NORMAS E RECOMENDAES DO INCA/MS / INCA/MS NORMS AND RECOMMENDATIONS

CONTROLE

DE

A VANADO

S INTOMAS

DO

EM

CNCER ADULTOS

Control of the Symptoms of Advanced Cancer in Adults

Quando a teraputica especificamente antitumoral no mais o objetivo do tratamento, o controle dos sintomas torna-se fundamental para o cuidado do paciente. Como cada sintoma um fenmeno dinmico, o paciente deve ser reavaliado com freqncia, para que as intercorrncias sejam prontamente controladas e ele viva em alvio e conforto. Cuidados paliativos so os cuidados ativos totais prestados tanto aos pacientes com doena neoplsica maligna, progressiva e irreversvel, quanto s suas famlias, quando se reconhece que o tumor j no mais pode ser tratado. O enfoque teraputico voltado para a qualidade de vida e o alvio dos sintomas presentes. Os cuidados paliativos tm como objetivo o alvio da dor e de outros sintomas angustiantes e incapacitantes, integrando os aspectos mdicos, de enfermagem, psicolgicos, nutricionais, sociais e, quando indicado, de reabilitao. importante salientar que a teraputica paliativa no tem objetivo curativo nem busca retardar ou apressar a morte do doente. Receber cuidados paliativos eficientes um direito de cada paciente e dever de cada profissional. Essa assistncia deve estar disponvel a todos os pacientes que dela necessitem. Permitir o acesso a treinamento e atualizao cientfica em cuidados paliativos aos profissionais de sade envolvidos nessa prtica. Diagnosticar com o mximo de preciso as causas dos problemas (geralmente so muitas e de natureza diversa). A presena de co-morbidade bastante freqente e deve ser identificada. Nos casos de neoplasia avanada, importante identificar os sintomas para uma conduta teraputica apropriada. Escolher o tratamento adequado exige um diagnstico preciso e uma avaliao constante dos sintomas apresentados pelo paciente. importante ter em mente que os sintomas so dinmicos. Assim, uma prescrio anterior pode no mais atender s necessidades daquele indivduo. O paciente deve ser minuciosamente avaliado, e a prescrio deve ser alterada sempre que seu quadro clnico assim o exigir. No retardar o incio dos cuidados paliativos. Os sintomas devem ser tratados imediatamente, pois, quanto maior o nmero de sintomas e quanto mais intensos eles forem, mais difcil para o paciente lidar com eles, e a teraputica fica mais complexa. O tratamento deve ser iniciado to logo o diagnstico seja feito. Avaliar repetida e regularmente as condutas prescritas. Empatia, compreenso e bom humor so caractersticas adicionais essenciais. Os frmacos so uma parte do tratamento.

I. Principais Sintomas e Medidas Teraputicas 1.1. Agitao Psicomotora e Confuso Mental

1.1.1. Medidas gerais
Tentar sempre descobrir a causa (hemorragia cerebral ou sistmica, metstase cerebral). Em idosos, pensar em interao medicamentosa, infeco e alterao metablica. Impactao fecal, reteno urinria e dor podem causar agitao. No usar opiceos para sedao, pois eles podem piorar a agitao. Suspender morfina e qualquer outro opiceo em uso. Manter o paciente em ambiente tranqilo e seguro. Prevenir acidentes.
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Avaliar a necessidade de oxigenioterapia. A hipoxemia pode causar agitao.

1.1.2. Tratamento
Midazolam - 2-10mg IV (diludos e aplicados fracionadamente) ou 5mg IM ou SC. Em casos menos graves, fazer 2,5-5mg SC e repetir de 1/1 hora. Antdoto: flumazenil - 0,2mg IV, aguardar um minuto; caso o nvel de conscincia no retorne, repetir 0,1-1mg. A dose usual 0,3-0,6mg, diludo em SG ou SF, em administrao contnua de 0,1-0,4 mg/hora. Haloperidol - 5-10mg IM, repetir em 1h SC; mx. 50 mg/dia nos casos de alucinao e parania. Para controle da agitao, fazer 5-20 mg SC, infuso/24 horas. Clorpromazina - 25-50mg IM at de 1/1 hora, ou IV, diludo em SF, mantendo 1mg/ ml e aplicar 1mg/min (mx. 1g/dia). H risco de sedao excessiva e de efeitos anticolinrgicos.

Bochechar e engolir 4 vezes/dia, antes das refeies. lcera viral (herpes-zoster, herpes simples) - aciclovir, 200mg 4/4 horas, por uma semana (400mg em imunossuprimidos). Estomatite aftosa - corticosteride tpico. lcera maligna (possibilidade de infeco por anaerbios) - metronidazol, 1-2g VO/ dia. Opo: penicilinas. Candidase (placas esbranquiadas, eritema persistente e doloroso) - cetoconazol, 200mg VO/dia por 5 dias; ou nistatina, 500.0001.000.000 UI, VO - bochechar 4-5 vezes/ dia. Quando tais medidas no forem possveis, prescrever fluconazol, 150 mg em dose nica.

1.3. Anorexia
A desidratao causa e agrava o quadro de agitao e confuso mental de alguns pacientes. Com o envelhecimento, h uma tendncia diminuio da ingesta hdrica e calrica. As alteraes do paladar podem estar associadas a uma deficincia de zinco. Em paciente comatoso, tranqilo e sem sinais de sofrimento, avaliar o benefcio do suporte nutricional e hdrico para a ateno ao paciente e a conscientizao dos familiares.

1.2. Alteraes da Mucosa Bucal

Uma boca saudvel apresenta a mucosa intacta, limpa, mida e indolor. O cuidado com a boca fundamental para se evitar problemas com a alimentao, e consiste de: higiene bucal (colutrios freqentes), escovao dos dentes e da lngua, higiene da prtese e manuteno da umidade bucal. Candidase e xerostomia so as alteraes mais freqentes. Debilidade orgnica, baixa ingesta pela via interna, frmacos, respirao bucal, ansiedade, radioterapia local, tumor na cavidade bucal e quimioterapia colaboram para alterar a mucosa bucal.

