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Linda Lehman Valrie Simonet Paul Saunderson Pius Agbenorku

Ulcre de Buruli
Prvention des incapacits (POD)

Catalogage la source : Bibliothque de lOMS Ulcre de Buruli : prvention des incapacits (POD) / diteurs : Linda Lehman... [et al.]. 1.Mycobactrium atypique, Infection complication. 2.Rducation et radaptation. 3.Mycobactrium atypique, Infection - prvention et contrle. 4.Manuel. I.Lehman, Linda. II.Organisation mondiale de la Sant. ISBN 92 4 254681 X (NLM classification: WC 302)

Organisation mondiale de la Sant 2006 Tous droits rservs. Il est possible de se procurer les publications de lOrganisation mondiale de la Sant auprs des Editions de l'OMS, Organisation mondiale de la Sant, 20 avenue Appia, 1211 Genve 27 (Suisse) (tlphone : +41 22 791 3264 ; tlcopie : +41 22 791 4857 ; adresse lectronique : bookorders@who.int). Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de lOMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoyes aux Editions de l'OMS, ladresse ci dessus (tlcopie : +41 22 791 4806 ; adresse lectronique : permissions@who.int). Les appellations employes dans la prsente publication et la prsentation des donnes qui y figurent nimpliquent de la part de lOrganisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites. Les lignes en pointill sur les cartes reprsentent des frontires approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord dfinitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agrs ou recommands par lOrganisation mondiale de la Sant, de prfrence dautres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique quil sagit dun nom dpos. LOrganisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour vrifier les informations contenues dans la prsente publication. Toutefois, le matriel publi est diffus sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilit de l'interprtation et de l'utilisation dudit matriel incombe au lecteur. En aucun cas, l'Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des prjudices subis du fait de son utilisation.

Conception : Bruno Duret/Andr Yanelle

Ulcre de Buruli
Prvention des incapacits (POD)
Linda Lehman
Consultante en ergothrapie et prvention des incapacits pour les American Leprosy Missions Amriques et Afrique (USA/Brsil)

Valrie Simonet
Consultante en ergothrapie pour Aide aux Lpreux Emmas-Suisse, Berne (Suisse)

Paul Saunderson
Consultant mdical, American Leprosy Missions, Greenville, Caroline du Sud (USA)

Pius Agbenorku
Consultant en chirurgie plastique/Matre de confrence, Service de chirurgie plastique et des grand brls, Dpartement de Chirurgie, Hpital universitaire Komfo Anokye, Facult de mdecine. Collge des sciences de la sant, Universit de sciences et de technologie Kwame Nkrumah, Kumasi (Ghana)

ii

Objectifs du prsent manuel


Les soignants doivent savoir se servir du manuel pour : comprendre limportance dagir rapidement pour la prvention des incapacits (POD) ; identifier et objectiver les problmes de leurs patients ; dterminer les interventions entreprendre en fonction des problmes identifis ; assurer les interventions ncessaires pour viter ou diminuer les incapacits ; inculquer ceux qui sont atteints par la maladie et leur famille les mthodes de soins ; surveiller les ractions du patient aux interventions et les modifier si ncessaire ; adresser les patients des services spcialiss le cas chant.

qui sadresse le manuel ?


GROUPE l Les soignants qui commencent pratiquer certaines activits de POD, qui ont besoin dune base thorique et dorientations pratiques qui les aideront faire un meilleur travail et viter les erreurs courantes. GROUPE 2 Le personnel dencadrement et ceux qui sont chargs denseigner la POD. GROUPE 3 Les administrateurs de programmes divers niveaux qui doivent comprendre que les services de POD sont un lment essentiel de la prise en charge correcte de lulcre de Buruli, mme sils ne pratiquent pas eux-mmes.

Mise en uvre de la POD


Ce manuel aura une utilit maximale sil est employ en mme temps quune mthode participative de formation pour le dveloppement des connaissances et des comptences. Une supervision rgulire sera essentielle pour veiller ce que les actions de POD soient labores et correctement mises en uvre. La POD doit sintgrer dans les programmes de formation et de supervision correspondants. On pourra introduire une formation spcialise lorsque les soignants auront particip aux ateliers gnraux de lutte contre lulcre de Buruli et auront travaill avec des patients atteints de cette maladie.

iii

Remerciements
CONTRIBUTIONS M. Bismark Ofori Addo, Programme national de lutte contre lulcre de Buruli, Accra, Ghana (dcd) M. Sampson Adjei, Agogo Presbyterian Hospital, AsanteAkim North, Ghana Dr Julien Ak Ak, Directeur de MAP International, Cte dIvoire M. Kingsley Adumata, Juaso District Hospital, Asante-Akim North, Ghana Mme Margaret Agbenorku, Global Evangelical Mission Hospital, Apromase, Ghana Dr Edwin Ampadu, Programme national de lutte contre lulcre de Buruli, Ghana M. Isaac Ansong, Bekwai Government Hospital, Ashanti, Ghana Dr Maria Aparecida de Faria Grossi, UFMG, Brsil Mme Agnes Appiah, Nyinahin Government Hospital, Ashanti, Ghana Dr Kingsley Asiedu, Initiative mondiale contre lulcre de Buruli, Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sant, Genve, Suisse M. Edward Kwabena Brobbey, Administration rgionale des services sanitaires Ashanti, Kumasi, Ghana M. Emmanuel Debrah, Agogo Presbyterian Hospital, Asante-Akim North, Ghana Mme Vivian Gozah, Global Evangelical Mission Hospital, Apromase, Ghana M. Samuel Gyamfi, Korle-Bu Teaching Hospital, Accra, Ghana Mme Margaret A. Karikari, physiothrapeute, Hpital universitaire Komfo Anokye (KATH), Kumasi, Ghana Mme Vida MacCarthy, Nkawie-Toase Government Hospital, Ashanti, Ghana M. Charles Mensah, physiothrapeute, Hpital St. John of God, Duayaw-Nkwanta, Brong-Ahafo, Ghana Dr Federico Montero, Equipe Incapacits et radaptation, Organisation mondiale de la Sant, Genve, Suisse M. Simon Tieku, Komfo Anokye Teaching Hospital, Kumasi, Ghana M. Lawrence G. Tuuli, Infirmier anesthsiste, Hpital de la Mission presbytrienne dAgogo, Agogo, Ghana Mme Corrianne van Velze, ergothrapeute, OTASA, Pretoria, Afrique du Sud PHOTOS ET ILLUSTRATIONS Linda Lehman Dessins couverts par des droits dauteur avec la permission de : Visual Health Information (VHI) Contributions complmentaires : Figure 2.1 : photo dune plaque dmateuse avec dbut dulcration par Paul Saunderson. Figure 3.1 : photo de participation des activits sportives par Brenda Davidson. Figure 5.1.6 : photo dune personne atteinte de lulcre de Buruli et ampute dune jambe par Charles Mensah. Figure 5.1.7 : photo dun homme prsentant une lsion due lulcre de Buruli par Eric Bafende. Tableau 5.2.2 : illustrations de la gurison des plaies par Hugh Cross. CE MANUEL A T PUBLI GRCE AU SOUTIEN FINANCIER DE : Aide aux Lpreux Emmas-Suisse American Leprosy Missions Association Franaise Raoul Follereau Fondation luxembourgeoise Raoul Follereau

Introduction

Table des matires


Prface Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre 3 Chapitre 4 Chapitre 5
..........................................................................................................................................................

Introduction

...................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................................

vi 1 5 11 17 27 31 40 51 57 68 74 76 88 95 101 107 112 115

Lulcre de Buruli

Principes de la prvention des incapacits et de la radaptation Evaluation et documentation

...........................................................................................................

Interventions essentielles pour viter ou rduire au maximum les incapacits ............................... 1. Education sanitaire et soins auto-administrs ............................................................................ 2. Prise en charge de la plaie .......................................................................................................... 3. Lutte contre ldme .................................................................................................................. 4. Prise en charge et amlioration des cicatrices ........................................................................... 5. Mise en position et pose dattelles ............................................................................................. 6. Prise en charge de la douleur ..................................................................................................... 7. Exercices et activits .................................................................................................................. 8. Adaptation des activits de la vie courante ................................................................................ Considrations sociales et psychologiques Orientation vers des services spcialiss
.....................................................................................

Chapitre 6 Chapitre 7 Chapitre 8

........................................................................................ ..........................................................

Organiser et mettre en uvre la prvention des incapacits

Bibliographie et sites utiles sur Internet ........................................................................................................ .......................................................................................................................................................... Annexes

Prface
On dcrit depuis plusieurs dcennies lulcre de Buruli en Australie et en Ouganda. Cest le comt de Buruli en Ouganda, le site dune flambe de la maladie dans les annes 60, qui a donn son nom cette pathologie, une infection provoque par Mycobacterium ulcerans. Depuis 1980, il a merg rapidement dans plusieurs rgions du monde, notamment en Afrique de lOuest, ce qui a conduit lOrganisation mondiale de la Sant (OMS) se mobiliser partir de 1998. Face lextension gographique croissante, la gravit des consquences de la maladie et aux connaissances limites quon en a, lAssemble mondiale de la Sant a adopt en 2004 une rsolution visant amliorer la surveillance et la lutte contre lulcre de Buruli et, par ailleurs, acclrer les recherches pour mettre au point de meilleurs instruments pour lendiguer. LOMS et ses partenaires ont publi un certain nombre de documents pour faciliter la mobilisation et la formation des personnels de sant dans les zones touches. Dans les pays en dveloppement, les populations les plus affectes vivent dans les zones rurales isoles, et ont peu de contacts avec les systmes de sant. Ds lors, les consultations sont le plus souvent tardives. Dans les zones les plus touches, les services de sant et de radaptation sont peu dvelopps, voire inexistants. Bien que lulcre de Buruli nentrane quune faible mortalit, le principal problme vient des incapacits dfinitives quil provoque dans 25% des cas selon les estimations. Le processus de cicatrisation ressemble celui que lon observe pour les brlures graves et entrane souvent des rtractions aboutissant frquemment des incapacits et des dformations marques. Dans les cas les plus svres, une amputation peut savrer ncessaire. La stigmatisation sajoute au poids de la maladie endur par les patients et les conduit parfois ne pas participer autant quils le pourraient la vie sociale locale. La stratgie thrapeutique actuelle comporte trois volets : les antibiotiques (une association de rifampicine et de streptomycine ou amikacine) pour circonscrire linfection, la chirurgie pour enlever les tissus ncross et restaurer la couverture cutane, et des interventions pour prvenir ou rduire le plus possible les incapacits. Jusqu prsent cependant, on na pas consacr suffisamment dattention la prvention des incapacits (POD). Il apparat clairement dsormais que si lon veut viter ou soulager, voire supprimer, les rtractions, les ankyloses et les faiblesses typiques des cas un stade tardif, des mesures de POD doivent tre prises pour chaque cas dulcre de Buruli, ds le dbut du traitement. Aprs de nombreuses sessions de formation des personnels soignants au Cameroun et au Ghana, le prsent manuel a t rdig pour aider les administrateurs des programmes de lutte contre lulcre de Buruli, les responsables politiques, les agents de sant, les travailleurs sociaux et dautres acteurs sur le terrain intervenant dans le domaine de la prvention des incapacits et de la radaptation, appliquer les mesures permettant de diminuer les souffrances et les incapacits. Les auteurs, lOMS et les partenaires esprent aussi que la mise en uvre du contenu de ce document permettra de faire progresser globalement les services de radaptation dans les zones affectes. Dr Kingsley Asiedu Dr Paul Saunderson Initiative mondiale contre lulcre de Buruli American Leprosy Missions Organisation mondiale de la Sant Greenville, Caroline du Sud Genve, Suisse Etats-Unis dAmrique

Introduction

Chapitre 1

Introduction

I
POINTS ESSENTIELS

l arrive que lulcre de Buruli (UB) entrane des incapacits et des dformations dfinitives qui pourront limiter srieusement laptitude du patient assumer les activits quotidiennes dune vie normale. Il sy ajoute la stigmatisation qui accompagne souvent cette maladie et restreint beaucoup la participation des malades la vie sociale. Le dpistage prcoce, suivi dun traitement mdical et chirurgical adquat, est important pour rduire le plus possible lapparition dincapacits. Il existe nanmoins des interventions complmentaires, plus spcifiques, qui permettent dviter ou, du moins, de rduire les incapacits et les dformations. Le prsent manuel a pour objectif de dcrire ces interventions essentielles qui peuvent devenir partie intgrante de la prise en charge normale de lulcre de Buruli. La prvention des incapacits (POD) est un processus sollicitant le personnel soignant, les individus atteints, les familles et les communauts. Elle doit commencer ds que le diagnostic a t pos. La radaptation vise diminuer les rpercussions des incapacits et permettre lindividu de rcuprer son autonomie, son intgration sociale et une meilleure qualit de vie. La POD fait partie intgrante de la prise en charge de lUB et elle a trois objectifs principaux :

La prvention des incapacits (POD) est un lment essentiel dans la prise en charge de lulcre de Buruli (UB). La mise en place des interventions essentielles de prvention impose de prvoir une initiation suivie dune formation continue encadre sur le lieu de travail afin de dvelopper les connaissances et les comptences de lquipe soignante. Lutilit du prsent manuel sera optimale sil saccompagne dune mthode de formation base sur la participation.

1. prserver ou amliorer ltat cutan pour viter la rtraction des tissus mous (ligaments, tendons, muscles) qui peuvent, leur tour, entraner des rtractions et dformations des articulations (il faut mobiliser et mettre trs tt les tissus mous et les articulations dans une position dite anti-dformation , avant et aprs lexcision chirurgicale et pendant le processus de gurison de la plaie) ; 2. rduire au maximum ldme, linfection, la douleur, les adhrences et les cicatrices paisses pendant le processus de gurison ; 3. encourager, inciter et aider les patients, en leur donnant les moyens ncessaires, prserver ou amliorer leur aptitude effectuer les activits de la vie courante et participer la vie familiale, scolaire ou professionnelle et locale.

Introduction Les agents de sant doivent avoir les connaissances, les comptences, les ressources et ventuellement bnficier dune assistance pour :

valuer et suivre les dficiences physiques du patient, les limitations dans ses activits ou sa participation dans la vie quotidienne ; documenter les rsultats de lvaluation ; analyser les rsultats de lvaluation et dterminer les interventions prioritaires ; documenter les interventions spcifiques mises en uvre; contrler les rsultats des interventions ; suivre et soigner les plaies ; mettre en position le corps ou les membres et poser des attelles pour viter les complications et faciliter le fonctionnement ; lutter contre ldme ; prendre en charge les cicatrices et les adhrences laide de massages, compression, exercices et activits adaptes ; mobiliser trs tt les articulations, avec des activits et des exercices adapts lge du patient, afin de prserver la souplesse des articulations et en faciliter le fonctionnement ; inculquer aux malades et leur famille les connaissances et les comptences ncessaires pour administrer eux-mmes les soins ncessaires ; adapter les objets et instruments de la vie courante pour faciliter la participation aux activits habituelles et celles correspondant lge du patient, que ce soit lhpital ou au domicile ; donner aux patients et leur famille le pouvoir et les moyens de trouver des solutions leurs problmes ; identifier les patients devant tre adresss des services de radaptation pour des interventions spcialises, et savoir o et comment les adresser.

Prvention des incapacits (POD)


BUTS DE LA POD
lutter contre l'infection et la ncrose prserver ou amliorer la mobilit articulaire rduire la douleur lutter contre l'dme rduire les cicatrices, la fibrose et les adhrences participer aux activits de la vie courante

INTERVENTIONS DANS LA POD


soins des plaies, mise en position anti-dformation, surlvation, compression, massages, mouvement des tissus mous et des articulations trs tt au moyen d'exercices et d'activits, participation aux activits de la vie courante

RSULTATS DE LA POD moins d'incapacits


Figure 1.1 Buts de la POD, interventions et rsultats intgrs dans la prise en charge de lulcre de Buruli

Lulcre de Buruli

pidmiologie et transmission l Tableau clinique et diagnostic l Traitement

Chapitre 2

Lulcre de Buruli

POINTS ESSENTIELS

Lulcre de Buruli est une infection provoque par une bactrie appele Mycobacterium ulcerans que lon trouve dans lenvironnement des lacs, des marais et des cours deau. La maladie atteint le plus souvent les enfants (dans plus de 50 % des cas), ainsi que ceux qui vivent ou travaillent proximit de leau. On ignore son mode de transmission, mais il semblerait que les lsions sur une peau contamine soient la voie par laquelle le bacille pntre dans lorganisme. La maladie se manifeste par des papules, des nodules, des plaques, des zones dmateuses ou des ulcrations. En gnral, on observe les nodules un stade prcoce, tandis que les ulcrations interviennent plus tard dans lvolution de la maladie. Une antibiothrapie (rifampicine et streptomycine ou amikacine) administre pendant 8 semaines permet de gurir les petites lsions et rduit, avant lablation chirurgicale, la surface de celles qui sont plus tendues.

es informations qui suivent sont extraites du manuel Ulcre de Buruli Prise en charge de linfection Mycobacterium ulcerans, publi par lOrganisation mondiale de la Sant (OMS) en 2001. Pour de plus amples informations, le lecteur consultera ce manuel, prendra contact avec lOMS par ml : buruli@who.int, ou se connectera au site de lOMS : www.who.int/buruli.

pidmiologie et transmission
On ne connat pas prcisment la prvalence de la maladie. On la trouve ou lon souponne son existence dans plus dune trentaine de pays, mais on observe la majorit des cas en Afrique de lOuest. Lulcre de Buruli (UB) est provoqu par une mycobactrie de lenvironnement croissance lente, appele Mycobacterium ulcerans. Sa toxine entrane une ncrose tissulaire. La maladie est plus grave dans les populations dmunies vivant dans les rgions rurales isoles. Les enfants de moins de 15 ans reprsentent environ 50 % des cas. Si la mortalit est faible, la morbidit est en revanche trs leve (incapacits et dformations). Lulcre de Buruli peut donner lieu des complications : surinfections bactriennes, cicatrices tendues, rtractions, dformations des membres, amputations, atteinte des yeux, des seins ou des organes gnitaux. Dans certaines rgions, on signale de 20 25 % des cas dont les lsions ont guri et qui gardent des incapacits, ce qui reprsente une lourde charge socio-conomique sur le long terme. La maladie survient le plus souvent chez des personnes vivant ou travaillant proximit de cours deau et de nappes deau dbit lent. La construction de systmes dirrigation et de digues semble avoir influ sur la rapparition de la maladie. On en ignore le mode de transmission mais, selon certaines informations, des insectes aquatiques (Naucoris et Dyplonychus) pourraient tre impliqus et la prsence dune lsion sur une peau contamine permettrait au bacille de pntrer dans lorganisme. Les programmes dducation sanitaire incitent les populations locales reconnatre le plus vite possible la maladie

Lulcre de Buruli

Lsions pr-ulcratives : diagnostic prcoce


par le dpistage des nodules et soigner les plaies et les blessures en les lavant et en les pansant. Par ailleurs, il est recommand tout un chacun de protger le corps de blessures ventuelles en portant des vtements adapts, de mme que des chaussures ou des bottes.

Tableau clinique et diagnostic


La maladie se manifeste par des papules, des nodules, des plaques, des ulcrations ou des zones dmateuses (Fig. 2.1). Par nouveau cas, on entend toute personne nayant jamais t traite pour un ulcre de Buruli. Un cas de rechute est une personne qui se prsente dans les 12 mois avec une nouvelle lsion sur le site initial ou ailleurs. Les taux de rechute aprs le traitement chirurgical sont de 16% chez les personnes qui se sont prsentes rapidement et de 28% en cas de consultation tardive. Lorsque la rechute a lieu sur le site initial, elle peut tre due une excision insuffisante des tissus lss. Sur un site diffrent, elle peut tre imputable une transmission hmatogne ou lymphatique. Il y a, au dpart, une phase pr-ulcrative qui, en labsence de traitement, volue en gnral vers lulcration. Dans les deux cas, on aboutit une cicatrice dont les complications dpendent de lendroit et de ltendue de la lsion, ainsi que des techniques de prise en charge. De plus, des facteurs individuels et les techniques utilises pour enlever les tissus ncross et pratiquer la greffe cutane interviennent sur laspect et ltendue de la cicatrice (Fig. 2.2).
Nodule

Lsion dmateuse avec dbut dulcration

Lsions au stade de lulcration : diagnostic tardif

Ulcre aggrav

Ulcre avec ostomylite

Figure 2.1 Lsions un stade pr-ulcratif et ulcrations dues lulcre de Buruli

Lulcre de Buruli

Figure 2.2 Exemples de cicatrices invalidantes et provoquant des dformations

Cicatrices la suite dulcrations

Fermeture incomplte des yeux

Extension et flexion incompltes du coude

Dviation du tronc

Dviation de la main

Dviation du pied

Extension limite du genou et pied en dorsiflexion

Lulcre de Buruli

Dans une rgion dendmie connue, lagent de sant expriment peut poser le diagnostic de lUB partir de lobservation clinique et en prenant en compte les caractristiques clinico-pidmiologiques suivantes :

Traitement
Les recherches rcentes et lexprience clinique ont montr que lassociation de rifampicine et dun aminoside (streptomycine ou amikacine) administre pendant 8 semaines donne des rsultats prometteurs pour la prise en charge de linfection M. ulcerans. A un stade prcoce, elle pourrait mme avoir un effet curatif. A un stade plus avanc, ce traitement diminue probablement la surface de tissu exciser. Avant doprer les lsions, il faut entreprendre sans attendre les interventions ncessaires visant prvenir les incapacits, comme : mise en position pour viter les dformations, pose dattelle, lutte contre les dmes, mouvements, exercices. Lattente de lopration chirurgicale ne doit en aucun cas conduire reporter ces interventions. Lapprovisionnement limit en mdicaments, le manque dexprience chirurgicale, linsuffisance des infrastructures, la mauvaise prise en charge des plaies, le fait de diffrer les greffes cutanes, lhospitalisation prolonge, les cots levs du traitement et le risque de rechute aprs le traitement chirurgical sont autant de difficults pratiques qui peuvent influer sur le bon droulement et lacceptation du traitement.

la personne rside ou sest rendue dans une zone dendmie connue ; la plupart des cas surviennent chez des enfants de moins de 15 ans ; environ 85 % des lsions sont situes sur les membres ; les lsions des membres infrieurs sont deux fois plus frquentes que celles sur les membres suprieurs.

En plus du diagnostic clinique, un rsultat parmi les quatre numrs ci-dessous est fortement vocateur de lUB et suffit pour confirmer le diagnostic :

prsence de bacilles acido-alcoolorsistants dans un frottis color par la technique de Ziehl-Neelsen ; tude histopathologique dun chantillon de biopsie montrant une ncrose et prsence de bacilles acidoalcoolorsistants ; recherche positive de M. ulcerans lamplification gnique (PCR) ; culture positive de M. ulcerans.

Questions pour faire le point


1. Quelle est la cause de lulcre de Buruli ? 2. Dans quel pays observe-t-on lulcre de Buruli ? 3. Comment se transmet-il ? 4. Comment pose-t-on le diagnostic ? Comment classe-t-on les cas ? 5. Quels sont les signes prcoces de lulcre de Buruli? 6. Quel est le traitement de lulcre de Buruli ?

