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Ranimation, soins intensifs, surveillance continue

Projet Rgional de Sant 2016

Sommaire

/// Ranimation, soins intensifs, surveillance continue 1 Champ et primtre de lactivit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2 Analyse des besoins et de loffre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.1 Prsentation du bilan de la politique rgionale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.2 Principales caractristiques de la consommation de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.2.1 Indicateurs rgionaux cls de la consommation de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.2.2 Caractristiques territoriales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.2.3 Principales tendances et analyse de lvolution des besoins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.3 Principales caractristiques de loffre et de la dmographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.3.1 Offre quantitative et territorialise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.3.2 Dmographie des professionnels de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.3.3 Analyse qualitative de loffre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3 Objectifs damlioration de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . 60


3.1 O  bjectif gnral n1: amliorer la qualit et la scurit des prises en charge en ranimation.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.2 Objectif gnral n2: fluidifier la filire daval de la ranimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.3 Objectif gnral n3: mdicaliser la surveillance continue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4 Organisation de loffre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.1 Gradation des soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.2 Missions de service public. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.3 Cooprations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

5 Objectifs quantifis/de rpartition de loffre de soins . . . . . . . . . . 62


5.1 Implantations.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.2 Objectifs chiffrs dactivit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.3 Accessibilit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.3.1 Accessibilit gographique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.3.2 Accessibilit financire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.4 Crations/suppressions/transformations/regroupements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

6 Indicateurs dvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

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/// Ranimation, soins intensifs, surveillance continue


1 Champ et primtre de lactivit

/// Ranimation, Soins intensifs, Surveillance Continue. a prise en charge dune dfaillance pluri viscrale relve de la ranimation. Pour cela, les tablissements de sant titulaires dune autorisation de mdecine ou de chirurgie doivent disposer dun service de ranimation ou, en son absence, passer convention avec un tablissement dot dune telle unit. Le SROS 2006-2011 a act la mise en place dune unit de ranimation mdico-chirurgicale sur chacun des 6 sites pivot. Seul le CHU dispose de plusieurs units de ranimation dont une de ranimation mdicale.

Afin de fluidifier la filire de prise en charge et de permettre le retour des patients dans un service de mdecine ou de chirurgie, le service de ranimation doit tre dot de lits de surveillance continue en nombre gal la moiti des capacits de ranimation; ces 2 types dunits tant situes, de prfrence, proximit lune de lautre (article R-6123-38 prcis par la circulaire DHOS du 27 aot 2003). Une dfaillance mono-organe relve de la prise en charge au sein dune unit de soins intensifs. Ces units sont prsentes dans les tablissements justifiant de la prise en charge de pathologies lourdes susceptibles de dcompensation. La cardiologie est au premier rang de ces pathologies ce qui entrane la ncessit de crer des units de soins intensifs en cardiologie dans tous les tablissements autoriss la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires, au premier rang desquelles linfarctus du myocarde trait par angioplastie. Les patients ncessitant, en raison de la gravit de leur tat, ou du traitement qui leur est appliqu, une observation clinique et biologique rpte et mthodique justifient leur placement dans des lits de surveillance continue. De telles units sont cres dans des tablissements titulaires de lits de ranimation mais aussi dans les tablissements prenant en charge des patients relevant de ce type de surveillance. Seule lactivit de ranimation est soumise autorisation; les lits de surveillance continue et de soins intensifs devant faire lobjet dune reconnaissance contractuelle.

2 Analyse des besoins et de loffre


2.1 Prsentation du bilan de la politique rgionale
Rappel des objectifs du SROS 2006-2011 Autoriser une unit de ranimation mdicochirurgicale sur chaque site pivot et, pour la Cte dOr, des units mdicales et chirurgicales. Bilan des actions ralises Tous les territoires sont dots dunits mdicochirurgicales. Le CHU dispose dunits de ranimation mdicales et chirurgicales.

Autoriser une unit de soins intensifs cardiologiques 9 USIC autorises: tous les sites concerns sont dans chaque site pivot et dans chaque site autoris donc pourvus. pratiquer la cardiologie interventionnelle. Autoriser des units de surveillance continue dans les tablissements dots de ranimation et dans dautres tablissements selon leur activit Cration de lits sur le territoire de Cte-dOr de Sane-et-Loire et de lYonne.

