PLAN DE SALUD BASE TITULARES Y DEPENDIENTES

FECHA DE INICIO DE COBERTURA

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS

Consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones, sealadas en el Decreto Supremo N 016-2009-SA que sern financiadas a todos los asegurados por las IAFAS con garantas explcitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

2.- COBERTURA COMPLEMENTARIA : NO PEAS

Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la Capa Compleja, no incluidas en el PEAS que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes.

3.- SUMA ASEGURADA

PEAS COBERTURA COMPLEMENTARIA : ILIMITADA : ILIMITADA

4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS

ATENCIN AMBULATORIA relativas a prestaciones del PEAS y diagnsticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS. 1. Consultas, laboratorio y anatomia-patolgica, radiologia e imgenes y exmenes auxiliares. Tabla de Copagos) Cl. Tezza Cl. Stella Maris Cl. San Gabriel Cl. Vesalio Cl. Santa Mara del Sur Cl. Centenario Peruano Japonesa Cl. Bellavista (Ex San Jos Reao Rios) Cl. Providencia C.M. Medex RED DE LIMA Policlnico Cl. Cayetano Heredia (Magdalena) Cl. San Felipe Cl. San Felipe (La Molina) Cl. Internacional (Lima) Cl. Javier Prado Cl. Ricardo Palma (San Isidro) Cl. El Golf Cimedic Arequipa: Cl. Arequipa - Cl. San Juan de Dios - Cl. Montecarmelo Consorcio Garca Bragagnini - C.M. Galeno Piura: Cl. Beln - Cl. San Miguel Cl. Miraflores Ica: Cl. Tataje Barriga Cl. Las Condes Cajamarca: Cl. Limatambo Cajamarca - Cl. Los Fresnos Huaraz: Cl. San Pablo, Medicentro Cl. Internacional Huancayo: Cl. Ortega - Cl. Cayetano Heredia Pisco: Cl. Las Americas - Cl. Famisalud Sullana: Cl. Virgen del Pilar Cl. Santa Rosa Sullana, Cl. Inmaculada Concepcin Tumbes: Cl Feijoo FARMACIAS DE CADENA Arcangel, BTL, Inkafarma, Fasa. FARMACIAS DE CLINICAS Cubierto al 80%. La receta tiene una vigencia de 3 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin Cubierto al 70%. La receta tiene una vigencia de 3 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin Cl. Good Hope Cl. Montefiori Cl. Jess del Norte Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Ricardo Palma (Comas) C.M. San Judas Tadeo (Ver Cl. Los Andes Cl. Cayetano Heredia Cl. de Especialidades Mdicas Cl. San Juan Bautista Cl. Maison de Sant (Chorrillos) Cl. Limatambo (San Juan de Lurigancho) Cl. Ricardo Palma (Chorrillos) Policlnico Cl. Limatambo MINKA (Callao) Copago Cubierto al

S/. 20

100%

Cl. AngloAmericana Cl. AngloAmericana (La Molina) Cl. Internacional (San Borja) Cl.San Pablo (Asia) Cl. Maison de Sant (Surco) Cl. San Borja Resocentro Trujillo: Cl. Snchez Ferrer - Cl. Peruano Americana - Cl. Materno Infantil del Norte Talara: Cl. Tresa Tacna: Cl. Promedic - Cl. Isabel Iquitos: Cl. Adventista Ana Stahl Juliaca: Cl. Americana Huanuco: Cl. Huanuco Ayacucho: EPSS El Nazareno Chincha: Cl. Daniel A. Carrin

Cl. Santa Isabel C.M. Jockey Salud Medavan (Ciruga Ambulatoria) Cl. San Pablo (Surco) Centro Mdico Peditrico MEDIKIDS MedLab Resomasa Chiclayo: Cl. Del Pacfico H. Metropolitano - H. de Clnicas Chiclayo - C.M. Servimdicos H. Privado Juan Pablo II Cusco: Cl. Pardo - Cl. San Jos Cl. Paredes Chimbote: Cl. Robles - Cl. San Pedro, Cl Santa Mara Tarapoto: Cl. San Martn S/. 20 Pasco: Cl. Gonzales Moquegua: Policlinico Santa Catalina Huacho: Cl. San Pedro Pucallpa: Cl. Monte Horeb - Cl. Amaznica 100%

