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L E T T R E

D I N F O R M AT I O N

JULIO - AGOSTO 2003

Hors-srie n4

Editorial
Este tercer suplemento est dedicado a la cobertura cutnea del pie. Se trata de una estructura muy especfica y diferenciada teniendo en cuenta sus funciones. Conviene empezar enseando primero su exploracin al estudiante de podologa. Es por su observacin que debe empezar cualquier examen clnico del pie.sta ser,en el caso de un proceso patolgico, a menudo la traduccin de los primeros sntomas o de un problema local (trastorno de la esttica, error de calzado, tolerancia de una ortesis) o de un problema regional vascular o neurotrfico o bien de un problema general (sistmico, inflamatorio, metablico). Es a nivel de la cobertura cutnea donde aparecen a menudo las primeras seales de la evolucin favorable de un tratamiento. La piel es el espejo del pie.Sentirse bien en su pieles una expresin consagrada que se aplica perfectamente a las diferentes estructuras osteoarticular, tendinomuscular y vasculonerviosa del pie. Dr. Christian MANSAT

EL PIE
SUMARIO
Editorial El pie dermatolgico El pie diabtico

3A PARTE

por Claude Huertas y Christian MANSAT

1 Patologa sinttica 1 Boletn de adhesin 6 Sumarios de los 3 nmeros dedicados al pie 7 &8 3 5

El pie dermatolgico
La patologa cutnea del pie es de tal riqueza pero tambin de tal dificultad clnica que sera pretencioso querer darle la vuelta al tema en unas cuantas pginas. Por lo tanto, nos conformaremos aqu en tratar lo que provoca la consulta comn, tanto al podlogo como al dermatlogo y cules son los diagnsticos diferenciales que hay que tener en mente antes de proponer un tratamiento adecuado.

LAS HIPERQUERATOSIS MECNICAS

Estas manifestaciones patolgicas no se dan slo en personas mayores ya que se puede tener un callo o una callosidad a cualquier edad, aunque la experiencia nos ensea que es en nuestros mayores donde se dan con mayor frecuencia. Se trata aqu del motivo de consulta ms frecuente en podologa. Recordemos el mecanismo de formacin de estas hiperqueratosis: la piel agredida por microtraumatismos repetidos a causa del calzado va a reaccionar a nivel del cuerpo mucoso de Malpighi por proliferacin celular. Estas clulas van a morir prematuramente y a aglutinarse a nivel de la capa crnea la cual va a volverse exuberante.Es el primer estadio,tambin llamadoestadio de hiperqueratosis. A falta de tratamiento,la evolucin se har segn los dos estadios siguientes: s Un estadio de higroma que se traduce por la constitucin de una bolsa serosa de friccin entre el queratoma constituido y la pieza sea sobre o subyacente. s Unestadio de alcance seoque es bastante raro y que se materializa lo ms frecuentemente por una periostitis que sigue a la inflamacin y a la infeccin del higroma. La etiologa es siempre la misma sea cual sea la localizacin de la lesin: s Una causa determinante: el calzado s Mltiples causas favorecedoras:hallux-valgus,garras

de dedos del pie, antepie reumatoide, pies cavos, valgo o varo calcneo...,en fin un trastorno esttico de un dedo del pie,del pie,de la extremidad inferior o de la marcha. Estas queratosis mecnicas recibirn apelaciones diferentes segn su aspecto y sobre todo su topografa: Un callo es una induracin localizada preferentemente sobre la cara dorsal de un dedo del pie a nivel de una articulacin interfalangiana o entre dos dedos del pie (ojo de gallo). Es un clavo queratsico nucleado que irrita las terminaciones nerviosas de la dermis. Una callosidad es consecuencia generalmente de la agresin de una cabeza metatarsiana, por lo tanto en cara plantar.

Callo

Ms extendido y menos delimitado que un callo, no es nucleado pero posee una o varias puntas crneas. Su dolor es comparable al de un callo.

