TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

NATHALIA DELGADO OSORIO

UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE PEREIRA FACULTAD DE MEDICINA MEDICINA Y CIRUGA PEREIRA 2013

INTRODUCCIN

La toxoplasmosis cerebral resulta de un estado de inmunodeficiencia y constituye la infeccin oportunista ms comn en pacientes con VIH-SIDA. Es una infestacin causada por el Toxoplasma gondii, parsito intracelular obligado, que se encuentra distribuido en todo el mundo. La infeccin en humanos ocurre de 2 maneras: por ingestin de tejido con quistes presentes en la carne mal cocida o al ingerir ooquistes liberados por gatos infectados; tambin, raras veces, por va parenteral en un accidente de laboratorio, por va transfusional o a partir de un rgano trasplantado. En los nios inmunolgicamente normales, la infeccin aguda adquirida puede ser asintomtica, causar linfadenopata o afectar a prcticamente cualquier rgano. Una vez adquiridos, los organismos latentes enquistados persisten durante toda la vida del husped. En los nios o lactantes inmunocomprometidos, tanto la adquisicin inicial como la reactivacin de organismos latentes suele originar signos y sntomas relacionados con el sistema nervioso central (SNC). El cuadro clnico se debe a una reactivacin de una infeccin latente del protozoario mencionado. Esta enfermedad se presenta con abscesos cerebrales mltiples, cuando la cuenta total de CD4 es menor de las 200 clulas/mm3. El gato es el husped primario de la toxoplasmosis, y los oocitos son excretados por sus heces. Durante la infeccin aguda por. T. gondii es habitual que se produzcan alteraciones de las poblaciones de linfocitos T, como linfocitosis, aumento de la cifra de CD8, y disminucin del ndice CD4:CD8. La ausencia de clulas CD4 en los enfermos con SIDA puede contribuir a las manifestaciones graves de la toxoplasmosis. Los cambios caractersticos en el ganglio linftico comprenden una hiperplasia folicular reactiva con acmulos irregulares de histiocitos epitelioides que invaden y borran los mrgenes de los centros germinales, y distensin focal de los sinusoides con clulas monocticas. Los quistes se forman rpidamente, en apenas 7 das despus de la infeccin, y permanecen durante toda la vida del husped. Durante la infeccin latente producen una pequea o nula respuesta inflamatoria pero causan una enfermedad por recrudescencia en los pacientes inmunocomprometidos o coriorretinitis en los nios mayores que adquirieron la infeccin congnitamente. La toxoplasmosis cerebral tambin se presenta en la toxoplasmosis congnita. Cuando la madre adquiere la infeccin durante la gestacin, los organismos pueden diseminarse por va hematgena a la placenta. La infeccin se transmite al feto por va transplacentaria o durante el parto vaginal. Cuando las madres se infectan en el primer trimestre y no son tratadas, aproximadamente un 17% de los fetos se infectan, y la mayora desarrolla una enfermedad grave. En los casos adquiridos en el tercer trimestre se infectan aproximadamente un 65% de los fetos, desarrollando una enfermedad leve o insignificante al nacer. Casi todos los

individuos con infeccin congnita no tratada manifiestan signos o sntomas de infeccin, como coriorretinitis, antes de la adolescencia. No se ha conseguido explicar completamente la causa de las afectaciones predominantes del SNC, coroides y retina en la infeccin congnita. La prevalencia de la toxoplasmosis en los pacientes con SIDA, vara segn la regin en estudio. La infeccin del sistema nervioso por toxoplasmosis ocurre en el 40% de los pacientes con SIDA y es la enfermedad oportunista ms frecuente del sistema nervioso central. En otras series se estima que el 25% de los pacientes con SIDA en Paris y Berln desarrollarn esta enfermedad, ya que la seroprevalencia alcanza hasta el 90% en la poblacin general, comparada con un 5% de la poblacin general en Estados Unidos. Se document por la CDC que en Estados Unidos la toxoplasmosis es responsable del 3.3% del diagnstico inicial del SIDA. La localizacin en la que T.gondii produce abscesos mltiples y necrticos en los ncleos grises profundos (ganglios bsales) o en la unin crtico-subcortical, aunque pueden comprometer el cerebelo, tallo cerebral, en menor proporcin se localizan estas lesiones en la mdula espinal, produciendo un cuadro de mielitis o sndrome de cono medular.