S/. 33

100%

RED DE PROVINCIAS

Medicinas

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PLAN DE SALUD BASE TITULARES Y DEPENDIENTES 2. Ciruga Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopa, Colonoscopa y dems procedimientos endoscpicos. Tabla de Copagos) Cl. Tezza Cl. San Gabriel Cl. Vesalio Cl. Santa Mara del Sur Cl. Centenario Peruano Japonesa Cl. Bellavista (Ex San Jos Reao Rios) RED DE LIMA Cl. de Especialidades Mdicas C.M. Medex Cl. San Felipe Cl. Internacional (Lima) Cl. Javier Prado Cl. El Golf Cl. Ricardo Palma (San Isidro) Arequipa: Cl. Arequipa - Cl. San Juan de Dios - Cl. Montecarmelo Consorcio Garca Bragagnini - C.M. Galeno Piura: Cl. Beln - Cl. San Miguel Cl. Miraflores Ica: Cl. Tataje Barriga Cl. Las Condes Cajamarca: Cl. Limatambo Cajamarca - Cl. Los Fresnos Huaraz: Cl. San Pablo, Medicentro Cl. Internacional Huancayo: Cl. Ortega - Cl. Cayetano Heredia Pisco: Cl. Las Americas - Cl. Famisalud Sullana: Cl. Virgen del Pilar Cl. Santa Rosa Sullana, Cl. Inmaculada Concepcin Tumbes: Cl Feijoo FARMACIAS DE CADENA Arcangel, BTL, Inkafarma, Fasa. FARMACIAS DE CLINICAS MDICO A DOMICILIO Consulta mdica - Incluye medicinas LIMA 219-1919 Consulta Domiciliaria (Medicina General, Interna, Pediatra*) FONOSANITAS 219-1919 Nivel Nacional 0800-19191 Limites: Norte: Hasta Ancn. Sur: Hasta Villa El Salvador. Este: Hasta Chosica (Puente Los ngeles). Oeste: La Punta Callao. Horario: 7am - 11pm. Despus de las 11pm solo Emergencias Lmites: Norte: La Esperanza. Sur: Moche-Salaverry. Oeste: Huanchaco. Este: Entrada al Porvenir - Laredo. Horario: de 8 am a 8 pm Lmites: Norte: Zona Cono Norte. Sur: Socabaya. Oeste: Cerro Colorado. Este: Paucarpata. Horario: de 8 am a 8 pm Limites: Norte: Hasta Ancn. Sur: Hasta Villa El Salvador. Este: Hasta Chosica (Puente Los ngeles). Oeste: La Punta Callao. Cubierto al 80%. La receta tiene una vigencia de 3 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin Cubierto al 70%. La receta tiene una vigencia de 3 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin Copago Cubierto al Cl. Stella Maris Cl. Good Hope Cl. Montefiori Cl. Jess del Norte Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Ricardo Palma (Comas) C.M. San Judas Tadeo Cl. AngloAmericana Cl. Internacional (San Borja) Cl.San Pablo (Asia) Cl. San Borja Cl. Maison de Sant (Surco) Trujillo: Cl. Snchez Ferrer - Cl. Peruano Americana - Cl. Materno Infantil del Norte Talara: Cl. Tresa Tacna: Cl. Promedic - Cl. Isabel Iquitos: Cl. Adventista Ana Stahl Juliaca: Cl. Americana Huanuco: Cl. Huanuco Ayacucho: EPSS El Nazareno Chincha: Cl. Daniel A. Carrin Cl. Santa Isabel Medavan (Ciruga Ambulatoria) Cl. San Pablo (Surco) C.M. Jockey Salud Cl. Los Andes Cl. Cayetano Heredia Cl. Providencia Cl. San Juan Bautista Cl. Maison de Sant (Chorrillos) Cl. Limatambo (San Juan de Lurigancho) Cl. Ricardo Palma (Chorrillos) (Ver Copago Cubierto al