1.3.1. Medidas gerais

Analisar a possibilidade de causas reversveis antes de iniciar qualquer medicao. Considerar o estgio do tumor e o prognstico em termos de morte. Avaliar disfagia, alterao do ritmo intestinal, dispnia, fadiga, nusea, vmitos e o uso de frmacos (opiceos, metronidazol, sulfametoxazol-trimetoprim, AINE, quimioterpicos, amitriptilina). Avaliar o preparo e a apresentao da comida; oferecer pequenas quantidades de alimentos de 3/3 horas, intercalando com lquidos. Deve-se ter cuidado com a temperatura do alimento e tentar variar a alimentao dentro do possvel (solicitar orientao do Servio de Nutrio e Diettica). Avaliar a possibilidade de aumentar o aporte de zinco pela alimentao. Lembrar que intensificar a alimentao no melhora a anorexia.

1.2.1. Medidas gerais

Evitar alimentos cidos e jejum prolongado, e oferecer lquidos de hora em hora. Limpeza da lngua com gua oxigenada a 10 volumes. Utilizar gua comum para manter a boca mida e limpa.

1.2.2. Tratamento
Analgesia - considerar a indicao de morfina. Mucosite - nistatina, 5-10ml, associada a lidocana gel, 0,5ml em 10ml de gua.

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Umedecer sempre a cavidade bucal.

1.3.2. Tratamento
Hidratao: VO, por cateter nasoenteral ou por via subcutnea; a necessidade hdrica basal de 20-45ml/ kg/dia, variando de acordo com a faixa etria. 40-100ml/hora SC, em bomba de infuso, se disponvel (no h risco de sobrecarga local ou sistmica). Dexametasona , 4mg/VO/dia; ou prednisona, 5-15mg/dia. Megestrol, 80-800 mg/dia. Metoclopramida , 10mg VO, antes das refeies, para melhorar o esvaziamento gstrico). Gastrostomia percutnea (em casos graves e em enfermidades obstrutivas).

Pacientes paraplgicos - a retirada manual das fezes um processo indolor. Os laxativos de contato so os indicados. Colostomia - retirada de fezes impactadas atravs do estoma.

1.4.2. Tratamento
Em casos resistentes - bisacodyl, 5-10mg/ noite ou de 12/12 horas. leo mineral - uma colher de sopa 1-3 vezes/dia. Constipao crnica e resistente supositrio de glicerina de 3/3 dias. Clister de glicerina - age em at 1 hora (pode ser usado em obstruo de colostomia). Supositrio de glicerina - para lubrificar a mucosa do reto. Fecaloma - desimpactao e retirada digital com sedao (midazolam), por se tratar de um procedimento doloroso.

1.4. Constipao Intestinal

So fatores de risco: Imobilidade, baixa ingesta hdrica, dieta com pouca fibra, uso de medicamentos (morfina, loperamida, antidepressivos tricclicos, hioscina, clorpromazina, levomepromazina). So sinais de constipao crnica: Anorexia, mal-estar, dor, clica, tenesmo, pseudodiarria, reteno urinria, obstruo intestinal, confuso mental. Em idosos, comum delirium (estado confusional agudo) por impactao fecal.

1.5. Depresso
Trata-se de um sintoma muito comum em pacientes com cncer. Seus sintomas mimetizam outras doenas. Deve-se utilizar instrumentos diagnsticos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases IV DSM IV) com o objetivo de detectar precocemente a depresso e intervir prontamente, para melhorar a qualidade de vida do paciente, mesmo na fase final. Humor deprimido ou perda de interesse (prazer) por, pelo menos, 2 semanas. Presena de, pelo menos, quatro dos seguintes sinais: alterao (aumento ou diminuio) do apetite com mudana do peso; insnia ou sonolncia excessiva; fadiga ou perda da energia; agitao ou inquietude, ou letargia; sentimentos de culpa, perda da autoestima; perda da capacidade de concentrao (podendo haver prejuzo cognitivo); - idias recorrentes de morte ou suicdio.

1.4.1. Medidas gerais

A constipao intestinal deve ser prevenida sempre. Avaliar o ritmo intestinal do paciente e proceder ao exame fsico (palpao abdominal e toque retal) e radiografia simples do abdome (para descartar a possibilidade de doena obstrutiva). A orientao nutricional fundamental, e as doses dos laxativos so individuais. Fazer sempre toque retal. Hidratar adequadamente. Dieta com fibra de cereais geralmente no bem tolerada pelos pacientes, por isso deve-se aumentar a ingesta de frutas (orientar para no se coar os sucos). Pacientes em uso de morfina - so indicados laxativos.

1.5.1. Medidas gerais

Assistncia mdica e psicolgica, se possvel, tratamento combinado (integrado). As drogas antidepressivas iniciam sua ao em torno da 2a semana de uso (podendo
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levar at 6 semanas), e seus efeitos colaterais precedem os efeitos teraputicos. Os benzodiazepnicos (diazepam) so drogas ansiolticas e no devem ser usados como antidepressivos. Depresso ansiosa - usar antidepressivo e ansioltico.

