FILARIASIS SOCA

Najua Saleh DEFINISI Filariasis adalah penyakit zoonosis menular yang banyak ditemukan di wilayah tropika seluruh dunia. Penyebabnya adalah infeksi oleh sekelompok cacing nematoda parasit yang tergabung dalam superfamilia Filarioidea. Gejala yang umum terlihat adalah terjadinya elefantiasis, berupa membesarnya tungkai bawah dan skrotum, sehingga penyakit ini secara awam dikenal sebagai penyakit kaki gajah. Walaupun demikian, gejala pembesaran ini tidak selalu disebabkan oleh filariasis. EPIDEMIOLOGI Penyakit filariasis terutama ditemukan di daerah khatulistiwa dan merupakan masalah di daerah dataran rendah. Kadang-kadang dapat juga ditemukan di daerah bukit yang tidak terlalu tinggi. Di Indonesia penyakit ini ditemukan di : Pedesaan (paling banyak) Kota hanya Wucheria Bancrofti yang telah ditemukan di Jakarta (Pal Merah, Kebayoran Lama, Rawasari), Tangerang, Pekalongan, dan Semarang Di Indonesia filariasis tersebar luas; daerah endemic terdapat di banyak pulau di seluruh nusantara, seperti : 1. Sumatera dan sekitarnya 2. Jawa 3. Kalimantan 4. Sulawesi 5. NTT 6. Maluku 7. Irian Jaya Pemberantasan filariasis sudah dilakukan oleh Departemen Kesehatan sejak tahun 1970 dengan pemberian DEC dosis rendah jangka panjang (100 mg/minggu selama 40 minggu). Survei prevalensi filariasis yang dilakukan oleh Departemen kesehatan

prevalensi infeksi cukup tinggi prevalensi infeksi pada umumnya ada tedensi 1

menurun karena adanya kemajuan pembangunan yang menyebabkan pweubahan lingkungan. FAKTOR RESIKO 1. Jenis kelamin : laki-laki > perempuan karena lebih banyak kesempatan untuk mendapat infeksi (exposure), dan juga gejala penyakit lebih nyata, karena pekerjaan fisik yang lebih berat 2. Kelompok umur dewasa muda terutama yang berpenghaasilan rendah 3. Factor pekerjaan petani 4. Pedesaan > perkotaan 5. Faktor lingkungan sawah, tempat-tempat yang terdapat banyak vektor filariasis ETIOLOGI NEMATODA JARINGAN Filariasis Limfatik Filariasis Subkutan/Jaringan Wucheria bancrofti Loa-loa (calabar swelling/fugitive Brugia malayi Brugia timori swelling) di Afrika , Sudan Onchocerca volvulus (Hanging Groin) di Afrika, Amerika, Sudan

Wucheria bancrofti

Nama Penyakit Tergolong Hospes Definitif Vektor

: filariasis bancrofti/ wuceriasis bancrofti : filariasis limfatik : Manusia (secara alami tidak terdapat pada hewan) : Kota nyamuk Culex quinquefasciatus Desa nyamuk Anopheles atau Aedes (parasit ini tidak ditularkan oleh nyamuk Mansonia)

Distribusi Geografik

: daerah iklim tropis dan subtropics seluruh dunia

Diduga wucheria bancrofti berasal dari Asia Tenggara Species yang terdapat pada kera ditemukan di Indonesia Wucheria kalimantani Morfologi Mikrofilaria bersarung dan lapisannya tipis ujung anterior membulat ujung posterior lancip cephalic space 1:1 inti-inti halus, tersebar merata terminal ekor tanpa inti hidup di : aliran darah tepi kapiler alat-alat dalam

periodisitas : umumnya nocturna pukul 10 malam (2-4) pagi (mikrofilaria hanya terdapat di dalam darah tepi pada waktu malam hari sedangkan pada siang hari terdapat di kapiler alat dalam : paru, jantung dan ginjal) di daerah Pasifik : subperiodik diurna (mikrofilaria terdapat di dalam darah tepi siang dan malam hari, tetapi jumlahnya lebih banyak pada siang hari) pukul 12 siang 8 malam di daerah Muangthai (Bangkok) : subperiodik nocturna (mikrofilaria terdapat di dalam darah tepi siang dan malam hari, tetapi jumlahnya lebih

banyak pada malam hari Note : Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi periodisitas mikrofilaria : o kadar zat asam dan zat lemas dalam darah o aktivitas hospes o irama sirkadian o jenis hospes dan jenis parasit (mekanisme periodisitas secara pasti belum diketahui) Cacing bentuk halus seperti benang warna putih susu ukuran betina > jantan cacing betina mengeluarkan mikrofilaria bersarung ke dalam darah (kapiler alat dalam dan aliran darah tepi) habitat cacing dewasa : saluran dan kelenjar limfe terutama daerah : - lengan - tungkai - axilla - inguinal - pelvis - testis - epididymis - saluran sperma

