HEPATITIS VIRAL Los virus de la hepatitis producen una inflamacin aguda del hgado que trae como consecuencia

una enfermedad clnicamente caracterizada por fiebre y sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos e ictericia. Independientemente del tipo de virus, durante la enfermedad aguda se observan lesiones histopatolgicas idnticas. Por tanto, la hepatitis viral se define como una infeccin heptica causada por un grupo de virus hepatotrficos que se han denominado A, B, C, D y E. Recientemente se han detectado los virus GB-A, GB-B, GB-C, G, F y X. La hepatitis viral constituye uno de los problemas de salud que con mayor frecuencia ataca a la poblacin mundial, notificndose actualmente entre 10 000 y 20 000 casos, Etiologa y patogenia de los virus de la hepatitis Virus de la hepatitis A (VHA) La hepatitis A es una enfermedad que ha sido documentada desde el siglo XVII, especialmente durante la guerra; puede ser transmitida por la ingestin de un infiltrado fecal libre de bacterias. Es una enfermedad benigna autolimitada, con un perodo de incubacin de 14 a 15 das y que afecta preferentemente a los nios en una forma anictrica y frecuentemente subclnica. La enfermedad clnica suele ser leve o asintomtica y rara despus de la infancia. El VHA no produce hepatitis crnica ni estado de portador, y solo en raras ocasiones causa una hepatitis fulminante, de ah que la tasa de mortalidad asociada sea de 0,1 %. Existe por todo el mundo y es endmico en pases con higiene y salubridad deficientes, de manera que la mayora de la poblacin nativa tiene anti-VHA, detectable hacia los 10 aos de edad. En los pases desarrollados la enfermedad tiende a ser espordica y ligeramente febril, adems en esos pases la prevalencia de seropositivos aumenta gradualmente con la edad, alcanzando 50 % hacia los 50 aos en los Estados Unidos. Por lo general, el VHA es responsable de cerca del 25 % de los casos mundiales de hepatitis aguda clnicamente manifiesta. 3 Se transmite por la ingestin de agua y alimentos contaminados (especialmente mariscos), y se vierte en las heces fecales durante 2 semanas antes y despus de 1 semana del inicio de la ictericia, por lo tanto un contacto ntimo con una persona infectada, o la contaminacin fecaloral durante este perodo da cuenta de la mayor parte de los casos, y explica la aparicin de brotes en mbitos institucionales como escuelas y crculos infantiles. la viremia es transitoria El VHA es un virus pequeo, que mide de 25-28 nm, posee una simetra icosadrica. Pertenece a la familia Picornaviridae, contiene un genoma de tipo RNA. El virin contiene 3 polipptidos de 22 000 a 33 000 daltones y probablemente un cuarto polipptido pequeo de un peso molecular de 2 500 aproximadamente. Estos polipptidos unidos forman la cpside icosadrica que contiene al virin y mide 27 nm de dimetro. 3,5 El VHA es estable al tratamiento con ter, cido y calor (60 C), y su infectividad puede preservarse durante un mes, al menos, despus de haberse secado y almacenado a 25 C y 42 % de humedad relativa y durante aos a-20 C. Este virus es destruido por autoclave (121 C durante 20 min), por agua hirviente durante 5 min, por calor seco (180 C durante 1 h), por radiacin ultravioleta (1 min a 1,1 wats), por tratamiento con formalina (1: 4000 por 3 das a 37 C) o por tratamiento con cloro (10 a 15 ppm durante 30 min). La relativa resistencia ante los procedimientos de desinfeccin evidencia la necesidad de precauciones extras al tratar pacientes con hepatitis y a sus productos patolgicos, El VHA es particularmente cido, estable y sobrevive al trnsito a travs del tracto gastrointestinal, se replica en el intestino para ser transportado por sangre al hgado, donde vuelve a replicarse en el citoplasma; el dao celular es mediado por otros mecanismos presumiblemente inmunolgicos. Virus de la hepatitis B (VHB)

La hepatitis B (HB) es considerada un importante problema de salud pblica mundial, por su distribucin geogrfica, por el nmero de portadores crnicos (alrededor de 400 millones), y por su relacin con enfermedades hepticas crnicas y hepatocarcinomas, que causan ms de 1 milln de muertes anuales. se sabe que el (antigeno australiano) AU corresponde a la cubierta externa del virus denominado antgeno de superficie del virus B (HBs Ag). 