des postes de nettoyage pour rduire la
monotonie du travail et mieux distribuer les charges de
travail forte contrainte physique ou forte pollution
environnementale,
information du personnel sur les risques lis aux pro-
duits de nettoyage et formation aux bonnes pratiques ;
un programme de formation comprenant des informa-
tions crites mais aussi - et surtout - une information en
face face ou par vido peut tre envisag, loccasion
de cours ou dateliers, sur le stockage des produits, le
mode demploi, les incompatibilits entre les divers net-
toyants
Prvention individuelle
Une protection respiratoire individuelle - appareils de
protection respiratoire filtrants adapts - peut tre indi-
que dans les situations de fortes expositions lam-
moniaque ou dautres irritants. Le port de gants est
impratif pour toute manipulation de produit de net-
toyage et entre dans la prvention des affections respi-
ratoires professionnelles chez les personnels de net-
toyage, les sujets porteurs de dermatose tant particu-
lirement risque de dvelopper un asthme rythm par
le travail [26].
Prvention mdicale
lembauchage, on vitera daffecter aux postes de
nettoyage exposant des concentrations leves d'irri-
tants respiratoires les sujets porteurs dun asthme symp-
tomatique ou dune autre affection respiratoire chro-
nique. L'interrogatoire et les explorations fonctionnelles
respiratoires (ou la courbe dbit-volume) permettront
de dpister ces pathologies.
L'atopie ne reprsente pas un facteur de risque de
sensibilisation aux produits chimiques entrant dans la
composition des produits de nettoyage. Toutefois, un
empoussirement important peut favoriser la survenue
dun asthme atopique chez un sujet pralablement sen-
sibilis aux acariens. La pratique de tests cutans dato-
pie lembauche est cependant proscrire.
Les sujets porteurs d'une hyperractivit bronchique,
due ou non un asthme atopique, et les sujets atteints
de rhinite chronique, allergique ou non, seront plus faci-
lement symptomatiques en prsence de taux importants
d'irritants.
Lors du suivi mdical, l'interrogatoire recherchera la
prsence des manifestations oculo-naso-bronchiques ;
l'auscultation recherchera des rles sibilants et les EFR
un syndrome obstructif.
RPARATI ON
En France, la reconnaissance mdico-lgale de lori-
gine professionnelle de ces affections est obtenue sur
les seuls critres dexposition un composant inscrit
sur un des tableaux de maladie professionnelle et de
chronologie compatible, avec toutefois la ncessit de
faire la preuve de lasthme par un rsultat fonctionnel
respiratoire.
La rhinite et l'asthme objectiv par EFR, rcidivant
en cas de nouvelle exposition au risque, survenant lors
de travaux de dsinfection et de strilisation exposant
des manations de benzisothiazoline-3-one et ses dri-
vs ou dammoniums quaternaires et leurs drivs, ou
encore survenant lors de lutilisation de dtergents,
notamment le SINOS (isononanoyl oxybenzne sulfo-
nate de sodium), sont rpars par le tableau n 66 du
rgime gnral de la Scurit sociale Rhinites et asthmes
professionnels .
Une prise en charge de la rhinite et de lasthme est
possible galement, pour les amines aliphatiques prsentes
dans les dtergents manipuls (notamment lEDTA),
au titre du tableau n 49 bis Affections respiratoires pro-
voques par les amines aliphatiques, les thanolamines ou liso-
phoronediamine .
Pour la rhinite et l'asthme, le dlai de prise en charge
est de 7 jours.
Lorsque le dlai de prise en charge des affections
inscrites aux tableaux est dpass, la reconnaissance de
leur caractre professionnel est du ressort du Comit
rgional de reconnaissance des maladies profession-
nelles (CRRMP).
Cest galement au CRRMP de statuer en ce qui
concerne lasthme aux irritants survenant sans exposi-
tion accidentelle vidente et lasthme la poussire des
chantiers ou dautres agents non mentionns dans la
liste des travaux susceptibles de provoquer cette patho-
logie. Quand la responsabilit de lempoussirement est
invoque, la positivit des tests immunologiques pour
les acariens de lenvironnement ou un TPN positif avec
la poussire prleve sur le lieu de travail sont, de plus,
demands.
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Points retenir
Le secteur du nettoyage pourrait devenir prochainement le premier pour-
voyeur de pathologies ORL et respiratoires allergiques et/ou irritatives, quil
sagisse de rhinites ou dasthmes professionnels ou aggravs par lenvironne-
ment de travail (mise en suspension de la poussire, manipulations de produits
irritants/sensibilisants).
Lutilisation des produits de nettoyage en pulvrisation est particulirement en
cause et associe une augmentation dincidence de lasthme.
Quelle quen soit ltiologie, laffection rend habituellement le salari intol-
rant aux environnements et produits irritants, du fait de lhyperractivit bron-
chique de lasthme ou dune rhinite inflammatoire, avec pour consquence
linaptitude au poste dagent de nettoyage. Or, le reclassement des salaris de
ce secteur dactivit est particulirement difficile en raison du manque de for-
mation et de la frquence de la mconnaissance de la langue franaise crite
mais aussi parle.
La prvention est donc essentielle et doit porter autant sur la formation et
linformation des salaris, que sur le remplacement des produits trs irritants
et la suppression des applications par pulvrisation chaque fois que possible.
Pour les salaris relevant du rgime agricole, la rhi-
nite et lasthme professionnels peuvent tre pris en
charge au titre du tableau n 45 Affections respiratoires
professionnelles de mcanisme allergique. Le tableau men-
tionne une liste indicative de travaux susceptibles de
provoquer ces maladies incluant la manipulation ou
lemploi habituel, dans lexercice de la profession, de
tous produits.
Si l'asthme survient au dcours immdiat d'une expo-
sition aigu intense un ou plusieurs irritants, une
dclaration daccident du travail doit tre effectue.
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Erratum concernant la prcdente fiche dallergologie TA 89
parue dans le n 127 de la revue :
Dermatites de contact professionnelles chez les mcaniciens
Dans le chapitre Rparation , page 499, colonne de droite, il faut ajouter la liste
des tableaux du rgime gnral, juste avant le tableau n 43, le n 36 : Affections pro-
voques par les huiles et graisses dorigine minrale ou de synthse pour les
lsions eczmatiformes rcidivantes en cas de nouvelle exposition au risque ou
confirmes par un test picutan et pour la dermite irritative, dans le cadre de
travaux dentretien, de rparation et de mise au point mcanique comportant
lemploi dhuiles de moteurs, dhuiles utilises comme composants de fluides
hydrauliques et autres lubrifiants.