- mammae ( tidak pada Brugia malayi) DAUR HIDUP Daur hidup parasit ini memerlukan waktu sangat panjang. Masa pertumbuhan parasit : di dalam nyamuk + 2 minggu pada manusia belum diketahui secara pasti, tetapi diduga + 7 bulan (sama dengan pertumbuhan parsit di dalam Presbytis cristata/lutung)

Di dalam tubuh Nyamuk (berlangsung + 2 minggu)

Mikrofilaria yang terisap oleh nyamuk melepaskan sarungnya di dalam lambung menembus dinding lambung bersarang di antara otot-otot thorax (mula-mula parasite ini memendek seperti sosis : Larva Stadium I lalu dalam waktu + 1 minggu larva ini bertukar kulit, tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang : Larva Stadium II pada hari ke 10 dan selanjutnya, larva bertukar kulit sekali lagi, tumbuh makin panjang dan lebih kurus : Larva Stadium III) gerak Larva Stadium III sangat aktif bermigrasi mula-mula ke rongga abdomen lalu ke kepala dan alat tusuk nyamuk (proboscis) nyamuk menggigit manusia larva secara aktif masuk ke dalam tubuh hospes melalui luka tusuk. Di dalam Tubuh Manusia (berlangsung + 7 bulan) Larva Infektif (Stadium III) masuk ke dalam saluran limfe setempat mengalami 2 kali pergantian kulit ( Larva Stadium IV Larva Stadium V atau Cacing dewasa jantan dan betina) cacing dewasa betina menghasilkan mikrofilaria *Umur cacing dewasa 5-10 tahun

GEJALA KLINIS Manifestasi dini penyakit peradangan, sedangkan bila sudah lanjut akan menimbulkan gejala obstruktif Karena Mikrofilaria yang tampak dalam darah pada stadium akut akan menimbulkan peradangan yang nyata, seperti : limfangitis limfadenitits (gejalanya berupa nyeri lokal, keras di daerah limfe yang terkena dan biasanya disertai demam, sakit kepala badan, muntah-muntah, lesu dan tidak nafsu makan) funikulitis epididimitis orkitis Adakalanya tidak menimbulkan gejala sama sekali terutama bagi penduduk yang sejak kecil sudah berdiam di daerah endemik Gejala peradangan tersebut sering timbul setelah bekerja berat dan dapat berlangsung antara beberapa hari hingga beberapa minggu (2-3) minggu Stadium akut lambat laun akan beralih ke stadium menahun dengan gejala berupa : Hidrokel Kiluria (urin putih seperti warna susu) Limfadema elephantiasis Karena filariasis bancrofti dapat berlangsung selama beberapa tahun, maka iadapat mempunyai perputaran klinis yang berbeda-bedan. Reaksi pada manusia terhadap infeksi filaria berbeda-beda tidak mungkin stadium ini dibatasi dengn pasti, sehingga seringkali kita membaginya atas dasar akibat infeksi filarial yaitu : 1. Bentuk tanpa gejala/mikrofilaremia asimptomatik 2. Filariasis dengan peradangan/ stadium akut 3. Filariasis dengan penyumbatan/stadium kronis

Bentuk Tanpa Gejala/Mikrofilaremia Asimptomaik Umumnya di daerah endemik, pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan pembesaran kelenjar limfe terutama di daerah inguinal Pemeriksaan Lab. Darah ditemukan mikrofilaria dalam jumlah besar disertai adanya eosinophilia Pemeriksaan limfosintigrafi menunjukkan adanya kerusakan saluran limfe Pada waktu cacing dewasa mati, mikrofilaria menghilang tanpa pasien menyadari adanya infeksi Filariasis Dengan Peradangan/Stadium Akut (selama 1 bulan atau lebih) Infeksi primer manifestasi terakhir yang terlihat pada awal infeksi : limfangitis (terjadi di sekitar larva dan cacing dewasa muda yang sedang berkembang, mengakibatkan inflamasi eosinofil akut fenomena alergik terhadap metabolisme cacing dewasa yang hidup atau mati Terdapat limfadenitis Sistem limfatik yang terutama terkena : Saluran limfe ketiak Tungkai Epitrochlear Alat genital pada alat kelamin laki-laki, seperti : Funikulitis Epididymitis Orkitis *(saluan sperma meradang, membengkak meyerupai tali dan sangat nyeri pada perabaan) Gejala yang ditimbulkan akibat limfadenitis dan limfangitis : (selama beberapa hari sampai beberapa minggu) Nyeri lokal Keras di daerah kelenjar limfe yang terkena Demam akibat adanya inflamasi yang berawal dari kelenjar getah