2 El VHB es la causa de la hepatitis srica, es el ms verstil de los virus hepatotrficos y puede producir: Hepatitis aguda. Hepatitis crnica no progresiva. Hepatitis crnica progresiva que finaliza en cirrosis. Hepatitis fulminante con necrosis heptica masiva. Estado de portador asintomtico con o sin enfermedad progresiva. Adems, desempea un papel importante en el desarrollo del carcinoma hepatocelular y proporciona el teln de fondo para el virus defectuoso de la hepatitis delta. El VHB se encuentra presente en la sangre durante los ltimos estadios del perodo de incubacin (entre 30 y 180 das), y durante los episodios activos de la hepatitis aguda y crnica, y est presente en todos los lquidos corporales y patolgicos excepto en las heces. Es un virus resistente y puede soportar grados extremos de temperatura y humedad; por tanto, los lquidos corporales y la sangre son los vehculos primarios de la infeccin, aunque no los nicos, ya que el virus se puede transmitir tambin por el contacto de secreciones corporales como el semen, saliva, sudor, lgrimas, leche materna y derrames patolgicos. Naturalmente la transfusin, producto sanguneo, dilisis, accidentes por puncin con agujas entre profesionales de la salud, drogadiccin intravenosa y actividad homosexual, constituyen las principales categoras de riesgo para la infeccin por VHB. En 1/3 de los pacientes la fuente de infeccin es desconocida, y en regiones endmicas como frica y el sudeste asitico, la transmisin desde una madre infectada al recin nacido durante el nacimiento (transmisin vertical) es comn. Estas infecciones neonatales conducen a un estado de portador de por vida.2,7 El VHB mide 42 nm y tiene forma circular. Pertenece a la familia Hepadnavirus, un grupo de virus que contienen ADN con cepas que producen hepatitis en el hombre y otras especies. La microscopia electrnica de sueros reactivos a HBs Ag revela 3 tipos morfolgicos. Los ms numerosos son las partculas esfricas que miden 22 nm de dimetro y estn constituidas exclusivamente por HBs Ag, como las formas tubulares o filamentosas, que tienen el mismo dimetro, pero pueden tener ms de 200 nm de longitud, y son el resultado de la sobreproduccin de HBs Ag. Con menos frecuencia, se observan viriones esfricos ms grandes, de 42 nm, conocidos originalmente como partculas Dane. La superficie exterior, a manera de envoltura, contiene HBs Ag y rodea una porcin central de ncleo-cpside de 27 nm que contiene HBc Ag. El genoma viral est constituido por DNA circular de doble tira con un peso molecular de 2 x 10 6 y 3200 pb de longitud. Diferentes virus de VHB que se han aislado comparten un 90 a 98 % de homologa en secuencia del nucletido. Hay 4 estructuras de lecturas abiertas que codifican 7 polipptidos: estas incluyen protenas estructurales de la superficie, porcin central del virin, un transactivador transcripcional pequeo (X), y una protena de polimerasa grande (P) que incluye polimerasa DNA, transcriptasa reversa, y actividades de RNAsa (H). El gen s tiene 3 codones de iniciacin en la estructura y codifica los HBs Ag principales, as como a polipptidos que contienen, adems, secuencias pre-s2 o pre-s1. El gen c tiene 2 codones de iniciacin en la estructura y codifica HBc Ag, adems de protena HBe, que es transformada para producir HBe Ag soluble. La estabilidad de HBs Ag no siempre coincide con la del agente infectante; sin embargo, ambos son estables a-20 C durante ms de 20 aos, y a la congelacin y descongelacin repetidas. El virus tambin es estable a 37 C por 60 min y se conserva viable despus de ser desecado y almacenado a 25 C por 1 semana cuando menos. El VHB (pero no el HBs Ag) es sensible a temperaturas ms altas (100 C x 1 min), o a perodos de exposicin ms prolongados (60 C x 10 h), dependiendo de la masa de virus presentes en la muestra. El HBs Ag es estable a pH de 2,4 durante 6 h, pero se pierde la infectividad del VHB. El hipoclorito de sodio a 0,5 % destruye la antigenicidad en menos de 3 min en soluciones con bajas concentraciones protenicas, pero las muestras no diluidas del suero requieren concentraciones mayores (5 %). El HBs Ag no es destruido por la irradiacin ultravioleta del plasma o de otros productos sanguneos. Tras la exposicin al virus hay un perodo de incubacin asintomtico relativamente largo, de unas 6 a 8 semanas como promedio (oscilando entre 4 y 26 semanas), seguido por una enfermedad aguda que dura varias semanas o meses. 8-10