Introduction

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Principes de la prvention des incapacits et de la radaptation

Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant l Prvention des incapacits (POD) Radaptation l Responsabilit et travail dquipe

Chapitre 3

Principes de la prvention des incapacits et de la radaptation


POINTS ESSENTIELS

La Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant (CIF) tablit un systme de codage des informations sur la sant et les incapacits. Elle dcrit les consquences de la maladie et ses rpercussions sur le fonctionnement ou le handicap de la personne. En ce qui concerne lUB, on peut viter ou rduire le plus possible les incapacits en posant un diagnostic prcoce au stade du nodule, en administrant des antibiotiques et en pratiquant une excision chirurgicale. Il faut y adjoindre une prise en charge correcte de la peau, des tissus mous et des articulations pendant le processus de gurison. Les interventions pour viter les incapacits doivent dbuter avant et se poursuivre aprs lexcision et la greffe cutane ventuelle, afin dviter des rtractions des tissus mous et des articulations, et ainsi favoriser lautonomie du patient et sa participation aux activits de la vie courante. La radaptation vise rduire les consquences dune incapacit dj prsente. La POD et la radaptation ne sont possibles quavec la participation active des patients, de leur famille, de la communaut et de lquipe soignante.

ulcre de Buruli commence souvent par un nodule. On nobserve lulcration des lsions avec parfois des atteintes osseuses qu un stade tardif. Aprs lexcision de la lsion, les tissus mous se rtractent pendant le processus de gurison. Dans la plupart des cas, les muscles et les articulations ne sont pas atteints directement, mais la rtraction des tissus mous peut les affecter et limitera les mouvements et les activits. Ces complications peuvent rduire la possibilit pour le sujet de mener les activits de la vie courante et restreindre sa participation la vie sociale. La radaptation a pour but de prserver ou de restaurer les fonctions. Pour les sujets atteints, cela supposera ventuellement dapprendre de nouvelles faons de mener leurs activits ou dadapter leur environnement et leurs outils de travail pour participer pleinement la vie quotidienne. La Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant (CIF), tablie par lOMS, aide dcrire plus prcisment les consquences de lUB sur les structures et les fonctions de lorganisme, ainsi que sur les activits et la participation du sujet atteint.

Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant (CIF)


La CIF tablit un systme de codage des informations sur la sant. Dans le monde entier, les communications sur la sant et sur les soins peuvent alors se faire en utilisant un langage standardis unique, quelles que soient les disciplines et les sciences. La CIF sattache aux consquences des maladies ou des pathologies et dcrit les rpercussions quelles ont sur le corps, la personne et la socit en relation avec les fonctions organiques, les structures anatomiques, les activits et la participation (Fig. 3.1).

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Principes de la prvention des incapacits et de la radaptation

Pathologie (trouble ou maladie)


Fonctions organiques et structures anatomiques
mobilit des articulations et puissance musculaire

Activit
prparation des repas

Participation
jouer au basketball

Facteurs environnementaux

Facteurs personnels

Figure 3.1 Interactions entre les lments de la CIF (OMS/CIF)

Source : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant, Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2001

INCAPACITS

Fonctions organiques Structures anatomiques Activit Participation Handicaps

Fonctions physiologiques des systmes organiques (y compris les fonctions psychologiques). Parties anatomiques de lorganisme comme organes, membres et leurs composantes. Excution dune tche ou dune action par un sujet. Engagement dans une situation de vie. Problmes dans une fonction ou une structure de lorganisme, dviation importante ou perte par exemple. Limitations des activits Difficults prouves par le sujet pour excuter des activits. Restrictions la participation Problmes prouvs par le sujet pour sengager dans les situations de vie. Facteurs environnementaux Environnement physique, social ou li aux attitudes, dans lequel les personnes mnent leur vie : produits, technologie, environnement naturel, modifications de lenvironnement par lhomme, aides et relations, attitudes. Facteurs personnels Caractristiques de la personne, ge, race, sexe, situation sociale, exprience de vie, ducation, caractre, habitudes, faons de ragir, etc.
Tableau 3.1 Dfinitions des lments dans le cadre de la sant (OMS/CIF)

Source : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant, Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2001

FACTEURS LIS AU CONTEXTE

FONCTIONNEMENT

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Principes de la prvention des incapacits et de la radaptation

La CIF englobe les facteurs personnels et environnementaux qui influent sur le fonctionnement (fonctions organiques, structures anatomiques, activits et participation) et lincapacit (handicap, limitation des activits, restriction de la participation). On trouvera davantage de dtails sur cette classification en consultant le site de lOrganisation mondiale de la Sant : http://www.who.int/classification/icf En bref, la CIF est :

Soins des plaies, de la peau Lutte contre l'dme Prise en charge de la cicatrice

un cadre de transmission des informations sanitaires laide dun langage uniforme et standardis ; capable de dcrire les consquences ou les rpercussions dune maladie ou dune pathologie sur le fonctionnement ou le handicap dune personne ; une classification pour dterminer le fonctionnement et le handicap ; capable de classer les handicaps, les limitations des activits et les restrictions la participation dans le cadre de la situation personnelle et environnementale dun sujet.

Soins auto-administrs

Intgration de la POD Diagnostic prcoce Traitement antibiotique Mouvements prcoces Mise en position des tissus mous et et chirurgical anti-dformation
des articulations sans douleur

Prvention des incapacits (POD)


Il est possible dviter ou de rduire le plus possible les incapacits dues lUB en posant un diagnostic prcoce, en administrant une antibiothrapie et en procdant une excision chirurgicale, tout en prenant convenablement en charge la peau, les tissus mous (tendons, ligaments et muscles) et les articulations au cours du processus de gurison. Dans lUB, la POD est un ensemble de mesures prises pour viter au maximum les complications pouvant aboutir des incapacits. Pour cela, il pourra savrer ncessaire dintervenir dans le domaine physique, socioconomique, psychologique, spirituel, environnemental ou personnel. (Fig. 3.2)

Participation la vie familiale, amicale, sociale, locale

Figure 3.2 Synthse de la POD dans la prise en charge de lUB

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Principes de la prvention des incapacits et de la radaptation

Radaptation
Le Programme des Nations Unies pour le dveloppement utilise pour la radaptation la dfinition oprationnelle suivante : La radaptation englobe toutes les mesures prises pour rduire les consquences de lincapacit pour un individu et lui permettre dtre autonome, de sintgrer socialement, daccder une meilleure qualit de vie et de sactualiser. La radaptation englobe, aux cts de lentranement des handicaps, des interventions sur les systmes gnraux de la socit, les adaptations de lenvironnement et la dfense des droits de lhomme. La protection des droits de lhomme est une obligation pour les autorits de tous les pays, leurs communauts et leurs citoyens. Les handicaps doivent avoir les mmes droits que les autres de mener une vie dans la dignit et cette rgle ne doit souffrir aucune exception. Il pourra savrer ncessaire de veiller plus particulirement aux lments suivants: accs la sant et aux services sociaux; lducation et lemploi ; au logement, aux transports et aux btiments ; linformation ; la vie sociale et culturelle, notamment aux sports et aux loisirs ; la reprsentation et un plein engagement politique pour toutes les questions les concernant.

Responsabilit et travail dquipe


La POD est un processus qui implique les personnes concernes, les familles, les communauts et tous les professionnels de la sant qui travaillent ensemble pour viter au maximum les problmes allant de pair avec lUB. Il faut intervenir tt et en permanence pour prserver ou amliorer la qualit de vie. Il est essentiel de rendre le malade et sa famille pleinement autonomes.

Questions pour faire le point


1. Quest-ce que la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant (CIF) ? 2. Quels sont les effets de lUB sur le fonctionnement et le handicap ? 3. Quand peut-on commencer intervenir pour viter les incapacits ? 4. Quel est le but de la radaptation ? 5. Qui est responsable de la prvention des 15 incapacits et de la radaptation ?

Evaluation et documentation

valuation du patient atteint par lUB et consignation des rsultats l Documentation sur les interventions indiques pour la POD

Chapitre 4

Evaluation et documentation

B
POINTS ESSENTIELS

Il est important dvaluer ltat dune personne atteinte de lUB pour dterminer ses besoins, planifier les interventions adaptes et faire un suivi des rsultats pour constater les amliorations ventuelles. Les interventions sont retenues sur la base des problmes constats. On doit en discuter pleinement avec le patient. Le dossier du cas permet dinformer les autres soignants des problmes et des interventions de faon assurer un traitement et un suivi corrects. Les rsultats des interventions dpendent du choix et de lexcution de chacune dentre elles, des attitudes, des connaissances et des aptitudes du patient et de sa famille, de la situation socioconomique et de laccessibilit des services de sant.

ien valuer ltat dun patient prsentant un UB est trs important pour dfinir ses problmes et ses besoins, ce qui permettra ensuite de planifier les interventions. Les annexes 1 et 2 prsentent deux formulaires dvaluation. Celui de lannexe 1 a t mis au point en 2003 avec les agents de sant de la rgion dAshanti au Ghana. Celui de lannexe 2 a t mis au point par la suite au Cameroun. Ils pourront tre adapts la situation locale. Lvaluation soigneuse des problmes de chaque patient aide le soignant choisir les interventions ncessaires pour viter le plus possible la survenue dincapacits. La consignation des rsultats de cette valuation aide ensuite le personnel soignant vrifier que les interventions ont bien eu les rsultats escompts. Il convient de programmer des bilans rguliers. Au cours de lexamen physique du patient, il est important dcouter ses plaintes et ses attentes en ce qui concerne le traitement. A la suite de lvaluation, il faut communiquer au patient les rsultats et les interventions proposes (en linformant des avantages, des risques, de la dure prvue pour lhospitalisation et des soins spciaux assurer). Le traitement doit tre holistique, cest--dire quil ne doit pas se limiter aux troubles et aux difficults physiques mais galement tenir compte du fonctionnement psychologique et de la situation sociale du patient. Lorsquelle est efficace, la communication aide viter au maximum les anxits du patient et de sa famille, et leur fait percevoir limportance de leur collaboration.

valuation du patient atteint par lUB et consignation des rsultats


Un formulaire dvaluation pour la prvention des incapacits a t mis au point et test au dpart en 2003 pendant latelier dAshanti (rgion du Ghana) sur la POD et la radaptation. Nous allons utiliser cet exemple dans le prsent

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Evaluation et documentation

Nom : Adresse : Ville ou village : District : Rgion :

No. Age : Classification : Niveau d'ducation : Profession :

Sexe :

Nouveau cas

Rechute

Date d'valuation (jour/mois/anne) : Schma montrant la localisation et l'tendue des lsions

Localisation des lsions (X = Oui) Tte et cou Thorax Dos Abdomen Fessier, prine Bras Jambes

D G

manuel pour illustrer comment ce type de formulaire doit tre rempli. Ce document permet lagent de sant de consigner la localisation des lsions, les troubles, les limitations dans les activits courantes et les restrictions dans la vie sociale du patient. Aprs lidentification des problmes, le soignant choisit les interventions indiques et dcrit celle qui va tre pratique (Fig. 4.1). Cette documentation aide contrler les rsultats de lintervention retenue, tout en informant les autres soignants des problmes et de ce qui a t fait. Des formulaires complmentaires ont t labors pour le suivi des dmes dans les membres suprieurs et infrieurs (Annexe 3). Un formulaire dvaluation de lamplitude articulaire (Annexe 4) a t mis au point pour consigner les mesures goniomtriques pour les articulations les plus frquemment atteintes dans les membres suprieurs et infrieurs. Ce formulaire peut tre utilis pour enregistrer les mesures des mouvements actifs et passifs. Les soignants pourront trouver plus facile de documenter lamplitude articulaire en dessinant sur un papier un schma montrant les angles de mobilit de larticulation et en datant chaque schma. Cette mthode permet au soignant comme au patient de bien voir lvolution des mouvements articulaires (Fig. 4.2)

DEFICIENCES (Problmes et complication) (X = Oui) D G 1. Plaie ouverte 2. Plaie infecte 3. Douleur 4. dme/tumfaction (*Mesure) 1. Cicatrice hypertrophique/ chlodes 2. Adhrences 3. Rtraction des tissus mous (*Mesure) 4. Rtraction articulaire (*Mesure) 5. Dformation 6. Amputation/perte d'une partie du corps 7. Atrophie musculaire 8. Perte de sensibilit 9. Autre LIMITATION DE L'ACTIVIT, expliquer (difficult s'occuper de soi, se soigner, autres activits) : RESTRICTION LA PARTICIPATION , expliquer (vie familiale, scolaire, professionnelle, sociale, jeux, etc.) : AUTRES, expliquer :
Interventions non chirurgicales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Education du patient pour se soigner lui-mme Soins des plaies Lutte contre ldme Prise en charge des cicatrices Mise en position/pose d'attelles Prise en charge de la douleur et des problmes sensoriels Exercices et activits pour l'amplitude articulaire et le renforcement des muscles atrophis 8. Adaptation des activits de la vie courante 9. Orientation 10. Autres Donner les dtails (Type, frquence, dure, etc.) Urgent Termine avec succs

Figure 4.1 Formulaire dvaluation du patient pour la POD associes lUB rgion dAshanti (Ghana)

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Evaluation et documentation

Formulaire dvaluation du patient pour la POD associes lUB rgion dAshanti (Ghana)
Informations gnrales Inscrire le nom du patient, le numro de dossier (N), son adresse pour pouvoir le joindre lavenir, le village ou la ville o il rside, le district, la rgion et lge au moment de lvaluation. Le sexe est inscrit en mettant une croix (X) dans la case M (sexe masculin) ou dans la case F (sexe fminin). Pour la classification de la maladie on marque une croix soit dans la case intitule Nouveau cas soit dans celle intitule Rechute (cas se prsentant dans les 12 mois avec une nouvelle lsion localise au mme endroit ou ailleurs). Inscrire dans la case approprie le niveau dducation atteint et la profession avant que le diagnostic ne soit pos. On prcisera en outre la situation actuelle du patient (par exemple, sil sagit dun tudiant, sil va encore lcole ou, sil sagit dune personne qui travaille, sil a un emploi, sil est au chmage ou si on lui a demand de changer de mtier ou de prendre sa retraite cause de la maladie). Chaque formulaire dvaluation doit comporter la date prcise de lvaluation pour la prvention des incapacits : jour, mois, anne. Schma montrant la localisation et ltendue des lsions On dessinera avec soin la localisation et ltendue des lsions sur le corps humain schmatis. Ces informations sont importantes pour dcrire les parties du corps atteintes et elles seront utiles dans le cadre des interventions comportant la pose dattelles et lutilisation de vtements compressifs.

Dessiner langle de larticulation en extension passive.

Comparer les mesures dans le temps.

Comparer la rtraction du poignet aprs une journe lorsquon pose des pltres successifs.
Figure 4.2 Schmas pour mesurer lamplitude articulaire

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Evaluation et documentation

Localisation des lsions Mettre une croix dans la colonne rserve aux lsions sur la droite du corps (D pour ct droit ) ou celle pour la gauche (G pour ct gauche ) ou les deux au niveau de la localisation de la lsion (tte et cou, thorax, dos, ventre, fesses et prine, bras, jambes). Dficiences (problmes et complications) Placer une croix sur la colonne correspondant au ct droit, au ct gauche ou dans les deux colonnes en cas de problme ou de complication. Il est trs facile pour le soignant de dterminer lamplitude articulaire active et passive. Il notera les angles de flexion de larticulation sur une feuille spare, en utilisant des marqueurs de couleurs diffrentes chaque valuation (voir exemple de la figure 4.2). Il faut faire attention dutiliser la mme position chaque fois. On peut laisser voir au patient les rsultats de faon ce quil constate lui-mme les progrs. Mesure de la douleur On peut noter lintensit de la douleur laide dune chelle numrique de la faon suivante. On demande au patient de marquer quel niveau sa douleur se situe sur une ligne de 10 cm allant dun point pas de douleur un second douleur maximale . On mesure ensuite laide dune rgle quel niveau se situe la douleur telle quelle a t indique par le patient. On demandera au patient dindiquer dune part la douleur ressentie au moment de lvaluation et, dautre part, la douleur maximale quil a prouv au cours des dernires 24 heures, la premire avec un point () et la seconde avec une croix (X). On entend par douleur maximale ou douleur svre, une douleur constante qui interfre avec les activits courantes de la vie quotidienne (Fig. 4.3.1, 4.3.2 et 4.3.3, ainsi que lannexe 5). Une chelle colore est en gnral plus facile comprendre aussi bien pour les enfants que pour les adultes.

Pas de 0 douleur

10

Douleur maximale

Figure 4.3.1 Indicateur numrique de la douleur

Pas de douleur
Figure 4.3.2 Indication numrique de la douleur par une chelle colore pour adultes

Douleur maximale

Figure 4.3.3 Indication numrique de la douleur par une chelle colore pour enfants

CODE
Douleur actuelle Douleur maximale au cours des dernires 24 heures X = = cm cm

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Evaluation et documentation

Mesure de la taille de la plaie On peut prendre des mesures dtailles pour consigner sur des feuilles spares la taille de la plaie (Fig. 4.4), les zones et le degr de la perte de sensibilit, ainsi que le degr datrophie musculaire (test de motricit fonctionnelle). Mesure de ldme des membres suprieurs et infrieurs Le moyen le plus prcis consiste immerger le membre dans un rcipient de volume connu et de mesurer ensuite la quantit deau dplace. Si lon utilise ce genre dappareil, il faut veiller nettoyer soigneusement le rcipient entre chaque patient. Dans le prsent manuel, nous allons dcrire une technique plus simple laide dun ruban mtrique ou dun cordon pour consigner les mesures. Celles-ci sont prises intervalles rguliers des points de rfrence pour pouvoir les comparer. Un formulaire complmentaire dvaluation est joint pour enregistrer les dmes dans les membres suprieurs ou infrieurs (Annexe 3). Il faut faire attention de ne pas positionner le ruban mtrique en biais et de ne pas le serrer trop fort (Fig. 4.5.1, 4.5.2 et 4.5.3).

SCHMA ET DATE

Mesurer la longueur et la largeur de la plaie. La surface lse est obtenue par la formule suivante: longueur x largeur x 0,785. On peut galement mesurer la profondeur.

Figure 4.4 Mesure de la taille et de la profondeur de la plaie

Incorrect

Correct

Figures 4.5.1 & 4.5.2 Position correcte du ruban pour mesurer ldme

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Evaluation et documentation

On peut faire ces mesures laide dun cordon ou dun ruban mtrique.

Figure 4.5.3 Faire un schma des mesures

On suit lamlioration de ltat en comparant les mesures.

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Evaluation et documentation

Mesure de lamplitude articulaire On obtient les mesures damplitude articulaire les plus exactes en utilisant un goniomtre (Fig. 4.6.1). On trouvera en annexe 4 des formulaires pour la mesure goniomtrique de lamplitude articulaire active et passive. Les angles doivent tre mesurs la fois pour les mouvements passifs (le soignant fait bouger larticulation atteinte dans toute lextension possible du mouvement) et actifs (le patient excute le mouvement lui-mme). On peut aussi mesurer et contrler les angles articulaires avec des schmas sur papier, une technique que lon recommande sur le terrain (Fig. 4.6.2).

Documentation sur les limitations dactivits, les restrictions la participation, etc.


Limitation de lactivit On inscrira dans cette section les difficults que le patient prouve dans lexcution des tches et activits de la vie courante cause de lUB, telles que lui ou la personne qui soccupe de lui les dcrit. On peut procder une valuation directe des limitations fonctionnelles laide du score de limitation fonctionnelle imputable lulcre de Buruli (BUFLS Buruli Ulcer Functionnal Limitation Score), dcrit en annexe 6. Restriction la participation sociale Cette section dcrit les difficultes imputables lulcre de Buruli que le patient prouve avec sa famille, ses relations, lcole, au travail, dans la communaut, etc. Lchelle P, donne en annexe 7, rend possible lvaluation de ces restrictions. Autres donnes consigner Rendre compte de tout autre problme ou difficult que le patient dcrit ou que vous observez.

Il faut faire attention lalignement dans laxe. En cas dinterfrence du pouce, on prendra les mesures du ct cubital de la main.

On peut aussi les prendre sur la face dorsale. A chaque fois, les mesures seront prises par une seule et mme personne en appliquant toujours la mme technique.

Figure 4.6.1 Mesure de lamplitude articulaire passive laide dun goniomtre

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Evaluation et documentation

Mesure avec un goniomtre.

Dessin du goniomtre sur papier.

Comparer lvolution de lamplitude articulaire.

Positionner et dessiner lamplitude articulaire.


Figure 4.6.2 Contrle de lamplitude articulaire avec des schmas

Comparaison du goniomtre, de langle dessin et de la position de lattelle anti-dformation.

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Evaluation et documentation

Documentation sur les interventions indiques pour la POD


Aprs avoir dfini les problmes, le soignant dcide des interventions qui vont tre ncessaires pour rsoudre les handicaps, les limitations dans les activits ou les restrictions la participation la vie sociale qui ont t enregistres. Il convient de dcrire ici les mthodes dintervention retenues ainsi que la frquence. En inscrivant X dans la colonne urgent, tout le personnel de sant saura que lintervention est hautement prioritaire pour viter ou diminuer le plus possible une dficience ou une incapacit. Si le soignant marque la date et ses initiales sous termin avec succs, il fait savoir aux autres que lintervention est termine et quelle nest plus ncessaire.

Le responsable de lvaluation, les autres agents de sant et la famille doivent connatre clairement le suivi assurer et ce quil faut faire rgulirement et correctement pour renforcer lintervention (le chapitre 5 du prsent manuel dcrit des techniques thrapeutiques spcifiques). Ce formulaire doit permettre au superviseur et dautres de contrler les interventions. Lexamen rgulier du patient permet de savoir si son tat sest amlior, maintenu ou dgrad et si les interventions retenues ont les effets voulus. Si lon nobserve pas damlioration, il pourra savrer ncessaire de modifier lintervention et/ou dadresser le patient un service spcialis. Le soignant doit tre particulirement attentif aux plaintes du patient et aux observations de sa famille en ce qui concerne les difficults prouves par le malade dans lexcution des activits quotidiennes. De mme, il doit lui demander sil se sent limit dans sa participation la vie de sa famille, de son cole ou de sa communaut. Les rsultats des interventions dpendent des facteurs suivants :

Questions pour faire le point


1. Pourquoi faut-il enregistrer les rsultats des valuations et les interventions ? 2. Comment slectionner lintervention entreprendre ? 3. Comment faire savoir dautres personnes quelles sont les interventions ncessaires ? 4. Comment pouvez-vous savoir si ltat du patient samliore ou se dgrade ? 5. Quest-ce qui influe sur les rsultats des interventions dans le domaine de la prvention des incapacits ?

accessibilit des services de sant, y compris pour la prvention des incapacits ; situation socio-conomique et soutien de la famille ; justesse du choix et de lapplication des interventions pour la prvention des incapacits ; connaissances et attentes du patient en ce qui concerne la prvention des incapacits ; intrt, motivation du patient ; aptitude apprendre ; comptences et ressources pour mettre en pratique ce qui est appris.