bening (biasanya KGB inguinal) dengan perluasan retrograde ke bawah aliran getah bening dan disertai edema dingin --> demam murni akibat infeksi filaria jarang terjadi, biasanya demam disebabkan oleh infeksi sekunder bakteri (gejala : demam tinggi, menggigil, myalgia, sakit kepala, plak edematosa, vesikel, ulkus dan hiperpigmentasi) Menggigil Sakit kepala Muntah dan kelemahan Tidak nafsu makan Bisa timbul ulkus steril dan mengeluarkan cairan serosanguineous Gejala peradangan tersebut hilang timbul dalam beberapa kali dalam setahun dan berlangsung beberapa hari sampai 1-2 minggu lamanya Pengobatan dengan berbagai antibiotik tidak memberikan hasil Keadaan berat dapat menyebabkan : Abses pelvis ginjal abses steril, tetapi dapat mengandung bakteri piogen) Pembengkakan epididimis, jaringan retroperitoneal, kelenjar ari-ari dan otot iliopsoas *(hal ini dapat terjadi karena cacing yang mati mengalami degenerasi). Reaksi ini bersifat setempat dan alergi umum menyebabkan pertumbuhan jaringan ikat yang berlebihan apabila menahun akan menimbulkan penyumbatan saluran limfe disertai serangan limfangitis berulang-ulang dan kadang-kadang disertai elephantiasis *Pemeriksaan Lab. Darah leukositosis dengan eosinofilia 6-26% Gejala lain yang kadang timbul hematuria makroskopis atau mikroskopis lebih sering yang mikroskopis, ditemukan pada saat pemeriksaan urin rutin (40% pasien dengan mikrofilaremia terdapat hematuria dan proteinuria yang menun jukkan adanya kerusakan ginjal derajat rendah) kerusakan ginjal yang terjadi lebih disebabkan karena adanya mikrofilaria yang beredar dalam darah dibandingkan dengan adanya cacing dewasa hal ini ditunjukkan dengan adanya perbaikan dari fungsi ginjal apabila mikrofilaria hilang dari peredaran darah Fenomena lain yang dapat terjadi pada filaria Occult Filariasis (tropical 8

pulmonary eosinophilia) (terjadi akibat respon imunologik berlebihan), sindroma ini ditandai dengan : Kadar eosinofil darah tepi yang sangat tinggi hipereosinofilia Gejala mirip asma Penyakit paru restriktif (dan kadang obstruktif) Kadar antibody spesifik antifilaria sangat tinggi Respon pengobatan baik dengan terapi antifilaria (DEC) *Angka kejadian sindroma ini rendah (<1%) namun hal ini merupakan keadaan yang berat dapat mengakibatkan fibrosis intertisial kronik dan gagal napas Pada stadium ini filariasis limfatik harus dibedakan dengan tromboflebitis, infeksi, dan trauma limfangitis retrograde merupakan gambaran khas yang membantu membedakan dari limfangitis bacterial yang bersifat asendens Filariasis Dengan Penyumbatan/Stadium Kronik Dalam stadium menahun terjadi jaringan granulasi yang proliferatif serta terbentuk varises saluran limfe yang luas Kadar protein yang tinggi dalam saluran limfe merangsang pemnbentukan jaringan ikat dan kolagen Sedikit demi sedikit setelah bertahun-tahun bagian yang membesar menjadi luas dan timbul elephantiasis menahun Penyumbatan ductus torasikus atau saluran limfe perut bagian tengah memepengaruhi : scrotum dan penis bagian luar alat kelamin wanita (labium) Infeksi kelenjar inguinal dapat mempengaruhi tungkai dan bagian luar alat kelamin Paling sering terdapat hidrokel Elephantiasis pada umumnya mengenai tungkai serta alat kelamin dan menyebabkan perubahan bentuk yang luas (selain itu bias juga mengenai seluruh lengan, testis, payudara dan vulva) Limfedema pada filariasis bancrofti biasanya mengenai seluruh tungkai,

seluruh lengan, testis, payudara dan vulva

Limfadema tungkai ini dapat dibagi dalam 4 tingkat, yaitu : (menurut IPD) Tingkat 1. Edema pitting pada tungkai yang dapat kembali normal (reversible) bila tungkai diangkat Tingkat 2. Pitting/non pitting edema yang tidak dapat kembali normal (irreversible) bila tungkai diangkat Tingkat 3. Edema non pitting, tidak dapat kembali normal bila tungkai diangkat, kulit menjadi tebal Tingkat 4. Edema non pitting dengan jaringan fibrosis dan verukosa pada kulit (elephantiasis)