Virus de la hepatitis C (VHC) Durante casi 20 aos se ha sabido que la hepatitis no A, no B, de transmisin parenteral, causa entre el 90 y el 95 % de los casos de hepatitis asociados a transfusiones. La larga bsqueda del agente causal fue recompensada en 1989 con la clonacin del virus de la hepatitis C (VHC) y es considerada como una de las nuevas enfermedades (emergentes). Los mtodos serolgicos han establecido hoy da que el VHC es el principal causante de la enfermedad heptica en todo el mundo. Las vas principales de transmisin son las inoculaciones y las transfusiones sanguneas. Se ha comprobado la transmisin vertical, mientras que la transmisin por contacto sexual parece ser extremadamente baja. La hepatitis espordica de causa desconocida da cuenta del 40 % de los casos. los pacientes con cirrosis no explicada y carcinoma hepatocelular tienen unas tasas de prevalencia de VHC que superan en 50 %. En contraste con VHB, el VHC tiene una frecuencia elevada de progresin a enfermedad crnica y a cirrosis, excediendo al 50 %. Por tanto, mientras se calcula que el VHB causa 30 000 nuevos casos de hepatitis crnica al ao en Estados Unidos, esta cifra es de 85 000 para el VHC. De hecho el VHC puede ser la causa principal de enfermedad heptica crnica en el mundo occidental El VHC es un virus RNA, pequeo, monocaterneo y recubierto, con un dimetro de 30-60 nm, clasificado hoy en da como un Flavivirus. Los viriones VHC an han de identificarse dentro de los hepatocitos y el mecanismo de lesin heptica no se ha establecido. Se ha implicado tanto a la replicacin citocida de VHC, como los acontecimientos mediados por mecanismos inmunolgicos. El perodo de incubacin para la HVC vara entre 2 y 26 semanas con una media entre 6 y 12 semanas. El RNA del VHC se detecta en la sangre durante 1 a 3 semanas, coincidiendo las elevaciones de las transaminasas sricas. El ARN circulante persiste en muchos pacientes a pesar de la presencia de anticuerpos neutralizantes incluyendo a ms del 90 % de los pacientes con enfermedad crnica. El curso clnico de la hepatitis aguda por VHC probablemente sea ms leve que el VHB, pero pueden existir casos concretos ms graves e indistinguibles de la hepatitis por VHA y VHB. Un rasgo clnico bastante caracterstico lo constituyen las elevaciones episdicas en las transaminasas sricas, con perodos interrecurrentes normales o cercanos a la normalidad. Por otra parte, las transaminasas sricas pueden estar elevadas de forma persistente o permanecer normales. La infeccin persistente y la hepatitis crnica son los signos caractersticos de la infeccin por VHC a pesar de la naturaleza generalmente asintomtica de la enfermedad aguda. La cirrosis puede estar presente en el momento del diagnstico o puede desarrollarse de 5 a 10 aos despus. De inters particular es el hallazgo de que los ttulos elevados de inmunoglobulina G(IgG) anti-VHC tras una infeccin activa no parecen conferir una inmunidad efectiva a una infeccin posterior por VHC, ya sea por reactivacin de una cepa endgena, o por infeccin por una nueva cepa. Esto puede entorpecer los esfuerzos de realizar una vacuna eficaz contra el VHC, especialmente porque el VHC parece ser un virus relativamente inestable con alteracin continuada en la expresin del Ag de cubierta. Virus de la hepatitis D (VHD) Tambin llamado "agente delta" y virus de la hepatitis delta, el virus de la hepatitis D (VHD) es un virus RNA simple, de replicacin defectuosa, que causa infeccin solo cuando es encapsulado por HBs Ag, por consiguiente aunque taxonmicamente distinto del VHB, el VHD es absolutamente dependiente de la informacin gentica proporcionada por el VHB para su multiplicacin, y produce hepatitis solo en presencia de VHB. El VHD es el virus ms pequeo que se conoce, mide de 35 a 37 nm, tiene una densidad de flotacin de 1,24 a 1,25 g/mL, y contiene el genoma del virus D y el antgeno D (AgD) dentro de una cubierta formada por AgsVB. El virus D inhibe la sntesis del genoma del virus B y sus productos. 3 El HDAg se ha sometido a tratamiento qumico y enzimtico. No muestra prdida de actividad despus de tratamiento con cido etilendiaminotetraactico, detergentes, ter, nucleasas, glucosidasas o cidos; pero se detect prdida parcial o completa de su actividad con alcalitiocianato, clorhidrato de guanidina, cido tricloroactico y enzimas proteolticas. El virus D afecta nicamente a personas portadoras del virus B. La infeccin puede ser de nuevo por

