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Sommaire
/// Ranimation, soins intensifs, surveillance continue 1 Champ et primtre de lactivit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2 Analyse des besoins et de loffre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.1 Prsentation du bilan de la politique rgionale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.2 Principales caractristiques de la consommation de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.2.1 Indicateurs rgionaux cls de la consommation de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.2.2 Caractristiques territoriales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.2.3 Principales tendances et analyse de lvolution des besoins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.3 Principales caractristiques de loffre et de la dmographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.3.1 Offre quantitative et territorialise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.3.2 Dmographie des professionnels de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.3.3 Analyse qualitative de loffre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4 Organisation de loffre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.1 Gradation des soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.2 Missions de service public. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.3 Cooprations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6 Indicateurs dvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
/// CAHIER 4
/// Ranimation, Soins intensifs, Surveillance Continue. a prise en charge dune dfaillance pluri viscrale relve de la ranimation. Pour cela, les tablissements de sant titulaires dune autorisation de mdecine ou de chirurgie doivent disposer dun service de ranimation ou, en son absence, passer convention avec un tablissement dot dune telle unit. Le SROS 2006-2011 a act la mise en place dune unit de ranimation mdico-chirurgicale sur chacun des 6 sites pivot. Seul le CHU dispose de plusieurs units de ranimation dont une de ranimation mdicale.
Afin de fluidifier la filire de prise en charge et de permettre le retour des patients dans un service de mdecine ou de chirurgie, le service de ranimation doit tre dot de lits de surveillance continue en nombre gal la moiti des capacits de ranimation; ces 2 types dunits tant situes, de prfrence, proximit lune de lautre (article R-6123-38 prcis par la circulaire DHOS du 27 aot 2003). Une dfaillance mono-organe relve de la prise en charge au sein dune unit de soins intensifs. Ces units sont prsentes dans les tablissements justifiant de la prise en charge de pathologies lourdes susceptibles de dcompensation. La cardiologie est au premier rang de ces pathologies ce qui entrane la ncessit de crer des units de soins intensifs en cardiologie dans tous les tablissements autoriss la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires, au premier rang desquelles linfarctus du myocarde trait par angioplastie. Les patients ncessitant, en raison de la gravit de leur tat, ou du traitement qui leur est appliqu, une observation clinique et biologique rpte et mthodique justifient leur placement dans des lits de surveillance continue. De telles units sont cres dans des tablissements titulaires de lits de ranimation mais aussi dans les tablissements prenant en charge des patients relevant de ce type de surveillance. Seule lactivit de ranimation est soumise autorisation; les lits de surveillance continue et de soins intensifs devant faire lobjet dune reconnaissance contractuelle.
Autoriser une unit de soins intensifs cardiologiques 9 USIC autorises: tous les sites concerns sont dans chaque site pivot et dans chaque site autoris donc pourvus. pratiquer la cardiologie interventionnelle. Autoriser des units de surveillance continue dans les tablissements dots de ranimation et dans dautres tablissements selon leur activit Cration de lits sur le territoire de Cte-dOr de Sane-et-Loire et de lYonne.
2.2 Principales caractristiques de la consommation de soins 2.2.1 Indicateurs rgionaux cls de la consommation de soins
Indicateurs cls rgionaux Nombre de structures de ranimation Nombre dunits de soins intensifs cardiologiques Nombre dunits de soins intensifs Nombre dunits de surveillance continue 2008 10 8 6 28 2009 6 8 6 28 2010 7 9 7 29 2012 7 9 7 29
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tablissements
Sjours produits par les sites pivots avec au moins 1 supplment REA (PMSI 2009) 1550 317 360 298 240 216 2981
Dure moyenne de sjour2010 Ra. md: 6,2 Ra. chir: 9 9,5 8,8 8,3 13,9 5,5 8,7
Taux doccupation Ra med: 95% Ra chir: +100% 95% 82% 93% 97% 80% 92%
C.H.U. DIJON C.H. WILLIAM MOREY A CHALON S/SANE CENTRE HOSPITALIER MCON CENTRE HOSPITALIER NEVERS CENTRE HOSPITALIER DAUXERRE CENTRE HOSPITALIER DE SENS Totaux
Le CHU produit plus de la moiti des sjours de ranimation de la rgion. En 2009, 3 631 sjours pour un patient bourguignon, comprenant au moins 1 jour en ranimation, effectus en rgion ou hors rgion ont t enregistrs dans la base PMSI. Si lon ne prend en compte que les tablissements ayant factur au moins 5 sjours, indiquant une prise en charge rgulire de patients bourguignons, on note que 32 tablissements, situs en Bourgogne ou hors rgion, totalisent 3 514 sjours. Selon les professionnels et sur la base de la circulaire du 27 aot 2003 DHOS cite plus haut, une unit de ranimation devrait avoir une dure moyenne de sjour de 7 jours environ et un taux doccupation moyen de 80%.
* Le CHU dispose de 5 units de ranimation: pdiatrique, mdicale, traumatologique et neurologique, chirurgicale polyvalente et cur-poumon.