Progresifitas filaria limfedema dibagi atas 3 derajat : (menurut WHO) Derajat 1 : Limfedema umumnya bersifat edema pitting, hilang dengan spontan bila kaki di naikkan Derajat 2 : Limfademe umumnya edema non pitting, tidak secara spontan hilang bila menaikkan kaki Derajat 3 : Limfadema (elephantiasis), volume edema non pitting bertambah dengan dermatosclerosis dan lesi papilomatous

Hubungan antara adanya mirofilaria di dalam darah dan elephantiasis sangat kecil, karena mikrofilaria menghilang setelah cacing mati Bila saluran limfe kandung kencing dan ginjal pecah timbul kiluria Episode berulang adenolimfangitis pada : saluran testis menyebabkan pecahnya tunika vaginalis hidrokel (sering terjadi : 40-50% kasus, selain itu yang juga sering terjadi : limfangitis alat kelamin) atau kolakel saluran limfe peritoneum pecah ascites kilus

Pemeriksaan transaluminasi biasanya positif Cairan hidrokel biasanya jernih tetapi pada beberapa kasus bisa juga keruh 10

Limfangitis dan elephantiasis ini dapat diperberat dengan infeksi sekunder oleh streptococcus untuk kepentingan klinik Pada stadium ini mikrofilaria sering tidak ditemukan lagi di dalam darah tetapi ada di di dalam cairan hidrokel atau kiluria

DIAGNOSIS 1. Pemeriksaan laboraturium darah pemeriksaan darah tepi Ditemukan adanya leukositosis dengan eosinofilia sampai 10-30%

2. Diagnosis parasitologi Deteksi parasit dengan menemukan mikrofilaria di dalam : darah tepi, cairan hidrokel atau cairan chyluria pada pemeriksaan sediaan darah tebal atau tipis yang dipulas dengan pewarnaan Giemsa dan Wright dan teknik konsentrasi Knott, membran filtrasi. Pengambilan darah harus dilakukan pada malam hari (pukul 22.00) mengingat periodositas mikrofilaria umumnya nokturna. Spesimen darah yang diambil lebih baik darah kapiler disbanding dengan darah vena karena konsentrasi mikrofilaria di darah kapiler > darah vena Volume darah yang digunakan untuk pulasan : 50 mikro liter dan jumlah mikrofilaria yang terdapat : 20 mf/ml atau lebih sebagai petunjuk adanya mikrofilaria dalam darah Penggunaan mikroskopik untuk mendeteksi mikrofilaria digantikan dengan penggunaan membrane filtrasi sampel disimpan dalam waktu lama menggunakan formalin untuk memfiksasi mikrofilaria dalam darah dan membuang organisme yang tidak diinginkan (seperti HIV, Hep.B dan Hep.C) Pada pemeriksaan histopatologi, kadang-kadang potongan cacing dewasa dapat dijumpai di saluran dan kelenjar limfe dari jaringan yang dicurigai sebagai tumor

11

Teknik biologi molekuler dapat digunakan untuk mendeteksi parasit melalui DNA parasit dengan menggunakan PCR (Polymerase Chain Reaction) dengan teknik ini dapat memperbanyak DNA sehingga dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi pada cryptic infection

3. Radiologis USG Dopler pada skrotum dan payudara memperlihatkan adanya cacing dewasa yang bergerak aktif di dalam pembuluh getah bening yang mengalami dilatasi cacing dapat dilihat di pembuluh getah bening korda spermatika hampir pada 80% pria cacing dewasa hidup memberikan gambaran khas yang bergerak-gerak (filaria dance sign), berguna untuk evaluasi hasil pengobatan. Pemeriksaan ini hanya dapat digunakan untuk infeksi filaria oleh W. banccrofti. Limfosintigrafi dengan menggunakan dekstran atau albumin yang ditandai dengan zat radioaktif menunjukkan adanya abnormalitas sistem limfatik sekalipun pada penderita yang asimtomatik mikrofilaremia. 4. Diagnosis Imunologis Deteksi dengan ELISA dan Immunochromatoghraphic test (ICT) menggunakan antibodi monoklonal,( 2 jenis antibody : AD12 dan Og4C3) hasil positif menunjukkan adanya infeksi aktif walaupun mikrofilaria tidak ditemukan dalam darah Pemeriksaan serologi antibodi spesifik menggunakan antigen rekombinan untuk mendeteksi antibodI subklas IgG4 W.bancrofti kadar antibody IgG4 meningkat pada penderita mikrofilaremia deteksi antibodi tidak dapat membedakan infeksi lampau atau infeksi aktif DIAGNOSIS BANDING Limfangitis bakterial akut Limfdenitis kronik Limfogranuloma inguinal