LAS QUERATODERMIAS PLANTARES

Se trata de hiperqueratosis no mecnicas, a menudo palmo-plantares, cuya etiologa ms frecuente es dermatolgica: psoriasis, eccema o liquen-plano. Estas tres dermatosis presentan en efecto una especifidad: vienen acompaadas de un espesamiento de la capa crnea cuando tocan el pie.Esta hiperqueratosis se localiza de manera ms o menos importante en toda la planta. Los percances ungueales son frecuentes as como los percances palmares. Las tres afecciones son a menudo difciles de diferenciar.
Liquen-plano

Callosidades

De hecho conviene no olvidar que en la mayora de los casos una hiperqueratosis mecnica es la firma cutnea de un trastorno esttico. Esto implica tratar al paciente sobre dos planos: una abrasin queratsica mecnica por un lado, y la adaptacin de una ortesis (ortoplastia o ortesis plantar) evitando las reincidencias o como mnimo mejorando el cuadro clnico por otra parte. Evitaremos la prescripcin de coricidis y otros queratolticos a menudo peligrosos por su derrame sobre la piel sana. Esta regla es primordial para el diabtico para quien estas lesiones son frecuentemente el punto de partida de un mal perforante plantar. La ciruga debe ser aconsejada como ltimo recurso y con muchas reservas, sobre todo en el caso de las callosidades ya que un gesto aislado en las partes blandas no lo resolver jams sino que podr agravarlo.Las osteotomas de desplazamiento de las cabezas metatarsianas (tipo Weil) tienen resultados a veces aleatorios.

En favor del liquen-plano, se busca en el contorno de las lesiones la coloracin violcea tan evocadora de la afeccin.Al igual que para la psoriasis, se buscan las zonas de predileccin del liquen: el empeine, malolo interno o mucosa jugal. El prurito es intenso y el arco interno respetado. Otras etiologas no dermatolgicas pueden acarrear queratodermias. Se trata de queratodermias txicas arsenicales as como de queratodermias mal denominadas blenorragicas del sndrome de FiessingerLeroy-Reiter (FLR) cuyo aspecto tpico en clavos crneos bajo el antepi es la primera seal de la afeccin reumtica. En fin, recordaremos las queratodermias hereditarias poco frecuentes y no pruriginosas de tipo Thost-Unna o de tipo Mlda cuya placa queratsica que rebasa los bordes laterales del pie es tpica. Para clausurar este captulo, diremos que una gran prctica as como exmenes histolgicos complementarios son necesarios para establecer el diagn stico de estas queratodermias cuyo tratamiento concierne al dermatlogo.

Psoriasis e hiperqueratosis sub-metatarsiana

En favor de la psoriasis, el respecto del arco interno donde las escamas estn presentes raramente. Por otra parte, habr que buscar las localizaciones habituales de la psoriasis: cuero cabelludo, codos y rodillas. El prurito es intenso durante las fases de crecimiento. La complicacin por el reumatismo psorisico debe siempre estar presente en la mente del especialista.

Eccema

Hiperqueratosis del taln

En favor del eccema, es frecuente el ataque en los espacios interdigitales y en los dedos del pie. El arco interno no ser respetado, ms bien al contrario. Las vesculas son el elemento determinante del diagnstico. A menudo nos encontramos con un pie de atleta asociado que generalmente es el punto de partida del eccema. El prurito es poco importante excepto en el caso de lesiones evolucionadas.
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Eccema MOUVEMENT

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LOS TRASTORNOS SUDORALES

La secrecin sudoral est controlada por el sistema nervioso simptico. Una reaccin simptica puede entonces disminuirla o aumentarla. Estamos pues en presencia o de una anhidrosis o de una hiperhidrosis.

est acompaada por un olor desagradable y ftido debido a la maceracin en el calzado; en este caso recibe el nombre de bromidrosis. Sin tratamiento, puede, a menudo, originar complicaciones: micosis, verrugas, sabaones... Los tratamientos de los trastornos sudorales pasan por una higiene rigurosa y la aplicacin cotidiana de tpicos adaptados: productos pies secos para la anhidrosis y antitranspirantes para la hiperhidrosis. Se debe avisar a los pacientes que se trata de una conducta teraputica a largo plazo con unas prescripciones renovadas. Los tratamientos mdicos sistmicos (atropina o pilocarpina) o quirrgicos (simpatectoma lumbar) casi nunca son empleados a causa de los efectos iatrgenos frecuentes.

MICOSIS Y ONICOMICOSIS
Bastante frecuentes a nivel del pie, las micosis resultan de varios factores, en particular de la transpiracin y de la maceracin en el zapato, as como de una susceptibilidad individual que puede explicar las distribuciones familiares. No olvidemos, por otra parte, que para que se desarrollen los hongos hace falta un pH alcalino, como en el caso de las zonas interdigitales donde el pH es de 7 mientras que en las zonas perimaleolares es aproximadamente de 4.