1.5.2. Tratamento
Antidepressivos tricclicos - oferecem boa resposta, porm provocam muitos efeitos colaterais, principalmente em idosos (boca seca, constipao intestinal, taquicardia, reteno urinria, turvao visual, tremor, hipotenso postural, sedao e distrbio da conduo cardaca). So usados: amitriptilina - 50-300mg/dia; por ter um efeito sedativo, deve ser administrada noite nos pacientes com insnia; tem bom efeito analgsico na dose de 75mg/dia; imipramina - de bons resultados na incontinncia urinria - 25-300mg/dia (comprimidos de 25mg). Antidepressivos do tipo inibidores seletivos da recaptao de serotonina - so frmacos com menos efeitos colaterais (nusea) que os antidepressivos tricclicos, constituindo, por isso, uma opo melhor: sertralina, 25-200mg/dia; ou citalopram, 20-60mg/dia. Corticosterides podem ser empregados, graas a seu efeito euforizante: prednisona, 15mg VO de 8/8 horas; ou dexametasona, 4mg VO de 12 /12 horas.

deve ingerir pequenos volumes de alimento. Diarrias persistentes - diagnstico diferencial Uso de medicamentos (laxativos antibiticos, AINE, beta-bloqueadores, diurticos, anticidos compostos de magnsio); Infeco (em caso de AIDS, fazer bipsia de reto para pesquisa de citomegalovrus e de adenovrus); dieta condimentada; neoplasia do intestino; colite ulcerativa; resseco ileal; fstula gastroclica ou enterorretal; paraplegia (indicao de colostomia com programa de reeducao intestinal); tumor carcinide; insuficincia do sistema nervoso autnomo; alimentao por cateter nasoenteral ou gastrostomia.

1.6.2. Tratamento
Hidratao com SF ou ringer lactato (hidratao VO, SNG, SC ou IV); a necessidade hdrica basal de 35ml/kg/dia (para o adulto) e de 20ml/kg/dia (para o idoso). Repor potssio, se indicado. Limpeza perineal e manuteno da pele seca de secrees; mas usar hidratante cutneo. Se necessrio, usar coletor de fezes. Ranitidina, 150-300mg/dia. Ala cega com crescimento bacteriano: tetraciclina, 1 a 2g/dia, ou metronidazol, 1,2 a 1,5g/dia, durante 2 a 4 semanas. Se h sangramento ativo misturado nas fezes (causado por infeco por shigela, salmonela ou clostrdio, doena inflamatria do intestino ou tumor de clon) - tratar, se possvel, a causa. Sangramento pelo tumor (exceto para sangramento de bexiga) - cido psilonaminocaprico, 100-200mg/kg/peso corporal, 3-4 vezes/dia; diluir 1 ou 2 frascos em 250-500ml SF ou SG, IV, 3-4 vezes/ dia. Opo: RT anti-hemorrgica. Fezes com muco devido a sndrome carcinide - ranitidina, 150-300mg VO/dia. Diarria ps-RT optar por antiinflamatrio no-esteride.

1.6. -Diarria
H o risco de desidratao. Excluir a hiptese de falsa diarria por fecaloma (diarria por transbordamento), obstruo intestinal parcial, intolerncia alimentar, clon irritvel e ansiedade ou medo. Diarria que persiste por mais de 5 dias - fazer coprocultura (a pesquisa de leuccitos nas fezes ajuda no diagnstico diferencial e um mtodo mais simples e rpido). Fezes escuras - pesquisar se o paciente fez uso de sulfato ferroso. Ostomia com reto cego - pode haver eliminao abundante de muco.

1.6.1. Medidas gerais

Ps-gastrectomia (dumping ) - o paciente
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1.7. Dispnia
fundamental dispor-se de um ambiente tranqilo, confortvel e bem ventilado. Verificar a existncia de hipoxemia, se possvel com oxmetro digital, e de cianose. Avaliao da possvel etiologia: compresso cervical por tumor da regio de cabea e pescoo, ou outras causas (derrame pleural, linfangite carcinomatosa pulmonar, infeco pulmonar, compresso brnquica tumoral, pneumotrax, insuficincia cardaca, ascite).

1.7.1. Medidas gerais

Sentar o paciente e manter a cabeceira da cama elevada. Descartar a possibilidade de obstruo das vias areas superiores. Descartar a possibilidade de compresso da veia cava superior. (Ver item 1.15) Estridor - avaliar a necessidade de traqueostomia, em conjunto com o otorrinolaringologista ou o cirurgio de cabea e pescoo.

1.7.2. Tratamento
Oxigenioterapia com cateter nasal ou mscara. Broncoespasmo generalizado - aminofilina, 6mg/kg IV em 30 minutos; manter 0,250,75mg/kg/hora IV diludo em SG ou SF, e hidrocortisona, 300-500 diludos IV (mx. 1.200mg/dia). Derrame pleural e pericrdico neoplsico - puno aliviadora ou drenagem pleural fechada e pleurodese. Insuficincia ventricular - furosemida, 2080mg/dia IV ou VO; manter com inibidor de enzima de converso de angiotensina (IECA), como o captopril (longo prazo). Tosse - avaliar a causa e sedar com codena ou similar, 30-60mg/dia (5-10 ml de 8/8 horas); manter hidratao adequada e associar broncodilatador. Tosse seca - ateno para a tosse produzida por IECA, insuficincia cardaca e aspirao. Controlar a dor (ver tpico III). Excesso de secreo brnquica: escopolamina, 20mg SC; fisioterapia respiratria; nebulizao com soluo salina;

mucoltico 3-4 vezes/dia; avaliar a necessidade de nebulizao com fenoterol; manter em macronebulizao contnua, para reduo da secreo espessa. Suspeita de embolia pulmonar (dispnia + dor torcica + alterao do sensrio) heparina (frasco-ampola de 5ml - 25.000 UI, IV; ou 0,25ml - 5.000 UI, SC). Soluo: clorpromazina, 25 mg de 4/4 horas VO; ou 12,5mg IV de 4/4 ou de 6/6 horas; metoclopramida, 10mg de 8/8 horas; midazolam, 2-10mg IV/dia. Avaliar a necessidade de transfuso de concentrado de hemcias. Presena de massa tumoral - dexametasona, 16mg IV, com reduo progressiva; dose de manuteno de 4-8mg/dia). Dispnia persistente - iniciar morfina, 510mg; avaliar a via de administrao - VO, SC, IM ou IV - a cada 4/4 horas. Opo: morfina por via inalatria (nebulizao), 5mg em 2ml soluo salina de 4/4 horas. Pode haver broncoespasmo quando altas doses so usadas. Ascite - paracentese de alvio.