12

Tumor pada testis

TERAPI Perawatan umum dapat dilakukan dengan : Istirahat di tempat tidur, atau pindah tempat ke daerah yang lebih dingin untuk mengurangi derajat serangan akut Antibiotik dapat diberikan untuk infeksi sekunder dan abses Pengikatan di daerah pembendungan akan mengurangi edema

Pengobatan Pengobatan infeksi individu ditujukan untuk menghancurkan parasit dan mengeleminasi, mengurangi atau mencegah kesakitan/transmisi. Hingga saat ini WHO menetapkan Dietilcarbamazine (DEC) sebagai obat yang efektif, aman, dan relatif murah DEC bersifat membunuh mikrofilaria dan cacing dewasa pada pengobatan jangka panjang membunuh parasit wolbachia/molekul lipopolisakarida (endobakteri yang berperan dalam perkembangan, reproduksi dan kelangsungan hidup parasit filaria dalam tubuh hospes) keluar menyebabkan efek samping pengobatan wolbchia yang keluar dapat dibunuh oleh antibiotic gol. Makrolid (Ivermektin) sehingga dapat mengurangi efek samping dari DEC Dosis pemberian DEC : DEC 6 mg/KgBB/hari selama 12 hari dan diulangi 1 hingga 6 bulan kemudian bila perlu, atau DEC selama 2 hari perbulan (6-8 mg/KgBB) Dosis harian obat dapat diberikan dalam 3 kali pemberian sesudah makan Efek samping DEC dibagi dalam 2 jenis, yaitu : yang pertama bersifat farmakolgis, tergantung dosisnya dan yang kedua respon dari hospes yang terinfeksi terhadap kematian parasite sifatnya tidak tergantung pada dosis obat tetapi pada jumlah parasite dalam tubuh hospes Ada 2 jenis reaksi :

13

1. Reaksi sitemik dengan atau tanpa demam berupa : sakit kepala, sakit pada berbagai bagian tubuh, sendi-sendi, pusing, anoreksia, lemah, hematuria transien, reaksi alergi, muntah, serangan asma (rekasi terjadi beberapa jam setelah pemberian DEC dan berlangsung tidak lebih dari 3 hari) 2. Reaksi local dengan atau tanpa demam berupa : limfadenitis, abses, ulserasi, transien limfadeam, hidrokel, funikulitis, dan epididimitis (reaksi terjadi kemudian dan berlangsunglebih lama sampai beberapa bulan, tetapi akan menghilang dengan spontan Obat lain yang dapat digunakan Ivermektin (antibiotik semisintetik gol. Makrolid) sangat efektif untuk menurunkan kadar mikrofilaremia namun tidak dapat mebunuh cacing dewasa (non-makrofilarisidal) dosis tunggal 400 ug/kg BB (dapat digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan DEC) kombinasi : efek > baik Albendazol bersifat makrofilarisidal pemberian setiap hari selama 2-3 minggu belum optimal Pengobatan memberikan kesembuhan pada penderita : Mikrofilaremia Stadium akut Limfadema stadium 1-2 Kiluria Stadium dini elephantiasis Pembedahan : Hidrokel besar dan tidak mengalami regresi spontan setelah terapi adequate harus di operasi denagn tujuan drainase cairan dan pembebasan tunika vaginalis yang terjebak untuk melancarkan aliran limfe tindakannya : aspirasi (tidak dianjurkan karena angka kekambuhan tinggi dan dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi) dan operasi indikasi operasi hidrokel : o Hidrokel besar menekan pembuluh darah o Indikasi kosmetik 14

o Hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu aktivitas sehari-hari Elephantiasis lanjut Edukasi : Menjaga kebersihan kulit organ yang terkena elephantiasis untuk menghindari infeksi sekunder dengan jamur atau bakteri dengan cara membersihkan kaki dengan air dan sabun terutama di daerah lipatan kulit dan sela jari Bila ditemukan luka segera obati dengan antibiotic dan antimikotik Mencegah terjadinya fibrosis kulit akibat infeksi berulang Pencegahan : Pencegahan massal baru-baru ini dikenal dengan pengobatan dosis tunggal, sekali per tahun, 2 regimen obat (Albendazol 400 mg dan Ivermectin 200 mg/KgBB) cukup efektif. Hal ini merupakan pendekatan alternatif dalam menurunkan jumlah mikrofilatia dalam populasi. Pencegahan individu, kontak dengan nyamuk dapat dikurangi dengan penggunaan obat oles anti nyamuk, kelambu, atau insektisida. Brugia malayi dan Brugia timori Brugia malayi Memiliki 2 varian : Hidup pada manusia Hidup pada manusia dan hewan Nama penyakit Epidemiologi Periodisitas Vektor (kucing, kera : Filariasis brugia/timori Indonesia Timur : pulau timur, Presbytis) Filariasis brugi/malayi ASIA, Indonesia Brugia timori Hanya hidup pada manusia

Hospes Definitif

Flores, Rote, Alor dan NTT Periodik nocturna, subperiodik Periodik nocturna nocturna, non periodik Hidup pada manusia : Anopheles Barbirostris Hidup pada manusia dan hewan : Mansonia 15 Anopheles Barbirostris

Morfologi

Mikrofilaria : Bersarung Cephalic space 2 : 1 Ekor mempunyai inti

Mikrofilaria : Bersarung Cephalic space 3 : 1 Ekor dengan 2 inti tambahan Cacing Dewasa ; Halus seperti benang Berwarna putih susu dan

tambahan Cacing Dewasa : Halus seperti benang Berwarna putih susu Hidup Daur Hidup di saluran

kelenjaar limfe Di dalam tubuh nyamuk + 10 hari Di dalam tubuh manusia + 3 bulan (perjalanan daur hidupnya sama seperti W. bancrofti hanya berbeda pada lamanya) Stadium Akut : Demam Limfadenitis biasanya mengenai kelenjar limfe inguinal di satu sisi peradangan sering timbul setelah penderita bekerja di lading atau sawah kadang-kadang peradangan menjalar ke bawah mengenai saluran limfe menimbulkan limfangitis retrograde peradangan pada saluran limfe ini menjalar ke sekitar menimbulkan peradangan pada saluran paha atas Limfangitis Tungai bawah membengkak dan menimbulkan gejala limfedema Limfadenitis bisul pecah ulkus sembuh jaringan parut (gejala oobjektif filariasis limfatik) Pembesaran kelenjar limfe - seperti tali yang memanjang (tanda yang penting untuk filariasis malayi) Tidak pernah mengenai sistem limfe alat kelamin Stadium Kronik : Limfadema Elephantiasis (hanya mengenai tungkai bawah di bawah lutut 16

Gejala Klinis

atau kadamg-kadang lengan bawah dibawah siku tidak pernah kena alat kelamin dan payudara tidak ada chyluria Kelenjar limfe yang terkena : Diagnosis Kelenajar inguinal pada 1 sisi (asimetris) Medial tungkai Ketiak

Medial lengan Sama seperti W.bancrofti, namun pemeriksaan imunologis dengan deteksi IgG4 tetapi tidak dapat mendeteksi mikrofilaria , dan umumnya pemeriksaan radiologis tidak dilakukan pada brugia malayi DEC dengan dosis 6 mg/KgBB/hari selama 6 hari atau DEC dengan dosis 5 mg/KgBB/hari selama 10 hari Efek samping DEC > berat disbanding W. bancrofti Ivermektin (sama seperti W. bancrofti) Pengobatan memberikan kesembuhan pada penderita : Stadium mikrofilaremia Peradangan limfadema dan elephantiasis dini beberapa kasus elephantiasis lanjut

Pengobatan

Gambar Mikrofilaria W. bancrofti

17

B. malayi

B. timori

TAMBAHAN Fisiologis Cairan Limfe

Cairan Limfe mengandung :

Limfosit Antibody Protein Elektrolit

18

 Lemak Factor pembekuan Tekanan osmotik cairan limfe sedikit lebih tinggi daripada plasma Cairan limfe mengalir dari kapiler limfe ke pembuluh limfe terus ke ductus thoracicus atau ductus limfatik kanan kemudian berakhir di vena subclvia Alirannya bersifat satu arah

Fungsi : 1. Cairan limfe membantu homeostasis dengan membawa benda asing (mis : virus atau bakteri) yang masuk ke tubuh menuju nodul limfe dimana terdapat limfosit 2. Cairan limfe mempertahankan tekanan osmotik cairan intersisial dengan cara membawa protein yang keluar dari end arteriol kapiler kembali ke plasma darah 3. Cairan limfe juga membawa nutrisi yang diserap melalui saluran cerna Mekanisme Pengaturan Aliran Limfe 1. Kontraksi otot yang mengkompresi/menekan pembuluh limfe 2. Pembuluh limfe memiliki katup sehingga tidak terjadi aliran balik 3. Gerakan pernafasan menyebabkan perbedaan tekanan (tekanan di rongga thorax menurun) sehingga timbul aliran cairan limfe dari area abdomen ke area thorx

