2.1. SISTEM SALURAN KEMIH 2.1.1.

GINJAL Ginjal adalah sepasang organ yang terletak pada retroperitoneum diselubungi fasia gerota

dan sejumlah lemak. Di dorsal; iga terbawah, kuadratus lumborum, dan muskulus psoas berada proksimal didekatnya. Hubungan ventraldariginjalkanan termasuk adrenal,lambung lien, pankreas, kolon dan ileum. Arteri renalis keluar dari aorta dan hampir dua pertiga dari ginjal hanya mempunyai sistem perdarahan yangtunggal. Arteri renalis terbagi menjadi lima cabang besar, yang merupakan end arteri yang mensuplai segmen ginjal. Penyumbatan dari cabang arteri renalis akan menyebabkan infark semen ginjal. Vena renalis mengosongkan isinya kedalam vena cava inferior. Saluran limfe ginjal bermuara pada hilar trunk, dan kapsular limfatik pada nodus periaorta infra diafragmatik. Persarafan ginjal mengandung vasomotor dan serat nyeriyang menerima konstribusi dari segmen T4-T12. pelvis ginjal terletak dorsal dari pembuluh darah ginjal dan mempunyai epitel transisional (Purnomo,2000). 2.1.2. URETER Ureter terdiri dari otot yang memanjang membentuk tabung dan berjalan melalui

retroperitoneum dan menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih. Panjang normal ureter pada dewasa adalah 2830 cm dan diameternya sekitar 5 mm. Ureter menyalurkan urine dari ginjal menuju kandung kemih dengan peristaltik aktif. Suplai darah dari ureter berasal dari ginjal, aorta, iliaka, mesenterik, gonad, vasal, arteri vesikalis. Serat nyeri menghantarkan rangsangan kepada segmen T12-L1. Ureter dapat mengalami deviasi medial pada fibrosis retroperitoneal dandeviasi lateral oleh tumor retroperitoneal atau aneurisma aorta (Hargreave,1995; Purnomo,2000). Gbr. 1-1: Topografi Saluran Kemih 2.1.3. KANDUNG KEMIH A. ANATOMI Kandung kemih yang berfungsisebagai reservoir urine, pada masa anak-anak secara prinsip terletak intra-abdominal dimana dua pertiga bagian atasnya ditutupi oleh peritoneum,

sedangkan pada orang dewasa kandung kemih sudah menjadiorgan-organ pelvis (ekstra

peritoneal) dimana bagian atasnya saja yang ditutupi oleh peritoneum. Dalam keadaan kosong didepan kandung kemih terdapat simpisis pubis, tetapi dalam keadaan penuh dia bisa membesar sehingga bisa berada dibagian belakang bawah muskulus rektus abdominis. Pada laki-laki dibagian belakang kandung kemih dipisah dengan rektum oleh dua lapisan peritoneum yang bersatu membentuk Denonvilliers fascia, sedangkan pada perempuan

kandung kemih terletak didepan uterus, servik dan vagina. Pada laki-laki, dibawah kandung kemih terdapat prostat yang mengelilingi uretra berbentuk seperti donat, dan dibawahnya terdapat diafragma pelvis. Pada bagian infero-lateral permukaan kandung kemih

berhubungan dengan pleksus vena vesiko-prostat, otot-otot levator ani, pembuluh-pembuluh darah obturator interna dan dengan pelvic girdle (Blandy,1983; Schulmann,1993).

Dinding kandung kemih dibentuk sepertibuah keranjang oleh serabut-serabut otot polos (detrusor) yang saling menyilang, tersusun tidaklah dalam bentuk longitudinalatau sirkuler seperti pada dinding usus tetapi berupa suatu sistem rangkaian helik. Pada leher kandung kemih susunan sirkuler lebih dominan yang membentuk suatu autonomic internal spincter. Beberapa dari anyamanhelikini berlanjut melewati spingter interna dan melekat pada

jaringan ikaturetra prostatika pada daerah verumontanum, juga ada yang berlanjut pada spingter eksterna bahkan yang lainnya berlanjut pada jaringan otot uretra itu sendiri (Tanagho,1995). Mukosa kandung kemih terdiri atas lapisan epitel transitional yang tebal (58 lapis sel) dengan sel-sel basal yang berbentuk torak. Permukaan mukosa lumen kandung kemih ini mensekresi suatu lapisan Glycosaminoglycans, yang merupakan suatu protein yang melindungi dinding kandung kemih dari infiltrasibakteriatau zat-zat yang bersifat karsinogenik (Turek,1993). Pada daerah trigonum, yang terletak dibagian posterior kandung kemih, antara muara ureter dan bladder outlet, lapisan mukosa dan sub-mukosanya lebih tipis. Sedangkan ureter yang memasuki kandung kemih dikelilingi oleh 1-2 cm otot detrusor yang berbentuk incomplete collar yang disebut Waldeyers sheath (Brown,1982; Turek,1993). Dibawah lapisan mukosa terdapat lapisan tunika propia yang longgar, disini sering dijumpai serbukan limfosit. Dibawah lapisan tunika propria adalah lapisan tunika muskularis yang terdiri atas otot-otot polos yang tersebar merata, dimana pada muara ureter dan uretra otot ini lebih padat dan membentuk spingter. Lapisan paling luar adalah lapisan serosa, yang berupa selaput tipis dan hanya terdapat pada bagian kandung kemih yang berhubungan dengan peritoneum. Gbr 1-2 : Kandung kemih Laki-lakidengan jaringan sekitar

(Brown,1982) B. PERDARAHAN Kandung kemih sangat kaya aliran darah yang terdiri dari tiga pedikel pada masing-masing sisi, yaitu : arteri vesikalis superior, medialis dan inferior yang merupakan cabang dari arteri hipogastrika. Kandung kemih juga dialiri oleh cabang-cabang kecil arteri obturator dan arteri gluteal inferior, pada wanita juga oleh arteri uterine dan arteri vaginalis. Aliran vena kandung kemih juga kaya akan pleksus vena, yang dialirkan kedalam vena hipogastrika. Sedangkan aliran lymphnya dialirkan kedalam lymph nodes vesika, iliaka eksterna, iliaka interna dan iliaka komunis(Tanango,1995). Gbr 1-3 : perdarahan kandung kemih (Blandy,1983; Netter,1995)) C. PERSYARAFAN Kandung kemih disarafioleh serabut simpatisyang berasal dari thorakal 11 - lumbal 2, dan serabut para simpatis yang berasal dari sakral 2-4. Serabut simpatis eferen mensarafi otot polos bladder neck dan spingter eksterna, dimana stimulasinya menyebabkan bladder outlet menutup sewaktu terjadiejakulasi. Sedangkan serabut simpatis aferen yang berasal dari

fundus kandung kemih adalah untuk membawa rangsang nyeri. Serabut para simpatis eferen adalah saraf kandung kemih yang paling penting, bertanggung jawab terhadap kontraksi otototot detrusor kandung kemih, saraf ini sering mengalami cedera pada penderita trauma tulang belakang yang menyebabkan retensi urine. Serabut para simpatis aferen membawa rangsang distensi (Bahnson,1992; Turek,1993). Muskulus spingter levetor ani eksternus disarafi oleh serabut pudendal yang bersifat volunter (somatic motor), yang juga berasal dari segmen sakral 2-3. Jika saraf ini dirangsang akan menghambat proses berkemih oleh karena spingter eksterna berkontraksi. Dari dua jenis reseptor adrenergik, beta reseptor terutama dijumpai pada fundus kandung kemih, sedangkan alfa reseptor pada bladder neckdan uretra proksimal. Gbr 1-4 : Persyarafan dan otot kemih (Brown,1982) 2.1.4. KELENJAR PROSTAT A. ANATOMI Prostat adalah suatu organ kelenjar yang fibromuskular, yang terletak persisdibawah

kandung kemih. Berat prostat pada orang dewasa normal kira-kira 20 gram, didalamnya

terdapat uretra posterior dengan panjangnya 2,5 3 cm. Pada bagian anterior disokong oleh ligamentum pubo-prostatika yang melekatkan prostat pada simpisis pubis. Pada bagian posterior prostat terdapat vesikula seminalis, vas deferen, fasia denonvilliers dan rectum. Fasia denonvilliers berasal dari fusi tonjolan dua lapisan peritoneum, fasia inicukup keras dan biasanya dapat menahan invasi karsinoma prostat ke rectum sampai suatu stadium lanjut. Pada bagian posterior ini, prostat dimasuki oleh ductus ejakulatorius yang berjalan secara oblique dan bermuarapada veromentanum didasar uretra prostatika persis dibagian proksimal spingter eksterna. Pada permukaan superior, prostat melekat pada bladder outlet dan spingter interna sedangkan dibagian inferiornya terdapat diafragama urogenitalis yang dibentuk oleh lapisan kuat fasia pelvis, dan perineal membungkus otot levator ani yang tebal.Diafragma urogenital ini pada wanita lebih lemah oleh karena ototnya lebih sedikit dan fasia lebih sedikit ( Weineth,1992). Menurut klassifikasi Lowsley; prostat terdiri dari lima lobus: anterior, posterior, medial, lateral kanan dan lateral kiri. Sedangkan menurut Mc Neal, prostat dibagi atas : zona perifer, zona sentral, zona transisional, segmen anterior dan zona spingter preprostat. Prostat normal terdiri dari 50 lobulus kelenjar. Duktus kelenjar-kelenjar prostat ini lebih kurang 20 buah, secara terpisah bermuara pada uretra prostatika, dibagian lateral verumontanum, kelenjarkelenjar ini dilapisi oleh selapis epitel torak dan bagian basal terdapat sel-sel kuboid (Nasar,1985; Tanango,1995). Gbr 1-5: kelenjar prostat dan uretra (Brown,1982) B. PEMBULUH DARAH, LIMFE DAN SARAF Arteri prostat berasal dari arterivesika inferior, arteri pudendalis interna arteri hemoroidalis medialis. Arteri utama memasuki prostat pada bagian infero-lateral persis dibawah bladder neck,ini harus diligasi atau didiatermi pada waktu operasi prostatektomi. Darah vena prostat dialirkan kedalam fleksus vena periprostatika yang berhubungan dengan vena dorsalis penis, kemudian dialirkan ke vena iliaka interna yang juga berhubungan denganp leksus vena presakral. Oleh karena struktur inilah sering dijumpai metastase karsinoma prostat secara hematogen ketulang pelvis dan vertebra lumbalis. Persarafan kelenjar prostat sama dengan persarafan kandung kemih bagian inferior yaitu fleksus saraf simpatis dan parasimpatis. Aliran lymph dari prostat dialirkan kedalam lymph node iliaka interna (hipogastrika), sacral, vesikal dan iliaka eksterna (Tanango,1995).