ambos virus, en cuyo caso recibe el nombre de coinfeccin, o bien un portador crnico del virus B se infecta con el virus D, calificndolo como sobreinfeccin. 4,7 La coinfeccin simultnea por VHB y VHD dan lugar a una hepatitis que vara entre leve y fulminante, siendo menos probable la enfermedad fulminante (cerca del 3 al 4 %), que con el VHD solamente. Cuando se sobreaade a una infeccin crnica por VHB, surgen 3 posibilidades: Una hepatitis aguda grave puede aparecer en un portador de VHB permanente sano. Una hepatitis leve por VHB puede convertirse en una enfermedad fulminante. Puede desarrollarse una enfermedad crnica progresiva (80 % de los pacientes) que a menudo termina en cirrosis. La entidad que se presente en un momento dado, depender del estado previo del individuo con relacin a la presencia o no de hepatopata, la capacidad de su respuesta inmune, el tipo de infeccin y otros factores an no determinados. La infeccin por agente delta es de distribucin mundial, pero la prevalencia vara enormemente. En frica, Oriente Medio y el sur de Italia, en 20 a 40 % de los portadores de HBs Ag, tienen anti-VHD. En Estados Unidos la infeccin delta es infrecuente y es restringida a drogadictos y hemoflicos, que muestran una tasa de prevalencia del 1 al 10 %. Otros grupos de riesgo para el VHD como varones homosexuales y profesionales de la salud, tienen un bajo riesgo de infeccin por el VHD por razones poco claras. La infeccin delta es infrecuente tambin en la poblacin de portadores de HBs Ag del sudeste de Asia y China. Virus de la hepatitis E (VHE) El virus de la hepatitis E (VHE) fue descrito recientemente, es una infeccin de origen hdrico, trasmitida por va enteral, que se presenta principalmente en adultos jvenes y de mediana edad. Se han descrito epidemias en la India, Asia Central y del Sur, el Medio Oriente, frica del Norte y Occidental y Mxico. La fuente de infeccin, por lo general, es agua contaminada, por lo que las epidemias aparecen despus de la poca de lluvia. La infeccin espordica parece ser infrecuente y se observa principalmente en viajeros. El cuadro clnico es autolimitado, como en la hepatitis A, se presenta con ictericia, malestar general, anorexia, molestias abdominales, y hepatomegalia. Existen formas subclnicas, aunque an no se han caracterizado bien; no se ha observado viremia persistente, ni progresin a la cronicidad. Un rasgo caracterstico de la infeccin es la elevada tasa de mortalidad entre mujeres embarazadas, que se aproxima al 20 %, principalmente durante el 3er. trimestre. 2,4 El VHE no se asocia con enfermedad heptica crnica o viremia persistente. Se ha reportado coagulacin intravascular diseminada (CID) en asociacin con esta enfermedad; su perodo de incubacin medio tras la exposicin es de 6 semanas. El VHE es un virus RNA monocatenario, no recubierto, que se caracteriza mejor como un calicivirus. Las partculas virales son de 32 a 34 nm de dimetro y el genoma de ARN es de aproximadamente 7,6 kd de tamao. Puede identificarse un Ag especfico (VHE Ag) en el citoplasma de los hepatocitos durante la infeccin activa. Los nuevos virus de la hepatitis GB y G Desde comienzos de la dcada de los 90, se disponen de pruebas de laboratorio que permiten en forma confiable el diagnstico etiolgico de la hepatitis provocada por 5 virus (A-E); sin embargo, en un pequeo porcentaje de pacientes con cuadros correspondientes a hepatitis viral tanto aguda como crnica, no se detectan los virus hepatotropos conocidos. Resulta evidente la necesidad de continuar la bsqueda de nuevos virus responsables de las hepatitis no-A, no-B, no-C, no-D, no-E, (no A-E). Refiere Carassinis, que la historia de la hepatitis GB comienza en el ao 1967, cuando un mdico cirujano de 34 aos, de Chicago, con iniciales GB, presenta un cuadro de hepatitis aguda. Al tercer da de la aparicin del ctero, la sangre del paciente fue inoculada a monos de la selva tropical americana de la familia Callithricidae que comprende los gneros a los cuales pertenecen los monos tamarn y los monos titi. Una vez inoculados, los animales desarrollaron la hepatitis, y fue esta la primera vez que se logra inocular con xito a un animal con un virus

hepatotropo humano. Estos primates fueron seleccionados por ser muy ariscos y tener poco contacto con el hombre, con lo cual se disminua la posibilidad de que estuviesen infectados con un virus del ser humano. El agente que se logr inocular fue denominado agente GB por las iniciales del mdico del que provena y se postul su naturaleza viral. Los estudios iniciales con el agente GB, se vieron llenos de controversia, surgieron diversas conjeturas sobre si se trataba realmente de un virus humano transmitido experimentalmente al mono tomarn, o era un virus latente del propio animal. La caracterizacin en aos subsiguientes de los virus de la hepatitis A y B, permiti establecer que el agente GB era distinto a estos 2 virus, y comenz a pensarse que poda ser un agente etiolgico de la hepatitis no-A, no-B; sin embargo, posteriormente se demuestra que animales previamente inoculados e inmunes al virus de la hepatitis no-A, no-B postransfusional, podan