A=nati in Italia o discendenti di It.

B=maggiorenni adottati da It.

C=dipendenti dello Stato It. (Bollo)
MODELLO B D=cittadini Ue residenti da 4 anni (timbro di accettazione Prefettura)

E=extracomunitari residenti da 10
anni
Articolo 9 Legge 5 febbraio 1992, n. 91 comma 1 lettera A B C D F

Articolo 16, comma 2 e articolo 9, comma 1, lett. E) (combinato (contrassegnare con una X il comma e la lettera corrispondente
la richiesta)
disposto, per i rifugiati politici) Legge 5 febbraio 1992, n.91
apolidi e
rifugiati ISTANZA

.it
devono ✔ ISTANZA CON AUTOCERTIFICAZIONE
spuntare qui

ne
Al Signor Presidente della Repubblica

-per il tramite del Prefetto di MILANO

io
Il sottoscritto (cognome)_______________________________________________________________
Pereira de Souza

az
genitori del (nome) _________________________________________________________________
Carlos
richiedente

r
M
sesso (M/F) _____ nato 01/03/1960
il ____________ Marataizes
a (città) ____________________________________________

(Stato)__________________________________________
Brasile
ig
m
da (paternità ) ________________________________________________________________________________
Pereira de Souza Cristiano

Dolores Peres
e da (maternità :indicare cognome da nubile e nome della madre) _____________________________________________
m

cittadino brasiliano
______________________________________________________________________________
(indicare la cittadinanza in atto detenuta o la condizione di apolidia)
oi

Rozzano
residente a (città) __________________________________________________________________ MI
prov. _____
ili

dati del
coniuge del Via _______________________________________________________________ n. _______ dal __________
Sicilia 4 01/09/2002
irg

richiedente di stato civile ____________________

coniugato Valinas Gisela
con (cognome e nome) ________________________________________
(coniugato/a-vedovo/a-stato libero)

______________________________________________ F
sesso (M/F) _____ il ____________
25/11/1963
.v

Sao Paulo
a (città) __________________________________ Brasile
- (Stato) ___________________________________________
w

Rozzano
residente a (città) __________________________________________________________________ MI
prov. _____
w

Stato___________________________________
Italia via ____________________________________
Sicilia n. _______
4
w

cittadina ______________________________
brasiliana di professione __________________________________
casalinga
(indicare la cittadinanza in atto o la (indicare una delle professioni riportate a
condizione di apolidia) pagina 2, nota 1)

in possesso del seguente titolo di studio__________________________________________________________

laurea in: architettura
(indicare il titolo di studio: nessuno, licenza elementare, licenza media,
diploma di scuola superiore, laurea in .................................................)

Brasile
conseguito in (indicare lo Stato) _________________________________________________________________

Universidade de Passo Fundo

presso (solo in caso di laurea, indicare l’Università) _____________________________________________________
 architetto
di professione ____________________________________________________________________
(1) (indicare una delle professioni come riportate in nota)

(1): indicare una delle seguenti professioni: agricoltore, agronomo, altri, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante,
cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico,
cuoco, disegnatore, disoccupato, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante,
interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere,
rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente.

O4683647
in possesso di regolare permesso di soggiorno n. ______________________________ rilasciato dalla Questura

.it
di MILANO 25/10/2004 per il seguente
_______________________________________ in data ___________
Carta di soggiorno extracomunitari
motivo ______________________________________________________ con validità fino al ___________

ne
altro ___________________________________________________________________________________

io
eventuali indirizzi all’estero a partire dall’età di 14 anni :

1) (Stato, città, via e numero civico) ______________________________________________________________

az
Brasile, Marataizes, R. Espirito Santo n° 3

__________________________________________ per il periodo dal __________

nascita al __________
28/08/1979

2) (Stato, città via e numero civico)
__________________________________________ per il periodo dal __________
3) (Stato, città via e numero civico)
m
r
Brasile, Passo Fundo, R. Cangussu n° 18
______________________________________________________________
ig
29/08/1979 al __________
30/06/1986
m
Brasile, Porto Alegre, R. Vasco da Gama n° 31
______________________________________________________________

01/07/1986 al __________
__________________________________________ per il periodo dal __________ 01/02/1998

ed ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l’Italia:

oi

02/02/1998
primo ingresso in Italia in data __________ - prima uscita dall’Italia data __________
ili

successivo ingresso in Italia in data __________ - successiva uscita dall’Italia in data __________
irg

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
.v

ultimo rientro in Italia in data __________

w

riconosciuto rifugiato politico dalla Commissione Centrale per il riconoscimento dello status di rifugiato - ai sensi del
w