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Interventions essentielles pour viter ou rduire au maximum les incapacits

Interventions essentielles 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 l Rappel des interventions essentielles mettre rapidement en uvre l Rcapitulatif des problmes courants et indications dinterventions

Chapitre 5

Interventions essentielles pour viter ou rduire au maximum les incapacits


POINTS ESSENTIELS

En intervenant rapidement et correctement, on peut viter ou rduire le plus possible les effets incapacitants de lUB au niveau physique, psychologique et social. Lun des problmes observs le plus frquemment est la mise en position errone de la main ou du pied, ou la pose incorrecte dattelle aprs une intervention chirurgicale ou un changement de pansement. La priode des 5 10 jours suivant une greffe cutane est le seul moment o lon peut interrompre la mobilisation dune articulation par des mouvements actifs et passifs. Avant la greffe cutane, et une fois que celle-ci a pris, il est essentiel de faire faire des exercices quotidiens de la zone affecte. Il faut en gnral des interventions complexes lorsque le diagnostic est tardif ou lorsque des complications se sont dj produites. Ces interventions pourront imposer de faire appel des services plus spcialiss. Pour la POD et la radaptation, on obtient les meilleurs rsultats lorsque le sujet, la famille, la communaut et lquipe soignante ont tous la volont de participer pleinement lintervention.

es interventions prcoces et adaptes pour prvenir les incapacits permettent dviter ou de rduire le plus possible les effets incapacitants de lUB au niveau physique, psychologique et social. Les meilleurs moyens pour viter au maximum les risques de dtrioration de la peau et des tissus mous sont les suivants : diagnostiquer et traiter la maladie le plus tt possible ; pratiquer une excision chirurgicale et une greffe cutane suffisantes ; soigner correctement la plaie en la couvrant de pansements non compressifs adapts et en mettant la partie du corps atteinte dans une position antidformation ; encourager le sujet faire trs tt des mouvements et participer aux activits de la vie quotidienne. Les interventions pour la POD seront retenues en fonction des problmes mis jour sur le formulaire dvaluation. Suite celle-ci, le sujet doit tre inform des rsultats et des interventions proposes. Lorsquelle est efficace, la communication permet de rduire au maximum lanxit du sujet et favorise sa collaboration. Le traitement doit tre global et ne pas se limiter aux atteintes et aux difficults physiques. Il doit aussi porter sur le fonctionnement psychologique et la situation sociale du patient. Voici la liste des interventions essentielles mettre en uvre le plus rapidement possible : 1. Education sanitaire et soins auto-administrs 2. Prise en charge de la plaie 3. Lutte contre ldme 4. Prise en charge et amlioration des cicatrices 5. Mise en position et pose dattelles 6. Prise en charge de la douleur 7. Exercices et activit 8. Adaptation des activits de la vie courante

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Interventions essentielles pour viter ou rduire au maximum les incapacits

Problmes frquemment observs au cours des interventions entreprises pour prendre en charge lUB
Actuellement, une grande partie des incapacits que lon observe avec lUB sont dues au fait que, dans la plupart des cas, les interventions essentielles ne sont pas mises en uvre, ou le sont trop tard et pas correctement. La formation et lencadrement permettent de sassurer que les agents de sant exerant proximit du domicile du patient excutent les interventions essentielles. Il est important de bien faire comprendre aux spcialistes et aux tablissements de recours limportance de ces interventions de base et dobtenir leur collaboration pour les enseigner aux personnels soignants des dispensaires environnants. Voici quelques-uns des problmes courants lorigine des incapacits :

Lsion due l'ulcre de buruli


COMPLICATIONS
pansements compressifs et position incorrecte douleur dme infection et ncrose cicatrisation, adhrence, fibrose

MENANT

mouvements restreints avec compensation errone ou insuffisante rendant difficiles les activits de la vie courante

mauvaise prise en charge de la plaie conduisant un retard de la gurison et une augmentation de la fibrose; pansements ou bandages compressifs ; mauvaise position anti-dformation ; douleur ; dme ; infection ; scheresse excessive des cicatrices ; cicatrices hypertrophiques, chlodes ; adhrences ; fibrose lorigine dune rtraction de tous les types de tissus mous ; restriction des mouvements de la partie atteinte et des parties adjacentes indemnes ; participation limite du sujet aux soins et aux activits de la vie courante.

rtraction des tissus mous (peau, tendons, muscles) rendant difficiles les activits de la vie courante rtraction des articulations ou atrophies dues l'inactivit rendant difficiles les activits de la vie courante

RSULTANT EN
dformations et amputations - imitations des activits - restriction la participation - augmentation de la stigmatisation et des peurs
Figure 5.0.1 Complications de lulcre de Buruli et consquences dune mise en uvre tardive ou incorrecte des interventions pour la POD

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Interventions essentielles pour viter ou rduire au maximum les incapacits

Prvention des incapacits (POD)


BUTS DE LA POD
lutter contre l'infection et la ncrose prserver ou amliorer la mobilit articulaire rduire la douleur lutter contre l'dme rduire les cicatrices, la fibrose et les adhrences participer aux activits de la vie courante
Tous ces problmes contribuent lapparition des dformations et des incapacits (Fig. 5.0.1). Il en rsulte quen luttant contre la douleur, ldme, linfection, en surveillant la cicatrisation de la plaie et en prenant rapidement des mesures telles que le maintien dans une position anti-dformation et la sollicitation prcoce de larticulation par des mouvements et des exercices, on peut viter bien des dformations qui contribueront ensuite des incapacits et la stigmatisation. Lducation sanitaire incite les sujets atteints participer activement aux soins prodigus lors des hospitalisations prolonges, leur donne de lassurance et les amne se sentir responsables deuxmmes. Paralllement, cette approche diminue leur apathie, leur dpression et leurs craintes. En ce qui concerne lulcre de Buruli, la prvention des incapacits a pour but dattnuer les dformations et les incapacits (Fig. 5.0.2). Dans la suite du chapitre, nous allons examiner en dtail les interventions essentielles. A la fin du chapitre, nous allons dresser la liste des problmes et des troubles et faire une synthse des objectifs thrapeutiques et des interventions (tableau 5.0.1).

INTERVENTIONS DANS LA POD


soins des plaies, mise en position anti-dformation, surlvation, compression, massages, mouvement des tissus mous et des articulations trs tt au moyen d'exercices et d'activits, participation aux activits de la vie courante

RSULTATS DE LA POD moins d'incapacits


Figure 5.0.2 Buts de la POD, interventions et rsultats intgrs avec la prise en charge de lulcre de Buruli

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Intervention essentielle n 1

Education sanitaire et soins auto-administrs

L
PRINCIPAUX OBJECTIFS

ducation sanitaire fait le lien entre linformation sanitaire et le comportement. Le sujet atteint doit avoir les connaissances, les comptences, les ressources et le soutien suffisant pour sadministrer les soins quotidiens. Cette pratique laidera rduire le plus possible les dficiences et les incapacits. Comme le disait Confucius :

Jentends et joublie Je vois et je me souviens Je fais et je comprends Ce nest pas parce quune personne atteinte a les connaissances requises quelle modifiera ncessairement son comportement pour bien soccuper dellemme. Linformation nest pas suffisante pour changer, il faut y adjoindre une exprience formatrice. Le moyen le plus efficace pour un soignant dapprendre aux malades se soigner est de faire ces soins en mme temps queux. Lobservation des patients qui se soignent, font des exercices et dautres activits permet lagent de sant dune part de se rendre compte de ce quils ont assimil et, dautre part, dajuster ou de corriger les programmes thrapeutiques. Il pourra aussi voir si les patients font aussi ces soins la maison : dans laffirmative, leur tat doit prsenter des signes damlioration dun bilan lautre. Donner aux sujets atteints la responsabilit de leur programme de prvention des incapacits amliorera leur confiance et lestime quils ont deux-mmes. Lorsquils sentent que la situation leur chappe, ils ont aussi un sentiment dimpuissance, qui aboutit souvent des tats dpressifs et de lapathie. Lducation sanitaire enseigne les connaissances et les comptences qui donnent au sujet la matrise de sa situation personnelle, ce qui va lencontre de certains de ces sentiments ngatifs.

Donner aux sujets atteints et leur famille toutes les informations sur lUB et son traitement. Donner aux sujets atteints et leur famille toutes les informations ncessaires pour savoir quand et o chercher de laide. Donner aux sujets atteints et leur famille la possibilit de participer aux interventions et aux activits de la vie courante qui viteront les incapacits. Donner aux sujets atteints et leur famille les moyens dassumer la responsabilit des soins auto-administrs.

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Intervention essentielle n 1 : Education sanitaire et soins auto-administrs

Synthse de lducation du patient pour se prendre en charge


Prise en charge des plaies et soins cutans
Figure 5.1.1

Nettoyer, couvrir, protger.

Aprs nettoyage et pansement de la plaie, on applique de la mousse de latex avec le pltre moul sous laisselle pour obtenir une plus grande abduction de lpaule.
Adoucir (avec de lhuile), masser et tirer.

Les attelles mtalliques rembourres peuvent tre ajustes rgulirement pour tirer lentement les rtractions.

Une fois la plaie referme, il est plus facile dexercer une lgre pression laide de vtements compressifs.

On peut obtenir une lgre pression avec des bandes lastiques. Dans les endroits difficiles, on peut aussi utiliser de la mousse de latex.
Maintenir une pression lgre et

Etirer et maintenir la peau rtracte dans une bonne

position anti-dformation, la nuit et le jour, pendant les priodes de repos (attelles).

constante sur la cicatrice ( laide de bandes ou de vtements compressifs).

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Intervention essentielle n 1 : Education sanitaire et soins auto-administrs

Lutte contre les dmes et les tumfactions

Figure 5.1.2

Mettre le membre affect dans la position

Le mettre en position

Contracter activement les muscles par de

surleve qui convient le mieux.

anti-dformation.

frquentes ouvertures et fermetures de la main, ou des mouvements de flexion plantaire ou dorsale des pieds.

Mener les activits de la vie courante et faire les exercices de manire aussi

indpendante que possible, en vitant des moments prolongs avec le membre atteint en position basse. Essayer dadapter les exercices laide dactivits permettant dutiliser le membre atteint en position surleve.

Appliquer une pression modre et

viter les bandages trop serrs qui aggravent les dmes.

Les bandes lastiques sont tires lentement et droules en faisant un angle pour couvrir les deux tiers de lenveloppement prcdent.

33

Intervention essentielle n 1 : Education sanitaire et soins auto-administrs

Prise en charge des adhrences et des cicatrices

Figure 5.1.3

Le sujet apprend faire de doux massages avec les huiles disponibles localement pour garder la peau souple et humide.

Appliquer de lhuile, masser doucement, tirer, bouger.

Etirer la peau de la zone affecte en lui donnant tout le mouve-

ment possible sans douleur. Garder la position dtirement maximal pendant une trentaine de secondes et recommencer trois fois cette opration. A faire 5 6 fois par jour. Il faut faire attention de ne pas provoquer une inflammation en forant trop ou en rptant le mouvement trop souvent. Cela pourrait alors entraner une fibrose (cicatrices).

Le fait de se pencher doucement

vers un mur et de garder la position 30 secondes, jambes tendues et pieds bien plat sur le sol, permet dtirer les genoux et les pieds.

34

On peut amliorer les mouvements cutans sur le dos du pied, de faon obtenir une meilleure flexion des orteils. Le sujet a appris humidifier la peau sche au moyen dune compresse humide, avant de faire un massage avec des huiles locales puis de flchir les orteils vers le bas. (suite page suivante)

Intervention essentielle n 1 : Education sanitaire et soins auto-administrs

Maintenir une pression constante sur la zone cicatrise avec des

bandages ou des vtements compressifs pendant un deux ans aprs lintervention chirurgicale. Poser des attelles la nuit ou pendant la journe selon les instructions du soignant.

Amliorer la mobilit articulaire par la pose dattelles et la mise en position anti-dformation

Figure 5.1.4

Le soutien du poignet en extension, avec abduction du pouce vers le bas et une pression douce dun bandage sur les doigts, amliore la capacit du patient flchir les doigts et regagner les possibilits de prhension.

On attnue la rtraction du poignet en flexion avec une attelle pltre porte 24 heures. On obtient une amlioration de lextension du poignet au cours de ces 24 heures, ce que lon observe par la meilleure position en extension de la nouvelle attelle qui est pose.

Mettre la partie du corps dans une posture en opposition aux forces de rtraction. Changer les attelles et les positions autant que ncessaire pour prserver la mobilit dans toute son amplitude. Le sujet apprend mettre, enlever lattelle et quand lutiliser.

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Intervention essentielle n 1 : Education sanitaire et soins auto-administrs

Amliorer la mobilit articulaire par des exercices et des activits

Figure 5.1.5

Les jeux stimulent la participation et amliorent la mobilit du coude.


Les activits de la vie

courante, les jeux et les exercices actifs quotidiens peuvent prserver ou amliorer la mobilit articulaire et rduire au maximum les dmes, les adhrences, les rtractions articulaires et les atrophies musculaires.

Il faut viter de rester assis

au lit ou sur des chaises trop longtemps avec les paules, les coudes, les hanches ou les genoux en position replie. Au lit, il faut garder le pied sur un support, point vers le haut.

On peut enseigner pratiquer sur le lit dhpital ou domicile les exercices faire par le patient pour lamplitude des mouvements.

Incorrect

Il peut faire ces exercices au lit avec le matriel disponible (draps).

Correct

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Intervention essentielle n 1 : Education sanitaire et soins auto-administrs

Adapter ou modifier les activits de la vie courante pour favoriser le fonctionnement de lorganisme et lautonomie

Figure 5.1.6

Agrandir les poignes des couverts pour manger, ou des outils de travail. Adapter le cadre de la vie quotidienne pour faciliter les activits.

Faire attention aux activits impliquant le feu ou

la chaleur, ainsi quaux vtements susceptibles de frotter sur la peau en train de gurir.

Utiliser des dambulateurs, des bquilles et des cannes correctement rgles.

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Intervention essentielle n 1 : Education sanitaire et soins auto-administrs

Consulter un mdecin ou un agent de sant quand cest ncessaire

Figure 5.1.7

Ce patient dclare avoir remarqu au cours des derniers mois quil avait de moins en moins de force dans la main droite et quil avait une sensation trange dans lannulaire et lauriculaire. Il a une adhrence de la cicatrice qui comprime le nerf cubital. A lexamen, il apparat une atrophie musculaire rsultant de la dformation en pince de lannulaire et de lauriculaire, une faiblesse constitutionnelle de la main et une perte de sensibilit. Cet homme est adress un chirurgien pour reprendre la cicatrice.

Observez votre tat tous les jours. Si vous croyez constater une dgradation ou si vous avez des questions sur les soins que vous faites

vous-mme, les exercices, le programme dactivit, retournez demander conseil au centre de sant. (Par exemple : aggravation des douleurs, de la tumfaction, de l dme, coulements de la plaie avec une forte odeur et une couleur jauntre, raideur articulaire, paississement de la cicatrice, difficults plus grandes se dplacer ou dans les activits quotidiennes, etc.).

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Ce sujet a un ulcre douloureux, avec des saignements abondants. Il a eu des lsions dues lulcre de Buruli une quarantaine dannes auparavant. La lsion a des bords surlevs et une apparence bourgeonnante. Cet homme est adress au service dhistopathologie pour la recherche dune tumeur cancreuse par biopsie.

Intervention essentielle n 1 : Education sanitaire et soins auto-administrs

Sujet adress un service dorthopdie pour corriger la dformation du pied.

Sujets adresss a un service spcialis pour avoir une prothse et tre entrans lutiliser.

Les enfants sont adresss des enseignants pour poursuivre leur scolarit pendant et aprs lhospitalisation.

Les femmes apprennent coudre et tablissent une cooprative pour augmenter les revenus familiaux.

Intressez-vous toutes les possibilits de radaptation, correction des dformations, prothses, orthses, possibilits dducation

ou de formation professionnelle.

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Intervention essentielle n 2

Prise en charge de la plaie

R
PRINCIPAUX OBJECTIFS

Connatre la fonction de la peau et comprendre les phases normales de la rparation des tissus au cours du processus de gurison. Connatre les facteurs pouvant retarder ou gner la gurison de la plaie. Pour la prise en charge de la plaie, connatre les gestes qui facilitent la gurison et prviennent les incapacits. Connatre les positions correctes du corps et notamment de la main pour prserver le fonctionnement et viter les dformations.

eprsentant 15 % de la masse corporelle, la peau est le plus important organe du corps humain. Elle se compose de trois couches. La plus externe, lpiderme, a pour principale fonction de protger lorganisme. Cest dans la couche intermdiaire, le derme, compos dun tissu conjonctif dense, lastique et fibreux (le collagne), que se trouvent les vaisseaux sanguins, les nerfs, les glandes sudoripares, les glandes sbaces et les follicules pileux. Lhypoderme, couche lipidique la plus profonde, a pour principales fonctions dtre un isolant thermique, dabsorber les chocs et de stocker les rserves nutritionnelles. Lorsquun tissu se rpare, les cellules saines se substituent celles qui ont t endommages soit par rgnration , soit par remplacement . La rgnration se produit quand les nouvelles cellules sont les mmes que celles qui ont t dtruites et que les fonctions normales sont restaures. Le processus du remplacement implique la production dun nouveau type de tissu, le tissu cicatriciel, qui entrane en gnral la perte de certaines fonctions. Lorganisme a une puissante capacit de se rparer lui-mme, dans la mesure o rien ne vient interfrer avec ce processus. Lhygine, la nutrition, le repos, la protection et le soutien psychologique facilitent la gurison. Le fait que les mdecins et les infirmires appliquent de mauvaises techniques de prise en charge de la plaie vient souvent gner le processus de gurison (facteurs iatrognes). On citera le mauvais usage des antiseptiques et des antibiotiques usage local, la pose ou lenlvement des pansements dans de mauvaises conditions, ou encore le desschement de la plaie. On citera aussi les exemples prcis lis aux traumatismes rsultant dune irrigation sous trop forte pression, dun enlvement brutal des pansements ou dune pression trop forte avec des bandages compressifs. Dautres facteurs gnent la gurison des plaies, comme une mauvaise alimentation ou le tabagisme. On observe aussi des retards chez les personnes souffrant de pathologies entranant un affaiblissement de limmunit, comme

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

le diabte ou le VIH, ou qui prennent des mdicaments entranant une immunosuppression, comme les corticodes (tableau 5.2.1). On peut rparer la peau soit en pratiquant une suture primaire (les bords de la plaie sont amens cte cte et suturs) soit une suture secondaire (les bords de la plaie sont disjoints et la plaie se comble delle-mme). Le processus de la gurison est complexe, mais le tableau 5.2.2 ci-aprs en donne une explication simplifie.

lhpatite B. Pour faire les pansements, le soignant doit porter des gants propres, de prfrence usage unique, et les changer entre chaque patient traiter. De mme, il prendra pour chaque patient un nouveau jeu dinstruments striles. Dans les endroits o il nest pas facile de se procurer du matriel pour les pansements, la rutilisation des bandes, voire des compresses et autres matriels, peut savrer invitable. Les personnes charges de laver les bandes et les pansements doivent avoir t formes la manipulation des matriels contamins.

Nutrition
Le rgime alimentaire doit tre hypercalorique, hyperprotin et riche en vitamines A et C, tout en gardant en mmoire les habitudes culturelles et alimentaires du sujet. Il faut encourager les familles prparer les repas partir des denres disponibles localement, tels que des noix, des crales, des ufs, du poisson et de la viande.

Signes dinfection
On souponne une infection ds lors quun patient se plaint de douleurs dans les ganglions de laisselle ou de laine. Une rougeur, de la chaleur, une tumfaction, un exsudat jauntre et malodorant sont galement des signes dinfection. Ces patients doivent tre adresss immdiatement un mdecin pour un examen clinique et un traitement antibiotique. Les pommades antibiotiques nont quune efficacit limite (et peuvent favoriser lapparition de souches rsistantes dagents pathognes).

Prvention des infections croises


Il convient de prendre des mesures pour viter les infections croises, notamment par le VIH ou le virus de

Facteurs intrinsques
Malnutrition Age Maladie chronique Maladie circulatoire Neuropathie

Facteurs extrinsques
Infection Mdication Tissu ncros Stress psychologique Immunodpression Irradiations

Facteurs iatrognes (lis au personnel soignant)


Ischmie Traumatismes

Tableau 5.2.1 Facteurs retardant ou empchant la gurison des plaies

Prise en charge incorrecte de la plaie

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

Tableau 5.2.2 Phases du processus de gurison

PHASE
PHASE I Active/ inflammatoire Meilleur moment pour la greffe cutane

CE QUIL SE PASSE
Ractions raction inflammatoire vasodilatation locale, pertes liquidiennes dans lespace extravasculaire, blocage du drainage lymphatique Signes rougeur, tumfaction, chaleur, douleur

DURE
2448 heures

Survenue dune blessure Caillot sanguin :

piderme derme graisse sous-cutane

Coupure travers lpiderme et le derme (pithlium et tissu conjonctif), un caillot se forme. Des messagers chimiques sont immdiatement librs.

PHASE II Rparation ou prolifration

Ractions Deux processus simultans : formation du tissu de granulation (fibroplasie) rtraction de la plaie (formation de la cicatrice) Signes les tissus rose ple prennent une teinte rouge vif la zone ouverte de la plaie se rduit et change de forme

2 jours 1 mois

APRS UNE SEMAINE : FIBROBLASTES

APRS DEUX SEMAINES : CROTE FIBROBLASTES Au bout de 2 semaines lpithlium entoure compltement la plaie.

Au bout dune semaine, lpithlium crot autour de la plaie, les fibroblastes sont trs actifs.

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

PHASE
PHASE III Cicatrisation et remodelage Les tensions et les mouvements sont importants pour renforcer la rsistance la traction. Une pression lgre et constante aide assouplir le tissu cicatriciel.
Ractions

CE QUIL SE PASSE
La collagnase rgle lquilibre entre la synthse et la lyse du collagne (parage naturel de la plaie). Elle organise les fibres produites par les fibroblastes. Les myofibroblastes sont responsables de la rtraction de la plaie pendant le processus normal de gurison. En cas de cicatrisation hypertrophique, les dformations cutanes viennent de laction inadapte des fibres de stress qui, pour des raisons inconnues, persistent aprs lpithlialisation de la plaie.
Signes

DURE
3 semaines 2 ans

Equilibre : fibres lastiques, souples, puissantes dans le tissu cicatriciel Dsquilibre : hypergranulation synthse augmente par un apport doxygne trop fort ; Cicatrices hypertrophiques et chlodes inhibition de la lyse. AU BOUT DUN MOIS, NOUVEAU TISSU CONJONCTIF AU BOUT DUN MOIS ENVIRON, LA PLAIE SEST REFERME, LA CROTE EST TOMBE ET LE TISSU DE GRANULATION EST DEVENU DU TISSU CONJONCTIF

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

Soin des plaies


Toutes les personnes susceptibles de faire les pansements (chirurgiens, mdecins, infirmiers, thrapeutes et membres de la famille) forment une vritable quipe de POD et ont un rle trs important jouer. Grce leurs comptences, ils aident les patients se servir de chacune de leurs articulations dans les activits de la vie courante au cours de la gurison pour prserver la mobilit. Il est donc essentiel quils connaissent les positions correctes pour lutter contre les dformations et viter ainsi les incapacits. Nombre des incapacits que lon observe en relation avec lUB sont dues lemploi de techniques inadaptes pour le pansement des plaies. Cest particulirement le cas lorsque la main est immobilise plat, en position neutre en prolongement de lavant bras, au lieu dtre mise dans une position anti-dformation (poignet en extension, articulations mtacarpo-phalangiennes en flexion, articulations interphalangiennes proximales et distales (IPP et IPD) en extension, pouce en abduction avec extension minimale). Une mauvaise position peut entraner une perte de fonctions quil sera trs difficile de rattraper. Il faut donc tre particulirement vigilant bien positionner la main.