EDEMA Distribusi edema merupakan pedoman penting untuk menunjukan penyebabnya. Edema dapat terbatas/ setempat/ lokalisata, juga dapat bersifat sistemik/ menyeluruh/ generalisata. Edema lokalisata biasa terjadi akibat obstruksi vena atau limfatik yang dapat disebabkan oleh tromboflebitis, limfangitis kronik, reseksi kelenjar limfe regional, filariasis dan lain-lain. Selain itu juga bisa disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vascular akibat kerusakan pada endothelium kapiler oleh bahan-bahan kimia, infeksi bakteri, atau reaksi hipersensitivitas. Meningkatnya permeabilitas kapiler menyebabkan perpindahan protein ke dalam kompartemen 19

interstitial sehingga cairan vascular tertarik ke dalam kompartemen interstitial tubuh. Kerusakan pada endotel kapiler menyebabkan edema inflamasi yang biasanya non-pitting, lokalisata, dan disertai tanda klasik inflamasi lain (kemerahan, panas, nyeri tekan). Edema pada salah satu tungkai atau pada salah satu atau kedua lengan biasanya terjadi akibat obstruksi vena dan/atau limfatik. Edema unilateral kadangkadang terjadi akibat lesi sistem saraf sentral, dimana keadaan paralisis akan mengurangi drainase limfatik serta vena sehingga timbul edema.4 Edema generalisata biasa disebabkan oleh dekompensation kordis, sindroma nefrotik, atau sirosis hati. Pada dekompensatio cordis terdapat peningkatan tekanan darah vena yang menganggu aliran cairan dari ruang interstitiel kembali ke sistem vaskular pada ujung vena kapiler. Selain itu, penurunan curah jantung pada dekompensatio cordis menyebabkan penurunan volume darah sehingga ginjal akan merentensi cairan sebagai mekanisme kompensasi. Pada sindroma nefrotik dan sirosis hati, edema terjadi karena berkurangnya tekanan onkotik koloid yang berperan menyebabkan gerakan cairan dari ruang interstitiel ke dalam sistem vaskular. Pada sindroma nefrotik tekanan onkotik koloid berkurang karena kehilangan protein plasma secara masif melalui urin, sedangkan pada sirosis hati terjadi karena hati gagal mengsintesis protein plasma. Keadaan lain yang menyebabkan hipoalbuminemia seperti malnutrisi berat juga dapat menyebabkan edema generalisata.4 Pada sebagian besar keadaan, edema terjadi pada kompartemen cairan ekstrasel, tapi dapat juga melibatkan kompartemen cairan intrasel. Edema Intrasel. Kondisi yang memudahkan terjadinya edema intrasel yaitu depresi sistem metabolisme jaringan dan tidak adanya nutrisi sel yang adekuat sehingga menyababkan ion natrium tidak dapat dipompa keluar sel dan menimbulkan osmosis air ke dalam sel. Edema intrasel juga dapat terjadi pada jaringan yang meradang. Peradangan biasanya mempunyai efek langsung pada membran sel yaitu meningkatnya permeabilitas membran dan memungkinkan natrium dan ion-ion lain berdifusi masuk ke dalam sel, dan seperti yang terjadi pada dua kondisi sebelumnya, keadaan ini akan diikuti dengan osmosis air ke dalam sel sehingga terjadilah edema.3 Edema Ekstrasel. Edema ekstrasel terjadi apabila ada akumulasi cairan yang berlebihan dalam ruang ekstrasel. Ada dua penyebab edema ekstrasel yang umum dijumpai, yaitu kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruang interstitial dengan melintasi kapiler dan kegagalan sistem limfatik untuk mengembalikan cairan dari interstitium ke dalam darah . Penyebab klinis akumulasi cairan 20

interstitial yang paling sering adalah filtrasi cairan kapiler yang berlebihan karena tekanan hidrostatik kapiler yang meningkat atau karena tekanan onkotik koloid yang berkurang.