D.P.R. 15/5/1990 n. 136 in data __________ (compilare solo nel caso in cui si sia ottenuto lo status di rifugiato)
indicare eventuali periodi antecedenti di
w

soggiorno regolare in Italia (per es. come

C H I E D E stagionale, prima di stabilirsi
di acquistare la cittadinanza ai sensi dell’ definitivamente)
Articolo 9, Legge 5 febbraio 1992, n. 91 comma 1 lettera A B C D F

Articolo 16, comma 2 e articolo 9, comma 1, lett. E) (combinato (contrassegnare con una X il comma e la lettera corrispondente
la richiesta)
disposto, per i rifugiati politici) Legge 5 febbraio 1992, n.91

v. indicazioni pag. 1
 AUTOCERTIFICAZIONE (*)

Al riguardo, il sottoscritto (cognome) _______________________________________________________

Pereira de Souza

Carlos
(nome) ________________________________________________________________

rende le seguenti dichiarazioni ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445
concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa.

.it
ne
E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace, formazione ed uso di atto falso,
sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. n.

io
445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della
dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato

az
sulla base della dichiarazione non veritiera

(*) Qualora non vengano rese le autocertificazioni di cui sopra contestualmente alla presentazione dell’istanza, le

r
relative informazioni verranno acquisite d’ufficio ai sensi dell’art. 43 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, previa
ig
indicazione, da parte dell’interessato, dell’Amministrazione competente e degli elementi indispensabili per il
reperimento delle informazioni o dei dati richiesti.
m

DICHIARA
m

residenza
attuale
oi

1 di essere attualmente iscritto nei registri dell’anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di
ili

Rozzano
_________________________________________________ 01/09/2002 seguente indirizzo
a decorrere dal __________al
irg

via Sicilia n° 4
___________________________________, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia,

nei registri anagrafici della popolazione residente del Comune sottoelencato al seguente indirizzo:
.v

Roma, via Aldo Manuzio n° 3

1) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________
w

01/10/1998 al __________
__________________________________________ per il periodo dal __________ 31/08/2002
w

2) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________

w

__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

3) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________

__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

4) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________

__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

luoghi in cui il richiedente è stato residente (non:

domiciliato) prima di stabilirsi all'indirizzo attuale
dati dei familiari
conviventi
2 che il proprio nucleo familiare è così composto:

coniuge_________________________________________________________________________________
Valinas Gisela, nata a Sao Paulo (Brasile) il 25/11/1963
(cognome e nome) nato a data
figlio___________________________________________________________________________________
Pereira de Souza Elisa, nata a Roma il 15/08/1999
(cognome e nome) nato a data
figlio ___________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato a data
figlio ___________________________________________________________________________________

.it
(cognome e nome) nato a data
figlio ___________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato a data

ne
altri familiari ____________________________________________________________________________
(indicare il grado di parentela)

io
az
3 Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì:

r
ig
✔ di non aver riportato condanne penali in Italia, né pene su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (cd.
Patteggiamento);
m
di aver riportato condanne penali in Italia (1), o pene su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (cd.
Patteggiamento);
m

✔ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

oi

di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali (2);

ili

(1): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali:
(2): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l’azione penale:
irg
.v

4 SOLO PER I CITTADINI COMUNITARI GIA’RESIDENTI IN UNO STATO MEMBRO DELL’UNIONE EUROPEA

di non aver riportato condanne penali all’estero ;

w

di aver riportato condanne penali all’estero (3) ;

w

(3) : indicare l’Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha pronunciato la sentenza di condanne penali:
w

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 5 di aver percepito negli ultimi 3 anni i seguenti redditi per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali:

anno _______
2008 reddito: lire _____________________________ euro _______________________
28523,00

tramite: Mod. 101-CUD

.it
MOD. 730

ne
✔ UNICO Rozzano
presso l’Ufficio delle Imposte Dirette di _____________________

io
2007
anno _______ reddito: lire _____________________________ 27447,00
euro _______________________

az
tramite: Mod. 101-CUD

MOD. 730

r
✔ UNICO
ig Rozzano
presso l’Ufficio delle Imposte Dirette di _____________________
m
2006
anno _______ reddito: lire _____________________________ 26892,00
euro _______________________

tramite: Mod. 101-CUD

m

MOD. 730
oi

✔ UNICO Rozzano
presso l’Ufficio delle Imposte Dirette di _____________________
ili

di essere titolare di beni immobili in Italia : si no ✔ ; all’estero : si ✔ no

irg

di essere a carico di __________________________________________________________________________

(cognome e nome) nato a data
.v

_____________________________________________________________ che negli ultimi 3 anni ha percepito i

(grado di parentela)
w

seguenti redditi dichiarati ai fini fiscali:

w

anno _______ lire _____________________________ euro _______________________

w

anno _______ lire _____________________________ euro _______________________

anno _______ lire _____________________________ euro _______________________
altro ______________________________________________________________________________________

se il dichiarante guadagna meno di 2.840,51

€ /anno deve indicare qui i dati e i redditi del
familiare che lo mantiene
 6 Dichiara di autorizzare le competenti autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a
rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali
precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all’estero, alle autorità diplomatico-
consolari italiane accreditate presso quello Stato.