Anhidrosis

Estas dos patologas son de una frecuencia extrema a nivel de los pies por el mero hecho de la particularidad anatomo-fisiolgica de la piel plantar: nmero muy elevado de glndulas sudorparas y ausencia de glndulas sebceas. Esto explica que es el sudor y no el sebum el que participa en la hidratacin y no en la lubrificacin del pie.Ahora bien, a partir de los cuarenta aos, las glndulas sudorparas van a conocer una aplasia progresiva que va a mentar a lo largo de los aos para hacer la transpiracin plantar confidencial ms all de los sesenta aos. Estamos todos pues llamados a presentar tarde o temprano una anhidrosis fisiolgica con su cuadro clnico tan extendido de pies secos y queratsicos. Por el contrario la hiperhidrosis es generalmente patrimonio de los jvenes y de los deportistas. Esta afeccin puede llegar a ser molesta cuando

Pie de atleta

Hiperhidrosis en el deportista

Hiperhidrosis H O R S -S R I E
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La epidermofitosis interdigitoplantar opie de atleta: es la afeccin ms conocida que se da con preferencia en los espacios interdigitales tercero y cuarto. Evoluciona en varios estadios de gravedad,desde el estadio intertrigo escamoso hasta el eccema dishidrosiforme pasando por un estadio ms cerrado y vesiculoso.Los signos funcionales van a variar desde el prurito ligero hasta el prurito intenso con sensaciones de quemaduras en funcin del estadio de las lesiones. Se trata de una afeccin contagiosa que evoluciona con desesperante cronicidad, alternando periodos casi asintomticos (haciendo creer al paciente que est curado) con otros ms intensos. En el 90% de los casos los dermatfitos son los causantes (trychophyton rubrum o ms raramente mentagrophytes) en el caso de los jvenes y de los deportistas, lo que explica el sobrenombre de pie de atleta. En el 10% de los casos, encontraremos levaduras (candida albicans) en los sujetos de ms edad o en diabticos en los cuales las sobreinfecciones bacterianas (gram-) debern tenerse en cuenta a la hora de la eleccin del tratamiento. El tratamiento es a menudo local y ya no necesita ms muestras previas sistemticas desde la aparicin de los antifngicos de espectro ancho (con imidazol o ciclopiroxolamina). Antes de todo, conviene insistir en la posologa y en la duracin del tratamiento (3 a 4 semanas mnimo) ya que los signos funcionales desaparecen rpidamente y por lo tanto incitan al paciente a pararlo, favoreciendo as las recidivas. Las formas en polvo tienen su inters en los pliegues macerados. El tratamiento por terbinafina se explica en segundo trmino en presencia de formas severas y reincidentes.
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PATOLOGA UNGUEAL
El conjunto de la patologa ungueal se agrupa bajo el trmino de onicopatas de las cuales la onicomicosis representa casi un caso de 2. Las anomalas ungueales pueden encontrarse en la forma, el espesor o el color del limbo.

Abrasin mecnica sobre onicomicosis

Oniclisis

Las onicomicosis: esta patologa muy frecuente representa ms o menos el 45% de las onicopatas y aumenta sensiblemente con la edad. Las circunstancias de aparicin son variables: la contaminacin indirecta (piscina, vestuarios...) es seguramente menos causante que los microtraumatsmos que engendran a menudo una oniclisis de la ua; un intertrigo mucsico es a veces el punto de partida y la nocin de terrenos favorables (dficit inmunitario, diabetes...) debe ser tenida en cuenta. Encontramos tambin los mismos agentes patgenos que para la epidermofitosis: los dermatfitos (rubrum ++) a menudo asociados a mohos (scopulariosis,aspergillus...) representan el 90% de las afecciones y el Candida albicans el 10% aproximadamente. La afeccin fngica ser lo ms frecuentemente subungueal distolateral, menos frecuentemente superficial (leuconiquia superficial) y ms raramente proximal a partir del pliegue sobreungueal. Los tratamientos han evolucionado considerablemente desde la aparicin de las formas filmgenas pero siguen siendo largos y nunca se deben empezar sin haber realizado antes un examen micobacteriolgico.En efecto, conviene establecer diagnsticos diferenciales con las afecciones psorisicas,microtraumticas (onicosis, onicogriposis, oniclisis...) o dermatolgicas diversas (liquen...). Una vez establecido el diagnstico, la conducta teraputica es la siguiente: s Tratamiento sistmico (terbinafina 250 mg./d) durante 3 a 6 meses en caso de afeccin matricial en asociacin con: s amolado ungueal bimensual o avulsin qumica y s tratamiento local por solucin filmgena (ciclopirox o amorolfina) durante 6 a 12 meses en funcin de la afeccin ungueal. La observancia de este tratamiento es por lo tanto primordial. s Frente a las onicomicosis distolaterales o superficiales iniciales sin afeccin lunular, el tratamiento local asociado al amolado puede ser suficiente.