MANIFESTACIONES CLNICAS En nios mayores inmunocomprometidos por SIDA, neoplasias, tratamiento con citotxicos o corticoides, o frmacos inmunosupresores administrados por trasplante de rganos, la infeccin diseminada por T. gondii afecta al SNC en un 50% de los casos y puede afectar tambin al corazn, pulmones y tubo digestivo. Respecto a las manifestaciones clnicas, la primoinfeccin rara vez se presenta como un sndrome clnico agudo, similar a la mononucleosis. Posterior a la primoinfeccin, el parsito asume un periodo de latencia y permanece inactivo hasta que el husped presenta un periodo de inmunosupresin celular. El tratamiento antirretroviral de alta actividad y la profilaxis con trimetoprimsulfametoxazol han disminuido la incidencia de toxoplasmosis en los pacientes con VIH, pero la encefalitis toxoplsmica sigue siendo una forma de presentacin en un 20% de los pacientes adultos con SIDA. El cuadro clnico habitual es un dficit neurolgico focal (habitualmente motor) sobre-impuesto a una encefalopata global. La cefalea, fiebre, psicosis, deterioro cognitivo, confusin y deterioro del estado de alerta ocurre hasta en el 50% de los pacientes. Se presentan sntomas prodrmicos de malestar general que preceden al dficit neurolgico por semanas o meses. Cerca del 70% de los pacientes presentan focalizacin neurolgica: que incluye hemiparesia, afasia, ataxia, prdida de visin, parlisis de pares craneales y dismetra o trastornos del movimiento y un 30% crisis convulsivas. La presencia de corea en un paciente HIV sugiere compromiso por toxoplasmosis en los ganglios bsales. La toxoplasmosis congnita tiene una variedad alta de manifestaciones clnicas, la afectacin al sistema nervioso central se presenta generalmente con la trada caracterstica de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Los signos neurolgicos, como las convulsiones, signo de la puesta de sol con desviacin de la mirada hacia abajo e hidrocefalia con aumento del permetro craneal, pueden ir asociados con o sin dao cerebral importante, o con una leve inflamacin que obstruye el acueducto de Silvio. Si se maneja de manera precoz a los nios afectados, los signos y sntomas pueden resolverse y el desarrollo ser normal. Las exploraciones de rutina de los recin nacidos suelen ser normales en los nios con infeccin congnita, pero una evaluacin ms a fondo puede revelar anomalas significativas. Las anomalas incluan cicatrices retinianas, coriorretinitis activa y anomalas en el SNC. La hidrocefalia puede ser la nica manifestacin neurolgica clnica de la toxoplasmosis congnita y puede requerir la colocacin de una derivacin. Puede presentarse en el perodo perinatal y progresar despus del mismo o, rara vez, podra aparecer ms adelante en la vida del nio. Los patrones de convulsiones son muy variados e incluyen crisis motoras focales, crisis tipo pequeo y gran mal, fasciculaciones, opisttonos e hipsarritmia, que puede curarse con corticotropina (ACTH). La afectacin medular o bulbar puede

ponerse de manifiesto por parlisis de las extremidades, dificultad para tragar y diestrs respiratorio. La microcefalia suele ser reflejo de dao cerebral grave, pero algunos nios con microcefalia por toxoplasmosis congnita tratada presentan una funcin cognitiva normal o superior. La toxoplasmosis congnita, no tratada, sintomtica durante el primer ao de vida puede causar un deterioro sustancial de la funcin cognitiva y retraso en el desarrollo.

DIAGNSTICO En receptores inmunocomprometidos por trasplante de clulas pluripotenciales, pero no por trasplante renal o cardaco, los ttulos de IgG pueden ser bajos y la IgM Toxoplasma-especfica puede estar ausente. La demostracin de antgenos o ADN de Toxoplasma en plasma, sangre o LCR puede identificar una infeccin diseminada en los inmunocomprometidos. En los pacientes con SIDA tambin ha sido til para el diagnstico de encefalitis por Toxoplasma la resolucin de las lesiones del SNC durante un ensayo teraputico con pirimetamina y sulfadiazina. Se realizan biopsias cerebrales para establecer el diagnstico cuando no hay respuesta al ensayo teraputico y para excluir otros probables diagnsticos como linfoma del SNC. Las lesiones asociadas con la toxoplasmosis comienzan como un foco de encefalitis y progresan hasta formar abscesos necrticos con inflamacin en la periferia. Puede tambin observarse vasculitis con necrosis fibrinoide. Los taquizotos de T. gondii se localizan habitualmente en la periferia de las lesiones. Las lesiones pueden ser unifocales o multifocales, variando en tamao desde lesiones microscpicas hasta abscesos de tamao ostensible. Los abscesos se localizan caractersticamente en la zona corticomedular de los lbulos frontales y parietales, y en los ganglios basales. Se presenta una lesin con realce anular al medio de contraste por imagen y se localiza de manera preponderante en la sustancia gris de la corteza y el diencfalo. Las lesiones se detectan por tomografa contrastada y con mayor precisin con resonancia magntica. Tpicamente las lesiones son hipointensas o isointensas en la secuencia T1 e hiperintensas en T2, con realce anular al medio de contraste (gadolinio) y en muchos casos edema perilesional. La resonancia magntica sirve para valorar la respuesta teraputica, la cual es visible despus de 15 das de tratamiento, sin embargo los cambios ms relevantes son a partir de los 2 meses. Aproximadamente un tercio de los nios con toxoplasmosis congnita presentan anomalas en el lquido cefalorraqudeo. Unas protenas de >1 g/dl en el LCR es caracterstica de toxoplasmosis grave del SNC, y va acompaada habitualmente con hidrocefalia. Se puede demostrar la produccin local de anticuerpos especficos IgG e IgM antitoxoplasma en el LCR. La TAC cerebral detecta las calcificaciones, determina el tamao ventricular, y demuestra estructuras porenceflicas qusticas. Las calcificaciones pueden desarrollarse por todo el cerebro, pero existe una mayor propensin para el desarrollo de calcificaciones en el ncleo caudado y en los ganglios basales, plexo coroideo y en la regin subependimaria. La RM y la TAC con contraste del cerebro son tiles para detectar lesiones inflamatorias activas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial es con absceso de otra etiologa y con linfoma del sistema nervioso, lo cual amerita realizar estudios complementarios para establecer el diagnostico, PET, puncin lumbar y Papanicolaou, as como espectroscopia y en casos difciles biopsia, que es el mtodo ms confiable para establecer el diagnstico (se reserva para pocos casos por cuestiones obvias), los anticuerpos son un mtodo til, sin embargo no son 100% confiables.