7 Dichiara inoltre, di essere a conoscenza che, conseguendo la cittadinanza italiana sino a quando non avrà ottenuto lo
svincolo dalla cittadinanza di origine e dalle altre eventualmente possedute, qualora intenda recarsi in quegli Stati,
non potrà invocare la protezione delle autorità diplomatiche e consolari italiane a tutela della propria persona e dei
propri interessi di fronte a quelle autorità straniere.

.it
22/05/2009
Data ____________

ne
io
F I R M A ________________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza ovvero da

az
sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento
d’identità)
firma del

r
ig dichiarante
m
m
oi

N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci escluse quelle di cui non risulta
ili

destinatario possibilmente a macchina o in carattere stampatello.

irg
.v
w
w
w
 solo chi ha spuntato la casella "A" in cima alla prima pagina
deve compilare questa dichiarazione

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

Il sottoscritto (cognome) _____________________________________________________________________

(nome) ____________________________________________________________________________________

?
sesso (M/F)_____ nato il ____________ a (città) ____________________________________________

.it
(Stato)__________________________________________

?
residente a (città)__________________________________________________________________ prov. _____

ne
via ______________________________________________________________________ n. ______

io
in sostituzione della certificazione relativa alla propria discendenza da cittadino

az
italiano per nascita (fino al secondo grado) richiesta per il procedimento di acquisto della
cittadinanza italiana attivato ai sensi dell’art. 9, comma 1, lettera A) della Legge 5 febbraio
1992, n. 91 rende la seguente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’art.

r
47 del DPR 28.12.2000, n.445 concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e
ig
regolamentari in materia di documentazione amministrativa.
m
E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice
Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato DPR n. 445/2000 e che, inoltre,
qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione
m

resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera.
oi

dati dell'ascendente
DICHIARA
ili

nato italiano
che il proprio ascendente (indicare il grado di parentela) ____________________________________
irg

(cognome)____________________________________________________________
.v

(nome)_______________________________________________________________

?
sesso (M/F)_____ è nato in Italia il ____________ ed il relativo atto di nascita risulta trascritto presso il comune
w

di (città) _____________________________________________
w

Data ____________
w

F I R M A ________________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza ovvero da
sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento d’identità)
firma del dichiarante straniero
(non dell'ascendente italiano)
ELENCO DOCUMENTI RICHIESTI PER L’ISTANZA DI NATURALIZZAZIONE ITALIANA EX ART. 9 - LEGGE
91/92

DOCUMENTI RICHIESTI ALL’INTERESSATO

1) estratto dell’atto originale di nascita completo di tutte le generalità, esclusa l’ipotesi di nascita in Italia;

.it
2) certificazione penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza relativi ai precedenti penali (**);
gli atti di cui ai punti 1) e 2) dovranno essere legalizzati dall’Autorità diplomatica o consolare italiana presente nello

ne
Stato di formazione, salvo le esenzioni previste per gli stati aderenti alle convenzioni internazionali. Gli atti dovranno
altresì essere debitamente tradotti in lingua italiana dalla suddetta Autorità ovvero, in Italia, dall’Autorità
diplomatica o consolare del Paese che ha rilasciato l’atto (in questo caso la firma del funzionario straniero dovrà

io
essere legalizzata dalla Prefettura competente), oppure da un traduttore ufficiale o da un interprete che ne attesti con
le formalità previste la conformità al testo straniero;

az
(**) documento autocertificabile da parte dei cittadini comunitari già residenti in uno degli Stati membri dell’Unione Europea.

r
ig
DOCUMENTI RICHIESTI D’UFFICIO A CURA DELL’AUTORITA’ RICEVENTE L’ISTANZA
m

1. carichi pendenti da richiedere alla Procura della Repubblica presso il Tribunale competente per territorio in relazione alla
m

località di residenza dell’istante ;

2. dati relativi al soggiorno dell’interessato.
oi
ili
irg
.v
w
w
w