1.8. Distrbios do Sono

comum a insnia noturna com inverso do ciclo sono-viglia. A insnia uma queixa freqente nos pacientes com doena avanada, devendo ser tratada, considerando-se medidas de carter geral (evitar caf noite, evitar drogas psicoestimulantes, eliminar problemas ambientais), dentre outras e o emprego de frmacos (que devem ser usados criteriosamente, caso as medidas de carter geral no surtam o efeito desejado). Despertar precoce - sinal altamente sugestivo de depresso. Dificuldade em iniciar o sono - sugere ansiedade. Sempre que possvel, manter um ambiente tranqilo.

1.8.1. Medidas gerais

Tentar descobrir a causa do distrbio. Valorizar a queixa do paciente, ouvindo-o atentamente, alm de considerar todas as
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possibilidades no medicamentosas. Os frmacos devem ser prescritos de forma criteriosa. Evitar o uso de benzodiazepnicos em altas doses, pelo risco de efeito paradoxal (agitao, alucinao e confuso mental, principalmente nos idosos).

carcinomatose peritoneal, compresso extrnseca por obstruo metasttica de melanoma, cncer de mama ou de pulmo. Excluir peritonite, septicemia e compresso da medula espinhal. Lembrar que o cncer de pncreas causa estase gstrica. O quadro clnico se apresenta: Obstruo de esfago - disfagia, odinofagia, regurgitao. Obstruo de estmago - epigastralgia, vmitos precoces (alguns minutos aps a alimentao), pouca distenso abdominal, alcalose metablica e hipopotassemia. Obstruo do intestino delgado - clica abdominal, vmitos (fecalides - odor caracterstico de matria fecal devido a desenvolvimento bacteriano, no significam contedo fecal), distenso abdominal, ausncia de fezes e flatos, aumento inicial da peristalse e possvel som metlico. Obstruo do intestino grosso - vmitos tardios (2-3 horas aps a alimentao), fecalides, clicas abdominais, ausncia de fezes e flatos, som metlico, aumento de peristalse inicial.

1.8.2. Tratamento
Midazolam, 7,5-15mg VO, noite (optar sempre pelos indutores do sono). Prometazina , 12,5-50mg VO, noite (isolada ou associada ao indutor do sono).

1.9. Edema e Linfedema

Causas - compresso, obstruo linftica, hipoalbuminemia, insuficincia vascular (venosa e arterial), infeco (bacteriana, fngica). Deve haver monitoramento das funes cardaca e renal.

1.9.1. Medidas gerais

Elevar o membro comprometido (drenagem postural). Tratar qualquer foco de infeco (p.ex., tinea pedis). Aumentar a oferta de albumina atravs da alimentao. Infeco secundria - antibioticoterapia (mnimo de duas semanas). Trombose venosa - anticoagulante.

1.10.1. Medidas gerais

Realizar exames complementares sempre que possvel. Toque retal, endoscopia digestiva alta, serigrafia esfago-estmago-duodeno, enema opaco (falha de enchimento e interrupo do contraste), radiografia de abdome (nveis hidroareos e empilhamento de moedas), sigmoidoscopia e colonoscopia. Pseudo-obstruo - alterao da motilidade pode ocorrer por infiltrao tumoral no mesentrio ou no msculo da parede abdominal, ou acometimento do plexo celaco. Cncer de pulmo - pode evoluir com neuropatia paraneoplsica. Detectar precocemente obstruo parcial e preservar a motilidade intestinal. Sonda nasogstrica ou retal aspirao e monitorao o volume de drenagem. Hidratao subcutnea. Suspender laxativos e frmacos com efeitos muscarnicos.

1.9.2. Tratamento
Compresso linftica - dexametasona, 16mg/dia. Edemas generalizados e derrames malignos - furosemida, 100mg IV em infuso contnua; manter 40-80mg/dia associada espironolactona, 200-400mg/dia. cido acetil-saliclico, 500mg 2 vezes/dia, associado a protetor da mucosa gstrica (p.ex., ranitidina, 150-300mg/dia).

1.10. Sndromes Obstrutivas (de Esfago, Estmago e Intestino)

So causadas por: Tumor, inflamao, infeco, radioterapia, lcera, aderncias, volvo, impactao fecal,
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1.10.2. Tratamento
Tratamento medicamentoso Metoclopramida, 30-90mg/dia SC ou IV) - para aumentar a cintica gastrintestinal. Hioscina, 60-200mg/dia - para reduzir a secreo; pode provocar leo paraltico. Dexametasona , 8-20mg/dia tem ao antiemtica e diminui a inflamao, desobstruindo principalmente o esfago, o estmago e o duodeno; apresenta pouca ao no intestino grosso; indicada para obstruo pilrica completa. Morfina, 30mg + escopolamina, 60mg + haloperidol, 5mg, em infuso contnua durante 24 horas, podendo-se aumentar a dose caso no haja reverso do quadro. Cirurgia paliativa Avaliar a sua indicao, considerando-se a idade, condio clnica e nutricional do paciente. Questionar a relao benefcio/ custo (expectativa de vida). Considerar o desejo do paciente ou da famlia, aps terem sido esclarecidos sobre procedimentos, resultados e complicaes ps-operatrias. Ascite, massa abdominal, radioterapia e quimioterapia prvias pioram o prognstico. Considerar a realizao de gastrostomia, quando houver a necessidade de aspirao por mais de 2 semanas. Risco de fstula enterocutnea. Procedimentos cirrgicos especficos Esfago - dilatao, prtese, gastrostomia. Estmago - vagotomia com piloroplastia, gastrectomia ou gastrostomia ou jejunostomia. Intestino delgado - desfazimento de aderncias, resseco e anastomose, by pass (leo transverso), estoma cutneo (ileostomia). Intestino grosso (clon, reto) - desfazimento de aderncias, resseco e anastomose, estoma cutneo (ileostomia, colonostomia de clon ascendente, transverso ou sigmide); nos casos de pacientes gravemente descompensados sob anestesia local, fazer estoma cutneo seguido de resseco eletiva 10-14 dias depois.

