CURS DE BIOETIC

CU P R I N S
Apariia bioeticii medicale Domeniile Bioeticii Relaia dintre Bioetic i drept Bioetica i medicina legal Bioetica i drepturile omului Bioetica i genetica Manipularea i ingineria genetic Nivele de intervenie asupra genelor Principii de orientare etic Diagnosticul i screening-ul genetic antenatal Examenul genetic postnatal Terapia genetic Terapia genetic alterativ i amplificatoare la om Aspectele etice ale clonrii umane Bioetica i avortul Formele mascate de avort Prevenirea avortului spontan Bioetic, sexualitate i reproducere uman Sexul corpului i sexul psihologic

Bioetica i tehnologiile de fecundare uman Fecundarea in vitro i experimentele Fecundarea i gestaia interspecific Evaluarea etic a selectrii sau prestabilirii sexului Bioetica i sterilizarea Cazuri dramatice legate de viaa sexual Bioetic i psihiatrie Standardele medicale Conflictele de interese Influenele sociale Confidenialitatea n psihiatrie Calitatea vieii Atitudinea fa de sex Consimmntul informat Tratamentul obligatoriu al pacienilor Etica experimentelor clinice psihiatrice Etic i psihiatrie legal Bioetica i experimentul asupra omului Experimentul terapeutic Cercetarea farmacologic Experimentarea pe fetui i embrioni umani Prelevarea esuturilor fetale n scopul transplantrii Bioetica i transplantul de organe Problema etic a transplanturilor Constatarea morii n cazul recoltrii de organe pentru transplant Transplantul heterolog (xenotransplantul) Implantul (transplantul) de esuturi 3

Recoltarea de organe pentru transplant de la nou-nscui anencefali Moartea cerebral Evoluia criteriilor de stabilire a momentului morii Criteriul morii cortexului cerebral (starea vegetativ) Bioetica i dreptul de a muri demnitatea morii Demnitatea morii Coordonate europene privind eutanasia Tortura i relele tratamente n jurisprudena CEDO Legea nr. 17 din 22/02/2001 privind ratificarea Conveniei europene pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, Convenia privind drepturile omului i biomedicina, semnat la Oviedo la 4 aprilie 1997, i a Protocolului adiional la Convenia european pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, referitor la interzicerea clonrii fiinelor umane, semnat la Paris la 12 ianuarie 1998 Legea nr. 487 din 11/07/2002 a sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice Legea nr. 46 din 21/01/2003 privind drepturile pacientului Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 (actualizat) privind reforma n domeniul sntii, TITLUL VI - Efectuarea prelevarii i transplantului de organe, tesuturi i celule de origine uman n scop terapeutic Decizia CC nr. 418 din 18/07/2005 asupra sesizrii de neconstituionalitate a Legii privind sntatea reproducerii i reproducerea uman asistat medical Legislaie privind obligativitatea confidenialitii medicului Bibliografie

Apariia bioeticii medicale

tiin relativ recent, Bioetica a aprut ca o necesitate de rezolvare a dilemelor aprute n privina aplicrii la om a noilor descoperiri tiinifice, n sensul evalurii competente a efectelor pozitive i a celor posibil negative. Informnd despre riscurile aplicrii noilor descoperiri tiinifice, Bioetica are ca obiect de studiu respectarea drepturilor fundamentale ale omului, indiferent de avantajele dezvoltrii cercetrii tiinifice pentru om i societate. Enunarea limitelor de aplicabilitate ale noilor descoperiri tiinifice, tehnologice i terapeutice nu reprezint negarea sau abandonarea acestora ci aplicarea corect, dup o analiz prealabil corespunztoare, cu respectarea drepturilor omului i cu o finalitate cu riscuri minime i rezultate favorabile maxime. Bioetica nu poate fi redus nici la deontologia medical, nici la medicina legal i nici la consideraie filozofic. Este o tiin interdisciplinar care studiaz problemele etice care apar n: biologie biotehnologie medicin justiie filozofie i teologie

probleme care trebuie s rspund la ntrebarea: n ce msur descoperirile tehnico-tiinifice i metodele de aplicare pot fi folosite pentru asigurarea supravieuirii speciei umane i ridicrii calitii vieii pentru generaiile urmtoare. Chiar nainte de recunoaterea termenului de bioetic, au existat multiple preocupri de formulare a unor norme n domeniul cercetrii i experimentrii biomedicale, ntruct s-a constatat c dei cercetarea tiinific a adus numeroase beneficii sociale a pus, de asemenea, i probleme etice.

Un moment important a fost sfritul celui de Al Doilea Rzboi Mondial, cnd au putut fi constatate cele mai mari abuzuri asupra subiecilor umani n experimente biomedicale. Ca urmare, n timpul procesului de la Nrnberg s-a ntocmit un set de standarde n judecarea medicilor i cercettorilor care au efectuat experimente biomedicale pe prizonierii din lagre. Acest cod de norme etice este frecvent creditat cu iniierea domeniului interdisciplinar numit Bioetic. n anul 1974, n SUA s-a creat Comisia Naional pentru protejarea subiecilor umani ai cercetrii biomedicale i comportamentale. Sarcina principal a comisiei a fost formularea principiilor etice de baz pentru cercetarea tiinific biomedical i comportamental. La data de 18.04.1979, Ministerul Sntii, Educaiei i Bun-Strii din SUA a elaborat raportul Belmond, care a elaborat principiile etice fundamentale privind folosirea subiecilor umani n cercetarea tiinific: 1. respectul fa de om, protejarea autonomiei tuturor oamenilor, tratarea cu respect i informarea lor, dac o cer; 2. maximizarea beneficiului pentru proiectele de cercetare i minimalizarea riscurilor pentru subieci; 3. asigurarea unor proceduri rezolvabile (corespunztoare), acceptate (cu distribuie corect cost-beneficii). Enciclopedia francez de bioetic definete bioetica drept preocuparea pluridisciplinar de opinii i activiti cu scopul de a clarifica i rezolva probleme etice suscitate de tiin i biotehnologiile biomedicale actuale. Chiar dac Bioetica este abordat de marea majoritate a specialitilor n domeniu ca fiind o ramur interdisciplinar, exist i bioeticieni care trateaz Bioetica din perspectiva religiei, existnd reprezentani pentru toate religiile. Spre deosebire de culturile occidentale, n cele neoccidentale separarea ntre filozofie i religie nu exist. n multe ri asiatice exist o dezbatere liber, mai puin dogmatic dar mai pragmatic, pe problemele Bioeticii care se refer n principal la politica demografic-exemplul principal fiind China.

ncepnd cu anii '90 au aprut i n spaiul legislativ din Romnia reglementri legale privind transplantul, cercetarea i manipularii genetic, consimmntul i drepturile pacientului bolnav psihic i de asemenea au debutat primele corelri ale politicilor de sntate cu principiile bioetice. n prezent, n activitatea practic nu exist o difereniere foarte clar ntre domeniile medicinei legale si cel al bioeticii, att n ceea ce privete organizarea profesional ct i cea a specialitilor medicale, urmnd ca n viitor s se fac o delimitare mai clar a acestor domenii i a diferenierilor culturale i aplicative, concomitent cu o cretere progresiv a importanei bioeticii n procedurile de elaborare a legilor medicale, care este cel putin dezirabil. Domeniile Bioeticii n domeniul de activitate al bioeticii sunt incluse probleme cu pondere i frecven variabil, depinznd i de legislaia rilor n care se practic cercetarea tiinific i aplicarea rezultatelor n investigarea i tratarea bolilor sau remedierea unor deficiene organice sau funcionale. Printre acestea sunt: avortul i contracepia; infertilitatea, nsmnarea artificial, mamele surogat; uterul artificial (realizat din celule endometriale); clonarea; viaa susinut artificial; terapia genetic; donarea i transplantul de organe; donarea de sperm i ovule i reprogenetica (tehnologia alegerii germinale); cercetarea legat de celule stem; dreptul la reproducere; beneficiul procreativ (obligarea prinilor de a avea cei mai sntoi copii, folosind orice metode naturale sau artificiale); modificarea corpului uman; eutanasia; suicidul asistat; criogenia; hrana modificat genetic; 7

eugenia - filozofia dezvoltrii unor oameni ct mai inteligeni, salvarea resurselor i curmarea suferinelor, cele mai noi metode de realizare fiind nmulirea selectiv, testarea prenatal, consilierea prenatal, etc.

iatrogenez; controlul populaiei; tortura medical; medicamente ce pot fi eliberate cu sau fr recomandare medical; efectul placebo i multe altele.

Relaia dintre Bioetic i drept

Bioetica i medicina legal n prezent este recunoscut aspectul interdisciplinar al Bioeticii, ntre disciplinele medicale Medicina Legal, care este o specialitate de analiz i sintez a ntregii patologii, prin legtura pe care o realizeaz ntre corpul medical i societate i totodat ntre corpul medical i justiie deine un rol foarte important n aplicarea principiilor Bioeticii n domeniul activitilor medicale. Tangenele medico-legale cu diversele specialiti medicale nu rezult numai din ansamblul problemelor de patologie general pe care medicul expert trebuie s le cunoasc n mod obligatoriu n vederea rezolvrii diferitelor spee cu implicaii n domeniul dreptului penal, civil, al familiei sau administrativ, ci i din necesitatea informrii prin aprofundare a anumitor domenii de specialitate bio-medicale, n scopul aplicrii acestor cunotine n rezolvarea diverselor obiective propuse expertizelor din domeniul tanatologiei, traumatologiei, identificrii eredo-biologice sau biocriminalistice, al psihiatriei medico-legale, etc. (V.DragomirescuProblematic i metodologie medico-legal). Ca urmare, dei medicii legiti au obligaia de a avea cunotinele de baz n domeniul celorlalte specialiti, ntruct nu pot fi universale pentru rezolvarea anumitor expertize medicolegale, coopereaz cu ali specialiti n funcie de profilul cauzei analizate. Medicul legist cu deplin responsabilitate are rolul de moderator, att ntre ceilali specialiti care particip la ntocmirea actului medico-legal, ct i ntre medici i organele judiciare care solicit date de ordin medico-biologic obiective, certe, utile actului de justiie. Descoperirile tiinifice din ultimele decenii au avut ca rezultat posibilitatea investigrii aprofundate a organismului uman, cu multe efecte benefice, dar i cu unul nociv, de ndeprtare de la cunoaterea personalitii umane. n spiritul acestei afirmaii L.Derobert n Mdicin Lgale, Flammarion, Paris, 1976, consemna: tiina, n decursul secolelor tinznd s se dezumanizeze, dreptul, dimpotriv, elaboreaz legi, tinde s realizeze ordinea public n cadrul societii i consider omul n tot 9

ansamblul su: materie i spirit. Aceast ordine public corespunde unui cadru n interiorul cruia persoana uman trebuie s poat crete, tri, bucura i muri n toat demnitatea i toat libertatea ei. Fr a frna elanul tiinific, dreptul nu poate accepta ns una sau alta dintre descoperirile tiinifice i mai ales aplicaia lor att de repede pe ct o face, de exemplu, medicina. Fr a fi rigid, dreptul nu accept cu aceeai rapiditate aplicarea unor fapte tiinifice tocmai din necesitatea absolut de a se asigura c aceste noi descoperiri nu conduc la eventuale consecine nedorite asupra individului, din punct de vedere psihologic, moral, social, economic sau material. Din acest punct de vedere, rolul esenial revine cercetrii medico-legale, care, n orientarea sa actual, trebuie s aduc argumentul obiectiv al utilitii i necesitii aplicrii unor noi metode, bazate pe recentele descoperiri bio-medicale, de exemplu n domeniul identificrii eredo-biologice i bio-criminalistice, al prelungirii vieii i transplantului de organe, al fecundrii artificiale, etc. Ca urmare, cercetarea tiinific medico-legal alturi de cea cu caracter interdisciplinar pot realiza, prin metodele de investigare morfo-patologice, fiziopatologice i etiopatologice, stabilirea unui diagnostic cert i evaluarea corect a metodelor de investigare paraclinic i a tratamentului medico-chirurgical aplicat. Obiectul Bioeticii i raportul existent ntre Bioetic, Deontologie i Medicin Legal au fost subiectele de discuie ale Seminarului Internaional care a avut loc n 1991 la Erice, care n final a elaborat Documento di Erice. Acest document a stabilit competena Bioeticii n patru domenii: a. problemele etice ale profesiunilor sanitare; b. problemele etice rezultate n cadrul cercetrii pe om, chiar dac nu n mod direct terapeutic; c. problemele sociale legate de problemele politicii sanitare (naionale i internaionale), de medicina locurilor de munc i de alte politici de planificare familial i control demografic; d. probleme privind intervenia asupra vieii altor fiine vii (plante, micro-organisme i animale) i, n general, tot ce ine de echilibrul ecosistemului. Referitor la raportul Bioeticii cu deontologia profesional i medicina legal se consemneaz: 1. Bioetica are ca obiectiv ,,examenul sistematic al conduitei umane n domeniul tiinelor vieii i sntii, deoarece aceast conduit este examinat n lumina valorilor i principiilor morale. (Encyclopedia of Bioethics-1978). 10

Analiza raional a problemelor morale legate de biomedicin i legtura acesteia cu dreptul i tiinele umane este realizat n spiritul respectului fa de om, de drepturile omului i fa de toate confesiunile religioase. Metodologia specific este cea interdisciplinar. 2. Deontologia Medical studiaz normele de comportament specifice profesiunilor sanitare i anume: morale, deontologice propriu-zise, consemnate n Coduri i n literatura de specialitate i normele juridice, specifice fiecrei ri. Normele de conduit pentru cei care au o profesie medical trebuie permanent actualizate i raportate la Normele internaionale. 3. Medicina legal este prin natura ei o tiin interdisciplinar, care studiaz cu metodologie specific coninutul normelor juridice sub aspect biologic i medical, pentru o mai bun interpretare, aplicare i dezvoltare a lor i care colaboreaz cu justiia i cu persoane private la soluionarea cazurilor care necesit anchete i evalurri de ordin biologic i/sau medical. Medicina legala este o tiin interdisciplinar legat n mod natural, prin intermediul deontologiei medicale, de bioetic, disciplin autonoma ce are o importan deosebit pentru actualizarea si justificarea epistemologica a normativelor deontologice, n procesul de elaborare a legilor precum i la ncadrarea interveniilor asupra vieii umane. Una dintre manifestrile recente pe probleme de Bioetic a fost cea a Consiliului de Administraie al Fundaiei Nufield (UK), consiliu fondat n anul 1991 care a dat publicitii la data de 18.09.2007, raportul privind folosirea medicinei legale i a bioinformaticii. n acest sens, n raport este pus n discuie problema dac organele de poliie din Regatul Unit pot colecta i stoca bioinformaii n scopul folosirii acestora n lupta mpotriva infracionalitii. Recomandrile fcute ctre organele legislative indic analizarea urmtoarelor aspecte: 1. stocarea permanent a bioinformaiilor luate de la martori, victime, copii i aduli care au fost disculpai; 2. folosirea bazei naionale de date legate de ADN pentru a stabili arborele genealogic, etnicitatea i n cercetare; 3. constituirea unei baze de date de ADN pentru ntreaga populaie; 4. folosirea bioinformaiilor n justiie; 5. folosirea n general i problemele de etic ale bazelor de date ale bioinformaiei.

11

Raportul a concluzionat c amprentele i profilul ADN sunt instrumente cu o valoare crescut n descoperirea i condamnarea infractorilor, totui colectarea i stocarea bioinformaiei de ctre organele de poliie i accesarea acestor date ridic un numr de probleme etice, n sensul c poate fi afectat libertatea i intimitatea unor persoane nevinovate. Pe acest considerent s-au fcut urmtoatele recomandri ctre organele legislative: a. Organelor de poliie s li se permit stocarea bioinformaiilor numai de la persoanele condamnate definitiv, cu excepia celor care au fost suspectai i cercetai pentru infraciuni de vtmare grav sau de natur sexual. Stocarea bioinformaiei nu ar trebui extins la cei cercetai sub stare de arest pentru infraciuni minore fr acordul lor. b. Poliia ar trebui s aloce mai multe fonduri pentru colectarea de urme biologice (n vederea stabilirii ADN) de la locul svririi unei infraciuni, tiut fiind c n prezent se recolteaz mai puin de 20% din acestea. c. Datele ADN colectate voluntar de la victime i martori ar trebui eliminate din baza de date, la cererea fr justificare a acestora; d. Probele ADN recoltate de la minori pot fi stocate numai n situaia unui motiv ntemeiat care s justifice meninerea; e. Magistraii i juraii ar trebui informai inteligibil despre semnificaia i importana probelor ADN; f. Baza naional de date nu ar trebui folosit pentru cutarea arborelui genealogic dect dac exist un motiv ntemeiat; g. Originea etnic nu ar trebui s fie ntotdeauna stabilit de poliie dac nu este absolut nesesar, ntruct informaia are utilitate limitat; h. Este necesar stabilirea unui cadru legal pentru utilizarea bazei de date; i. Stabilirea unei baze de date ADN pentru ntreaga populaie nu este justificat n prezent, datorit decalajului din beneficii pe de o parte i costurile acestei aciuni, ct i tirbirea intimitii pe de alt parte. Folosind o metodologie interdisciplinar, activitatea practic a bioeticii se desfoar prin intermediul diferitelor comitete, comisii, consilii care stabilesc principii i norme pe baza crora se apreciaz existena sau nu a nclcrilor etice n urma unei activiti. Analiza bioetic urmrete n special respectarea unor principii fundamentale dintre care respectul vieii i autodeterminrii persoanei sunt n legtur direct i se completeaz reciproc.

12

Principiul respectrii vieii Const n recunoaterea vieii umane ca avnd o valoare inestimabil, care trebuie aprat i protejat. Acest principiu se refer n egal msur la individul adult ct i la embrionul care st la originea unui viitor individ (cu individualitate diferit de a prinilor). Principiul dateaz din vremuri ndeprtate de zilele noastre i a rmas valabil i n perioadele n care etica i dreptul s-au ndeprtat de justiie. Principiul autodeterminrii persoanei Este determinat de autonomia persoanei (presupunnd egalitatea n drepturi pentru toi cetenii) i de relaia medic-pacient, care este necesar a fi o relaie de ncredere. n vremuri strvechi, cnd practica medical avea caracter sacerdotal (preotul-medic desfura activiti empirice nsoite de rugciuni) nu existau norme de etic profesional. Dup apariia medicinii laice, cu recunoaterea prestigiului profesional s-au modificat fundamental i exigenele societii i individului fa de practicanii acelei profesii, n sensul c apar anumite norme care schieaz elemente de responsabilizare profesional. Merit menionat perioada de maxim dezvoltare economic, cultural i filozofic din Grecia antic, supranumit secolul lui Pericle, cnd se desvrete procesul de laicizare a medicinei i se schieaz unele dintre principiile etice importante ale profesiei medicale. S-a estimat c din aceast perioad dateaz i primul document de moral medical: Jurmntul lui Hipocrate, multe din principiile etice fiind valabile i astzi. n plus, el separ practica medical de influenele sacerdotale. Considerat un adevrat tezaur de percepte morale, Jurmntul lui Hipocrate este considerat rezultatul unei ntregi epoci progresiste i o motenire durabil. ,,Jur pe Apolo medical, pe Esculap, pe Higiena i Panakia i pe toi zeii i zeiele, pe care i iau ca martori, c voi ndeplini complet, dup puterea i judecata mea, acest jurmnt i acest legmnt scris. Voi considera pe cel care m-a nvat aceast art egal prinilor mei i voi mpri cu el cele necesare traiului i dac va fi nevoie, i voi da ajutor, socotindu-i pe urmaii lui ca pe fraii mei i nvndu-i fr plat sau legmnt scris arta, dac vor avea nevoie s i-o nsueasc. i voi ajuta prin precepte, lecii i toate celelalte nvturi, pe copii mei, pe aceia

13

ai dasclului meu sau pe elevii care au fcut legmnt scris i jurmnt dup legea medical i pe nimeni altul. Voi ntrebuina regimurile n folosul celor bolnavi, dup puterea i judecata mea i m voi feri s-i vtm i s-i nedreptesc. Nu voi da nimnui medicament care s-i provoace moartea i nici nu voi sugera o asemenea intenie. De asemenea, nu voi aplica vreunei femei un pesar abortiv. Voi petrece viaa mea i voi practica arta mea n puritate i sfinenie. Nu voi face litotomie, ci o voi lsa n seama brbailor care execut aceast practic. n toate casele n care voi merge, voi intra pentru folosul bolnavilor, strin de orice nedreptate voluntar i vtmtoare i de acte nedemne fa de femei i de brbai, de oameni liberi sau sclavi. Asupra celor care voi vedea sau voi auzi n timpul tratamentului i n afara tratamentului, privind viaa oamenilor i care nu trebuie divulgate n afar, voi pstra tcerea, socotind c nu trebuie spuse. Dac voi executa astfel, n chip desvrit, acest jurmnt i nu l voi clca, s m bucur de via i de art stimat totdeauna de toi oamenii, iar dac l voi clca, s mi se ntmple dimpotriv. Invocarea zeilor la nceputul jurmntului este apreciat de muli cercettori ca fiind anacronic datorit faptului c prin activitatea i opera scris Hipocrate a ndeprtat medicina laic de influenele sacerdotale. Dei, n prezent, nu toate normele consemnate n jurmnt mai sunt valabile, unele dintre ele sunt meninute i recunoscite de etica medical. Printre acestea: - recunotina fa de cei care ne-au iniiat n tainele profesiunii i datoria moral de a dezvolta i transmite generaiilor urmtoare cunotinele dobndite; - datoria absolut a medicului de a sluji viaa, utilizarea tuturor cunotinelor sale n folosul bolnavului; - spiritul de omenie ale medicului i ,,curenia sa moral; - discreie (atitudine etic cunoscut mai ales sub forma secretului profesional) Pe lng calitatea, cantitatea i timpul necesar prestaiei medicale modificate n sens benefic pentru pacient, exist i consecine nefavorabile ale dezvoltrii tehnico-tiinifice n domeniul medical asupra eticii i deontologiei medicale.

14

n afara abuzurilor i greelilor comise de medici n aplicarea noilor descoperiri tiinifice pentru diagnosticarea i tratarea bolnavilor, analizate de bioeticieni, exist i alte aspecte nefavorabile ale progresului, mai puin studiate i frecvent ignorate. 1. Dezvoltarea tehnologic n domeniul medical a produs o schimbare semnificativ a raportului medic-pacient. Legtura psihic i sufleteasc (ignorat de multe ori de profesionitii din domeniul medical) s-a estompat pn la dispariie, dei este deosebit de important pentru bolnav i pentru evoluia bolii. Este recunoscut faptul c medicii ateni cu bolnavii, dispui s asculte rbdtori toate suferinele lor i s-i ncurajeze, obin uneori rezultate mai bune dect colegii cu nivel profesional mai ridicat, dar distani i permanent grbii s reduc durata contactului cu bolnavul. Contient sau nu, reducerea relaiei medic-pacient duce la neglijarea demnitii umane i la transformarea medicului ntr-un lucrtor tehnic care remediaz un aparat sau o main vie. Arta de a vindeca tinde s se transforme n arta de a alege mijloacele tehnice cele mai potrivite pentru diagnosticul i tratamentul unui anumit bolnav. 2. Situaia economic n permanenent schimbare, cu implicaii asupra costului vieii, al pregtirii de specialitate i al aparaturii medicale din ce n ce mai performante, determin medicii i ceilali salariai din domeniu s militeze pentru aprarea drepturilor i intereselor profesionale pentru a-i menine echilibrul financiar. Acest aspect determin uneori aciuni sau activiti care pot prejudicia sntatea sau chiar viaa celor pentru care ei reprezint ultima speran. 3. Aducerea la cunotina publicului, prin diferite mijloace a progreselor medicale poate induce bolnavului ideea unor vindecri de-a dreptul imposibile. Pe de alt parte, boli sau handicapuri altdat considerate irecuperabile se pot rezolva dar cu costuri de care nu orice individ dispune, indiferent de sacrificiul pe care este dispus s-l fac. Mai trebuie menionat i aspectul multiplicrii specialitilor medicale i a supraspecializrilor care, pe lng ansele diagnosticrii i tratrii unor afeciuni cu mai mare competen i n timp redus, au dezavantajul minimalizrii viziunii globale a organismului uman.

15

Acest dezavantaj este nlturat numai n unitile spitaliceti unde bolnavul beneficiaz de un consult multidisciplinar. n alt ordine de idei, se remarc, tot ca urmare a progresului tehnico-tiinific al medicinei, i schimbarea mentalitii bolnavilor care, din ce n ce mai frecvent, nu mai sunt dispui s accepte rezultate pariale sau negative ale unei ngrijiri medicale corespunztoare, considernd obligatorii rezultatele n totalitate favorabile. Acest aspect este favorizat de mijloacele mass-media, care fr o informare competent de specialitate prezint probleme i cazuri medicale disproporionat fa de realitate, uznd de conceptul referitor la ,,drepturile omului i ignornd faptul c evoluia unei boli este favorabil nu numai n funcie de tratamentul medical corespunztor aplicat n timp util, ci i de rspunsul organismului la acesta. Astfel, uneori, un medic sau mai muli sunt culpabilizai fr motiv, aspect care prezint riscul pierderii ncrederii n medic i al diminurii prestigiului medical. Dorina de senzaional a mijloacelor de informare trebuie temperat n ideea c, atentnd la principii deontologice i etice, menirea medicului de a vindeca este estompat i scderea ncrederii bolnavului fa de cel pe care l considera pn nu demult salvator poate influena negativ evoluia bolii. Bioetica i drepturile omului Din punct de vedere al resurselor legislative europene, principalele repere bioetice sunt oferite de ctre legislaia UE i de jurisprudena Curii Europene a Drepturilor Omului, care ofer astfel un suport stabil dar cu o dinamic redus n ceeea ce privete organizarea politicilor de sntate pe baze bioetice la nivel macrosocial. Curtea EDO are o bogat jurispruden legat de cazuri la care au fost efectuate expertize medico-legale i n care au fost sesizate nclcri ale art.2, art3, art.6 sau ale altor articole ale Conveniei. Analiznd deciziile Curii EDO n aceste cazuri, se pot desprinde anumite principii generale n ceea ce privete procedura expertizei medico-legale i implicaiile bioetice ale acesteia , mai ales n cazul deinuilor, persoanelor inapte psihic si al persoanelor aflate n grija autoritilor statului.

16

n Romnia bioetica se afl nc ntr-un stadiu incipient, att ca disciplin universitar ct i ca domeniu de referin al politicilor de sntate, primele conexiuni fiind realizate odat cu apariia legilor transplantului i apoi celei a malpraxis-ului medical. n anii ce vor urma, evoluia legislaiei medicale va fi cu certitudine centrat pe principiile bioetice, astfel c noile generaii de medici vor practica ntr-un nou univers legislativ, mult mai judiciarizat i mai penalizator pentru greelile medicale. De aceea dezvoltarea nvmntului bioetic constituie mai mult dect o necesitate, devenind o prioritate pentru toate instituiile de nvmnt superior medical, pentru ca studenii s fie informai i educai conform standardelor din rile UE. Totodat, este evident necesitatea implementrii unor noi mecanisme aplicative pentru a mbunti nivelul de integrare a bioeticii n politicile naionale de sntate i pentru implementarea unui nivel minim de corelare a sistemelor de sntate cu standardele bioetice, care s fie cu adevrat eficient, cel puin la un nivel minim european. Pentru practica experilor medico-legali, importana implementrii standardelor bioetice devine cu att mai imperativ cu ct nivelul de exigen n domeniul proteciei drepturilor omului este mai crescut pe plan european iar migraia cetenilor romni n rile din interiorul UE se menine la cote foarte nalte. Principiile bioetice constituie reperul principal i n ceea ce privete direciile viitoare de dezvoltare a subdomeniilor medicinei legale, pentru c evoluia dinamic a legislaiei internaionale este indisolubil legat de relaia progres tiinific-adaptare legislativ, ceea ce implic n mod automat autocorecia legislativ continu pe plan naional dar i revizuirea periodic a legislaiei comunitare, n cadrul efortului permanent de a proteja demnitatea fiinei umane n epoca modern.