Flexion des articulations mtacarpophalangiennes Abduction du pouce vers le bas et en lcartant de la main

Extension du poignet vers le haut

La main est en position surleve mais la position


plat fait quelle nest pas fonctionnelle et limite les possibilits de prhension.

La main est en position surleve et mise dans une position permettant la prhension.

Figure 5.2.1 Contraste entre une position de la main plat, non fonctionnelle, avec une position anti-dformation, fonctionnelle

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

Aspect en surface De rose ple rouge sang fonc

GRANULATIONS ROUGES

Phase de la gurison Phase inflammatoire, prolifration Soins


Nettoyer avec du srum physiologique Couvrir pour protger et prserver lhumidit dans le fond de la plaie

Tableau 5.2.3 Classification des plaies en fonction de la couleur et de considrations thrapeutiques

Aspect en surface Ivoire ple, teintes jauntres, verdtres, bruntres Prsence de matires (tissu ncros mais humide) Gnre un liquide abondant (exsudat)

MATIRES JAUNTRES

Phase de la gurison Phase de prolifration Soins


Nettoyer avec du srum physiologique Eliminer le tissu ncros En cas dexsudat abondant, couvrir avec du matriel absorbant changer avant que

le liquide nait travers. Prserver lhumidit dans le fond de la plaie Aspect en surface Noirtre ou bruntre (pais, dur, comme du cuir) Tissu ncros dshydrat

TISSU NCROS NOIR (escarre)

Phase de la gurison Phase de prolifration Soins


Nettoyer avec du srum physiologique Eliminer le tissu mort si le flux sanguin est suffisant et garder humide le fond de

la plaie En cas dexsudat abondant, couvrir avec du matriel absorbant changer et prserver lhumidit dans le fond de la plaie

Source : Adapt des travaux de Cuzzell, 1988 et Krasner, 1995.

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

Dans les soins des plaies, les meilleures pratiques sont les suivantes :

La plaie doit tre value (Fig. 4.4) et classe (tableau 5.2.3) rgulirement pour contrler lvolution de ltat et adapter le traitement en fonction des rsultats. Il convient de nettoyer soigneusement la plaie avec du srum physiologique ( 0,9 %) sans lser les tissus nouvellement forms. Le srum doit tre peu prs la temprature corporelle (ou autour des 40 C). Si lon ne dispose pas de srum physiologique dj prt, il est facile den prparer en mettant trois cuilleres soupe de sel dissoudre dans un litre deau propre, de prfrence bouillie. La solution doit alors tre utilise immdiatement et ne pas tre conserve. Le nettoyage de la plaie seffectue en pulvrisant doucement (pression de 0,3 1 bar) le srum physiologique sur la plaie jusqu ce que la plupart du tissu mort ait t limin. On peut appliquer la pression correcte laide dune seringue de 35 ml ou dun angiocathter 19 g ou mme, en comprimant une bouteille en plastique dans laquelle on a perc un trou avec une aiguille. Il faut faire bien attention de ne pas lser les tissus en irriguant sous trop forte pression, en liminant trop brusquement les tissus morts ou en utilisant des antiseptiques agressifs (tableaux 5.2.4 et 5.2.5). Cela naboutit qu la destruction des nouvelles cellules encore trs fragiles et retarde la gurison. Il pourra savrer ncessaire de complter llimination des tissus morts par des moyens mcaniques ou chimiques mais il faut alors procder avec beaucoup de minutie. Il faut exposer les plaies le moins de temps possible lair libre car cela entrane une baisse de la temprature en surface, le desschement du fond de la plaie et retarde la production des nouvelles cellules.

Le matriel utilis pour couvrir la plaie et la panser dpend de la quantit dexsudat (drainage). En cas dexsudat abondant, un pansement absorbant sera pos et chang avant que le liquide ait travers (lexsudat apparat la surface du pansement). Lorsque cest le cas, des micro-organismes peuvent sintroduire dans la plaie et lon observe une dperdition de chaleur, qui retarde la production des nouvelles cellules. Si le fond de la plaie est sec ou exsude peu, lapplication dune gaze imprgne de vaseline strile permet de maintenir une hydratation suffisante de la surface pour faciliter la gurison. La vaseline diminue aussi la possibilit pour

Tableau 5.2.4 Effets des produits locaux utiliss couramment pour gurir les plaies

ANTIMICROBIENS LOCAUX
Il faut traiter les infections avec des

ANTISEPTIQUES LOCAUX
Ils sont essentiels pour le lavage des mains et

antibiotiques par voie gnrale Les pommades ne sont pas ncessaires en gnral, sauf cas particulier (sulfadiazine argent pour les brlures) Problmes avec les antimicrobiens locaux Ils peuvent ralentir la gurison Effets cytotoxiques Efficacit antimicrobienne minime Sensibilit, ractions allergiques locales Apparition de souches dagents pathognes rsistants aux antibiotiques

la prparation de la peau du patient avant lacte chirurgical On les utilise pour nettoyer des objets (rcipients, drains, etc.) pas des tissus Problmes avec les antiseptiques Ils peuvent ralentir la gurison Destruction des bactries et de la flore normale de lorganisme Irritants pour la peau Efficacit dtersive limite

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

la gaze dadhrer la plaie, ce qui entrane des lsions lorsque le pansement est enlev. En cas dadhrence de la gaze la plaie, on irriguera avec du srum physiologique jusqu ce quon puisse lenlever facilement. En cas de surinfection de la plaie, on administre des antibiotiques par voie gnrale, les pommades antibiotiques nayant quune efficacit limite. Le fait de couvrir la plaie la protge des surinfections, des traumatismes et du desschement. Il existe de nombreux produits pour faciliter la gurison (tableau 5.2.6). Le produit utilis dpendra de la disponibilit du matriel et des possibilits daccs au service comptent pour le sujet trait. On valuera les avantages par rapport aux cots en tenant compte du temps consacr par le patient comme par le soignant, du nombre de journes dhospitalisation, des dpenses inhrentes au traitement ambulatoire et du matriel ncessaire.

RETENEZ A propos des pansements


Maintenir la plaie une temprature stable en limitant le temps dexposition lair. Bien nettoyer la plaie avec du srum physiologique ( temprature corporelle) et liminer les tissus ncross sans endommager la peau neuve. Irriguer la plaie avec du srum physiologique sans donner trop de pression. Limiter lutilisation des antiseptiques locaux et des pommades antibiotiques. Utiliser des pansements absorbant les exsudats. Eviter que lexsudat ne traverse toute lpaisseur du pansement en utilisant des matires bien absorbantes et en changeant les pansements frquemment. Eviter le desschement de la plaie en utilisant des gazes imprgnes de vaseline. Humidifier les pansements secs avant de les retirer. Appliquer de la vaseline sur les bords de la plaie. Mettre la partie du corps atteinte en position antidformation. Les greffes cutanes demandent des soins bien particuliers, notamment de restreindre le nombre de fois o lon change les pansements et de maintenir la position anti-dformation pendant 5 10 jours.

La partie atteinte doit tre bande, quipe dune attelle et mise dans la meilleure position antidformation possible, en vitant limmobilisation des parties adjacentes du corps qui ne sont pas touches. Des bandes lastiques lgres, soigneusement poses, permettent une compression lgre pour rsorber les dmes et empcher la formation de cicatrices hypertrophiques. Le bandage ne doit ni restreindre les mouvements, ni tre trop serr. La frquence avec laquelle on change le pansement dpend de la quantit dexsudat sortant de la plaie.

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

Tableau 5.2.5 Produits locaux dusage courant, effets et problmes

TYPES COURANTS DE PRODUITS LOCAUX


Solution de polyvidone iode Antimicrobien utile rserv la peau intacte, non lse Antiseptique utile pour nettoyer les bacs, rcipients et conduites afin dviter les contaminations croises Dtruit Pseudomonas aeruginosa, les staphylocoques Cadexomer iode, un nouveau compos iod qui a moins deffets ngatifs sur la vitesse de gurison des plaies

PROBLMES
En ce qui concerne les effets de la polyvidone iode, les articles parus sont contrasts. Les raisons de ces divergences tiennent au modle tudi (animal ou homme), ainsi quaux paramtres retenus pour valuer la gurison des plaies. Toxicit pour la peau et les muqueuses Cytotoxicit pour les fibroblastes assurant la gurison Diminution de lpithlialisation de la plaie et de la rsistance la traction Efficacit douteuse sur les plaies infectes Le principe actif antiseptique est inactiv en se liant aux protines sriques. Il en rsulte que la prsence dun exsudat diminue leffet antiseptique Lutilisation pendant une dure prolonge sur des plaies de grande taille peut entraner des problmes de toxicit dus liode
Cytotoxicit pour les fibroblastes 0,5 %, retarde lpithlialisation Il faut protger la peau indemne autour de la plaie pour viter quelle ne

Hypochlorite de sodium en solution (eau de Javel, Dakin 0,450,5 %) Bactricide utile Antiseptique utile partir dune concentration de 0,25 0,5 % pour le nettoyage des cuves et des conduites Acide actique en solution Efficace contre les bactries Gram positives et ngatives A 0,5 %, il limine certains agents pathognes comme Pseudomonas aeruginosa Peroxyde dhydrogne (eau oxygne) Dtersif mcanique efficace pour dtacher les exsudats ou les dbris desschs, mais on peut utiliser dautres techniques

souffre. Les expositions rptes entranent des irritations de la peau autour de la plaie
Namliore pas significativement le processus de gurison Modifie la couleur des exsudats, ce qui peut induire penser tort que

linfection a t limine
Irritations cutanes autour de la plaie et dans la plaie elle-mme lors

dexpositions rptes Elimination non slective des tissus avec une faible action bactricide sur la plaie Nocif pour le tissu de granulation en formation Toxique pour les fibroblastes Dsactiv en contact avec le sang Il ne faut jamais lappliquer sur des plaies refermes ou des sinus congestionns, le gaz qui se forme pouvant alors provoquer une embolie gazeuse Pas dirrigation force, car il peut provoquer un emphysme sous-cutan ressemblant une gangrne gazeuse

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

TYPES COURANTS DE PRODUITS LOCAUX


Permanganate de potassium Antiseptique

PROBLMES
Peu de personnes savent le prescrire et montrer aux autres

comment lutiliser correctement Si les cristaux nont pas t compltement dissous, ils peuvent provoquer des brlures chimiques Dessche la peau Cytotoxique
Dessche la peau Irrite la peau Laisse parfois une coloration indlbile sur lendroit trait (effet tatouage) Effets cancrignes possibles en cas dingestion ou dutilisation

Violet de gentiane (chlorure de mthylrosanilinium) Astringent Antifongique et antibactrien A utiliser sur une peau intacte Pommade Nosporine, sulfadiazine argent (Silvadne) et Furacine Bactricides locaux utiliss pour viter les contaminations bactriennes et la surinfection des plaies La Nosporine et le Silvadne favorisent lpithlialisation Mercurochrome, Mthiolate On utilise couramment les drivs du mercure pour leurs proprits bactriostatiques et fongistatiques. Antiseptique Savon Effet dtersif et action antibactrienne modre

sur des muqueuses ou des plaies ouvertes


Les patients dveloppent souvent une sensibilit la Nosporine

et la Furacine, ce qui provoque des allergies cutanes La Furacine ralentit lpithlialisation, ce qui donne penser quelle pourrait tre cytotoxique pour les cellules pidermiques

Toxicit du mercure, anaphylaxie possible (choc allergique)

et anmie aplasique. Toxique pour les cellules pidermiques Pas recommand


Dssche la plaie

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Intervention essentielle n 2 : Prise en charge de la plaie

Tableau 5.2.6 Pansements courants

TYPES
Compresses imprgnes de srum physiologique Compresses imprgnes de vaseline (pansements ou tulle gras) Films de polyurthane

OBSERVATIONS
Peu chres, mais demandent beaucoup de travail pour les maintenir humides

en permanence ; conviennent le mieux pour les plaies profondes


Peu chres, les plus efficaces pour maintenir lhumidit de la plaie, vitent

ladhrence de la gaze la plaie ; conviennent le mieux pour des plaies avec un lger exsudat
Semi-permables ;

on peut les laisser sur les plaies plusieurs jours ; conviennent le mieux pour maintenir lhumidit de la plaie avec un faible coulement ; favorisent la granulation et lpithlialisation ; protge de la dgnrescence cutane. lautolyse ; rhydratent et dtachent les escarres ; peuvent rester sur la plaie plusieurs jours ; retiennent lhumidit de la plaie en cas dcoulement lger. un coulement modr ; il faut les changer tous les jours.

Hydrocollodes Hydrogels Alginates

Favorisent

Remplissent les ulcres profonds ; liminent les matires mortes et absorbent

Trs

absorbants pour les coulements abondants ; maintiennent un environnement humide et favorisent la granulation et lpithlialisation ; il faut les couvrir ; on les change normalement tous les jours ; peuvent avoir un effet trop desschant. humide ; il faut les couvrir ; changer tous les jours au dpart, puis tous les deux trois jours.

Bandages agissant par capillarit

Trs absorbants pour les coulements abondants, maintien dun environnement

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Intervention essentielle n 3

Lutte contre ldme

D
PRINCIPAUX OBJECTIFS

Connatre les causes de ldme. Connatre les types ddmes adresser durgence un service chirurgical et savoir pourquoi. Connatre les effets des dmes sur les tissus mous et les mouvements. Savoir comment faire diminuer ldme dans les membres suprieurs et infrieurs.

ans lulcre de Buruli, on observe de nombreuses lsions et dommages causs aux tissus mous la fois par la maladie et par lexcision chirurgicale. Ldme rsulte de lsions tissulaires et fait partie de la raction inflammatoire. Lorsque les tissus mous ont t lss, les quantits de liquide extracellulaire augmentent de 30 50 %. Ce liquide a une forte teneur en protines qui sinfiltrent dans les tendons et dautres structures sous-cutanes, entranant des fibroses et des adhrences. La surlvation du membre atteint constitue lun des moyens les plus importants de rsorber ldme. Celui-ci rend les mouvements difficiles et douloureux ; pourtant, il faut encourager le sujet faire des mouvements actifs, la contraction des muscles pompant efficacement le liquide pour le faire revenir dans la circulation. En cas ddme excessif, on ne recommande pas les mouvements passifs et, lorsquils sont trop nergiques, ils peuvent mme tre nocifs. On peut aussi faire appel des massages et la compression pour faire revenir le liquide dans la circulation. Un grand soin doit tre apport pour raliser la compression, celle-ci ne devant pas tre trop forte et empcher les mouvements.

Danger

Ldme peut provoquer une ncrose ischmique due laugmentation de la pression extravasculaire. Au toucher, il apparat dur et peu mobile. Une intervention chirurgicale durgence pourra alors savrer ncessaire pour ouvrir les tissus et soulager la pression.

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Intervention essentielle n 3 : Lutte contre ldme

RETENEZ

Il est crucial de surlever le membre atteint pour lutter contre ldme au stade initial de la gurison. On vite ainsi laccumulation de liquide dans les tissus. Il est important de rsorber le plus tt possible ldme pour viter les problmes de mobilit articulaire, de fibrose et dadhrences. La surlvation, la compression, les massages et la mobilisation prcoce par des mouvements actifs sont les techniques employes pour lutter contre ldme. Il faut en gnral poser des attelles pour maintenir les parties du corps dans une bonne position anti-dformation. Au bout de deux heures, on les retire pendant une heure environ pour que le patient puisse faire ses exercices et les soins ncessaires.

Incorrect Incorrect
La lsion se situe sur le bras; le coude, le poignet et la main sont indemnes. La position plat avec les attelles restreint les mouvements, ce qui va provoquer une incapacit et augmenter ldme.

Le fait de garder trop longtemps le pied en position basse peut provoquer un dme.

Correct

La main est en position basse et le bandage a t trop serr, ce qui la fait gonfler.

Le matriel au chevet du malade est utilis pour garder la main en position leve mais aussi pour permettre lextension du poignet, labduction du pouce, la flexion des articulations mtacarpophalangiennes et lextension des doigts. On peut aussi pltrer.

On peut se servir dune potence pour intraveineuse pour maintenir le pied ou la main en position surleve.

Correct

Figure 5.3.1 Positions pour lutter contre ldme dans les membres suprieurs et infrieurs

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Intervention essentielle n 3 : Lutte contre ldme

Compression
On peut faire un bandage lgrement compressif au cours de la phase initiale de gurison de la plaie. On peut utiliser des bandes lastiques pas trop serres sur des plaies ouvertes ou fermes. Lorsque les plaies sont fermes, on peut faire des vtements compressifs lastiques adapts au patient et moins pais (voir davantage de dtails sur les vtements compressifs dans la section sur la prise en charge des cicatrices). La compression aide non seulement limiter ldme mais aussi rendre les cicatrices plus plates et plus souples. Les bandages et les vtements compressifs ne doivent pas gner les mouvements et permettre de faire facilement les exercices et les activits. Il ne faut pas poser de bandages compressifs pendant les 5 10 premiers jours suivant une greffe et attendre de voir quelle a bien pris. Il est parfois ncessaire de refaire les bandages compressifs plusieurs fois par jour. Ils doivent tre poss soigneusement, en exerant une pression lgre et constante, en commenant par les doigts ou les orteils et en remontant le long du bras ou de la jambe (distal proximal). La compression doit sexercer jusqu une hauteur suffisante sur le bras ou la jambe pour viter tout blocage du retour veineux qui pourrait aggraver ldme. Les bandages ne doivent pas comprimer les doigts ou les orteils, ni bloquer leurs mouvements et leurs fonctions. Pour les doigts, la meilleure mthode consiste les bander individuellement avec une bande troite.

Les bandes doivent tre poses en diagonale en couvrant chaque tour un tiers du tour prcdent et en remontant le long du membre (distal proximal). Dans les espaces concaves, au niveau du pouce par exemple, on peut insrer de la mousse pour appliquer une pression constante. Les bandages ne doivent pas empcher les mouvements. Le bout des doigts et des orteils doit rester apparent de faon pouvoir contrler la circulation sanguine dans le membre band.

La bande lastique enroule est lentement tire et droule en diagonale, en couvrant deux tiers du tour prcdent.

Il faut encourager le patient faire des mouvements et ne garder le pied en position basse que pendant un temps limit.

Figure 5.3.2 Bandages compressifs pour limiter ldme dans le bras, la main, la jambe et le pied

53

Intervention essentielle n 3 : Lutte contre ldme

Rsum de ce que lon peut faire pour limiter ldme

CONSIDRATIONS SUR LE MEMBRE SUPRIEUR

Surlever le membre atteint un manchon ou une bretelle fixe une potence perfusion peut aider maintenir la main ou le pied en position surleve. Inciter le patient faire des mouvements, notamment en utilisant le membre atteint dans les activits de la vie courante. Eviter les positions basses et les activits extnuantes. Exercer une compression et poser un bandage pour essayer de faire refluer le liquide de ldme dans la circulation. Eviter des traumatismes supplmentaires pendant les activits de la vie courante.

La main doit tre mise en position au-dessus du niveau du cur. (Retenez : le poignet doit tre en extension, les articulations mtacarpo-phalangiennes flchies, les articulations interphalangiennes proximales et distales en extension et le pouce en abduction et en lgre extension). Au lit, le bras doit reposer sur un oreiller pour viter de comprimer le nerf cubital au niveau du coude. On peut galement utiliser une bretelle attache une potence perfusion. On peut utiliser une bretelle pour garder la main en position surleve quand le patient est debout ou marche. En position assise, la main doit rester en position surleve. Elle ne doit pas pendre. Eviter de rester longtemps assis, debout ou couch sans mouvements actifs. Plusieurs fois par jour, le patient doit fermer la main, toujours en position surleve, en la serrant fort puis la rouvrir. Ce mouvement doit tre rpt 20 fois, la contraction des muscles stimulant le retour veineux. Il faut enlever les attelles environ une heure toutes les deux heures pour les exercices et les soins que doit se faire le patient.

CONSIDRATIONS SUR LE MEMBRE INFRIEUR

Le patient serre nergiquement la main puis la rouvre avec autant de force que possible. La contraction des muscles aide limiter ldme (le gonflement).
Figure 5.3.3 Mouvements pour rsorber ldme dans le bras ou la main

Lorsque le patient est dans son lit, la jambe et le pied doivent rester en position surleve, soit en utilisant des coussins ou des oreillers, soit laide dune bretelle accroche une potence perfusion.

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Intervention essentielle n 3 : Lutte contre ldme

On utilisera un soutien ou une attelle pour garder le pied en dorsiflexion (vers le haut) et viter quil ne pende, ce qui entrane des raideurs et des rtractions du tendon dAchille. Il faut veiller ne pas trop tendre les draps pour viter quils appuient sur les pieds. En position assise, le patient peut poser le pied sur une autre chaise. Il ne faut pas quil reste en position basse. Eviter de rester longtemps assis, debout ou couch sans mouvements actifs. Il faut bouger les pieds plusieurs fois par jour vers le haut et vers le bas contre des rsistances. Le fait de se mettre sur la pointe des pieds puis de revenir la position normale aide pomper hors des jambes le liquide superflu. La contraction des muscles facilite le retour veineux. Il faut enlever les attelles environ une heure toutes les deux heures pour les exercices et les soins que doit se faire le patient. Utiliser des bquilles pour encourager le patient se dplacer normalement et faciliter les activits de la vie courante.

ATTENTION
Si ldme ou la douleur saggravent, vrifier les points suivants :

Le membre est-il bien en position surleve tout le temps? Les bandages compressifs sont-ils trop serrs ? Le patient fait-il des mouvements actifs, ou quelquun lui fait-il faire des mouvements passifs du membre atteint ? Les exercices sont-il faits en position pendante ou trop longtemps ? Y a-t-il une ncrose ischmique imposant une intervention chirurgicale immdiate ?
Figure 5.3.4 Positions adaptes pour les activits et les exercices visant rsorber ldme dans les membres suprieurs

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Intervention essentielle n 3 : Lutte contre ldme

Le patient serre les orteils ou pousse le pied vers le bas, puis ouvre de nouveau les orteils ou relve le pied avec autant de force que possible. La contraction des muscles aide limiter ldme (le gonflement).
Figure 5.3.5 Mouvements pour rsorber ldme dans les pieds et dans les jambes

Se rappeler de faire des exercices avec le pied en bas pendant un court laps de temps. Alterner avec des activits ou des exercices avec le pied en position surleve.
Figure 5.3.6 Positions adaptes pour les activits et les exercices visant rsorber ldme dans les membres infrieurs

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Intervention essentielle n4

Prise en charge et amlioration des cicatrices

A
PRINCIPAUX OBJECTIFS

Connatre les caractristiques des tissus cicatriciels en phase de remodelage. Connatre la diffrence entre une cicatrice hypertrophique et une chlode. Savoir valuer le stade de la cicatrisation. Savoir comment soigner une cicatrice et les adhrences avec la compression, les massages, les tirements, les exercices et la pose dattelles progressives. Savoir quand des vtements compressifs sont indiqus et quand ils ne sont plus efficaces.

u cours du processus normal de gurison dune plaie, lorganisme dveloppe la vascularisation pour former le tissu de granulation et reconstituer la peau lse. Ce tissu contient des fibroblastes, les cellules qui fabriquent les mucopolysaccharides et les fibres de collagne ncessaires pour la formation du nouveau tissu conjonctif. Les myofibroblastes sont des fibroblastes spcialiss qui sont lorigine de la rtraction de la plaie au cours du processus normal de gurison. Lalphaactine musculaire lisse des fibroblastes sorganise en faisceaux filamenteux dits fibres de stress . Elles permettent le mouvement rtractile qui va conduire la rtraction de la plaie. Les myofibroblastes sont des cellules essentielles pour le remodelage du tissu conjonctif qui a lieu pendant la gurison ou le dveloppement dune fibrose. La cicatrisation est la raction normale de lorganisme une plaie, au cours de laquelle les fibroblastes dposent des couches de collagne. La rtraction de la plaie est un processus continu qui dpend des myofibroblastes. Il arrive parfois que la formation du tissu cicatriciel aille plus vite que sa destruction, ce qui aboutit une production et des dpts excessifs de collagne que lon appelle fibrose. Les traumatismes et rparations rptes conduisent les myofibroblastes scrter une matrice extracellulaire aboutissant une fibrose des organes et des tissus. Si cette fibrose est trop importante, elle entrane des raideurs et gne les fonctions. Lvolution normale du tissu cicatriciel passe dun stade o il est faible et facilement rompu une phase o il devient rouge et prominent pour enfin terminer par tre ple et mince. Pendant que la formation de la cicatrice volue au cours de la phase de remodelage, de larges faisceaux de collagne saccumulent (Fig. 5.4.1). Le rtrcissement du tissu et le collagne sont ensuite stabiliss par la synthse de la matrice extracellulaire par les myofibroblastes. Tant que la cicatrice reste dun rouge qui semble plus accentu que la normale, le remodelage se poursuit.