1.11. Fadiga
Fadiga uma sensao de cansao extremo devido a uma combinao de sintomas fsicos e mentais; freqente no paciente com cncer avanado e em caso de necrose tumoral. um sinal de progresso da neoplasia. O paciente percebe sintomas mais intensos e persistentes que o cansao, entre os quais se incluem perda de energia, exausto, perda de interesse por atividades anteriormente prazerosas, fraqueza, dispnia, dor, alterao do paladar, prurido, lentido, irritabilidade e perda da concentrao, entre outros (semelhantes aos da depresso). Tanto a quimioterapia (1-2 semanas aps) como a radioterapia (no final da aplicao) podem provocar cansao extremo com durao de at 3 semanas. A anemia provocada pelo cncer tambm uma causa freqente de fadiga. Fraqueza muscular proximal - observada com o uso de corticosterides, na polimiosite, hipopotassemia, hipo- ou hipertiroidismo, doenas neurolgicas e osteomalcia. Fraqueza muscular generalizada - cursa com leso intracerebral, que geralmente responde RT e a altas doses de corticosterides. Fraqueza, atordoamento, sonolncia, letargia, cansao e fadiga apresentam-se de formas diferentes entres os pacientes. Sempre considerar a depresso no diagnstico diferencial. Caracterizar como sbita ou de incio recente (incio de horas/minutos/dias), de longo prazo (semanas) ou indolente (meses): recente - devido depresso respiratria, sedao, hipertenso intracraniana (tumor, hidrocefalia), septicemia, hipoglicemia, excesso de oxignio (hipercapnia), drogas (opiceos), hipercalcemia, sangramento, insuficincia adrenal, retirada abrupta de corticosterides; de longo prazo - conseqncia de crescimento tumoral, distrbio do sono, insuficincia heptica ou renal, hiperglicemia, acmulo de droga (diazepam, antidepressivo), infeco crnica, acometimento da medula ssea por invaso tumoral ou efeito colateral do tratamento.
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1.11.1. Medidas gerais

Avaliao e suporte nutricional.

1.11.2. Tratamento
A teraputica baseia-se na etiologia: Se hipertenso intracraniana (ver item 16) ou se insuficincia adrenal (ver item 19).

1.12. Hemorragia
Uma hemorragia , em geral, controlada sem necessidade de interveno cirrgica. Corrigir sempre uma causa de alterao da coagulao (coagulao intravascular disseminada ou insuficincia heptica grave) ou plaquetopenia. Localizar a origem do sangramento. Eliminar: traumatismo; coagulopatia; deficincia de vitamina C; efeito colateral dos frmacos - hemorragia digestiva (provocada por AINE, corticosterides, warfarin e furosemida) e plaquetopenia.

1.12.1. Medidas gerais

Hipotenso grave: reposio volmica com SF. Transfuso de concentrado de hemcias. Compresso local, em caso de sangramento visvel (de preferncia com compressa escura, para evitar que o paciente se impressione com o volume de sangue perdido). Manter o local limpo e lavar com SF gelado. Fazer curativo compressivo. Aquecer o paciente e manter um membro da equipe mdica ou de enfermagem acessvel a ele.

1.12.2. Tratamento
Sedar, se necessrio, com: diazepam, 5-30mg IV (diludos); ou midazolam, 5-15mg SL ou IM, na impossibilidade de acesso venoso. cido psilon-aminocaprico, 100-200mg/ kg 3-4 vezes/dia; diluir 1 ou 2 frascos em 250/500ml SF/SG, IV, 3-4 vezes/dia. RT anti-hemorrgica, se necessrio: Usada para controle de hemoptise, metrorragia, hematria, sangramento retal. adotada a dose nica ou a dose dividida em 5 ou 10 fraes. Os diversos fraciona250
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mentos tm resultados equivalentes, porm a opo por um ou por outro esquema deve variar de acordo com a gravidade e a expectativa de sobrevida, ou seja: dose nica de 800 cGy, total de 02 campos, dependente da gravidade dos sintomas e do estado geral do paciente; 2.000 cGy em 5 fraes, total de 10 campos - paciente com expectativa de sobrevida < 3 meses; 3.000 cGy em 10 fraes, total de 20 campos - paciente com expectativa de sobrevida > 3 meses. Hematmese - suspender imediatamente qualquer irritante gstrico (AINE, corticosteride) e iniciar o uso de ranitidina, 300mg, IV, 12/12 horas. Endoscopia digestiva alta, se necessrio. Epistaxe ou sangramento pela cavidade bucal - tamponamento nasal anterior, limpeza local, gelo externamente (pode ser necessrio avaliao especializada). Sangramento vaginal ou retal - observao e colocao de fraldas. Se de grande volume, iniciar o uso de cido psilonaminocaprico e, tambm se necessrio, radioterapia anti-hemorrgica. Hemorragia intrapleural ou intra-abdominal - pode ser necessrio drenagem cirrgica. Pacientes em uso de cumarnico (warfarin): o INR (ndice de Norma Internacional) deve ser mantido entre 1,5 e 3. Crescimento rpido do tumor - RT antihemorrgica, se possvel. Embolizao - pode ser til para controlar sangramento brnquico (escarros hempticos), sangramento vesical, prosttico ou sangramento de lceras malignas. Pode ocorrer dor e febre dias aps a embolizao.

1.13. Nusea e Vmitos

Estabelecer as causas, sempre que possvel: se so pela prpria neoplasia, efeito colateral de frmacos, obstruo do trato digestivo, alterao metablica e eletroltica (hipercalcemia), radioterapia abdominal ou plvica, sndrome de secreo inapropriada de ADH, tumor cerebral (primrio ou metasttico), psicolgica (medo, ansiedade) etc.