Ua encarnada con botriomicoma

La ua encarnada (onixis lateral): es una penetracin con efraccin de un borde lateral del limbo en las partes blandas vecinas. El diagnstico diferencial se establecer con el callo periungueal que se encuentra frecuentemente al fondo de un surco provocando un dolor agudo. La evolucin se har hacia la infeccin con presencia de una inflamacin del perioniquio (perionixis) y de un tumor pediculado (botriomicoma) que ser a veces muy voluminoso recubriendo una parte de la ua. La etiologa principal est en un mal corte de la ua, dejando al fondo del surco un espoln ungueal en forma de grapa el cual aprovechar el crecimiento de la ua para penetrar en el borde periungueal. La hiperhidrosis que ablanda el limbo y debilita el tejido cutneo es un factor favorecedor de esta penetracin, as como de una encorvadura demasiado pronunciada de la ua o de un calzado mal adaptado. El primer tratamiento debe ser conservador con ablacin de la grapa eventualmente precedida de una reduccin del tumor pediculado con un producto queratoltico. Un azufrado del surco y/o una ortonixia pueden ser aconsejados para evitar las reincidencias. El fracaso del tratamiento mdico sobre una afeccin demasiado antigua, reincidente o demasiado importante justifica una sancin quirrgica bajo anestesia local con escisin del perioniquio as como del borde lateral en cuestin y de la porcin de la matriz correspondiente. Existen otras tcnicas quirrgicas como la destruccin parcial de la matriz por fenolizacin, muy en boga en Espaa y en Gran Bretaa.

La oniclisis: es un despegue parcial de la ua de su cuna a nivel del borde libre y/o de un borde lateral. Encontramos lo ms frecuentemente una etiologa traumtica o, mejor, microtraumtica. La afeccin anterointerna por compresin del calzado es muy frecuente; es asintomtica y la paciente consulta generalmente por razones estticas. Conviene entonces hacer un diagnstico diferencial por extraccin a fin de no dejar pasar una onicomicosis distolateral fijndose solamente en una oniclisis; puede ser un factor favorecedor de una afeccin micsica secundaria. En ausencia de hongos, los tratamientos son decepcionantes y es muy difcil adherir de nuevo una ua en su cuna.

Onicosis y onicogriposis

Ua encarnada

Tratamiento quirrgico

Tcnica de ODonoghue H O R S -S R I E
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Onicosis y onicogriposis: se trata de una hipertrofia de la ua o hiperonicosis. Esta hipertrofia es regular sobre todo en la superficie del limbo en la onicosis donde puede sobrepasar a veces un centmetro. Resulta ser en la mayora de los casos la consecuencia de microtraumatismos repetidos en general en sujetos de edad avanzada. La onicogriposis presenta un desarrollo ms anrquico ya que el encorvamiento ungueal se asocia a la hipertrofia para dar un aspecto de garra rugosa y grosera.Se habla entonces de ua en cuerno de carnero. La etiologa traumtica no es segura pero probable, debida casi seguramente a un slo choque violento pero olvidado por el paciente ya que podra ser lejano. La onicogriposis se da frecuentemente en personas mayores o en las que guardan cama. Es una patologa frecuente en los servicios de geriatra. El tratamiento de estas hiperoniquias es pedicural; conviene limar la ua por fresado delicado cuidando las adherencias frecuentes con
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la cuna de la ua. Hay que vigilar el nuevo crecimiento y renovar el tratamiento cuantas veces sean necesarias.

TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS

El pie no es una gran regin tumoral.La mayora de los tumores cutneos son benignos y,excepto la exostosis subungueal que acabamos de describir, trataremos las verrugas que representan la mayora de las afecciones tumorales. Haremos un inciso particular sobre los dos tumores malignos ms frecuentemente encontrados, a saber, el epitelioma espinocecular y el melanoma.