ser infectados con el agente GB. Durante un tiempo el agente GB dej de ser foco de atencin de los investigadores, pero fueron guardadas congeladas mezclas de sueros provenientes de monos afectados. En el ao 1995, 28 aos despus de las primeras investigaciones, utilizando sueros guardados, se logra infectar nuevamente a monos tamarn, y mediante tcnicas de biologa molecular se detectan en estos animales 2 nuevos virus pertenecientes a la familia de los Flavivirus. De esta forma pasan en ser de los primeros virus en ser detectados, a los ltimos en ser caracterizados. Fragmentos correspondientes al genoma de los virus GB fueron aislados mediante amplificacin selectiva de cidos nucleicos presentes en el suero de un mono infectado. Para ello se compararon los cidos nucleicos presentes en un mono tamarn antes de ser inoculado con el suero obtenido luego de ser infectado. Se trabaj bajo la hiptesis de que los cidos nucleicos que solo estuvieran presentes en la muestra del suero infectado deberan corresponder al virus; se utiliz el anlisis diferencial representacional (RDA), metodologa que permite amplificar secuencias de cidos nucleicos presentes en una determinada fuente, en este caso el suero infectado. Una vez aisladas las molculas de cidos nucleicos, el anlisis genmico por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) determin que no estaban presentes en el ser humano, ni en el mono tamarn, ni tampoco en la levadura y la bacteria ( E. coli) utilizado durante algn momento de la metodologa con fines de clonacin. Mediante extensin y anlisis de secuencias de los cidos nucleicos obtenidos se pudo mostrar la presencia de 2 molculas distintas de RNA de naturaleza viral y que fueron denominados virus GB-A y virus GB-B. Utilizando la informacin y algunos marcadores correspondientes a los virus GB-A y GB-B, estudios posteriores, ya no en primates sino en humanos, permitieron caracterizar un tercer virus inductor de hepatitis, distinto de los 2 anteriores, pero que guardaban similitud con ellos, se le denomin virus GB-C. Al analizar los datos expuestos surgen las siguientes observaciones: Los nuevos virus tienen una distribucin mundial con variaciones regionales con relacin a su prevalencia. Se encuentran presentes en donantes voluntarios de sangre. Los sujetos multitransfundidos muestran una alta prevalencia de infeccin. Con frecuencia coexisten con infeccin, por virus de la hepatitis B y C, lo cual sugiere que estos virus comparten algunos modos de transmisin. La infeccin con estos virus se ha asociado con hepatitis aguda y crnica. Existe una aparente asociacin entre los virus GB y G y la anemia aplstica. Pacientes con hepatitis no-A-E, muestran porcentajes bajos de infeccin por estos virus, lo que plantea la existencia de hepatitis no-A-G y, por tanto, de otros agentes an no descubiertos.

Diagnstico microbiolgico Hepatitis aguda por virus A: El diagnstico de la hepatitis aguda A se hace al detectar en el suero el anticuerpo de tipo IgM contra este virus (anti-VHA-IgM). como el radio inmunoensayo (RIE), o el inmunoensayo enzimtico (ELISA). El anti-VHA-IgM se encuentra circulante en la sangre, al tiempo que el paciente se presenta con los sntomas de la hepatitis aguda, y permanece en el suero de 4 a 6 meses, y en

ocasiones hasta 1 ao. Cuando disminuyen los ttulos del anti-VHA-IgM, aumentan progresivamente los ttulos de anticuerpo IgG y este probablemente persiste de por vida. Hepatitis aguda por virus B El AgsVB es uno de los primeros marcadores serolgicos que aparecen en un sujeto con infeccin aguda por HVB. Cuando el paciente manifiesta los sntomas de la fase prodrmica de la hepatitis, ya se detectan en el suero el AgsVB y el anticuerpo contra el antgeno central o anticore de tipo IgM. El diagnstico de la hepatitis B aguda se hace con el hallazgo de estos 2 marcadores. El tiempo que permanece en el suero el AgsVB es aproximadamente 4 5 meses, y el anticore IgM de 2 a 4, durante la infeccin aguda. La persistencia en el suero del AgsVB por ms de 6 meses, nos indica que el sujeto se ha convertido en un portador crnico del virus B, en cuyo caso coexiste el anticore total (principalmente de tipo IgG); mientras que el anticore IgM puede en ocasiones, permanecer circulante por algunos aos. Cuando se ha diagnosticado hepatitis aguda B, se debe buscar en qu fase de replicacin se encuentra el virus B. Esto se hace al estudiar el sistema (Age y anticuerpo contra el Age-Anti-Age), el DNA-viral (DNA-VHB) y la polimerasa del DNA. El Age se encuentra presente durante aproximadamente los