17

Bioetica i genetica

Bioetica acord o importan crescnd geneticii n legtur cu problemele pe care le ridic progresele recente n acest domeniu, n special testele genetice, medicina predictiv (diagnosticul prenatal), farmacogenetica, cercetarea compatibilitii n vederea transplantului de organe sau terapie celular, diagnosticul i terapiile moderne ale bolilor rare, bolile multifactoriale rezultate din asocierea unui polimorfism genetic cu factori nocivi de mediu,etc. Alturi de domeniile clasice au aprut subdomenii noi n cercetarea genetic, care aparin att geneticii ct i medicinei legale, cum ar fi asigurarea confidenialitii datelor genetice, testele de analiz a markeri-lor de identificare a indivizilor sau cercetarea paternitii. Aceast evoluie rapid impune realizarea unui echilibru ntre progresele geneticii i respectarea drepturile omului, principala sarcin n acest sens revenindu-i bioeticii. n ultimii ani testele genetice au intrat n rutina serviciilor de sntate din Europa, ceea ce a avut drept consecin introducerea geneticii medicale ca specialitate distinct, n majoritatea statelor europene. Dac iniial accentul era pus pe identificarea clinic a bolilor motenite genetic i determinarea anomaliilor cromozomiale, n prezent testele bazate pe biochimia molecular ofer posibilitatea unui diagnostic ferm a peste 12.000 de boli motenite genetic i care sunt listate n OMIM. Dintre acestea, n prezent, peste 2.000 de boli pot fi studiate la nivel molecular. Aceste date arat c pe msur ce opiunile terapeutice devin din ce n ce mai disponibile va crete i rolul geneticienilor implicai n tratarea bolilor determinate genetic. Una din problemele actuale este dac testele genetice oferite n prezent pe Internet pot nlocui complet sau parial sau pot veni n completarea serviciilor oferite de ctre geneticieni prin intermediul serviciilor de genetic existente deja n sistemele de sntate din Europa (www3.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/). Dac pn de curnd numai laboratoarele institutelor de medicin legal erau n msur s efectueze aceste analize foarte complexe, care priveau doar cteva zeci de boli, astzi, prin punerea la punct a unor tehnici mai simple i mai sensibile, a devenit posibil ca domeniul 18

biologiei moleculare s devin o component a multor laboratoare de diagnostic medical, ceea ce, pe de o parte a crescut accesibilitatea la astfel de investigaii iar pe de alt parte, impune introducerea unor norme legislative structurate pe baze bioetice, pentru a se asigura o protecie corespunztoare a drepturilor omului n acest domeniu aflat n plin expansiune att n Romnia ct i pe plan mondial. Impactul asupra costurilor i modului n care serviciile de sntate din rile UE i cetenii acestor state vor reaciona odat cu intrarea pe pia n numr tot mai mare a testelor genetice, rmne o necunoscut. n plus, geneticienii se confrunt cu dileme etice legate de diagnosticul genetic i de confidenialitatea rezultatelor testelor genetice, care impun introducerea unei legislaii complet noi i o structur modern a codurilor de procedur, care vor trebui s fie corelate cu normele juridice privind activitatea de genetic medical i judiciar deja implementate n majoritatea rilor UE. Astfel, expertiza ADN n scopuri judiciare trebuie s se efectueaz numai n cadrul unui laborator de specialitate specializat n acest tip de analize iar materialul biologic prelevat poate fi folosit numai la identificarea profilului ADN. Nicio alt informaie nu poate fi solicitat cu ocazia efecturii expertizei ADN iar esuturile celulare trebuie distruse de ndat ce hotrrea pronunat n cadrul procesului penal n care au fost folosite a rmas definitiv. Datele obinute ca urmare a unei expertize ADN pot fi folosite numai n cadrul unui proces penal n care este acuzat persoana de la care au fost prelevate iar protecia datelor obinute ca urmare a expertizei ADN trebuie garantat. Recent, mai multe reuniuni internaionale au fost consacrate, n Europa, testrii genetice n scopuri medicale, prin prisma ,,Conveniei asupra Drepturilor Omului i Biomedicina (Oviedo). CDBI, Comitetul de Minitri (instana decizional a Consiliului Europei), Adunarea Parlamentar a Consiliului Europei (reprezentnd parlamentele naionale ale celor 47 State membre ale Consiliului Europei) au elaborat, avizat i trimis spre dezbatere n vederea adoptrii ,,Proiectului de protocol adiional la Convenia asupra Drepturilor Omului i Biomedicin relativ la testele genetice n scopuri medicale. Noul Protocol Adiional a fost creat pentru a dezvolta i completa principiile Conveniei Europene privind drepturile omului i biomedicina.

19

Proiectul de Protocol Adiional include o serie de prevederi a cror cunoatere se impune-urmare a realitii intrrii n rutina investigaiilor medicale-att de ctre geneticieni, medici n general i de ctre pacieni. Astfel n Capit.I, art.1-Obiect, cmp de activitate i finalitate se precizeaz necesitatea ,,de a proteja fiina uman n demnitatea i integritatea sa i de a garanta oricrei persoane, fr discriminare, respectul integritii i a altor drepturi i liberti fundamentale n legtur cu investigarea prin teste genetice. n art.2 se precizeaz c prevederile protocolului se aplic testelor efectuate n scopuri medicale, implicnd analiza unui eantion biologic de origine uman urmrind n mod specific s pun n eviden caracteristicile genetice ale unei persoane fie motenitoare, fie aflat ntr-un stadiu precoce de dezvoltare prenatal. n sensul ,,analizei se neleg: analiza cromozomilor; analiza ADN sau ARN; analiza altor elemente care permit obinerea de informaii echivalente.

Un test genetic nu poate fi efectuat dect dup consimmntul persoanei liber i informat. Sunt precizate condiiile consimmntului n cazul persoanei fr capacitatea de a consimi, spaiul nepermindu-ne detalierea, ci doar semnalarea textului de lege, spre a evita orice fel de abuz. Manipularea i ingineria genetic Ingineria genetic a generat i continu s genereze multe semne de ntrebare pentru cercettorii n domeniul Bioeticii. Fenomenul de ,,manipulare genetic a fost perceput ca reprezentnd diverse intervenii asupra vieii, n special asupra copilului care urmeaz s se nasc; exemplu este procreerea artificial care, de fapt, nu implic intervenii asupra codului genetic ci numai asupra gameilor i embrionilor pentru a realiza, n principal, procreerea. Chiar dac n cadrul fertilizrii artificiale, n special in vitro, se poate interveni asupra codului genetic al gameilor i al embrionilor, ingineria genetic i procreerea artificial nu pot fi considerate similare. n timp ce manipularea genetic presupune mnuirea, transformarea cu minile, ingineria genetic cuprinde totalitatea tehnicilor folosite pentru a transfera n structura unei fiine vii unele informaii pe care, n lipsa folosirii acestora, nu le-ar fi avut. 20

Chiar dac aceste tehnici deschid noi orizonturi n domeniul terapiei genetice sau genoterapiei, muli cercettori au nc rezerve, temndu-se de posibile devieri care ar putea ajunge pn la schimbarea statutului genetic al umanitii, cu rezultate imprevizibile i consider necesare norme legislative clare pentru cercettorii din acest domeniu. Datorit descoperirilor tiinifice n domeniul biologiei, din ce n ce mai numeroase i mai importante pentru viitorul omenirii, s-au elaborat de ctre organismele naionale i internaionale unele linii normative. La Conferina de la Asilomar din februarie 1975 s-a stabilit o prim clasificare a riscurilor pe patru nivele, s-a ntocmit o list cu experimentele care trebuie interzise i s-au recomandat msuri de supraveghere i reglementare pentru cercetarea tiinific din ingineria genetic. n anii care au urmat, n SUA, Regatul Unit, Germania, Frana, Italia, au fost elaborate legi i norme necesar a fi respectate de ctre cercettori. Totodat, trebuie menionat c dezvoltarea geneticii a fost posibil datorit unor descoperiri tiinifice marcante: n 1956 s-au descoperit cromozomii umani ca structuri fundamentale i purttoare de material genetic; 1965 s-a obinut prima fuziune ntre celulele umane i murine (cell-fusion), prin trecerea genelor (atribuirea) n cromozomi umani. Cu aceast ocazie Hotchkin a introdus termenul de ,,inginerie genetic; 1967 se aplic pentru prima dat diagnosticarea prenatal n domeniul genetic; 1969 se descoper endonucleoza de restricie; 1970 se realizeaz sinteza primei gene artificiale; 1971 se obine pentru prima dat DNA recombinat; 1981 se nasc primii oareci prin clonare.

Descoperirile tiinifice au permis progrese importante n domeniul informaiei genetice a fiecrui cromozom, n domeniul mecanismelor de producere ale imunoglobulinelor. S-au realizat aplicaii tehnologice i industriale pentru producerea unor molecule polipeptidice deosebit de importante, cum sunt: insulina uman, somatostatina, somatotropina, interferonul, vaccinurile: antigripale i antihepatit A i B. Nivele de intervenie asupra genelor 21

Importana etic a interveniei de modificare a patrimoniului genetic este diferit n funcie de momentul n care este realizat:

1. Celulele somatice pot fi sediul unei intervenii cu scopul remedierii unei degenerri
sau deficinee. Exemplul elocvent este talasemia unde deficinena const n persistena hemoglobinei fetale. Corectarea acesteia n celulele hematopoietice ar determina apariia unor celule normale, care prin nmulire ar nlocui celulele anormale i ar reprezenta un efect deosebit de benefic.

2. Celulele germinative n prezent nu pot fi sediul unei intervenii datorit lipsei unei
tehnologii care s permit introducerea genei corecte. Pentru crearea acestei tehnologii unii cercettori propun permiterea experimentelor pe embrioni provenii din celule germinative manipulate, aspect contestat ns de ali cercettori.

3. Embrionul uman constituie ultimul nivel de intervenie asupra genelor.

n privina acestuia exist multe controverse generate de existena unui risc major ca intervenia s fie urmat de oprirea lui n evoluie sau de modificarea n sens negativ a viitorului su biologic, din punct de vedere genetic. Problemele etice sunt cu att mai importante cu ct n prezent aceste intervenii au un scop experimental. Interveniile de modificare a patrimoniului genetic pot fi clasificate n funcie de scopul urmrit: pentru diagnosticare; terapeutice; productive.

a. n afara interveniilor alternative pentru diagnostic genetic prenatal, n ultima perioad se folosesc din ce n ce mai frecvent i interveniile asupra adulilor n vederea diagnosticrii unor boli a cror origine se presupune a fi genetic: n faza prematrimonial i preconcepional, pentru dovedirea paternitii n domeniul civil, pentru identificarea vinovatului n cazul unor infraciuni (n domeniul penal) sau n domeniul cercetrii tiinifice a fetusului i persoanei adulte. b. Interveniile genetice cu scop terapeutic trebuie s urmreasc aspectul benefic pentru subiectul aciunii, fiind exclus sacrificarea unui subiect n favoarea altuia. 22

c. Experimentele de inginerie genetic cu scopuri productive sunt apanajul industriei farmaceutice pentru producerea de hormoni (cum este cazul insulinei umane), vaccinuri microbiene i virale sau parazitare, interferon, etc. d. scopurile alterative, de modificare electiv i selectiv nu terapeutic, pot fi urmrite la om, animal i regnul vegetal, n vederea crerii de specii modificate sau clone de indivizi inginerizate. n privina speciei umane, perspectiva alterativ este exclus de inexistena unei tehnologii adecvate. n privina regnului animal i vegetal, perspectiva alterativ poate fi utilizat pentru mbuntirea speciei. Principii de orientare etic Conform principiilor eticii i bioeticii, unitatea esenial a omului este constituit din corp cu programul su genetic-codul genetic. Raiunea uman are ca sarcin primordial aceea de a apra omul n integritatea sa. Printre cele mai importante principii de orientare etic se regsesc: 1. Salvarea vieii i a identitii genetice a fiecrui individ uman Orice intervenie care ar presupune suprimarea individualitii fizice a unui subiect uman, chiar atunci cnd ar fi dorit pentru a aduce un beneficiu altor persoane, reprezint o ofens adus valorii fundamentale a persoanei umane, pentru c priveaz subiectul uman de valoarea fundamental pe care se sprijin toate celelalte, valoarea vieii corporale. Nici conceptul de calitate a vieii nu poate fi antepus celui reprezentat de viaa nsi, calitatea fiind un atribut complementar al vieii. Folosirea criteriului calitii vieii pentru a suprima i discrimina alte viei reprezint o ofens adus principiului egalitii i demnitii umane. 2. Principiul terapeutic Este permis efectuarea unei intervenii, chiar invazive, n beneficiul subiectului viu pentru a corecta un defect sau a elimina o boal, altfel incurabil. 3. Salvarea ecosistemului i mediului Raiunea justificatoare a acestui principiu este dat de importana mediului, care este format dintr-un ansamblu de ecosisteme distincte care compun ecosistemul global i care este esenial pentru viaa uman. 23

4. Competena comunitii Problema interveniei asupra patrimoniului genetic al omului i a altor organisme biologice nu poate fi ncredinat spre rezolvare numai unor experi, fie c este vorba de oameni de tiin sau politicieni; aceasta este o chestiune care privete, pentru anumite capitole ale sale, ntreaga umanitate. Viitorul umanitii cere, de multe ori, participarea responsabil a comunitii. Iat de ce principiul libertii tiinei i cercetrii trebuie recunoscut i armonizat cu exigenele de informare a populaiei i cu coresponsabilitatea. Este cazul screeningului genetic sau al celor de intervenie n genomul uman. Respectnd principiile sus-menionate, asociindu-se sub diferite forme i lund n calcul prerile opiniei publice, cercettorii n domeniul Bioeticii trebuie s acioneze n interesul binelui comun. ns, chiar dac progresul cercetrii tiinifice va aduce avantaje ntregii lumi, n rile n curs de dezvoltare aceste avantaje vor crea o dependen economic i productiv fa de deintorii puterii biotehnologice. 5. Norme etice paticulare n primul rnd, trebuie ca securitatea biotehnologiilor n laboratoare i n ceea ce privete relaia cu mediul, s fie asigurat corespunztor ntruct fabricarea unei bombe biologice reprezint un pericol care nu poate fi neglijat. Posibilitatea distrugerii biosferei prin rspndirea accidental sau voluntar a microorganismelor inginerizate genetic este o realitate, de aceea au fost formulate norme privind securitatea mediului i a laboratoarelor, n vederea aprrii vieii i sntii omului i a proteciei mediului nconjurtor. Referitor la ptrunderea organismelor modificate genetic n diferite domenii, este recunoscut creearea unor specii de plante (peste 30 din anul 1989), a unor animale superioare (pentru mbuntirea indivizilor i a produselor lor) sau a unor micro-organisme (bacterii, virusuri). Prima condiie de evaluare din punct de vedere etic, a rspndirii n mediu a microorganismelor modificate genetic, este analizarea riscului. Se apreciaz astfel c efectele negative, n proporie de 10-20% constau n perturbarea echilibrelor ecologice prin comportament invaziv i chiar dispariia unor specii slbatice, datorit lipsei unor dumani naturali i influenrii n sens negativ a unor organisme, efect ce poate evolua pn la distrugerea unor ecosisteme. 24

Pentru aceste motive, organisme internaionale precum OSCE sau UE solicit cercettorilor s stabileasc pentru fiecare organism modificat genetic dac este capabil de supravieuire i de reproducere, astfel nct s poat forma n mod independent o populaie i apoi s se rspndeasc, dac este capabil s tranfere altor organisme modificrile obinute prin inginerie genetic i dac aceste capaciti pot provoca efecte nocive asupra omului i mediului. Totodat se solicit s se precizeze dac aceste organisme modificate genetic au efecte benefice pentru societatea actual fr a reprezenta un pericol pentru societatea viitoare. Este necesar o permanent informare a publicului asupra unor avantaje reale i nu imaginare, pentru a se evita crearea unui curent de opinie mpotriva cercetrii n domeniu. S-a recomandat i utilizarea tuturor tehnologiilor existente, n vederea conservrii speciilor pe cale de dispariie, prin crearea unor bnci seminale i mbuntirea tehnicilor de reproducere artificial. Diagnosticul i screening-ul genetic antenatal Prezint riscuri psiho-sociale; pentru acest motiv recomandarea efecturii unor asemenea investigaii genetice necesit o justificare real, ntruct avantajul testrii este raportat la scopul pentru care este efectuat: diagnosticul unei boli; descoperiria predispoziiei pentru o anumit boal genetic.

De asemenea, mai poate fi folosit cu scopul informaiei genetice n vederea lurii unor decizii reproductive. Testarea antenatal este considerat util pentru cuplurile n care exist posibilitatea naterii unui copil cu o boal genetic de tipul Sindromului Langdon Down, splina bifid sau distrofia muscular Duchenne, afeciune patologic grav progresiv ale crei simptome nu sunt aparente clinic de la natere, ci n primii ani de via. Este o boal genetic n care femeile sunt purttoare i bieii nscui de acestea prezint boala. Screningul antenatal permite oricrui cuplu s aleag dac accept un copil cu o boal genetic care presupune suferin pentru ntreaga familie. Diagnosticul prenatal analizeaz patrimoniul genetic al embrionului i al fetusului.

25

n prezent, diagnosticarea unor malformaii i anomalii cu caracter cromozomial sau genetic nu poate fi urmat dect n mod excepional de un tratament adecvat. Decizia va fi a prinilor dac accept un copil cu malformaii sau se recurge la avort. ntre malformaiile genetice diagnosticate prenatal, ntr-o perioad determinat de dezvoltare a embrionului sau fetusului, cel mai frecvent se regsete Trisomia 21, care determin apariia bolii J.Langdon Down (mongolism). n situaia fertilizrii asistat medical este posibil diagnosticarea embrionului fecundat in vitro, nainte de a fi implantat n uter. Diagnosticul genetic preimplant, ce poate fi efectuat prin metode neinvazive sau invazive, urmrete evitarea naterii unui nou-nscut bolnav i prevenirea unui posibil avort n stadiul postimplant. Se utilizeaz i pentru stabilirea precoce a sexului, n ideea satisfacerii unor preferine. Problema etic fundamental generat de diagnosticul prenatal, inclusiv de diagnosticele postimplant, este cea a avortului selectiv, care privete n cea mai mare msur familia-viitorii prini i ntr-o msur mult mai mic, specialistul genetician. A. Indicaia medical Etic i deontologic, efectuarea unui diagnostic genetic prenatal este necesar a fi precedat de o consultan genetic, care s stabileasc eventualele indicaii ale unui dignostic de acest fel. Indicaiile unui diagnostic prenatal au fost stabilite pentru prima dat la congresul de la Val David: vrsta mamei peste 36 ani; prezena unui copil n familie nscut anterior suferind de boala Langdon Down datorat trisomiei 21; prezena la unul din prini a unei anomalii cu caracter cromozomial; prezena unui copil, nscut anterior cu o tulburare metabolic sau a unuia dintre prini purttor (heterozigot) al genei responsabile de acea tulburare; prezena unui copil bolnav de hemoglobinopatie grav, n special drepanocitoz sau alfa i beta-talasemie sau al unui printe purttor (heterozigot) al genei bolii; prezena unui copil cu defect mare de nchidere a tubului neural (anencefalie, microcefalie, spina bifid, etc); expunerea ndelungat la radiaii ionizante sau mutageni chimici; 26

suspiciunea sau diagnosticarea unei infecii la mam precum toxoplasmoza, rujeola sau boala incluziilor citomegalice; prezena unei izoimunizri Rh; suspiciunea sau diagnosticarea unei boli cu transmitere genetic, cum sunt mucoviscidoza (fibroza chistic) sau talasemia. B. Metode i procedee tehnice Pot fi clasificate dup tipul informaiei obinut n urma diagnosticului genetic

prenatal i anume: morfo-funcional; citogenetic; biochimic sau metabolic; clinic sau infecioas,

i dup invazivitatea metodei folosite, n sensul c este necesar sau nu ptrunderea fizic ntr-un segment corporal (cavitatea uterin, anexe, corp fetal). B.1. Tehnici non-invazive Ecografia, bazat pe folosirea ultrasunetelor, este metoda de diagnostic prenatal cel mai frecvent folosit n prezent. Considerat a fi fr riscuri pentru mam i ft (recomandndu-se totui efectuarea unui numr limitat de examinri n timpul unei sarcini), ecografia poate diagnostica unele malformaii somatice, malformaii care frecvent pot s beneficieze de tratamentul medicochirurgical corespunztor, de obicei dup natere i numai rar endouterin. Uneori ecografia ofer indicaia completrii investigaiilor cu un examen genetic. Triplu-test este un test predictiv fr risc pentru mam i ft i care poate evidenia o probabilitate de patologie cromozomial fetal, n special trisomia 21. Acest test evideniaz factorii de risc care nu corespund unei anomalii cromozomiale grave sau nu evideniaz alte anomalii cromozomiale grave, ntlnite mai frecvent la o gravid de peste 35 ani; poate da rezultat eronat pozitiv sau negativ. B.2. Tehnici minim invazive Sunt folosite ntre sptmna a 6-a i a 13-a de gestaie i constau n examinarea celulelor de derivaie trofoblastic, celule care se descuameaz spontan n aceast perioad n canalul cervical.

27

Metoda a fost experimentat n special n cazul sarcinilor care urmau s fie oprite n evoluie, n ideea verificrii dup avort a unui diagnostic stabilit pe celulele recoltate. Pentru acest motiv, metoda trebuie n continuare verificat pe sarcinile n evoluie i trebuie practicat cu consimmntul gravidei i cu o indicaie precis din partea specialistului. B.3. Tehnici invazive Fotoscopia, metod de examinare endoscopic, a fost folosit i pentru terapia intrauterin i pentru recoltarea de snge fetal dar a fost abandonat progresiv datorit gradului nalt de risc pentru ft i evoluia sarcinii. Folosirea acestei metode poate produce: ntreruperea n evoluie a sarcinii; nateri premature; izoimunizare a unei mame cu Rh negativ. Fotoscopia a fost nlocuit de Ecografie, n prezent cu imagini de calitate mult mbuntit, iar recoltarea de snge fetal se realizeaz prin cordocentez, prin localizarea ecografic a cordonului ombilical. Placentocenteza a fost abandonat pentru acelai risc de a ntrerupe sarcina n evoluie i a fost nlocuit cu amniocenteza sau cordocenteza. Embrioscopia este utilizat dup ce ecografia semnaleaz modificri la ft, care nu pot fi cercetate altfel. Embrioscopia permite recoltarea de celule fetale pentru examen biopsic, recoltare de snge fetal n scop diagnostic i terapeutic, etc. Fiind recent introdus, metoda nu a fost nc evaluat n privina riscului de a produce oprirea n evoluie a sarcinii. Metoda poate fi utilizat n primul trimestru de sarcin, astfel nct n cazul diagnosticrii unei afeciuni patologice netratabile s se poate efectua o ntrerupere de sarcin n timp util. Prelevarea de fragmente de vilozitate viloziti coriale poate fi efectuat, n general, ntre sptmna a 6-a i a 11-a de sarcin i poate fi urmat de un diagnostic genetic precoce. Dei procentul de oprire n evoluie a sarcinii este redus, dup utilizarea acestei metode s-a consemnat i posibilitatea apariiei ulterioare de malformaii fetale n situaia n care metoda este folosit prea precoce (ntre sptmnile a 6-a i a 8-a de sarcin).

28

Tehnicile de diagnostic prenatal invazive sus-menionate prezint risc asupra evoluiei sarcinii i asupra ftului. ntruct perfecionarea lor se poate realiza numai prin procedee experimentale asupra omului, sunt considerate incorecte din punct de vedere etic. Amniocenteza const n puncionarea sacului amniotic i prelevarea a 15-20 ml de lichid amniotic, care conine celule fetale dezagregate. Metoda este folosit de timp ndelungat i poate fi practicat ntre a 11-a i a 25-a sptmn de sarcin: foarte precoce-ntre a 11-a i a 14-a sptmn de sarcin; precoce-ntre a 15-a i a 18-a sptmn de sarcin; tardiv-dup sptmna a 25-a; Cu excepia amniocentezei efectuat foarte precoce, riscul de ntrerupere n evoluie a sarcinii este minim, chiar dac pentru clarificarea diagnosticului este necesar repetarea examenului lichidului amniotic, care este posibil dup aproximativ 15 zile. Amniocenteza tardiv se practic mai frecvent n situaia unei imunizri materno-fetale sau pentru analizarea maturizrii pulmonului fetusului n caz de pericol de natere prematur. Cordocenteza este o metod de prelevare a sngelui fetal din cordonul ombilical, dirijat ecografic i utilizat n jurul sptmnii a 18-a de sarcin. Metoda permite stabilirea unor diagnostice de boal referitoare la ft dar i aplicarea de terapii intravasculare n beneficiul ftului. Riscurile sunt minime i rare (bradicardie sau tahicardie tranzitorie, hemoragie la nivelul cordonului ombilical). Folosirea metodei este recomandat n special n izoimunizare Rh dar i n hemopatii: anemii, discrazii sangvine, trobocitopenie haloimun i autoimun (dac mamei i s-a fcut splenectomie), creterea uterin ntrziat, boli infecioase ale mamei, n special toxoplasmoz, boala incluziilor citomegalice, i nu n ultimul rnd pentru aprecierea strii metabolice a ftului. C. Rezultatele examenului genetic prenatal Dup o consultaie genetic i evidenierea unor indicaii pentru examenul genetic prenatal, acesta se efectueaz prin metoda apreciat de specialist a fi cea mai eficace i lipsit de risc materno-fetal, dup ce a fost obinut n prealabil consimmntul informat al gravidei pentru efectuarea examenului genetic prenatal. Rezultatul examenului genetic prenatal poate fi negativ, situaie n care viitoarea mam este eliberat de stress-ul unei suspiciuni i sarcina s evolueze normal, dar poate fi i pozitiv. 29

n cazul unui rezultat pozitiv exist de asemenea dou posibiliti: diagnosticarea unor boli incurabile pentru mijloacele actuale de tratament medicochirurgical i cnd, de obicei, se procedeaz la ntreruperea evoluiei sarcinii prin avort; diagnosticarea unor malformaii simple somatice (cardiace, renale) sau a unor defecte genetice de tipul hidrocefaliei, splinei bifid, care pot beneficia de tratament medicochirugical postpartum. n aceast situaie se poate pune problema att a unui avort, ct i acceptrii naterii unui copil cu malformaii care pot fi remediate ulterior total sau parial. Idealul ar fi ca, n anii care urmeaz, cercetarea tiinific multidisciplinar s ofere noi metode i tehnologii care s duc la vindecarea (remedierea) unui numr din ce n ce mai mare de boli genetice. D. Indicaii etice ale diagnosticului genetic prenatal Problema etic primordial referitoare la diagnosticul genetic prenatal se refer att la familie-viitorii prini, ct i la specialitii n genetic, cei care stabilesc diagnosticul. Este posibil ca, fr a fi o opiune a viitorilor prini, specialitii s recomande oprirea n evoluie a sarcinii ca o msur de prevenire a naterii unui ft purttor de boal genetic. Colaborarea dintre prini i specialiti poate determina creterea numrului de avorturi, chiar i n situaiile n care exist metode de tratament corespunztoare ce pot fi laborioase, ndelungate i costisitoare dar cu un prognostic posibil favorabil. Ca urmare, geneticianului, solicitat s stabileasc un diagnostic genetic prenatal, nu i este permis s acioneze n direcia pregtirii pentru avort, aciunea sa n acest caz fiind considerat negativ sau chiar ilegal. Nici n cazul n care, dup un rezultat negativ al testului genetic, gravida solicit avortul, specialistul nu trebuie s-i exprime aceeai prere. El trebuie s aduc la cunotin gravidei diagnosticul, datele tiinifice despre malformaia constatat, dac aceasta poate beneficia de tratament medico-chirurgical (de obicei dup natere) i mijloacele de sprijin i ajutoarele sociale care i se pun la dispoziie n situaia renunrii la avort i acceptrii unui copil cu malformaii. Referitor la problema diagnosticului genetic prenatal indicat i efectuat n diferite ipostaze, la rezultatele obinute i la aciunile care decurg din diagnosticarea unor malformaii genetice, exist controverse ntre diferii specialiti n domeniu.