S/. 40

100%

S/. 66

100%

Chiclayo: Cl. Del Pacfico H. Metropolitano - H. de Clnicas Chiclayo - C.M. Servimdicos H. Privado Juan Pablo II Cusco: Cl. Pardo - Cl. San Jos Cl. Paredes Chimbote: Cl. Robles - Cl. San Pedro, Cl Santa Mara Tarapoto: Cl. San Martn Pasco: Cl. Gonzales Moquegua: Policlinico Santa Catalina Huacho: Cl. San Pedro Pucallpa: Cl. Monte Horeb - Cl. Amaznica S/. 40 100%

RED DE PROVINCIAS

Medicinas

S/. 33

TRUJILLO 0801-10500

100% S/. 20

AREQUIPA 0801-10500 Laboratorio Clnico a domicilio * Sujeto a disponibilidad LIMA 219-1919

S/. 33

100%

ATENCIN ODONTOLGICA: Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones del PEAS * Copago por pieza tratada y por especialidad C. Odontolgico Americano (RED NACIONAL) Cl. Dental San Jose (RED NACIONAL) Arequipa: Future Dent Iquitos: Cl Urrunaga Cerdent (RED NACIONAL) Sonreir (LIMA)

Copago

Cubierto al

RED ODONTOLGICA

Trujillo: Centro Odontolgico Revoredo Otras Ciudades : Red de clnicas afiliadas

S/. 33 Ica: Cl Odontolgica Salazar

100%

Medicinas

FARMACIAS DE CADENA Cubierto al 80%. La receta tiene una vigencia de 3 das calendario contados a partir de la fecha de Arcangel, BTL*, Inkafarma*, Fasa. (* expedicin Incluye Delivery) Cubierto al 70%. La receta tiene una vigencia de 3 das calendario contados a partir de la fecha de FARMACIAS DE CLINICAS expedicin

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PLAN DE SALUD BASE TITULARES Y DEPENDIENTES ATENCIN OFTALMOLOGICA: Atenciones ambulatorias relativas al PEAS y no PEAS (consulta, laboratorio, imgenes, etc), ver tabla de Copagos Prevencin: Agudeza visual, medida de la vista, presin Oftalmosalud Instituto Oftalmolgico Wong ocular, fondo de ojo. (1 vez Arequipa: Oftalmosalud Trujillo: Oftalmovisin al ao) Toda la Red de Clnicas Lima y Provincias Oftalmica Consulta Ambulatoria, exmenes y procedimientos. Oftalmosalud Oculaser Instituto Oftalmolgico Wong Oftalmica Oculaser Optima Vision TG Laser Sin Copago 100% Copago Cubierto al

Optima Vision TG Laser

S/. 33 S/. 20 Como Amb

Arequipa: Oftalmosalud Trujillo: Oftalmovisin Toda la Red de Clnicas Lima y Provincias Oftalmica Oculaser Instituto Oftalmolgico Wong Optima Vision TG Laser Oftalmosalud

100% S/. 66

Ciruga Ambulatoria.

Trujillo: Oftalmovisin Toda la Red de Clnicas Lima y Provincias Hospitalizacin Toda la Red de Clnicas Lima y Provincias S/. 99 FARMACIAS DE CADENA Cubierto al 80%. La receta tiene una vigencia de 3 das calendario contados a partir de la fecha de Arcangel, BTL*, Inkafarma*, Fasa. (* expedicin Incluye Delivery) Cubierto al 70%. La receta tiene una vigencia de 3 das calendario contados a partir de la fecha de FARMACIAS DE CLINICAS expedicin Copago* Cubierto al