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Optar pela reduo da quantidade de alimento por refeio e por alimentos em temperatura ambiental. Evitar alimentos com cheiro forte, doces, salgados, gordurosos ou apimentados. Respeitar a vontade do paciente. Corrigir a constipao intestinal, que uma relevante causa de nusea.

1.14.1. Medidas gerais

Dor lombar em paciente com cncer deve sempre ser investigada, principalmente quando h irradiao (unilateral em compresso cervical e lombar ou bilateral em compresso torcica). Reconhecer e tratar rapidamente, a fim de se evitar seqela neurolgica paraplegia, pois o paciente, mesmo com tumor avanado, pode, ainda, ter uma sobrevida longa (mais de um ano). Avaliar incontinncia urinria e fecal.

1.13.1. Medidas gerais

Evitar a alimentao, quando a nusea devida estase gstrica. Administrar os frmacos em horrio prestabelecido e, eventualmente, SOS.

1.14.3. Tratamento
Tratar a dor (possibilidade de bloqueio espinhal). (Ver tpico III) Fisioterapia motora imediata ao diagnstico. Estabelecido o diagnstico de compresso medular, iniciar com dexametasona, 24mg IV por 2 minutos. Dose de manuteno: 18mg/dia (fracionada), durante 3 semanas, para diminuir o edema em raiz nervosa, evitar isquemia e prevenir deteriorao neurolgica. Em paciente com diagnstico firmado de cncer e o diagnstico de metstase vertebral com compresso medular, indicase a RT imediata: Em dose nica (800 cGy, total de 02 campos) ou em 5 ou 10 fraes (2.000 cGy em 5 fraes, total de 10 campos - paciente com expectativa de sobrevida < 3 meses; 3.000 cGy em 10 fraes, total de 20 campos - paciente com expectativa de sobrevida > 3 meses). A cirurgia para descompresso (corporectomia) de indicao rara, especialmente em pacientes sob cuidados paliativos. (NOTA: Esta conduta reservada para os doentes com sndrome compressiva medular, mas sem o diagnstico confirmado de cncer; ou para os doentes com o tumor primrio controlado e com neoplasia secundria localizada em vrtebra e que ainda no apresentam paraplegia.)

1.13.2. Tratamento
Dexametasona, 2-8mg IV de 4 a 6 horas; ou 8-12mg em infuso SC nas 24 horas; ou 4mg VO a cada 6 ou 8 horas ou Prednisona, 5-20mg VO de 6/6 horas, ou Prednisona, 5-20mg VO de 6/6 horas, ou Haloperidol, 0,5-2mg IM a cada 4 ou 6 horas; ou 5-15mg em infuso SC nas 24 horas, ou Metoclopramida, 10-20mg IV de 6 em 6 horas; ou 20-80mg em infuso SC nas 24 horas, ou Ondansetrona, 8mg IV de 8 em 8 horas; ou 20-24mg em infuso SC nas 24 horas; iniciar com 32mg IV e manter com 8mg VO de 12/12 horas. Escopolamina, 10mg IV 6 a 8 horas; ou 30-180mg infuso SC nas 24 horas.

1.14. Sndrome de Compresso da Medula Espinhal

Sinais precoces Dor vertebral (que pode iniciar com dor ao tossir ou rir) seguida de alterao sensorial, fraqueza muscular e, tardiamente, disfuno esfincteriana. As alteraes sensoriais geralmente localizam-se em um ou dois dermtomos abaixo do local da compresso, exceto na leso da cauda eqina, em que as alteraes so assimtricas.

1.15. Sndrome de Compresso da Veia Cava Superior

1.15.1. Medidas Gerais
Iniciar imediatamente dexametasona, 24mg IV por 2 minutos; ou 18mg VO
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(fracionados) at a melhora do quadro; manter 8-12mg/dia IV, SC ou VO; Avaliar a indicao de RT ou QT de urgncia; Manter o corticosteride mesmo aps a RT; RT: Dose nica de 800 cGy, total de 02 campos - dependente da gravidade dos sintomas e do estado geral do paciente; paciente com expectativa de sobrevida < 3 meses - 2.000 cGy em 5 fraes, total de 10 campos; paciente com expectativa de sobrevida > 3 meses - 3.000 cGy em 10 fraes, total de 20 campos.

e de qualquer localizao recebe RT, preferencialmente com 3.000 cGy em 10 fraes, total de 20 campos.

1.17.2. RT de metstases sseas mltiplas

Indicao: Metstases sseas em pontos de sustentao esqueltica com acometimento cortical, sintomticas ou no, independentemente da concomitncia do tratamento sistmico, e leses sintomticas de difcil controle analgsico. Esquemas radioterpicos: 800 cGy em uma dose nica, total de 02 campos; 2.000 cGy em 05 fraes de 400 cGy, total de 10 campos; ou 3.000 cGy em 10 fraes de 300 cGy, total de 20 campos. Esses esquemas tm poder equivalente de paliao dos sintomas, porm a maior durao dessa paliao obtida com um maior fracionamento da dose. A RT paliativa tambm indicada aps cirurgia ortopdica por metstase ssea, quando esta procedida.

1.16. Hipertenso Intracraniana

1.16.1. Medidas gerais
Radioterapia cerebral A RT a principal indicao teraputica nas metstases cerebrais. Reduz o volume tumoral. Possibilita a reduo da dose de esterides. Reduz a hipertenso intracraniana. Pode reverter o dficit neurolgico. Aplicao em esquema de 05 ou 10 fraes: Paciente com expectativa de vida < 3 meses - 2.000 cGy em 5 fraes, em um total de 10 campos; paciente com expectativa de sobrevida > 3 meses - 3.000 cGy em 10 fraes, em um total de 20 campos. Dexametasona, 8-24mg/dia IV, de 6/6 horas - reduz a permeabilidade capilar e o edema cerebral; Associar protetor de mucosa gstrica, quando houver uso concomitante de corticoesteride antiinflamatrio noesteride ou histria prvia de doena pptica; Contra-indicao ao uso de corticoesteride: infeco fngica sistmica; Correo efeitos colaterais dos corticoesterides - reteno de sdio e gua, hipopotassemia, supresso adrenal, ganho de peso, sndrome de Cushing, hiperglicemia, sensao de bem-estar (euforia), insnia, osteoporose.