30

Dac prerea unora, bazat pe raportul costuri-beneficii, diagnosticul genetic prenatal este costisitor (deci nu trebuie efectuat) iar n situaia unei malformaii grave trebuie aplicat eutanasia nou-nscutului. Marea majoritate a celorlali accept folosirea diagnosticului genetic prenatal cnd acesta are indicaii precise, ce trebuie efectuat numai cu consimmntul prinilor i cu evitarea pe ct posibil a riscurilor. Avortul selectiv, ca urmare a diagnosticrii unei malformaii, rmne nc un subiect de discuie, n condiiile n care naterea unui copil malformat reprezint pentru familie un efort material deosebit i un stress psihic permanent. Examenul genetic postnatal Poate fi efectuat pentru: a. diagnosticul unei boli cu simptome patologice care creaz suspiciunea unei etiologii genetice precum miastenia gravis de tipul Duchenne; uneori pot fi stabilite diagnostice precum fibroza chistic sau coreea Huntington cu ocazia unui examen genetic fcut cu alte scopuri. n aceste situaii trebuie analizat cu mult discernmnt dac diagnosticul s fie comunicat copilului sau adultului, innd cont de implicaiile psihologice asupra bolnavului sau familiei. b. Diagnosticul prematrimonial i preconceptiv este prescris i recomandat persoanelor purttoare de gene responsabile pentru o boal genetic recesiv care ar urma s se cstoreasc. n situaia unui diagnostic pozitiv, informarea cuplului poate preveni apariia unor urmai afectai. c. Screeningul genetic asupra lucrtorilor, care se dorete a fi considerat o metod de medicin preventiv dar prin implicaiile pe care le are asupra angajailor poate ridica o serie de probleme etice. n cazul lucrtorilor cercetarea genetic urmrete: diagnosticarea unor predispoziii genetice care genereaz o hipersensibilitate la unele substane cu care intr n contact la locul de munc;

31

constatarea unei predispoziii genetice pentru o boal neprofesional, care ar putea avea debutul n viitor, far s aib legtur cu condiiile de la locul de munc; descoperirea unei boli genetice independente de locul de munc, cu expresie fenotipic viitoare.

Dac n eventualitatea unei hipersensibiliti fa de o substan prezent la locul de munc prerile sunt diferite i este acceptat screeningul n funcie de gravitatea bolii i posibilitatea controlului semnelor patologice ntr-o faz precoce, n celelalte dou situaii nu sunt acceptate. Terapia genetic Este definit ca introducerea n organisme sau celule umane a unei gene, adic a unui fragment ADN, care are efectul de a preveni i/sau trata o situaie patologic. Terapia genetic poate fi aplicat asupra: celulelor somatice (limfocite, mduv osoas), cu scopul de normalizare a celulelor afectate ale bolnavului; celulelor liniei germinative (gamei sau embrioni precoce) pentru modificarea genomului care va fi conceput sau a fost deja conceput precum i la descendenii si. Integritatea fizic a persoanei ct i intangibilitatea patrimoniului genetic al acesteia trebuie s stea la baza analizei acestor intervenii. Pentru acest motiv, terapia genetic germinal nu este acceptat n prezent, ntruct metodele tehnologice accesibile nu elimin riscuri incontrolabile iar n cazul modificrii constituiei genetice este posibil o alterare a principiului respectrii vieii i identitii biologice i a egalitii ntre oameni. n privina terapiei genetice somatice, pe lng numeroase cazuri n care a fost urmat de efecte benefice, cu evoluia favorabil ulterioar a bolii, sunt posibile i efecte nocive reprezentate de fenomene de respingere, mutaii duntoare, dezordini proliferative. Aplicarea terapiei genetice este posibil numai cu consimmntul bolnavilor (sau dup caz aparintorilor), dup o prealabil informare asupra riscurilor metodei. Diferii cercettori apreiciaz c terapia genetic este recomandat n: afeciuni patologice generate de anomalia unei singure gene structurale recesive, anomalie care poate beneficia de o terapie complet cu o singur gen sntoas; 32

afeciuni patologice grave i cu slabe sperane de via i afeciuni patologice pentru care n prezent nu exist terapie alternativ (fibroza chistic, sindrom Lesch-Wyhan, deficiena de ADA, etc.). n aceste cazuri trebuie ntocmit o documentaie detaliat care s cuprind date despre

gravitatea bolii, lipsa unui tratament alternativ, alegerea tehnicilor aplicate, posibilele efecte secundare i prognosticul favorabil posibil. ntocmirea acestei documentaii este necesar n vederea posibilei analize ulteriore interdisciplinare care s dovedeasc sau s infirme ignorarea riscurilor acestor proceduri terapeutice. Terapia genetic alterativ i amplificatoare la om Spre deosebire de intervenia genetic terapeutic, care are drept scop obinerea integritii normale a omului, intervenia genetic alterativ urmrete producerea unui caracter nou iar amplificarea (mbuntirea) constituie potenarea unui caracter deja existent. Intervenia prin metoda recombinrii genetice ca terapie potenatoare sau eugenic poate fi folosit (dup Cuyars) n: a. corectarea unei deficiene care pune subiectul n condiii de inferioritate fa de media statistic; b. ameliorarea uneia sau mai multor caliti ale subiectului, peste media statistic; c. procurarea pentru descendeni a unei superioriti fa de norm n exploatarea anumitor caliti (nlime, for, inteligen, etc.); d. dotarea omului cu caliti care prin ele nsele sau nivelul lor de intensitate sunt strine speciei umane. Cu excepia corectrii unor deficiene, celelalte scopuri ridic obiecii pe planul egalitii ntre oameni, n condiiile n care s-ar putea crea grupuri cu caliti diferite. Aspectele etice ale clonrii umane Clonarea, adic obinerea de celule i organisme identice din punct de vedere genetic, este un subiect de mare actualitate, contestat de marea majoritate a cercettorilor, politicienilor i organismelor religioase, fiind considerat o nclcare a drepturilor fundamentale ale omului. 33

Clonarea contravine principiului egalitii oamenilor prin posibilitatea dezvoltrii unei selecii eugenice sau rasiste. Clonarea uman poate fi aplicat n multe ipostaze. Dintre acestea Hans Jonas, pionier al Bioeticii, consemna n 1985: a. Copierea unor indivizi de mare geniu sau de o mare frumusee pentru mbuntirea speciei sau pentru a face viaa mai plcut; b. copierea unor indivizi sntoi pentru evitarea riscului unor boli ereditare, inerente n acea loterie a combinrii sexuale; c. furnizarea unei mari cantiti de indivizi identici din punct de vedere genetic pentru a realiza studii tiinifice privind importana relativ de natur congenital i ambiental pentru diversele aspecte ale prestaiilor umane; d. oferirea unui copil unei familii sterile; e. oferirea unui copil cu fenotip la alegere: o celebritate pe care o admir, o persoan drag care a murit, unul din soi sau propria persoan; f. determinarea sexului la copiii care se vor nate (sexul unei clone este la fel cu cel al persoanei de la care provine nucleul celular transplantat); g. producerea unor echipe de subieci identici pentru a ndeplini sarcini specifice pe timp de pace sau rzboi; h. producerea unor perechi de embrioni de la fiecare persoan pentru a le ine congelate pn ar deveni necesare rezerve de organe pentru transplanturi la geamnul egal din punct de vedere genetic; Consiliul Europei n 1986, Parlamentul European n 1989, Biserica Catolic n 1987 i ulterior i alte instituii internaionale au condamnat clonarea uman fie c este realizat n scop experimental, al diagnosticrii preimplanturilor, al transplantului de esuturi sau n oricare alt scop.

34

Bioetica i avortul

Avortul reprezint eliminarea produsului de concepie din cavitatea uterin n primele 6 luni de sarcin. El poate fi spontan, datorat unor tulburri morfo-funcionale ale gravidei, sau voluntar. n privina avortului voluntar, acesta poate fi practicat de ctre medicii specialiti, la solicitare, n rile n care legea o permite sau de ctre persoane neautorizate, n general n mod empiric, acesta din urm fiind ilegal. Din punct de vedere bioetic, se pune problema dac embrionul reprezint o via uman individualizat din momentul fecundrii i dac reprezint, care sunt situaiile n care poate fi acceptat etic ntreruperea voluntar a sarcinii. Cu toate c se admite faptul c avortul voluntar este, n principal, o problem a familiei, comportamentul specialitilor la care se apeleaz nu este de neglijat. Astfel, trebuie analizate urmtoarele aspecte: 1. Realitatea biologic a embrionului Ptrunderea spermatozoidului n ovul, fuziunea celor doi gamei ai prinilor, duce la formarea zigotului-o nou entitate biologic. Fiecare din cei 2 gamei conine 23 de cromozomi, adic jumtate din patrimoniul genetic al celulelor somatice din organismul prinilor, cu o informaie genetic diferit calitativ de celulele somatice din organismul prinilor. n momentul fuziunii celor 2 gamei, cele 23 de perechi de cromozomi reprezint o combinaie nou calitativ, numit genotip, un nou proiect-program individualizat, care se construiete pe sine. Autonomia nu este absolut, deoarece exist o dependen extrinsec referitoare la pregtirea uterului matern pentru nidare i pentru dezvoltare ulterioar, care asigur aportul nutritiv necesar i oxigenarea. Dependena extrinsec a embrionului este comparat cu cea a adulilor fa de mediul nconjurtor, alimentaie, etc., de aceea embrionul nu poate fi considerat un segment (o parte) a organismului matern. 35

Fertilizarea in vitro demonstreaz c unirea gameilor i dezvoltarea embrionului se pot realiza ntr-un mediu adecvat prin mecanisme autoconstructive. 2. Caracterul uman al embrionului Dup fecundare i fuziunea celor dou patrimonii genetice, unul de orgine matern iar cellalt de origine patern, autogeneza embrionului are loc n stadii succesive conform unei legi biologice individualizate i controlate. Pn n ziua a 14-a nu este recunoscut caracterul uman al embrionului, deoarece dup a 14 a zi apare linia primitiv, care reprezint nceputul dezvoltrii individuale a embrionului difereniat de esuturile de protecie i nutritive, majoritatea cercettorilor accept c pn n ziua a 14-a embrionul poate fi utilizat n scopuri experimentale, deci nainte ca oul fecundat fixat ntre ziua a 6-a i a 9-a s fie acoperit de esut endometrial. De asemenea, diviziunea gemelar monoovular (mprirea zigotului n mod accidental, nainte de stadiul de 64 de celule) ca i hibrizarea (contopirea a 2 celule fecundate) n faze de dezvoltare apropiate, nainte de nidare (fixare), sunt posibile pn la sfritul celei de a 2-a sptmni, dup care evoluia este autonom n condiii normale. n concluzie, entitatea nou conceput are o realitate biologic proprie i bine determinat; este un individ total uman n dezvoltare, care automat, clip de clip, fr nicio discontinuitate construiete propria form, realiznd, printr-o activitate intrinsec, un plan proiectat i programat n genomul su. Ca urmare, fiind un organism uman n dezvoltare, embrionul trebuie respectat ca oricare om i este imoral s se accepte c gravida are dreptul s dispun dup bunul ei plac de soarta acestuia. Din punct de vedere etic i religios, avortul voluntar este condamnat. Dar att timp ct realitatea demonstreaz c avortul ilegal se practic (empiric sau clandestin de ctre specialiti), muli specialiti consider necesar reglementarea legal a avortului, ca un fel de lege de prevenire. Prevenirea ar consta n diminuarea numrului de avorturi ilegale, practicate de obicei n condiii de stress i frecvent fr dotrile necesare i care pot fi urmate de complicaii nocive pentru gravid, precoce sau tardive. Problema legalizrii avortului este nc de actualitate i probabil va fi i n viitor.

36

Solicitarea i acceptarea avortului rmn o problem de contiin ntruct stau n calea naterii unei viei omeneti n curs de dezvoltare. Unii autori ncearc s diminueze statutul biologic al embrionului, considerndu-l a nu fi o realitate i o demnitate uman, deci o persoan uman, ci numai o realitate posibil uman, fr a fi dotat cu o contiin autocontient, de aceea suprimarea vieii, adic avortul, nu ar produce suferin. Contestatarii acestei teorii afirm c aprecierea ar trebui extins i la copii n primii ani de via, la retardaii mintali gravi i la bolnavii aflai n com. Unele curente filozofice tind spre negarea metafizicii sau afirm c este irelevant, n acest sens ei considernd c singurul criteriu de recunoatere a personalitii sau individualitii umane este posibilitatea examinrii comportamentului uman, ceea ce este exclus la ft, cel puin o anumit perioad. Referitor la comportamentul uman al embrionului, sociologii vorbesc despre o relaie social (cu originea n psihanaliz-n special cea de tip freudian), care din punct de vedere tiinific nu poate fi negat, persistnd uneori pn la vrsta adult. De asemenea, din punct de vedere psihofizic, relaia embrion-mam este ilustrat prin multiplele modificri care survin n organismul gravidei. Aa nct, filozofic vorbind, nu realaia embrion-mam dovedete existena unei individualiti umane ci existena individualitii umane face posibil relaia interpersonal. Unii psihologi consider c perceperea personalitii este dependent de percepia unei imagini umane. Problema n discuie, nc nerezolvat, este dac prinii trebuie s recunoasc embrionul ca via uman i nu de a face s depind viaa uman de recunoatere. Exist i ncercarea de a introduce conceptul de calitate a vieii, n sensul unei dezvoltri normale a embrionului dar n acest sens exist pericolul unei aprecieri din punct de vedere selectiv: din punctul de vedere al embrionului, suprimarea celor purttori de anomalii, deficiene; din punctul de vedere al prinilor: raiuni economice, tulburri psihice ale cuplului. Concluzia filozofic care rezult din cele consemnate mai sus, este c din punct de vedere biologic i uman embrionul are valoarea proprie persoanei umane. Concluzia etic este c ovulul fecundat, zigotul i embrionul reprezint o identitate uman n formare i este condamnabil orice aciune de suprimare sau alterare a integritii. 37

3. Avortul terapeutic Termenul de terapeutic este impropriu ntruct prin avort nu se trateaz sau ndeprteaz un fragment dintr-un organism sau organ bolnav ci se elimin un embrion (presupus sntos), pentru a nu se agrava o afeciune patologic de care sufer gravida, agravare care n anumite cazuri ar putea fi urmat de decesul mamei. Deci n asemenea situaie sarcina constituie un pericol pentru sntatea i viaa gravidei. S-a acceptat o singur excepie i anume avortul indicat, n situaia n care evoluia embrionului este compromis de o tumor uterin, dar care nu ridic nicio problem din punct de vedere etic. Exist i situaii n care avortul poate agrava o afeciune patologic cronic a gravidei mai mult dect nsi meninerea sarcinii (boli cardiace, renale); n astfel de cazuri este recomandat meninerea sarcinii sub tratament i control medical de specialitate permanent. Progresul medicinii i al asistenei medicale impune o analiz riguroas a afeciunilor patologice care n prezent reprezint pentru gravid o indicaie de avort terapeutic. Multe dintre boli, n special n stadiile de nceput, pot beneficia de tratament medical corespunztor care s permit meninerea sarcinii fr riscuri pentru gravid, o excepie constituind-o tumorile localizate la nivelul aparatului genital. Situaiile mai frecvent ntlnite n care se poate considera c sarcina reprezint o circumstan agravant sunt: condiiile social-economice precare, ce pot influena starea psihic a gravidei dar i a restului familiei, mai ales n cele cu muli copii. Etic, acestea nu ar trebui s reprezinte o motivaie i ar fi necesar ca autoritile publice s sprijine aceste familii prin oferirea unui nivel minim al condiiilor social-economice necesare pentru creterea i educaia copilului; afeciuni patologice ale gravidei cu agravare permanent; afeciuni patologice care pun n pericol viaa femeii n situaia unei sarcini i necesit o alegere ntre sacrificarea mamei sau a copilului. Pentru limitarea cazurilor de avort terapeutic la femeia deintoare de afeciuni patologice acute sau la cele cu afeciuni cronice, este necesar o politic sanitar canalizat n special ctre profilaxie i spre acordarea n timp util de asisten medical corespunztoare.

38

Conflictul dintre viaa mamei i a ftului, atunci cnd impune alegerea de a sacrifica viaa mamei sau a ftului, determin o adevrat dram. Exist dou aspecte: meninerea sarcinii poate determina decesul mamei dar i al copilului, n schimb avortul terapeutic ar salva mama; meninerea sarcinii poate determina decesul mamei dar este posibil salvarea copilului. Normele etice prevd printre altele c datoria medicului este aceea de a apra viaa mamei i a copilului. n acest sens, avortul nu poate fi considerat un mijloc terapeutic, nici mcar n situaia salvrii altei viei. Dac decesul mamei este iminent se va ncerca salvarea ftului prin operaie cezarian. n situaia n care ftul nu a atins un stadiu care s-i permit supravieuirea postpartum i mama se afl n moarte cerebral este necesar meninerea n via a mamei n mod artificial pn ce ftul atinge un grad de maturizare care s-i permit supravieuirea n afara organismului matern. 4. Comportamentul medicului fa de solicitarea avortului voluntar Subiectul legii avortului este abordat nu numai de Bioetic, ci i de filozofia dreptului, dreptul constituional i penal i, n mod special, de medicina legal. Legea care autorizeaz i liberalizeaz avortul voluntar nu coincide cu etica. Totodat, legea uman este n conflict cu contiina psihologic (aciunii n ndeplinirea ei) i moral (evaluarea precedent i succesiv a aciunii). Contrastul apare cnd libertatea nu urmeaz ceea ce dicteaz contiina proprie. ,,Cutare binelui comun se face prin ci prevzute n mod legal i constituional de fiecare societate. ntr-o societate democratic, acest cutare se realizeaz prin consultarea organelor constituionale i n respectul pluralismului curentelor de gndire i inspiraiilor religioase, deci cu respectul libertii de contiin i religie (principiul libertii religioase). Totui, noiunea de ,,bine comun nu este neleas n sensul binelui majoritii (ar nsemna dictatur), ci ca o cutare a condiiilor prin care fiecare persoan trebuie s-i mplineasc propria fiin i propria via. mplinirea propriei viei i realizarea propriei perfecionri morale constituie datoria fiecrei persoane. (....pag.98-99). Forma de protest i refuz din motive de conduit referitoare la avort din punctul de vedere al medicilor este considerat ca permis i necesar, dei medicii au datoria s 39

ngrijeasc i s apere viaa i nicio autoritate nu-i poate obliga s practice o intervenie chirurgical dac nu o consider util ci chiar duntoare. Nicio lege nu-i poate impune suprimarea vieii. Formele mascate de avort Sunt reprezentate de produse farmaceutice i tehnici de control a naterilor care produc: uciderea ftului n uterul matern; mpiedicarea ovulului fecundat s se nideze n uter (interceptive); oprirea n evoluie a sarcinii dup fixarea embrionului n uter (contragestative). Acestea sunt denumite impropriu contraceptive. De altfel, i medicamentele propriu-zis contraceptive pot fi considerate amenintori la adresa vieii. Prevenirea avortului spontan Avortul spontan se poate produce din cauze materne, fetale i cauze legate de mediu. n privina cauzelor materne, acestea pot fi: locale: malformaii uterine, sinechii, fibroame, endometriale i generale: malformaii, infecii, afeciuni sau tulburri psihice. Cauzele fetale sunt de obicei factori cromozomiali i autoimunitari. Referitor la cauzele de mediu (cel de via i de la locul de munc) este de datoria fiecrui individ dar i a ntregii societi s ncerce remedierea lor. Pentru cauzele materne i fetale este necesar un examen medical complex multidisciplinar al cuplului i un tratament medical corespunztor, dac este posibil.

40

Bioetic, sexualitate i reproducere uman

Problemele etice ale sexualitii sunt multiple, ele se refer la reproducerea uman responsabil, la avortul spontan, la sterilizare, fecundare artificial sau la schimbarea sexului prin tratament medico-chirurgical. De-a lungul anilor, n funcie de dezvoltarea industrial care a determinat i schimbri socio-culturale, opiniile asupra sexualitii au suferit la rndul lor modificri. De remarcat este opinia permisiv care apreciaz sexualitatea ,,ca obiect de consum, fr nicio ngrdire i care a determinat mentalitatea contraceptiv i abortiv. Aprut dup cel de-al doilea rzboi mondial, ca urmare a dezvoltrii industriale marcante, opinia a determinat n multe medii sociale desfurarea unei viei sexuale fr nicio norm etic, liberalizarea sexului fiind considerat o condiie principal pentru libertatea total a persoanei. Concepiile lui S.Freud precum c ,,sexualitatea exprim i structureaz personalitatea cu dinamicile ei legate de profunzimea incontientului, manifestrile normale i patologice ale personalitii iar comportamentul individului este determinat de aceste dinamici, cel mai important dintre ele fiind reprezentat de complexul Oedip au stat la baza teoriilor tiinifice privind acest fenomen, dar este totui exagerat s i se atribuie lui S.Freud teoria libertinajului. El explic mecanismele afectrii personalitii prin blocarea forelor instinctuale i reprimarea sexualitii. Ideologia marxist considera c familia trebuie legat de productivitate, ca urmare i femeia trebuia s aib un loc de munc, deci trebuie legalizat avortul (sarcina fiind o piedic n activitatea profesional a femeii). Ideologia neomarxist, al crei principal reprezentant a fost H.Marcuse, considera c revoluia social de eliberare trebuie s fie urmat n etapa urmtoare de o revoluie sexual, care s duc la o eliberare de dependena erotic i afectiv din cadrul familiei i dependena spiritului de norme etice morale, chiar i de heterosexualitate.

41

Astfel, Marcuse reneg familia i procreerea responsabil, procreerea devenind accidental. Concepiile lui au fost folosite n cadrul unor programe de control a demografiei mondiale. De asemenea, teoriile lui T.R.Malthus i ale teoreticienilor neomalthusieni au promovat ideea limitrii numrului de nateri, n ideea asigurrii unui nivel de trai ct mai ridicat pentru cei n via, pentru eliminarea srciei. Politica antinatal era promovat n special n rile slab dezvoltate, unde numrul naterilor l depea cu mult pe cel din rile dezvoltate sau n curs de dezvoltare. Sexul corpului i sexul psihologic Noiunea de sex reprezint diferenierea morfo-funcional fundamental a indivizilor i n funcie de elementele la care se raporteaz este: sexul genetic determinat de raportul genelor de polarizare sexual, prezena cromozomilor X i Y; sexul somatic, apreciat n funcie de caracteristicile morfologice primare i secundare; sexul psihologic determinat de caractere sexuale teriare. Comportamentul psihic tipic unui brbat sau unei femei se contureaz n funcie de caracterele somatice sexuale primare i ulterior secundare, mpreun cu formula cromozomial dar i n funcie de condiiile sociale care i imprim un anumit comportament. Un dezechilibru ntre complexul anatomo-psihologic este reprezentat de transsexualism. Transsexualul este un individ la care sexul somatic i cromozomial nu corespund cu cel psihic, personalitatea acestuia aparinnd sexului opus. Pentru acest motiv, nainte de a solicita schimbarea sexului prin tehnici medicochirurgicale, majoritatea transsexualilor apeleaz la travestism (purtarea de mbrcminte caracteristic sexului opus), de obicei, travestii fiind considerai brbaii care mbrac haine pentru femei.

42

Bioetica i tehnologiile de fecundare uman

n cazul n care femeia este fertil iar brbatul steril, se folosete inseminarea artificial iar n cazul n care femeia este steril i brbatul fertil, fertilizarea in vitro. Ambele procedee necesit acordul ambilor soi. I. Inseminarea artificial metoda este folosit, n principal, n cazul: soului steril (azoospermic); soului purttor al unei boli genetice cu transmitere recesiv; unei femei necstorite care dorete un copil. Referitor la condiiile care trebuie ndeplinite n cazul inseminrii artificiale, se remarc recomandrile Consiliului European de la Strasburg, coninute n proiectul referitor la inseminarea artificial elaborat n 1979:

1. este necesar consimmntul ambilor soi; 2. fecundarea se efectueaz ntr-o unitate medical special, numai de ctre medicul
genetician i echipa sa;

3. medicul are obligaia de a pstra un secret absolut asupra soilor ce au un copil pe

aceast cale;

4. copilul nscut va fi considerat copilul legitim al femeii i al soului ei; 5. medicul trebuie s pstreze datele referitoare la donator pentru ca n anumite situaii
acestea s poat fi puse la dispoziia cuplului;

6. se interzice mixajul de sperm de la mai muli donatori (care s-a practicat uneori
pentru atenuarea consecinelor morale, psihice i eventual legale);

7. se va limita numrul de graviditi de la acelai donator; 8. se va cerceta evoluia psihologic a copiilor care au fost concepui prin inseminare
artificial i a familiilor lor);

43

9. se vor lua precauii ca s nu se mai poat stabili legtura de filiaie ntre donator i
copil. (V.Astrstoaie-Almos Bella Trif-Esentialia n Bioetic-Iai, 1998) Alegerea donatorului de sperm necesit investigaii complexe clinice i paraclinice (inclusiv genetice) pentru a se evita transmiterea unor afeciuni patologice grave, netratabile sau nevindecabile (boli genetice, SIDA, etc.). Prelevarea spermei pentru inseminarea artificial poate fi fcut: a. cu puin timp anterior introducerii n cile genitale feminine-sperm proaspt sau b. cu mult timp nainte , situaie n care este conservat prin congelare i este decongelat anterior inseminrii. Sperma poate fi prelevat printr-un raport sexual sau fr un raport sexual. a. Prelevarea spermei legat de un raport sexual - raport sexual ntrerupt naintea ejaculrii (ejaculare ante portas sau coitus interruptus), face posibil recoltarea imediat n capsul steril; - raport sexual cu prezervativ; - raport sexual cu prezervativ perforat, permite recoltarea parial a spermei din vagin i din uretra masculin. b. Prelevarea spermei fr existena unui raport sexual: - prin masturbare; - din uretra posterioar dup ejaculare involuntar; - prin electroejaculare; - prin biopsie testicular. Cnd este inseminat sperma proaspt este aleas perioada cea mai apropiat a ciclului menstrual de momentul ovulaiei (spontan sau generat de tratamentul hormonal corespunztor). Sperma poate fi depozitat la nivelul organelor genitale feminine la diferite nivele, n funcie de posibile obstacole: la nivelul vaginului; la nivelul canalului cervical; la nivelul cavitii uterine; la nivelul trompelor.

44

Rezultatele acestei metode sunt determinate, n principal, de calitatea spermei i de folosirea spermei proaspete sau congelate, n cazul celei congelate, graviditatea aprnd n numr mai redus. Metoda nu are contraindicaii de tip moral i nu ridic probleme de ordin etic, totui nu este unanim acceptat pe considerentul c procreerea este lipsit de perfeciune dac nu este urmarea unirii fizice i spirituale a soilor. Acetia din urm accept numai inseminarea artificial n care se introduce n cile genitale feminine sperm rezultat n urma unui act sexual ntrerupt nainte de ejaculare. Din punct de vedere moral, inseminarea artificial heterolog (prelevarea spermei de la donator extraconjugal) este considerat o ruptur n unitatea cuplului, ntre ,,parentalitatea genetic, parentalitatea gestativ i responsabilitatea educativ. Dei n unele state au fost introduse reglementri juridice privind paternitatea copilului nscut prin inseminare artificial heterolog i secretul donatorului, exist dubii asupra meninerii secretului adevratei paterniti. n alt ordine de idei, practicarea acestei metode poate genera n interiorul familiei, cu timpul, conflicte intraconjugale, generate de multe ori n mod incontient, n special din partea tatlui stabilit juridic i nu biologic, care pot modifica raporturile dintre cei doi soi i copil. n plus, mai exist riscul ca sperma folosit s fie recoltat de la o persoan care, dei a fost atent i complex examinat clinic i paraclinic, s fie purttoarea unei afeciuni psihice grave mai greu de diagnosticat sau asimptomatic n momentul examinrii. n ceea ce privete existena ,,bncilor de sperm sunt necesare prevederi stricte care s interzic folosirea spermei prelevate de la un brbat pentru mai multe inseminri la diferite femei, evitnd astfel apariia unor copii cosanguini. II. Transferul intratubaric al gameilor Utilizat n anumite forme de sterilitate feminin i masculin, este o tehnic de fecundare intracorporal care const n trasferul simultan dar separat al ovulului i spermatozoidului la nivelul trompei uterine, cu condiia ca aceasta s fie permeabil. Adepii acestei metode susin c este o variant la fecundarea in vitro fr nclcri etice, mai ales c pot fi utilizate ovule i spermatozoizi prelevate de la cuplu, n urma unui raport sexual conjugal. Este considerat un ajutor adus actului sexual conjugal.