C. FISIOLOGI Kelenjar prostat dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi selama ejakulasi,

mengeluarkan lebih kurang 0,5 ml cairan prostat tetapi fungsi pasti cairan ini belum diketahui, paling tidak sebagai medium pembawa sperma. Prostat adalah organ yang bergantung kepada pengaruh endokrin, dapat dianggap imbangannya (counterpart) dengan payudara pada wanita. Pengetahuan mengenai sifat endokrin ini masih belum pasti, tetapi pada pengebirian kelenjar prostat jelas akan mengecil. Jadi prostat dipengaruhi oleh hormon androgen, ternyata bagian yang sensitive terhadap androgen adalah bagian perifer, sedangkan yang sensitive terhadap estrogen adalah bagian tengah. Karena itu pada orang tua bagian tengahlah yang mengalami hiperplasia, oleh karena sekresi androgen yang berkurang sedangkan estrogen bertambah secara relatif ataupun absolut (Blandy,1983; Ganong, 1983; Burkit 1988). 2.2. FISIOLOGI BERKEMIH 2.2.1. Pengisian Kandung Kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun dalam serabut-serabut spiral, longitudinal dan sirkuler, tetapi batas yang jelas dari lapisan otot ini tidak terlihat. Kontraksi peristalitik yang reguler terjadi 1-5 kali permenit yang menggerakkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih, dimana urine masuk dengan cepat dan sinkron sesuai dengan gerakan gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melalui dinding kandung kemih dan walaupun disinitidak terdapat alat seperti spingter uretra, jalannya yang miring cenderung membiarkan ureter tertutup, kecuali sewaktu gelombang peristaltik guna mencegah refluk urine dari kandung kemih (Ganong,1983). Sewaktu pengisisan normalkandung kemih, akan terjadi hal-hal sebagai berikut: Sensasi kandung kemih harus intak Kandung kemih harus tetap dapat walaupun volume urine bertambah. Bladder outlet harus tetap tertutupselama waktu pengisian ataupun peninggian tekanan intra abdomen yang tiba-tiba. Kandung kemih harus dalam keadaan tidak berkontraksi involunter, saat terjadi berkontraksi dalam keadaan tekanan rendah

2.2.2. Pengosongan Kandung Kemih.

Kandung kemih hanya mempunyai dua fungsi yaitu

untuk mengumpulkan (pengisian)

dan mengeluarkan (pengosongan) urin menurut kehendak. Aktivitas sistem saraf untuk kedua sistem ini adalah berbeda. Proses berkemih adalah suatu proses yang sangat komplet dan masih banyak membingungkan. Berkemih dasarnya adalah suatu reflek spinal yang dirangsang dan dihambat oleh pusat-pusat di otak, seperti halnya perangsangan defekasi, dan penghambatan ini volunter. Urine yang masuk kedalam kandung kemih tidak menimbulkan kenaikan tekanan intra vesikal yang berarti, sampai kandung kemih benarbenar terisi penuh. Seperti otot polos lainnya otot-otot kandung kemih juga mempunyai sifat elastis bila diregangkan. Pengosongan kandung kemih melibatkan banyak faktor, tetapi faktor tekanan intra vesikal yang dihasilkan oleh sensasi rasa penuh adalah merupakan pertama untuk berkontraksinya kandung kemih secara volunter. Selama berkemih otot-otot perineal dan muskulus spingter uretra eksternus mengalami relaksasi, sedangkan muskulus detrusor mengalami kontraksi yang menyebabkan urinkeluar melalui uretra. Pita-pita otot polos yang terdapat pada sisi uretra tampaknya tidak mempunyai peranan sewaktu berkemih, dimana fungsiutamanya diduga untuk mencegah refluk semen kedalam kandung kemih sewaktu ejakulasi (Ganong,1983). Mekanisme pengeluaran urine secara volunter, mulainya tidak jelas. Salah satu peristiwa yang mengawalinya adalah relaksasi otot diafragma pelvis yang menyebabkan tarikan otototot detrusor kebawah untuk memulai kontraksinya. Otot-otot perineal dan spingter

eksterna berkontraksi secara volunter yang mencegah urine masuk kedalam uretra atau menghentikan aliran saat berkemih telah dimulai. Hal ini diduga merupakan kemampuan untuk mempertahankan spingter eksterna dalam keadaan berkontraksi, dimana pada orang dewasa dapat menahan kencing sampai ada kesempatan untuk berkemih. Setelah berkemih uretra wanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih ada dalam uretra laki-laki dikeluarkan oleh beberapa kontraksi muskulus bulbo kavernosus

(Tanagho,1995;Turek,1993). Pada orang dewasa volumeurine normal dalam kandung kemih yang kontraksi adalah 300-400 ml. Didalam otak terdapat mengawali reflek

daerah perangsangan untuk

berkemihdipons dan daerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen.

Pada saat kandung kemih berisi 300-400 cc terasa sensasi kencing dan apabila dikehendaki atas kendali pusat terjadilah proses berkemih yaitu relaksasispingter (internus dan eksternus) bersamaan itu terjadi kontraksi otot detrusor buli-buli. Tekanan uretraposterior turun (spingter) mendekati 0 cm H2O sementara itu tekanan didalam kandung kemih naik sampai 40 cm H2O sehingga urin dipancarkan keluar melalui uretra (Rochani, 2000). 2.2.3. Retensi Urin. Penyebab retensio urine dapat dibagi menjadi 3 kelompok (Rochani,2000) : 1. Supra Vesika Penyebab supra vesikal adalah hal-hal yang disebabkan karena persarafan kandung

kemih misalnyatrauma medula spinalis,atau kerusakan syaraf-syaraf sympatisdan para sympatis akibat trauma operasi atau neuropati DM. Obat-obatan anticholinergike, smooth muscle relaksasi. Symphatikomimetik dapat menyebabkan retensi urine. 2. Vesika Penyebab vesikaladalah kelainan-kelainan kandung kemih yang diakibatkan obstruksi lama atau infeksi kronis yang menyebabkan fibrosis buli-buli sehingga kontraksi bulibuli melemah. 3. Infra Vesikal Penyebab infra vesikal adalah penyebab mekanik seperti: Klep uretra posterior kongenital Meatus stenosis kongenital Striktur uretra Batu uretra Prostat hipertropi

2.3 PEMBESARAN PROSTAT JINAK BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH) 2.3.1. Insiden.

Pembesaran prostat jinak (BPH) merupakan penyakit pada laki-laki usia diatas 50 tahun yang sering dijumpai. Karena letak anatominya yang mengelilingi uretra, pembesaran dari prostat akan menekan lumen uretra yang menyebabkan sumbatan dari aliran kandung kemih. Signifikan meningkat dengan meningkatnya usia. Pada pria berusia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan maka efek perubahan jugaterjadi perlahan-lahan (Sjamsuhidajat, 1996). Di Indonesia BPH merupakan urutan kedua setelah batu saluran kemih dan diperkirakan ditemukan pada 50% pria berusia diatas 50 tahun dengan angka harapan hidup rata-rata di Indonesia yang sudah mencapai 65 tahun dan diperkirakan bahwa lebih kurang 5% pria Indonesia sudah berumur 60 tahun atau lebih. Kalau dihitung dari seluruh penduduk

Indonesia yang berjumlah 200 juta lebih, kira-kira 100 juta terdiri dari pria, dan yang berumur 60 tahun atau lebih kira-kira 5 juta, sehingga diperkirakan ada 2,5 juta laki-laki Indonesia yang menderita BPH. Dengan semakin membaiknya pembangunan dinegara kita yang akan memberikan dampak kenaikan umur harapan hidup, maka BPH akan semakin bertambah. Oleh karena itu BPH harus dapat dideteksi oleh para dokter, dengan

mengenalimanifestasi klinik dari BPH dan dapat dikelola secara rasional sehingga akan memberikanmorbiditas (Rahardjo,1997). 2.3.2. Patofisiologi. Biasanya ditemukangejala dantanda obstruksi daniritasi.Gejala dan tanda obstruksijalan kemih berartipenderita harus menunggu pada permulaan miksi,miksiterputus, menetes pada akhir miksi,pancaran miksi menjadi lemah, danrasa belum puas sehabis miksi.Gejala iritasi disebabkan karena hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekwensi miksi, nokturia, miksi sulitditahan,dandisuria.Gejala obstruksi terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.Gejala iritasi dan mortalitas yang rendah dengan biaya yang optimal

terjadikarena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga vesika sering berkontraksimeskipun belum penuh. Gejaladan tanda inidiberiskor untuk menentukan berat keluhan klinik. Apabila vesikamenjadi dekompensasi,akanterjadi retensi urin sehingga pada akhir miksimasih ditemukan sisa urindidalam kandung kemih, dan timbulrasa tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadikemacatan total,sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Karena produksiurinterus terjadimaka pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urinsehingga tekanan intra vesika terus meningkat. Apabilatekanan vesika menjadilebih tinggidari 2003 Digitized by USU digital library 10 pada tekanan spingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensikronikmenyebabkan refluks vesiko ureter, hidroureter, hidronefrosis, dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi Pada waktu miksipenderita harus selalumengedan sehingga lama kelamaan menyebabkan hernia atau hemorroid. Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu endapan didalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasidan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan sistisis dan bila terjadi refluks dapatterjadi pielonefritis (Sjamsuhidajat ,1997). 2.3.3. Etiologi