1.18. Hipercalcemia
Sinais e sintomas: Nusea, vmitos, sonolncia, confuso mental, sede, constipao e poliria suspeitar de hipercalcemia. Hipercalcemia comum em fase avanada de mieloma mltiplo, carcinoma brnquico e de mama.

1.18.1. Medidas gerais

Manter o paciente hidratado. Pacientes sem cateter nasoenteral - reposio VO. Pacientes com cateter nasoenteral reposio sistmica com SF.

1.18.2. Tratamento
Pamidronato dissdico, 15-90mg, IV, em 500ml de SF, por 4 horas (incio da ao em 24-48 horas, com pico no 6 dia; a ao dura de 2 semanas a 3 meses), de acordo com o seguinte esquema:
Clcio srico Dose recomendada 15-30mg 30-60mg 60-90mg At 12mg% 12-14mg% > 14mg%

1.17. Metstases sseas

1.17.1. RT de metstase ssea solitria
Paciente com metstase isolada sintomtica
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Furosemida, 20-80mg IV. Corticosteride, nos casos de mieloma mltiplo e linfomas.

2.1. Medidas Gerais

fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral, neuroptica, somtica), se ela devida ao cncer ou no, se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicolgico do paciente (possibilidade de depresso ou quadros psicticos associados). Quanto prescrio, atentar para a faixa etria do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relao presena de insuficincia heptica e renal. O esquema analgsico deve ser rigorosamente seguido nos horrios e doses estipulados. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgsico. No existem, assim, no contexto da dor do cncer, as posologias SOS, em caso de dor, se necessrio etc. No prescrever opiceo forte juntamente com opiceo fraco, pois eles competem pelos mesmos receptores. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve, moderada e intensa, utilizando escalas analgica ou visual para avaliar com mais exatido a eficcia da teraputica. Sempre tentar o esquema posolgico mais simples, optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocintica.

1.19. Insuficincia Adrenal

hidrocortisona, 100mg IV; manter com prednisona, 20mg VO pela manh e 10mg VO s 16 horas. Para alvio do cansao e melhora do apetite - dexametasona, 2-4mg VO/dia. Indutor do sono: midazolam, 15mg noite VO; quando se deseja um efeito mais rpido, pode ser aplicado por via sub-lingual (com risco de depresso respiratria); tambm pode ser aplicado em gotejamento contnuo SC ou IV; em idosos, iniciar com a metade da dose; antdoto: flumazenil; opo ao midazolam: prometazina, 12,550mg VO. Se vivel, corrigir a funo renal ou heptica. Avaliar a necessidade de hemotransfuso (o benefcio se mantm por 72 horas para cada unidade de concentrado de hemcias). Suspender as medicaes que no sejam fundamentais para o paciente, pois cansao e fadiga podem ser efeito colateral de qualquer frmaco. Suspeitar de insuficincia cardaca (principalmente nos pacientes idosos) se presente, manter o inibidor de enzima de converso de angiotensina (IECA) em doses baixas. Correo de hiponatremia, hipopotassemia, hipo-hiperglicemia e hipercalcemia. Controlar dispnia, nusea, vmitos, depresso, ansiedade e dor (ver tens 1.7, 1.13, 1.5 e tpico III).

2.2. Tratamento
Dor leve Dipirona ou paracetamol com antiinflamatrio no-esteride. Dor persistente ou inicialmente leve a moderada Esquema acima acrescido de tramadol ou codena. Jamais utilizar tramadol e codena no mesmo momento. A indicao de troca de um pelo outro baseada nos efeitos adversos apresentados. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa Acrescentar morfina de liberao regular; e, aps atingir a dose teraputica, passar para morfina de liberao lenta ou metadona ou fentanila transdrmica.
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II. Analggicos - Orientaes para o Tratamento da Dor do Cncer

Para o eficiente controle da dor, importante seguir as trs etapas seqenciais de analgsicos preconizadas pela Organizao Mundial da Sade. A correta posologia, possveis associaes e medicamentos adjuvantes so fundamentais para a analgesia ser bem sucedida.

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2.3. Posologia
Substncia
Dipirona Paracetamol AINE Tramadol Tramadol (ao prolongada) Codena Morfina Morfina (liberao lenta) Morfina parenteral Metadona Fentanila TTS (adesivo cutneo)

Posologia
500-1.000mg 6/6h VO 500-1.000mg 4/4h VO 1 compr. VO ou 1 supos. 12/12h ou 24/24h 50-100mg 6/6h VO ou 1 supos. 6/6h 100-200mg 12/12 h VO 30-120mg 4/4h VO 5-60mg 4/4h VO 10-100mg 8/8h ou de 12/12h VO 2,5-20mg 4/4h 5-20mg 8/8h ou de 12/12h VO (at 24/24h) 25, 50, 75 e 100g/h de 72/72h

No se podendo usar opiceos por via oral, preferir a via subcutnea. Derivados morfnicos como a meperidina no devem ser prescritos para a dor do cncer, pois apresentam meia-vida muito curta, podendo induzir rapidamente psicose e causar dependncia em pouco tempo de uso. O uso da morfina em pacientes com cncer

tem finalidade analgsica, dificilmente provocando dependncia psicolgica ou depresso respiratria. Em caso de vmitos como efeito colateral, usar neurolptico do tipo haloperidol. Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profiltica, para evitar constipao intestinal.