Gambar2. Berbagai etiologi edema

21

Peningkatan tekanan kapiler A. Retensi garam dan air yang berlebihan di ginjal 1. Gagal ginjal akut atau kronik 2. Kelebihan mineralokortikoid B. Tekanan vena yang tinggi dan konstriksi vena 1. Gagal jantung 2. Obstruksi vena 3. Kegagalan pompa vena a) Paralisis otot b) Imobilisasi bagian-bagian tubuh c) Kegagalan katup vena C. Penurunan resistensi arteriol 1. Panas tubuh yang berlebihan 2. Insufisiensi sistem saraf simpatis 3. Obat-obat vasodilator II. Penurunan protein plasma A. Kehilangan protein dalam urin (sindrom nefrotik) B. Kehilangan protein dari kulit yang terkelupas 1. Luka bakar 2. Luka C. Kegagalan menghasilkan protein 1. Penyakit hati (sirosis) 2. Malnutrisi protein atau kalori yang berat III. Peningkatan permeabilitas kapiler A. Reaksi imun yang menyebabkan pelepasan histamin dan produk imun lainnya B. Toksin C. Infeksi bakteri D. Defisiensi vitamin, khususnya vitamin C E. Iskemia yang lama F. Luka bakar IV. Hambatan aliran balik limfe A. Kanker B. Infeksi (filariasis) C. Pembedahan D. Kelainan atau tidak adanya pembuluh limfatik secara congenital

I.

Tabel 2. Penyebab Edema Ekstrasel Mekanisme Edema Pada Filariasis Sumbatan pada aliran limfatik gangguan drainase vena ekstravasasi cairan ke ruang intersisial menimbulkan edema

22

Patofisiologi Demam Demam adalah peningkatan suhu tubuh melebihi nilai normal (36,5 37,2C). Suhu tubuh seseorang diatur oleh thermosensitive neurons yang berada di preoptik atau anterior hipotalamus. Thermosensitive neurons peka terhadap perubahan suhu darah dan rangsang dari reseptor panas maupun dingin yang terletak di kulit maupun otot. Rangsang pada thermosensitive neurons akan mempengaruhi termostat tubuh, (seperti menimbulkan vasokonstriksi meningkat reaksi atau atau

vasodilatasi,

berkurangnya sekresi keringat, dan regulasi cairan ekstraseluler) yang akan menimbulkan perubahan suhu. Normalnya, suhu tubuh seseorang berubah mengikuti pola tertentu setiap hari, dimana suhu tubuh lebih rendah pada pagi hari dan lebih tinggi kira-kira 1C pada siang/ sore hari. Perubahan suhu ini disebut circadian temperature rhythm atau diurnal variation.2 Terjadinya demam, seperti pengaturan suhu normal, juga terjadi akibat rangsangan pada thermosensitive neurons yang meningkatkan termostat tubuh. Termostat ditingkatkan sebagai respons dari pirogen yang endogen. Pirogen endogen antara lain adalah sitokin IL-1 (interleukin-1), IL-6, TNF- (tumor necrosis factor-), IFN- (interferon-), dan IFN-. Beberapa produk lipid yang diproduksi oleh sel serta prostaglandin E2 (PGE2) juga merupakan pirogen endogen. Adanya pirogen endogen dapat dihubungkan dengan infeksi, penyakit rematik, dan keganasan.2 Mikroba atau toksin yang dihasilkan oleh mikroba merupakan pirogen eksogen (dari luar tubuh) yang dapat menyebabkan demam. Saat pirogen eksogen masuk ke dalam tubuh seseorang, pirogen eksogen akan merangsang makrofag dan sel-sel lain untuk memproduksi pirogen endogen. Pirogen endogen yang dihasilkan mempengaruhi endotel hipotalamus untuk menghasilkan PGE2 dan metabolit asam

23

arakhidonat yang lain. PGE2 dan asam arakhidonat merangsang thermosensitive neurons sehingga terjadi peningkatan termostat tubuh. Cara tubuh meningkatkan suhu tubuh antara lain dengan meningkatkan produksi panas melalui kontraksi otot dan aktivitas metabolisme yang meningkat, dan dengan mengkonservasi panas dengan vasokonstriksi perifer.2 Selain disebabkan oleh infeksi, demam juga bisa disebabkan oleh: Vaksinasi Kerusakan jaringan (infark, trauma, injeksi intramuscular, luka bakar) Malignansi atau keganasan (leukemia, limfoma, hepatoma, tumor metastatik) Obat-obatan (cocaine, amfoterisin B) Penyakit autoimun (sistemik lupus eritematosus, reumatoid artritis) Inflammasi (inflammatory bowel disease) Kelainan sistem endokrin (tirotoksikosis, feokromositoma) Kelainan metabolic (gout, uremia, hiperlipidemia tipe I) Kelainan genetik (familial Mediterranean fever)

24