45

Se pare, totui, c n urma acestui procedeu se pierd mai muli embrioni, deoarece numai 2/3 din sarcini ajung la termen. III. Transferul intrauterin de gamei Folosirea acestei metode presupune prelevarea spermei prin masturbare, ca atare nu poate fi considerat un ajutor al actului sexual conjugal, ci o substituire a acestuia. Ca i n cazul metodei precedente, pierderea de embrioni este ridicat, un numr redus de sarcini ajungnd la termen. IV. Fecundarea in vitro (FIV) Este o metod care const n transferul embrionului, care este conceput n afara organismului femeii, n uter. Este de obicei folosit n cazuri de sterilitate feminin determinat de obstrucii sau anomalii tubare sau uterine, de afeciuni inflamatorii locale repetate, etc. Fertilizarea in vitro presupune mai multe etape:

1. stimularea hormonal a ovarului; 2. determinarea momentului ovulaiei; 3. puncia foliculului; 4. fecundarea in vitro propriu-zis; 5. transferul embrionului n uter.
De obicei sunt folosii mai muli embrioni, pentru a se asigura nidarea mcar a unuia i continuarea sarcinii, de aceea sarcinile duse pn la termen sunt frecvent gemelare. Pierderea de embrioni i nclcarea dezideratului c procreerea trebuie s fie rezultatul unirii i raportului personal al soilor legitimi ridic asupra acestei metode numeroase probleme etice. Pierderea de embrioni este considerat similar avortului voluntar. Unii cercettori afirm c distrugerea ,,surplusului de embrioni ar fi similar celei produse n cazul fecundrii naturale cnd se produc numeroase mini-avorturi (avorturi ovulare): imediat dup fecundare; nainte de implantare sau

46

imediat dup implantare (n maximum 20 de zile de la fecundare), datorit unor anomalii locale sau afeciuni patologice generale pasagere. Acetia apreciaz c perfecionarea tehnicilor de realizare a procedurii va duce la

scderea treptat a numrului de embroni ,,sacrificai. Se pune i problema utilizrii embrionilor suplimentari n experiene medicale i farmaceutice. Reprezentanii Bisericii Catolice i muli dintre cercettori consider nepermis metoda din punct de vedere etic, ntruct embrionul nu apare prin unirea biologic i spiritual a prinilor. Chiar dac tehnica de fecundare in vitro omogen este permis n multe ri, punctul de vedere juridic nu coincide cu cel etic. Ca alternativ la fecundarea in vitro este menionat adopia, mult mai accesibil dac viitorii prini ar fi pe deplini responsabili de sarcinile care le revin pentru creterea i educaia copilului adoptat. V. Fecundarea artificial extracorporal heterogen Este respins comparaia cu adopia deoarece adopia nu presupune ruperea unitii conjugale, copilul fiind conceput n urma unui raport sexual conjugal sau extraconjugal i ncredinat altui cuplu pentru cretere i educare. Legtura dintre viaa conjugal i procreere este total compromis atunci cnd sunt folosite mamele surogat. Identitatea copilului conceput prin fecundare artificial ridic mari probleme. Identitatea biologic fiind diferit de cea social, cu timpul este posibil s genereze relaii tensionate ntre prini i copil. Stimularea eugeniei este posibil, n special n cazul inseminrii artificiale heterogene, la nivelul bncilor de sperm, unde se practic selectarea donatorilor, n aa fel nct s corespund sexului dorit i unor trsturi ct mai asemntoare prinilor sociali. n cazul fecundrii in vitro, un al doilea nivel al eugeniei l reprezint selectarea embrionilor prin tehnici de diagnostic preimplant iar un al treilea, aplicarea tehnicilor de inginerie genetic. O form deosebit de selecie, cantitativ i nu calitativ, este cea de reducere a numrului de embrioni pentru a evita riscurile unei graviditi plurigene. 47

n domeniul fecundaiei artificiale exist situaii n care, pentru procreere, s fie folosit, n afara ovulelor i spermatozoizilor donai i un uter nlocuitor. Astfel a aprut noiunea de mam ,,surogat, abordat i folosit n situaia femeii carei dorete copii dar are un uter ce nu permite evoluia unei sarcini. n acest caz, n timp ce cuplul care dorete copilul rmne strin de evoluia sarcinii ,ntre mama ,,surogat i viitorul copil se stabilete o strns legtur biologic n timpul gestaiei, motiv pentru care uneori refuz s mai cedeze copilul dup natere. Organismul copilului primete patrimoniul genetic a dou persoane i ,,sngele, nutriia i comunicarea vital intrauterin de la o a treia persoan, mama ,,surogat. Prin aceast metod copilul devine un obiect de tranzacie. Se parafeaz un contract de vnzare-cumprare. Exist multe preri care resping folosirea mamelor ,,surogat, n aceeai msur n care resping i fecundaia artificial heterogen. Folosirea mamelor ,,surogat este considerat un procedeu care determin un dezechilibru al vieii de familie printr-o separare a elementelor fizice, psihice i morale care o alctuiesc. Fecundarea in vitro i experimentele Experimentele sunt efectuate pe: embrioni supranumerari, rezultai n urma fecundrii artificiale; fetui obinui din avorturi spontane; fetui obinui din avort voluntar. Se accept ca limit de timp 2 sptmni de la data fecundrii, dup care ncepe formarea liniei embrionare primitive i oul este fixat (nidat). Experimentele pe embrioni au drept scop: obinerea unor date referitoare la ADN-ul uman; verificarea compatibilitilor imunologice; cercetarea aciunii produselor medicamentoase; cercetri referitoare la combinaii ulterioare prin clonare de celule embrionare (considerat de unii fecundare ,,asexuat); cercetri referitoare la fecundarea unor gamei umani cu cei animali. 48

Motivaia acestor experimente const n faptul c n primele 2 sptmni embrionul nu are caracter uman i n faptul c sunt deosebit de necesare pentru progresul tiinei medicale, cu referire mai ales la bolile genetice, n prezent incurabile. Se afirm c experimentele pe animale nu au rezultate similare, n special n privina codurilor genetice. Din punct de vedere etic, embrionul este o fiin uman individualizat cu potenial real de evoluie i maturizare ca fiin uman. ntruct la finalul experienei embrionul moare, nu este acceptat nicio motivaie, nici mcar progresul tiinei care ar permite salvarea altor viei. Experimentele pe om au fost acceptate i efectuate, fr consimmntul indivizilor numai n lagrele naziste, n uniti medicale pentru bolnavi psihici incurabili, nchisori i mai rar n uniti medicale. Fecundarea i gestaia interspecific Denumit i hibridare, fecundarea interspecific const n fecundarea ntre gamei umani i animali. Gestaia interspecific reprezint posibilitatea implantului de embrioni ai unei specii n uterul animal al altei specii. Practicat deja pe animale (capr-oaie, cobai-iepure), pentru om aceste tehnici sunt de neacceptat. Propuneri de folosire la om au fost pentru a crea rezerve de organe, pentru transplant sau pentru studiul reaciilor imunologice i altele, ns prerile sunt aproape unanime, n sensul respingerii acestor propuneri. Evaluarea etic a selectrii sau prestabilirii sexului Selectarea i prestabilirea sexului se realizeaz prin anumite procedee care permit viitorilor prini s aleag sexul viitorilor copii. Realizat n mod necontrolat, selectarea ar putea produce disproporii sociale n raportul brbai/femei.

49

Din punct de vedere etic sunt acceptate metodele de diagnostic naturale, fr riscuri pentru embrion i fr a fi manipulat patrimoniul genetic al acestuia. Dintre acestea se recunosc tehnicile dup aplicarea crora sunt suprimai embrioni sau blastocitele de sex nedorit (tehnici de microchirurgie), diagnosticul selectiv preimplantatoriu, precum i tehnici de manipulare embrionar sau genetic. Cnd selectarea este realizat n scop terapeutic, n sensul c se urmrete prevenirea unor boli genetice legate se sex, este considerat legitim i acceptat din punct de vedere etic. n alt ordine de idei, muli cercettori apreciaz c n familii n care sunt copii de sex diferit procesul educativ se desfoar cu mai mare uurin i echilibrul psihologic este mai stabil. Important este ca selectarea pentru alegerea sexului i reglementarea numrului de nateri s fie fcute cu responsabilitate, nu n funcie de dorinele egoiste ale prinilor ci dup necesitile copiiilor, s fie opiunea ambilor prini i s nu fie impus de reglementri juridice.

50

Bioetica i sterilizarea

Sterilizarea, procedeu de distrugere a capacitilor de procreere, se poate adresa att femeilor, ct i brbailor. Sterilizarea poate fi: terapeutic; voluntar; pedeapsa pentru infraciuni majore, sterilizare care este de domeniul trecutului. Sterilizarea terapeutic este impus de afeciuni patologice grave (formaiuni tumorale, n special maligne). Aceste afeciuni, n afara faptului c pun n pericol sntatea i chiar viaa bolnavului sau bolnavei, de obicei fac imposibil i procreerea. Sterilizarea terapeutic fiind o necesitate nu ridic probleme din punct de vedere etic. Sterilizarea voluntar este practicat n scop contraceptiv. Sterilizarea voluntar afecteaz negativ demnitatea i inviolabilitatea persoanei umane i este rezultatul unei mentaliti contrare vieii. n acelai timp, constituie amputarea unui organ sau fragment de organ, ceea ce reprezint o infirmitate. Solicitarea i practicarea sterilizrii voluntare, combtut ferm de Biseric, contravine misiunii creaioniste i chiar celei personaliste i promoveaz o viziune conform creia omul este stpn deplin asupra propriului organism. Aceast viziune poate sugera acceptarea nu numai a sterilizrii, ci i a dreptului la sinucidere, eutanasie, la omucid voluntar, la avort i la alte acte comise cu violen. Principiul totalitii fiinei umane se refer la faptul c organismul uman trebuie privit ca un tot unitar fizic, psihic i social, pentru a se putea vorbi de binele integral. De aceea, la solicitarea sterilizrii pentru o ,,via sexual liber, solicitare care contravine principiilor etice, nu se poate apela la principiul totalitii. 51

Principiul terapeutic deriv din principiul totalitii. De aceea se cer a fi respectate condiiile principale pentru ca aplicarea lui s fie considerat legitim i corespunztoare normelor etice. Acestea sunt:

1. consimmntul bolnavului dup o informare prealabil detaliat a avantajelor i

riscurilor tratamentului recomandat;

2. tratamentul trebuie s urmreasc binele organismului n totalitatea lui; 3. tratamentul trebuie s fie absolut necesar, fr s existe alte alternative mai facile i
fr riscuri sau cu riscuri mai mici;

4. tratamentul trebuie s vizeze stadiul respectiv al bolii i s fie efectuat n timp util; 5. intervenia trebuie practicat la nivelul segmentului sau organului afectat; 6. informaiile privind semnele de boal, diagnosticul bolii, prognosticul, tratamentul
medico-chirurgical, datele de identitate trebuie s fie confideniale;

7. bolnavul trebuie s aib acces la informaiile referitoare la rezultatul examenelor

clinice i paraclinice, evoluia i prognosticul bolii;

8. bolnavul trebuie s beneficieze de tratamentul medico-chirurgical corespunztor fr

discriminare de sex, vrst, etnie, religie, stare social. Prin respectarea acestor condiii ct i a altora, nemenionate dar cunoscute i acceptate de corpul medical, se poate vorbi de o activitate profesional care vizeaz binele integral. Principiul posibilitii de opiune a fost formulat de unii teologi la sacrificarea uneia dintre situaii, n condiiile n care nu pot exista simultan; astfel, n situaia n care viaa conjugal i procreerea nu se pot desfura mpreun, se consimte sacrificarea fecunditii prin contracepie sau sterilizare, atunci cnd calea reglementrii naturale a procreaiei este imposibil. Totui, n prezent, datorit progreselor tiinei, reglementarea natural este cea mai acceptat reglementare care este conform binelui etic i medico-psihologic al persoanei. Suprimarea voluntar a capacitii de procreere constituie o ruptur n unitatea familiei reprezentat de sentimentele afective i actul procreativ.

52

Principiul globalitii binelui personal reprezint totalitatea bunstrii conjugale, familiale i sociale care uneori nu ar fi posibil dect prin folosirea metodelor contraceptive sau chiar a sterilizrii. ns, n lipsa unei afeciuni patologice grave (tar fizic), nu se poate accepta globalitatea n cazul unei intervenii chirurgicale care extirp o poriune din corp. Totalitatea binelui personal presupune un corp integru fizic i psihic. Cazuri dramatice legate de viaa sexual Sunt situaii n care starea de sntate a familiei (afeciuni patologice cardiace, circulatorii, renale, neurologice, laparotomii abdominale multiple) face imposibil procreerea, orice sarcin putnd agrava starea de boal sau poate provoca decesul gravidei, ca urmare se pune problema: sterilizrii sau a excluderii raporturilor sexuale (abstinena total, considerat ,,caz limit). Excluderea total a raporturilor sexuale afecteaz intimitatea vieii conjugale i nu rareori fidelitatea soului sntos, n consecin viaa familiei, binele soilor i al copiilor. Cu toate acestea, riscul major al unei sarcini la o femeie bolnav nu constituie o motivaie suficient pentru legarea trompelor, ovarectomie sau histerectomie dect n cazuri extreme, fr alte posibiliti terapeutice. n cazul femeilor cu boli psihice grave, care sunt violate intra- sau extra conjugal, problema sterilizrii nate multe controverse. Sunt ntrunite mai multe condiii datorit crora muli cercettori consider licit sterilizarea i anume: femeia cu discernmnt abolit sau diminuat nu-i poate exprima consimmntul cu privire la acceptarea sau nu a unui raport sexual; exist o necesitate motivat de a nu procreea determinat de posibilitatea transmiterii la urmai a bolii psihice; raportul sexual s-a efectuat n condiii de violen fizic. Sterilizarea ar putea fi efectuat cu acordul prinilor sau reprezentanilor legali, n urma unui examen psihiatric complex efectuat de o comisie compus din cel puin doi medici i dup acceptarea de ctre autoritatea juridic competent. 53

Alii, n schimb, consider c sterilizarea unei femei cu boal psihic grav este un act ilicit ntruct: o femeie (o fiin uman), purttoare deja a unui handicap, este privat de capacitatea de procreere, fr a-i putea da consimmntul; sterilizarea nu o scutete i nu o apr de posibile violene fizice, inclusiv viol. Ca urmare, singura soluie de aprare a unei femei bolnave psihic mpotriva abuzurilor sexuale const n asisten medical acordat n i de ctre instituiile de specialitate. Prerile diferite ale cercettorilor, Bisericii i opiniei publice privind sterilizarea voluntar sau ,,forat (n cazul bolnavilor psihici) nu au permis pn n prezent o reglementare juridic clar, eventual universal valabil, chiar dac n multe ri se accept, n condiiile susmenionate, sterilizarea forat a bolnavilor mintali cu consimmntul familiei sau reprezentanilor legali, marea majoritate consider c o lege privind sterilizarea voluntar i cea forat pentru bolnavi psihici dar i pentru control demografic ar nclca i nomele etice i dreptul internaional care prevede: dreptul la integritate fizic; dreptul la libertatea fundamental de a avea o familie; dreptul de a procreea n mod responsabil.

54

Bioetic i psihiatrie

n domeniul psihiatriei, la fel ca i n alte domenii medicale, au fost stabilite principii etice generale de conduit, care, chiar dac nu au fost structurate sub forma unor coduri, au fost incluse n principalele legi privind desfurarea activitii psihiatrice i n criteriile de evaluare ale organismelor disciplinare, cum este Colegiul Medicilor. Datoria de a respecta interesele pacientului, ca i aceea de a-i respecta drepturile constituie baza eticii psihiatrice, dar nivelul intuitiv al gndirii morale nu este suficient prin el nsui, o prezentare complet a gndirii morale trebuind s includ att nivelul critic ct i pe cel intuitiv, deoarece pot aprea frecvent cazuri n care principiile intr n conflict, ajungndu-se astfel la dileme etice. Clinicienii au fost adesea caracterizai ca dnd dovad de paternalism n modul de abordare a pacienilor dar, din pcate, paternalismul a nceput s aib o conotaie peiorativ datorit existenei n trecut a abuzurilor n psihiatrie, care au fost justificate n numele acestuia. Standardele medicale Un aspect important este acela c ghidurile de conduit i standardele trebuie s fie relativ simple i generale, pentru a putea fi nsuite i aplicate foarte uor de medicul clinician, devenind o a doua natur pentru acesta. Problema standardelor medicale trebuie s acopere urmtoarele domenii: 1. Ce drepturi ale pacientului trebuie pstrate cu strictee? 2. Dup care reguli ar trebui s se decid n funcie i de consecinele ulterioare? 3. Care este ierarhia acestor reguli? Ceea ce este important la standarde este caracterul minimal al acestora, medicului lsndu-i-se libertatea de a-l mbunti, dar a nu cobor niciodat sub nivelul lui. Nu toate greelile de ngrijire au efecte practice asupra prognosticului pacienilor bolnavi psihici, dar cele mai multe erori de ngrijire care afecteaz evoluia pacientului provin din erori de diagnostic. 55

Conflictele de interese Cnd medicii lucreaz pentru alte instituii dect pacientul, pot aprea conflicte de interese, mai ales cnd instituia i pacientul au nevoi sau interese concurente i cnd rolul psihiatrului ca dublu reprezentant poate deveni destul de ambiguu: acela de a fi neutru, dar i de a participa la interesul public. Din punct de vedere etic cel mai periculoas este convingerea medicului c este perfect obiectiv, deoarece se anuleaz dezbaterea interioar a dilemelor etice care apar n soluionarea conflictelor dintre prile implicate ceea ce are drept urmare, de cele mai multe ori, o subordonare a interesului pacientului celui al medicului, chiar i dac numai la un nivel intuitiv. Totodat, deontologia medicului psihiatru poate fi condiionat att de problemele economice, ct i politice. Ca i ali medici, psihiatrii sunt tot mai mult angajai n susinerea intereselor furnizorului de servicii medicale sau ale furnizorilor de medicamente, care pot oferi uneori creteri semnificative ale veniturilor medicilor, care sunt obinute ns cu preul unor concesii fcute motivaiilor inferioare. Influenele sociale n majoritatea cazurilor n care se fac evaluri psihiatrice, nu exist teste cu adevrat obiective care s le confirme sau s le conteste validitatea. n timp ce diagnosticarea psihiatric se bazeaz pe tulburrile gndirii i ale comportamentului deviat, judecile asupra tulburrilor trebuie s fie legate de contextele sociale iar clinicianul trebuie s se bazeze nu numai pe experiena clinic, ci i pe experiena normal de via. Majoritatea persoanelor fr pregtire medical pot recunoate simptomele bizare dintro psihoz; dar zonele limitrofe sunt mai controversate, la aceste granie fiind mai greu de cuantificat rolul subculturii, comportamentul n boal i psihopatologia. Deoarece aspectul subcultural se afl mai departe de experiena direct a psihiatrului, similitudinea dintre pacieni provenii din medii diferite sporete riscul de a fi aplicate norme contextual necorespunztoare. 56

Absena procedurilor sau a probelor de laborator care s poat confirma diagnosticul psihiatric, independent de diagnosticul stabilit de psihiatru poate duce la concluzia c psihiatrii trebuie s eticheteze pacienii n raport de normele sociale, etice sau legale, i nu pe baza simptomelor psihopatologice stabilite n mod clar. Dei nu se poate vorbi cu adevrat despre validitatea tiinific a aplicrii unui model de boal la suferina sau comportamentul deviat al pacientului, ele se aplic rolului medicului psihiatru n abordarea problemelor sociale i ale tulburrilor psihologice. Psihiatrul care mediaz conflictele ntre so i soie, ntre prini i copil, ntre patron i salariat, ntre ceteni i instituiile oficiale, trebuie n mod inevitabil s combine normele sociale cu evalurile psihopatologice. n perioada de dup cel de al doilea rzboi mondial, ideile psihodinamice au ajuns s domine programele de rezideniat n psihiatrie din SUA cu efect major asupra modului n care psihiatrii i-au perceput rolurile i i-au practicat meseria iar rezultatul a constat n influena dramatic a punctelor de vedere asupra psihopatologiei i a tratamentului pacienilor. n Europa, psihiatria a rmas mai aproape de practica medicii generale dect n SUA, unde terapiile psihodinamice au fost privite ca fiind mai prestigioase n comparaie cu ngrijirea pacienior cronici sau cu tulburri grave. Deoarece serviciile psihiatrice n aceste formule, nu pot fi puse la dispoziia oricui are nevoie, i deoarece folosirea acestor servicii implic viabilitatea economic a sistemului medical, n mod evident trebuie luate decizii cu substrat economic, stabilind cine anume din populaie are nevoie cel mai mult de servicii psihiatrice specializate i n ce msur. n mod caracteristic, aceast raionalizare poate fi menionat n cadrul unui contract, cum ar fi, de pild, limitarea numrului de consultaii pe durata unui an; un alt mod de economie n serviciile de sntate este realizat prin stimularea prelurii supravegherii pacienilor cronici de ctre medicii de familie, dar astfel de sisteme nu pot autoriza terapia pe termen lung pentru un numr mic de pacieni, n detrimentul altora, care au nevoie de servicii medicale de specialitate, soluiile tehnice n acest caz fiind acordarea unor consultaii psihiatrice mai scurte sau monitorizarea medicamentelor, ambele soluii avnd o ncrctur etic important. Astfel, este evident c sistemul de organizare i politicile de sntate determin n mod direct stabilirea obiectului i caracterului serviciilor psihiatrice.

57

Multe din cazurile de internare nevoluntar n spitale a pacienilor cu diagnostice psihiatrice au constituit n ultimii ani un exemplu privind violarea drepturilor omului, unele dintre acestea fiind chiar sancionate de Curtea European a Drepturilor Omului ca reprezentnd acte de tortur sau tratamente inumane (Art.3 al Conveniei EDO). Aceste decizii juridice au confirmat existena unor violri ale drepturilor individuale, iar abuzurile asociate unor astfel de internri nevoluntare au devenit cunoscute, fcnd dificil de stabilit rolul instituiilor de detenie civil, ceea ce duce la apariia unei presiuni asupra medicilor care decid care dintre pacieni pot fi internai nevoluntar. Tratamentul obligatoriu al unui pacient poate fi justificat de riscul sinuciderii sau al pericolului exercitat asupra celorlali sau ca fiind aplicat n propriul inters al pacientului, dar el creeaz mari dificulti de ordin practic, deciziile terapeutice care includ constrngerea putnd fi considerate adesea, la cazurile limit, ca fiind nefondate sau discutabile. Alturi de obieciile ce pot fi ridicate de constrngerea ca atare, precum i de existena unei suspiciuni de abuz psihiatric exercitat prin tratament psihiatric, n unele cazuri pot apare dificulti de ordin empiric sau conceptual, fiindc tratamentul obligatoriu se ntemeiaz nu numai pe fapte, ci i pe procedura de reconstituire a faptelor. Medicaia poate fi administrat mpotriva voinei sau fr consimmntul pacienilor n situaii de urgen, definite de obicei ca acele situaii care implic un pericol iminent de vtmare fizic pentru pacient sau pentru ceilali, dei exist diferene n definirea severitii i/sau iminenei ameninrii cu vtmarea, n funcie de care se poate solicita abaterea de la regula situaiei de urgen. n multe state, clinicianul poate opta pentru a utiliza n situaiile de urgen izolarea i constrngerea fizic, ca alternative la medicaia obligatorie; n alte cazuri, intervenia poate fi utilizat numai att ct timp exist urgena ca atare i de accea nu poate fi folosit pentru a justifica continuarea tratamentului obligatoriu al tulburrii care este agentul etiologic al comportamentului ce a determinat urgena. Judecnd mai exigent, folosirea n acest mod a medicaiei constituie mai curnd o constrngere chimic dect un tratament specific al unei tulburri psihice i ridic probleme etice deosebite prin presiunea creat asupra psihiatrului de expunerea pacienilor la efectele secundare, dac nu cumva i la riscurile pe termen lung, ale medicaiei psihotrope, fr un beneficiu terapeutic major.

58

Deoarece profesionitii n sntate mintal trebuie s lucreze cu modele i deoarece astfel de modele au implicaii etice majore n raport cu fiecare aspect al activitii practice psihiatrice, putem spune c profesiile de sntate mintal i practicile lor sunt modelate cultural i reprezint unul din indicatorii nivelului de civilizaie al unei naiuni. Confidenialitatea n psihiatrie Confidenialitatea reprezint o regul esenial n tratamentul psihiatric, psihiatrul putnd dezvlui informaii confideniale numai cu acordul pacientului sau numai n cazurile expres prevzute de lege. Cnd psihiatrului i se cere de ctre organele de justiie s dezvluie aspecte confideniale ale pacientului, pe care le-a aflat n cadrul relaiei medic-pacient, medicul are dreptul legal s nu fie de acord i trebuie s-i informeze pacientul despre implicaiile renunrii la privilegiul intimitii; n aceste condiii medicul va divulga numai informaiile relevante pentru o anumit situaie i va evita speculaiile. Odat cu nmulirea reglementrilor legale cu privire la accesul la informaiile medicale ntr-o multitudine de situaii cum ar fi: despgubirea unei persoane n cadrul unui contract de asigurare sau n urma unei sentine judectoreti, necesitatea de a da informaii instituiilor juridice n cazurile de custodie sau traume psihice la copii, obligaia de a evalua capacitatea pacientului de a conduce autovehicule, necesitatea de a raporta abuzul sexual sau fizic asupra copiilor, precum i obligaia de a proteja tere persoane de comportamentul periculos al unor pacieni, medicul clinician este confruntat din ce n ce mai frecvent cu problema limitelor confidenialitii datelor despre pacient; exist dovezi c muli pacieni ar renuna la terapie sau n-ar mai solicita-o ca prim alternativ dac ar fi contieni de consecinele poteniale ale divulgrii informaiilor care ar fi eseniale pentru un tratament eficient. n acest sens, singura excepie de la regula confidenialitii dintre medic i pacient este posibilitatea existenei unui pericol pentru alii. Acest lucru este stipulat n faimoasa ,,decizie n cazul Tarasoff din SUA, care enuna maxima: ,,Privilegiul de a fi protejat sfrete acolo unde ncepe pericolul public; aceasta se referea la obligativitatea psihiatrului de a avertiza autoritile sau victimele poteniale asupra unor posibile aciuni periculoase ale unui pacient. Curtea a deliberat c un terapeut poate fi acuzat pentru un suicid dac ,,el a dezvluit din neglijen sau intenionat informaii confideniale obinute de la pacient, n situaia n care este 59

previzibil c dezvluirea ar putea s determine pacientul s-i fac ru i aceast dezvluire constituie un factor n decizia pacientului de a comite suicid. Cazurile de aa numite ,,sinucideri raionale, n special n contextul unor boli terminale, sugereaz c psihoterapeutul se poate confrunta din ce n ce mai mult cu necesitatea de a respecta deciziile pacienilor terminali de a se sinucide. n aceste situaii, terapeutul i pacientul n aceeai msur sunt obligai s se confrunte cu dilemele lor etice i s le rezolve mpreun. Calitatea vieii Calitatea vieii este sintagma cel mai frecvent invocat atunci cnd se ia o decizie cu privire la ct de activ s fie tratat o boal ce apare la o persoan deja serios afectat i incapacitat de o alt afeciune patologic. Aceast noiune poate fi deplasat foarte uor de la descrierea efectelor incapacitii pacientului la aprecieri privind valoarea persoanei, pentru ea nsi sau pentru alii iar apoi, n etapa urmtoare, se trece la evaluarea ideii dac pentru acea persoan este de preferat viaa sau moartea. Atitudinea fa de sex Evoluiile din ultimii ani sugereaz c sistemul de valori al psihiatrului s-a modificat n direcia permisivitii sexuale, att n ceea ce este acceptabil pentru sine, ct i pentru pacieni. Susintorii dinamicii potenialului uman, promoveaz atingerea fizic i aa-numitul comportament fizic ,,non-erotic, ca fiind lipsite de nocivitate i aflate n limitele cadrului etic, intensificnd chiar relaia terapeutic. Atitudinile fa de sex ale medicului psihiatru i pacientului reflect nu numai predileciile individuale, ci i orientarea profesional medical. Consimmntul informat Tratamentul n spitalele psihiatrice i internrile voluntare pot ridica problema juridic a unui discernmnt formal, la persoanele cu o reprezentare diminuat a coninutului i

60

consecinelor actului medical la care consimt s participe, ceea ce ridic problema capacitii psihice a acestora. Problema etic major la aceste cazuri este dac consimmntul a fost deplin informat i juridic valabil. Ca regul general, trebuie luai n considerare doi factori critici contextuali: libertatea pacientului i competena sa de a-i da consimmntul. n cazul unui tratament care nu reprezint o urgen, se poate ca opiniile pacientului s fie cele care s precumpneasc, iar medicul s se vad n situaia de a accepta refuzul tratamentului. Totodat, consimmntul informat cuprinde n ultimii ani, din ce n ce mai mult o component informat psihanalitic, ce a fost impus de stressul emoional prezent constant la aceast categorie de pacieni. Trebuie introdus distincia ntre capacitate psihic real i capacitatea juridic de consimmnt n cunotin de cauz, ntruct exist diferene majore n acest sens, cum ar fi, de exemplu, diferena ntre un copil de cinci ani i un biat de cincisprezece ani (care poate chiar s contracteze o cstorie valid). Declaraia de la Helsinki, actualizat de Asociaia Medical Mondial n 1996, se exprim n materie cu o formul destul de explicit "n cazul de incapacitate legal, consimmntul trebuie s fie obinut de la tutorele legal, dup cum prevd legislaiile naionale. Acolo unde incapacitatea fizic sau mintal face imposibil obinerea unui consimmnt n cunotin de cauz sau cnd subiectul este un minor, consimmntul rudelor care au responsabilitate asupra lui l nlocuiete pe cel al subiectului, ntotdeauna n acord cu legislaiile naionale. Atunci cnd minorul este ntr-adevr capabil s-i dea propriul consimmnt, acesta trebuie obinut alturi de cel al tutorelui legal." Prinii i copilul ar constitui n acest caz "unitatea care exprim consimmntul". Exist tendina din ce n ce mai serioas, ca atunci cnd este nevoie de luarea unor decizii, prerile copilului s fie examinate, ascultate i luate n seam; aceast tendin nu poate fi dect n folosul copilului care, n momentul n care devine adult trebuie s se simt n stare s ia singur decizii pentru el nsui. Doctrina juridic a consimmntului n cunotin de cauz (sau consimmntul informat) a devenit n ultimele dou decenii un factor major n tratamentul obligatoriu.