2.2 Principales caractristiques de la consommation de soins 2.2.1 Indicateurs rgionaux cls de la consommation de soins
Indicateurs cls rgionaux Nombre de structures de ranimation Nombre dunits de soins intensifs cardiologiques Nombre dunits de soins intensifs Nombre dunits de surveillance continue 2008 10 8 6 28 2009 6 8 6 28 2010 7 9 7 29 2012 7 9 7 29

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tablissements

Sjours produits par les sites pivots avec au moins 1 supplment REA (PMSI 2009) 1550 317 360 298 240 216 2981

Dure moyenne de sjour2010 Ra. md: 6,2 Ra. chir: 9 9,5 8,8 8,3 13,9 5,5 8,7

Taux doccupation Ra med: 95% Ra chir: +100% 95% 82% 93% 97% 80% 92%

C.H.U. DIJON C.H. WILLIAM MOREY A CHALON S/SANE CENTRE HOSPITALIER MCON CENTRE HOSPITALIER NEVERS CENTRE HOSPITALIER DAUXERRE CENTRE HOSPITALIER DE SENS Totaux

Le CHU produit plus de la moiti des sjours de ranimation de la rgion. En 2009, 3 631 sjours pour un patient bourguignon, comprenant au moins 1 jour en ranimation, effectus en rgion ou hors rgion ont t enregistrs dans la base PMSI. Si lon ne prend en compte que les tablissements ayant factur au moins 5 sjours, indiquant une prise en charge rgulire de patients bourguignons, on note que 32 tablissements, situs en Bourgogne ou hors rgion, totalisent 3 514 sjours. Selon les professionnels et sur la base de la circulaire du 27 aot 2003 DHOS cite plus haut, une unit de ranimation devrait avoir une dure moyenne de sjour de 7 jours environ et un taux doccupation moyen de 80%.

2.2.2 Caractristiques territoriales


Territoires de sant Cte dOr Nivre Sane-et-Loire Yonne Bourgogne Unit de ranimation 5* 1 2 2 10 USIC 3 1 3 2 9 SI 7 0 0 0 0 Surveillance continue 8 5 9 7 29

* Le CHU dispose de 5 units de ranimation: pdiatrique, mdicale, traumatologique et neurologique, chirurgicale polyvalente et cur-poumon.

La situation des sites pivots aux quatre extrmits de la rgion entrane des difficults de transfert. Cette situation est aggrave pour le centre hospitalier de Nevers, ce dernier tant le plus excentr. Si le CHU occupe une place de rfrence, le soutien aux autres structures de ranimation est indispensable. Dans le SROS 2006-2011, il tait prvu une individualisation de lits de surveillance continue en nombre gal la moiti des capacits de ranimation proximit de ces units afin de fluidifier le fonctionnement des lits de ranimation: cet objectif reste raliser. Il tait galement donn la possibilit aux tablissements ne disposant pas dunit de ranimation ni de soins intensifs (SI) de faire fonctionner une unit de surveillance continue afin de prendre en charge des patients soit dans le cadre dune dfaillance viscrale aigu unique pour laquelle une supplance peut tre mise en uvre, soit linverse avant transfert vers une unit de ranimation. Le nombre de lits de surveillance continue est ingal selon les tablissements, allant de 2 42 pour le CHU. Pour certains tablissements ces lits sont identifis dans des services bien dfinis.

2.2.3 Principales tendances et analyse de lvolution des besoins


Dans la situation actuelle, le nombre de structures de ranimation, dUSIC et de soins intensifs, de surveillance continue autorises et reconnues semble suffisant pour la rgion. Nanmoins, tous les lits prvus dans le cadre du SROS prcdent ne sont pas installs.

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Actuellement, les services de ranimation de Bourgogne sont en difficult du fait: dune dmographie mdicale trs dficitaire, de filires daval peu fonctionnelles; du manque de personnel infirmier, de labsence dinstallation de lits suffisants sur certains sites en dpit des autorisations.

Ces difficults entranent des refus de prise en charge de patients qui doivent tre transfrs sur dautres sites, en rgion et hors rgion. Ainsi, 977 sjours de patients bourguignons ont t facturs par des tablissements hors rgion en 2009, et 191 dentre eux correspondaient un transfert partir dun tablissement de Bourgogne (dont 139 en provenance des sites pivots titulaires de lits de ranimation). Les transferts ont lieu principalement vers les rgions limitrophes de Rhne-Alpes, Ile de France et Franche-Comt. Le dficit thorique en lits peut tre approch partir des 191 patients transfrs la demande dun tablissement de Bourgogne, ce qui correspond un manque de 10 lits.