Medicinas

ATENCIN HOSPITALARIA Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones del PEAS y no PEAS *Se aplica un COPAGO NICO de S/.60 o de S/.99, segn la clnica, por toda la hospitalizacin sin importar el nmero de das ni el tipo de hospitalizacin (incluye hospitalizacin en Unidad de Cuidado Intensivo) Cl. Tezza Cl. San Gabriel Cl. Vesalio Cl. Santa Mara del Sur Cl. Centenario Peruano Japonesa Cl. Bellavista (Ex San Jos Reao Rios) Cl. de Especialidades Mdicas Cl. San Felipe Cl. Internacional (Lima) Cl. Javier Prado Cl. El Golf Arequipa: Cl. Arequipa - Cl. San Juan de Dios - Cl. Montecarmelo Consorcio Garca Bragagnini - C.M. Piura: Cl. Beln - Cl. San Miguel Cl. Miraflores Ica: Cl. Tataje Barriga Cl. Las Condes Cajamarca: Cl. Limatambo Cajamarca - Cl. Los Fresnos Huaraz: Cl. San Pablo, Medicentro Cl. Internacional Huancayo: Cl. Ortega - Cl. Cayetano Heredia Pisco: Cl. Las Americas - Cl. Famisalud Sullana: Cl. Virgen del Pilar Cl. Santa Rosa Sullana, Cl. Inmaculada Concepcin Tumbes: Cl Feijoo Medicinas FARMACIAS DE CLINICAS Cubierto al 100%. Cl. Stella Maris Cl. Good Hope Cl. Montefiori Cl. Jess del Norte Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Ricardo Palma (Comas) Cl. AngloAmericana Cl. Internacional (San Borja) Cl. Ricardo Palma (San Isidro) Cl. San Borja Trujillo: Cl. Snchez Ferrer - Cl. Peruano Americana - Cl. Materno Infantil del Norte Talara: Cl. Tresa Tacna: Cl. Promedic - Cl. Isabel Iquitos: Cl. Adventista Ana Stahl Juliaca: Cl. Americana Huanuco: Cl. Huanuco Ayacucho: EPSS El Nazareno Chincha: Cl. Daniel A. Carrin Cl. Los Andes Cl. Cayetano Heredia Cl. Providencia Cl. San Juan Bautista Cl. Maison de Sant (Chorrillos) Cl. Limatambo (San Juan de Lurigancho) S/. 60 100%

RED DE LIMA

Cl. Santa Isabel Medavan (Ciruga Ambulatoria) Cl. Maison de Sant (Surco) Chiclayo: Cl. Del Pacfico H. Metropolitano - H. de Clnicas Chiclayo - C.M. Servimdicos H. Cusco: Cl. Pardo - Cl. San Jos Cl. Paredes Chimbote: Cl. Robles - Cl. San Pedro, Cl Santa Mara Tarapoto: Cl. San Martn Pasco: Cl. Gonzales Moquegua: Policlinico Santa Catalina Huacho: Cl. San Pedro Pucallpa: Cl. Monte Horeb - Cl. Amaznica

S/. 99

100%

RED DE PROVINCIAS

S/. 60

100%

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PLAN DE SALUD BASE TITULARES Y DEPENDIENTES ATENCIN DE MATERNIDAD Consultas ambulatorias pre y post natales, con y sin complicaciones, parto natural, nico o mltiple. Cesrea, aborto no provocado y atenciones hospitalarias por complicaciones de la gestacin y Control del Nio Sano. Cl. Tezza Cl. Stella Maris Cl. Cayetano Heredia Cl. San Gabriel Cl. Vesalio Cl. Santa Mara del Sur Cl. Centenario Peruano Japonesa RED DE LIMA Cl. Bellavista (Ex San Jos Reao Rios) Cl. San Felipe Cl. Ricardo Palma (San Isidro) Cl. Internacional (Lima) Arequipa: Cl. Arequipa - Cl. San Juan de Dios - Cl. Montecarmelo Consorcio Garca Bragagnini - C.M. Piura: Cl. Beln - Cl. San Miguel Cl. Miraflores Ica: Cl. Tataje Barriga Cl. Las Condes Cajamarca: Cl. Limatambo Cajamarca - Cl. Los Fresnos Huaraz: Cl. San Pablo, Medicentro Cl. Internacional Huancayo: Cl. Ortega - Cl. Cayetano Heredia Cl. Good Hope Cl. Montefiori Cl. Jess del Norte Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Santa Isabel Cl. San Pablo (Surco) Cl. Internacional (San Borja) Trujillo: Cl. Snchez Ferrer - Cl. Peruano Americana - Cl. Materno Infantil del Norte Talara: Cl. Tresa Tacna: Cl. Promedic - Cl. Isabel Iquitos: Cl. Adventista Ana Stahl Juliaca: Cl. Americana Huanuco: Cl. Huanuco Cl. San Juan Bautista Cl. Providencia Cl. Javier Prado Cl. Maison de Sant (Chorrillos) Cl. Limatambo (San Juan de Lurigancho) Cl. San Borja Cl. El Golf Cl. Ricardo Palma (Comas) Chiclayo: Cl. Del Pacfico H. Metropolitano - H. de Clnicas Chiclayo - C.M. Servimdicos H. Cusco: Cl. Pardo - Cl. San Jos Cl. Paredes Chimbote: Cl. Robles - Cl. San Pedro, Cl Santa Mara Tarapoto: Cl. San Martn Pasco: Cl. Gonzales Moquegua: Policlinico Santa Catalina Huacho: Cl. San Pedro Pucallpa: Cl. Monte Horeb - Cl. Amaznica Sin Copago 100% Copago Cubierto al