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Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

Figure 5.4.1 Faisceau de collagne de type I en phase de remodelage

PRESSION

Figure 5.4.2 Effets dune pression ou compression lgre sur le tissu cicatriciel

La cicatrisation tente dintgrer la fois laspect cosmtique et fonctionnel. Le processus de remodelage prend entre trois semaines et deux ans environ. On peut valuer la cicatrice en examinant la pigmentation, la flexibilit, la hauteur et la vascularisation. Lorsque la cicatrisation est acheve, la cicatrice est douce, flexible et a une vascularisation normale (elle ne blanchit pas sous la pression). La peau remodele est plus fragile et elle a une rsistance la traction plus faible que la peau normale, entre 70 et 80 % environ. Au moment o la plaie se referme, cette rsistance la traction nest mme que de 15 % par rapport la normale, ce qui veut dire que ce tissu reste trs fragile. Il faut donc le protger des traumatismes. Ceux-ci entranent la formation ddmes et augmentent le risque dinfection conduisant des ractions inflammatoires. Les inflammations chroniques peuvent avoir pour consquence de rendre la peau plus paisse et moins lastique (fibrose). Selon certaines tudes, ladjonction dune tension pendant le processus de gurison augmenterait la rsistance la traction de tous les tissus mous et des os. La pose dattelles, les sries de pltres, les mouvements et les activits sont les moyens dappliquer lentement et durablement une tension sur le tissu en voie de cicatrisation pour le remodeler dans une nouvelle position. Les immobilisations prolonges et ininterrompues entranent une perte de la rsistance la traction et la dsorganisation des fibres de collagne. Lapplication dune pression lgre et constante ou ltirement de la plaie pendant la phase de cicatrisation sont des moyens simples de rduire le plus possible le volume de la cicatrice et de forcer les fibres de collagnes sorganiser de faon plus ordonne (Fig. 5.4.2).

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Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

Cicatrices hypertrophiques et chlodes


Les cicatrices hypertrophiques et les chlodes rsultent dune hyperproduction de collagne pendant la gurison de la plaie et constituent donc une raction anormale. Les cicatrices hypertrophiques apparaissent la suite dune prolifration du tissu cutan limite la zone de la plaie et se dveloppent dans les 6 8 semaines qui suivent la rpithlialisation de la peau. Elles tendent tre plus frquentes dans les zones soumises de fortes tensions ou des mouvements importants. Les lobes des oreilles, la face antrieure du cou et la paroi de la cage thoracique sont galement des endroits o lon observe souvent ce type de cicatrices. Au dbut, elles sont surleves, rouges et prurigineuses puis, avec le temps, elle saplatissent spontanment. Dans le cas des cicatrices hypertrophiques, on observe pendant la cicatrisation une hyperproduction de fibres de collagnes qui senroulent les unes sur les autres comme des cordages et aboutissent la forme irrgulire des nodules (Fig. 5.4.1 et 5.4.2). Ces nodules remplis de collagnes forment ensuite un tissu cicatriciel paissi et rigide (fibrose), lorigine des rtractions. Les cicatrices hypertrophiques en forme de bandes peuvent gner le mouvement et la circulation. On les observe frquemment au voisinage des articulations. On sait depuis de nombreuses annes que lapplication dune pression constante et contrle la surface dune cicatrice hypertrophique en cours dvolution permet, sur le long terme, de diminuer la cicatrice et dobtenir une surface cutane plus souple, plus douce et plus flexible. La figure 5.4.2 illustre les effets dune pression exerce sur un tissu cicatriciel en voie de gurison. Les chlodes rsultent de la prolifration du tissu conjonctif dans la zone de la plaie, ainsi que dans la zone cutane normale adjacente (elles dpassent les

limites initiales de la plaie). Fortement surleves, elles peuvent tre prurigineuses, dures et hypersensibles. Elles peuvent se dvelopper jusqu un an aprs la blessure et persister indfiniment. Leur traitement est difficile et ne donne pas souvent de rsultats satisfaisants.

RETENEZ La cicatrice hypertrophique

Mthodes gnrales appliquer pendant la cicatrisation


Dans le cas des lsions ulcratives de lulcre de Buruli, il faut frquemment exciser des zones cutanes tendues et couvrir les parties dcouvertes par des greffons cutans. Une fois que la gurison du site rcepteur (et du site de prlvement des greffons) a eu lieu, on observe souvent des cicatrices hypertrophiques. Si lon ne matrise pas le processus, des dformations handicapantes deviennent probables cause des rtractions importantes et de la formation sans contrle de tissu cicatriciel paissi.

est une raction exagre pendant la gurison de la plaie ; survient plus frquemment dans les zones mobiles o sexercent de fortes tensions ; est considre comme une prolifration du tissu cutan qui tente de se rparer ; est surleve, rythmateuse, prurigineuse et nempite pas sur le tissu normal ; commence se dvelopper de 6 8 semaines aprs la rpithlialisation de la peau ; saplatit avec le temps.

Chlode : prolifration cutane dans la plaie


Cicatrice hypertrophique : prolifration cutane dans les limites de la plaie.
Figure 5.4.3 Comparaison dune cicatrice hypertrophique avec une chlode

et les zones adjacentes normales.

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Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

En labsence dintervention, ou en ngligeant la mise en position de correction, on aboutit des dformations limitant les mouvements et les fonctions.

Figure 5.4.4 Dformations causes par des cicatrices et des adhrences

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Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

Les interventions mises en uvre pour les cicatrices hypertrophiques en cours dvolution comprennent la compression, les sries de pltres, la chirurgie et le soutien psychologique. On obtient une compression lgre avec des bandes lastiques, que la plaie soit ouverte ou referme. Cependant, ces bandes sont parfois difficiles poser, gnantes et pas trs jolies. Aprs gurison de la plaie, lutilisation de vtements compressifs individualiss facilite lexercice dune pression constante jusqu ce que la cicatrisation soit acheve (de 12 18 mois). Ces vtements sont moins gnants mais ncessitent pour le patient de bnficier du soutien psychologique de la famille et du personnel soignant pour lencourager bien les porter. On observe les meilleurs rsultats lorsque la compression est applique 23 heures sur 24 jusqu la fin du processus de cicatrisation. Dans les zones difficiles, comme laisselle, le coude, le genou, le pouce, les espaces interdigitaux, le cou et le nez, on obtient la compression en insrant de la mousse de latex sous les bandes ou les vtements compressifs (Fig. 5.4.5). Lorsquon utilise la mousse de latex, il convient de sassurer quelle nirrite pas la peau et que la personne nest pas allergique aux produits en latex. Sil y a des rtractions des tissus mous, on les traite avec des pltres successifs ou des attelles (Fig. 5.4.6). Il est important de retenir que la compression par des bandages ou des vtements compressifs na plus deffets bnfiques lorsque le processus de cicatrisation est arriv son terme, cest--dire au bout dun an au moins en gnral.

Figure 5.4.5 Utilisation de mousse de latex pour amliorer la compression dans des endroits difficiles et pour protger les zones o une attelle anti-dformation est pose

Figure 5.4.6 Utilisation de pltres successifs ou dattelles pour diminuer les rtractions des tissus mous et amliorer le mouvement

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Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

Mthode spcifique de traitement vtements compressifs


Les vtements compressifs ont t trs utiliss pour traiter les cicatrices la suite de brlures et on peut aussi les employer pour lulcre de Buruli. Il sagit de vtements faits sur mesure dans un tissu lastique (lastonet) qui fournit et maintient une pression adapte sur les zones de cicatrices tout en permettant des mouvements normaux du corps. Le vtement va tre fabriqu en fonction de la position et de ltendue de la cicatrice. Il peut sagir de manchons, de gantelets, de gants, de collants, de bas, de maillots de corps, de masques, de mentonnires qui seront faits sur mesure pour chaque patient. Il convient donc de prendre minutieusement les mesures et de dessiner avec soin le vtement afin quil apporte une pression suffisante sans tre contraignant. Ce type de vtement doit tre port 23 heures sur 24 pendant 6 18 mois ou jusqu ce que le processus de cicatrisation soit achev. La technique de fabrication de ces vtements dpasse le cadre du prsent manuel, mais des ateliers seront organiss pour apprendre aux soignants et aux couturiers locaux comment prendre les mesures, dessiner le patron, dcouper la matire, coudre le vtement, ladapter et montrer au patient comment le porter et lentretenir. Celui-ci devra tre chang rgulirement en fonction des activits du patient, de son poids et de sa croissance, en gnral tous les 3 4 mois.

CE QUIL FAUT SAVOIR SUR LES VTEMENTS COMPRESSIFS

On ne peut les utiliser quune fois la plaie referme. Il ne faut donc prendre les mesures qu partir du moment o le patient en est ce stade. Il convient dvaluer, ou de faire valuer par un service comptent, le stade de la cicatrisation (pigmentation, hauteur, vascularisation, flexibilit) ; les vtements compressifs nont plus aucune utilit lorsque le processus de cicatrisation est achev. On note la taille de la plaie et sa localisation. Le vtement est planifi en gardant lesprit la localisation spcifique de la cicatrice. Si elle se situe sur une articulation par exemple, il conviendra denglober la zone au-dessus et en dessous de larticulation. Une rgle suivre consiste fabriquer un vtement dbordant de 5 cm de chaque ct de faon obtenir une compression suffisante. Les circonfrences sont mesures conformment aux rgles tablies. On diminue ensuite toutes les mesures de 20 % et lon dessine un patron spcifique pour chaque partie du corps. La matire est dcoupe et cousue en suivant les instructions. Le vtement est ensuite essay et ventuellement ajust. Il faut veiller trs soigneusement ce que la pression soit correctement applique. Le vtement ne doit pas tre trop contraignant et il doit permettre les mouvements du membre atteint dans toute leur ampleur. Une fois que le vtement va bien, il faut en faire un second.

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Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

Pour le port et lentretien du vtement, on donnera au patient les instructions suivantes : le vtement doit tre port 23 heures sur 24 ; chaque vtement doit tre lav tous les jours avec un dtergent doux, rinc soigneusement et mis scher dans une salle are ou lextrieur, mais sans jamais lexposer directement au soleil ; en cas douverture de la plaie, le vtement ne doit plus tre port pendant quelques jours, jusqu ce que la plaie se soit de nouveau referme ; le vtement doit toujours tre bien ajust et le patient doit retourner dans le dispensaire sil devient trop grand ou trop serr en cas de perte ou de gain de poids. Lajustement du vtement se modifie galement avec la dgradation de la matire. Dans ce cas, il faudra faire de nouveaux vtements ; en gnral, ces vtements doivent tre ports pendant 12 18 mois ou jusqu ce que la cicatrisation soit acheve.

RETENEZ Quand les vtements compressifs sont utiles et quand ils ne servent rien
Les vtements compressifs jouent un rle essentiel pour assouplir, adoucir et maintenir llasticit de la peau au cours du processus de cicatrisation, ainsi que pour viter la formation de cicatrices hypertrophiques avec les rtractions qui en rsultent. Une fois que la peau est devenue plus lastique, la mobilit articulaire augmente et lon peut viter les rtractions svres. Les vtements compressifs (Fig. 5.4.7 et 5.4.8) sutilisent en mme temps que dautres interventions de radaptation, comme les massages, les exercices, les activits et parfois la pose dattelles. Il est important de se rappeler que lapplication dune pression na aucun effet bnfique lorsque le processus de cicatrisation est achev, cest--dire en gnral lorsque la cicatrice a plus dun an. Il nest donc pas ncessaire de faire des vtements compressifs pour ce type de patients. Les vtements compressifs ne doivent jamais tre ports sur une plaie ouverte. Dans ce cas, on utiliser des inserts de mousses et des bandes lastiques ou de crpe pour appliquer une pression jusqu gurison complte de la plaie.

La cicatrisation est parvenue son terme lorsque la cicatrice est douce, plate, flexible et normalement vascularise (pas de blanchiment la pression). La pose dattelle pour maintenir une articulation dans une position spcifique peut tre bnfique pour certaines cicatrices. Le port du vtement par le patient dpendra du soutien et des encouragements quil recevra de la part des soignants et de sa famille.

RETENEZ : Diffrences entre les cicatrices en cours dvolution et celles parvenues leur tat dfinitif
Cicatrices en cours dvolution : en gnral moins dun an paisses et fermes surleves ne plient pas facilement rougetres ou rostres blanchissent la pression Cicatrices dans leur tat dfinitif : en gnral plus dun an douces plates souples vacularisation normale (ne blanchissent pas sous leffet dune pression)

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Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

Vtements compressifs

Figure 5.4.7

1. EVALUER LA CICATRICE. La plaie doit tre referme

et la cicatrisation doit tre en cours.

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Cicatrice dfinitive

Cicatrice en cours dvolution

2. PLANIFIER ET MESURER. La circonfrence est rduite de 20 %,

le modle est dessin puis coup.

Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

Divers types de vtements compressifs

Figure 5.4.8

Visage

Bras

Main

3. COUDRE, AJUSTER et APPRENDRE

au patient comment porter et entretenir le vtement.

Torse

Jambe

Pied

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Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

Mthode spcifique de traitement massages


Il existe de nombreuses techniques de massages, chacune ayant une utilit spcifique. Dans le cas de lulcre de Buruli, on y associe en gnral des exercices et la compression. Lobjectif principal est de rduire les adhrences de la peau sur dautres tissus mous (ligaments, tendons ou muscles) et les os, ce qui peut restreindre les mouvements. On utilise des huiles pour manipuler les tissus mous. Les massages peuvent galement contribuer rduire les dmes et dsensibiliser les cicatrices hypersensibles (voir des informations complmentaires ce sujet dans les sections consacres la Lutte contre ldme et la Prise en charge de la douleur). Il est important dapprendre au patient, sa famille et aux soignants comment manipuler les tissus mous sans provoquer lapparition de cloques ou dinflammations. Les patients noteront frquemment que leurs cicatrices semblent plus souples et moins prurigineuses ou douloureuses aprs un massage avec application dhuile.

Apprendre la personne comment masser par la dmonstration et la pratique.

Lui demander de vous montrer sa faon de masser pour voir si cette personne a bien appris la technique.

Une plaie sche se craquelle facilement, se rouvre et peut tre douloureuse.

La peau devient plus souple en lhydratant et en la massant avec de lhuile. Les massages et les mouvements actifs aident rsorber les adhrences sur la face postrieure du pied et diminuer lhypersensibilit.

Figure 5.4.9 Massage dune cicatrice pour rduire les adhrences et lhypersensibilit

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Intervention essentielle n 4 : Prise en charge et amlioration des cicatrices

RETENEZ A propos des soins de cicatrices


Les crmes et produits base dhuile attnuent la scheresse de la peau et le prurit. Sur les plaies qui viennent de gurir ou sur la peau greffe, on effectue des massages doux et profonds trs limits. Lorsque le massage est superficiel, il peut faire facilement apparatre des cloques. On ne masse pas une plaie ouverte, bien que les zones refermes proximit puissent ltre. Il convient de mobiliser les bandes fibreuses gnantes pour librer le mouvement et la circulation. Des frictions sont appliques transversalement par rapport aux fibres. On applique une pression lgre et constante jusqu la fin du processus de cicatrisation. Des bandages, des vtements compressifs, des inserts et des attelles permettent dobtenir une pression constante et lgre. Il faut protger du soleil les cicatrices qui nont pas fini dvoluer, des brlures et des cloques pouvant apparatre rapidement. Protger ces cicatrices des traumatismes pouvant rsulter des activits courantes, des frictions ou des frottements avec des vtements. Eviter les exercices et activits trop nergiques et rptitifs.

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Intervention essentielle n 5

Mise en position et pose dattelles

N
PRINCIPAUX OBJECTIFS

Connatre la position prendre en cas ddme, pour prserver les fonctions et viter les dformations. Connatre les principes de la pose des attelles et savoir quand elles sont indiques. Savoir fabriquer correctement une attelle pour laisselle, le coude, le poignet, la main, le genou et le pied. Savoir apprendre aux autres soignants, aux patients atteints de lUB et leur famille comment utiliser correctement les attelles.

ous avons dj dcrit dans le prsent manuel les positions correctes pour prendre en charge ldme. Le respect de ces positions permet aussi de prserver la pleine amplitude des mouvements et le bon fonctionnement des articulations. Pendant le processus de gurison des plaies, il faut en gnral appliquer une posture en opposition aux forces de rtraction (position anti-dformation). Par exemple, en cas de plaie sur la face antrieure de la cheville, le pied doit tre mis la moiti du temps en position de flexion plantaire pour tirer la peau sur le dos du pied et la moiti du temps en flexion dorsale, pour viter un raccourcissement du tendon dAchille. On peut aussi obtenir la bonne position en utilisant correctement le corps et les membres pendant les activits de la vie courante, avec les exercices et en vitant les priodes prolonges dans des postures ou des positions favorisant lapparition de dformations. Par exemple, le fait de rester couch avec les genoux plis et les pieds vers le bas favorise les dformations du genou par flexion avec un paississement ou un raccourcissement du tendon dAchille. Le fait de laisser les mains plat ou avec une flexion du poignet peut entraner lapparition dune dformation qui rendra difficile, voire impossible, la saisie, la prhension et la manipulation dobjets. Au cours des exercices et des activits, le sujet doit prendre une position qui va contribuer viter les dformations. Une position correcte facilite lusage des membres au cours des activits de la vie courante.

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Intervention essentielle n 5 : Mise en position et pose dattelles

Incorrect
Main plat sur lattelle.

Correct
La position de la main a t corrige pour permettre lextension du poignet, labduction du pouce, la flexion des articulations mtacarpophalangiennes et lextension des doigts. On facilite ainsi la prhension une fois guri.

Incorrect
La lsion se situe sur le bras. Il ne faut pas immobiliser les parties du corps indemnes.

Correct

Incorrect
La main est surleve correct, mais elle est plat incorrect. Il faut corriger la position de la main plat.

Correct
La position est correcte lorsquelle permet dviter les dformations. Cette position facilite la prhension.

Lattelle mal place a t enleve et le sujet a commenc faire des exercices pour diminuer lankylose de larticulation que lattelle avait provoque. (continue page suivante)

Figure 5.5.1 Positions entranant des dformations et positions qui empchent quelles ne se produisent

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Intervention essentielle n 5 : Mise en position et pose dattelles

Attelles
Il faut parfois poser des attelles de soutien pour mettre le corps et les membres dans des positions correctes, viter les dformations et faciliter le fonctionnement. Elles sont pour le soignant un outil prcieux pour contrecarrer les forces de dformations gnres par la rtraction de la plaie. On peut utiliser un grand nombre de matriaux locaux : bois, filins mtalliques, mtal, carton, pltre, papier mch, coquilles de noix de coco, fils, aiguilles, cnes, rcipients en plastique, tuyaux en caoutchouc, mousse, lastique, etc. Il est important de reprer les matriaux disponibles localement pour apprendre bien les utiliser. Dans la prise en charge de lulcre de Buruli, la pose dattelles a principalement les objectifs suivants :

Incorrect
Les hospitalisations prolonges avec de mauvaises positions dans le lit favorisent lapparition de rtractions au niveau du pied, du genou et de la hanche.

Correct
Il faut bouger frquemment les pieds et le pied atteint doit tre plac en position surleve pendant la nuit pour viter un raccourcissement du tendon dAchille.

maintenir ou amliorer la posture de la partie du corps atteinte avant et aprs lexcision de lulcre ; allonger les tissus mous et amliorer la mobilit articulaire; immobiliser la partie du corps atteinte pour la protger pendant les 5 10 premiers jours qui suivent une greffe cutane ou pendant une infection aigu (quelques jours en gnral), ou pour protger une zone o les tendons sont vif ; faciliter lexcution des activits de la vie courante.

Principes de la pose des attelles


Incorrect
Il faut dconseiller aux patients de rester longtemps assis dans des positions confortables, car cela favorise lapparition de rtractions.
Figure 5.5.1 (suite)

Correct
Il faut inciter les patients solliciter le membre malade par des jeux adapts qui permettront dviter les rtractions du genou ou de la hanche.

Les attelles doivent tre adaptes ltat de chaque patient et rgles en fonction des rsultats et des progrs. Elles doivent tre moules ou formes la bonne taille. Elles ne doivent immobiliser que les articulations atteintes et ne pas gner les mouvements des articulations adjacentes.

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Intervention essentielle n 5 : Mise en position et pose dattelles

Les articulations doivent tre immobilises dans la position anti-dformation la meilleure possible. Ltirement par les attelles doit tre doux et prolong. Il faut observer et soigner attentivement les zones o il y a une diminution ou une perte de sensibilit. Les attelles ne doivent provoquer ni douleurs, ni dmes et elles ne doivent pas appuyer sur les plaies. Si cest le cas, il faut les modifier immdiatement. Si la rougeur due la pression ne disparat pas dans les 15 minutes, il faut rgler lattelle. Si le patient est chez lui, ou sil ny a pas de soignant pour faire les rglages ncessaires, il faut alors enlever lattelle jusqu ce que le patient voit un soignant comptent. Autant que possible, il faut porter les attelles durant la nuit et les priodes de repos pendant la journe et les enlever pour les exercices et les activits quotidiennes. Les seuls cas o lattelle doit rester en place pour une plus longue priode sont les suivants : - aprs une greffe cutane, pendant 5 10 jours daffile ; - pendant 2 3 jours en cas dinfection aigu. Dans tous les autres cas, il faut enlever lattelle une deux heures par jour pour mobiliser les articulations. Le patient ou laidant doit savoir quoi sert lattelle et connatre les soins qui vont de pair. Il doit tre capable de la poser et de lenlever.

Indications sur la pose dattelles

dme. En prsence dun dme ou dune tumfaction, certaines articulations, comme le poignet, les articulations mtacarpo-phalangiennes, le pouce ou la cheville, doivent toujours tre places ou maintenues dans une bonne position anti-dformation (Fig. 5.5.2).