Penyebab pasti BPH ini masih belum diketahui, penilitian sampai tingkatbiologi molekuler belum dapat mengugkapkan dengan jelas etiologi terjadinyaBPH. Dianggap adanya ketidak seimbangan hormonaloleh karena proses ketuaan.Salahsatuteori ialahteori Testosteron (T) yaitu T bebas yang dirubah menjadiDehydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5 a reduktase yang merupakan bentuk testosteron yang aktif yang dapat ditangkap oleh reseptor DHT didalam sitoplasma sel prostat yang kemudian bergabung dengan reseptor inti sehingga dapat masuk kedalam intiuntuk mengadakan inskripsi pada RNA sehingga akan merangsang sintesisprotein. Teoriyang disebut diatas menjadi dasar pengobatanBPH dengan inhibitor 5a reduktase (Rahardjo,1997). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH adalah : Peranan dari growth factor(faktor pertumbuhan) sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Meningkatkan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnyasel yangmati. Teori sel stemmenerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostatmenjadi berlebihan (Purnomo,2000;Rahardjo, 1997). Gbr.3-1.a: A. Prostat normal ; 1.uretra2.kelenjar periuretra3.kelenjar prostat,

B. Hiperplasi prostat ; 1.uretrayg terjepit 2.periuretrayang hiperplasi 3.kelenjarasli prostat yang tertekan menjadi seperti simpai (simpai prostat) 2003 Digitized by USU digital library 11 Gbr 3.1.b: Serabut otot yang tertekan membentuk surgical capsule. 2.3.4. Gejala Klinik Pembesaran kelenjar prostat dapat terjadi asimtomatikbaruterjadi kalau neoplasma telah menekan lumen urethra prostatika, urethra menjadipanjang (elongasil), sedangkan kelenjar prostat makin bertambah besar. Ukuran pembesaran noduler initidaklah berhubungan dengan derajat obstruksiyang hebat, sedangkan yang laindengan kelenjar prostat yang lebih besar obstruksi yang terjadi hanya sedikit, karena dapat ditoleransi denganbaik. Tingkat keparahan penderita BPH dapat diukur dengan skor IPSS (InternasionalProstate Symptom Score) diklasifikasi denganskore 0-7 penderita ringan, 8-19 penderita sedang dan 20-35 penderita berat(Rahardjo,1997). Ada juga yang membagi berdasarkan derajat penderita hiperplasi prostat berdasarkan gambaran klinis: (Sjamsuhidajat,1997) - Derajat I : Colok dubur ; penonjolan prostat, batas atas mudah diraba, dan sisa volume urin<50 ml - Derajat II : Colok dubur:penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai, sisa volume urin 50-100 ml

- Derajat III: Colok dubur; batas atas prostat tidak dapat diraba, sisa volume urin>100 ml - Derajat IV:Terjadi retensi urintotal. Pada penderita BPH dengan retensiurinpemasangan kateter merupakan suatu pertolongan awal, selainmenghilangkan rasa nyerijuga mencegah akibat-akibat yang dapat ditimbulkan karena adanya bendungan air kemih ( Sarim,1987). Gejala klinikyangtimbuldisebabkanolehkarenadua hal: 1. Obstuksi. 2. Iritasi. Gejala-gejala klinikini dapatberupa (Brown, 1982; Blandy, 1983 ; Burkit, 1990; Forrest,1990; Weinerth,1992 : Gejalapertama dan yang paling sering dijumpai adalah penurunan kekuatan pancaran dan kaliberaliranurine,olehkarenalumen urethra mengecildan tahanan di dalam urethra mengecildan tahanan di dalam urethra meningkat, sehingga kandung kemih harus 2003 Digitized by USU digital library 12 memberikan tekanan yang lebih besar untuk dapat mengeluarkan urine. Sulit memulaikencing (hesitancy) menunjukan adanya pemanjangan periode laten, sebelum kandung kemih dapat menghasilkan tekanan intra-vesika yang cukup tinggi. Diperlukan waktu yang lebih lama untuk mengosongkan kandung

kemih, jika kandung kemih tidak dapat mempertahankan tekanan yang tinggi selama berkemih, aliran urine dapat berhenti dan dribbling (urine menetes setelah berkemih) bisa terjadi. Untuk meningkatkan usaha berkemih pasien biasanyamelakukan valvasa menauver sewaktu berkemih. Otot-otot kandung kemih menjadilemah dan kandung kemih gagal mengosongkan urine secarasempurna, sejumlah urine tertahan dalam kandung kemih sehingga menimbulkan sering berkemih (frequency) dan sering berkemihmalam hari (nocturia). Infeksi yangmenyertai residual urine akan memperberat gejala, karena akan menambah obstruksi akibat inflamasi sekunder dan oedem. Residual urine juga dapat sebagai predisposisi terbentuknyabatu kandung kemih. Hematuria sering terjadi olehkarena pembesaran prostat menyebabkan pembuluh darahnyamenjadirapuh. Bladder outlet obstruction ataupun overdistensikandung kemih juga dapat menyebabkan refluk vesikoureter dan sumbatan saluran kemih bagian atas yang akhirnyamenimbulkan hydroureteronephrosis. Bila obstruksi cukup berat, dapat menimbulkan gagalginjal(renal failure)dangejala-gejala uremia berupa mual, muntah, somnolen atau disorientasi, mudah lelah dan penurunan berat badan. 2.3.5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaanphisikdiagnostikyangpaling penting untuk BPH adalah colokdubur (digital rectal examination). Pada pemeriksaan ini akan dijumpai pembesaran prostat teraba simetrisdengan konsistensikenyal, sulkus medialis yang pada keadaannormal teraba di garis tengah, mengalami obliterasi karena pembesarankelenjar. Oleh karena pembesaran kelenjar secaralongitudinal, dasar kandung kemih (kutub/poleatas prostat) terangkat keatas sehinggatidak dapat diraba oleh jari sewaktu colok dubur. Jika pada colok dubur teraba kelenjar prostat dengan konsistensi keras, harus dicurigai suatu karsinoma. Franks pada tahun 1954 mengatakan: BPH terjadi pada bagiandalam kelenjar yangmengelilingi urethra prostatika sedangkan karsinoma terjadi di bagian luar pada lobus posterior (Jonhson,1988; Burkit,1990). Kelenjar prostat Normal 2003 Digitized by USU digital library 13 Kelenjar prostat Hiperplasia, ada pendorongan prostat kearah rektum Kelenjar prostat Karsinoma, teraba nodul keras Gbr.3-2A : Digital Rectal Examination , Kelenjar Prostat Normal, Hiperplasia, Karsinoma. Gbr.3-2B : Potongan horizontalkelenjar prostat normal, Hipertrofi, Karsinoma. 2003 Digitized by USU digital library 14

2.3.6. Pemeriksaan Pencitraan. Ultrasonografi dapat dilakukan secaratrans-abdominal atau trans-rektal (TRUS). Caraini

dianggap sebagai pemeriksaan yang baik oleh karena ketepatannyadalam mendeteksipembesaran prostat, tidak ada bahaya radiasi dan juga relatif murah. Selainuntuk mengetahuipembesaran prostat pemeriksaan ultrasonografi dapatpula menentukanvolume buli-buli, mengukursisa urin,dankeadaanpatologi lainseperti divertikel,tumor dan batu. Dengan USG trans-rektaldapat diukur besar prostat untuk menentukan jenisterapiyang tepat.Perkiraan besar prostat dapat pula dilakukan dengan USG supra pubik. Payaran CT atau MRI jarang dilakukan. Dengan pemeriksaan radiologi seperti foto polos perut dan pielografi intra venadapatdiperolehketeranganmengenai penyakitikutan misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikelkandung kemih. Kalau dibuatfotosetelahmiksi dapatdilihatsisa urin.Pembesaranprostat dapat dilihatsebagai lesi defekisiankontras pada dasar kandung kemih. Secara tidak langsung pembesaran prostat dapat diperkirakan apabila dasar buli-buli pada gambaran sistogram tampak terangkat atau ujung distalureter membelokkeatas berbentukseperti matakail.Apabila fungsi ginjal buruk sehingga ekskresiginjalkurang baik atau penderita sudah dipasang kateter menetap, dapat dilakukan sistogram retrograd (Rahardjo,1997; Sjamsuhidajat,1997). 2.4. KATETER (Pernomo,2000). 2.4.1. JENIS KATETER.

Kateter dibedakan menurut ukuran, bentuk, bahan, sifat pemakaian, sistem penguncidan jumlah percabangannya 2.4.1.1. Ukuran Kateter. Ukuran kateter dinyatakan dalam skala Cherieres (French). Ukuran inimerupakan ukuran diameter luar kateter. 1 Cheriere (Ch) atau 1 French (Fr) = 0,33 mm atau 1 mm = 3 Fr. Jadi kateter yang berukuran 18 Fr artinya diameter luar kateter itu adalah 6mm. Kateter yang mempunyai ukuran sama belum tentu mempunyaidiameter lumen yang sama karena perbedaan bahan dan jumlah lumen pada kateter itu. Gbr. 4.1 : Ukuran Kateter, Charriere (Ch);diameter merupakan 1/3 ukuran Ch. (gambar dicetak dengan ukuran aslitepat) 2.4.1.2. Bahan Kateter . Bahan kateter dapat berasal dari logam (stainless) dan karet (lateks), latek denganlapisansilikon(siliconized)dansilikon.Perbedaanbahan 2003 Digitized by USU digital library 15 kateter menentukanbiokompatibilitas kateter di dalam buli-buli,sehingga akan mempengaruhipuladaya tahan kateter yang terpasang di buli-buli. 2.4.1.3. Bentuk, Sifat dan Sistem Kateter. Straight cathetermerupakan kateter yang terbuat dari karet (lateks), bentuknya lurus dan tanpa ada percabangan.Contohkateter jenis ini adalah kateter Robinson dan kateter Nelaton (Gbr 4-2). Gbr. 4-2 :Kateter tanpa percabangan, A. Kateter Nelaton, B. Kateter dengan ujung lengkung