Sin Copago

100%

RED DE PROVINCIAS

Pisco: Cl. Las Americas - Cl. Ayacucho: EPSS El Nazareno Famisalud Sullana: Cl. Virgen del Pilar Cl. Santa Rosa Sullana, Cl. Inmaculada Chincha: Cl. Daniel A. Carrin Concepcin Tumbes: Cl Feijoo Medicinas FARMACIAS DE CLINICAS Cubierto al 100%.

El beb nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atencin mdica obsttrica del parto, ser beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atencin de las enfermedades congnitas o causadas por deficiencias de maduracin. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad en caso de ser incluido el beb en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el beb sea incluido como usuario en el Plan de Salud dentro de los 15 das de producido el nacimiento. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIO En la red de clnicas afiliadas al Plan de Salud ENFERMEDADES CONGNITAS Para bebs nacidos dentro de la vigencia del plan ATENCIN DE EMERGENCIAS Se entiende como emergencia toda condicin repentina e inesperada que requiere atencin inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado. EMERGENCIA Atenciones de Emergencia, brindadas a travs de la red de Clnicas Afiliadas. LIMA 219-1919 AMBULANCIA POR EMERGENCIA TRUJILLO 0801 10500 TRANSPORTE POR EVACUACIN* REEMBOLSO Medicinas Limites: Norte: Ancn. Sur: Hasta Villa El Salvador. Este: Hasta Chosica (Puente Los ngeles). Oeste: La Punta Callao. Del 15 de diciembre al 15 de abril hasta kilometro 130 por el sur) Lmites: Norte: La Esperanza. Sur: Moche-Salaverry. Oeste: Huanchaco. Este: Entrada al Porvenir - Laredo. Horario: de 8 am a 8 pm Copago Cubierto al Copago Sin Copago Copago Como Amb/Hosp Cubierto al 100% Cubierto al Como Amb/Hosp

Sin Copago

100%

Ambulancia terrestre, Avin comercial Nacional. Cobertura de gastos por traslado por emergencia vital para evacuacin del paciente a un centro hospitalario con capacidad resolutiva. La va de transporte ser establecida por auditora mdica de La Positiva Sanitas EPS. El beneficio de reembolso solo es aplicable en los casos que se trate de una atencin de emergencia debidamente comprobada y en zonas donde no existan entidades vinculadas registradas en la SUNASA. Medicinas incluidas las del alta, relacionadas al 100% Sin Copago 100%