Figure 5.5.2 Les attelles mtalliques sont lgres, rglables, et laissent la possibilit dutiliser la main pour les activits de la vie courante

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Intervention essentielle n 5 : Mise en position et pose dattelles

Greffes cutanes. Il faut protger les greffes et empcher les mouvements dans la zone greffe pendant 5 10 jours. Cest le chirurgien qui fixe la dure de limmobilisation. Les greffes peuvent chouer pour les raisons suivantes : le greffon est appliqu sur le lit dune plaie o il ny a pas de tissu de granulation ; il y a une infection ; les soins de la plaie (changement des pansements) commencent trop tt aprs la greffe ; on mobilise la partie du corps trop tt.

Il faut prendre bien soin de ne pas exercer une tension excessive, source de douleurs et dinflammations qui finiraient par aboutir de nouvelles lsions tissulaires et une rtraction encore plus grande des tissus mous.

Rtraction des tissus mous associe une raideur articulaire. On peut poser une srie dattelles pour obtenir lamplitude maximale du mouvement. Toutefois, si la raideur articulaire et la rtraction des tissus mous sont importantes, la chirurgie reconstructrice pourra savrer ncessaire. Dans ce cas, il faut accompagner lintervention dun programme nergique comportant la pose dattelles et des exercices. Infection aigu. En cas de surinfection des plaies, on administre des antibiotiques par voie gnrale et on laisse la blessure reposer. Il faut immobiliser la partie surinfecte avec une attelle pendant la phase aigu, de faon ne pas propager linfection. Ce point est particulirement important pour la main et pour le pied. Tendons exposs. Lorsque les tendons sont vif, on utilise des attelles pour mettre les articulations en position anti-dformation et pour diminuer la tension sur ces structures fragiles. Tout doit tre mis en uvre pour que les tendons et les structures avoisinantes restent bien humides. On y parvient notamment en appliquant du srum physiologique et des gazes imprgnes de vaseline. Des tampons de srum physiologique sont utiliss pendant toute la dure du programme de mobilisation douce active et passive de larticulation. La ncrose du tendon se manifeste par une modification de son apparence : il perd son aspect luisant et prend une teinte sombre. A ce moment-l, il faut sefforcer de prserver la mobilit articulaire en attendant lintervention de chirurgie reconstructrice.

Problmes de mobilit articulaire. Nombre dentre eux peuvent tre vits en incitant le sujet bouger trs tt ses articulations (cest--dire avant mme la premire intervention chirurgicale et la greffe cutane) et participer aux activits de la vie courante pendant lhospitalisation. Si toutefois il prouve des difficults, on peut utiliser des attelles en mme temps quil fera des exercices et des activits pour amliorer la mobilit de larticulation. Rtraction des tissus mous. La rtraction des tissus mous peut rduire la mobilit articulaire et provoquer des dformations en tirant sur certaines parties du corps comme les doigts ou les orteils. Avec ces dformations, les activits de la vie courante peuvent devenir difficiles et le sujet atteint par lUB tre victime de stigmatisation de la part de sa famille et de la communaut. On peut rtablir la mobilit articulaire et rallonger les tissus mous au moyen de sries de pltres ou dattelles. On exerce une traction lente et douce sur larticulation et les structures avoisinantes en tirant la peau, les tissus mous et toutes les structures pri-articulaires. Cette longation influe sur la division cellulaire en allongeant les nouvelles cellules qui se forment dans les structures rtractes.

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Intervention essentielle n 5 : Mise en position et pose dattelles

Cou

Epaule et bras

Poignet

Main

Genou

Pouce

Pied

Figure 5.5.3 Attelles utiles pour prvenir ou corriger la rtraction des tissus mous

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Intervention essentielle n 6

Prise en charge de la douleur

L
PRINCIPAUX OBJECTIFS

a douleur ne fait pas partie des grandes caractristiques de lulcre de Buruli aux premiers stades de la maladie mais, malheureusement, certaines complications peuvent devenir trs douloureuses. Les dmes, les infections, les cicatrices et les problmes de mobilit provoquent frquemment des douleurs. Il convient alors de sen occuper immdiatement pour les rduire le plus possible. Les rsultats de lvaluation de la douleur, consigns sur le formulaire cet effet, doivent diminuer aprs les interventions. On se rappellera que la douleur est anxiogne pour le sujet et le rend moins apte cooprer. Le fait de provoquer des douleurs rptes peut modifier la raction du systme nerveux central la douleur et nuire dfinitivement la capacit du sujet dexcuter les activits de la vie courante. Si les exercices et les mouvements ne doivent pas provoquer de douleurs svres, dautres interventions essentielles, comme le changement des pansements, peuvent tre douloureuses. Dans ce cas, il faut prendre des mesures pour viter ou soulager la douleur autant que possible, par exemple :

Connatre les causes de douleurs dans lUB. Savoir que le fait de provoquer des douleurs au cours de la POD ne permet certainement pas dobtenir des rsultats meilleurs ou plus rapides. Savoir comment prendre en charge la douleur. Savoir comment identifier les sujets prsentant un dficit de la sensibilit protectrice et leur apprendre se protger des traumatismes.

en imbibant les pansements avec du srum physiologique avant de les enlever, ou en administrant des analgsiques simples, comme le paractamol.

Hypersensibilit
On observe parfois des hypersensibilits cutanes (peau trs sensible au toucher, sensations de picotements ou de fourmillements). Il arrive que le port des vtements devienne inconfortable. Les massages et lactivit peuvent diminuer cette hypersensibilit des cicatrices ou dautres zones cutanes.

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Intervention essentielle n 6 : Prise en charge de la douleur

Il existe des exercices de dsensibilisation que lon peut pratiquer en introduisant les matires les moins dplaisantes et en progressant vers celles que le patient ressent comme trs dsagrables. Ce processus prend du temps et lon procde raison de 4 5 sances par jour dune dure de 5 10 minutes.

RETENEZ

La douleur a pour unique fonction dtre un signal dalerte lorsque le corps est atteint ; elle ne doit jamais tre prise pour un signe defficacit du traitement . La perte de sensibilit implique de contrler quotidiennement le patient et de le protger contre les traumatismes. Une perte progressive de la sensibilit, avec ou sans atrophie musculaire, peut tre le signe de la compression dun nerf par une cicatrice ou une adhrence. Le patient doit tre alors adress immdiatement un chirurgien.

Perte de sensibilit
Il arrive que les cicatrices, les adhrences ou les plaies proximit dun nerf se traduisent par la perte ou la diminution de la sensibilit dans la zone affecte. Lorsquelle est progressive, avec ou sans atrophie musculaire, elle peut tre le signe de la compression dun nerf. Il faut alors adresser immdiatement le patient au chirurgien. Le dficit de sensibilit protectrice entrane des difficults pour le sujet sapercevoir quil est en train de lser son corps ou un membre. Dans le cadre des soins autoadministrs, il faut alors apprendre au patient prendre particulirement soin des zones affectes de faon les protger des traumatismes. Le prsent manuel ne traite pas des mthodes spcifiques pour valuer ce type de dficit sensoriel.

Rtraction des doigts en griffe due une atrophie des muscles. Traumatisme sur lauriculaire d une perte de sensibilit.

Comparaison entre la main gauche normale et la main droite avec compression du nerf cubital.

Figure 5.6.1 Compression dun nerf priphrique due une cicatrice dans la rgion du nerf cubital

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Intervention essentielle n 7

Exercices et activits

PRINCIPAUX OBJECTIFS

Connatre la diffrence entre les exercices actifs, actifs assists et passifs. Connatre la diffrence entre les exercices de mobilisation des articulations et les exercices pour renforcer les muscles atrophis. Savoir comment identifier les personnes souffrant de lUB qui ont besoin de faire des exercices et savoir comment choisir les exercices adapts. Savoir comment faire correctement les exercices et les activits. Savoir apprendre au patient comment faire correctement ses exercices. Savoir adapter les exercices et les activits lge des patients. Savoir ce qui peut entraner des effets indsirables au cours des exercices et des activits.

xercices et activits sont indiqus lorsquil existe un risque de rtraction ou en cas de problmes potentiels avec les tissus mous, la mobilit articulaire ou latrophie musculaire (annexes 8 et 9). Dans le cas de lulcre de Buruli, les exercices et activits ont pour principal objectif de prserver ou damliorer la longueur des tissus mous et lamplitude articulaire. Il faut faire soigneusement attention de ne pas lser davantage les tissus en faisant appel des exercices et activits trop nergiques ou rptitifs. On obtiendrait alors davantage de fibrose et une limitation du fonctionnement. Le second objectif des exercices et des activits est de renforcer les muscles. Ils contribuent aussi diminuer les contraintes et les adhrences et amliorer la circulation et le sentiment de bien-tre. On peut les organiser individuellement ou en groupe, dans une salle de traitement, dans la chambre dhpital, dans ltablissement ou encore domicile. Les activits de la vie courante et les jeux sont dexcellents moyens de faire des exercices et ils agissent la fois sur le physique et sur laspect psychologique et social de la vie du sujet. Comme plus de 50 % des personnes atteintes par lUB ont moins de 15 ans, les interventions doivent tre adaptes aux enfants, par exemple en les transformant en jeux pour favoriser un dveloppement normal et donner des possibilits dapprentissage.

76

Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Figure 5.7.1 Les exercices et activits permettent dviter les incapacits et favorisent le dveloppement (en stimulant la participation et en offrant des moyens ducatifs)

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Les jeux sont utiles la fois pour faire des exercices et pour le dveloppement
(Visual Health Information)
Figure 5.7.2

Figure 5.7.2

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Lexercice actif signifie que le patient utilise son articulation atteinte et la contraction de ses muscles. On peut adapter ce type dexercices en augmentant le nombre des rptitions ou la rsistance mesure que le muscle se renforce. On peut fabriquer des poids laide de sacs remplis de sable, de riz, de haricots, etc. On peut aussi donner de lamplitude aux mouvements mesure que les articulations deviennent plus mobiles et que la raideur diminue. Lexercice actif assist signifie l encore que le patient utilise son articulation atteinte et la contraction de ses muscles, mais avec laide soit du ct indemne de son corps soit dune autre personne, en gnral lorsquil est incapable de donner toute lamplitude articulaire au mouvement de la partie atteinte. Ce type dexercice peut devenir plus difficile lorsque le patient doit lutter contre la pesanteur ou autre rsistance.

Lexercice passif est fait soit par une autre personne, soit par le patient lui-mme en faisant intervenir une partie indemne de son corps pour faire bouger le membre atteint. Il a pour but de prserver ou damliorer la mobilit articulaire, dtirer les tissus mous mais il ne renforce pas les muscles. Son efficacit est la plus grande lorsquil saccompagne dattelles progressives. Le mouvement doit commencer lentement et tre excut doucement pour viter les traumatismes dus des tirements exagrs qui feraient apparatre une inflammation des tissus en train de gurir, des douleurs et le patient serait moins enclin participer. Les exercices isomtriques consistent contracter les muscles sans bouger le membre. Ils sont indiqus aprs une greffe, lorsquon immobilise la partie du corps atteinte jusqu ce que le greffon ait pris (5 10 jours). Si la douleur augmente et persiste plus de 30 minutes aprs lexercice ou lactivit, il faudra lajuster en diminuant les poids, le nombre de rptitions ou la dure. Ds le dpart, au moment du diagnostic de lUB, il est important de mettre sur pied un programme dexercices que le patient ou un aidant pourra faire 5 6 fois par jour, sept jours sur sept. On contribue ainsi rduire les dmes et la formation dadhrences. On amliore aussi le fonctionnement et on donne au patient et sa famille le sentiment dtre responsable de la radaptation, lhpital comme au domicile. Il ny a pas besoin de matriel coteux et perfectionn pour obtenir de bons rsultats. Ceux-ci dpendent avant tout de la slection et de ladaptation des exercices et des activits. La thrapie doit tre fonctionnelle et amusante.

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Exercices selon la partie du corps concern et en cas damputation des membres infrieurs (Visual Health Information)

Figure 5.7.3

Tte et cou

Coude, avant-bras et poignet

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Torse ou dos et paule

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Main, doigt et pouce

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Hanche, jambe et genou

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Cheville, pied et orteils

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Exercices en cas damputation des membres infrieurs

(suite page suivante)

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Exercices en cas damputation des membres infrieurs (suite)

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Intervention essentielle n 7 : Exercices et activits

Rsum des principes pour la mobilisation des articulations et leur renforcement


MOBILISATION ACTIVE: le patient contracte ses muscles.

Buts Il sagit de rduire les adhrences, de prvenir les atrophies musculaires ou de restaurer la force et lendurance des muscles. Ce type dexercices favorise par ailleurs la participation active du patient.

LA MOBILISATION PASSIVE signifie de faire bouger les articulations laide dune force externe. On peut les tirer manuellement ou laide dune attelle. Les exercices dtirement, associs la pose dune attelle dans la position atteinte par larticulation lors des exercices, constituent lintervention la plus efficace en cas de rtraction des tissus mous. Les exercices dtirement manuels seuls ne sont pas aussi efficaces.

Buts Il sagit de prvenir la raideur articulaire ou de rtablir la mobilit articulaire gne par les rtractions des tissus mous.

Prcautions Il faut faire bien attention de mobiliser lentement larticulation, de limiter les rptitions, la dure, les poids ou la rsistance pendant lactivit ou lexercice. Tous ces lments seront augments lentement pour viter les douleurs ou les inflammations. Sil apparat une douleur ou une inflammation, il faut alors ajuster un ou plusieurs des lments cits ci-dessus.

Prcautions Il faut faire bien attention de mobiliser lentement larticulation et de la mettre dans une bonne position de faon viter de lser les tissus mous, ce qui entrane des douleurs et des inflammations. Une mobilisation passive trop nergique, qui force sur larticulation et provoque de la douleur, entrane des traumatismes inutiles de larticulation et des tissus qui viennent de gurir. Les rtractions empirent alors. De surcrot, la douleur est anxiogne pour le patient et lui fait perdre la capacit de se relaxer et la volont de cooprer.

Technique

Si, cause de latrophie musculaire, le mouvement nest pas possible dans toute son amplitude, il ne faut pas adjoindre de poids ou de rsistance lactivit ou lexercice. Il pourra savrer ncessaire dassister le mouvement pour atteindre la pleine amplitude. Si le patient peut effectuer indpendamment le mouvement dans toute son amplitude mais narrive pas le rpter 10 fois, il ne faut pas adjoindre de poids ou de rsistance lactivit ou lexercice. Lorsque le patient arrive faire le mouvement 10 fois contre la seule pesanteur, on peut alors ajouter du poids ou de la rsistance lexercice ou lactivit. Des adaptations ou des modifications pourront savrer ncessaires pour permettre au sujet de faire son exercice ou son activit de manire autonome.

Technique Le mouvement est excut lentement et doucement, en suivant le plan du mouvement physiologique. Il faut stabiliser la partie proximale de larticulation qui doit bouger. La mobilisation est lente et douce, en gardant la position atteinte avec lampleur maximale pendant 20 30 secondes. Le patient ne doit prouver aucune douleur.

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Intervention essentielle n 8

Adaptation des activits de la vie courante

es adaptations sont des modifications de lenvironnement physique qui permettent aux personnes dexcuter les activits de la vie courante, au jour le jour, malgr les difficults quils prouvent cause de lulcre de Buruli. On ralise ces adaptations laide des matriaux disponibles localement pour dvelopper, amliorer, maintenir ou restaurer la capacit du patient soccuper de lui-mme lhpital ou chez lui. Ces modifications peuvent aider le sujet se livrer une grande varit doccupations intressantes pour se soigner, travailler, jouer ou sduquer. En dehors dtre bnfiques pour rsorber les dmes, lutter contre les adhrences et amliorer la mobilit articulaire, ces mouvements actifs rduisent le sentiment dimpuissance que peut prouver le sujet et lui font regagner au contraire son autonomie et la matrise de sa vie.

Quelques adaptations utiles envisager

PRINCIPAUX OBJECTIFS

Agrandissement ou modification de la prise de certains objets, comme les couverts de table, les jouets, les crayons, les clefs, le matriel pour les exercices et les outils de travail afin de faciliter la prhension et la manipulation; Extensions de certains objets, quipements et outils pour aider les atteindre lorsque les mouvements sont limits ; Vtements avec peu ou pas de fermetures celles-ci peuvent dailleurs tre simplifies en utilisant de grands boutons, des agrafes ou des bandes velcro; Bquilles, fauteuils roulants et autres appareils facilitant la mobilit.

Savoir pourquoi il faut avoir recours des adaptations. Savoir quand encourager les adaptations. Savoir comment fournir une adaptation approprie et lutiliser en toute scurit.

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Intervention essentielle n 8 : Adaptation des activits de la vie courante

Points considrer pour les adaptations


Elles sont utilises pour rendre le patient plus autonome et faciliter le fonctionnement. Les exercices et les activits adaptes sont utiliss pour amliorer lamplitude des mouvements, renforcer les muscles atrophis et dvelopper lhabilet motrice fine et globale. La formation lutilisation des adaptations garantit quelle soit faite bon escient, conformment lintrt et au besoin des patients. Les adaptations peuvent attirer lattention sur le handicap et, pour cette raison, il arrive que le patient ne souhaite pas en bnficier. Les adaptations doivent tre abandonnes lorsquelles ne sont plus utiles.
Linstabilit ou la faiblesse du pouce peuvent entraner des difficults pour saisir les objets. Grce cette attelle avec une bande velcro, lcriture et la prhension en gnral sont facilites. Lorsque les poignes sont plus grandes et plus souples, il est plus facile de saisir et de tenir les outils de travail. Sur cette image, du tissu tress et une chambre air de bicyclette ont t utiliss.

RETENEZ Interventions essentielles mettre rapidement en uvre


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Education sanitaire et soins auto-administrs Prise en charge des plaies Lutte contre ldme Prise en charge et amlioration des cicatrices Mise en position et pose dattelles Prise en charge de la douleur Exercices et activits Adaptation des activits de la vie courante

Si une intervention est ncessaire et si vous ntes pas en mesure de la fournir, il faut adresser le sujet atteint ltablissement le plus proche qui pourra sen charger. Les cas complexes, ncessitant des interventions elles aussi complexes, doivent tre soumis des services spcialiss. Le chapitre 7 donne davantage de dtails ce sujet. Vous devez discuter avec votre superviseur des situations et des difficults que vous rencontrez.

Ce jeune garon na pas de bquilles, Des bquilles correctement rgles permettent aux patients hospitaliss mais il a trouv un bton qui laide se dplacer. de marcher et de participer aux activits de la vie courante. Figure 5.8 Adaptations et modifications pour viter les incapacits et favoriser les fonctions et lautonomie

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Interventions essentielles pour viter ou rduire au maximum les incapacits

Tableau rcapitulatif des problmes courants et indications dintervention


Le tableau ci-dessous rcapitule les troubles ou les problmes que lon observe avec lulcre de Buruli, ainsi que les objectifs thrapeutiques et les interventions qui sont alors indiques.
Tableau 5.8.1 Tableau rcapitulatif des problmes courants avec lulcre de Buruli, des objectifs thrapeutiques et des interventions qui sont indiques

PROBLMES 1. SCHERESSE CUTANE ET PRURIT 2. DME

OBJECTIFS THRAPEUTIQUES

INTERVENTIONS INDIQUES POUR PRVENIR LES INCAPACITS

Diminuer la scheresse et am- Humecter avec une compresse imbibe pendant 10 15 minutes liorer la souplesse cutane puis appliquer de lhuile Eviter les crevasses Utiliser le membre atteint pour les activits de la vie courante Diminution du gonflement Rduction de la douleur Position anti-dformation Amliorer les mouvements Position surleve Maintien dune bonne position de jour comme de nuit Attelles Exercices actifs Compression Utiliser le membre atteint pour les activits de la vie courante Retirer avec prcaution les bandages en les imprgnant deau ou de srum physiologique en cas dadhrence Nettoyer soigneusement le fond de la plaie avec du srum physiologique ou de leau. Une lgre pression aide le processus (seringue, flacon pulvrisateur, etc.) Eliminer le tissu ncros le cas chant Traiter linfection avec des antibiotiques par voie gnrale et en prescrivant le repos Administrer des analgsiques si ncessaire Recouvrir correctement pour protger le fond de la plaie et le maintenir humide (gaze imprgne de vaseline) tout en permettant un fonctionnement normal Poser un bandage lgrement compressif qui ne limite pas le fonctionnement Mettre dans une position correcte et poser une attelle Masser soigneusement les zones guries et les structures adjacentes Exercices et mouvements actifs Utiliser le membre atteint pour les activits de la vie courante
Suite page suivante

3. PLAIES

Soigner correctement les plaies ouvertes pour viter de lser la nouvelle peau Eviter les surinfections Prendre en charge la douleur Favoriser la gurison sans provoquer dincapacits ou sans les aggraver

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Interventions essentielles pour viter ou rduire au maximum les incapacits

PROBLMES OBJECTIFS THRAPEUTIQUES 4. RTRACTION DES TISSUS Etirer les tissus mous pour MOUS (LIGAMENTS, amliorer la mobilit articulaire TENDONS) Eviter les dformations

INTERVENTIONS INDIQUES POUR PRVENIR LES INCAPACITS Compresses humides et application dhuile sur la peau Position anti-dformation de jour comme de nuit (attelles) Mobilisation passive non douloureuse et tirement pendant 5 20 minutes avant de poser une attelle Utiliser le membre atteint pour les activits de la vie courante

5. RTRACTION DES ARTICULATIONS

Amliorer la mobilit articulaire Mobilisation passive et active non douloureuse et tirements Etirer les muscles Position anti-dformation et/ou attelle la nuit Eviter les dformations Diminuer lpaisseur et la rigidit des cicatrices hypertrophiques Amliorer la souplesse et la mobilit des tissus mous Rduire les adhrences Eviter ou rduire la rtraction des tissus mous et des articulations Eviter les dformations dues aux rtractions de la peau et des tissus mous Rendre le patient plus autonome pour les activits de la vie courante Mobiliser la peau Compresses humides et application dhuile sur la peau Massages Compression Position anti-dformation de jour comme de nuit Attelle Mobilisation active avec ou sans rsistance (exercices et activits) Utiliser le membre atteint pour les activits de la vie courante

6. CICATRICES

7. ADHRENCES

Compresses humides et application dhuile sur la peau Massages Mobilisation active de la peau Compression

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Interventions essentielles pour viter ou rduire au maximum les incapacits

Tableau 5.8.1 suite

PROBLMES 8. FIBROSE

OBJECTIFS THRAPEUTIQUES INTERVENTIONS INDIQUES POUR PRVENIR LES INCAPACITS Eviter quelle ne se dveloppe Eviter les complications des plaies Fermeture prcoce des plaies ouvertes Maintenir un tirement prolong de la peau des plaies ouvertes ou fermes en la gardant en position ou en mettant une attelle pendant 5 20 minutes, 3 fois par jour et toute la nuit. Maintenir une compression pendant tout le processus de gurison (soit 2 ans environ) Limiter les mouvements rptitifs forcs pendant les deux ans du processus de gurison. Diminution de lhypersensibilit au toucher (douleur) Eviter les traumatismes cutans en cas de perte de sensibilit Amliorer la force et lendurance Exercices progressifs de dsensibilisation Observation et protection de la peau o il y a une perte de sensibilit Utiliser le membre atteint pour les activits de la vie courante

9. DOULEUR ET PROBLMES SENSORIELS

10. ATROPHIE / FAIBLESSE 11. DOULEURS

Activits et exercices actifs Utiliser le membre atteint pour les activits de la vie courante

Attnuer la douleur Traiter la cause (antibiotiques en cas dinfection, position surleve pour ldme, exercices de dsensibilisation pour les douleurs au Attnuer les ractions de toucher, etc.) protection qui favorisent les dformations Administrer des analgsiques pour un dbridement tendu des plaies et au moment de commencer un programme dexercices Renforcer la participation aux exercices et aux activits de la et dactivits vie courante Ne pas forcer les activits et les exercices mais, au contraire, les adapter au patient Augmenter lautonomie Amliorer la confiance en soi Diminuer le sentiment dimpuissance Encourager le patient participer aux activits de la vie courante Adapter les outils, ustensiles et lenvironnement pour faciliter la vie courante Diminuer les ractions de peur et de dfense Soutien psychologique la fois pour le patient et sa famille
Suite page suivante

12. DIFFICULTS DE LA VIE COURANTE

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Interventions essentielles pour viter ou rduire au maximum les incapacits

PROBLMES OBJECTIFS THRAPEUTIQUES 13. PROBLMES DESTIME Diminuer le sentiment ET DE CONFIANCE EN SOI dimpuissance (peur, apathie, Amliorer lestime et la confiance dpression) en soi et se prendre en charge, y compris pour la sant

INTERVENTIONS INDIQUES POUR PRVENIR LES INCAPACITS Permettre au patient de participer aux activits de la vie courante Lui permettre de participer aux dcisions sur le traitement et les priorits Associer les exercices et les activits

14. LIMITATIONS Amliorer les aptitudes Informer la communaut, la famille et les soignants sur la LA PARTICIPATION fonctionnelles et la participation maladie, sa transmission et le traitement (stigmatisation et Permettre aux enfants de Donner au patient la possibilit de participer activement la aptitudes fonctionnelles) poursuivre leur scolarit pendant vie courante et de prendre des dcisions sur le traitement et lhospitalisation ses objectifs Rduire la stigmatisation Adapter lenvironnement et les objets pour faciliter la vie Assurer la scolarit des enfants hospitaliss Adresser le patient des services spcialiss

Questions pour faire le point


1. Quand et pourquoi doit-on entreprendre des interventions pour rduire les incapacits ? 2. Comment savoir quelle intervention entreprendre ? 3. Quels sont les problmes donnant lieu des dformations ou des incapacits que lon observe le plus souvent dans le cadre des programmes de lutte contre lulcre de Buruli ? 4. Quelles sont les interventions essentielles permettant dviter ou de diminuer les incapacits dues lUB ?