2.3 Principales caractristiques de loffre et de la dmographie 2.3.1 Offre quantitative et territorialise


Territoires de sant Population par territoire2007 Nombre de lits de rani-mation autoriss 2012 32 (11 md. 15 chir.) 15 30 21 98 Nombre de lits/10000 habitant 0,62 0,68 0,55 0,62 0,600 Nombre de lits de ranimation installs 30 (15+15) 12 24 18 84 Nombre de lits de SI autoriss 32 12 22 14 80 Nombre de lits de SI installs 29 12 22 14 77 Nombre Nombre de lits de lits de SC de SC valids installs 72 28 61 32 193 73 28 54 26 181

Cte dOr

518000

Nivre 221500 Sane-et-Loire 549500 Yonne 341000 Bourgogne 1630000


Source: questionnaires tablissements

Les sites pivots disposent de lits de surveillance continue mais non adosss au service de ranimation. Cest le cas notamment du CHU qui comprend 42 lits de surveillance continue. Or la fluidit des services de ranimation rend particulirement souhaitable une configuration dunit de surveillance continue lie lunit de ranimation comme rappel plus haut.

2.3.2 Dmographie des professionnels de sant


Territoires de sant Cte dOr Nivre Sane-et-Loire Yonne Bourgogne Nombre de mdecinsanesthsistes-ranimateurs en poste tous services confondus 61,8 11 22,5 17 112,30 * Postes de mdecins ranimateurs vacants/ postes mdecins pourvus 1/12 4/2,6 5/8 1/9,5 11 vacants/32 postes pourvus Dparts en retraite des mdecins ranimateurs dici 2015 2 1 2 1 6/30

*Mdecins anesthsistes ranimateurs postes de PH ou contractuels de type4 tous services confondus en tablissement. Les effectifs pour les services de surveillance continue ou mme de soins intensifs sont communs plusieurs services, aussi le dficit mentionn ne concerne que les services de ranimation.

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On constate aussi une forte disparit au profit de la Cte dOr. Le manque de mdecins ranimateurs et dinfirmires, ainsi que le vieillissement de ces professionnels constitue un vritable dfi pour les annes venir. La situation dmographique est trs proccupante pour les services de ranimation de la Nivre et de la Saneet-Loire: dans la Nivre, aprs le dpart du mdecin chef de service en cours danne 2011, le service ne comptera plus que 1,6PH titulaires, alors que le fonctionnement normal ncessiterait au moins 5,6 ETP. Le recours des mdecins intrimaires nest quune solution transitoire. Cette situation menace la survie mme du service. Dans cette optique, le renfort par des mdecins en poste partag, notamment dans le cadre de lassistanat, est encourager et permettrait de prenniser les quipes.

2.3.3 Analyse qualitative de loffre


Loffre thorique apparat suffisante (cf. donnes quantitatives). Tous les services de ranimation sont situs dans les tablissements publics, il existe un seul service de soins intensifs la clinique Sainte Marthe et un service dUSIC la clinique de Fontaine en Cte dOr. En revanche les units de surveillance continue sont rparties parmi toutes les catgories dtablissements en fonction de leur activit. Une des modalits pour optimiser les capacits de ranimation est de dvelopper la complmentarit entre les tablissements de sant dun mme territoire afin de favoriser la rotation des patients dans les lits de ranimation. Actuellement une coopration existe entre tablissements de sant de manire informelle.

3 Objectifs damlioration de la prise en charge


Les cinq objectifs retenus sont orients vers une amlioration du fonctionnement des services existants: amlioration de lorganisation, renforcement de certains sites, qualit et scurit privilgier.

3.1 O  bjectif gnral n1: amliorer la qualit et la scurit des prises en charge en ranimation.
Le nombre dautorisations en ranimation est suffisant, en revanche tous les lits ne sont pas installs. Le dficit en lits correspond au nombre de patients devant tre pris en charge hors rgion la demande dtablissements de Bourgogne. Pour les lits de soins intensifs, le nombre actuel est satisfaisant. Cependant dans le cadre du dploiement des units neurovasculaires (UNV), louverture de lits supplmentaires en soins intensifs de neurologie simposera. Pour ce qui concerne la reconnaissance des USIC, la contrainte rglementaire imposant la prsence permanente sur place dun cardiologue ne permet pas de maintenir lensemble des units existantes. Pour les lits de surveillance continue, des reconnaissances contractuelles supplmentaires seront ncessaires pour combler le dficit de lits post-ranimation. Paralllement la modification de lactivit de certains tablissements pourra entraner la fermeture de certains lits de surveillance continue. Objectifs spcifiques Objectif spcifiquen1 Mettre en uvre les autorisations existantes de ranimation adulte et pdiatrique, pour les capacits restant installer. Modalits de mise en uvre/leviers dactions

CPOM

Objectif spcifiquen2 Conforter les effectifs de ranimateurs mdicaux, notamment dans les zones dont la dmographie mdicale est dfavorable.