61

Este cunoscut n acest context, poziia central pe care consimmntul a avut-o n controversa ,,dreptului de a refuza tratamentul. Dei i s-a acordat n mod evident, mai puin atenie n literatura juridic, consimmntul constituie de asemenea o problem important n cadrul internrii voluntare n spital, precum i al tratamentului pacienilor neinternai. Faptul c pacienii sunt adesea incapabili s neleag i s rein informaiile necesare pentru a-i da consimmntul pentru spitalizare sau tratament nu l absolv pe clinician de responsabilitatea de a-i continua eforturile pentru a asigura accesul la informaie atunci cnd pacienii sunt n stare s-o asimileze. Datorit acestui fapt, clinicianul este pus n faa unei dileme etice (i, potenial, juridice) atunci cnd pacienii vin sau, aa cum este cazul de cele mai multe ori, sunt adui pentru tratament; este evident pentru clinician c ei au nevoie de tratamentul solicitat, ns sunt incapabili s dovedeasc suficient nelegere pentru a satisface chiar i cele mai superficiale cerine pentru consimmntul n cunotin de cauz. Consimmntul se consider c este acordat nu atunci cnd pacientului doar i s-au explicat riscurile i el le-a acceptat de bun voie, ci numai atunci cnd el este i competent s fac aceasta; capacitatea pacientului de a da un real consimmnt informat variaz n funcie de diagnostic i de contextul terapeutic. n psihiatria psihodinamic o noiune fundamental este aceea c pacientul este un colaborator n procesul terapeutic, ceea ce induce ideea unei abordri informate dinamic a pacienilor ceea ce schimb n mod fundamental semnificaia clasic a noiunii de consimmnt informat. Cerinele criteriilor de acreditare, ca i reglementrile legate de drepturile pacienilor, impun azi clinicianului s parcurg toate aceste etape privind consimmntul pacientului iar majoritatea studiilor demonstreaz c cei mai muli din pacienii cu tratament i internare obligatorie i vor da n final consimmntul pentru tratamentul adecvat, dac acesta le este explicat i dac li se face o analiz realist a opiunilor avute. Tratamentul obligatoriu al pacienilor Medicaia poate fi administrat n situaii de urgen mpotriva voinei sau fr consimmntul pacienilor, definite ca acele situaii care implic un pericol iminent de 62

vtmare fizic pentru pacient sau pentru ceilali, dei exist diferene n definirea severitii i/sau iminenei ameninrii cu vtmarea, n funcie de care pot exista excepii de la aceast regul. n multe ri, clinicianul poate opta pentru a utiliza n situaiile de urgen izolarea i contenia fizic, ca alternative la medicaia obligatorie; n alte cazuri, intervenia poate fi utilizat numai att ct timp exist urgena ca atare i de aceea nu poate fi folosit pentru a justifica continuarea tratamentului obligatoriu al tulburrii responsabil de comportamentul ce a determinat urgena. Folosirea n acest mod a medicaiei constituie mai curnd o metod de contenie chimic dect un tratament specific al unei tulburri psihice i ridic probleme etice deosebite prin presiunea creat asupra psihiatrului de expunerea pacienilor la efectele secundare, dac nu cumva i la riscurile pe termen lung ale medicaiei psihotrope, fr certitudinea unui beneficiu terapeutic major. Cum statele experimenteaz criterii de tratament obligatoriu bazate mai curnd pe prevenirea deteriorrii dect pe izolarea n situaii de periculozitate, psihiatrul care trateaz pacienii neinternai este pus n faa unui conflict ntre asigurarea tratamentului ntr-o instituie mai puin restrictiv (dei cu un grad de coerciie), care ar putea menine remisiunile tulburrilor psihotice i ar evita astfel spitalizarea pacientului i depirea cadrului etic general, prin obligarea pacientului la tratament medical. Un factor major n favoarea deciziei de a spitaliza pacieni periculoi dar intratabili este ameninarea cu rspunderea pentru actele comise de astfel de pacieni, punndu-l astfel pe clinician n dilema de a alege ntre posibila vtmare a cuiva (i deci rspunderea n ceea ce-l privete) i plasarea n detenie preventiv a acelor persoane n cazul crora tratamentul este puin probabil s fie eficient, cu preul ulterior de a diminua resursele clinice pentru acei pacieni care ar putea beneficia de ele. Etica experimentelor clinice psihiatrice Principala dilem a tratamentelor noi este dat de situaiile n care posibilul ru cauzat de o anumit procedur poate, la limit, s depeasc beneficiul ateptat de la aceasta. n astfel de cazuri apare ca o datorie etic, necesitatea efecturii unui experiment clinic (prob clinic). 63

Dar nsui experimentul clinic, dac se dorete obinerea unui maximum de informaii tiinifice, cere ca efectele aplicrii procedurii s fie comparate cu consecinele acestei aplicri, ceea ce prezint de asemenea att riscuri ct i beneficii. Helmachen i Muller-Oerlinghausen numesc aceast dilem paradoxul experimenului clinic: ,,Mai nti, este neetic s se aplice un tratament a crui eficien nu a fost examinat tiinific. De fapt, nu exist nici un paradox, ci doar dificultatea de a cntri ce este bine i ce este ru ns aceasta este o complicaie care trebuie avut ntotdeauna n vedere, nu numai n proiectele de cercetare, ci ori de cte ori practica clinic este mai degrab novatoare dect rutinat. Atunci cnd cercetarea se face cu indivizi care sunt supui unei forme oarecare de constrngere, cum ar fi prizonierii, angajaii sau persoanele sub protecie legal din cauza unor tulburri psihice, necesitatea obinerii unui consimmnt liber acordat i n deplin cunotin de cauz este crucial. Nu trebuie s existe nici un fel de suspiciuni ascunse, cum ar fi diferite forme de recompens, de care cei ce refuz nu beneficiaz; nici victimizarea acelora care nu particip, i nici minimalizarea vreuneia din procedurile etice uzuale. Un pacient nu poate, din punctul de vedere legal, s consimt s i se aduc un prejudiciu, de aceea rspunderea care revine Comitetului de Etic n astfel de cazuri este foarte mare. Comitetele de etic din cercetare au luat fiin datorit recunoaterii unanime a faptului c cercetarea, implicnd fiine umane, trebuie s respecte anumite principii, cum ar fi cele ale Codului Nurenberg sau ale Asociaiei Medicale Mondiale, precum i datorit convingerii c cercettorii nu trebuie s fie singurii i unicii judectori ai propriei lor etici. Comitetul trebuie s aib competena de a decide ,,dac cercetarea este ndreptat spre gsirea unui rspuns la o problem care merit efortul i dac studiul ,,se bazeaz pe o concepie solid din punct de vedere tiinific. Astfel de comitete funcioneaz deja astzi n acele ,,Helth Districts din Marea Britanie, n universiti ca i n alte organisme. Principalul lor obiectiv este ,,s protejeze subiecii supui cercetrii de posibile prejudicii, nelegnd clar c cercetarea medical aduce beneficii att la nivelul ntregii societi, ct i de multe ori, la nivel individual, astfel nct ea nu trebuie refuzat sau abandonat fr motive bine ntemeiate.

64

Etic i psihiatrie legal Regulile pentru acceptarea dovezilor sunt astfel concepute nct martorii trebuie s fie calificai drept experi nainte de a emite o prere. Pot exista persoane care nu sunt calificate adecvat i care sunt totui acceptate ca experi pentru c standardele care se aplic n stabilirea calificrii unui expert difer n medicin fa de drept. Studiile arat c profesionitii adesea dau gre n a ajunge la concluzii fiabile i valide i c acurateea expertizelor judiciare nu o depete neaprat pe a celei aparinnd unor persoane juridice obinuite, dnd astfel natere la ndoieli asupra faptului dac psihiatria legal ntrunete standardele legale pentru expertizare. Activitatea medico-legal i d psihiatrului prilejul de a-i ajuta pe oameni ntr-un mod care este foarte diferit de cel al terapeutului, ca i de a ajuta societatea prin intermediul legii; dar, totodat, el poate ajunge n poziii de pe care poate face mult ru. Cum spunea odat George Moore: ,,Dificultatea n via este s alegi. Un mare psihiatru legist american, Bernard Diamond, refuza s depun mrturie dac mrturia sa duna individului pe care l-a examinat; de aceea, nu era chemat niciodat de ctre procuratur, situaie pe care el o accepta cu plcere. Atunci cnd depunea mrturie, aceasta era n favoarea aprrii, atitudinea sa fiind ns ntotdeauna adus la cunotina jurailor. Psihiatria legal este un domeniu care conine multe capcane etice, ,,pacientul nu este un pacient n sensul obinuit, mai ales din punct de vedere al relaiei medic-pacient iar cadrul instituional n care se desfoar expertizele este cu totul altul, diferit de cel unde se practic medicina, ci acela unde se practic legea cu diversele sale motivaii, scopuri i reguli de conduit. Acest lucru trebuie clarificat cu cel examinat, nc de la nceput, pentru c n psihiatria legal este ntotdeauna imperativ s se in seama de circumstanele n care au fost obinute informaiile. n scopul de a prezenta dovezi tiinifice convingtoare, este necesar s se discute n detaliu reaciile din trecut i cele actuale ale acuzatului i s se prezinte cteva modaliti de nelegere psihodinamic a ceea ce s-a ntmplat cu inculpatul n momentul crimei, de aceea trebuie s existe ntotdeauna un clinician independent la care s se apeleze i care s poat prelua aceste importante responsabiliti i cruia i se poate conferi autoritatea de a-l sftui pe pacient n privina balanei dintre bine i ru. 65

Bioetica i experimentul asupra omului

Cercetarea tiinific, inclusiv cea biomedical, cuprinde dou dimensiuni: cunoaterea - dezvoltarea cercetrii tiinifice la un nivel superior; utilitatea - descoperirea de tratamente medicamentoase sau de alt natur, cu efect benefic superior celor precedente, eventual i cu aciune mai rapid i descoperirea unor metode de diagnostic mai eficiente. Aceste dou dimensiuni sunt interdependente ntr-un echilibru armonios. Cnd acest echilibru nceteaz s mai existe, de obicei, se prefer continuarea dezvoltrii procesului de cunoatere. Din punct de vedere etic este necesar a se urmri prevenirea alterrii acestui echilibru iar dac fenomenul este inevitabil s aib amploare minim. Cercetarea biomedical s-a dezvoltat odat cu perfecionarea tehnologiei, ceea ce a fcut posibil o dominare i manipulare a nsi naturii umane de ctre oamenii de tiin, manipulare considerat a fi caracteristic epocii actuale i responsabil de nclcarea din ce n ce mai frecvent a normelor etice. n afara scopului cercetrii biomedicale, cunoaterea i utilitatea ca scop terapeutic, importante mai sunt i: subiectele asupra crora se efectueaz experimentul: persoane sntoase (voluntari); bolnavi (boli somatice sau psihice); fetui; prizonieri, deinui; condiiile de desfurare a experimentului, cu consimmntul subiecilor sau nu. Scopul cercetrii tiinifice biomedicale care are ca obiect de studiu organismul uman, este acela de a mbuntii procedeele profilactice, diagnostice i terapeutice, de a descoperi i nelege etiologia i patologia bolilor. Este necesar ca experimentul s urmreasc evitarea riscurilor sau minimalizarea lor i s asigure protecia mediului nconjurtor i a animalelor utilizate n cercetare. Pentru aceste motive, Asociaia Medical Mondial (WMA) n declaraia de la Helsinki, 1964 a emis unele recomandri sub forma unui ghid cu valabilitate mondial (dar adaptat la legislaia fiecrei ri). 66

Ghidul a fost revizuit de cteva ori, n anii urmtori i a rmas deschis revizuirii. n cele ce urmeaz consemnm recomandrile: I. Principii de baz 1. Cercetarea biomedical, avnd ca subiect omul, trebuie s se conformeze principiilor tiinifice general acceptate i trebuie s aib la baz laboratoare performante, experimente pe animale i cunoaterea ampl a literaturii tiinifice de specialitate. 2. Concepia i performana fiecrui procedeu experimental pe om trebuie formulate clar ntr-un protocol privind experimentul, care trebuie transmis unui comitet special, independent, pentru a fi analizat, comentat i direcionat. 3. Cercetarea biomedical pe om va fi fcut numai de ctre persoane calificate tiinific i sub supervizarea unei persoane medicale competente clinic. 4. Responsabilitatea fa de subiectul uman trebuie s revin ntotdeauna persoanei calificate medical i nu va reveni niciodat celui supus cercetrii, chiar dac acesta i-a dat consimmntul. Cercetarea biomedical pe om nu este justificat dac importana obiectivului nu este proporional cu riscul inerent pentru cel supus cercetrii. 5. Fiecare proiect de cercetare biomedical pe om trebuie precedat de o evaluare exact a riscurilor posibile prin comparaie cu beneficiile ce pot fi ntrevzute pentru persoana respectiv i pentru alii. ntotdeauna trebuie s prevaleze preocuparea pentru interesul celui supus cercetrii, fa de interesele tiinei i societii. 6. Dreptul celui supus cercetrii de a-i apra integritatea trebuie respectat ntotdeauna. Trebuie luate toate msurile pentru respectarea intimitii subiectului i pentru diminuarea impactului studiului asupra integritii fizice i mentale, precum i asupra personalitii acestuia. 7. Medicul trebuie s se abin s se angajeze n proiecte de cercetare pe om, exceptnd cazul n care consider c eventualele accidente pot fi anticipate. Medicul trebuie s sisteze orice investigaie dac procentajul pericolelor l depete pe cel al potenialelor beneficii. 8. Cnd public rezultatul cercetrii, medicul este obligat s pstreze acurateea acestuia. Rapoartele asupra experimentelor care nu sunt conforme cu principiile specificate n aceast Declaraie nu vor fi acceptate spre publicare. 9. n cercetarea pe om, subiectul trebuie informat adecvat despre scopurile, metodele, beneficiile anticipate i potenialul pericol al studiului, precum i al disconfortului pe care 67

acesta l poate avea. Subiectul trebuie s fie informat c are libertatea de a nu participa la studiu i c este liber s-i retrag consimmntul de participare, n orice moment. Medicul trebuie s obin, dup aceea, de la subiect consimmntul n cunotin de cauz, preferabil n scris. 10. Cnd se obine consimmntul informat pentru un proiect de cercetare, medicul trebuie s fie atent, n mod deosebit, dac subiectul nu se afl ntr-o relaie de dependen fa de el sau dac nu consimte din constrngere. n acest caz, consimmntul trebuie s fie obinut de ctre un alt medic care nu este angajat n investigaii i care este complet independent fa de aceast relaie. 11. n caz de incompeten legal, consimmntul trebuie obinut de la un tutore legal, conform legislaiei naionale. Atunci cnd capacitatea fizic sau mental face imposibil obinerea consimmntului informat sau cnd subiectul este minor, acceptul rudelor l nlocuiete pe cel al subiectului, conform legislaiei naionale. 12. Protocolul de cercetare trebuie s cuprind ntotdeauna o enumerare a aspectelor etice implicate i trebuie s se arate faptul c principiile enunate n aceast Declaraie sunt respectate. II. Cercetarea medical combinat cu ngrijirea de specialitate (cercetarea clinic) 1. n tratamentul unei persoane bolnave, medicul trebuie s aib libertatea de a utiliza msuri noi de diagnostic i terapeutice, n sperana salvrii vieii, nsntoirii sau ameliorrii suferinei acesteia. 2. Beneficiile poteniale, pericolele i neplcerile unei noi metode trebuie cntrite n funcie de avantajele celor mai bune metode terapeutice i diagnostice curente. 3. n orice studiu medical, fiecrui pacient, inclusiv acelora dintr-un grup de control, trebuie s i se asigure cele mai bune metode terapeutice i diagnostice cunoscute. 4. Refuzul pacientului de a participa la studiu nu trebuie s influeneze relaia medicpacient. 5. Dac medicul consider ca fiind esenial s nu se obin consimmntul informat, trebuie s se menioneze motivele specifice pentru aceast propunere n protocolul experimental de transfer ctre un comitet independent. 6. Medicul poate mbina cercetarea medical cu ngrijirea de specialitate, obiectivul fiind acela de a dobndi noi cunotine medicale, dar numai n msura n care cercetarea medical este justificat de poteniala sa valoare diagnostic sau terapeutic. 68

III. Cercetarea biomedical non-terapeutic pe subiectul uman (cercetarea biomedical non clinic) 1. n utilizarea pur tiinific a cercetrii medicale pe om, este datoria medicului de a proteja viaa i sntatea persoanei aflat n sudiu. 2. Subiecii vor fi voluntari, fie persoane sntoase, fie pacieni pentru care experimentul nu are legtur cu boala lor. 3. Cercettorul sau echipa de investigare trebuie s ntrerup cercetarea dac n cazul continurii se aduc prejudicii individului. 4. Cercetarea pe om, interesul tiinei i al societii nu trebuie s prevaleze asupra considerentelor privind bunstarea subiectului. (Sidney Bloch i Paul Chodoff-Etica Psihiatric, New York-Oxford University Press1991) Experimentul terapeutic Are de drept ca finalitate: descoperirea de medicamente noi, mbuntirea celor existente, verificarea efectelor pozitive i negative (efecte secundare) ale produselor farmacologice noi sau vechi; descoperirea de noi metode de tratament n afara produselor medicamentoase; descoperirea unor metode-tehnici de tratament mai eficace i mai rapide. Cercetarea farmacologic Un medicament nou nu poate fi validat din punct de vedere tiinific nainte de a fi experimentat pe oameni. naintea experimentrii pe om exist faze pregtitoare de experimentare n laborator, efectuate asupra animalelor. n aceast privin, exist un curent de opinie, n special din partea organismelor pentru protecia animalelor, care consider inadmisibile experimentele efectuate pe animale, n condiiile n care acestea se sfresc cu decesul vieuitoarei.

69

Marea majoritate a cercettorilor admite ns, c folosirea animalelor pentru cercetare, cu o reglementare strict n privina evitrii sau reducerii la maximum a suferinei, este absolut necesar, chiar indispensabil pentru progresul tiinelor medico-farmaceutice. Multe din rezultatele experienelor pe animale efectuate n trecutul ndeprtat sunt valabile i utile i astzi. Rezultatele experimentrii unui produs farmaceutic asupra unui organism animal nu pot fi considerate ntru totul valabile i asupra organismului uman, totui permit obinerea unor date cum ar fi de exemplu, n privina dozei toxice sau letale a unui produs farmaceutic, raportat la masa corporal, care coroborate cu datele deja cunoscute ofer posibilitatea aprofundrii cercetrii sau transpunerii la om. Experimentele urmresc absorbia, distribuia, metabolizarea produsului, efectele imediate i tardive (principale i secundare). Experimentul farmacologic urmrete: testarea produselor farmaceutice noi dar i testarea produselor farmaceutice deja utilizate n privina posibilei incompatibiliti cu alte produse sau n privina efectelor asupra unei alte afeciuni patologice, diferit de cea pentru care era iniial recomandat. Experimentarea farmacologic se efectueaz n patru stadii, diferite din punct de vedere al scopului i al subiectului asupra cruia se aplic. Faza I. Are drept scop o evaluare preliminar asupra siguranei, aprecierea ralaiei dintre doz i efectul toxic, modul de aciune al principiului activ al produsului. Se administreaz doze minime (aproximativ a suta parte din doza presupus a avea afectul terapeutic dorit) unor voluntari-persoane sntoase. Dac monitorizarea clinic i paraclinic nu ofer modificri semnificative, se administreaz n continuare doze treptat crescute din produsul farmaceutic cercetat. Dac doza de produs farmaceutic este bine tolerat dup prima administrare, se mai administreaz la interval scurt de timp alte dou doze. n situaia n care manifestarea a oferit aceleai date se trece la faza urmtoare. Faza II. n aceast faz experimentul se aplic asupra unui numr mic de subieci cu afeciune patologic corespunztoare medicamentului (substanei testate); de obicei ntr-un 70

stadiu avansat al bolii, afeciune care s fie singular (nensoit de alte boli care s modifice tabloul clinic caracteristic). Frecvent n aceast faz se fac studii comparative cu un lot limitat la care se utilizeaz medicamente de tip placebo. Scopul aceste faze este de a verifica: efectul terapeutic favorabil; raportul dintre doz i efect i apariia unor posibile efecte secundare. Rezultatele acestei faze permit extinderea cercetrii i alctuirea unor scheme terapeutice. Faza III. n acest faz experimentul cuprinde grupuri mai numeroase de bolnavi (posibil diversificate). Se urmrete: evaluarea terapeutic absolut i relativ (eficacitatea fa de stadiul bolii, fa de tratamentul medical anterior utilizat-tratamentul standard); determinarea raportului siguran/eficien pe termen scurt (imediat) i lung (tardiv) ca i interaciunile cu alte produse medicamentoase. Dup parcurgerea acestei faze, n condiiile n care rezultatele sunt considerate favorabile, produsul medicamentos poate obine licen n vederea utilizrii. ntruct practica medical a artat c la unele produse farmaceutice efectele adverse se pot manifesta clinic cu mult ntrziere, n plus pot aprea interaciuni nefavorabile cu medicamente intrate n uz dup experimentarea celor dinti, se trece la urmtoarea faz. Faza a IV-a. Se desfoar dup ce produsul a nceput s fie comercializat. Aceast faz are ca baz constatrile fazelor anterioare i studiile urmresc: noi indicaii; alte mijloace de administrare dect cele iniiale; interaciuni cu medicamente inexistente n perioada fazelor anterioare; efectele terapeutice asupra unor categorii de persoane netestate n faza anterioar: copii, persoane de vrsta a III-a, lehuze care alpteaz, bolnavi cu insuficien cardiorespiratorie sau renal, bolnavi cu afeciuni multiple, etc.

71

Dup ce medicamentul poate fi comercializat, pentru experimentele efectuate n timp, n vederea verificrii efectelor secundare pozitive i negative, se folosesc de obicei dou grupuri de bolnavi, crora li se administreaz: unui grup medicamentul cercetat i celuilalt medicamentul standard; unui grup medicamentul cercetat, celuilalt un produs placebo; medicamentul cercetat este administrat unui grup de bolnavi care necesit acest tratament i altuia cruia medicamentul nu i este necesar. Experimentul poate fi considerat ncheiat n momentul n care rezultatele privind efectul medicamentului pe termen scurt i cel pe termen lung sunt identice sau dac exist diferene, acestea sunt nesemnificative. Experimentarea pe om, dei este motivat i indispensabil, trebuie s fie precedat de crearea tuturor elementelor posibile de siguran tehnic, astfel nct riscurile aproape inevitabile s fie minime. Din punct de vedere al riscului experimentrii umane n scop terapeutic sau tiinific, sunt diferene n funcie de subiectul asupra cruia se aplic: voluntari sntoi, bolnavi, deinui sau chiar asupra experimentatorilor-cercettori, studeni. Experimentele efectuate asupra organismului propriu sau asupra unor studeni la Facultatea de Medicin (acceptai cei din ultimii anii pentru a deine suficiente cunotine medicale privind riscul la care se expun) sunt cunoscute din perioade ndeprtate (injectarea de bacterii, virusuri, substane medicamentoase, etc.). Experiene asupra condamnailor la moarte efectuate pe baza promisiunii de comutare a pedepsei, cu acordul autoritii publice, au fost efectuate de asemenea n trecut i se pare i n prezent n anumite ri. Experimentele efectuate n lagrele de concentrare naziste aspura prizonierilor au fost dezvluite n timpul procesului de la Nrenberg. S-au experimentat gaze, otrvuri, efectele depresurizrii, ale hipotermiei, ale rezeciei de membre sau viscere fr anestezie, ale injectrii de bacterii, virusuri, substane medicamentoase, expuneri la raze X, toate sub lozinca binelui uman. Dup cum este binecunoscut aceste experimente (peste 20 la numr) au fost practicate fr consimmntul participanilor i fr nici un fel de protecie privind limitarea suferinei sau a altor efecte negative asupra sntii i vieii lor n condiiile n care nc din decembrie 1900, n Germania, era transmis ctre toate unitile sanitare o directiv a Ministrului Religiei, 72

Educaiei i Sntii, care prevedea o serie de reglementri privind cercetarea medical pe subiecii umani, reglementri ce prevedeau protejarea lor, interziceau orice experiment n afara celor efectuate n scop diagnostic, terapeutic i cel de imunizare. Totodat interziceau orice intervenie fr consimmntul informat al participantului sau asupra minorilor i persoanelor incapabile de a-l da. Mai mult dect att, n martie 1931 Consiliul de Sntate al Reich-ului a elaborat un document oficial cu titlul ,,Reglementri privind noile terapii i experimente pe subieci umani, fcut cunoscut tuturor medicilor germani. Documentul coninea prevederi care n majoritate au fost muli ani mai trziu incluse n Codul de la Nuremberg i care corespund i cu normele etice actual valabile: ,,1. Medicul sau cercettorul au datoria suprem de a proteja viaa i sntatea pacienilor sau subiecilor; 2. Cercetarea pe subieci umani trebuie s fie guvernat de principiile eticii medicale i regulile practicii i teoriei medicale. 3. Cercetarea anterioar pe animale trebuie s fie efectuat nainte de a trece la experimentare pe om atunci cnd acest lucru este posibil. 4. Subiecii pot fi inclui ntr-o cercetare numai dup ce acetia i-au exprimat consimmntul liber i informat. O atenie special trebuie acordat n cazul n care subiecii unei cercetri sunt persoane minore, iar cercetrile care implic riscuri pentru acestea sunt interzise. Este incompatibil cu principiile eticii medicale exploatarea lipsurilor sociale. Aceste dou reglementri stabilesc, de fapt, existena a dou populaii vulnerabile: minorii i persoanele dezavantajate social, care necesit protecie special n contextul cercetrii pe subieci umani. n plus, era absolut interzis experimentarea pe persoane muribunde, ca fiind contrar regulilor eticii medicale. 5. Terapiile inovatoare care implic folosirea de microorganisme vii sunt permise numai dac sunt relativ sigure, iar beneficii similare nu pot fi obinute prin alte motode. 6: Terapia inovatoare sau experimentul pot fi conduse numai de ctre medicul care rspunde de acestea sau de un reprezentat al su, prin aprobarea i sub responsabilitatea medicului responsabil. 7. Era obligatorie prezentarea unui raport care s conin: scopul, justificarea i maniera n care urma a fi condus cercetarea. De asemenea, raportul trebuia s cuprind o declaraie c

73

subiecii sau reprezentanii lor legali, unde era cazul, i exprimaser consimmntul informat anterior nceperii cercetrii. 8. Aceste reglementri permiteau folosirea terapiilor inovatoare doar n cazuri de urgen, n scopul salvrii vieii pacientului sau prevenirii producerii unor leziuni grave, iar consimmntul nu putea fi luat datorit circumstanelor particulare. 9. Rezultatele cercetrii pe subiecii umani puteau fi publicate numai cu respectarea demnitii subiecilor i numai dac regulile umanitii i eticii fuseser respectate. 10. n final, aceste reglementri stipuleaz c nvmntul academic trebuie s instruiasc studenii cu privire la ndatoririle speciale ale medicului atunci cnd conduce o cercetare pe subieci umani (terapie inovatoare sau experiment), precum i atunci cnd acesta public rezultatele obinute. Acestea au determinat formularea Declaraiei de la Helsinki a Asociaiei Medicale Mondiale din 1964 (ale crei recomandri au fost menionate anterior). n 1993 Consiliul Organizaiile Internaionale ale tiinelor Biomedicale (CIOMS) a publicat Directivele etice internaionale pentru cercetarea biomedical condus pe subieci umani, care cuprinde 5 capitole care trateaz: ultima consimmntul subiecilor cercetai; selectarea subiecilor pentru cercetare; recuperarea subiecilor care au suferit accidental efecte negative ale experimentului; proceduri de revizuire; sponsorizarea cercetrii. De semnalat sunt i Directivele comunitare ale CEE din 26.01.1965 i din 20.05.1975, n fiind consemnate detaliat probele fizico-chimice, biologice, microbiologice, toxicologice, farmacodinamice i clinice care sunt obligatorii pentru eliberarea licenei de comercializare a unui medicament, revizuite n 1980. n iulie 1996 Comitetul Permanent pentru medicamente de uz uman (CPMP) al Ageniei pentru Evaluarea Medicamentelor (EMEA) a finalizat Normele pentru Buna Practic Clinic (GCP) pe care fiecare ar membr a Uniunii Europene trebuie s le respecte. Sunt precizate noiuni cum sunt: contraindicaiile medicamentoase, controlul de calitate, audit, confidenialitate i de asemenea informaii privind ntocmirea protocolului de experimentare clinic.