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Considrations sociales et psychologiques

Enjeux sociaux et psychologiques l Stigmatisation l Motivation l Intgration et participation

Chapitre 6

Considrations sociales et psychologiques

POINTS ESSENTIELS

Les personnes atteintes par lUB peuvent connatre lisolement, la stigmatisation, la dpendance, des difficults conomiques, la dpression, une perte de lestime de soi et la peur. Les programmes dducation sanitaire, qui amliorent la connaissance et la comprhension de lUB et de son traitement, permettent de rduire la stigmatisation qui sattache la maladie. On peut amliorer la motivation en impliquant les sujets atteints dans la rsolution de leurs problmes et en leur donnant la responsabilit de leurs soins et de leurs exercices quotidiens. La motivation se renforce quand le patient a des connaissances, un savoir-faire, la matrise de sa situation, un systme de soutien et la possibilit de voir quelquun qui a surmont les difficults poses par lUB. Il faut encourager lintgration des sujets atteints et leur participation aux activits de la vie scolaire, professionnelle, familiale et locale.

ne bonne communication peut aider lagent de sant reprer les problmes et les difficults socio-conomiques et psychologiques, sil prend le temps dcouter attentivement le patient et sa famille, lhpital ou au cabinet de consultation. Des questions lui permettront de prciser la situation du patient, ses sentiments et ses intrts. Elles pourront lui tre poses en tte--tte ou dans le cadre dun groupe de personnes souffrant de lUB. Il est important de respecter lintimit et la confidentialit. Il faut couter et viter de donner trop de conseils. Il convient dencourager le patient et sa famille rechercher des solutions et, le cas chant, les orienter vers les personnes ou les structures qui les aideront.

Enjeux sociaux et psychologiques


Ce type denjeux est trs important dans le cas de lulcre de Buruli. La sgrgation, la stigmatisation, la dpendance, les difficults conomiques, la dpression, le manque destime de soi, la perte de dignit et la peur sont des problmes couramment rencontrs. Le dfi consiste assurer des soins qui encouragent la personne se prendre en charge et participer activement aux activits ludiques, familiales, scolaires, professionnelles et locales. Il pourra savrer ncessaire dorienter le patient vers des programmes de radaptation base communautaire (RBC). Celle-ci a pour but de restaurer sa dignit, de le rendre conomiquement autonome, de diminuer le phnomne dostracisme et darriver lintgration. Les programmes de RBC doivent encourager la participation et tre globaux, durables, intgrs, adapts aux besoins de chaque sexe et rpondre aux besoins spcifiques.

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Considrations sociales et psychologiques

Voici trois moyens de restaurer la dignit et dencourager les personnes atteintes de lUB et leurs familles :

Reconnatre limpact important que lulcre de Buruli a sur le patient et sa famille, avec ses consquences physiques, psychologiques, sociales et conomiques. Rpondre aux inquitudes du patient, lui permettre de participer aux dcisions qui sont prises pour lui et au choix des interventions. Cette approche lui redonne de la dignit et le respect de soi. Aller au devant des familles et des communauts o lulcre de Buruli est un problme. Il faut les aider comprendre la maladie, son traitement et le soutien que lon peut apporter aux patients grce la radaptation qui permettra une intgration complte.

Stigmatisation
Cest la raction de la socit face des personnes prsentant des caractristiques perues comme tant anormales ou indsirables (comme des dformations ou des ulcres). Il en rsulte que ces personnes ne peuvent plus jouir de la mme intgration sociale et des mmes droits que les autres. La peur et lincomprhension de la maladie peuvent conduire les communauts et les soignants isoler et ngliger le sujet atteint dUB (et sa famille). Face ces discriminations, la raction des patients pourra tre de se cacher ou de nier le problme, ce qui retardera le diagnostic et, fortiori, le traitement. Lorsquils ont peur, il arrive que les soignants ne donnent pas les soins ncessaires pour viter ou rduire le plus possible les incapacits. La peur, la dvalorisation et les ingalits sociales peuvent galement tre des ractions aux dformations physiques et aux cicatrices qui persistent aprs le traitement mdical et chirurgical. Ces signes physiques marquent

Les enfants peuvent poursuivre leur scolarit pendant leur hospitalisation. Il faut encourager les enfants suivre leur scolarit.

Les filles doivent tre plus particulire- ment encourages suivre leur scolarit.

Il pourra savrer ncessaire pour les hommes et les femmes dapprendre de nouvelles comptences techniques pour leur permettre de travailler et daccrotre les revenus familiaux.

Figure 6.1 Encourager les activits ducatives

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Considrations sociales et psychologiques

visuellement lindividu et le distinguent des canons de la beaut admis par la socit. La maladie est alors vue comme le signe dune maldiction ou de la punition de pchs qui auraient t commis. Par ailleurs, les dformations conduisent de nombreuses personnes croire que le patient est incapable de participer normalement la vie familiale, scolaire et locale. Il peut tre vu comme une charge pour lui-mme, pour sa famille et pour sa communaut. Cette stigmatisation est alors lorigine de difficults sociales et conomiques. Il est essentiel de surmonter cet ostracisme pour intgrer les personnes atteintes de lUB dans les services de sant gnraux et pour rtablir des relations normales dans les familles et les communauts. Pour diminuer la stigmatisation, il faut :

faisant appel aux mdecins, aux travailleurs sociaux, aux ducateurs et aux chefs religieux pour quils aident rduire le plus possible les phnomnes de rejet et attnuent les peurs et les angoisses (lune des principales craintes est celle de la contagiosit mais, autant que nous le sachions, il ny a jamais eu de transmission directe de lulcre de Buruli dune personne une autre) ;

amliorer la connaissance et la comprhension de la maladie en faisant appel aux principaux soignants, aux chefs locaux et aux personnes atteintes dans le cadre de campagnes organises pour informer la communaut ; lducation lutte contre lignorance et les prjugs, et la participation de la communaut facilite la radaptation ; fournir un traitement efficace et ainsi donner lassurance que lon peut faire face la maladie ; amliorer la confiance quont les malades en eux-mmes en les rendant matre de leur sort : la sensibilisation, la comprhension, la connaissance, les comptences et les encouragements dvelopperont leur motivation et lestime quils ont deux-mmes ; impliquer les soignants et leur donner les moyens de travailler avec efficacit ; organiser des groupes de soutien qui dfendent les personnes souffrant de lulcre de Buruli et les encouragent participer la vie sociale.

identifier les craintes concernant la maladie et apporter une rponse spcifique ces peurs et ces risques en

Motivation
Malgr une dformation svre, lenfant peut manger avec sa main droite. Il faut le laisser salimenter tout seul. Il faut faire connatre la maladie dans la communaut et aider les personnes atteintes reprendre leur vie scolaire et sociale.

Une fois que le diagnostic a t pos, le patient peut se sentir impuissant ou prouver de la colre, tre dprim ou apathique. Il arrive certains de ne manifester aucun intrt pour les interventions qui leur viteront des incapacits.

Figure 6.2 Donner au patient les moyens de participer

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Considrations sociales et psychologiques

La plupart des sujets atteints sont des enfants et il est donc important dtre cratif et imaginatif pour programmer des exercices amusants. Lorsque les exercices et les mouvements sinscrivent dans une activit intressante, ils prennent davantage de sens pour les patients, ce qui les aide se motiver et les incite participer. Ils peuvent alors voir les progrs qui se sont raliss et ainsi diminuer leur sentiment dimpuissance. On amliore la motivation en impliquant le sujet atteint dans la rsolution de ses problmes et en lui donnant les moyens de prendre lui-mme en charge ses soins et ses exercices quotidiens. On dveloppe la motivation du patient lorsquil a :

Intgration et participation Education


Dans plus de 50% des cas, lUB survient chez les moins de 15 ans. Lhospitalisation prolonge perturbe la fois leur scolarit et leur vie familiale. Il convient donc de prendre des dispositions pour veiller ce que lenfant poursuive sa scolarit pendant le sjour hospitalier. Une part importante du processus ducatif lhpital repose sur le choix de jeux adapts lge qui favorisent le dveloppement de lenfant et stimulent les relations avec les autres. On peut concevoir des aires de jeux et les quiper en construisant ou en adaptant du matriel partir de ce que lon trouve localement.

compris quon peut viter ou rduire au maximum les dficiences et les incapacits ; acquis le savoir-faire pour se soigner lhpital et chez lui ; acquis le sentiment de matriser sa vie ; le soutien des soignants, de sa famille et de sa communaut ; la possibilit de voir quelquun ayant des problmes similaires et participant activement la vie familiale, scolaire, professionnelle ou sociale.

Vie familiale, professionnelle et sociale


Les programmes dducation sanitaire informent le sujet, sa famille, lemployeur et la communaut sur la maladie et son traitement. Dans la mesure du possible, le patient sera trait en ambulatoire et aura un programme de prvention des incapacits faire chez lui pour rduire la charge physique et conomique que reprsente lUB pour sa famille. De cette faon, on facilite aussi son retour et sa rintgration dans la famille, lcole, au travail et dans la vie de la communaut.

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Considrations sociales et psychologiques

On apprend aux parents et la famille comment aider et encourager la personne qui a des difficults physiques.

Questions pour faire le point


On apprend la communaut intgrer et accepter en son sein les sujets atteints.
Figure 6.3 Faciliter la participation la vie familiale et sociale

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1. Quels sont les problmes le plus frquemment rencontrs par les enfants et les adultes souffrant de lulcre de Buruli ? 2. Quest-ce qui cause la stigmatisation et comment y remdier ? 3. Comment arrive-t-on motiver le patient, sa famille et les soignants ?

Orientation vers des services spcialiss

Procdures de transfert l

Chapitre 7

Orientation vers des services spcialiss

i vous ntes pas en mesure de fournir lintervention ncessaire, vous devez adresser le patient au professionnel comptent, soit dans le mme tablissement de sant, soit dans le service le plus proche capable dassurer cette intervention. La formation, la supervision et lencadrement peuvent garantir lidentification des personnes souffrant de lUB et lexistence dun systme oprationnel dorientation-recours. Il convient de dfinir les critres et les procdures spcifiques pour lorientation des patients. Voici quelques-uns des problmes ncessitant couramment dadresser le patient un autre professionnel :

POINTS ESSENTIELS

dme ne ragissant pas aux interventions (compression, surlvation, exercices) ; complications de la plaie (surinfection, hmorragies excessives, ouverture dune cicatrice) ; ulcres tendus avec des complications (atteinte tendineuse par exemple) ; ostomylite ; perte dune partie du corps (il, sein, main, jambe, pied) entranant la ncessit dune prothse ; lsions nouvelles ou rechutes ; autres problmes mdicaux ou socio-conomiques graves ; besoin dune amputation ; besoin de chirurgie reconstructrice ; besoin de fabriquer une orthse ou une prothse spciale ; besoin dun entranement avant et aprs la pose de la prothse ; besoin dadaptations spciales pour amliorer lautonomie du patient.

Lorientation du patient vers un service spcialis devient ncessaire en cas de complications ou de problmes qui ne peuvent tre rsolus par les interventions simples ou les activits dcrites dans ce manuel. Il convient de dfinir clairement les critres et les procdures suivre. Le tableau rcapitulatif des problmes et des traitements (figurant dans le prsent manuel) doit tre envoy au centre dorientation-recours, qui retourne ensuite un rsum de ses constatations, du traitement et du suivi quil recommande.

102

Orientation vers des services spcialiss

Adresser le patient qui a des problmes ncessitant des services ou des interventions particulires

Figure 7.1

Complications au niveau des douleurs, de la plaie, des nerfs ou des os.

Pertes de parties du corps.

Limitations de la mobilit articulaire.

Pertes de parties du corps.

(suite page suivante)

103

Orientation vers des services spcialiss

Figure 7.1 suite

Procdures de transfert
Le suivi individuel aide valuer si les interventions ont bien eu les rsultats escompts. Si ce nest pas le cas, il faudra les modifier. Une bonne documentation, avec la comparaison des rsultats sur des formulaires dvaluation individuelle, facilite la procdure. Si un transfert savre ncessaire, il est utile de vrifier les points de la liste suivante :

La slection et lorientation doivent se fonder sur des critres bien tablis. Les demandes de ltablissement ou du professionnel vers qui le malade est adress doivent tre connues (rcapitulatif de la situation actuelle du patient, copies des formulaires dvaluation, rendez-vous pour la consultation, paiement du service). Il faut essayer de convenir du jour et de lheure de la consultation avant denvoyer le patient. Les coordonnes du patient, du service demandeur et du centre de recours doivent tre mises la disposition de chacun dentre eux. et du traitement du patient et prciser la raison pour laquelle il lenvoie. Il peut envoyer les copies de ces documents directement au centre de recours ou les faire porter par le patient lui-mme. Il en garde une copie verser dans le dossier mdical.

Le service demandeur doit faire le bilan de ltat clinique

Limitation des activits et de la participation.

Une demande doit tre adresse au centre de recours pour quil fournisse un rcapitulatif de son valuation et de ses recommandations. Si des services ont t fournis, ils doivent aussi tre dcrits. Les procdures de suivi doivent tre communiques rapidement, la fois au patient et au service dorigine.

104

Orientation vers des services spcialiss

On ne devrait pas adresser les malades ailleurs pour diminuer la charge de travail ou compenser une mauvaise organisation des services. Il faudra sefforcer au maximum dtablir et de mettre en uvre les activits essentielles de prvention des incapacits dans les services de sant prenant en charge lulcre de Buruli, ce que devraient permettre une formation adapte, un encadrement cohrent, ainsi que la fourniture du matriel adquat. Si lessentiel est fourni, la prvention des incapacits devient possible et les transferts coteux peuvent tre vits. Cela veut dire une diminution du temps perdu et des frais encourus par le patient, sa famille, le systme de sant et la communaut dans son ensemble. Le tableau 7.1 rcapitule les activits essentielles pour la prvention des incapacits, telles quelles ont t dfinies par les agents de sant de la rgion dAshanti en 2003. Les soignants ont par ailleurs dcrit les problmes et les besoins ncessitant une orientation vers un spcialiste, soit dans leur propre service, soit dans un centre extrieur.

Tableau 7.1 Rsum des activits essentielles de prvention des incapacits et des problmes susceptibles de ncessiter le transfert du patient

Interventions essentielles assurer par le service de sant local

Problmes et besoins pouvant ncessiter une orientation vers des services ou des professionnels spcialiss

Education du patient, soins autoadministrs, activits de la vie courante Lutte contre ldme Prise en charge de la cicatrice Position et pose dattelle Prise en charge de la douleur et des problmes de sensibilit Exercices, activits pour la mobilit articulaire et le renforcement des muscles Adaptations des activits de la vie courante Orientation vers un service ou un professionnel spcialis

dme ne ragissant pas (compression, surlvation, exercice) Complications de la plaie (surinfection, hmorragies excessives, aspect anormal ou inhabituel, cicatrice instable) Ulcres tendus, avec des complications Ostomylite Amputation chirurgicale Perte dune partie du corps (il, sein, main, jambe, pied, etc.) Entranement avant et aprs la prothse Fabrication dorthses et de prothses spciales Adaptations spciales pour amliorer lautonomie dans la vie courante Lsions nouvelles ou rechutes Autres problmes mdicaux ou socio-conomiques

Questions pour faire le point


1. Quand doit-on adresser un patient souffrant de lUB un service spcialis ? 2. Quels sont les critres et les procdures suivre dans ce cas ? 3. Quelles informations doit-on obtenir du centre recevant le patient ?

105

Organiser et mettre en uvre la prvention des incapacits

Suggestions des soignants l Facteurs facilitant ou gnant la mise en uvre et la pratique de la prvention des incapacits

Chapitre 8

Organiser et mettre en uvre la prvention des incapacits

U
POINTS ESSENTIELS

La qualit de lencadrement, lefficacit de lorganisation et la dlgation des tches et des responsabilits sont indispensables pour bien intgrer et mettre en uvre la prvention des incapacits dans le cadre du programme de lutte contre lulcre de Buruli. Des ateliers de formation spcifique et des formations continues organises sur le lieu de travail avec la supervision ncessaire aideront les soignants dvelopper leurs connaissances et leurs comptences pour faire les interventions utiles et prvenir avec succs les incapacits. La volont, la crativit, le savoir, les comptences, les ressources et lappui facilitent lintgration de la prvention des incapacits dans le traitement de lUB.

n encadrement de qualit ainsi que la dlgation des responsabilits et des tches sont ncessaires pour orchestrer les divers lments et personnalits qui interviennent dans la prvention des incapacits. Lorganisation et la mise en uvre de cette prvention dans le cadre des activits de lutte contre lulcre de Buruli imposent aux administrateurs comme au personnel technique davoir la volont de travailler ensemble. Pour commencer, il faut savoir prcisment ce que signifie la prvention des incapacits dans le traitement de lUB. Les objectifs doivent tre clairement fixs et les activits essentielles bien dfinies. Leur mise en uvre dpendra dune planification soigneuse qui sera ractualise rgulirement au fur et mesure de leur excution. La formation et la supervision aideront dvelopper le savoir, les comptences et lappui ncessaires la mise en uvre de ces activits essentielles. Des runions auront lieu rgulirement entre lencadrement et le personnel technique pour rsoudre les difficults et remettre jour les procdures et les pratiques. Les prsentations de cas et les discussions aideront lquipe respecter et couter les observations et les propositions de chacun de ses membres. Lintgration dans les dbats de sujets atteints de lUB et de leur famille peut leur donner les moyens de participer plus activement la rsolution des difficults quils rencontrent du fait de la maladie. Lencadrement consiste faire faire aux autres ce qui doit tre accompli. Le cadre ne se contente pas dorganiser et dencourager son quipe, il dcide galement de ce qui devra tre fait ensuite. Les trois principaux lments de lencadrement sont les suivants : planification, mise en uvre et valuation. Lencadrement commence par la planification qui doit aboutir la mise en uvre et se poursuit pendant celle-ci. Lvaluation se droule aussi pendant la mise en uvre, et doit conduire faire davantage de planification. La structure de lencadrement dpend des structures prexistantes dans chaque pays dont le programme peut tre centralis ou dcentralis.

108

Organiser et mettre en uvre la prvention des incapacits

Suggestions des soignants RETENEZ


La POD fait partie intgrante de la lutte contre lulcre de Buruli. On vite des incapacits en mettant rapidement en uvre les activits essentielles de prvention. Il faut une direction, un encadrement et un appui technique de qualit. Le succs de la POD dpendra du travail dquipe entre lencadrement et le personnel technique. Il faut faire participer le patient et sa famille. Planifier des buts et activits court et long terme, et les revoir rgulirement. Dlguer les responsabilits et les tches. Le dveloppement du personnel, au moyen de formations formelles ou informelles, est important. Mettre en uvre les activits sur la base des priorits et dun plan. Superviser les activits de prvention de faon vrifier quelles sont mises en uvre avec efficacit. Contrler les activits du programme. Evaluer le programme pour voir si les objectifs ont t atteints et tablir la base de nouvelles planifications.

En 2003, les soignants de la rgion dAshanti (Ghana) ont estim que, pour la prvention des incapacits, il tait important de suggrer les points suivants :

La formation doit faire appel une mthode participative, de faon dvelopper la fois le savoir et les comptences, et comporter la rsolution de problmes pratiques pour des patients souffrant de lUB. Il convient dassurer pendant 1 3 mois aprs la formation une supervision ou un suivi par des consultants techniques spcialiss dans la prvention des incapacits, afin de fournir lappui ncessaire pour rsoudre les difficults rencontres pendant la phase dapplication. En cas de difficult, les soignants doivent activement chercher de laide en prenant contact avec une personne assurant lappui technique. La supervision doit comporter les lments suivants : - contrle de la documentation ; - observation des patients pendant quils sont examins et traits ; - entretiens avec les patients, leurs familles et les soignants pour tablir le degr de satisfaction, les problmes ou les difficults ; - remise jour du savoir et des comptences le cas chant. Employer des quipements et du matriel facilement accessibles et utilisables la fois lhpital et au domicile. Les soignants nont pas besoin dquipement ou de matriels perfectionns; ils ont plutt besoin dingniosit pour adapter les interventions et rpondre aux besoins des patients.

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Organiser et mettre en uvre la prvention des incapacits

Facteurs facilitant ou gnant la mise en uvre et la pratique de la prvention des incapacits


La mise en uvre et la pratique des activits de prvention des incapacits dans le cadre des programmes de lutte contre lulcre de Buruli et dans les centres spcialiss peuvent tre facilites ou gnes par des facteurs qui prdisposent, renforcent ou favorisent ces mmes activits. Une adaptation du modle dducation sanitaire PRECEDE (Fig. 8.1) peut tre utilise pour planifier et valuer les interventions au niveau individuel comme celui du programme. Si un ou plusieurs de ces facteurs posent problme, la prvention des incapacits ne pourra pas tre mise en uvre avec succs. Au cours de la phase de mise en uvre, il pourra savrer ncessaire de cibler certains domaines spcifiques. Nous donnons ci-dessous un bref rsum de ces facteurs.

donne mais nont pas le temps, les comptences ou le matriel requis, ils ne pourront pas excuter correctement lintervention (par exemple des exercices, des massages ou des adaptations). Le temps, les comptences, le matriel et les fournitures sont essentiels pour que les interventions aient de bons rsultats.