Postes

partags  Recrutement de mdecins en fonction des nouvelles possibilits rglementaires  Conventions CHU/sites de recours infrargional disposant de ranimation

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Objectifs spcifiques Objectif spcifiquen3 Anticiper le besoin dinfirmier(re)s au sein des tablissements de sant, notamment afin de permettre la formation des IDE nouvellement affectes en ranimation. Objectif spcifiquen4 Ouvrir des lits de surveillance continue, spcifiques la post-ranimation et sous responsabilit mdicale des ranimateurs, dans chaque structure titulaire de lits de ranimation.

Modalits de mise en uvre/leviers dactions Gestion des ressources humaines des tablissements

CPOM Organisation

interne des tablissements

Il convient de rserver dans les tablissements dtenteurs dune autorisation de ranimation, des lits de surveillance continue dont le fonctionnement est li celui des lits de ranimation (si ncessaire, par transfert de lits de surveillance continue).

3.2 Objectif gnral n2: fluidifier la filire daval de la ranimation


Le parcourshabituel du patient en ranimation est, aprs hospitalisation dans ce service, dtre transfr soit dans un lit de surveillance continue, soit dans un lit de mdecine ou chirurgie. Trop souvent ce parcours est difficilement ralisable par manque de lits de surveillance continue de post-ranimation (sous la responsabilit mdicale de ranimateurs) et/ou de lits dans le service de mdecine ou de chirurgie concern par la pathologie du patient. Ce problme est amplifi si, lorigine, le patient avait t transfr depuis un tablissement nayant pas de service de ranimation. Objectifs spcifiques Objectif spcifiquen1 Faciliter, au sein dun tablissement, le transfert interne des patients, ne relevant plus de la ranimation, vers les services adquats. Objectif spcifiquen2 Rendre effectifs les protocoles existants entre les centres hospitaliers et les services de ranimation de leur territoire, notamment pour organiser le retour des patients adresss en ranimation. Modalits de mise en uvre/leviers dactions
CPOM Procdures

internes  Organisation des ples mdico-techniques de ltablissement


Conventions

entre tablissements Suivi de ces conventions

3.3 Objectif gnral n3: mdicaliser la surveillance continue.


Sur le plan rglementaire, il nexiste pas de norme de personnel ni dquipement pour la surveillance continue. Cependant, cette modalit de soins implique une charge de travail mdical et paramdical importante qui ne peut tre assume, en toute scurit, par leffectif habituel dun service. La charge de travail est encore accrue pour les lits de surveillance continue post-ranimation afin que les lits de ranimation soient rellement utiliss selon leur objet premier. Dans ce cas de figure, on peut considrer que les contraintes se rapprochent de celles des lits de soins intensifs. Objectifs spcifiques Objectif spcifiquen1 Assurer la prsence dun personnel qualifi et adapt la charge en soin pour le fonctionnement des lits de surveillance continue, afin de permettre la prise en charge adquate. Objectif spcifiquen2 Sassurer que la responsabilit mdicale de la prise en charge des patients dans les lits de surveillance continue, hors lits de post-ranimation, est clairement identifie avant leur mise en place. Modalits de mise en uvre/leviers dactions

Dossier de demande

Charte de fonctionnement dans laquelle sera identifie la responsabilit mdicale.

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4 Organisation de loffre
Le CHU est le seul tablissement de la rgion exercer une activit de ranimation mdicale. Il est donc le centre de recours rgional. Pour la ranimation chirurgicale, il est aussi le centre de recours du fait de ses possibilits tant techniques que mdicales.

4.1 Gradation des soins


Le maillage des territoires en services de ranimation, soins intensifs, soins intensifs de cardiologie et lits de surveillance continue fait quil nexiste pas de gradation des soins identifier, mis part la reconnaissance du CHU comme centre de recours rgional.

4.2 Missions de service public


Les contraintes de fonctionnement des structures de ranimation et de soins intensifs, y compris celles de cardiologie, qui doivent accueillir les patients en urgence, entranent lobligation dune permanence mdicale. Dispositifs Missions de service public Lignes de gardes en Ra. Mdicale et chirurgicale Lignes de garde en USIC Territoires de sant Cte dOr 3 3 Nivre 1 1 Sane-et-Loire 2 2 Yonne 2 2

Articulation ville tablissement de sant mdico-social. Non concern.