74

 Experimentele care au ca subieci deinuii i care ofer ca rsplat reducerea pedepsei, sunt acceptate dac sunt efectuate: cu consimmntul deinutului, dup o informare prealabil asupra riscurilor posibile; s nu prezinte riscuri majore, nici chiar n cazul deinuilor condamnai la moarte. n rile n care este prevzut aceast pedeaps nu se admit studiile care presupun riscuri majore (chiar deces) sau producerea unor tratamente dureroase sau degradante deinuilor. Experimentele asupra minorilor, datorit incapacitii acestora de a realiza la ce se expun, nu sunt acceptate din punct de vedere etic dect n scop terapeutic, n avantajul propriei snti, fiind efectuate numai cu consimmntul prinilor sau al reprezentanilor legali. Dar, pe bun dreptate, n ultima perioad s-a pus problema de a se diferenia capacitatea mental real a unui copil de capacitatea juridic de a-i da consimmntul fa de un experiment, acestea fiind deosebite n funcie de etapa de dezvoltare: copil mic, precolar, colar, colar mare, adolescent. Totodat, se accept c exist experimentri fr risc cum ar fi de exemplu, recoltarea unei cantiti mici de snge sau alt produs biologic (urin, saliv) pentru o testare comparativ ntre copii sntoi i bolnavi; sau experimentri cu risc minor care pot fi totui efectuate. Unii cercettori menioneaz c au existat experimentri pe copii, diferite de cele corespunztoare etic, care au adus o mare binefacere omenirii, ca de exemplu vaccinul antipoliomielitic. Indiferent de metodologie, n cercetare tiinific (de cunoatere), n afara consimmntului dat de bolnav, trebuie s fie atent verificat posibilitatea ca ntreruperea tratamentului standard s nu duneze strii de sntate. n experimentarea terapeutic cu consimmntul bolnavului este necesar s se asigure ntreruperea tratamentului standard fr risc sau cu risc minor i eficacitatea medicamentului cercetat s nu fie inferioar celui administrat anterior. Dac n prezent prescrierea medicamentelor nu ia n calcul variaiile foarte mari ale rspunsului la un medicament n funcie de profilul genetic al unui individ (o doz care este insuficient pentru un individ poate fi toxic pentru un altul, un bun exemplu fiind cel al acetilatorilor rapizi fa de acetilatorii leni), n viitor prescripia medicamentelor bazat pe testele genetice va fi total adaptat polimorfismului genetic.

75

Astfel, farmacogenetica se va dezvolta spectaculos, oferind o enorm pia de desfacere pentru testele genetice companiilor productoare. Experimentarea pe fetui i embrioni umani Din punct de vedere etic, nu exist o difereniere ntre embrion i fetus, fiind vorba de viaa unei fiine umane, n stadii diferite de dezvoltare. n privina embrionilor, indiferent de tipul i scopurile experimentrii (farmacologice, genetice-ADN recombinat-substituiri de cromozomi sau studiul biologiei embrionare) se apreciaz ca fiind necorespunztoare din punct de vedere etic; embrionului nu i se d ansa la dezvoltare, experimentul condamnndu-l la dispariie. Din punct de vedere etic, se constat deosebiri n privina experimentelor efectuate asupra fetusului: 1. legate de scopul experimentrii: - terapeutic; - cercetare biomedical; - prelevare de esuturi pentru tratarea unor bolnavi. 2. starea fetusului: viu (viabil sau neviabil) sau mort (prin avort spontan sau avort voluntar). 3. riscul experimentului pentru fetusul viu: - moartea; - alterarea integritii. Acestea pot fi efectuate intra- sau extrauterin. Interveniile intrauterine terapeutice. Trebuie s respecte mai multe condiii: intervenia s fie impus de o afeciune grav, care nu permite temporizarea pn dup natere; s nu reprezinte un risc grav pentru viaa sau integritatea fizic a mamei sau fetusului; cuplul, dar n special gravida, s-i dea consimmntul, dup o informare detaliat din partea specialitilor.

76

Interveniile terapeutice pot fi: diagnostice, curative, medicale sau chirurgicale. Dintre acestea, transfuziile de snge, intervenii chirurgicale pentru dezobstrucia cilor urinare sau hidrocefie au fost ncununate de succes. Interveniile cu scop de cercetare tiinific sunt nepermise din punct de vedere etic, spre deosebire de cele efectuate n scop terapeutic. Experimentele efectuate pe fetui umani avortai se refer la fetui expulzai n cadrul unui avort spontan sau la cei scoi n afara organismului matern prin histerectomie. Pentru fetuii astfel obinui, vii, viabili sau nu, experimentele sunt posibile numai cu respectarea condiiilor sus-menionate, care trebuie s fie respectate la interveniile intrauterine. Este interzis meninerea n via a fetusului pentru experimentele n scop de cercetare tiinific sau comercializare (utilizat la produse cosmetice, etc.). Referitor la embrionul sau fetusul rezultat din avort voluntar, acetia sunt de obicei mori sau chiar dac sunt vii, sunt neviabili. Prelevarea esuturilor fetale n scopul transplantrii Fa de esuturile recoltate de la persoana adult, esuturile fetale confer unele avantaje i anume: esuturile sunt n faza de dezvoltare celular rapid, ceea ce crete efectul terapeutic; reaciile imunitare de respingere sunt mult reduse, chiar inexistente. Din punct de vedere etic, recoltrile de la fetuii vii, viabili sau potenial viabili, nu sunt admise pe considerentul c pot afecta evoluia ulterioar sau pot provoca decesul. Recoltarea de la fetuii mori expulzai prin avort spontan sau avort voluntar (la cerere) este eficace numai dac se realizeaz imediat dup deces; n caz contrar esuturile prelevate nu mai sunt utile pentru transplant. esuturile fetale pot fi transplantate bolnavilor cu afeciuni patologice grave care nu beneficiaz de un alt fel de tratament: transplant de mduv (eficace n tratamentul leucemiei); transplant de celule nervoase (n boli neurologice cu deficiene motorii severe); transplant de celule hepatice, pancreatice. 77

Recoltarea de esuturi fetale de la fetui vii dar apreciai ca neviabili, efectuat n condiiile unei iminene de avort, n perioada care precede avortul, este interzis etic, considerndu-se principala cauz a morii fetale. Protecia embrionilor i a fetuilor a constituit obiectul de discuii pentru multe foruri internaionale. Recomandrile Consiliului Europei nr.1046/1986 i 1100/1989 au stabilit un cadru de norme referitoare la ntrebuinarea embrionilor i fetuilor cu scop diagnostic, terapeutic, tiinific i comercial. Din punct de vedere etic, experimentarea uman trebuie s respecte unele principii fundamentale: 1. intangibilitatea i nondisponibilitatea persoanei Persoana uman nu exist fr via fizic, fundamentul vieii personale. Ca atare, orice atingere adus vieii fizice sau suprimarea vieii, este o atingere adus persoanei. 2. principiul totalitii sau principiul terapeutic Chiar dac sacrificarea unui segment din organism poate duce la salvarea organismului nsui, ntruct viaa fizic are valoare fundamental trebuie ca riscul, inevitabil uneori, al experimentului uman s fie ct mai redus.

4. principiul solidaritii sociale

Const n riscul particular, asumat pentru un bine superior, binele ntregii societi. Cercettorul sau societatea nu-i poate solicita unui individ asumarea unui risc mai mare dect pe cel pe care i-l poate asuma. innd cont de posibilele riscuri se recomand ca indiferent de gravitatea unor afeciuni patologice o femeie s evite o sarcin n perioada desfurrii unui experiment medical (prin metode de reglementare natural a fertilitii).

78

Bioetica i transplantul de organe

Problem de mare actualitate, transplantul de organe a nregistrat un progres continuu datorat cercetrii tiinifice medicale i mbuntirii tehnicilor chirurgicale. n prezent se realizeaz transplantarea a numeroase organe importante: cord, ficat, rinichi, pancreas. Progresul rapid al acestui domeniu vast, a fost posibil att datorit noilor tehnici chirurgicale, ct i rezultatelor obinute n urma: experienelor pe animale; cercetrilor imunologice; cercetrilor n privina transfuziei de snge i a grupelor sanguine, care au permis studiul histocompatibilitii. Sperana cercettorilor n domeniu este ca, ntr-un viitor apropiat, domeniul transplantului s se extind n aa fel nct s se poat realiza i transplant de cap sau de poriuni de encefal, trunchi, gonade i chiar transplant de gene, n condiiile n care progresul tehnicilor chirurgicale i al medicamentelor imunosupresive va fi n continuare la fel de rapid. Odat cu progresele din acest domeniu, solicitrile pentru transplant au devenit mai numeroase n condiiile n care numrul de donatori rmne redus. Totodat, verificarea organelor puse la dispoziie este mai complex. Din aceste motive, problemele etice sunt mai numeroase i se refer la consimmntul primitorului, al donatorului sau rudelor acetuia, la posibila influenare a idealitii primitorului, la aprecierea momentului de recoltare a organelor ct i la criteriile de selecie a primitorilor. Problema etic a transplanturilor Are la baz trei principii i anume: 1. Aprarea vieii donatorului i primitorului . Aceasta se refer la donatorii vii i const ntro evaluare obiectiv a utilitii organului transplantat pentru primitor, raportat la handicapul (prejudiciul) donatorului. 79

n acest sens trebuie apreciat c starea de sntate a primitorului, dup transplant s se mbunteasc semnificativ, n caz contrar sacrificiul donatorului fiind nejustificat. Ca o excepie, principiul se poate referi la cazurile nejustificate n care recoltarea s-a efectuat dup o apreciere necorespunztoare a morii clinice. Ca urmare, acest principiu const n efectuarea transplantului ,,pentru un bine mai mare. El se refer i la autotransplantarea cu scopul de a realiza o corecie estetic. n concluzie, pe de o parte, dup recoltarea organului sau esutului donatorul trebuie s aib o stare de sntate care s-i permit n continuare o via activ, iar pe de alt parte, starea de sntate a primitorului post-transplant trebuie s fie semnificativ mbuntit. ntre criteriile de selectare a primitorilor sunt: utilitarist - primitorul dup transplant va putea duce o via activ; terapeutic - transplantul reclam urgen i sunt anse majore de reuit; cauzal - conform prioritii cererilor i nediscriminatoriu. Chiar dac transplantul are ca urmare prelungirea duratei vieii, din punct de vedere etic nu se admite obinerea doar a unei supravieuiri pur biologice, fr modificarea calitii vieii. Aceste probleme etice se ridic referitor la ipoteza, nc nerealizabil, a transplantului de cap, trunchi, organe genitale i alte glande endocrine (hipofiza). Un eventual transplant de cap la om, n condiiile n care identitatea persoanei este legat de creier, care conserv memoria personal, toate senzaiile i tririle anteriore (eul construit psihologic i senzorial prin intermediul experienei corporale), nu va putea avea un rezultat pe deplin favorabil pentru c ar modifica identitatea personal a primitorului, avnd un prognostic rezervat din punct de vedere psihic i social. n privina transplantului de ovare sau testicule, se apreciaz c neavnd funcii vitale nu pot fi considerate transplant terapeutic, iar transplantul n caz de sterilitate (pentru a asigura fertilitatea), ar presupune o tulburare a identitii biologice a descendenilor asemntoare fecundrii heterologe. O excepie poate constitui cazul unor afeciuni patologice maligne la nivelul ovarelor, afeciuni care impun extirpare chirurgical pentru a mpiedica extinderea bolii neoplazice. Dac intervenia chirurgical se practic la o vrst timpurie, menopauza iatrogen determin tulburri endocrine majore cu consecine la nivelul sistemului cardio-vascular, 80

2. Aprarea identitii personale a primitorului i descendenilor

sistemului osos i nu n ultimul rnd la nivel psihic. n aceast situaie, se poate accepta un transplant de ovar care, dac nu este respins, reprezint o alternativ la un tratament medicamentos complex i ndelungat, cu posibile efecte secundare. Transplantul este acceptat cu excluderea procreerii. 3. Consimmntul Problema consimmntului are dou aspecte, n funcie de starea donatorului: viu sau mort. n ambele situaii este obligatoriu consimmntul primitorului, dup o prealabil informare asupra bolii, asupra evoluiei acesteia fr sau cu transplant i asupra riscurilor, uneori inerente, ct i asupra tratamentului medicamentos imunosupresor ndelungat, absolut necesar n perioada post transplant. a. Recoltarea de organe, fragmente de organe sau esuturi de la donatori n timpul vieii se va face: - dup obinerea consimmntului informat al donatorului i primitorului; - dup o evaluare ct mai precis a necesitii interveniei (cnd nu exist alternativ) i a riscurilor posibile pentru primitor i donator, n aa fel nct beneficiul primitorului s nu fie mai mare dect riscurile la care este supus donatorul. Poate fi donat un organ n totalitate numai dac este organ pereche (rinichi), n rest numai o poriune (ficat), a crei lips s nu afecteze semnificativ funcia organului. Donarea de esuturi i organe de ctre persoane n via se efectueaz dup un examen clinic i paraclinic complex care, n afara incompatibilitii primitor-donator, trebuie s elimine orice afeciune patologic care ar putea avea efecte nefavorabile att asupra primitorului, ct i asupra donatorului. De obicei, testele medicale corespunztoare donrii de organe se efectueaz iniial pentru membri familiei i rude apropiate, ulterior i pentru persoane strine cu un grad de contiin ridicat, dispuse s comit un act salvator cu riscurile care se impun (imediate sau tardive). n privina consimmntului informat oferit de donator, trebuie verificat cu mare atenie nivelul de nelegere al acestuia i msura n care este capabil s neleag riscurile posibile la care se expune. b. Recoltarea de organe i esuturi de la persoane aflate n moarte clinic sau decedate.

81

n lipsa unui consimmnt al donatorului n timpul vieii, trebuie respectat legtura psihologic, afectiv, a familiei cu acesta; ca urmare trebui cerut consimmntul rudelor cele mai apropiate, consimmnt care reprezint un act de solidaritate uman. De asemenea, n cazul minorilor decedai consimmntul trebuie solicitat prinilor sau reprezentanilor legali. Constatarea morii n cazul recoltrii de organe pentru transplant Ridic cele mai delicate probleme etice din domeniul transplantului de organe. Pentru a oferi organe de transplantat care s mbunteasc i s prelungeasc viaa unor bolnavi pentru care transplantul este unica soluie salvatoare, este total interzis ntreruperea tratamentului medicametos pn n momentul constatrii obiective i exacte a semnelor clinice i paraclinice care s justifice diagnosticul de moarte clinic sau cerebral. a. Semnele clinice arat ncetarea ireversibil a activitii nervoase i psihice, abolirea total a contienei, apnee de pn la 5 minute n lipsa protezrii respiratorii, a reflexelor de trunchi cerebral, reflexe osteo-tendinoase i cutanate, midriaz fix bilateral, abolirea reflexului de deglutiie, ntreruperea respiraiei spontane n lipsa unor boli metabolice sau endocrine care s modifice interpretarea datelor sau a unui tratament medicamentos care inhib SNC sau a hipotermiei temperatur corporal central mai mic de 32,2 grade Celsius. b. Semne paraclinice: - ncetarea activitii electrice a creierului, constatat prin dou EEG efectuate la minimum 4 ore distan; - oprirea circulaiei cerebrale, constatat angiografic i prin alte metode corespunztoare. Progresul tehnicilor de monitorizare permite protezarea temporar a respiraiei i circulaiei ns, n situaia n care centrii nervoi care coordoneaz funciile vitale sunt total i ireversibil compromii, viaa uman nu mai poate fi reinstalat. n momentul instalrii morii cerebrale (moarte clinic) se pot recolta organe pentru transplant, organismul donor fiind meninut vital prin metode de protezare cardio-respiratorie (artificial). Marea majoritate a autorilor admit ca n afara unei EEG izoelectrice timp de 6 ore care arat ncetarea ireversibil a activitii corticale cerebrale, s fie constatat i abolirea ireversibil a funciilor vitale a nucleilor centrali. 82

S-au constatat aspecte diferite la diagnosticarea morii cerebrale la copii, n special la cei sub 5 ani, la care maturizarea incomplet a esuturilor i organelor poate modifica criteriile de apreciere. Pentru aceste motive este necesar evaluarea semnelor clinice i paraclinice pe o perioad de timp raportat la vrsta copiilor. Pentru vrste cuprinse ntre 7 zile i 2 luni sunt necesare dou examinri clinice i dou EEG la interval de 48 ore (n afara observaiei permanente). Pentru vrste cuprinse tre 2 luni i 1 an sunt necesare dou examinri clinice i dou EEG la interval de 24 ore. Pentru vrste cuprinse ntre 1 i 5 ani examinrile (cte dou clinice i paraclinice) se efectueaz la interval de 12 ore, iar la vrste mai mari la interval de 4-6 ore. Reprezentnd pierderea capacitii organismului de a funciona ca un ntreg, moartea cerebral consituie pentru majoritatea cercettorilor criteriul corespunztor pentru declararea decesului. Sunt ns i cercettori care apreciaz c acest criteriu este insuficient i nu protejeaz pacienii terminali n timp ce ali cercettori afirm c viaa este centrat pe funcionarea cordului i nu pe aceea a creierului. Totodat, persistena unei activiti reziduale cerebrale identificat prin modificrile EEG n perioadele somn/veghe, pstrarea reglrii neurohormonale a diurezei i parial a unor funcii ale trunchiului cerebral, sunt considerate de unii ca reprezentnd o dovad c moartea cerebral, prin mijloacele prin care este diagnosticat, nu include hipotalamusul i poriunea posterioar a hipofizei. Drept criteriu de stabilire a morii a fost propus i moartea cortexului cerebral (moartea cortical, starea vegetativ persistent), care presupune ncetarea ireversibil a funciilor corticale cu persistena relativ integr a funciilor trunchiului cerebral. Abolirea contienei, adic a capacitii de interaciune social, condiie esenial pentru existena uman, ar fi suficient pentru a stabili apariia decesului, dar acest criteriu nu este acceptat n nicio jurisdicie ntruct ar determina riscul de apreciere a morii n mod eronat la bolnavi cu demen avansat sau la bolnavi cu stare de contien intermitent (bolnavi care prezint mic activitate cardiac i respiratorie). n prezent, n multe state, moartea cerebral i nu criteriul pierderii ireversibile a strii de contien, este recunoscut drept criteriu al declarrii decesului. 83

Transplantul heterolog (xenotransplantul) Const n transplantarea la om de organe sau esuturi non-umane. Folosit pentru prima dat cu zeci de ani n urm, fr rezultatul ateptat n cele mai multe cazuri, n ultimii ani este luat din nou n discuie pe dou considerente: progresele n domeniul biologiei, geneticii i farmacologiei creaz posibilitatea reducerii incompatibilitii ntre organul prelevat de la animal, i om; numrul solicitrilor de organe pentru transplant l depete cu mult pe cel al organelor puse la dispoziie. Dei din punct de vedere etic se ridic problema dac trasplantarea la om a unui organ de animal (ca i a unui organ artificial) nu altereaz personalitatea primitorului, majoritatea cercettorilor afirm c organe precum ficatul, cordul, dei vitale, nu sunt sediul unor funcii care caracterizeaz persoana. Asemttor transplantului de organe artificiale, n situaia transplantului unui organ heterolog de provenien animal, primitorul trebuie informat n mod deosebit pentru a fi pregtit psihologic. Singura suspiciune din partea cercettorilor se ridic asupra mecanismului de respingere care poate fi determinat i de ali factori nc necunoscui, n afara imunocompatibilitii. Organizaiile de protecie a animalelor consider metoda total inacceptabil, ns din punct de vedere etic, metoda este considerat justificat n condiiile n care suferina animalului sacrificat este minim i organul sau esutul recoltat poate salva viaa unui om. n ultimii ani, pentru xenotransplant au fost folosii n special porcii transgenici i primatele non-umane. Avantajul major n cazul organelor i esuturilor prelevate de la primate non-umane este c au o mare asemnare cu esuturile umane n domeniul genetic, anatomic, fiziologic ct i n domeniul sistemului imun, al hormonilor i al enzimelor. Dar acest avantaj este cuplat cu riscul major reprezentat de receptorii specifici care permit transferul microorganismelor (bacterii, virui, fungi i parazii). n plus, primatele non-umane au gestaie ndelungat i descendeni n numr mic, n aa fel nct sunt greu accesibile.

84

Referitor la porci, se impune selectarea de animale neinfectate care n plus sunt supuse, anterior prelevrii de organe, unor tratamente medicamentoase complexe sau vaccinri.

85

Implantul (transplantul) de esuturi

Transplantul terapeutic de esuturi recoltate de la fetui umani a fost menionat anterior. Transplantul de esut hematopoetic din ficatul prelevat de la fetui trebuie s respecte toate indicaiile menionate la experimentele asupra embrionului i fetusului. esutul cel mai frecvent utilizat pentru transplant este mduva osoas prezent n cavitile scheletului osos i care, avnd funcie hematopoetic, produce elementele figurate prezente n sngele circulant. Succesul transplantului de mduv se datoreaz dezvoltrii cercetrilor n domeniul sistemului de histocompatibilitate, al chimioterapiei i radioterapiei, ct i a posibilitii de conservare prin criogenare (azot lichid) a precursorilor hematopoetici, ceea ce a permis autotransplantul i identificarea i distrugerea celulelor neoplazice din mduv. Transplantul de mduv este practicat cu succes n numeroase afeciuni patologice, cum ar fi: leucemii acute mieloide i limfoide (la acestea din urm cu mai puin succes fa de cele mieloide); leucemii cronice; aplazie medular; talasemia major; sindromul de imunodeficien; afeciuni metabolice congenitale; boli neoplazice ale sistemului hematopoetic i non-hematologice (neuroblastom, melanom, etc.) La acestea, transplantarea de mduv de la un donator sntos sau de la primitor (crioconservat), n afara posibilitii de ameliorare chiar de salvare a funciei hematopoetice, ofer n plus posibilitatea unei tolerane crescute la citostatice i radiaii (peste dozele admise anterior), doze a cror administrare poate duce la vindecarea ireversibil a bolii. De prognosticul cel mai favorabil dup transplantul de mduv osoas beneficiaz cei cu leucemie acut mieloid. 86

Dac la cazurile de copii cu leucemie acut limfoid, care sunt foarte rare, transplantul se recomand a fi efectuat doar dup un tratament chimioterapic (deci dup remitere secundar), la adulii pn la vrsta de aproximativ 50 ani, indiferent de felul leucemiei acute, mieloid sau limfoid, transplantul se recomand la prima remitere, simultan cu prima serie de tratament chimioterapic. n situaia leucemiei cronice mieloide se recomand efectuarea transplantului ct mai aproape de stabilirea diagnosticului bolii. Anemia Cooley (forma major a talasemiei), care este o anemie hemolitic congenital produs de o boala genetic datorat persistenei hemoglobinei fetale F, constituie una din indicaiile transplantului de mduv, n special n primele stadii; n fazele avansate ale bolii transplantul permite prelungirea duratei de via. i n cazul transplantului de mduv, la fel ca i n cazul oricrui alt tip de transplant, trebuie respectat principiul aprrii vieii i obinut consimmntul informat din partea donatorului i primitorului. Donatorul nu trebuie s suporte o alterare a strii de sntate sau a condiiilor fizice iar primitorul s beneficieze de ameliorarea sau chiar vindecarea bolii de care sufer. De altfel, prelevarea de mduv osoas are efecte i riscuri minime fa de prelevarea unui organ sau fragment de organ, pentru c: determin o scdere temporar a integritii fizice ce este recuperat n scurt timp; riscul anesteziei generale este redus pentru un individ sntos, datorit aparaturii medicale de nalt tehnologie; riscul de infecii locale, datorat numeroaselor puncii efectuate pentru recoltarea unui numr mai mare de celule, este aproape inexistent, ntruct toate manevrele respect condiiile de strict asepsie. Referior la consimmntul donatorului trebuie menionat c, fiind preferat mduva de la copii minori, trebuie obinut consimmntul de la prini iar cazul copiilor mai mari i de la acetia, fr a fi intimidai sau forai. Recoltarea de organe pentru transplant de la nou-nscui anencefali Anencefalii nu prezint un interes deosebit n vederea recoltrii de organe pentru transplant la copii, datorit mai multor aspecte: 87

ntr-un procent de peste 50% sunt prematuri de diferite grade, ceea ce presupune c i celelalte organe nu sunt ntr-un stadiu de dezvoltare care s le fac utile transplantrii< ntr-un procent foarte ridicat, anencefalii prezint i malformaii ale organelor interne, multe dintre acestea ale cilor urinare, n condiiile n care cel mai frecvent s-a ncercat prelevarea rinichilor. Din punct de vedere etic nu se accept protezarea cardio-respiratorie dup natere,

numai n ideea de a folosi nou-nscutul anencefal pentru recoltare de organe. Se accept n schimb recoltarea de organe dup instalarea stopului cardio-respirator, n condiiile unui tratament medical obinuit sau dup constatarea decesului.