Exostosis subungueal

La localizacin se da preferentemente en el dedo gordo y ms raramente en el hallux. Empieza como una ua encarnada por una supuracin, luego una ulceracin de un perioniquio. El diagnstico diferencial se har por la duracin muy larga de instalacin de los sntomas (varios aos) y por la infeccin siempre presente a diversos grados. sta enmascara un cncer y retrasa el diagnstico que ser establecido por la biopsia. Se trata de un cncer poco agresivo y que evoluciona raramente en metstasis a excepcin del hueso y de la articulacin vecina.La amputacin de la falange ungueal es de norma.

La exostosis subungueal: se trata de un pequeo tumor bengno osteocartilaginoso, fibrocartilaginoso o puramente seo que se desarrolla en la cara dorsal de la falange ungueal. Se da tipicamente ms bien en el nio y en el adolescente de forma voluminosa. Levanta la ua y desborda a veces debajo del borde libre o lateralmente mostrando el aspecto de un queratoma. En el adulto este tumor ser ms pequeo, generalmente en borla de falange, estando al origen del desarrollo de un callo subungueal. El diagnstico se hace por radiografa. La etiologa es mal conocida aunque el componente microtraumtico est seguro. El tratamiento es quirrgico con ablacin ancha de este pequeo tumor fcilmente reincidente.

Mirmecia

Sumarios de los 3 nmeros dedicados al pie

1 parte Anatoma biomecnica Examen clnico del pie Imaginera del pie Pie equinovaro congnito Pie plano valgo esttico Pie cavo 2 parte Trastorno esttico del antepie Deformidad de los dedos Pie reumatolgico Pie neurolgico Osteocondritis 3 parte Pie dermatolgico Pie vascular y diabtico Talalgia Tarsalgia Metatarsalgia Dolor del dedo gordo
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Las verrugas: tanto si son plantares como peri o subungueales, su banalidad slo tiene por igual la curiosidad de los tipos evolutivos diferentes y de los tratamientos variados propuestos. La afeccin es viral y varios virus estn incriminados; el fcil contagio en las piscinas y en los lugares hmedos explican la preponderancia en el nio y en el adolescente. Desde la verruga plana discreta hasta las verrugas plantares mltiples (o papiloma) pasando por la mirmecia siempre hiperqueratsica y dolorosa, todas tienen un punto en comn: la nocin de terreno.No desarrolla quien quiere una verruga, pero es otra historia deshacerse de ella. Las desapariciones espontneas son frecuentes; los dermatlogos utilizan la crioterapia mientras que los podlogos prefieren la cauterizacin qumica. La enucleacin quirrgica debe ser proscrita bajo una zona de presin a causa de las cicatrices dolorosas,as como la radioterapia tan en boga antao. Cmo dejar en el olvido los tratamientos de abuelas y otros curanderos cuya eficacia no se puede negar?

Melanoma interdigital

El melanoma: a nivel del pie, y sea cual sea su localizacin, conviene siempre desconfiar de un naevus de aparicin espontnea o de la modificacin de un naevus antiguo, que est plano o abombado. El naevus plantar necesita vigilancia y atencin y su escisin es a menudo aconsejada puesto que la transformacin en tumor melnico puede ser a veces fulminante por sus metstasis en los gangliones inguinales, en el hgado y en los pulmones. Cualquier parte del pie puede estar afectada, sin embargo el melanoma parece privilegiar los dedos, los espacios interdigitales y la ua. Cualquier mancha negra o a veces rojiza (melanoma acrmico) sospechosa merece una consulta precoz en dermatologa.A nivel de la ua, la confusin en el estadio inicial con un banal hematoma subungueal puede ser dramtico si se toca. A parte de la ciruga con amputacin y raspado ganglionar, el tratamiento mdico tradicional con quimioterapia se aplicar sobre este cncer con pronostico desfavorable.