primeros 3 meses de la infeccin y siempre se asocia al AgsVB en suero; su presencia nos indica que el virus est en fase de replicacin alta. Cuando desaparece el Age se puede detectar Anti-Age, inmediatamente o al cabo de algunas semanas (fase de ventana), lo que indica que el virus est en fase de replicacin baja, y por ende, el suero es menos infeccioso, situacin que prevalece por 2 3 aos. Por otra parte, el DNA-VHB puede detectarse en suero por tcnicas de hibridizacin y an antes de la aparicin del Age o despus de que haya desaparecido; mientras tanto, su presencia indica que el virus B se replica en forma activa. Sin embargo, y por lo general, su presencia coincide con la del Age aproximadamente 8 semanas despus del inicio de los sntomas, de lo que se desprende que la persistencia de ambos por ms de 10 semanas puede ser el indicativo de persistencia de infeccin viral. La polimerasa del DNA permanece en el suero por perodos similares al DNA-VHB. En la actualidad es menos utilizada como marcador de replicacin viral. El seguimiento de la hepatitis aguda B con marcadores serolgicos debe ser mensual, junto con la investigacin del AgsVB anticore IgM y Age. Al negativizarse el AgsVB, se buscar el Ac correspondiente anti-AgsVB, que por lo general, se encuentra en el suero al 5 to mes de infeccin y slo al detectarlo se puede afirmar que el sujeto est curado y hasta entonces debe ser dado de alta. En ocasiones la aparicin del anti-AgsVB tarda algunas semanas o meses despus de la desaparicin del AgsVB (fase de ventana). Pese a lo anterior no se sabe con precisin el tiempo, que permanece en el suero el anti-AgsVB despus de una infeccin aguda; probablemente sea de varios aos, pero despus de la inmunizacin activa, la persistencia de este anticuerpo a ttulos altos es de 4 a 6 aos. El 90 % de las hepatitis agudas B en el adulto se resuelven. Todos los eventos serolgicos de marcadores virales se suceden durante los primeros 6 meses despus de la infeccin, de tal modo que al cabo de este perodo los nicos marcadores que se encuentran son el anti-AgsVB, anticore total y anti-Age, que indican la curacin de la infeccin. Si por el contrario, a 6 meses de detectado AgsVB en combinacin con el anticore total en un sujeto sintomtico o no, independientemente del estado de replicacin viral, el sujeto se ha convertido en un portador crnico del virus B, y se recomienda hacer una biopsia heptica. 2,13 Hepatitis crnica por virus B El diagnstico del estado de un portador crnico de virus B se hace con la deteccin srica del AgsVB y el anticore total. El portador crnico puede o no padecer una hepatopata crnica, que se establece con los estudios clnicos, bioqumicos y biopsia heptica. La presencia de AgeDNA-VHB y polimerasa del DNA en el suero, indica fase de replicacin viral alta que perdura por varios aos. El DNA viral tambin puede detectarse en el tejido heptico y coincide por lo

general con los hallazgos serolgicos. En ocasiones puede detectarse DNA-VHB en suero y/o tejido en ausencia de Age y con anti-Age, indicando replicacin viral alta; estos pacientes tienen una enfermedad heptica activa. La seroconversin de Age a Anti-Age junto con la desaparicin del DNA viral en la hepatopata crnica, a diferencia de la hepatitis aguda, indica que el virus se ha integrado al genoma del hepatocito del husped y puede acompaarlo una recada de hepatopata con manifestaciones clnicas, bioqumicas e histolgicas. La integracin del virus B conlleva alto riesgo de desarrollar hepatocarcinoma. 9,10,13,14 Hepatitis por virus D El antgeno del VHD se expresa en el hgado durante aproximadamente 4 semanas y en el suero por un perodo ms corto. La antigenemia D se correlaciona con la severidad del dao heptico que se detecta cuando la necrosis heptica es importante. Aparece brevemente en el suero y para identificarlo debe tratrsele con detergentes, por eso no tiene mucha aplicacin clnica. El anticuerpo IgM contra el VHD (anti-VHD-IgM) puede detectarse en el suero durante aproximadamente 1 mes. El hallazgo de este anticuerpo en conjunto con el AgsVB y el anticore IgM, establecen el diagnstico de coinfeccin. El anticuerpo contra el VHD de tipo IgG (antiVHD-IgG) aparece en el suero tempranamente y est presente por varios meses. En el mercado existen reactivos para la deteccin de solo este anticuerpo, de tal modo que la deteccin de elevaciones importantes de sus ttulos puede ser utilizada como criterio diagnstico de infeccin por VHD. La curacin de la hepatitis D aguda se establece al igual que en la hepatitis B por aparicin en el suero del anti-AgsVB. En la hepatitis aguda no complicada secundaria a coinfeccin por virus B y D, el VHD slo se expresa en el hgado por un perodo ms corto (1-2 semanas) y no hay antigenemia. El AntiVHD-IgM aparece en el suero durante un perodo de aproximadamente 3 semanas y raramente la coinfeccin por virus B y D conlleva al desarrollo de una hepatopata crnica. Cuando ocurre la coinfeccin por el VHD en un portador crnico del virus B, el diagnstico se establece con la presencia del anti-VHD-IgG en conjunto con AgsVB y anticore total. El antgeno del VHD se presenta en el suero en la etapa preclnica, o muy temprano cuando aparecen los sntomas, por lo que puede pasar inadvertido. 