* Sujeto a disponibilidad del proveedor ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONALES Educacin para la salud PSICOPROFILAXIS: LIMA. Prenatal y Waiting for your Baby. Curso de 20 horas de preparacin para el embarazo, el parto y la lactancia. LIMA: Suiza Lab, Control Vital Chequeo Oftalmolgico: Optima Visin - Oftalmica - Oculaser - TG Lser Oftalmosalud. Chequeo preventivo Anual Chequeo Odontolgico: Sonreir, Cerdent, C. Odontolgico Americano AREQUIPA: Consorcio Garcia Bragagnini TRUJILLO: Clnica Sanchez Ferrer Ligadura de Trompas: Cl. Santa Isabel, Cl. Vesalio. Vasectoma: Cl. Internacional-San Borja, Cl. Vesalio. Planificacin Familiar Insercin y Retiro de DIU: Cl. Santa Isabel, Cl. Vesalio Red de Clnicas Lima y Provincias Centro de Vacunacin Clnica Javier Prado, Clnica Santa Isabel y Doctormas. (Ver tabla de Inmunizaciones) Copago Cubierto al

Evaluacin y control de riesgos segn edad y sexo

Sin Copago

100%

Control de crecimiento y desarrollo del nio Inmunizaciones

Sin Copago Sin Copago Copago LIMA: Suiza Alerta: Telfono 612 6666. Control Vital: Telfono 2246888 anexo 201* AREQUIPA: Consorcio Garca Bragagnini. TRUJILLO: Cl. Peruano Americana

100% 100% Cubierto al

PROGRAMA DE PACIENTES CRONICOS HIPERTENSIN ARTERIAL. DIABETES MELLITUS TIPO 2. ASMA. DISLIPIDEMIAS: Consulta mdica especializada, Nutricin, Oftalmologa (segn el diagnstico), anlisis de laboratorio y exmenes auxiliares segn el diagnstico, radiografa de torax segn el diagnstico, podologa segn el diagnstico. Educacin en Salud. Confirmado el diagnstico, la inscripcin al Programa de Enfermedades Crnicas es personal y ser previa aceptacin del paciente. Ver detalle en hoja ENFERMEDADES CRNICAS

Sin Copago

100%

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PLAN DE SALUD BASE TITULARES Y DEPENDIENTES ONCOLOGA (cobertura por Cncer)* Oncologa Ambulatoria Oncologa Hospitalaria Ciruga Oncolgica Laboratorio Clnico y Radiologa Convencional Otras Ayudas diagnsticas Oncosalud Red de Clnicas Lima y Provincias Red de Clnicas Lima y Provincias Red de Clnicas Lima y Provincias Oncosalud Red de Clnicas Lima y Provincias Oncosalud Red de Clnicas Lima y Provincias Oncosalud Quimioterapia Radioterapia Petscan Tratamiento de ltima generacin Otros beneficios Medicinas oncolgicas (segn petitorio) Red de Clnicas Lima y Provincias Oncosalud Centro de diagnstico Pet CT Per. Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, hibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern. Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral, tratamiento de patologas a consecuencia del tratamiento oncolgico, flexibilidad en eleccin de clnicas y mdicos. En Oncosalud y farmacias de la red de clnicas. Instituto Oncolgico de Lima Oncocare Instituto Oncolgico de Lima Oncocare Sin Copago 100% Instituto Oncolgico de Lima Oncocare Instituto Oncolgico de Lima Oncocare Instituto Oncolgico de Lima Oncocare Copago Cubierto al

Cobertura para los tipos de Cncer y estadio clnico aprobados por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos - FDA (www.fda.gov) y de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico del National Comprehensive Cancer Network - NCCN (www.nccn.org) y del NCI - National Cancer Institute (www.cancer.gov) de los Estados Unidos *Se cubren medicamentos del Petitorio Oncolgico BENEFICIOS ADICIONALES PRTESIS QUIRRGICAS* Stent Coronario convencional o medicado. Prtesis articulares de Cadera, Hombro y Rodilla. Ilimitado, de acuerdo a pertinencia mdica Sin Copago Hasta S/.18,000 por usuario por ao de contrato * No se cubre ninguna prtesis para tratamiento de patologas pre-existentes; tampoco se cubren prtesis y/o implantes dentales. PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del sptimo mes de gestacin Waiting for your baby MEDICINA FISICA Y REHABILITACIN* Terapia fsica y Rehabilitacin Copago por cada 2 sesiones de terapia Terapia fsica y Rehabilitacin - Atencin a Domicilio Copago por cada sesin de terapia Terapias de lenguaje NUTRICIN Consulta NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL De acuerdo a pertinencia mdica y como parte del beneficio hospitalario VIH - SIDA Consultas, ayuda diagnstica, hospitalizacion, medicamentos SALUD MENTAL Consulta Psicologa Cl. San Pablo (Surco) Cl. San Felipe Cl. Internacional (Lima) Cl. San Gabriel Cl. San Pablo (Surco) Cl. Internacional (Lima) S/. 33 Clnica Vesalio 100% En red de Clnicas Afiliadas Cl. Internacional (Lima) Cl. El Golf Red de Clnicas Lima y Provincias REHMED HOME REHMED HOME Centro Mdico Jockey Salud Copago S/. 33 Copago Sin Copago Copago S/. 33 Copago Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al Servicios Pre-natal Copago Sin Copago Copago Como Amb S/. 33 S/. 33 Cubierto al 100% Cubierto al 100% 100% Copago Fijo Cubierto al