88

Moartea cerebral

Evoluia criteriilor de stabilire a momentului morii Pentru o lung perioad de timp s-a considerat c moartea survine n momentul n care nceteaz activitatea cordului i a aparatului respirator, diagnosticul de moarte fiind stabilit pe baza criteriului tradiional, cardio-respirator. ncepnd cu anii 1950, odat cu introducerea tehnologiilor moderne de meninere artificial a vieii, s-a ajuns n situaia n care criteriul cardio-respirator nu mai era suficient pentru definirea morii. Descoperirea i introducerea pe scar larg a defibrilatoarelor cardiace a fcut posibil pornirea unui cord oprit, iar metodele de ventilaie mecanic au fcut posibil meninerea artificial a respiraiei. nainte de raspndirea pe scar larg a folosirii respiratoarelor, defibrilatoarelor cardiace, resuscitrii cardio-respiratorii, insuficiena cardiac, respiratorie i a funciilor neurologice erau strns legate, n sensul c atunci cnd unul dintre aceste sisteme ceda, era urmat inevitabil de cedarea celorlalte dou. Cu ajutorul noilor metode de suport cardio-respirator pentru perioade lungi de timp, a devenit posibil meninerea funciilor cardiac i respiratorie dup ce activitatea cerebral nceteaz. Cel mai extraordinar caz de meninere artificial n via a unui pacient cu moarte cerebral a fost cel al unui tnr de 22 de ani care a fost meninut n via, n aceast stare, pentru o perioad de 18 ani. Dezvoltarea transplantului de esuturi i organe a subliniat faptul c moartea este mai degrab un proces dect un eveniment pentru c nu toate esuturile i organele mor n acelai timp. Asociaia Medical Mondial arta, n 1968, c din punct de vedere medical momentul morii diferitelor celule i organe este mai puin important n determinarea morii unui individ dect certitudinea c acest proces este ireversibil. Unii autori susin c ceea ce conteaz n determinarea morii este moartea organismului ca ntreg coordonat, ncetarea funcionrii organismului ca ntreg. Sindromul morii cerebrale a fost descris pentru prima dat n anul 1959 n Frana. Primii care au atras atenia asupra aceastui sindrom au fost medicii reanimatologi, care se 89

confruntau cu situaii n care erau nevoii s continue ventilaia mecanic inutil la pacieni comatoi, cu leziuni cerebrale ireversibile. Pe de alt parte, pacienii aflai n stare de moarte cerebral puteau reprezenta o surs important de organe pentru transplant. Moartea cerebral este definit ca pierderea ireversibil a tuturor funciilor ntregului creier, inclusiv ale trunchiului cerebral. Cele mai frecvente cauze ale morii cerebrale sunt: traumatismele craniene, stopul cardio-respirator i hemoragia intracerebral. Indiferent de cauza primar, secvenele fiziopatologice care duc la instalarea morii cerebrale sunt n cele mai multe cazuri aceleai. Lezarea important a creierului determin instalarea unui edem cerebral masiv cu creterea marcat a presiunii intracraniene, depeind presiunea sistolic a sngelui, ceea ce face imposibil irigarea n continuare a creierului cu snge, att la nivelul cortexului ct i al trunchiului cerebral, consecina fiind distrucia ireversibil a creierului n totalitate. Criteriile de diagnosticare a morii cerebrale au fost elaborate pentru prima dat la aproape la 10 ani dup ce aceasta a fost descris, n anul 1968, de comitetul Ad Hoc al Universitii Harvard. Din acest comitet au fcut parte juriti, teologi, anesteziti, neurochirurgi i neurologi. n anii 1970 i 1980, numeroase organizaii medicale din ntreaga lume au elaborat criterii de diagnosticare a morii cerebrale. Toate organizaiile au fost de acord asupra a trei aspecte clinice considerate eseniale pentru diagnosticarea morii cerebrale: coma profund, apneea i absena reflexelor de trunchi cerebral. n prezent, sindromul neurologic al morii cerebrale a fost acceptat de ctre profesia medical ca o entitate clinic distinct care poate fi diagnosticat cu un grad nalt de certitudine, n condiii optime, de ctre profesioniti experimentai. Una dintre problemele cele mai dificile este stabilirea ireversibilitii acestei stri. n Marea Britanie s-a artat c cea mai bun cale de a demonstra ireversibilitatea este de a exclude orice proces reversibil care ar putea mima starea de moarte cerebral, cum ar fi: intoxicaia acut cu substane deprimante ale SNC sau hipotermie cu temperatur corporal sub 32,2 grade Celsius i s-a recomandat o perioad de observaie de cel puin 12 ore. Criteriile suedeze se axeaz mai mult pe necesitatea explorrilor paraclinice care s ateste lipsa fluxului sanguin la nivelul creierului prin angiografie cerebral. n SUA, Comisia de Bioetic a Preedintelui a formulat n 1981 criteriile de diagnosticare a morii cerebrale care au devenit standardele medicale utilizate n aceast ar (Guidelines for the Determination of Death). Comisia a recomandat o perioad de observaie de 90

cel puin 6 ore, combinat cu teste paraclinice de confirmare a diagnosticului de moarte cerebral. Dac nu au fost efectuate examene paraclinice, se recomand o perioad de observaie de cel puin 12 ore, iar n cazurile n care leziunile cerebrale sunt consecina anoxiei, este recomandat o perioad de observaie de cel puin 24 de ore dac nu se efectueaz examene paraclinice. Diagnosticarea morii cerebrale la copii i nou-nscui este mai dificil dect la aduli, n principal pentru c secvenele fiziopatologice care duc la instalarea acestei stri la aduli nu sunt respectate la copiii mici i nou-nscui deoarece craniul lor nu este complet nchis. n diagnosticarea morii cerebrale la nou-nscui i copii mici exist o serie de particulariti, legate mai ales de perioada de observaie. Pentru copiii cu vrste cuprinse ntre 7 zile i 2 luni sunt necesare minim 2 examinri i dou examene EEG la interval de 48 de ore; ntre 2 luni i 1 an se fac minim 2 examinri i dou examene EEG la interval de 24 de ore; pentru copiii mai mari de 1 an, evaluarea se face la fel ca n cazul adulilor, testele fiind seriate la interval de 12 ore. La nou-nscuii mai mici de 7 zile este foarte dificil de stabilit diagnosticul de moarte cerebral. Dezbaterea etic privind moartea cerebral a fost lansat n 1968, odat cu publicarea criteriilor comitetului Ad-Hoc al Universitii Harvard i cu recomandarea acestuia ca moartea cerebral s constituie dovada direct i suficient a morii. ntrebarea de la care pornete aceast dezbatere este cea referitoare la modalitatea de definire a morii. Definirea morii reflect o alegere a omului privind ce anume este att de important la fiina uman nct pierderea sa s echivaleze cu moartea, acesta din urm reprezentnd pierderea ireversibil a ceea ce este semnificativ esenial pentru natura uman. Oamenii, cu credine i valori diferite, au de cele mai multe ori preri diferite referitoare la natura fiinei umane i caracteristicilor sale semnificative. n funcie de credine i valori particulare, fiina uman poate fi considerat pe deplin material (sau entitate fizic), un amalgam de fizic i psihic sau o fiin esenialmente spiritual, aceasta fiind baza referitoare la ceea ce este esenial pentru natura uman i constituie baza alegerii criteriilor pentru determinarea morii unei persoane. Acel ceva, considerat esenial pentru fiina uman este localizat ntr-un sistem funcional al organismului uman, aadar ncetarea funcionrii acelui sistem echivaleaz cu

91

moartea individului. Criteriul tradiional, centrat pe funcionarea inimii i plmnilor, susine c respiraia i circulaia sanguin sunt caracteristicile eseniale ale fiinei umane. Criteriul morii cerebrale se centreaz pe funcionarea integrativ a organismului uman ca un ntreg. Criteriul morii cortexului (starea vegetativ persistent/permanent) are la baz pierderea ireversibil a contienei. Susintorii morii cerebrale ca un criteriu valid de definire a morii au artat c, de fapt, criteriile tradiionale i criteriul morii cerebrale au la baz un concept comun despre moarte, acela al pierderii capacitii de funcionare integrativ a organismului ca un ntreg. Conceptul de moarte cerebral a fost atacat din mai multe perspective. Unii autori susin c, de fapt, moartea cerebral, ca manier de definire a morii unui individ, este o metod utilitarist de a crete disponibilul de organe i esuturi umane pentru transplant. Alii s-au opus pentru c acest criteriu era contrar prerilor lor despre identitatea uman i/sau nu proteja i respecta pacienii terminali. Au existat persoane care au fost de acord c funcionarea neurologic este definitorie pentru self-ul unei persoane, dar au ntrebat ce dovad exist c o persoan al crei creier este mort n totalitate este, ntr-adevr, moart. Sunt persoane care continu s afirme c viaa este centrat pe funcionarea inimii i nu pe cea a creierului, artnd c centrarea pe funcionarea neurologic este, de fapt, ignorarea relevanei activitii cardiace spontane i a celei respiratorii susinute mecanic. Drept urmare n anumite culturi i tradiii a existat o opoziie vehement fa de acceptarea n practica medical a criteriului morii cerebrale, artnd c acesta este o modalitate inacceptabil de nelegere i diagnosticare a morii unei fiine umane. Criteriul morii cerebrale a fost atacat i din perspectiva diagnosticrii sale medicale. Datele clinice au artat c ceea ce este considerat ca moarte cerebral nu este, de fapt, moartea creierului n toate prile sale. Exist situaii n care se continu funcionarea izolat a unor pri din creier, identificat pe EEG, ca: respectarea pattern-ului somn/veghe, persistena unor funcii ale trunchiului cerebral evideniate prin nregistrarea potenialelor evocate auditive sau vizuale, pstrarea funcionrii neurohormonale de reglare a diurezei, care are rol integrativ n funcionarea organismului ca un ntreg. Acestea au fost catalogate drept activiti cerebrale reziduale i sugereaz c moartea creierului, aa cum este diagnosticat n mod curent nu include hipotalamusul i partea 92

posterioar a hipofizei. Partizanii criteriului morii cerebrale arat c aceste activiti reziduale sunt nesemnificative pentru determinarea morii cerebrale, considernd c cele mai importante funcii ale creierului, adic acelea implicate n meninerea contienei, funciile de relaie, sunt ireversibil pierdute. O alt critic adus morii cerebrale este aceea c se bazeaz pe lipsa funcionrii spontane a pulmonilor pentru a susine producerea morii organismului ca ntreg. Cei care aduc aceast critic arat c funcionarea integrat a organismului continu, iar maniera de suport este irelevant, adic atta timp ct respiratorul funcioneaz nu se poate spune c organismul nu funcioneaz ca un ntreg. Astfel, pacientul cu moarte cerebral are activitate integrat a organismului pn ce respiratorul este oprit i pulmonii i cordul i nceteaz activitatea. Aceasta sugereaz c acceptarea criteriului de moarte cerebral pentru determinarea morii unei persoane ine mai degrab de pierderea contienei dect de pierderea capacitii de funcionare integrat a organismului. Criteriul morii cortexului cerebral (starea vegetativ) n 1972, Bryan Jennett din Scoia i Fred Plum din SUA au folosit pentru prima dat termenul de stare vegetativ persistent (sindrom apalic, moartea neocortical, incontien permanent, com ireversibil). Starea vegetativ permanent reprezint condiia n care se produce pierderea ireversibil a funciilor corticale, n timp ce funciile trunchiului cerebral sunt relativ intacte. Atunci cnd starea vegetativ dureaz mai mult de 12 luni dup un traumatism cranio-cerebral sau mai mult de 6 luni din alt cauz dect traumatismul cranio-cerebral, se poate vorbi despre stare vegetativ permanent. O serie de specialiti susin c, n condiiile progresului n medicin, o definiie adecvat a morii ar trebui s se centreze pe pierderea ireversibil i permanent a contienei (criteriul morii cortexului cerebral/starea vegetativ permanent). Acetia nu accept criteriul morii cerebrale, considernd c se refer la caracteristicile biologice ale organismului i ignor relevana caracteristicilor umane distincte asociate cu existena omului ca persoan. Susintorii criteriului morii corticale arat c acest criteriu reflect cel mai bine pierderea a ceea ce este esenial semnificativ pentru fiina uman. Contiina, arat ei, este o 93

condiie absolut necesar pentru existena uman, iar criteriul utilizat pentru determinarea morii trebuie s se bazeze pe pierderea acesteia. Principala critic adusa acestei propuneri este aceea c centrarea exclusiv pe contien ca esenial semnificativ pentru fiinele umane ne poate conduce pe o pant alunecoas care ar putea duce la lrgirea definiiei morii n aa fel nct s includ i persoanele care sufer de demen avansat sau cele marginal sau intermitent contiente. Aceti autori merg mai departe i arat c adoptarea criteriului morii corticale pentru determinarea morii ne va permite chiar s ngropm cadavre care au activitate cardiac i respiratorie. n cele mai multe ri, conceptul de moarte cerebral a fost acceptat cu relativ uurin. n trei ri, ns, dezbaterea privind oportunitatea acceptrii acestui criteriu de moarte a continuat nc mult timp dup aceasta: Danemarca, Germania i Japonia. n Danemarca, n 1985, un comitet desemnat pentru transplantul de organe a recomandat acceptarea morii cerebrale, dar doi ani mai trziu, cnd Ministerul de Justiie a fcut o propunere legislativ n acest sens, s-a lovit de o puternic opoziie din partea mass-mediei. Urmare a acestui incident, a fost organizat o ampl dezbatere public i, n urma acesteia, legea privind aplicarea criteriului morii cerebrale n diagnosticarea morii a fost promulgat n 1990, n aceeai form n care fusese propus cu trei ani mai nainte. Important este faptul c situaia din Danemarca a subliniat necesitatea dezbaterilor publice nainte de promulgarea oricror legi care privesc sntatea i viaa cetenilor. n Germania, sindromul morii cerebrale a fost acceptat n practic timp de 20 de ani. n 1995, cnd a fost naintat un proiect legislativ pe aceast tem, cu scopul de a da un caracter formal unui lucru deja acceptat practic, acesta s-a lovit de opoziia unui grup berlinez care milita mpotriva morii cerebrale. Cu toate acestea, conflictul a fost mediat, iar legea a fost promulgat ca atare n 1997. n Japonia, un neurolog pediatru a organizat o opoziie puternic mpotriva acceptrii criteriului morii cerebrale, motivnd c acesta nu este dect o metod de cretere a disponibilului de organe pentru transplant. n 1988, Asociaia Medical Japonez a votat n favoarea acceptrii morii cerebrale, dar imediat au aprut scindri de opinii ntre specialiti ntruct unii dintre ei s-au temut c persoanele cu dizabiliti ar putea fi transformate n donatori de organe fr voia lor. Abia n

94

1997 a fost promulgat o lege prin care se accept criteriul morii cerebrale dar numai pentru pacienii pentru care exist permisiunea de recoltare a organelor pentru transplant. n legea romnesc privind reforma n domeniul sntii sunt prevzute att criteriul cardio-respirator ct i cel al morii cerebrale. n seciunea referitoare la transplantul de organe de la donatorul decedat se definesc noiunile de donator decedat fr activitate cardiac, adic persoana la care s-a constatat oprirea cardio-respiratorie iresuscitabil i ireversibil i cea de donator decedat cu activitate cardiac, adic persoana la care s-a constatat ncetarea ireversibil a tuturor funciilor creierului (moartea cerebral).

95

Bioetica i dreptul de a muri demnitatea morii

n timp ce eutanasia nseamn suprimarea vieii sau practica medical care permite unor bolnavi incurabili moartea ntr-un mod lipsit de suferin, intenionat i voluntar, demnitatea morii presupune ngrijiri medicale care s fac nedureroase i confortabile ultimele zile de via. ntruct n prezent nu sunt mijloace terapeutice care s nlture total durerea, muli suferinzi prefer s scurteze pe ct posibil perioada de suferin. Termenul de eutanasie se utilizeaz i n cazul nou-nscuilor cu afeciuni sau malformaii congenitale grave, n legtur cu care se sugereaz sistarea alimentaiei pentru a curma suferina bolnavului i povara social. Din punct de vedere social este eutanasie i lipsa acordrii fondurilor necesare pentru asistena medical a bolnavilor cronici cu afeciuni patologice care necesit tratament medical ndelungat, costisitor pn la sfritul vieii. Eutanasia poate fi clasificat dup: mijloace utilizate; atitudinea bolnavului. I. Dup mijloacele utilizate poate fi: 1. Eutanasia activ const n aciuni care au ca finalitate suprimarea vieii din mil, suprimare intenionat care poate fi realizat de aparintorii sau apropiaii unui bolnav n mare suferin. n aceast categorie ar putea fi ncadrat i suicidul asistat. Bolnavul este ajutat de medic sau de un membru al familiei, prin punerea la dispoziie a mijloacelor de oprire a vieii (medicamente, arme, etc.). 2. Eutanasia pasiv reprezint suprimarea unui tratament corespunztor prelungirii vieii. Din punct de vedere etic, muli consider ambele categorii ca inacceptabile, ns, dei rezultatul este acelai, eutanasia pasiv este de multe ori acceptat i juridic i medical. n practica medical, datoria de a menine viaa cu orice pre intr n conflict cu datoria de a alina durerea, care uneori nu poate fi realizat prin mijloace curente. 96

Eutanasia este acceptat n condiiile strii de moarte cerebral cu ncetarea ireversibil a funciilor creierului i EEG cu linie izoelectric mai multe ore, n funcie de legislaia rii respective i de posibilitatea donrii de organe. II. Dup atitudinea bolnavului, eutanasia poate fi: 1. Voluntar n condiiile n care bolnavul are capacitatea de a aprecia consecinele i solicit eutanasia. Solicitarea bolnavilor incurabili de a li se opri att tratamentul medicamentos (chiar i cel de susinere a vieii), ct i a hranei i hidratrii artificiale, este o decizie personal, luat n momentul n care, contieni fiind, nu mai pot suporta suferina. Ulterior, dac decesul ntrzie, acetia solicit eutanasia. Asupra eutanasiei voluntare exist preri contradictorii. n timp ce unii au ca argument principiul autonomiei bolnavului, care i d dreptul s decid asupra propriei mori, alii consider c nu se poate renuna la via i c acordarea consimmntului asupra propriului deces este asemntoare suicidului. n plus, un contraargument al celor care nu accept eutanasia voluntar este acela c, exprimarea dorinei bolnavului de suprimare a vieii poate fi pus la ndoial mai ales cnd este fcut n perioada exacerbrii durerii sau ntr-un moment de depresie maxim. Pentru medicul care a primit consimmntul i solicitarea de eutanasiere, situaia este deosebit de delicat. Datoria medicului este de a aciona pentru aprarea vieii i nu cea de a o suprima, chiar dac bolnavul i-a exprimat dorina n acest sens. Dar, refuzul medicului de a da curs solicitrii bolnavului dornic de a curma viaa n condiii insuportabile, nseamn nerespectarea autonomiei morale a acestuia, aspect cu care muli medici nu sunt de acord. Cei care sunt de acord cu solicitarea bolnavilor de a fi eutanasiai recomand totui ca aceasta s nu fie efectuat imediat dup primirea solicitrii bolnavului, pentru a evita situaia solicitrii determinate de un imbold de moment, ce poate fi urmat ulterior de o retractare a inteniei. 2. Eutanasia involuntar este suprimarea vieii fr consimmntul bolnavului, cu toate c acesta are capacitate de a decide (uneori chiar existnd i afirmaia bolnavului c nu este de acord cu eutanasierea). Eutanasia involuntar are la baz principii utilitariste, care ncalc principiul autonomiei bolnavului. 97

3. Eutanasia non-voluntar se refer la cazurile n care starea sntii bolnavilor este att de grav nct sunt incapabili de a-i exprima dorina n sensul suprimrii sau nu a vieii. n aceste situaii, lipsa consimmntului dat de bolnav nu poate fi considerat o nclcare a principiului autonomiei. Consimmntul pentru realizarea eutanasiei non-voluntare trebuie solicitat rudelor apropiate. Cu rare excepii, att membrii familiei ct i restul societii consider inutil meninerea artificial n via a unor bolnavi irecuperabili, ntruct se menine o via fr valoare cu costuri imense, utile societii pentru alte aciuni terapeutice care au prognostic favorabil. Tot despre eutanasie este vorba i n cazul nou-nscuilor cu malformaii grave, netratabile, la care se suprim alimentaia din motive financiare. Costurile meninerii ntr-o via vegetativ fiind mult prea mari i inutile, se prefer alocarea lor pentru tratarea unor bolnavi care dup vindecare vor avea o via productiv i activ. Decizia de ntrerupere a tratamentului medical la copii, chiar dac acetia sunt contieni, nu poate fi luat pe baza consimmntului lor, acetia avnd o incapacitate psihic de a percepe consecinele acestei aciuni datorit imaturitii psihice Dei prinii au tendina de a refuza oprirea tratamentului de susinere a vieii, orice opiune a lor este legal dac este corespunztoare cu ce este mai bine pentru copil. Exist i forme speciale de eutanasie, precum: criptotanasia-este o form de eutanasie insesizabil la care se face cu greu diferena de o moarte natural, produs prin injectarea unei supradoze de medicament (peste limita terapeutic); distanasia este o moarte care se produce dup folosirea n exces a msurilor de susinere a vieii, ce are ca efect prelungirea n mod nejustificat a suferinei; cryotanasia reprezint o metod de eutanasiere voluntar activ, care se realizeaz prin congelarea la minus 2000C a unor bolnavi n stare de com sau n primele minute dup apariia stopului cardio-respirator, n sperana ca noile descoperiri tiinifice vor face posibil n viitor reluarea funciilor vitale i vindecarea bolii de care suferea pacientul; eutanasia economic, n prezent un subiect intens discutat i chiar acceptat de unii, reprezint refuzul sau oprirea tratamentului de susinere artificial a funciilor vitale, din raiuni economice.

98

eutanasia eugenic const n eutanasierea persoanelor cu handicap genetic netratabil sau a bolnavilor cu afeciuni patologice grave care i transform ntr-un balast social. Aceast form de eutanasiere este considerat, pe drept cuvnt, un genocid. Demnitatea morii Dreptul de a muri este definit de mai multe principii: I. Folosirea mijloacelor terapeutice Dreptul de a muri (sau dreptul la moarte) nu trebuie s fie similar cu cel de a solicita sau

a-i provoca moartea, dar decesul survenit dup o lung i grea suferin afecteaz acest drept. n momentul morii sau anterior acesteia, este necesar s fie protejat demnitatea uman a bolnavului prin evitarea unui tratament medical abuziv, ce are riscuri majore n special n ceea ce privete calitatea vieii n perioada supravieuirii, asupra cruia bolnavul nu-i poate da consimmntul. Cnd decesul este inevitabil, cu toate mijloacele terapeutice avute la dispoziie, este permis ntreruperea tratamentelor care ar provoca o prelungire a vieii i implicit a suferinei, fr a fi ntrerupt ngrijirea curent a bolnavului (alimentaia i hidratarea-artificial sau nu), aspirarea secreiile din cile respiratorii superioare, toaleta escarelor, etc. considerate tratamente normale. n cazul unui bolnav n stadiul terminal al crui deces este inevitabil, alturi de tratamentul normal sunt folosite tratamentele simptomatice (paleative), care se adreseaz nu bolii de baz, care provoac suferina, ci simptomelor de boal, i n primul rnd diminurii durerii. Dintre acestea frecvent folosite sunt: tratamente antialgice care reduc sau elimin senzaia de durere; tratamentul infeciilor secundare; tratamente de reechilibrare hidro-electrolitic i nutriional; oncoterapia paleativ (chirurgical, radioterapic i chimioterapic); psihoterapia. Referitor la analgetice trebuie precizat c opiaceele folosite n boli canceroase trebuie dozate proporional cu intensitatea durerii, evitnd ca doze prea mari s constituie o adevrat eutanasie mascat. 99

Dac tratamentele sus-menionate sunt acceptate de marea majoritate a celor care au datoria de a aciona pentru vindecarea bolii i prelungirea vieii, nu acelai lucru se poate spune despre tratamentele care au drept scop prelungirea vieii cu orice pre (n sens real i figuratsuferina bolnavului). n faza unei come reversibile cu recuperare foarte probabil, nici o msur terapeutic corespunztoare nu trebuie exclus; n schimb, n situaia unei come ireversibile cnd semnele clinice i paraclinice constat moartea cerebral iar EEG repetat este cu linie izoelectric, nu este obligatorie continuarea unui tratament ineficace pentru bolnav i costisitor pentru bugetul sanitar, crend sperane iluzorii aparintorilor i prelungind o via meninut exclusiv artificial. II. Informarea bolnavilor n faza terminal a bolii Se refer la bolnavii capabili de a nelege situaia real n care se afl. n acest sens trebuie respectate anumite criterii etice i anume: 1. att membrii familiei ct i cei care i acord asisten medical pacientului n faz terminal, trebuie s prezinte bolnavului situaia real, aspect care constituie o pregtire pentru o moarte demn; 2. informarea bolnavului grav bolnav sau aflat ntr-un stadiu terminal al bolii trebuie s se desfoare ntr-un mod deosebit, n cadrul unor relaii interpersonale n care, pe lng comunicarea diagnosticului i prognosticului bolii, s se includ discuii cu bolnavul privind solicitrile acestuia; bolnavul s nu rmn singur, s nu aib impresia c este prsit datorit sfritului care este iminent i apropiat n timp. 3. decizia de informare a bolnavului asupra strii de sntate trebuie s in cont de capacitatea acestuia de a accepta adevrul. Pregtirea psihologic este deosebit de important, n special n cazul bolnavilor de cancer la care adevrul trebuie fcut cunoscut n mod gradat, pentru a se evita apariia unei stri depresive greu de remis i cu posibile consecine negative asupra evoluiei bolii. n plus, datorit unor evoluii imprevizibile n sens favorabil oferite de domeniul medical, nu este indicat a se spulbera orice speran. 4. n direct legtur cu cele anterior consemnate, este obligatorie comunicarea adevrului asupra bolii i prognosticului acesteia, n special n situaia n care bolnavul trebuie s ia anumite decizii importante anterior decesului; de asemenea trebuie s se respecte dreptul bolnavului de a se pregti pentru o moarte demn. 100

n concluzie, din punct de vedere etic i deontologic, medicul are datoria de a trata corespunztor bolnavul dar i aceea de a asista muribundul pn n clipa constatrii decesului.

101

Coordonate europene privind eutanasia

Recomandarea 1418 (1999) a Adunrii Parlamentare a Consiliului Europei conine recomandarea adresat Consiliului Minitrilor de a ncuraja statele membre s respecte i s protejeze demnitatea bolnavilor incurabili i a muribunzilor, sub toate aspectele, n special meninnd interdicia absolut de a pune n mod intenionat capt vieii acestora, innd cont c dreptul lor la via este garantat de art.2 din Convenia European a Drepturilor Omului, c dorina de a muri exprimat de ei nu poate niciodat s constituie fundamentul juridic al morii cauzate de un ter i c dorina de a muri exprimat de acetia nu poate servi drept justificare legal a executrii aciunilor destinate s antreneze moartea. Jurisprudena accept ca o persoan s refuze un tratament de natur s prelungeasc viaa sau s o pstreze, precum i administrarea unui tratament avnd un dublu efect, adic uurarea durerii i a suferinei unui pacient, dar cu efectul secundar al scurtrii speranei sale de via. Conform propriei jurisprudene, art.2 este considerat o dispoziie primordial a Conveniei, cruia Curtea i acord prioritate absolut, acesta protejnd dreptul la via, fr de care folosirea oricrui alt drept ar fi iluzorie i reglementnd nu numai utilizarea deliberat sau intenionat a forei letale de agenii statului, ci i situaiile n care utilizarea forei poate duce la decesul involuntar al persoanei. Textul oblig autoritile statale nu numai s se abin s provoace moartea unei persoane, dar i s ia msurile necesare protejrii vieii persoanelor aflate sub jurisdicia sa, fiind aplicabil inclusiv n situaia unui deinut suferind de o boal psihic care are o simptomatologie ce sugereaz posibilitatea sinuciderii acestuia. n toate cazurile pe care le-a soluionat, Curtea European a Drepturilor Omului a pus accent pe obligaia statului de a proteja viaa. Ea nu este convins c dreptul la via poate fi interpretat ca incluznd un aspect negativ, cum se ntmpl, spre exemplu, n cazul libertii de asociere garantat de art.11, deoarece art.2 nu este redactat n acelai mod. El nu are nici un raport cu calitatea vieii sau cu ceea ce o persoan alege s fac cu viaa sa, aceste aspecte fiind recunoscute ca puncte fundamentale pentru condiia uman. 102

Art.2 nu poate fi interpretat ca acordnd un drept diametral opus, adic dreptul de a muri, i el nu poate nici s creeze un drept la autodeterminare, n sensul de a da oricrui individ dreptul s aleag moartea mai degrab dect viaa. Curtea consider deci c nu este posibil s se deduc din art.2 un drept de a muri, de mna unui ter sau cu asistena unei autoriti publice. Msurile care pot fi n mod rezonabil luate pentru a proteja un deinut mpotriva lui nsii sunt supuse restriciilor impuse de alte clauze convenionale, precum art.5 i art.8, ca i de principiile mai generale ale autonomiei personale. n mod analog, msura n care un stat permite sau caut s reglementeze posibilitatea indivizilor aflai n libertate de a-i face ru sau de a-i face ru prin altul, poate da loc la consideraii punnd n conflict libertatea individual i interesul public, care nu pot fi soluionate dect n urma unei examinri a mprejurrilor speciale ale cauzei. Cum art.2 consacr mai nainte de toate interzicerea recurgerii la for sau orice alt tratament susceptibil de a provoca decesul fiinei umane, el nu confer n nici un caz individului dreptul de a pretinde statului s-i permit sau s-i faciliteze decesul. Art.3 al Conveniei, privind interzicerea torturii i a relelor tratamente, este redactat n termeni absolui, la fel ca i art.2, nefiind prevzute nici excepii i nici condiii i nesuferind nicio derogare, spre deosebire de alte dispoziii ale acesteia. Curtea arat c suferina cauzat de o boal fizic sau psihic, survenit n mod natural, poate intra sub incidena art.3 dac ea este sau risc s fie exacerbat de un tratament, indiferent c acesta rezult din condiiile de detenie, dintr-o expulzare sau din alte msuri de care autoritile pot fi fcute rspunztoare. Astfel, n jurisprudena sa, Curtea EDO a concluzionat existena unei obligaii pozitive pentru stat de a furniza o protecie contra relelor tratamente, art.3 impunnd autoritilor statului s protejeze sntatea persoanelor private de libertate. Curtea EDO definete ,,tratament degradant ca fiind ,,un tratament care umilete individul n faa lui nsui sau a altor persoane ori care l determin s acioneze contrar voinei sau contiinei sale, fiind suficient ca victima s apar umilit n proprii ei ochi, chiar dac situaia incriminat nu este cunoscut i de alte persoane. Trebuie avut n vedere distincia ntre noiunea de tortur, rele tratamente, tratamentele inumane i degradante.