4.3 Cooprations
Mise en place de conventions entre tablissements, notamment pour faciliter le retour des patients dans ltablissement dorigine. Note: Les services de ranimation rencontrent rgulirement des difficults pour faire sortir les patients (cf. supra) faute de lits daval pour ce type de malade. Des cooprations inter-tablissements existent dj notamment dans le cadre des GCS existants ou dans lapplication de bonnes pratiques non formalises. La signature de conventions inter-tablissements permettrait probablement de renforcer ces cooprations essentielles la fluidit des prises en charge.

5 Objectifs quantifis/de rpartition de loffre de soins


5.1 Implantations.

Les implantations actuelles de ranimation ne sont pas remises en cause. Le prsent SROS ne prvoit aucune nouvelle implantation. Existant: nombre dunits de ranimation 5* 1 2 2 10 Cible SROS 4 1 2 2 9 Cte dOr Nivre Sane-et-Loire Yonne Total sur la rgion

Territoires de sant

* les 5 sites correspondent aux services du CHU (Ra. pdiatrique, Ra. mdicale, Ra. traumatologie et neurologie, Ra. chirurgicale polyvalente, Ra. cur-poumon). Le passage 4 sites est li au transfert sur le site du Bocage et une mutualisation.

Il est rappel que les units de surveillance continue et de soins intensifs ne font pas lobjet dautorisation mais de reconnaissance contractuelle dans les CPOM. Les units de surveillance continue lies la ranimation, devront tre positionnes comme les services de ranimation pour un total rgional de 9 units.

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5.2 Objectifs chiffrs dactivit


Non concern.

5.3 Accessibilit
Laccessibilit des lits de ranimation, soins intensifs ou surveillance continue nest pas une difficult gographique. Les problmes ventuels existants sont dus la non installation de lits autoriss ou une embolisation temporaire de ceux-ci du fait dun surcrot dactivit. Seule, labsence de lits de surveillance continue relis la sortie de ranimation est un facteur dfavorable que le SROS devra sattacher rsoudre. Louverture de tels lits devrait permettre de dgager plus rapidement les services de ranimation et donc de fluidifier la filire.

5.3.1 Accessibilit gographique


Sans objet

5.3.2 Accessibilit financire


Dans le cadre du fonctionnement actuel de ces lits en Bourgogne, tous sont en secteur1 donc non soumis majoration. De plus aucune majoration pour sjour en chambre individuelle ne peut tre rglementairement demande.

5.4 Crations/suppressions/transformations/regroupements
Le diagnostic pralable au SROS a montr que certains objectifs du SROS prcdent navaient pas t atteints. Ltat actuel de la demande correspond, en priode normale, au nombre de lits autoriss. Le but du SROS est donc daboutir louverture de ceux-ci. Toutefois, la possibilit daugmenter les capacits dans lune ou lautre des structures actuellement autorises devra tre conserve. En tout tat de cause, elle ne pourra ltre quen prsence dune quipe mdicale et paramdicale complte permettant de rpondre de nouveaux besoins qui seraient identifis. /// Synthse rgionale Crations 0 Suppressions 0 Transformations 0 Regroupements 0

6 Indicateurs dvaluation
Thme Objectif gnral Libell de lindicateur dimpact Nombre de lits de surveillance continue spcifiques pour les sorties de ranimation Nombre de conventions intertablissements signes pour organiser le retour des patients adresss en ranimation Nombre de chartes mdicales identifiant la responsabilit mdicale Valeur initiale (2011) Valeur cible 5 ans

Amliorer la qualit et la scurit des prises en charge en ranimation Ranimation, soins intensifs, surveillance continue

Fluidifier la filire daval de la ranimation

Mdicaliser la surveillance continue

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Thme

Objectif gnral

Indicateur de suivi de la mise en uvre Taux dinstallation de lits de ranimation (adulte et pdiatrique)/lits autoriss Nombre de conventions de mise disposition de temps de ranimateurs entre le CHU et les sites de recours infra rgional Nombre de sjours de ranimation effectus dans des tablissements hors rgion pour des patients bourguignons

Amliorer la qualit et la scurit des prises en charge en ranimation

Ranimation, soins intensifs, surveillance continue

Fluidifier la filire daval de la ranimation

Nombre de sjours de ranimation effectus dans des tablissements hors rgions et correspondant un transfert dun tablissement bourguignon titulaire de lits de ranimation % de patients sortant dun service de ranimation ayant t re-transfrs vers ltablissement adresseur

Nombre dETP de personnel mdical par lit de surveillance continue Mdicaliser la surveillance continue Nombre dETP de personnel paramdical par lit de surveillance continue

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