TRATAMIENTO La evidencia serolgica de infeccin aguda en un paciente inmunocomprometido, independientemente de la presencia de signos y sntomas o de la demostracin de taquizotos en los tejidos, es una indicacin de tratamiento. Es importante establecer el diagnstico lo ms rpido posible e iniciar el tratamiento precozmente. En los inmunocomprometidos distintos de los afectados de SIDA se debe mantener el tratamiento al menos 4-6 semanas tras la resolucin de los signos y sntomas de enfermedad activa. El seguimiento estrecho de estos pacientes es obligado, ya que pueden producirse recidivas que requieren la reinstauracin rpida del tratamiento. Las recadas son frecuentes en los pacientes con SIDA, y el tratamiento supresor con pirimetamina y sulfonamidas, o con sulfametoxazol-trimetoprim, tradicionalmente se contina de por vida. Recientemente, se ha observado que es posible interrumpir el tratamiento de mantenimiento cuando el recuento de CD4 se mantiene en >200 clulas/l durante 4-6 meses y todas las lesiones se han resuelto. El tratamiento suele inducir una respuesta clnica beneficiosa pero no erradica los quistes. El tratamiento de los pacientes con SIDA y seropositividad para T. gondii se contina siempre que los recuentos de CD4 sean <200 clulas/l. El tratamiento de eleccin para toxoplasmosis es la pirimetamina, en combinacin de sulfadiazina. La pirimetamina va oral, dosis de impregnacin 2 mg/kg/da/3 das y se continua con 1 mg/kg/da por 4 a 5 semanas. La sulfadiazina se recomienda a una dosis oral de 100 a 150 mg/kg/da repartidos en cuatro dosis durante 4 semanas. La coadministracin de cido folnico se administra por va oral a dosis de 5-20 mg tres veces a la semana (o incluso diariamente, dependiendo del recuento leucocitario), para prevenir la supresin de la mdula sea. Los efectos adversos de la sulfadiazina, obliga hacer ajustes o suspenderla en el 40% de los pacientes (hacen hipersensibilidad, cristaluria y remotamente encefalopata). La respuesta a tratamiento es superior al 80%. En los pacientes que no toleran las sulfas se sugiere terapia con clindamicina. Otras combinaciones tiles son la pirimetamina con azitromicina, pirimetamina y doxicilina, o atovacona. La terapia inductiva deber continuarse de 3 a 6 semanas mnimo. Los pacientes que son seropositivos para T. gondii, con un conteo de CD4 menor de 200 clulas, deben recibir tratamiento profilctico para encefalitis por Toxoplasma. El Trimetoprim/sulfametoxazol utilizado frecuentemente como profilctico contra neumona por Pneumocistis carinii, tambin protege contra el desarrollo de encefalitis por Toxoplasma. Para el manejo de la toxoplasmosis cerebral por toxoplasmosis congnita se realiza un esquema similar, con algunas diferencias: se debe tratar a todos los recin nacidos infectados con T. gondii, tengan o no manifestaciones clnicas de la infeccin, ya que el tratamiento es eficaz en la interrupcin de la infeccin aguda que daa rganos vitales en los lactantes con infeccin congnita. Los

lactantes deben recibir tratamiento durante 1 ao mediante una combinacin de pirimetamina, sulfadiazina y leucovorn (acido folnico), de esta forma: pirimetamina, dosis de carga de 2 mg/kg/da durante 2 das, a continuacin 1 mg/kg/da durante los primeros 2 o 6 meses y a continuacin 1 mg/kg los lunes, mircoles y viernes, o incluso ms a menudo, v.o., hasta completar 1 ao de tratamiento; sulfadiazina 100 mg/kg/da v.o. en dos dosis diarias; y leucovorn 510 mg v.o. los lunes, mircoles y viernes.

BIBLIOGRAFA 1. Ivonne Martn-Hernndez, Susana M. Garca-Izquierdo. Toxoplasmosis: infeccin oportunista en pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Rev Biomed 2003; 14:101-111. 2. Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RM, Stanton BF. Tratado de pediatra de Nelson. 18 Ed. Elsevier, 2009.