La situation des sites pivots aux quatre extrmits de la rgion entrane des difficults de transfert. Cette situation est aggrave pour le centre hospitalier de Nevers, ce dernier tant le plus excentr. Si le CHU occupe une place de rfrence, le soutien aux autres structures de ranimation est indispensable. Dans le SROS 2006-2011, il tait prvu une individualisation de lits de surveillance continue en nombre gal la moiti des capacits de ranimation proximit de ces units afin de fluidifier le fonctionnement des lits de ranimation: cet objectif reste raliser. Il tait galement donn la possibilit aux tablissements ne disposant pas dunit de ranimation ni de soins intensifs (SI) de faire fonctionner une unit de surveillance continue afin de prendre en charge des patients soit dans le cadre dune dfaillance viscrale aigu unique pour laquelle une supplance peut tre mise en uvre, soit linverse avant transfert vers une unit de ranimation. Le nombre de lits de surveillance continue est ingal selon les tablissements, allant de 2 42 pour le CHU. Pour certains tablissements ces lits sont identifis dans des services bien dfinis.
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/// CAHIER 4
Actuellement, les services de ranimation de Bourgogne sont en difficult du fait: dune dmographie mdicale trs dficitaire, de filires daval peu fonctionnelles; du manque de personnel infirmier, de labsence dinstallation de lits suffisants sur certains sites en dpit des autorisations.
Ces difficults entranent des refus de prise en charge de patients qui doivent tre transfrs sur dautres sites, en rgion et hors rgion. Ainsi, 977 sjours de patients bourguignons ont t facturs par des tablissements hors rgion en 2009, et 191 dentre eux correspondaient un transfert partir dun tablissement de Bourgogne (dont 139 en provenance des sites pivots titulaires de lits de ranimation). Les transferts ont lieu principalement vers les rgions limitrophes de Rhne-Alpes, Ile de France et Franche-Comt. Le dficit thorique en lits peut tre approch partir des 191 patients transfrs la demande dun tablissement de Bourgogne, ce qui correspond un manque de 10 lits.
Cte dOr
518000
Les sites pivots disposent de lits de surveillance continue mais non adosss au service de ranimation. Cest le cas notamment du CHU qui comprend 42 lits de surveillance continue. Or la fluidit des services de ranimation rend particulirement souhaitable une configuration dunit de surveillance continue lie lunit de ranimation comme rappel plus haut.
*Mdecins anesthsistes ranimateurs postes de PH ou contractuels de type4 tous services confondus en tablissement. Les effectifs pour les services de surveillance continue ou mme de soins intensifs sont communs plusieurs services, aussi le dficit mentionn ne concerne que les services de ranimation.
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On constate aussi une forte disparit au profit de la Cte dOr. Le manque de mdecins ranimateurs et dinfirmires, ainsi que le vieillissement de ces professionnels constitue un vritable dfi pour les annes venir. La situation dmographique est trs proccupante pour les services de ranimation de la Nivre et de la Saneet-Loire: dans la Nivre, aprs le dpart du mdecin chef de service en cours danne 2011, le service ne comptera plus que 1,6PH titulaires, alors que le fonctionnement normal ncessiterait au moins 5,6 ETP. Le recours des mdecins intrimaires nest quune solution transitoire. Cette situation menace la survie mme du service. Dans cette optique, le renfort par des mdecins en poste partag, notamment dans le cadre de lassistanat, est encourager et permettrait de prenniser les quipes.
3.1 O bjectif gnral n1: amliorer la qualit et la scurit des prises en charge en ranimation.
Le nombre dautorisations en ranimation est suffisant, en revanche tous les lits ne sont pas installs. Le dficit en lits correspond au nombre de patients devant tre pris en charge hors rgion la demande dtablissements de Bourgogne. Pour les lits de soins intensifs, le nombre actuel est satisfaisant. Cependant dans le cadre du dploiement des units neurovasculaires (UNV), louverture de lits supplmentaires en soins intensifs de neurologie simposera. Pour ce qui concerne la reconnaissance des USIC, la contrainte rglementaire imposant la prsence permanente sur place dun cardiologue ne permet pas de maintenir lensemble des units existantes. Pour les lits de surveillance continue, des reconnaissances contractuelles supplmentaires seront ncessaires pour combler le dficit de lits post-ranimation. Paralllement la modification de lactivit de certains tablissements pourra entraner la fermeture de certains lits de surveillance continue. Objectifs spcifiques Objectif spcifiquen1 Mettre en uvre les autorisations existantes de ranimation adulte et pdiatrique, pour les capacits restant installer. Modalits de mise en uvre/leviers dactions
CPOM
Objectif spcifiquen2 Conforter les effectifs de ranimateurs mdicaux, notamment dans les zones dont la dmographie mdicale est dfavorable.