13 Hepatitis aguda por virus C Los anticuerpos contra este virus (Anti-VHC). El ELISA de segunda generacin detecta anticuerpos dirigidos contra la protena c22-3 del core recombinante y c200 que representa un compuesto de c33c (NS3) y c100-3 (NS4), acorta el perodo de ventana entre el inicio de la enfermedad y la seroconversin, con la posibilidad de ser positivo dentro de las primeras 4 semanas iniciales de la enfermedad. Las pruebas confirmatorias son el RIBA de primera y segunda generacin (inmunoblot); el segundo es el ms sensible por incluir 4 antgenos recombinantes. Solamente se detectan anticuerpos de tipo IgG, los anticuerpos de tipo IgM aparentemente no preceden a los IgG. La deteccin de RNA-VHC por PCR en suero correlaciona directamente con el RIBA de segunda generacin, por lo que su aplicacin clnica ser la de mejorar la deteccin en casos seronegativos con hepatitis aguda, por ende, probablemente permanezca como prueba diagnstica secundaria al tamizaje con serologa. Hepatitis crnica por virus C La prueba serolgica de eleccin en la hepatitis crnica C, es el anti-VHC de segunda generacin con la prueba confirmatoria que puede ser RIBA de segunda generacin o PCR. Hepatitis aguda por virus E Por medio de ELISA con antgenos del VHE recombinantes se han identificado 2 tipos de anticuerpos IgG e IgM (anti-VHE-IgM); (Ami-VHE-IgG 918). El antgeno ms sensible fue el 3-2 (M), ya que detect anticuerpo IgG por perodos ms largos y fue el nico de los 4 antgenos utilizados en detectar anti-VHE-IgM.

CONCLUSIONES En las hepatitis vricas se agrupan varias infecciones bien definidas, similares en muchas maneras, pero diferentes en cuanto a etiologa y ciertas caractersticas epidemiolgicas, inmunolgicas, clnicas y patolgicas. Su prevencin y control vara considerablemente. Sin dudas, los conocimientos alcanzados durante los ltimos aos han permitido un mejor manejo de estos enfermos, aun cuando quedan interrogantes que la ciencia se encargar de dilucidar.

Biologa Molecular: La Revolucin del PCR Pocos descubrimientos del complejo mundo cientfico actual pueden ser considerados realmente como revolucionarios. Sin embargo cuando ello ocurre, transformamos correctamente el modo en que trabajamos y pensamos. Aunque el progreso en las diferentes ciencias parece ser lento y su evolucin resulta una letana de "paso a paso", en el caso de la biologa molecular ha sucedido lo contrario. Dicha disciplina ha sido afortunada con grandes cambios en tiempo relativamente corto. Uno de estos se di a mediados de los 70' y produjo un gran nmero de descubrimientos, entre ellos: la identificacin de enzimas de restriccin , el desarrollo de vectores de clonacin y la introduccin de tcnicas nuevas como el Southerm blot. Un segundo salto tecnolgico ocurri en 1985, con introduccin de la herramienta con mayor aplicacin el laboratorio clnico: la reaccin de polimerasa en cadena, ms conocida por sus siglas en ingles PCR (Polymerase Chain Reaction). Esta, es una forma simple y especialmente muy rpida de multiplicar el ADN presente en diferentes muestras biolgicas para posibilitar su identificacin al permitir la obtencin de millones de copias de una determinada secuencia de ADN. Cabe mencionar que esta reaccin fu inventada y desarrollada por el qumico Kary B. Mullis quien gan por sus trabajos el premio Nobel de qumica en 1993. Las aplicaciones diagnsticas de esta tecnologa se realizan en campos tan diversos como el de las enfermedades infecciosas (SIDA, Papiloma virus humano, Hepatitis C, Tuberculosis, Clamidia, Herpes, Malaria, etc.), en el estudio de enfermedades genticas (enfermedad de Duchenne, fibrosis qustica, etc.), oncologa (oncogenes) o en medicina legal identificando paternidad o culpabilidad en lquidos biolgicos, etc. En el terreno del diagnstico microbiolgico de las enfermedades infecciosas no virales ,la PCR detecta directamente en diferentes tipos de muestras, patgenos