Epitelioma espinocelular

El epitelioma espinocelular: pasa a menudo desapercibido en un primer momento ya que su evolucin clnica es banal y engaosa.
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Melanoma subungueal MOUVEMENT

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El pie diabtico
El pie diabtico comporta un alto riesgo de lesiones; la neuropata est reconocida en ms del 90% de las lceras diabticas. Esta complicacin degenerativa relativamente precoz, cuya aparicin y evolucin estn ligadas a la hiperglicemia crnica y en particular a la activacin de las vas metablicas compensadoras, desempea un papel preponderante en esta polineuropata simtrica sensitiva con unos trastornos neurovegetativos.
con alteracin de la nutricin y de la oxigenacin tisular que debilita el revestimiento cutneo con riesgo de necrosis y de gangrena (foto 3).Tanto estos problemas osteoarticulares como el terreno diabtico explican la frecuencia de los problemas spticos. Por lo tanto la mayora de las veces se trata de problemas complejos neuropticos, vasculares y spticos de evolucin a veces rpida lo que explica la necesidad de una prevencin. En tal contexto, la prevencin toma una real importancia, particularmente en los diabticos de tipo 2 (diabetes grasa): hay que informar a los mdicos y educar a los pacientes. Por eso,es menester realizar un examen mdico preventivo en el caso de pacientes que presenten un riesgo podolgico.

Mal perforante plantar

La neuropata diabtica del pie se caracteriza por una indolencia, una prdida de las sensaciones proprioceptivas con amiotrofia y deformacin de los dedos. Se acompaa de males perforantes plantares (foto 1) y de trastornos osteoarticulares (foto 2) que pueden localizarse (5 formas de Mann y Coughlin) en el tarso anterior, en el tarso medio, en el talocrural, en el calcneo o en la globalidad del pie. La analgesia explica la mayora de las lesiones cutneas y osteoarticulares as como la negligencia de los pacientes. En ms del 75% de los casos de lceras, encontramos una causa inmediata: s Calzado mal adaptado: 40% s Deformacin de los pies: 12% s Heridas al cortarse las uas: 4% s Heridas trmicas: 1 al 8% s Fisuras y grietas: del 5% En casi la mitad de los casos, esta neuropata se asocia a una isquemia por microangiopata,

Gangrena

Este examen mdico preventivo pasa por: s La bsqueda de signos clnicos de neuropata Pie caliente y seco Pie cavo con zonas hiperqueratsicas y fisuras bajo los puntos de presin Pulsos pedioso y tibial posteriores hiperpulsatiles s La bsqueda de la prdida de la sensibilidad El diapasn de Rydel Siffer: cuando el paciente ya no percibe la vibracin, si la flecha indica una cifra inferior a 4 sobre la graduacin, el pie comporta un riesgo lesional. Los monofilamentos: la sensibilidad que permite una proteccin de la piel se define por una fuerza de presin de 10 gramos. El piqu-touch (picado y tocado) y el test chaud-froid (caliente-fro) complementan este examen. s La bsqueda de la abolicin de los reflejos osteotendinosos

s La bsqueda de los signos clnicos de isquemia Pie plido y fro Piel fina y brillante, sin o con poco vello, atrofia del capitulum plantar Uas engrosadas Pulsos pedioso y tibial posteriores disminuidos o ausentes El examen del pie se debe completar por un doppler de las extremidades inferiores. Es tambin importante en este chequeo tener en cuenta la edad del paciente, la antiguedad de la diabetes, de un eventual handicap visual, de una nefropata y, por supuesto, de antecedentes de trastornos trficos. Para pacientes menos vulnerables, hay que insistir sobre nociones educativas sencillas: Higiene cotidiana Secado minucioso Corte correcto de las uas Eleccin de un calzado adecuado Examen regular de los pies Consulta precoz en caso de lesin Para los pacientes de riesgo, las medidas preventivas deben ser adaptadas a cada uno de ellos, repetidas regularmente, probadas y contrastadas con el fin de que el paciente sea consciente de los riesgos y de los cuidados que debe dar a sus pies. Aseo cotidiano de los pies con jabn y agua templada Insistir sobre un secado minucioso, en particular entre los dedos Hidratar la piel seca cada da y no andar descalzo Examen sistemtico de los pies con ayuda de un espejo o de una tercera persona si es necesario Corte de las uas y cuidado de los callos y callosidades por un podlogo cada mes Los calcetines en algodn o hilo de Escocia, cambiados cada da, no tendrn ni costuras traumatizantes ni gomas demasiado apretadas Todos los criterios de eleccin de un calzado que recubre el pie sern examinados (material, forma, tacn, actividad deportiva o profesional) Unas ortesis plantares son prescritas con el fin de mejorar la esttica y de poner en descarga las zonas de hiperapoyo. De la educacin precoz de los pacientes depende en gran parte la disminucin del nmero de lesiones. Una colaboracin mdicos-podlogos es hoy en da imprescindible para ayudar y formar mejor a estos pacientes en lo que se refiere a hacerse cargo de su diabetes y a proteger sus pies. Annie RODRIGUEZ Podloga, IFPP Toulouse