Coude catheteryaitu kateter dengan ujunglengkung dan ramping. Kateter ini dipakaijika usaha kateterisasidengan memakaikateter berujung lurus mengalami hambatan yaitu pada saat kateter masuk ke uretra pars bulbosa yang berbentuk huruf S, adanya hiperplasiprostat yang sangat besar, atau hambatan akibat sklerosis leher buli-buli.Dengan bentuk ujung yang lengkung dan ramping kateter ini dapat menerobos masuk kedalam hambatan tadi. Contoh kateter ini adalah kateter Tiemann (Gbr. 4-2). Self retaining catheter :yaitu kateter yang dapat dipakai menetap dan ditinggalkan di dalam saluran kemih dalam jangka waktu tertentu. Hal ini dimungkinkan karena ujungnya melebar jika ditinggalkan didalam buli-buli.Kateter jenis ini antara lainadalah kateter Malecot, kateter Pezzer, dan kateter Foley (Gbr 4-3). Kateter Foleyadalah kateter yang dapat ditinggalkan menetap untuk jangka waktu tertentu karena didekat, ujungnya terdapat pelebaran berupa balon yang diisidengan air sehingga mencegah kateter terlepas keluar dari buli-buli. 2.4.1.4. Jumlah Cabang Kateter. Sesuai dengan percabangannya kateter ini dibedakan dalam 3 jenis, yaitu : Tidak bercabang, untuk pemakaian sebentar (nelaton kateter). Kateter cabang 2 (two way catheter): selainlumen untuk mengeluarkan urine juga terdapat lumen untuk memasukkan air guna mengisi balon.

 Kateter cabang 3 (three way catheter)terdapat satu lumen lagi yang berfungsiuntuk mengalirkan air pembilas (irigan)yang dimasukkan melalui selang infus.Kateter ini biasanyadipakai setelahoperasi prostat untuk mencegah timbulnya bekuan darah. Kateterisasi uretra adalah memasukkankateter kedalam buli-buli melalui urtetra.Istilah kateterisasi sudah dikenalsejak zaman hipokratas yang pada waktu itu menyebutkan tentang tindakan instrumentasiuntuk mengeluarkan cairan daritubuh. Bernard memperkenalkan kateter yang terbuat darikaret pada tahun 1779, sedangkan Foley membuat kateter 2003 Digitized by USU digital library 16 menetap pada tahun 1930. kateter Foley inisampaisaat inimasih dipakai secara luas didunia sebagaialat untuk mengeluarkan urindaribuli-buli. Gbr. 4-3.a : Foley kateter yang sering dipakai pada pemakaian Kateter Menetap Gbr. 4-3 : Kateter selfretaining yang dapat ditinggalkan didalam bulu-buli,A.Kateter Foley, B. Kateter Pezzer, C. Kateter Malecot dua sayap, dan D.Kateter Malecot empat sayap. 2.4.2. TUJUAN KATETERISASI. Tindakan kateterisasi ini dimaksudkan untuk tujuan diagnosis maupun tujuan terapi. Kateterisasiyang dipasang untuk tujuan diagnostik secepatnya dilepas setelah tujuan selesai, sedangkan pada yang ditujukan untuk terapitetap dipertahankan hingga tujuan initerpenuhi. Tindakan diagnosis antara lain adalah :

1. Kateterisasi pada dewasa untuk memperoleh contoh urin guna pemeriksaan kultur urin. Tindakan inidiharapkan dapat mengurangi resiko terjadinya kontaminasi sampelurinoleh bakterikomensalyang 2003 Digitized by USU digital library 17 terdapat disekitar kulit vulva atauvagina pada wanita, preputium pada pria. 2. Mengukur residu urin(sisa) yangdikerjakan sesaat setelah pasien miksi. 3. Memasukkan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi antara lain : sistografi atau pemeriksaan adanya refluk vesiko-ureter melalui pemeriksaan voiding cysto-urethrography (VCUG). 4. Pemeriksaan urodinamikuntuk menentukan tekanan intra vesika. 5. Untukmenilai produksi urinpadasaat dan setelah operasi besar dan sebagai gambaran perfusi jaringan. Tindakan kateterisasi untuk tujuan terapi antara lain: 1. Draenase dari buli-buli pada keadaanobstruksiinfra-vesika baik yang disebabkan oleh hiperplasi prostatmaupun oleh benda asing (bekuan darah) yang menyumbat uretra. 2. Mengeluarkan urinpada disfungsi buli-buli (neurogenik bladder, inkontinensia). 3. Diversi urinsetelahtindakanoperasi sistem urinaria bagian bawah, yaitupada prostatektomi,vesikolitotomi. 4. Sebagai splintsetelah operasi rekonstruksiuretra untuk tujuan

stabilisasi uretra. 5. Pada tindakan kateterisasi bersihmandiri berkala (KBMB). 6. Memasukkan obatan intravesika,antara lain sitostatika atau antiseptikuntukbuli-buli. 2.4.3. KATETERISASI 2.4.3.1. Persiapan Kateterisasi. Tindakan katerisasi merupakan tindakan invasif dan dapat menimbulkan rasa nyeri,sehingga jikadikerjakan dengan cara yang keliru akan menimbulkan kerusakan saluran uretra yang permanen. Oleh karena itu sebelum menjalani tindakanini pasien harus diberipenjelasan dan menyatakan persetujuannya melalui surat persetujuan tindakan medik (informed Consent). Setiap pemasangan kateter harus diperhatikan prinsip-prinsip yang tidak boleh ditinggalkan,yaitu: Pesangan kateter dilakukan secara aseptik dengan melakukan disinfeksi secukupnya memakai bahan yang tidak menimbulkan ritasi pada kulit genitalia dan jika perlu diberi profilaksis antibiotika sebelumnya. Diusahakan tidak menimbulkan rasa sakit pada pasien. Dipakaikateter dengan ukuran terkecil yang masih cukup efektif untuk melakukan drainase urine yaitu untuk orang dewasa ukuran 16F 18F. Dalam halini tidak diperkenankan mempergunakan kateter logam pada tindakan kateterisasi pada pria karena akan

menimbulkan kerusakan uretra. Jika dibutuhkan pemakaian kateter menetap, diusahakan memakai sistem tertutup yaitu dengan dengan menghubungkan kateter pada saluran penampung urine (urinbag). Kateter menetap dipertahankan sesingkat mungkin sampaidilakukan tindakan definitip terhadap penyebab retensiurine. Perlu diingat bahwa makin lama kateter dipasangmakin besar kemungkinan terjadi penyulitberupa infeksi atau cedera uretra. 2003 Digitized by USU digital library 18 Gbr 4-4 :Kateter Foley dengan 2 cabangdan 3 cabang, perhatikan jumlah lubang pada dinding kateter 2.4.3.2. Teknik Kateterisasi A. Kateter Uretra. Pada Wanita Tidak seperti pada pria, teknik pemasangan kateter pada wanita jarang menjumpaikesulitan karenauretra wanita lebih pendek. Kesulitan yang sering dijumpai adalah pada saat mencari muara uretra karena terdapat stenosis muara uretra atau tertutupnya muara uretra oleh tumor uretra/tumor vagina/serviks. Untuk itu mungkin perlu dilakukan dilatasi dengan busi a bouleterlebihdahulu. Pada Pria Urutan teknikkateterisasipadapria adalah sebagai berikut : Desinfeksi pada penis dan daerah di sekitarnya, daerah genitalia

dipersempit dengan kain steril. Masukkanpelicin/jellykedalam uretra 2-3 cc Kateter dimasukkankedalam orifisium uretra eksterna. Pelan-pelan kateter didorong masuk dan kira-kira pada daerah bulbo-membranasea (yaitu daerah sfingter uretra eksterna) akan terasa tahanan; dalam halinipasien diperintahkan untuk mengambil nafas dalam supaya sfingter uretra eksterna menjadi lebih relaks. Kateter terus didorong hingga masuk ke buli-buli yang ditandaidengan keluarnya urine dari lubangkateter. Sebaliknya kateter terus didorong masuk ke buli-buli lagi hingga percabangan kateter menyentuh meatus uretra eksterna. Balon kateter dikembangkan dengan 5 10 ml air steril. Jika diperlukan kateter menetap,kateter dihubungkan dengan pipa penampung (urinbag). Kateter difiksasi dengan plester di daerah inguinal atau paha bagian proksimal. Fiksasi kateter yang tidak betul,(yaitu yang 2003 Digitized by USU digital library 19 mengarah ke kaudal) akan menyebabkan terjadinya penekanan pada uretra bagian penoskrotal sehingga terjadi nekrosis. Selanjutnya di tempat ini akan timbulstriktura uretra atau fistel uretra Kesulitan dalam memasukkan Kateter

