DUKE PRIMARY CARE HISTORIA MDICA Nombre y apellido: __________________________________________ Sexo: Masculino Femenino Fecha: __________________ Fecha de nacimiento

o ____/____/____ Estado civil: Casado(a) Soltero(a) Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Tiene algn problema de salud? En caso afirmativo, por favor indique: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES MDICOS: Marque las enfermedades que los mdicos le han diagnosticado en el pasado: Presin alta/hipertensin Colesterol alto Enfermedades hepticas Diabetes Problemas de tiroides Enfermedad renal Infartos/Ciruga de Bypass Falla cardaca Soplo en el corazn Prolapso de la vlvula mitral Embolia Convulsiones/Epilepsia Problemas estomacales Problemas intestinales Enfermedad de reflujo Glaucoma Enfermedades psiquitricas Artritis Citologa anormal Cncer: Tipo y ubicacin: __________________________________________________________________ Otro:___________________________________________________________________________________ Tuberculosis positiva -Examen: Si No Fiebre reumtica Si No Transfusin de sangre Si No Mencione cualquier ciruga o tipo de hospitalizacin que haya tenido (incluyendo cesreas): __________________________________________________________________________________________ Alguna vez : ha tenido? __________________________________________________________________________________________ Es alrgico(a) a algn medicamento? __________________________________________________________________________________________ Es alrgico(a) al ltex? Si No

Indique los medicamentos que usa actualmente (incluyendo vitaminas, productos herbarios y preparados dietticos): _____________________________ _____________________________ ___________________________ _____________________________ _____________________________ ____________________________ CUIDADOS PREVENTIVOS: Cuando fue su ltima: Vacuna contra el ttano______ Vacuna antigripal ________ Vacuna contra la neumona______ Vacuna contra la hepatitis________ Sigmoidoscopia flexible/Colonoscopia ____________ Densitometra sea___________ Mujer: Con cuanta frecuencia examina sus senos? ____________ Va a un gineclogo/obstetra?___________ Cundo fue su ltima mamografa?______________ Cundo fue su ltima citologa vaginal?____________ Hombre: Se ha hecho un examen testicular? _________ Sufre de disfuncin erctil? ____________ Cundo fue su ltimo?: Antgeno prosttico especfico (APE) _______ Examen de prstata/tacto? _________ POR FAVOR COMPLETE EL REVERSO DEL FORMULARIO

H B IT O S SO C IA LES

Ha usado productos de tabaco? Si No Qu tipo? ______________________________ Cuntos? ______________________________ Por cuantos aos? ______________________ Fecha en que dej de fumar? ________________

Bebe alcohol? Si No Cuntos tragos por semana? _______ Siente que necesita reducir su consumo de alcohol? Si No Se siente culpable por beber alcohol? Si No Consume drogas? Si No Qu tipo?_________ Qu tan frecuente?__________________________

Cuntas tazas de caf toma diariamente? __________ Usted porta armas? ______ Practica ejercicio al aire libre?______ Usa cinturn de seguridad? Siempre casi siempre a veces Nunca Cul es su ocupacin? _________________________ Con quin vive?_________________________ Cmo aprende mejor? Cuando lee Cuando se le explica Cuando se le muestra Qu grado de instruccin ha completado? ________ Es usted?: Sexualmente activo(a) En caso afirmativo, 1 pareja Mltiples parejas con mujeres con hombres Padre o madre En caso afirmativo, cuntos hijos tiene? _____________________ ANTECEDENTES FAMILIARES: Indique en el cuadro siguiente si algn miembro de su familia ha tenido estas condiciones.
Madre Presin alta/ hipertensin Paro cardiaco Ciruga a corazn abierto Diabetes Embolia Cncer (Tipo y ubicacin) Osteoporosis Problemas en las tiroides Enfermedad mental Glaucoma Padre Abuelos maternos Abuelos paternos Hermanos/ Hermanas Otro

Por favor indique si presenta alguno de los siguientes problemas: ____ No presenta problemas

General Fiebre Sudoracin Respiratorios Tos Dificultad

para respirar

Genitourinario Frecuencia al orinar Ardor al orinar Sangre en la orina Problemas al orinar Se levanta de noche
para orinar

Piel
Sarpullido Cambios en lunar Comezn Cicatrizacin
lenta de heridas

Sistema Endocrino
Miccin excesiva Sed excesiva Fatiga Intolerancia al calor Intolerancia al frio

Alergias Sntomas temporales Estornudos Ojos irritados Congestin nasal Rinitis

Ojos
Visin borrosa Cambio de visin

Sistema Digestivo
Nuseas Vmitos Estreimiento Dolor abdominal Diarrea Sangre en heces Nutricin Dieta especial Gana peso o
tiende a perder ms de 4 kilos.

Cardiovascular

Sistema neurolgico

Sistema circulatorio

Sibilancia Respira
con esfuerzo

Odo/Nariz /Garganta
Dolor de odo Secrecin nasal

Estornudos
Rinitis

Problemas con el sexo Dolor o presin en el pecho Entumecimiento Propensin a hematomas Exposicin a enfermedades Inflamacin en el tobillo Hormigueo Propensin a sangrado de transmisin sexual Palpitaciones Jaqueca Propensin a hemorragias Salud Mental Vida diaria Debilidad Insomnio Violencia en su hogar Musculo esqueltico Sentimiento de Culpa Cambios en habilidades funcionales Inflamacin articular Depresin Cambios en hbitos alimenticios Dolores en las articulaciones Ansiedad Cambios en los hbitos para dormir Dolores musculares Pensamientos suicidas