Lesiones osteoarticulares H O R S -S R I E
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Patologa sinttica

DOLOR DEL DEDO GORDO DEL PIE Dedo gordo gotoso

Es la primera etiologa en la cual pensamos frente a un dedo gordo doloroso, dolor de aparicin rpida, a menudo nocturna. La articulacin es roja violcea, aumentada de volumen y caliente. La crisis de gota empieza en dos casos de cada tres a este nivel y esta afeccin es casi constante a lo largo de la enfermedad. Las imgenes radiolgicas son tardas.

METATARSALGIAS
Se dan 3 etiologas frecuentes:

TARSALGIAS Tarsalgias mecnicas

Es en la juncin talonavicular y naviculocuneana donde aparecen los primeros signos de sobrecarga del pie cavo y del pie plano. Estos dos trastornos estticos mayores del pie se vuelven dolorosos nicamente a lo largo de su segundo estadio de evolucin (endurecimiento). La evolucin puede hacerse hacia un proceso artrsico. Se da ms frecuentemente en la bveda interna ms bien talonavicular para el pie plano y cuneometatarsiana para el pie cavo.

Metatarsalgias estticas
El dolor est ligado a la hiperpresin bajo los metatarsianos medios. Las consecuencias de la hiperpresin: s Callosidades plantares s Fracturas de marcha s Luxacin progresiva de la M.P . s Antepi redondo s Neuroma plantar de Morton Las causas: s Anomala de la curva metatarsiana con exceso de longitud de los metatarsianos medios o insuficiencia del primer radio (curva de Lelivre) s En ausencia de causa sea, es menester evocar una insuficiencia de las partes blandas

Dedo gordo mecnico

Los dolores traducen un disfuncionamiento de la M.P . con sobrecarga funcional. Es el caso del hallux rigidus que corresponde a una artrosis M.P . sobre un exceso de longitud de M1. Es el caso de las enfermedades del sesamoide por necrosis, artrosis metatarsosesamoidea o fractura de fatiga, consecuencias de una fuerte inclinacin de M1 en el marco de un pie cavo antero interno. Un hallux valgus puede tambin volverse doloroso.

Tarsalgias inflamatorias y metablicas

La tarsalgia puede ser el primer signo o aparecer durante la evolucin s De una poliartritis reumatoide s De una espondilartropata s De una artropata microcristalina En las formas evolucionadas estas tarsalgias inflamatorias toman el aspecto del pie erizado de Weissenbach y Franon.

Metatarsalgias inflamatorias
La poliartritis reumatoide y el reumatismo psorisico se localizan frecuentemente a nivel de los metatarsianos medios. Las lesiones osteoarticulares con geodas, escozores y desvo del eje son caractersticas. Las afecciones distales osteoarticulares, cutneas y ungueales son muy caractersticas de la psoriasis.

Dedo gordo inflamatorio

La poliartritis reumatoide empieza en el 20% de los casos a nivel de la M.P . del dedo gordo (en el 35% de los casos en el hombre). La afeccin inicial del dedo gordo realiza la forma pseudo-gotosa de Weissenbach y Franon.

Tarsalgias de crecimiento
Como en todas las zonas expuestas a una sobrecarga, pueden aparecer en el nio unas necrosis avasculares idiopticas en todos los huesos del tarso anterior, pero sobre todo en el hueso navicular : enfermedad de KolherMouchet. Destacamos la lesin particular del navicular en el adulto (enfermedad de Muller-Weiss) que corresponde ms bien a la evolucin de una fractura de fatiga o a un navicular bipartita.

Metatarsalgias y crecimiento
La deformacin (epifisitis?) de la cabeza del segundo metatarsiano es la causa ms frecuente. Acarrea una hiperpresin muy localizada con, a veces, callosidades plantares (enfermedad de Friedberg). Se trata probablemente no de una osteocondritis sino de un deslizamiento epifisario progresivo con hipertrofia de la cabeza tal como se observa a nivel de la cadera.

Otras causas
Las causas neurolgicas se han vuelto excepcionales (dedo tabtico). Destacamos sobre todo en el sujeto joven y deportista : s La osteocondritis disecante de M1 s La necrosis de la base de P1 (enfermedad de Thiemann) s La necrosis primitiva de los sesamoides (enfermedad de Renander).