Kesulitan memasukkan kateter pada pasien pria dapat disebabkan oleh karena kateter tertahan di uretra pars bulbosa yang bentuknya seperti huruf S, ketegangan dari sfingter uretra eksternakarena pasien merasa kesakitan dan ketakutan, atau terdapat sumbatan organikdiuretra yang disebabkan oleh batu uretra, striktur uretra, kontraktur leher buli-buli,atau tumor uretra. Ketegangan sfingter uretra eksterna dapat diatasi dengan cara : Menekan tempat itu selama beberapa menit dengan ujung kateter sampai terjadi relaksasi sfingter dan diharapkan kateter dapat masuk denganlancar kebuli-buli. Pemberian anestesi topikal berupa campuran lidokain hidroklorida 2% dengan jelly 10 20 ml yang dimasukkan per-uretram, sebelum dilakukan kateterisasi. Pemberian sedativa perenteral sebelum kateterisasi. Pemakaian kateter menetap akanmengundang timbulnya beberapa penyulit jika pasien tidak merawatnya dengan benar. Karena itu beberapa halyang perlu dijelaskan pada pasien adalah : Pasien harus banyak minum untuk menghindariterjadinya enkrustasi pada kateter dan tertimbunnya debris/kotoran dalam buli-buli. Selalumembersihkan nanah, darah dan getah/sekret kelenjar periuretra yang menempelpada meatus uretra/kateter dengan kapas basah. Jangan mengangkat/ meletakkan kantong penampung urine lebih

tinggi dari pada buli-buli karena dapatterjadi aliranbalikurine ke buli-buli. Jangan sering membuka saluran penampung yang dihubungkan dengan kateter karena akan mempermudah masuknya kuman. Menggantikateter setiap 2 minggu sekali dengan yang baru. Penyulit yang bisa terjadi pada tindakan kateterisasi Kateterisasiyang kurang hati-hati(kurang kesabaran) dapat menimbulkan lesidan pendarahan pada uretra apalagi jika mempergunakan kateter logam. Tidak jarang pulakerusakan uretra terjadikarena balon kateter sudah dikembangkan sebelum ujung kateter masukkedalam buli-buli. Tindakan kateterisasidapat mengundang timbulnya infeksi. Fiksasikateter yang keliru akan menimbulkan nekrosisuretra di bagian penoskrotal dan dapat menimbulkan fistula, abses, ataupun striktura uretra. Kateter yang terpasang dapat bertindak sebagai inti dari timbulnya batu saluran kemih. Pemakian kateter dalam jangka waktu lama akan menginduksi timbulnya keganasan pada buli-buli. 2003 Digitized by USU digital library 20 B. Kateterisasi Suprapubik (Sistostomi) Kateterisasi suprapubik adalah memasukkan kateter dengan membuat

lubangpada buli-buli melalui insisi suprapubik dengan tujuan untuk mengeluarkan urine. Kateterisasi ini biasanya dikerjakan pada : Kegagalan pada saat melakukan kateterisasiuretra. Ada kontraindikasiuntuk melakukan tindakan transuretra misalkan pada reptur uretra atau dugaan adanya reptur uretra dengan retensi urine. Jika ditakutkan akan terjadi kerusakan uretra pada pemakaian kateter uretra yang terlalu lama. Untuk mengukur tekanan intravesikalpada studisistotonometri. Mengurangipenyulittimbulnya sindroma intoksikasiair pada saat TUR Prostat. Pemasangan kateter sistostomi dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka atau dengan perkuatan (trokar)sistostomi. B.1. Sistostomi Tertutup (DenganTrokar) Sistostomitrokar tidak boleh dikerjakan pada : tumor buli-buli, hematuri yang belum jelas sebabnya, riwayat pernah menjalani operasi daerahabdomen/pelvis,buli-buli yang ukurannya kecil (contracted bladder),atau pasien yang mempergunakan alat prostesis pada abdomen sebelah bawah. Tindakan inidikerjakan dengan anestesi lokal dan mempergunakan alat trokar. Gbr. 4-5: Alat sistostomi trokar,A.dari Campbell yangterdiri atas 3 alat (a. slot kateter setengah lingkaran, b. sheat,

dan c.obturator dengan ujung tajam), dan jika digabungkan menjadid, B. Alat trokar konvensional. 2003 Digitized by USU digital library 21 Alat-alat dan bahan yang digunakan Kainkasa steril,alat dan obat untuk disinfeksi(yodium povidon). Kainsteril untukmempersempitlapanganoperasi. Semprit beserta jarum suntikuntuk pembiusan lokal dan jarum yang telahdiisi denganaquadeststeril untukfiksasi balonkateter. Obat anestesi lokal. Alat pembedahan minor antara lainpisau, jarum jahit kulit, benang sutra (zeyde), dan pemegang jarum. Alat trokar dari Campbel atau trokar konvensional (Gbr. 4-5). Kateter Foley (yang ukurannya tergantung pada alat trokar yang digunakan). Jika mempergunakan alat trokar konvensional harus disediakan kateter Naso-gastrik(NG tube) no 12. Kantong penampung urine (urobag). Teknik Pelaksanaan. Sebelum menjalani tindakan, pasien dan keluarganya harus sudah mendapatkan penjelasan tentang semua aspek mengenai tindakan yang akan dijalaninya, dan kemudian menulisdalam surat persetujuan untuk dilakukan tindakan medik (informed consent).

Langkah-langkah sistostomi trokar. 1. Disinfeksilapangan operasi. 2. Mempersempitlapanganoperasi dengankainsteril. 3. Injeksi (infiltrasi)anestesi lokal denganlidokain2% mulai dari kulit, subkutishingga ke fasia. 4. Insisi kulit suprapubik di garis tengan pada tempat yang paling cembung 1 cm, kemudian diperdalam sampai ke fasia. 5. Dilakukanpungsi percobaanmelalui tempatinsisi dengan semprit 10 cc untuk memastikan tempat kedudukan buli-buli. 6. Alattrokar ditusukkanmelalui lukaoperasi hingga terasa hilangnya tahanan darifasia dan otot-otot detrusor (Gbr. 4-6). 7. Alat obturator dibuka dan jika alat itusudahmasukkedalam buli-buli akankeluar urine memancar melalui sheathtrokar. 8. Selanjutnya bagian alat trokar yang berfungsi sebagai obturator (penusuk) dan sheathdikeluarkan dari buli-buli sedangkan bagian slotkateter setengah lingkaran tetap ditinggalkan (Gbr. 4-7). 9. Kateter Foley dimasukkan melaluipenuntun slot kateter setengah lingkaran, kemudian balon dikembangkan dengan memakai aquadest 10 cc. Setelah diyakinkan balon berada di buli-buli, slotkateter setengah lingkaran dikeluarkan dari buli-buli dan kateter dihubungkan dengan kantong penampung (urobag).(Gbr. 4-8). 10. Kateter difiksasikan pada kulit dengan benang sutra dan luka operasi ditutup dengan kain kasa steril. (Gbr. 4-9).

Jika tidak tersediaalat trokar dari Campbell dapat pula dipakai alat trokar konvensional, hanya saja pada langkah ke 8, karena alat initidak dilengkapi dengan slotkateter setengah lingkaran maka kateter yang dipakai adalah kateter lambung (NG tube)nomer 12 F.Kateter ini setelah dimasukkan kedalam buli-buli pangkalnya harus dipotong untuk mengeluarkan alat trokar dari bulu-buli. 2003 Digitized by USU digital library 22 Diklinik-klinikyangmenyediakanalatsistofiks (cystocath)alat trokar sebagaipenusuknya sudah menempeldengan kantong penampung. Alat ini hanya dipakai sekali (disposible). Penyulit: Beberapa penyulityang mungkin terjadi pada saat tindakan maupun setelah pemasangan kateter sistostomi adalah : Bilatusukan terlalu mengarah ke kaudal dapat mencederai prostat. Mencederairongga/organ peritoneum. Menimbulkan perdarahan. Pemakaian kateter yang terlalu lamadan perawatan yang kurang baik akan menimbulkan infeksi,enkrustasikateter, timbulbatu saluran kemih, degenerasi malignamukosa buli-buli,danterjadi refluks vesiko-ureter. Menusukkan alat trokar Kedalam buli-buli Gbr. 4-6 : Menusukkantrokar kedalam buli-buli.

Setelah yakin trokar masuk Dibuli-buli,obturator dilepas dan hanya slot kateter setengah lingkarandilepaskan Gbr. 4-7 :Trokar masuk dibuli-buli. 2003 Digitized by USU digital library 23 Kateter dimasukkanmelalui Tuntunan slot kateter setengah lingkaran, kemudian balon kateter dikembangkan dan slot kateter setengah lingkaran dicabut Gbr. 4-8 :Memasukkan kateter melaluituntunan slotkateter setengah lingkaran Kateter difiksasi pada kulit Gbr. 4-9 :Kateter difiksasikan pada kulit. B.2. Sistostomi Terbuka Sistostomi terbuka dikerjakan jika terdapat kontraindikasi pada tindakan sistostomi trokar atautidak tersedia alat trokar. Dianjurkan melakukan sistostomiterbuka jika terdapat jaringan sikatriks/ bekas operasi di suprasimfisis, sehabis mengalami trauma di daerah panggul yang mencederai uretraatau buli-buli, dan adanya bekuan darah pada buli-buli yang tidak mungkin dilakukan tindakan peruretra.

Tindakan ini dikerjakan dengan memakai anestesi lokal atau anestesi umum. 2003 Digitized by USU digital library 24 Teknik 1. Disifeksi lapanganoperasi. 2. Mempersempitlapanganoperasi dengankainsteril. 3. Injeksi anestesi lokal, jika tidak mempergunakan anestesiumum. 4. Insisi vertikal pada garis tengah 3,5 cm di antara pertengahan simfisis danumbilikus. 5. Insisi diperdalam sampai lemak subkutan hingga terlihat linea alba yang merupakan pertemuan fasia yang membungkus muskulus rektus kiridan kanan. Meskulus rektus kiridan kanan dipisahkan sehingga terlihat jaringan lemak,buli-buli danperitoneum.Buli-buli dapat dikenalikarena warnanya putih banyak terdapat pembuluh darah. 6. Jaringan lemak dan peritoneum disisihkan ke kranial untuk memudahkan memegang buli-buli. 7. Dilakukan fisasi pada buli-buli dengan benang pada 2 tempat. 8. Dilakukan pungsi percobaan pada buli-buli diantara dua tempat yang telahdifiksasi. 9. Dilakukanpungsi dansekaligusinsisi dinding buli-buli denganpisau tajam hingga keluar urine, yang kemudian (kalau perlu) diperlebar dengan klem.Urine yang keluar dihisap dengan mesin penghisap. 10. Eksplorasi dinding buli-buli untukmelihatadanya:tumor,batu,