100%

Evaluacines

Consulta Psiquiatrica

Hospitalizacin Psiquiatrica * (Hasta 45 das al ao) * Segn disponibilidad de camas para diagnsticos psiquitricos. DESASTRES NATURALES

Como Hosp

100%

Copago Como Amb/Hosp Copago Como Amb/Hosp Copago Como Amb/Hosp

Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%

Cobertura de eventos mdicos que sean consecuencia de desastres naturales como terremoto, maremoto, tsunamis e inundaciones. TERRORISMO Cobertura de eventos mdicos que sean consecuencia de terrorismo; no se cubre participacin activa ni terrorismo biolgico, qumico o nuclear ENFERMEDADES EPIDMICAS Cobertura de gastos mdicos por enfermedades epidmicas, as declaradas por el Ministerio de Salud

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PLAN DE SALUD BASE TITULARES Y DEPENDIENTES RECONSTRUCCIN MAMARIA ONCOLGICA En caso de Mastectoma Radical por Cncer TERAPIA HORMONAL POR MENOPAUSIA E HIPOTIROIDISMO Se cubre terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA 6.- COTIZACION DE APORTES Aportes mensuales Incluyen tributos de ley y gastos de 0 a 9 aos de 10 a 14 aos de 15 a 44 aos hombres de 15 a 44 aos mujeres de 45 a 59 aos de 60 a 64 aos 65 a 69 aos 70 a 74 aos 75 a 79 aos 80 a 84 aos 85 a 89 aos + DE 90 aos PERIODO DE EVALUACIN : Semestral con posibilidad de revisin de acuerdo a la siniestralidad 7.- MTODO DE REAJUSTE DE RETRIBUCIONES RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIN DE APORTES SI Aporte Total Copago Como Hosp Copago Como Amb Cubierto al 100% Cubierto al 100%

No cambia NO S > 75% y S <= 100% No cambia SI S > 100% yS <=150% SI No cambia SI S > 150% SI CONDICIONES: El reajuste de la retribucin o de los copagos ser producto del resultado final de una evaluacin tcnica de la siniestralidad de toda la cartera de afiliados. La aplicacin reajuste es procedente siempresern que la EPS cumpla con brindar la contemplada en la mes Clausula Dcima del presente Contrato. El reajuste dedel copagos o aportes (si los hubiera) aplicados semestralmente a informacin partir del primer da del stimo de vigencia del plan. Este plazo podr ser en periodos menores, por acuerdo de partes. ECUACIN DE SINIESTRALIDAD

P + R S = A

S = Siniestralidad (%) P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses). Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo. A = Aportes Netos De los 6 ltimos meses R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2. 8.- INFORMACIN REGLAMENTARIA Afiliados Potestativos o Independientes: Son aquellas personas que no renen los requisitos para una afiiacin regular, adems de sus dependientes (cnyuge o Sistema de Quejas y Reclamos: El trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trmite Previo a la oferta del plan de salud Periodo de Carencia: El Afiliado podr gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones, salvo pacto en contrario, Periodo de Espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones debe 9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES PEAS Cobertura Complementaria 10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES. VER ANEXO RED DE PRESTADORES VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

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