Tarsalgias neurolgicas
La localizacin tarsiana era clsica en ciertas enfermedades neurolgicas como la tabes. Frente a lesiones destructoras a esta nivel, cabe actualmente evocar ms bien un pie diabtico.

Las otras causas

Son menos frecuentes: s Causas neurolgicas s Causas vasculares

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MOUVEMENT

La lettre de lObservatoire du Mouvement est une publication de LObservatoire du Mouvement Sud Radio 4, place Alphonse-Jourdain 31071 Toulouse Cedex 7 Tlphone : 05 61 44 90 46 Directeur de la publication : Etienne Andr Conception et ralisation : JB Conseil - 05 63 70 71 51 Impression : SIA N ISSN : 1628-6898 Dpt lgal : dcembre 2002

TALALGIAS POSTERIORES
Se dan en la zona de insercin del tendn de Aquiles sobre el calcneo. Se observan varias etiologas:

TALALGIAS PLANTARES
Existen sndromes dolorosos sin espina calcnea y espinas calcneas sin dolor (Antonio Viladot). El chequeo clnico, la imaginera y la biologa permiten diferenciar 3 tipos de talalgias plantares:

Traumticas y microtraumticas
Puede tratarse o de un sndrome de sobreesfuerzo de la insercin del tendn de Aquiles o de un conflicto entre el contrafuerte del zapato y la tuberosidad posterior del calcneo. El conflicto se acompaa de una trada: ampolla, entesopata, bursita retrocalcnea. Una anomala de forma realizando el taln de Haglund es en la mayora de los casos puesta en evidencia en el origen de estas entesopatas posteriores (ngulo de Fowler y Philip, ngulo de Chauveaux y Liete).

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Traumticas
Con o sin fractura de la espina calcnea. Es la clsica talonada por contusin de las partes blandas.

Mecnicas
Son las entesopatas plantares microtraumticas por traccin aponeurtica y tendinomuscular. Se dan o en la zona de insercin posterior o en la aponeurosis plantar. El IRM permite diferenciar las formas con o sin ruptura.Las fracturas de fatiga son posibles a nivel del calcneo.

Conseil dadministration Prsident : Christian Mansat Secrtaire Gnral : Michel Mudet Conseil scientifique Prsident : Michel Mansat Secrtaire : Etienne Andr Sciences fondamentales : H. Cousse, J.-P. Bali, P. Valdigui, J.-P. Pujol, D. Mitrovic Traumatologie et sports : G. Saillant, F. Bonnel, D. Rivire Hmatologie : R. Bierm Rhumatologie : F. Blotman, M. Waldburger, E. Vignon, J. Rodineau, B. Mazires Griatrie : Y. Rolland, C. Jeandel Podologie : C. Huertas Kinsithrapie : A. Laptre Autres membres Charg de communication M. Jacques Bigorre Correspondants trangers Maroc : Mme Nadja Hassouni Algrie : Mme Acha Ladjouze Tunisie : M. Leith Zakraoui Suisse : M. Daniel Uebelhart Belgique : Mme Corinne Bassleer

Talalgias inflamatorias y metablicas

La zona de insercin del tendn de Aquiles aparece en la mayora de los casos turbia, irregular, gedica, dando un aspecto erizado del calcneo. La asociacin con lesiones plantares es posible dando el aspecto de una talalgia inflamatoria total del calcneo. Las etiologas son comparables a la talalgia plantar, primero la espondilartropata con la trada H.O.P .

Inflamatorias
El aspecto de la zona de insercin es turbio, con imgenes de periostitis. Es ms frecuente en las espondiloartropatas (espondilartritis comn y sndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter) que en la poliartritis reumatoide. La entesitis inflamatoria se caracteriza por la trada de B.Fourni: hiperostosis, ostetis, periostitis (HOP).

Apofisitis posterior del calcneo o enfermedad de Sever

Se trata de una osteonecrosis del punto de osificacin secundaria del calcneo que aparece entre los 8 y 14 aos.

Con menos frecuencia

Las talalgias plantares pueden observarse en las artropatas microcristalinas (gota, condrocalcinosis) y en ciertas enfermedades neurolgicas.

H O R S -S R I E

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- P AG E 8 - L A L E T T R E

DE

L O B S E RVATO I R E D U

MOUVEMENT