adanya perdarahan, muara ureter atau penyempitan leher buli-buli. 11. Pasang kateter Foley ukuran 20 F 24 F pada lokasi yang berbeda dengan luka operasi. 12. Buli-buli dijahit2 lapis yaitumuskularis-mukosa danseromuskularis. 13. Ditinggalkan drain redonkemudian luka operasi dijahit lapis demi lapis. Balon kateter dikembangkan dengan aquadest 10 cc dan difiksasikan ke kulit dengan benang sutra. Setiap selesai melakukan kateterisasiuretra ataupun pemasangan kateter suprapubikharus diikutidenganpemeriksaan colok dubur. 2.5. INFEKSI SALURAN KEMIH. Infeksisaluran kemih merupakan infeksisistem tubuh nomor dua setelah infeksi salurannafas.Infeksi ini disebabkanolehberbagai bakteria piogenik; diluar rumah sakit terutama oleh Escherichia coli, sedangkan didalam rumah biasanya oleh bakteri dari kelompok pseudomonas, proteus dan klebsiela. Infeksi asendens sering ditemukan, terutama pada wanita; 10-20% wanita kemungkinan menderita bakteriuria selama kehidupannya, dimana 1% dijumpai pada anak perempuan yang masih sekolah, 4% pada wanita muda, 7% pada wanita diatas lima puluhan tahun. Infeksisaluran kemih pada wanita10 kali lebihbesar dari pada laki-laki. 90% infeksi saluran kemih pada anak-anak terjadi pada anakperempuan,hal ini terjadi karena pendeknya saluran uretra. Simton-simton yang sering ditemukan adalah frekuensi dan disuria yang disertaiperasaan nyeri suprapubik dan pinggang,

demam dan reaksisistemik. Adanya semua simton-simton inimenunjukkan persangkaan yang kuat suatu infeksi saluran kemih, akan tetapidiagnosa pasti adalah dengan terbuktinya bekteriuria yangsignifikanpada urin kultur. Beberapa penyelidik menyatakanbahwa 50% saja darikeseluruhan penderita yang mengeluh frekuensi disuria, yang menunjukkan adanya bakteriuria. Pada kelompokusia lebihtua insidensinfeksi salurankemih meningkat pada pria, karena pada pria infeksi saluran kemihseringterjadi sehubungan penyakitobstruktifseperti BPH dan secara asendens dengan instrumentasi (kateterisasi).Infeksi salurankemihtidak akan naik lebih 2003 Digitized by USU digital library 25 tinggi dari kandung kemih bilatautvesiko-ureter utuh sehingga tidak terdapat refluks vesiko-ureter (Sjamsuhidajat,1997; Schaeffer,1988). Kadang ada hubungan kausal yang erat infeksisaluran kemih dengan urolitiasis dan obstruksi saluran kemih. Lingkungan statisdan infeksi memungkinkan terbentuk batu yang juga akan menyebabkan bendungan dan memudahkan infeksikarena bersifat benda asing. Infeksi biasanya meluas,misalnyasistitis menyebabkanpenyulit berupa prostatitis, epididimitis,danbahkansampai orkitis.Stasis urine,urolitiasis, dan infeksi saluran kemihmerupakanperistiwa yangsaling mempengaruhi. Secara berantai saling memicu, saling memberatkan dan saling mempersulit penyembuhan (Sinaga,1996; Purnomo,2000). Infeksi dari sumber infeksilainditubuh secara hematogen jarang ditemukan. Kadang ada hubungan dengan obstruksi dan stasis. Penyebaran

infeksi limfogenmungkinberasal dari kolon,servik,adneksa atau uretra. Ekstensilangsung perkontinuitatum dapat berasal dari abses appendiks, abses panggul, atau proses infeksi panggul yanglain. Umumnya infeksi dicegah oleh penyaliran arus kemih yang tidak terganggu. Setiap stasis, gangguan urodinamik, atau hambatan arus merupakanfactor pencetusinfeksi.Selainfaktor lokal tersebut harus dipertimbangkan faktor pencetus umumyang disertai dengan diabetes melitus (dengan atau tanpa neuropatia), penurunan immunitas, supresi sistem imun, atau malnutrisi. Biasanya dibedakan antara infeksi salurankemihatas (seperti pielonefritis, abses ginjal), Infeksisaluran kemih bawah (sepertisistitis, atauuretritis),daninfeksi genital (seperti prostatitis, epididimitis, dan orkitis).Bila ada infeksi salurankemihsetiap penderita yangdikateterisasi harus dilindungi denganantibiotik. Kateterisasi atau instrumentasi endoskopikharus memenuhisyarat antiseptik. Komplikasi infeksi saluran kemih terdiri atas septisemia dan urolitiasis. Saluran kemih sering merupakan sumber bakteriemia yang disebabkan oleh penutupan mendadak oleh batu atau instrumentasi pada infeksi salurankemih,seperti pada hipertrofi prostat dengan prostatitis. Bakteriemia dengan bacteria gram negatif mungkin disertaidengan syok toksikkarena toksemiayang sering sukar diatasi. Untuk pencegahannya mutlak harus mentaatihukum antiseptikkateterisasi. Prinsip antiseptik pada kateterisasi saluran kemih : (Sjamsuhidajat, 1997)

- Kateter menetap sedapat mungkin tidak dipakaidan hanya dipakai atas indikasi yang tegas, - Kateter dipasang dengan memperhatikan syarat dasar aseptik, - Sebaiknya digunakan sistem penyalirtertutup berkatup searah, - Penyaliran harus bersifat bebas hambatan dan turun, - Irigasiyang tidak perlu harus dihindari, - Penggantian kateter setiap 2-3 minggu, - Air kemih harus dibiakkan setiap manipulasipasien, - Bila ada kolonisasi kemihasimptomatik,diberikanantibiotiksebelum kateter dicabut 2.5.1. Patogenese Infeksi Saluran Kemih Infeksi salurankemihterjadi karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dengan epitel salurankemihsebagai host.Gangguankeseimbanganini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh darihost yang menurun ataupun karena virulensiagent meningkat (Purnomo,2000). 2003 Digitized by USU digital library 26 Ada empat macam cara masuknya kuman ke dalam saluran kemih (Bahnson,1992; Schaeffer,1998; Purnomo,2000). 2.5.1.1. Infeksi Aesenden (Ascending Infection) Kuman masuk melalui uretra adalahpenyebab paling seringdari infeksi saluran kemih, baikpada priamaupun wanita. Pada keadaan normal bakteri dalam urine kandung kemih biasanya akan dikeluarkan sewaktu berkemih,

tetapi keadaan ini tidak akan dijumpai bila ada urine stasis.Kumanyang berasaldariflora normalusus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, preputium penis, kulit perineum dan sekitar anus cenderung lebih sering menyebabkan infeksisaluran kemih asenden. Pubertas, hubungan seksual sebagaimana ada istilah honeymoon cystitis danmelahirkanjuga mempertinggi resikoterjadinyainfeksi saluran kemih pada wanita. Pada pria aktifitas seksual juga mempertinggi terjadi infeksi salurankemih. 2.5.1.2. Melalui Aliran Darah (Hematogenous Spred) Penyebaran melalui aliran darahjarangterjadi,pada kasus-kasus tuberkulosis, abses ginjaldan abses perinefrik. Sebaliknya bakteri sering masuk kealiran darah pada penderita infeksiakut, ginjaldan prostat. Bakteriemia karena komplikasi infeksi salurankemihini lebihseringterjadi pada penderita yangmengalami kelainanstruktur dan fungsisaluran kemih. 2.5.1.3. Melalui Aliran Lymph (Lymphatogenous Spread) Infeksi salurankemihmelalui lymph, walau sangat jarang namun dapat terjadi. Kemungkinan bakteri patogenmasukmelalui aliranlymphrektum atau kolonimenuju prostat atau kandung kemih,dapatjuga melalui aliran lymph peri-uterinapada wanita. 2.5.1.4. Penyebaran Langsung dari Organ Sekitarnya (Direct Extension From Other Organ) Abses intra peritoneum khususnya yang disebabkan oleh peradangan usus halus, radang pelvikyang berat pada wanita, abses para vesikal dan

fistelsaluran kemih (khususnya fistel vesikovagina dan vesiko intestinal) dapatmenyebabkaninfeksi saluran kemih dengan cara penyebaran langsung. 2.5.2. Faktor Yang Mempermudah Terjadinya Infeksi Saluran Kemih Walaupun telah diketahuibahwa bakteri penyebab infeksi saluran kemih paling sering berasal dari daerahperineum(faecal origin)tetapi faktor yang menyebabkan bakteriini dapat menginvasisaluran kemih dan menimbulkan infeksimasih belum diketahuisepenuhnya. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa infeksi salurankemihdimulai dengan melekatnya bakteri pada sel epitel saluran kemih. Sekarang diyakinibahwa infeksisaluran kemih adalah suatu proses dinamika yang menyertai perubahan pada sel bakteri dan pada sel penderita (Purnomo,2000). 2.5.2.1. Faktor dari Host. Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk kedalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain adalah : 1. Pertahanan lokaldarihost. 2. Peranan darisistem kekebalan tubuh yang terdiriatas imunitas humoralmaupun imunitas selular. 2003 Digitized by USU digital library 27 Beberapa Faktor Pertahanan Lokal dari Tubuh terhadap suatu Infeksi, adalah: Mekanisme pengosongan urine yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik uretra (wash out mechanism).