Les facteurs qui prdisposent sont ceux qui donnent la motivation ncessaire pour mettre en uvre les activits de prvention des incapacits. Ils comprennent le savoir, les croyances, les attitudes et la culture. Si le patient, la famille, ladministrateur ou le soignant nont pas conscience de limportance ou de la ncessit de la prvention, ils ne trouveront pas la motivation ncessaire pour apprendre les comptences qui leur permettront daccomplir la tche. Les facteurs qui favorisent sont ceux qui dveloppent les capacits, les comptences et les ressources pour mener bien les activits de prvention des incapacits. Si les patients, leurs familles et les soignants comprennent limportance dune intervention

Les facteurs qui renforcent sont ceux qui apportent un appui aux activits de prvention des incapacits. Il arrive que le soignant comprenne limportance de la prvention et ait les comptences requises, mais quil se dcourage ou sombre dans lapathie cause de la politique de gestion de la sant qui ne lui laisse pas le temps ou ne lui donne pas le matriel ncessaire pour mettre en uvre la POD. Le soutien et lencouragement de la direction du programme garantissent lefficacit et lefficience de la POD et de son intgration dans le programme de lutte contre lUB. Il arrive aussi que les patients soient dcourags par limpatience que manifestent les soignants ou les membres de leur famille, ce qui ne leur permet pas de faire les exercices et les activits par eux-mmes.

110

Organiser et mettre en uvre la prvention des incapacits

1. FACTEURS QUI PRDISPOSENT


Figure 8.1 Facteurs facilitant ou gnant la mise en uvre et la pratique de la prvention des incapacits dans le cadre des programmes de lutte contre lulcre de Buruli

Savoir Croyances Valeurs Attitudes Culture Confiance

2. FACTEURS QUI FAVORISENT


Comptences du soignant Comptences du patient et de sa famille Ressources : quipement, matriel et fournitures Accessibilit des services Lgislation, politique et directives gouvernementales

COMPORTEMENT OU ACTION SPCIFIQUE

POD
(meilleure sant et qualit de vie)

3. FACTEURS QUI RENFORCENT


ENVIRONNEMENT

Famille Pairs Enseignants Employeurs Autres fournisseurs de soins Communaut et chefs locaux Responsables politiques

Questions pour faire le point


Quest-ce qui facilite ou gne la mise en uvre

des activits essentielles de prvention des incapacits dans les programmes de lutte contre lulcre de Buruli ?

111

Bibliographie

Bibliographie
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Sites utiles sur Internet


Visual Health Information (VHI): www.vhikits.com Ulcre de Buruli, OMS : www.who.int/buruli OMS : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant (CIF) : www.who.int/classification/icf Incapacits, OMS : www.who.int/nmh/a5817/en/

114

Annexes

Annexes

Annexes
Annexe 1 Formulaire POD dvaluation pour les patients atteints dUB, rgion dAshanti, Ghana Formulaire POD dvaluation pour les patients atteints dUB, Cameroun Formulaires dvaluation des dmes avec les points de rfrence pour les mesures prendre sur les membres suprieurs et infrieurs Formulaire dvaluation de lamplitude articulaire Echelle dvaluation de la douleur (numrique, colore pour adultes et colore pour enfants) Notation de la limitation fonctionnelle imputable lulcre de Buruli Echelle P (chelle dvaluation de la participation) Exercices complmentaires de Visual Health Information (VHI) Activits et jeux de Visual Health Information (VHI)

Annexe 2

Annexe 3

Annexe 4 Annexe 5

Annexe 6

Annexe 7 Annexe 8 Annexe 9

117

ANNEXE 1 Formulaire POD dvaluation pour les patients atteints dulcre de Buruli labor dans la rgion dAshanti (Ghana)
Nom : Adresse : Ville ou village : District : Rgion : N Age : Classification : Niveau d'ducation : Profession : Localisation des lsions (X = Oui) Tte et cou Thorax Dos Abdomen Fessier, prine Bras Jambes DEFICIENCES (Problmes et complication) (X = Oui) D G 1. Plaie ouverte 2. Plaie infecte 3. Douleur 4. dme/tumfaction (*Mesure) 1. Cicatrice hypertrophique/ chlodes 2. Adhrences 3. Rtraction des tissus mous (*Mesure) 4. Rtraction articulaire (*Mesure) 5. Dformation 6. Amputation/perte d'une partie du corps 7. Atrophie musculaire 8. Perte de sensibilit 9. Autre LIMITATION DE L'ACTIVIT, expliquer (difficult s'occuper de soi, se soigner, autres activits) : D G Nouveau cas Rechute Sexe : M F

118

ANNEXE 1 Formulaire POD dvaluation pour les patients atteints dulcre de Buruli labor dans la rgion dAshanti (Ghana)

Date d'valuation (jour/mois/anne) : Schma montrant la localisation et l'tendue des lsions

RESTRICTION LA PARTICIPATION , expliquer (vie familiale, scolaire, professionnelle, sociale, jeux, etc.) :

AUTRES, expliquer :

*Voir l'explication des mesures (dme et mobilit articulaire) sur un autre papier/formulaire

Interventions non chirurgicales 1. Education du patient pour se soigner lui-mme 2. Soins des plaies 3. Lutte contre ldme 4. Prise en charge des cicatrices 5. Mise en position/pose d'attelles 6. Prise en charge de la douleur et des problmes sensoriels 7. Exercices et activits pour l'amplitude articulaire et le renforcement des muscles atrophis 8. Adaptation des activits de la vie courante 9. Orientation 10. Autres

Donner les dtails (Type, frquence, dure, etc.)

Urgent

Termine avec succs


ANNEXE 1 Formulaire POD dvaluation pour les patients atteints dulcre de Buruli labor dans la rgion dAshanti (Ghana)

119

ANNEXE 2 Formulaire POD dvaluation pour les patients atteints dUB, Cameroun
Rducation dans la prvention/limitation des handicaps post-buruli Formulaire dvaluation initiale Date de lvaluation : Domicile : Contact tlphonique : Aire de sant : District : Province : Nom du patient : Sexe : Occupation : Age :

ANNEXE 2 Formulaire POD dvaluation pour les patients atteints dUB, Cameroun

120

F Au foyer Sans activit

Ecolier/tudiant Activit professionnelle

Niveau dducation : Religion :

Nouveau cas
dme

Rechute

Rtractions capsulo-ligamentaires Rtractions muculo-tendineuses Atrophie musculaire Adhrences musculo-tendineuses Prurit Scheresse de la peau Hypertrophie cutane Rtractions cutanes Adhrences cutanes Plaie ouverte Zone dinfection Amputation/dformation Autre : Anamnse Dates et circonstances du dbut de laffection : Date de larrive lhpital : Traitement antrieur ? Si oui : autre centre de sant / mdecine traditionnelle ? (souligner ce qui convient) Situation sociale et familiale (famille, personnes charge au village, garde malade lhpital, personne de rfrence pour laider dans sa rducation ?) (souligner ce qui convient) Difficults rencontres depuis laffection (physiques, familiales, sociales, psychologiques, conomiques) : What does the patient understand about his/her condition and its treatment? Traitement lhpital :

Pansements Excision, date :


Prestations de rducation :

Antibiothrapie Greffe, date :

Nom de lvaluateur :

ANNEXE 3 Formulaires dvaluation des dmes avec les points de rfrence pour les mesures prendre sur les membres suprieurs et infrieurs
Formulaire dvaluation de LDME DU MEMBRE SUPRIEUR
POINTS DE RFRENCE (mesure en millimtres mm) 1. 2. 3. 4. 5. Phalanges mtacarpe (MCP) Poignet 2 doigts au-dessus du poignet 2 doigts en dessous de la pliure du coude 2 doigts en dessous de laisselle Date Date Date Date Date Date

ANNEXE 3 Formulaires dvaluation des dmes avec les points de rfrence pour les mesures prendre sur les membres suprieurs et infrieurs

Formulaire dvaluation de LDME DU MEMBRE INFRIEUR


POINTS DE RFRENCES (mesure en millimtres mm) 1. 2. 3. 4. 5. Phalanges mtatarse (MTP) Cheville talon 4 doigts en dessous de la pliure du genou 4 doigts au-dessus de la rotule 4 doigts en dessous de laine Date Date Date Date Date Date

121
NB : on peut aussi faire des mesures avec des ficelles ou rubans jetables, que lon reporte ensuite sur une feuille pour les comparer.

ANNEXE 4 Formulaire dvaluation de lamplitude articulaire


4A : Formulaire dvaluation de LAMPLITUDE ARTICULAIRE DANS LE MEMBRE SUPRIEUR
Nom du patient : (A = Actif ; P = Passif) Liste des articulations les plus frquemment touches par lulcre de Buruli EPAULE Flexion Abduction Rotation externe COUDE Flexion Extension AVANT-BRAS Pronation Supination POIGNET Flexion Extension Dviation radiale Dviation cubitale DOIGT MCP Flexion Extension DOIGT IPP Flexion Extension DOIGT IPD Flexion Extension POUCE MP Flexion Extension POUCE IP Flexion Extension POUCE espace interdigital abduction (MCP) Mesures en millimtres (mm)
NB : Sil est impossible de prendre les mesures laide dun goniomtre, ou si cet appareil nest pas disponible, on peut les prendre laide de dessins sur papier.

ANNEXE 4 Formulaire dvaluation de lamplitude articulaire

122

Date

Date

Date

Date

Date

Date

4B : Formulaire dvaluation de LAMPLITUDE ARTICULAIRE DANS LE MEMBRE INFRIEUR


Nom du patient : (A = Actif ; P = Passif) Liste des articulations les plus frquemment touches par lulcre de Buruli HANCHE Flexion Date Date Date Date Date Date

Extension

Abduction

Rotation externe

GENOU

Flexion

Extension

PIED

Flexion plantaire
ANNEXE 4 Formulaire dvaluation de lamplitude articulaire

Flexion dorsale (extension)


NB : Sil est impossible de faire les mesures laide dun goniomtre, ou si cet appareil nest pas disponible, on peut les prendre laide de dessins sur papier.

123

ANNEX 5 Echelle dvaluation de la douleur Objectif


Mesurer lintensit des douleurs ressenties par le patient au cours des dernires 24 heures.

124

Matriel
Un morceau de papier o est dessine une ligne de 10 cm avec la mention pas de douleur lextrmit gauche de la ligne et la mention douleur maximale lextrmit droite. Un stylo ou un crayon. Une rgle de 10 cm (ou un double-dcimtre)

Mthode
Expliquer au patient que cette ligne va permettre de comprendre lintensit des douleurs ressenties au cours des dernires 24 heures. Lui montrer que lextrmit gauche reprsente labsence de douleur et que le ct droit reprsente une trs grande douleur. Lui expliquer que par trs grande douleur, on entend une douleur qui est si intense quil ne peut plus rien faire. Lui demander de montrer sur la ligne quel niveau il situe la douleur quil ressent cet instant prcis (douleur actuelle). Marquer dun point () au crayon ou au stylo lendroit dsign par le patient. Lui demander ensuite dindiquer la douleur la plus intense quil a ressenti dans les dernires 24 heures (douleur maximale). Marquer dune croix (X), au crayon ou au stylo, lendroit sur la ligne indiqu par le patient. Pour trouver la valeur, mesurer la distance entre lextrmit Pas de douleur et les repres indiqus pour la douleur actuelle et la douleur maximale. Consigner ces valeurs en centimtres.
ANNEXE 5 Echelle dvaluation de la douleur

Figure 4.3.1 Indicateur numrique de la douleur

Pas de 0 douleur

10 Douleur
maximale

Figure 4.3.2 Indication numrique de la douleur par une chelle colore pour adultes

Pas de douleur
Figure 4.3.3 Indication numrique de la douleur par une chelle colore pour enfants

Douleur maximale

LGENDE Douleur actuelle Douleur maximale au cours des dernires 24 heures.

=
X=

cm cm

ANNEXE 6 Notation de la limitation fonctionnelle imputable lulcre de Buruli (BUFLS)


Evaluation directe de la limitation fonctionnelle
Score Activit fonctionnelle Membre suprieur Manger avec la main Couper avec un couteau1 Utiliser un crayon (crire/dessiner) Tenir un grand couteau1 Boire dans une tasse Shabiller (mettre/boutonner une chemise)1 Se peigner1 Verser un liquide dune carafe1 Membre infrieur Marcher vite Marcher lentement Saccroupir Sagenouiller Tous les membres Lever un objet Sasseoir Se mettre debout Utiliser un grand couteau1 Sarcler, biner1 Autres Tronc Poitrine Tte (il) Organes gnitaux
1

0*

1**

2 ***

ANNEXE 6 Notation de la limitation fonctionnelle imputable lulcre de Buruli (BUFLS)

Se pencher Allaiter un enfant1 Vue Fertilit et fonction sexuelle1

Lactivit en question ne concerne pas les enfants de moins de six ans. 0 point : aucune limitation fonctionnelle pour excuter lactivit en question. 1 point : une certaine limitation fonctionnelle, mais pas totale, pour lactivit en question. 2 points : limitation fonctionnelle totale : le sujet ne peut excuter lactivit en question.

* ** ***

125

ANNEXE 7 Echelle P (chelle dvaluation de la participation)


Pas un problme Pas prcis Pas de rponse EVALUATION DE LA PARTICIPATION Nombre Par rapport votre entourage, vos amis, vos collgues, etc. Avez-vous les mmes chances de trouver un travail ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Travaillez-vous autant que vos collgues ? (mme travail, mme nombre dheures, etc.) [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Contribuez-vous autant et de la mme faon aux revenus de votre famille ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Sortez-vous autant de votre village ? (mis part pour les traitements). Allez-vous par ex. des marchs, des foires, dans des villages proches ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Aidez-vous dautres personnes ? (voisins, amis, membres de votre famille par ex.) [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Participez-vous autant que les autres des activits de dtente ou des rencontres ? (sports, discussions, runions par ex.) [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Etes-vous socialement aussi actif ? (dans les affaires locales ou religieuses par ex.) [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Visitez-vous dautres personnes aussi souvent quavant ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Etes-vous laise quand vous rencontrez de nouvelles personnes? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Etes-vous autant respect dans votre communaut que vos amis ou collgues ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Vous dplacez-vous autant que les autres lintrieur et lextrieur de votre maison, du village, du voisinage ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Gros problme Pas concern, Ne veut pas, Ne doit pas

ANNEXE 7 Echelle P (chelle dvaluation de la participation)

0 0 1

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

10

11

SCORE

Parfois

Non

Moyen

Petit

Oui

126

Pas un problme

Pas prcis Pas de rponse

EVALUATION DE LA PARTICIPATION Nombre Par rapport votre entourage, vos amis, vos collgues, etc. Frquentez-vous tous les lieux publics de votre village (coles, boutiques, bureaux, marchs, boutiques, cafs, etc.) ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Prenez-vous soin de vous ? (apparence, nutrition, sant, etc.) [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Chez vous, participez-vous aux tches mnagres ? 14 [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Est-ce quon tient compte de votre opinion au cours des discussions familiales ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Chez vous, la vaisselle que vous utilisez est-elle mlange celle utilise par les autres ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Participez-vous autant que les autres aux grandes crmonies ? (mariages, funrailles, ftes religieuses par ex.) [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ? Vous sentez-vous sr de vous pour apprendre de nouvelles choses ? [parfois, non, ou pas concern] Quelle importance a ce problme pour vous ?

Gros problme 4 4 4 4 4

Pas concern, Ne veut pas, Ne doit pas

0 0

Non

12

1 0 1 0 1 0 1 0

13

15

16

SCORE

Parfois

Moyen

Petit

Oui

ANNEXE 7 Echelle P (chelle dvaluation de la participation)

1 0 1 0 1

17

18

3 Total

Observations :

.....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

Nom

................................................................................................................................

Age

................................

Sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif de lvaluation Enquteur

.........................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Date de lentretien

//

Degrs de restriction la participation Pas de restriction notable 0 12 Restriction lgre 13 22 Restriction modre 23 32 Restriction importante 33 52 Restriction extrme 53 90

Avertissement : Lchelle dvaluation de la participation est une proprit intellectuelle de la Participation Scale Development Team. Ni lquipe, ni les parraineurs ne peuvent tre tenus responsables des consquences que pourrait avoir lutilisation de cette chelle.

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Comment administrer le formulaire


Le programme doit dsigner ceux qui seront chargs dadministrer le formulaire dvaluation. Les questions doivent tre poses comme elles ont t crites. Seules les explications accompagnant les questions peuvent tre donnes en cas de doute. Parfois, lenquteur pourra employer diffrents termes pour expliquer une question, mais il ne doit jamais sortir du cadre dfini dans le questionnaire. Avant de commencer poser les questions, il doit instaurer un rapport de confiance avec la personne interroge et celle-ci doit se sentir aussi laise que possible. Dans la mesure du possible, lentretien se droulera en priv et lenquteur sera du mme sexe que le sujet interrog. Une fois linterview commence, elle ne doit pas tre interrompue pour rpondre dautres questions, donner des explications qui nont rien voir avec lchelle de participation ou discuter dautres sujets. Si la personne interroge souhaite donner des dtails, poser une question ou aborder un autre sujet, lenquteur doit insister amicalement, mais avec fermet, sur le fait quil faut dabord terminer le questionnaire et quil reviendra par la suite sur les autres questions ou proccupations de la personne interroge. Cest trs important.

ANNEXE 7 Echelle P (chelle dvaluation de la participation)

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Possibilits de rponse
Pas prcis/pas de rponse Je ne peux pas vous dire , jai oubli de demander Cochez cette case quand la personne interroge ne rpond pas, par exemple quand elle ressent une gne trop forte pour pouvoir rpondre. On coche aussi cette case quand la question a t oublie par lenquteur ou si elle na pas t pose, quel quen soit le motif. Oui Aucune difficult Cest la rponse donne quand le sujet na aucune restriction ou une restriction tellement faible quelle est ngligeable. Parfois Cest un problme parfois ou avec certaines personnes. Non Cest un problme Pas concern/ne veut pas/ne doit pas Il arrive que les sujets interrogs rpondent Non une question tout en disant quils ne sont pas concerns. Par exemple, ils peuvent ne pas sortir du village, ce qui les conduit rpondre Non , mais ils ne sont pas concerns par cette question parce quils nont pas de parents ou de famille vivant en dehors du village. Il arrive aussi quils ne sortent pas du village parce que ce sont leurs enfants qui vont au march et ils nont pas lobligation daller ailleurs. Cette rponse peut aussi tre donne quand on nattend pas de la personne interroge quelle en soit capable ; par exemple la question sur le mariage lorsquelle est pose un enfant. Cette rponse doit aussi tre donne lorsque les problmes sont dus la caste ou au sexe plutt qu la maladie. Cest le cas par exemple lorsque les femmes sont exclues des postes de responsabilit dans la communaut, quel que soit leur tat de sant. Il arrive aussi que les patients disent quils ne veulent pas sortir du village ou quils ny trouvent aucun intrt. Les enquteurs doivent bien se rendre compte de la diffrence entre les patients qui disent ne pas vouloir faire quelque chose parce que a na pas dintrt pour eux et ceux qui ne veulent pas par peur ou paranoa, ce qui revient une auto-stigmatisation. Evaluation du problme Si le sujet a rpondu Non ou Parfois , il faut valuer lampleur de la restriction. Ce nest pas un problme Il y une restriction la participation, mais le sujet nen est pas affect du point de vue pratique ou motionnel. On retrouvera ici des situations o le patient sest totalement adapt. Il faut faire attention de bien distinguer ces situations de celles o le sujet na jamais eu lespoir ou aucune attente de participer. Cest un petit problme (temps ou intensit) (restriction lgre) Il y a une restriction qui affecte le sujet du point de vue pratique ou motionnel. Ce problme reste lger cependant car il nest pas frquent ou nest pas source dune grande difficult. Cest moyennement un problme (temps ou intensit) (restriction modre) Il y a une restriction qui affecte le sujet du point de vue pratique ou motionnel. Elle a des effets sur sa vie. Cest un gros problme Il y a une restriction qui affecte le sujet du point de vue pratique ou motionnel. Il na pas trouv de moyen pour y faire face et ce problme a amen un changement majeur dans sa vie.

Comment consigner les rponses et calculer le rsultat


La notation de chaque rponse est prtablie dans les cases. Pendant lentretien, lenquteur consigne les rponses en entourant le chiffre correspondant ou en cochant la case qui convient, puis en entourant la notation correcte du problme. Les cases qui sont sans objet pour la question sont ombres. Aprs lentretien, on reporte le score obtenu pour chaque question dans la colonne Score et lon fait laddition. Le total est inscrit dans la case du mme nom. Comme pour chaque question le score va de 0 4 et quil y a 18 questions, le total est compris entre 0 et 72. La valeur recommande actuellement pour la limite entre une vie normale (= pas de restriction notable) et des restrictions la participation est de 12. Ceux pour qui le rsultat dpasse 12 sont classs comme prouvant des restrictions la participation et il conviendra donc dapprofondir les valuations pour dterminer le besoin et la faisabilit dune aide la radaptation. Cette limite de 12 se fonde sur les donnes recueillies au cours du processus dlaboration de lchelle. Parmi les tmoins interviews, 95 % ont obtenu un rsultat infrieur ou gal 12. Localement, une autre valeur pourra savrer plus indique. Pour dfinir ce quest la normalit dans une zone donne, on procde une enqute en interrogeant une trentaine de sujets tmoins (qui ne prsentent aucune pathologie ou incapacit qui soit source de stigmatisation). En retenant une valeur plus leve, on amliore en gnral la spcificit mais on diminue la sensibilit ; une valeur plus basse a leffet inverse. En augmentant la sensibilit, un plus grand nombre de personnes semblent avoir besoin dune radaptation (ils ont des restrictions). En augmentant la spcificit, seuls ceux qui ont des difficults importantes sont identifis comme ayant besoin dune radaptation. La valeur retenue dpendra des scores obtenus par les sujets tmoins et des ressources disponibles pour la radaptation. Si celles-ci sont abondantes, on peut alors choisir une valeur plus basse et proposer une aide un plus grand nombre de personnes. En revanche, sil y a peu de ressources, on relvera la limite pour ne proposer de laide qu ceux qui prouvent les difficults les plus importantes. Il est important de consigner le score du patient aux cts de la dcision prise denvisager ou non une aide la radaptation.

ANNEXE 7 Echelle P (chelle dvaluation de la participation)

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ANNEXE 8 Exercices complmentaires de Visual Health Information (VHI)


Tte et cou

ANNEXE 8 Exercices complmentaires de Visual Health Information (VHI)

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Torse ou dos et paule

ANNEXE 8 Exercices complmentaires de Visual Health Information (VHI)

Coude, avant-bras et poignet

Main, doigt et pouce

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ANNEXE 8 Exercices complmentaires de Visual Health Information (VHI)

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Hanche, jambe et genou

ANNEXE 8 Exercices complmentaires de Visual Health Information (VHI)

Cheville, pied et orteils

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ANNEXE 8 Exercices complmentaires de Visual Health Information (VHI)

Exercices en cas damputation des membres infrieurs

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ANNEXE 9 Activits et jeux de Visual Health Information (VHI)

ANNEXE 9 Activits et jeux de Visual Health Information (VHI)

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Ulcre de Buruli
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