Postes
partags Recrutement de mdecins en fonction des nouvelles possibilits rglementaires Conventions CHU/sites de recours infrargional disposant de ranimation
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/// CAHIER 4
Objectifs spcifiques Objectif spcifiquen3 Anticiper le besoin dinfirmier(re)s au sein des tablissements de sant, notamment afin de permettre la formation des IDE nouvellement affectes en ranimation. Objectif spcifiquen4 Ouvrir des lits de surveillance continue, spcifiques la post-ranimation et sous responsabilit mdicale des ranimateurs, dans chaque structure titulaire de lits de ranimation.
Modalits de mise en uvre/leviers dactions Gestion des ressources humaines des tablissements
CPOM Organisation
Il convient de rserver dans les tablissements dtenteurs dune autorisation de ranimation, des lits de surveillance continue dont le fonctionnement est li celui des lits de ranimation (si ncessaire, par transfert de lits de surveillance continue).
Dossier de demande
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4 Organisation de loffre
Le CHU est le seul tablissement de la rgion exercer une activit de ranimation mdicale. Il est donc le centre de recours rgional. Pour la ranimation chirurgicale, il est aussi le centre de recours du fait de ses possibilits tant techniques que mdicales.
4.3 Cooprations
Mise en place de conventions entre tablissements, notamment pour faciliter le retour des patients dans ltablissement dorigine. Note: Les services de ranimation rencontrent rgulirement des difficults pour faire sortir les patients (cf. supra) faute de lits daval pour ce type de malade. Des cooprations inter-tablissements existent dj notamment dans le cadre des GCS existants ou dans lapplication de bonnes pratiques non formalises. La signature de conventions inter-tablissements permettrait probablement de renforcer ces cooprations essentielles la fluidit des prises en charge.
Les implantations actuelles de ranimation ne sont pas remises en cause. Le prsent SROS ne prvoit aucune nouvelle implantation. Existant: nombre dunits de ranimation 5* 1 2 2 10 Cible SROS 4 1 2 2 9 Cte dOr Nivre Sane-et-Loire Yonne Total sur la rgion
Territoires de sant
* les 5 sites correspondent aux services du CHU (Ra. pdiatrique, Ra. mdicale, Ra. traumatologie et neurologie, Ra. chirurgicale polyvalente, Ra. cur-poumon). Le passage 4 sites est li au transfert sur le site du Bocage et une mutualisation.
Il est rappel que les units de surveillance continue et de soins intensifs ne font pas lobjet dautorisation mais de reconnaissance contractuelle dans les CPOM. Les units de surveillance continue lies la ranimation, devront tre positionnes comme les services de ranimation pour un total rgional de 9 units.
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5.3 Accessibilit
Laccessibilit des lits de ranimation, soins intensifs ou surveillance continue nest pas une difficult gographique. Les problmes ventuels existants sont dus la non installation de lits autoriss ou une embolisation temporaire de ceux-ci du fait dun surcrot dactivit. Seule, labsence de lits de surveillance continue relis la sortie de ranimation est un facteur dfavorable que le SROS devra sattacher rsoudre. Louverture de tels lits devrait permettre de dgager plus rapidement les services de ranimation et donc de fluidifier la filire.
5.4 Crations/suppressions/transformations/regroupements
Le diagnostic pralable au SROS a montr que certains objectifs du SROS prcdent navaient pas t atteints. Ltat actuel de la demande correspond, en priode normale, au nombre de lits autoriss. Le but du SROS est donc daboutir louverture de ceux-ci. Toutefois, la possibilit daugmenter les capacits dans lune ou lautre des structures actuellement autorises devra tre conserve. En tout tat de cause, elle ne pourra ltre quen prsence dune quipe mdicale et paramdicale complte permettant de rpondre de nouveaux besoins qui seraient identifis. /// Synthse rgionale Crations 0 Suppressions 0 Transformations 0 Regroupements 0
6 Indicateurs dvaluation
Thme Objectif gnral Libell de lindicateur dimpact Nombre de lits de surveillance continue spcifiques pour les sorties de ranimation Nombre de conventions intertablissements signes pour organiser le retour des patients adresss en ranimation Nombre de chartes mdicales identifiant la responsabilit mdicale Valeur initiale (2011) Valeur cible 5 ans
Amliorer la qualit et la scurit des prises en charge en ranimation Ranimation, soins intensifs, surveillance continue
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Thme
Objectif gnral
Indicateur de suivi de la mise en uvre Taux dinstallation de lits de ranimation (adulte et pdiatrique)/lits autoriss Nombre de conventions de mise disposition de temps de ranimateurs entre le CHU et les sites de recours infra rgional Nombre de sjours de ranimation effectus dans des tablissements hors rgion pour des patients bourguignons
Nombre de sjours de ranimation effectus dans des tablissements hors rgions et correspondant un transfert dun tablissement bourguignon titulaire de lits de ranimation % de patients sortant dun service de ranimation ayant t re-transfrs vers ltablissement adresseur
Nombre dETP de personnel mdical par lit de surveillance continue Mdicaliser la surveillance continue Nombre dETP de personnel paramdical par lit de surveillance continue
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