 Derajat keasaman (pH) urine yang rendah Adanya ureum di dalam urine Osmolalitas urine yangcukup tinggi Estrogen pada wanita pada usia produktif Panjang uretra pada pria Adanya zat anti bakteria pada kelenjar prostat atau PAF(Prostatic Anti bacterial Factor) yang terdiriatas unsur Zn Uromukoid (protein Tamm-Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium. Mikroorganisme mudah mencapai saluran kemih karena terdapat beberapa faktor yang memberi peluang mikroorganisme memasuki saluran kemih,antara lain: Faktor yang memudahkan Organisme masuk kedalam Saluran Kemih, adalah: Tindakan instrumentasi transuretra (kateter menetap, businasi, dan operasi endourologi) Hubungan seksual Prolapsus vagina Faktor yang menyebabkan Stasis Urine,adalah : Sering menahan kencing Kurang minum sehingga menyebabkan produksiurine berkurang Obstruksi saluran kemih Refluk vesiko-ureter

 Buli-buli neurogen Divertikel buli-buli 2.5.2.2. Faktor dari Uropatogen. Terjadinyainfeksi salurankemihdimulai adanya kolonisasi bakteri pada epitel vagina atau uretra. Karenabeberapa faktor yang berasal dari host,bakteri masukkedalam buli-buli dan menempel pada diding urotelium melalui piliatau fimbriayaitu suatu tonjolan pada permukaan sel bakteri yang berbentuk seperti rambut. Ditinjau dari jenis pili (fimbria)nya,terdapatdua jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda,yaitubakteri tipe pili I(yang banyak menimbulkaninfeksi pada sistitis)dantipe pili P(yang sering menimbulkan infeksi beratpielonefritis akut). Selain itu beberapa bakteri mempunyaisifat dapat membentuk antigen, menghasilkantoksin(hemolisin),dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urine menjadi basa. 2.5.3. Bakteriuria (Kass,1956; Narayan,1995; Dzen,1996). Bakteriuridiartikan sebagaiadanya kuman dalam air kemih yang berasaldarikandung kemih atau saluran kemih. Telah disepakati oleh banyak ahli bahwa bakteriuri infektif bila ditemukan kuman 100.000 atau lebih permililiter urin. Bila ditemukan jumlah kuman dibawah 10.000/ml air kemih maka yang dihadapi adalahbakteri kontaminan dan tak ada hubungannya dengan infeksisaluran kemih. Yang menjadi perdebatan adalah bila ditemukan jumlah kuman antara

10.000/ml dan 100.000/ml. Maka untuk ini harus dilihat cara pengambilan 2003 Digitized by USU digital library 28 contoh air kemih. Bilapengambilan contoh air kemih dipakai cara air kemih arus tengah, inihanya menunjukkan kemungkinan adanya infeksi,hal tersebut dapatterjadi sebagai kontaminasi akibatcara pengambilanyang tidak sebagaimana harusnya. Beberapa ahli menyatakanbahwa jumlah kuman dibawah 100.000 per ml sering terjadi pada penderita infeksi saluran kemih yang : - Penderita yang banyak minum - Penderita dalam pengobatan dengan antibiotik - Penderita denganinfeksi salurankemihkronik Cara pengambilan contoh air kemih yang lazim digunakan adalah cara pengambilan arus tengah, dimana harus diperhatikan hal-hal sbb: Sebelum air kemihditampungdalam wadahsteril,terlebih dulu alat kelamin bagian luar dibersihkan dengan sabun atau antiseptik, bilas dengan air bersih, lap dengan bahan kering yang steril.Air kemih porsipertama dibuang, berkemih yang ditampung, porsi ketiga juga dibuang. Cara pengambilan contoh air kemih yang lainadalah dengan cara pengambilan dengan kateter, banyak berguna pada wanita dimana pencegahan kontaminasi dapat dilakukanlebihbaik.Pengambilandengan cara kateterisasi sebaiknya dihindari terhadap anak laki-laki karena selain kateterisasi akan membawa kuman kedalam kandung kemih juga dapat menimbulkan trauma pada uretra saat pemasangan.

Cara pengambilan terbaik adalah dengan aspirasi supra pubik, dimana dapat bebas dari kontaminasi kuman saluran kemih, tetapi cara ini sering mendapat tantangan psikologis dari penderita dan keluarga penderita. 2.5.4. Bakteriuria Pasca Kateterisasi Infeksi saluran kemih pasca kateterisai merupakan porsi terbesar dari infeksi nosokomial.Pada penderita hipertropi prostat dengan retensio urine, pemasangan kateter merupakan suatu pertolongan, selain menghilangkan rasa nyeri juga mencegah akibat-akibat yang dapat ditimbulkan karena adanya bendungan air kemih. Tata cara pemasangan kateter yang atraumatik dengan tindakan aseptik merupakan syarat mutlak untuk tindakan ini agar infeksi yang mungkin terjadi dapat dicegah. Walaupun sedemikian sempurnanya cara pemasangan kateter, infeksi masih saja terjadi sebesar 2% padakateterisasi tunggal, 10% pada kateterisasi berulang dan 95-100%pada kateterisasi menetap (Nichols,1995; Schaeffer,1998). Infeksi salurankemihpasca kateterisasi ini terjadi karenakuman dapat masuk melalui lumen kateter,rongga yangterjadi antara dinding kateter dengan mukosa uretra serta akibat bentuk muara uretra yang sulit dicapai antiseptik, sehingga kuman yang berada disini akan terdorong kedalam kandung kemih yang pada dasarnya adalah steril. Infeksikandung kemih dapat menimbulkan akibat lanjutan, bahkan sampai pyonefrosis yang akan barakhir dengan kegagalan ginjal.

Hal lain yang memperburuk keadaan adalah adanya infeksi yang asimtomatis sehingga memperlambat pengobatan yang seharusnya didapat. Tingginya infeksi setelahpemasangan kateter juga sebagai akibat sulitnya pengontrolan dan perawatan serta penggantian kateter pada penderita yang memerlukan pemasangan kateter yang lama. 2003 Digitized by USU digital library 29 Perawatan kateter secara tertutup dapat mengurangiinfeksisampai lebihdari 50%,hal ini banyakmembantumenurunkanangka infeksi saluran kemih setelah pemasangan keteter. Walaupun tak dapat menghilangkannya, karena infeksimasih dapat terjadi melalui dinding kateter,sambungan antara kateter dan tabung pengumpul,serta antara tabung pengumpuldengan kantung pengumpul. Pemakaian kateter menetap terbanyak dilakukan terhadap penderita hipertropi prostat (Sjamsuhidajat,1997; Cravens 2000). Sarim melaporkan : didapat angka infeksi salurankemihsebelum operasi sebanyak 44% pada penderita yang dilakukan pemasangan kateter, sedang yang tidak dilakukan pemasangankateter infeksihanya terjadipada 12% kasus. Lubis HR menemukan sebanyak 54% di Medan sedang Adenan mendapatkan angka yang lebih tinggiyakni sebesar 69,2%. Paper pada tahun 1978 melakukan penelitian perkembangbiakan kuman setelah pemasangan kateter, dimana didapatkan perkembangbiakan bakteri sudah terjadi dalam 24 jam,baikdengan perawatan kateter terbuka ataupun tertutup, selanjutnya didapatkan bahwa setiap harinya terjadi penambahan

infeksi sebesar 5-10%bila dilakukanperawatankateter secara tertutup, sedangkan dengan perawatan terbuka,angka infeksi sebesar 95% dalam hari keempat. Martin C.M mendapatkan angka infeksi sebesar 100% dalam empat hari dengan perawata terbuka , demikian pula yang didapat oleh Levin J, sedangkan Francies dan Landers mendapat kan angka infeksi sebesar 92% dalam waktu tiga hari (Sarim,1987). 2.5.5. Diagnosa Sebagaimana telah disebutkan dalam defenisi bahwa diagnosa pada infeksisaluran kemih ditegakkan dengan membuktikan adanya mikroorganisme didalam saluran kemih. Pemeriksaan saluran kemih yang penting dalam menegakkandiagnosa infeksi saluran kemih ini setelah isolasi dan identifikasi adalah pemeriksaan ujikepekaan kuman tersebut terhadap antibiotikdalam rangka untukterapiantibiotikyang rasional. Pemeriksaan urine lengkap juga harus dilakukanpada penderita infeksi saluran kemih. Dengan demikian diagnosa infeksi saluran kemih adalah berdasarkangejala klinis yangtimbuldan dikonfirmasikan dengan adanya jumlah bakteriyang bermakna didalam urine yang seharusnya steril (Dzen,1996). Pada penderita infeksi salurankemihyangsimtomatis,masalah diagnosa primer yang dihadapi adalah dalam menentukan lokasitempat infeksinya. Sedangkan pada penderita yang asimtomatis, tetapi pada pemeriksaan laboratoriumnya dijumpai bakteriuria yang bermakna, menurut penelitian80%dari penderita ini dapat diidentifikasisatu daritiga riwayat

klinis berikutini : 1. Riwayat kateterisasiatau instrumentasikandung kemih sebelumnya. 2. Riwayat infeksikandung kemih sebelumnya. 3. Adanyadiabetes mellitus,hipertensi dankehamilan. Dengan menanyakan keadaan ini, dokter dapat lebih mudah mengetahui pemeriksaan tambahan apa yang diperlukan oleh penderita (Narayan,1995; Purnomo,2000). Disamping pemeriksaan laboratorium, diperlukan juga pemeriksaan penunjang lain, yang harus dilakukan secara selektifuntuk menentukan kelainan morfologi baikakibatinfeksi ataukarenakelainankongenital. Pemeriksaan penting yang sedapat mungkin harus dilakukan pada penderita 2003 Digitized by USU digital library 30 infeksi saluran kemih adalah Intra Vena Pyelographi(IVP) yang dapat memberikan gambaran fungsi eksresi, keadaan ureter dan distorsi sistem pelvio-kalises. PemeriksaanIVPjugamemberikan gambaran tentang kemungkinan terjadinya pyelonefritis kronisdengan melihat bentuk dan besar kedua ginjal, adanya gambaran yang asimetri antara kedua ginjal karena perbedaan bentuk dan ukurannya, kalises yang tumpul, melebar ataupun terbentuknya jaringan perut. Juga dapat ditemukan adanya kelainan kongenital,kelainanobstruktifataupunkelainananatomis. Pemeriksaan Ultrasonografi(USG) yangsifatnya tidak invasif, semakin banyak dipakai untuk pemeriksaan ginjal.Denganini dapat dinilai besar gambaran ginjal, permukaan ginjal, adanya bendungan, kelainan bentuk,