2.4. Equivalncias
30mg codena VO ~ 3,6mg morfina VO ~ 1,2mg morfina IV / IM 100mg tramadol VO/IM ~ 60mg codena VO ~ 7,2mg morfina VO 30mg morfina VO ~ 10mg morfina IV/IM ~ 10mg metadona VO 10mg metadona IV ~ 10mg morfina IV

Critrios bsicos para utilizao da fentanila transdrmica (FT) empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgsico do tipo opiceo forte, ou seja, no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcanada com analgsico fraco, como codena ou tramadol. Intolerncia ao uso da morfina - apresentase, basicamente, como nusea, vmitos ou
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alterao de conscincia (idias delirantes, alucinao, confuso mental). No caso de nusea ou vmitos, avaliar a possibilidade de administrao da morfina pela via subcutnea (scalp subcutneo) antes de indicar a utilizao do FT; No caso de intolerncia morfina com alterao da conscincia, o FT indicado, normalmente. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor no-responsiva morfina (ex. neuroptica); nesse caso, no est indicado

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o uso do FT. A no-resposta morfina provavelmente significa no-resposta fentanila. o caso de outra medida teraputica.

Carbamazepina - iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente at 800mg/dia.

2.6.3. Antidepressivos
Amitriptilina, 25-100mg VO com aumento progressivo at 75-300mg/dia. Imipramina, 25-100mg VO/dia.

2.5. Medicamentos Adjuvantes

2.5.1. Corticosterides
teis para as crises dolorosas. O uso contnuo pode provocar depresso, agitao, sangramento, hiperglicemia, fraqueza muscular, infeco e sndrome de Cushing. Tm potente efeito antiemtico, antiinflamatrio e estimulante do apetite, alm de reduzirem o edema cerebral. O uso fundamental na sndrome de compresso medular.

2.6.4.Neurolpticos
Haloperidol, 0,5-2mg VO de 8/8 ou de 12/ 12 horas. Clorpromazina, 10-25mg VO 4/4 ou de 6/ 6 horas.

2.7. Dor ssea

80% de resposta positiva; melhora acentuada em 24-36 horas. A dose nica segura e eficaz. Boa indicao para fratura patolgica.

2.5.2. Anticonvulsivantes
teis na dor neuroptica, especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimao. Podem provocar supresso ou depleo medular.

III. Mtodo de Hipodermclise

Usado para reposio de fluidos por via SC, sempre que, por qualquer motivo, as vias oral e intravenosa (VO e IV) no forem adequadas, principalmente em pacientes com veias colapsadas, finas, frgeis, que se rompem facilmente. uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos. Trata-se de tcnica de manuseio simples e muito segura, desde que obedecidas as normas de administrao, volume (mximo de 1.500ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viveis: morfina, dexametasona, metoclopramida, haloperidol, midazolam, tramadol, atropina).

2.5.3. Antidepressivos
teis na dor neuroptica, especialmente os tricclicos. Alm do efeito analgsico, podem potencializar os opiceos. H risco de efeitos anticolinrgicos, principalmente com o uso da amitriptilina (ateno aos idosos).

2.5.4. Neurolpticos
Possuem efeito analgsico, antiemtico e ansioltico.

2.6. Dor Neuroptica

2.6.1. Corticoesterides
Dexametasona, 10-100mg IV (ataque); manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas; retirar progressivamente aps a obteno da resposta teraputica desejvel. Prednisona, 40-60mg VO/dia.

3.1. Vantagens do Mtodo

Administrao fcil. No h necessidade de internao hospitalar no caso de paciente hipo-hidratado ou desidratado. Apresenta baixa incidncia de infeco. Causa pouca dor ou desconforto para o paciente. No necessita de imobilizao de qualquer membro. Exige menos horas de superviso tcnica. A infuso pode ser interrompida a qualquer
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2.6.2. Anticonvulsivantes
Fenitona - iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente at 300mg/dia.

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hora, sem risco de trombose. Pode ser mantida por semanas, embora seja recomendvel trocar o local da puno a cada 72 horas, ou antes, se surgirem sinais de infeco local. Pode ser administrada por qualquer pessoa do corpo de enfermagem. Permite a alta hospitalar prematura, quando o motivo da internao for a desidratao ou uso de medicao analgsica. Reduz a possibilidade de pacientes com insuficincia cardaca fazerem sobrecarga cardaca.

3.2. Utilizao do Mtodo

3.2.1. Material
Soluo intravenosa (soluo de dextrose 5%, soluo fisiolgica 0,9%, ringer lactato). Equipamento para administrao de fluidos contnuo. Scalp do tipo butterfly 25 - 27. Bandeja de curativo. lcool, seringa, esparadrapo, luvas de procedimento.

3.2.2. Procedimento
Preparar o material necessrio (soluo, equipo, scalp).

Escolher o local da infuso (deve-se poder segurar uma dobra da pele) sendo possveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa, a regio escapular ou a face anterior do trax, regio do deltide. Fazer a assepsia do local com lcool comum. Pegar a dobradura da pele. Introduzir o scalp num ngulo de 30-45 abaixo da pele levantada; a agulha deve ter movimentos livres no espao subcutneo. Colocar um curativo sobre o scalp. Aspirar para certificar-se que a agulha no atingiu um vaso sangneo. Ajustar o fluxo da infuso. Importante: o novo local deve estar a uma distncia mnima de 5 cm do local anterior. Monitorar o paciente quanto dor, eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas, e ento quando necessrio. Mudar a rea de infuso em caso de edema, extravasamento ou eritema. Monitorar o paciente quanto febre, calafrios, edema, eritema persistente e dor no local da infuso. Em caso de suspeita de infeco, interromper a infuso. Monitorar cefalia, ansiedade, taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial, tosse, dispnia, pois podem sugerir uma sobrecarga hdrica.

Siglas adotadas
IM IV QT RT RX SC SF via intramuscular via intravenosa quimioterapia radioterapia radiografia simples via subcutnea soro fisiolgico a 0,9% SG SNG VO TTS SOS AINE IECA soro glicosado a 5% sonda nasogstrica via oral sistema teraputico transdrmico se necessrio anti-inflamatrios no esterides inibidor de enzima de converso de angiotensina

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