tradicionalmente dificiles de cultivar tales como, Clamidia, Legionella y Micoplasma y/o aquellos que requieren de largos perodos para su desarrollo in vitro y/o que se encuentra en muy baja concentracin en los lquidos biolgicos como es el caso del Mycobaterium tuberculosis, enfermedad en la que muchas veces el tratamiento emprico tiene que iniciarse antes del diagnstico definitivo, apoydose nicamente en el cuadro clnico. En el laboratorio, mediante el uso de PCR se puede identificar en una pequea muestra bilogica al Mycobacterium tuberculosis, en tan slo 4 horas, en lugar de las 6 semanas que toman las tcnicas del cultivo convencionales con una gran sensibilidad y una especialidad muy similar. En virologa, esta tecnologa nos permite identificar al agente infeccioso independientemente de su respuesta serolgica, una gran ventaja en el diagnostico de enfermedades virales dnde los anticuerpos aparecen luego de un largo perodo de la infeccin y a

veces en forma impredecible o en aquellos numerosos casos donde se quiere precisar si la presencia de anticuerpos es seal de infeccin antigua o activa como puede ser el caso del hallazgo de anticuerpos a Hepatitis C y la necesidad de precisar si el virus est presente o no, Tambin es gran aplicacin en el diagnstico de enfermedad viral neonatal donde el diagnstico serolgico de la infeccin es generalmente enmascarado por la presencia de anticuerpos matermos circulantes. Como se puede apreciar, las aplicaciones de esta novedosa tcnica parece no tener limites pues en esencia, el proceso permite a los cientficos encontrar una aguja en un pajar creando un pajar lleno de agujas. En la actualidad ya se dispone de sistemas de identificacin de Chlamydia trachomatis, Pneumocystis carinii, Helicobacter pilori , HIV Hepatitis C y sus genotipos, de Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrheae HTLV-I, HTLV-II, Papiloma virus y sus diferentes serotipos, Mycoplasma pneumoniame, Plasmodium Leishmania, etc. En otro campo, grandes progresos, han llevado a la identificacin de los defectos genticos responsables de diferentes entidades. Entre ellas, tenemos la distrofia muscular de Duchenne y la fibrosis qustica. En este ltimo caso el gen causante fue identificado en 1989, y hasta entonces, no haba informacin sobre la base bioqumica de la enfermedad.

Desde el descubrimiento del gen, numerosos estudios han aclarado la funcin tanto del producto gentico normal como del producto gentico defectuoso, responsable de la enfermedad El estudio gentico por PCR se efecta en ambos padres y pacientes para identificar el defecto y el riesgo de enfermedad. Existe una larga lista de mutaciones, algunas de ellas asociadas con grados de la enfermedad, con diferencias de razas, etc. La actual tecnologa detecta slo de 10 a 20 de las mutaciones ms frecuentes causantes de fibrosis qustica, sin embargo, otras mltiples mutaciones pueden ser responsables de la enfermedad. Tambin se ha introducido el uso de PCR para el estudio del complejo mayor de histocompatibilidad que son los antgenos HLA, especialmente, los de la regin HLA-D conocidos en la actualidad como molculas HLA de clase II.. Con ello, se puede realizar pruebas de paternidad y la identificacin de tejidos. El Fundamento del PCR La reaccin de la polimerasa en cadena (PCR) se utiliza con el fin de amplificar un segmento de ADN a travs de una serie de ciclos repetitivos consitentes en tres pasos: El primero es la desnaturalizacion por calor del ADN de la bacteria o virus o de alguna clula humana fuera el caso de la bsqueda de algn rasgo gentico. Luego de desnaturalizado el ADN, se realiza la separacin fisica de las dos cadenas (de acuerdo al modelo de Watson y Crick el ADN est formado por 2 cadenas complementarias) mediante la incubacin de la muestra con alta temperatura (93 - 97 grados centgrados). Estas permanecern separadas libres en la solucin hasta que la reaccin sea enfriada (35 - 4O grados centgrados) para permitir que los "primers '' o "sondas" (secuencias especficas complementarias que se aaden a la reaccin) se unan a las secuencias blanco o buscadas y se realice la hibridizacin (segundo paso). El tercer paso consiste en la polimerizacin, elongacin o extension del complejo (sondas + ADN ) mediante cambios cclicos de temperatura repetidos un gran nmero de veces y por la accin de una enzima llamada "Taq DNA polimerasa" la cual es muy termoestable y es la que en buena cuenta ha permitido automatizacin del proceso PCR en una forma relativamente sencilla.

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