massa, kista, batu dan sebagainya. Demikian juga gambaran kandung kemihdapatdilihat,namungambaranureter tidakdapat dinilai dengan USG ini (Raharjo, 1997). Sistoskopi khususnya pada infeksisaluran kemih yang berulang perlu dilakukan untuk mengetahuikepastian penyebabnya (misalnya infeksi tuberkulosis) atau untuk mencarifaktor predisposisi, seperti adanya batu, hipertrofi prostat, divertikel dansebagainya.Bila dijumpai adanyatanda-tanda klinis infeksi saluran kemih, tetapi pada pemeriksaan laboratorium tidak dijumpai adanya bakteri, maka dengan adanya lekosit dalam urine masih perlu dipikirkan adanya infeksi.Infeksi-infeksi seperti tuberkulosis,jamur,virus,bakteri aerob,parasitataupun infeksi protozoa yang kesemuanya memerlukan suatu pemeriksaan khusus (Weinerth,1992; Raharjo,1997). 2.5.6. Pengobatan Pengobataninfeksi salurankemih bertujuan untuk membebaskan saluran kemih dari bakteri dan mencegah serta mengendalikaninfeksi berulang,sehingga morbiditasnya dapat dihindarkan atau dikurangi (Raharjo,1997). Dengan demikian tujuan pengobatan infeksi saluran kemih dapat berupa : 1. Mencegah dan menghilangkan gejalaklinis, bakteremiadan kematianakibatinfeksi salurankemih. 2. Mencegah dan mengurangi progresifitas kearah gagal ginjal terminal ataukomplikasi manipulasi salurankemih. 3. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang. 4. Mendeteksidan melakukan koreksi bedah pada saluran kemih

terhadap kelainan anatomi kongenitalmaupun didapat. Pola kuman khususnya resistensikuman terhadap antibiotik merupakan halyang sangat penting peranannya dalam keberhasilan pengobatan infeksi saluran kemih. Polaresistensiiniperlu untuk menentukan pengobatan pertama sebelum hasil biakanurine diperoleh, khususnya dalam memilihantibiotikyangmasihsensitifterhadap kuman penyebab infeksi salurankemihtersebut.Dalam pemilihan ini antibiotik 2003 Digitized by USU digital library 31 setelah jenis infeksi ditemukandisamping sensitifitas juga-juga harus diperhatikan kadar antibiotik dalam urine harus tinggi, efeksamping sedikit, murah. Obat yang nefrotoksis harus hati-hatipemberiannya dengan memperhatikan fungsiginjal, bila fungsiginjalmenurun maka antibiotik dapat diberikan dengan mengurangidosis sedangkan intervalnya normal ataupun dengan dosis tetap namun intervalnya diperpanjang. Bila terjadi infeksi setelahpengobatanyangadekuat,harus dilakukan pengobatan profilaksis yaitu dengan antibiotik yang efektif terhadap kuman urine yang patogen, bentuk antibiotikdalam urine harus tinggi, dan tidak menyebabkan kuman bermutasi menjadi kebal, tidak mempengaruhi flora usus dan vagina, efek samping sedikit serta murah. Hal lain yang penting yangharus dilakukandalam mengobati infeksi saluran kemih adalah tindakan koreksi bedah terhadap kelainan anatomi baikyangkongenital maupun didapat (adanya batu, tumor, dan pemakaian katetermenetap) pada saluran kemih kesemuanya merupakan penyebab terjadinya relaps.

Penderita infeksisaluran kemih juga sebaliknya dianjurkan banyak minum paling kurang dua liter per harikarena haliniakan meninggikan clearance (Schulman,1993; Raharjo,1997). BAB III TUJUAN DAN MANFAAT Tujuan Penelitian Mengevaluasi biakan urin pada penderita BPH setelah pemakaian kateter menetap pertama kali dan berulang. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkandapat memberi gambaran yang lebih akurat tentang jenisjenis kuman akibat pemakaian kateter menetap pada penderita retensiurinkarena pembesaran prostat jinak, sehingga perawatan dan pengobatan penderita pembesaran prostat jinak akan lebih tepat, akurat dan rasional. Pada akhirnyadiharapkan akan dapat menurunkan angka kejadian infeksi, komplikasi, lama rawatan dan biaya pengobatan penderita. DAFTAR PUSTAKA Bahnson R.R ; Physiology Of the Kidney, Ureter and Bladder, in Basic cience Review For Surgeous, Edited by Simmons R.L and Steed D.L, W.B.Saundrs Company, 1992: 270-287. Besimon H ; Surgery of the Prostat, inUrologic Surgery, Mc Graw-Hill, 1991: 260-266. 2003 Digitized by USU digital library 39

Blandy J.P : Lecture Notes on Urology,3thed,Blackwell-Scientific Publications, 1983: 159-221 Brown R.B ; Clinical Urology Illustrated, ADIS Health Schience Press, 1982: 54-59 Burkit H.J ; Problem Diagnosis And Management, inEssensial Surgery, Churchill Livingstone, London, 1992 : 405-482 Cravens D.D; Urinary Catheter Management,American Family Physician,2000,:http:/www.findarticles.com/cf_ O/m3225/2_61/59486856/print. jhtml Dzen S.M. ; Kuman Penyebab InfeksiSaluran Kemih dan Kepekaannya Terhadap Antibiotik,Lab.Mikrobiolkogi FKUnibraw,Medika,Malang, 1996; 12(10): 944-949. Forrest APM. Et.al ; rological Surgery, Principles and Practise Of Surgery, 2nd Ed, Churchill Livingstone, 1990 : 601-639. 1990 Ganong WF; Berkemih, Fisiologi Kedokteran (Review of Medical Physiology),Edisi 10, Diterjemahkan oleh: Adji Dharma, EGC,1983: 626-628. Hakim S.L ; Bacterial Pattern In First and Recurring Urine Retension on BPH inHasanSadikinHospital,Medical Faculty, Padjajaran University Bandung, PIT IKABI XIII, Jogjakarta, 2001. Harahap S ;Hubunganinfeksi saluran kemih pra bedah dengan insiden kebocoran pada prostatektomi transvesikal, Karya tulisan akhir program pendidikanDokter Spesialis Bedah Bagian Bedah F.K USU, Medan, 1997.

Hargreave T.B; Bladder and Prostate in Farquhansons Text book of Operative Surgery, 8th ed, Churchill Livingstone, London, 1995: 621-653. Hollander J.B, Diokno A.C; Prostatism BenignProstatic Hyperplasia,WB Saunders Company, Michigan, 1996, 23(1). Janas dkk ; InfeksiNosokomialSaluran Kencing (INSK) DiR.S. Khusus Penyakit Menular, Buletin Penelitian Kesehatan, Jakarta, 1992; 20(2): 22-35. Johnson DE, et.al : Tumors Of The Genito Urinary Tract, in Smiths General Surgery, 12th Ed, Edited by Tanagho. EA and Mc Aninch, JW, Applerton & Lange, 1988: 360-366. Kass E.H : Asymptomatic infection ofthe urinary tract, Trans Association American Physicians, 1956; vol 69 : 56 - 64. Marshal:Perbandingan jenisdan sensitifitas kuman kandung kemih pada penderita dengantransvesikal prostatektomi danvesikolitotomi,Bagian Ilmu Bedah FK.USU / RSP.H. Adammalik dan RS. Pirngadi, Medan, 1996. Narayan P;Neoplasms of the Prostate Gland, in Smiths General Urologi, 14th ed, Editor: Tanagho EA, Appleton & Lange, San Francisco, 1995; 392-430 Nasar I.M ; Saluran Kemih Bagian Distal dan AlatKelaminPriadalam Patologi Anatomi, Editor Himawan S,Bagian Patologi Anatomi FK-UI, 1985 : 285-307. NealD; The prostat and Seminalvesicles,inBailey& Loves Short Practice of

Surgery, 22th Ed; Mann C.V et.al, ELBS, Madrid, 1995 : 970-992 Nichols R.L;Infeksi BedahdanPemilihan Antibiotik, dalam Buku Ajar Bedah, Editor Sabiston D.C, Terjemahan: Andrianto P & Timan, EGC, Jakarta, 1995; 206-207 Purnomo B.B ; Dasar-dasar Urologi, CV.Infomedika, Jakarta, 2000: 200-214. 2003 Digitized by USU digital library 40 Raharjo D ; Pembesaran Prostat Jinak Manifestasi KlinikDanManajemen, Ropanasuri, Jakarta, 1997, 15(1) : 37-44. Rochani ;Retensio urindalam Kedaruratan Non Medik dan Bedah, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2000 : 95-98. Sarim E.S : Usaha Menurunkan Angka Bakteriuria Setelah Pemasangan Kateter Uretra Menetap dan Perawatan Terbuka dengan pemakaian Salep Povidone iodine, UPF Ilmu Bedah FK UNPAD/ RS. Hasan Sadikin, Bandung, 1987. Schaeffer A.J;Infections OfThe UrinaryTract,inCampbells Urologi,7th ed, Vol.1, W.B Saunders Company, Philadelphia, 1998; 533-550. Schulmann CC, et.al: Oral Immunoteraphy Of Recurrent Urinary6 Tract Infections :A Double Blind Placebo Controlled Multicenter Study,The Journal Of Urology, vol.150, 1993: 917-921. Sinaga Usul.M & RonaldS :The current status of prostatitis inMedan Indonesia, 6thBayer Symposium ofTractus UrinaryInfection,Shin Yokohama Jepang, 1996. Sjamsuhidajat R dan Jong WD : Buku Ajar Bedah, EdRevisi, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta, 1997; 995-1093 Suyasa ; Bacterial Pattern In The Urologi Cases That Were Treatted At Sanglah General Hospital,Medical FacultyofUdayana UniversityBali, PIT IKABI XIII, Jogjakarta, 2001. TurekPJ,Savage EB;Kidneyand UrinaryTractPhysiologyinEssensials of Basic Science in Surgery, Edited by: Savage EB, et.al, J.B Lippicott Company, 1993: 264-280. WeinerthJ.L:TheMale Genital System in Texbook of Surgery, Pocket Companion, Edited by: Sabiston DC and Liverly HK, Wb Saunders Company, 1992 : 670-680. 2003 Digitized by USU digital library 41