103

Din examinarea jurisprudenei europene rezult c, n cea mai mare parte a cazurilor, art.3 a fost aplicat n contextul n care riscul pentru individ de a fi supus la o form interzis de tratament provenea din actele aplicate n mod intenionat de agenii statului sau de autoritile publice. Textul impune statelor o obligaie esenialmente negativ de a se abine s produc leziuni grave persoanelor innd de jurisdicia lor. Pe de alt parte, combinat cu art.3, obligaia pe care art.1 o impune statelor de a garanta oricrei persoane drepturile consacrate de Convenia European a Drepturilor Omului, reclam s se ia msuri corespunztoare pentru a se mpiedica faptul ca aceste persoane s nu fie supuse la torturi sau pedepse ori tratamente inumane sau degradante nici chiar de particulari. Prin comparaie, ntr-o cauz n care un bolnav de SIDA era ameninat cu expulzarea spre un loc unde nu ar fi putut beneficia de tratament corespunztor, fiind expus riscului s moar n condiii penibile, rspunderea statului a fost angajat pentru actul (,,tratamentul) de expulzare. Art.3 trebuie interpretat n armonie cu art.2, reflectnd valori fundamentale respectate de societile democratice. Prin jurisprudena sa, Curtea EDO a statuat c noiunea de ,,via privat, prevzut de art.8, este una larg, nesusceptibil de o definire exhaustiv, ea acoperind integritatea fizic i moral a individului i putnd uneori ngloba aspecte de identitate fizic i social. Dispoziia protejeaz i dreptul la dezvoltare personal i dreptul de a stabili i ntreine raporturi cu celelalte fiine umane i cu lumea exterioar. Dei nu s-a stabilit n nici o cauz anterioar c art.8 include un drept la autodeterminare ca atare, Curtea consider c noiunea de autonomie personal reflect un principiu important care subnelege interpretarea garaniilor din art.8, posibilitatea fiecruia de a-i duce viaa aa cum nelege, putnd, de asemenea, s includ posibilitatea persoanei de a desfura activiti percepute ca fiind de natur fizic sau moral vtmtoare sau periculoase pentru persoana sa. n materie medical, refuzul de a accepta un tratament anume poate conduce la un sfrit fatal, dar impunerea unui tratament medical fr consimmntul pacientului, dac el are discernmnt, poate fi considerat ca un atentat la integritatea fizic a celui interesat, putnd pune n cauz dreptul protejat de art.8. O persoan poate revendica dreptul s-i exercite alegerea sa de a muri, refuznd s consimt la un tratament care ar putea s-i prelungeasc viaa, dac n cauz nu este vorba de 104

ngrijiri medicale, modul n care persoana respectiv alege s-i petreac ultimele clipe ale existenei sale, face parte din actul de a tri i ea are dreptul s cear ca acest lucru s-i fie respectat. Demnitatea i libertatea omului sunt nsi esena Conveniei Europene a Drepturilor Omului. Curtea verific apoi dac ingerina satisface criteriile din parag.2 pentru a fi convenional. Ea reine c aceasta este ,,prevzut de lege i c urmrete un ,,scop legitim aprarea vieii - deci a drepturilor altei persoane. Ct privete cea de-a treia condiie, a necesitii msurii ntr-o societate democratic, potrivit unei jurisprudene constante noiunea implic faptul ca ingerina s corespund unei ,,nevoi sociale imperioase i ea s fie ,,proporional scopului urmrit, statele beneficiind de o marj de apreciere, sub controlul european. Din acest punct de vedere, Curtea EDO consider, precum jurisdiciile supreme britanic i canadian, c statele au dreptul s controleze, pe calea aplicrii dreptului penal general, activitile prejudiciabile pentru viaa i securitatea altuia. Cu ct mai grav este riscul la care se expune o persoan, cu att mai mare este greutatea cu care apas n balan consideraiile de sntate i de securitate public n faa principiului concurent al autonomiei personale. Dispoziia dreptului naional care penalizeaz nlesnirea sau determinarea sinuciderii a fost conceput pentru a apra viaa, protejnd persoanele slabe i vulnerabile, n special acelea care nu sunt n msur s ia decizii n cunotin de cauz, contra actelor viznd s se pun capt vieii sau care ajut n acest scop. Fr ndoial c starea persoanelor suferind de o boal n faz terminal variaz de la un caz la altul, dar multe dintre ele sunt vulnerabile, i tocmai vulnerabilitatea furnizeaz ratio legis a dispoziiei normative n cauz. Revine n primul rnd statelor s aprecieze riscurile de abuz pe care le-ar implica slbirea interdiciei generale a sinuciderii asistate sau crearea de excepii de la acest principiu, existnd riscuri de abuz, cu toat posibilitatea de proceduri de protecie. Curtea arat c interdicia sinuciderii asistate, pus de legislaiile naionale, nu este disproporional, existnd posibilitatea unei anumite suplee n cazuri speciale: acuzaiile nu pot fi formulate dect cu acordul parchetului; legea nu prevede dect limita maxim a pedepsei,

105

permind judectorului s aplice pedepse mai puin severe dac apreciaz necesar iar jurisprudena n materia ,,uciderii din compasiune arat un regim sancionator mai blnd. n ochii Curii, nu este arbitrar faptul c dreptul reflect importana dreptului la via interzicnd total sinuciderea asistat, prevznd ns, n acelai timp, un regim de aplicare i de apreciere a lui de justiie, care permite s se ia n calcul n fiecare caz concret att interesul public de a declana urmrirea penal, ct i exigenele juste i adecvate ale pedepsei i descurajrii. Curtea a statuat c art.8 din Convenie este aplicabil n aceste cauze, astfel nct poate fi examinat i chestiunea pretinsei discriminri n raport cu acest drept, fa de susinerea persoanei c este victima unei discriminri, n msura n care dreptul intern permite persoanelor valide s se sinucid, dar le mpiedic pe cele handicapate s fie ajutate pentru a ndeplini acest lucru. Potrivit jurisprudenei, o diferen de tratament ntre persoanele plasate n situaii analoge sau compatibile este discriminatorie, dac ea nu se bazeaz pe o justificare obiectiv i rezonabil, adic dac nu urmrete un scop legitim sau fac nu exist un raport rezonabil de proporionalitate ntre mijloacele utilizate i scopul vizat. Statele se bucur n acest sens de o anumit marj de apreciere. Totodat, poate exista discriminare i atunci cnd un stat, fr justificare obiectiv i rezonabil, nu trateaz n mod diferit persoane care se afl n situaii substanial diferite. Curtea consider c exist o justificare obiectiv i rezonabil a absenei distinciei juridice ntre persoanele care sunt i cele care nu sunt fizic capabile s se sinucid. Dac pe terenul art.8 Curtea a concluzionat c exist motive temeinice s nu se disting ntre aceste persoane, sub incidena art.14 aceste motive rmn convingtoare. Frontiera ntre cele dou categorii este adesea foarte ngust, iar ncercarea de a nscrie n lege o excepie pentru persoanele care nu sunt n msur s se sinucid ar afecta serios protecia vieii, pe care legea care penalizeaz nlesnirea sau determinarea sinuciderii a neles s o consacre i ar spori semnificativ riscul de abuz.

106

Tortura i relele tratamente n jurisprudena CEDO

Curtea European a Drepturilor Omului are o bogata jurisprudenta legata de cazuri la care au fost efectuate expertize medico-legale i in care au fost sesizate incalcari ale art.2, art3, art.6 sau ale altor articole ale Conveniei. nclcarea art.3 al Conveniei EDO privind ,,dreptul de a nu fi supus la tortur, tratamente inumane sau degradante a fost constatat atunci cnd un deinut nu a primit ngrijirile medicale adecvate sau cnd suferina cauzat de o boal este sau risc s fie exacerbat de un tratament. Relele tratamente trebuie s ating un nivel minimal de gravitate pentru a intra n sfera de aplicare a art.3. Aprecierea nivelului minimal este relativ i depinde de ansamblul datelor cauzei, n special de: durata tratamentului i efectele sale fizice i mentale, precum i, uneori, de sexul, vrsta i starea de sntate a victimei. n cazul persoanelor bolnave psihic, pentru stabilirea incompatibilitilor cu standardele art.3, trebuie avut n vedere vulnerabilitatea acestora i imposibilitatea lor n unele situaii de a se plnge n mod coerent sau n orice fel de modul n care sunt afectate de un anumit tratament. Analizand deciziile Curii EDO in aceste cazuri, se pot desprinde anumite principii generale in ceea ce priveste procedura expertizei medico-legale si implicatiile bioetice ale acesteia , mai ales in cazul detinutilor, persoanelor inapte psihic si al persoanelor aflate in grija autoritatilor statului. Astfel, n jurisprudena sa, Curtea EDO a concluzionat existena unei obligaii pozitive pentru stat de a furniza o protecie contra relelor tratamente, art.3 impunnd autoritilor statului s protejeze sntatea persoanelor private de libertate. Curtea EDO definete ,,tratament degradant ca fiind ,,un tratament care umilete individul n faa lui nsui sau a altor persoane ori care l determin s acioneze contrar voinei sau contiinei sale, fiind suficient ca victima s apar umilit n proprii ei ochi, chiar dac situaia incriminat nu este cunoscut i de alte persoane. 107

Trebuie avut n vedere distincia ntre noiunea de tortur, rele tratamente, tratamentele inumane i degradante. Din examinarea jurisprudenei europene rezult c, n cea mai mare parte a cazurilor, art.3 a fost aplicat n contextul n care riscul pentru individ de a fi supus la o form interzis de tratament provenea din actele aplicate n mod intenionat de agenii statului sau de autoritile publice. n materie medical, refuzul de a accepta un tratament anume poate conduce la un sfrit fatal, dar impunerea unui tratament medical fr consimmntul pacientului, dac el are discernmnt, poate fi considerat ca un atentat la integritatea fizic a celui interesat, putnd pune n cauz dreptul protejat de art.8. O persoan poate revendica dreptul s-i exercite alegerea sa de a muri, refuznd s consimt la un tratament care ar putea s-i prelungeasc viaa, dac n cauz nu este vorba de ngrijiri medicale, modul n care persoana respectiv alege s-i petreac ultimele clipe ale existenei sale, face parte din actul de a tri i ea are dreptul s cear ca acest lucru s-i fie respectat. Din acest punct de vedere, Curtea EDO consider, precum jurisdiciile supreme britanic i canadian, c statele au dreptul s controleze, pe calea aplicrii dreptului penal general, activitile prejudiciabile pentru viaa i securitatea altuia. Cu ct mai grav este riscul la care se expune o persoan, cu att mai mare este greutatea cu care apas n balan consideraiile de sntate i de securitate public n faa principiului concurent al autonomiei personale. Dispoziia dreptului naional care penalizeaz nlesnirea sau determinarea sinuciderii a fost conceput pentru a apra viaa, protejnd persoanele slabe i vulnerabile, n special acelea care nu sunt n msur s ia decizii n cunotin de cauz, contra actelor viznd s se pun capt vieii sau care ajut n acest scop. Fr ndoial c starea persoanelor suferind de o boal n faz terminal variaz de la un caz la altul, dar multe dintre ele sunt vulnerabile, i tocmai vulnerabilitatea furnizeaz ratio legis a dispoziiei normative n cauz. Frontiera ntre cele dou categorii este adesea foarte ngust, iar ncercarea de a nscrie n lege o excepie pentru persoanele care nu sunt n msur s se sinucid ar afecta serios protecia vieii, pe care legea care penalizeaz nlesnirea sau determinarea sinuciderii a neles s o consacre i ar spori semnificativ riscul de abuz. 108

Potrivit jurisprudenei Curii Europene, pentru a intra n domeniul de aplicare a art.3, relele tratamente trebuie s ating un nivel minimal de gravitate. Aprecierea acestui nivel minimal este n mod esenial relativ, ea depinde de ansamblul datelor cauzei, n special durata tratamentului i efectele sale fizice i mentale, precum i, uneori, de sexul, vrsta i starea de sntate a victimei, dac ea ine seama i de scopul tratamentului aplicat i, n special, de voina de a umili sau a njosi individul, absena unui asemenea obiectiv neputnd s conduc ns n mod automat la constatarea absenei violrii art.3. Convenia nu conine nici o dispoziie specific referitoare la situaia persoanelor private de libertate, a fortiori bolnave, dar nu se exclude ca detenia unei persoane bolnave s pun probleme care s intre sub incidena art.3 din Convenie. Cu privire la un deinut suferind de o afeciune legat de o obezitate cu caracter ereditar, Comisia nu a concluzionat la violarea art.3, deoarece reclamantul beneficia de toate ngrijirile medicale corespunztoare strii sale de sntate. Ea a considerat totui c detenia, n sine, antreneaz inevitabil efecte asupra deinuilor suferind de afeciuni grave, preciznd c nu poate s exclud c pot surveni situaii n care buna administrare a justiiei penale cere s se ia msuri de natur umanitar, n cazul unei unei graviti speciale a strii de sntate a deinutului, i concluzionnd c va fi sensibil la orice msur pe care autoritile naionale ar putea-o lua fa de reclamant, n scopul atenurii efectelor deteniei i chiar pentru a-i pune capt, atunci cnd mprejurrile o cer. La rndul su, Curtea European a amintit recent c meninerea n detenie, pentru o perioad ndelungat, a unei persoane foarte n vrst i n plus bolnav, poate intra n cmpul de protecie al art.3, chiar dac n cauz, a concluzionat c plngerea viznd aceast dispoziie era mod manifest nefondat. Starea de sntate, vrsta i un handicap fizic important constituie astzi situaii pentru care se pune problema capacitii de a suporta detenia fa de art.3 n cadrul statelor membre ale Consiliului Europei. Astfel, procednd la examinarea strii de sntate a unui deinut i la efectele deteniei asupra evoluiei sale, Curtea European a considerat c anumite tratamente ncalc art.3 prin faptul c ele sunt aplicate unei persoane suferind de tulburri psihice. De asemenea, meninerea n detenie a unui reclamant handicapat la cele patru membre, n condiii neadaptate strii sale de sntate, constituie un tratament degradant. 109

Dac nu se poate deduce o obligaie general de a elibera un deinut pentru motive de sntate, art.3 impune n orice caz statelor s protejeze integritatea fizic a persoanelor private de libertate, n special prin administrarea tratamentelor medicale necesare. Curtea European a afirmat dreptul oricrui deinut la condiii de detenie conforme demnitii umane, pentru a asigura modaliti de executare care s nu l supun pe cel n cauz unor pericole sau ncercri de o intensitate care s depeasc nivelul inevitabil de suferin inerent deteniei, adugnd c, pe lng starea de sntate a deinutului, trebuie asigurat bunstarea lui ntr-un mod adecvat fa de exigenele practice ale privrii de libertate, considerndu-se c procedurile judiciare sunt susceptibile de a constitui garanii pentru a asigura sntatea i bunstarea deinuilor i c statul trebuie s le concilieze cu exigenele legitime ale pedepselor privative de libertate. Curtea amintete c portul ctuelor nu pune n mod normal probleme fa de art.3, dac este legat de o detenie legal i nu antreneaz utilizarea forei i nici expunerea public, dincolo de ceea ce poate fi n mod rezonabil considerat ca fiind necesar, sub acest aspect trebuind avut n vedere n special riscul de fug sau de rnire ori vtmare.

110

LEGISLAIA BIOETIC
Lege nr. 17 din 22/02/2001 Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 103 din 28/02/2001 privind ratificarea Conveniei europene pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, Convenia privind drepturile omului i biomedicina, semnat la Oviedo la 4 aprilie 1997, i a Protocolului adiional la Convenia european pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, referitor la interzicerea clonrii fiinelor umane, semnat la Paris la 12 ianuarie 1998 Parlamentul Romniei adopt prezenta lege. Articol unic. - Se ratific Convenia european pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, Convenia privind drepturile omului i biomedicina, semnat la Oviedo la 4 aprilie 1997, i Protocolul adiional la Convenia european pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, referitor la interzicerea clonrii fiinelor umane, semnat la Paris la 12 ianuarie 1998. Aceast lege a fost adoptat de Senat n edina din 11 mai 2000, cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (2) din Constituia Romniei. PREEDINTELE SENATULUI NICOLAE VCROIU Aceast lege a fost adoptat de Camera Deputailor n edina din 6 februarie 2001, cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (2) din Constituia Romniei. PREEDINTELE CAMEREI DEPUTAILOR VALER DORNEANU Bucureti, 22 februarie 2001. Nr. 17. CONVENIE EUROPEAN pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, Convenia privind drepturile omului i biomedicina PROTOCOL ADIIONAL la Convenia pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, referitor la interzicerea clonrii fiinelor umane

111

Convenie din 04/04/1997 Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 103 din 28/02/2001 Convenie european pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, Convenia privind drepturile omului i biomedicina *)Traducere. PREAMBUL Statele membre ale Consiliului Europei, celelalte state i Comunitatea European, semnatare ale prezentei convenii, lund n considerare Declaraia Universal a Drepturilor Omului, proclamat de Adunarea General a Naiunilor Unite la data de 10 decembrie 1948, lund n considerare Convenia pentru aprarea drepturilor omului i a libertilor fundamentale din 4 noiembrie 1950, lund n considerare Carta social european din 18 octombrie 1961, lund n considerare Pactul internaional privind drepturile civile i politice i Pactul internaional privitor la drepturile economice, sociale i culturale din 16 decembrie 1966, lund n considerare Convenia referitoare la protecia persoanelor n privina tratamentului automatizat al datelor cu caracter personal din 28 ianuarie 1981, lund, de asemenea, n considerare Convenia privind drepturile copilului din 20 noiembrie 1989, considernd c elul Consiliului Europei este s realizeze o uniune mai strns ntre membrii si i c unul dintre mijloacele pentru atingerea acestui el este aprarea i dezvoltarea drepturilor omului i a libertilor fundamentale, contiente de rapida dezvoltare a biologiei i medicinei, convinse de necesitatea respectrii fiinei umane, deopotriv ca individ, ct i n apartenena sa la specia uman, i recunoscnd importana de a i se asigura demnitatea, contiente de actele care ar putea pune n pericol demnitatea uman printr-o folosire improprie a biologiei i medicinei, afirmnd c progresele biologiei i medicinei trebuie utilizate n beneficiul generaiilor prezente i viitoare, subliniind necesitatea unei cooperri internaionale pentru ca umanitatea n ntregime s beneficieze de aportul biologiei i medicinei, recunoscnd importana de a promova o dezbatere public asupra ntrebrilor puse de aplicaiile biologiei i medicinei i asupra rspunsurilor care trebuie date, dorind s reaminteasc fiecrui membru al societii care i sunt drepturile i responsabilitile, innd seama de lucrrile Adunrii Parlamentare n acest domeniu, inclusiv de Recomandarea 1160 (1991) privind elaborarea unei convenii de bioetic, hotrte s ia n domeniul biologiei i medicinei msurile proprii garantrii demnitii fiinei umane i a drepturilor i libertilor fundamentale ale persoanei, au convenit asupra urmtoarelor: CAPITOLUL I Dispoziii generale ARTICOLUL I Scopul i obiectul 112

Prile la aceast convenie protejeaz demnitatea i identitatea fiinei umane i garanteaz oricrei persoane, fr discriminare, respectul integritii sale i al celorlalte drepturi i liberti fundamentale fa de aplicaiile biologiei i medicinei. Fiecare parte va lua n legislaia sa intern msurile necesare pentru a da efect dispoziiilor prezentei convenii. ARTICOLUL 2 ntietatea fiinei umane Interesul i binele fiinei umane trebuie s primeze asupra interesului unic al societii sau al tiinei. ARTICOLUL 3 Accesul echitabil la ngrijirile de sntate Prile iau, innd seama de nevoile de sntate i de resursele disponibile, msurile adecvate n scopul de a asigura, n sfera jurisdiciei lor, accesul echitabil la ngrijiri de sntate de calitate adecvat. ARTICOLUL 4 Obligaii profesionale i reguli de conduit Orice intervenie n domeniul sntii, inclusiv cercetarea, trebuie s se fac cu respectul normelor i obligaiilor profesionale, precum i al regulilor de conduit aplicabile n spe. CAPITOLUL II Consimmntul ARTICOLUL 5 Regula general O intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat i-a dat consimmntul liber i n cunotin de cauz. Aceast persoan primete n prealabil informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina consecinelor i riscurilor. Persoana vizat poate n orice moment s i retrag n mod liber consimmntul. ARTICOLUL 6 Protecia persoanelor lipsite de capacitatea de a consimi 1. Sub rezerva art. 17 i 20, o intervenie nu se poate efectua asupra unei persoane care nu are capacitatea de a consimi, dect spre beneficiul su direct. 2. Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr autorizaia reprezentantului su, a unei alte autoriti sau a unei alte persoane ori instane desemnate prin lege. Prerea minorului va fi luat n considerare ca un factor din ce n ce mai hotrtor, n funcie de vrsta i de gradul su de maturitate. 113

3. Atunci cnd, conform legii, un major nu are, datorit unui handicap mintal, unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr autorizaia reprezentantului su, a unei autoriti sau a unei persoane ori instane desemnate prin lege. Persoana vizat trebuie n msura posibilului s fie asociat procedurii de autorizare. 4. Reprezentantul, autoritatea, persoana sau instana menionat la paragrafele 2 i 3 primete, n aceleai condiii, informaiile prevzute la art. 5. 5. Autorizaia prevzut n paragrafele 2 i 3 poate fi n orice moment retras n interesul persoanei vizate. ARTICOLUL 7 Protecia persoanelor care sufer de o tulburare mintal Persoana care sufer de o tulburare mintal grav nu poate fi supus fr consimmntul su la o intervenie destinat s i trateze aceast tulburare dect atunci cnd absena unui astfel de tratament risc s i prejudicieze grav sntatea i sub rezerva condiiilor de protecie prevzute de lege, cuprinznd proceduri de supraveghere i de control, precum i ci de recurs. ARTICOLUL 8 Situaii de urgen Atunci cnd, datorit unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul adecvat, se va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de vedere medical n folosul sntii persoanei vizate. ARTICOLUL 9 Dorine exprimate anterior Vor fi luate n considerare dorinele exprimate anterior cu privire la o intervenie medical de ctre un pacient care n momentul interveniei nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime voina. CAPITOLUL III Viaa privat i dreptul la informaie ARTICOLUL 10 Viaa privat i dreptul la informaie 1. Orice persoan are dreptul la respectul vieii sale private din punct de vedere al informaiilor referitoare la sntatea sa. 2. Orice persoan are dreptul s cunoasc orice informaie culeas cu privire la sntatea sa. Cu toate acestea, dorina unei persoane de a nu fi informat trebuie respectat. 3. n cazuri excepionale legea poate prevedea, n interesul pacientului, restricii la exercitarea drepturilor menionate la paragraful 2. CAPITOLUL IV Genomul uman 114

ARTICOLUL 11 Nediscriminarea Orice form de discriminare mpotriva unei persoane pe motivul patrimoniului su genetic este interzis. ARTICOLUL 12 Testele genetice predictive Nu se va putea proceda la teste predictive ale bolilor genetice sau care servesc fie spre a identifica subiectul drept purttor al unei gene rspunztoare de o boal, fie spre a depista o predispoziie sau o susceptibilitate genetic la o boal, dect n scopuri medicale sau pentru cercetarea tiinific legat de scopurile medicale i sub rezerva unui sfat genetic adecvat. ARTICOLUL 13 Intervenii asupra genomului uman O intervenie destinat s modifice genomul uman nu se poate face dect din motive preventive, diagnostice sau terapeutice i numai dac nu are drept scop introducerea unei modificri n genomul descendenilor. ARTICOLUL 14 Nealegerea sexului Utilizarea tehnicilor de procreaie asistat medical nu este admis pentru alegerea sexului viitorului copil dect n scopul evitrii unei boli ereditare grave legate de sex. CAPITOLUL V Cercetarea tiinific ARTICOLUL 15 Regula general Cercetarea tiinific n domeniul biologiei i medicinei se exercit liber, sub rezerva dispoziiilor prezentei convenii i a altor dispoziii juridice care asigur protecia fiinei umane. ARTICOLUL 16 Protecia persoanelor pe care se fac cercetri Nu se poate ntreprinde nici o cercetare pe o persoan dect dac sunt ntrunite cumulativ urmtoarele condiii: (i) nu exist nici o metod alternativ la cercetarea pe fiine umane, de eficacitate comparabil; (ii) riscurile la care se poate expune persoana nu sunt disproporionate n comparaie cu beneficiile poteniale ale cercetrii; (iii) proiectul de cercetare a fost aprobat de instana competent dup ce a fcut obiectul unei examinri independente asupra pertinenei sale tiinifice, inclusiv al unei evaluri a importanei obiectivului cercetrii, precum i al unei examinri pluridisciplinare a acceptabilitii sale pe plan etic; 115

(iv) persoana pe care se fac cercetri este informat asupra drepturilor sale i asupra garaniilor prevzute prin lege pentru protecia sa; (v) consimmntul prevzut la art. 5 a fost dat n mod expres, specific i a fost consemnat n scris. Acest consimmnt poate fi retras n orice moment, n mod liber. ARTICOLUL 17 Protecia persoanelor care nu au capacitatea de a consimi la o cercetare 1. O cercetare nu se poate face pe o persoan care nu are, conform art. 5, capacitatea de a consimi, dect dac sunt ntrunite cumulativ condiiile urmtoare: (i) sunt ndeplinite condiiile prevzute la art. 16 subparagrafele (i) i (iv); (ii) rezultatele cercetrii au potenialul de a produce beneficii reale i directe pentru sntatea sa; (iii) cercetarea nu se poate efectua cu o eficacitate comparabil pe subieci capabili s i dea consimmntul; (iv) autorizarea necesar prevzut la art. 6 a fost dat specific i n scris; (v) persoana n cauz nu are obiecii. 2. n mod excepional i sub condiiile de protecie prevzute de lege, atunci cnd cercetarea nu are potenialul de a produce rezultate benefice direct pentru sntatea persoanei n cauz, o astfel de cercetare poate fi autorizat numai dac sunt ntrunite condiiile enunate la paragraful 1 subparagrafele (i), (iii) i (v), precum i urmtoarele condiii suplimentare: (i) cercetarea are scopul de a contribui, printr-o mbuntire semnificativ a nelegerii tiinifice a strii, bolii sau tulburrii persoanei, la obinerea n final a unor rezultate care s dea posibilitatea unui beneficiu pentru persoana n cauz sau pentru alte persoane din aceeai categorie de vrst sau care sufer de aceeai boal ori tulburare sau care se afl n aceeai stare; (ii) cercetarea prezint doar un risc minim i o povar minim pentru persoana n cauz. ARTICOLUL 18 Cercetarea pe embrioni in vitro 1. Atunci cnd cercetarea pe embrioni in vitro este permis de lege, aceasta va asigura o protecie adecvat a embrionului. 2. Este interzis crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare. CAPITOLUL VI Prelevarea de organe i esuturi de la donatori vii n scopul transplantrii ARTICOLUL 19 Regul general 1. Prelevarea de organe sau esuturi de la o persoan n via n scopul transplantrii se poate face numai n interesul terapeutic al primitorului i numai atunci cnd nu exist esuturi sau organe adecvate disponibile de la o persoan decedat i nici alt metod terapeutic alternativ de o eficacitate comparabil. 2. Consimmntul necesar, astfel cum se prevede la art. 5, trebuie s se fi dat expres i specific, fie n scris, fie n faa unei instane oficiale. 116

ARTICOLUL 20 Protecia persoanelor care nu au capacitatea de a-i da consimmntul la prelevarea organului 1. Nu se poate face nici o prelevare de organ sau esut de la o persoan care nu are capacitatea de a-i da consimmntul conform art. 5. 2. n mod excepional i n condiiile prevzute de lege prelevarea de esuturi regenerabile de la o persoan care nu are capacitatea de a-i da consimmntul poate fi autorizat dac sunt reunite urmtoarele condiii: (i) nu exist donator disponibil care s aib capacitatea de a-i da consimmntul; (ii) primitorul este fratele sau sora donatorului; (iii) donarea trebuie s fie de natur s salveze viaa primitorului; (iv) autorizarea prevzut la paragrafele 2 i 3 ale art. 6 s-a dat specific i n scris, conform legii i cu aprobarea instanei competente; (v) donatorul potenial n cauz nu obiecteaz. CAPITOLUL VII Interzicerea ctigului financiar i utilizarea unei pri a corpului uman ARTICOLUL 21 Interzicerea ctigului financiar Corpul uman i prile sale nu trebuie s fie n sine surs de ctig financiar. ARTICOLUL 22 Utilizarea unei pri prelevate din corpul uman Atunci cnd n cursul unei intervenii se preleveaz o parte a corpului uman, aceasta nu poate fi pstrat i utilizat n alt scop dect acela pentru care a fost prelevat i numai dac acest lucru se face conform procedurilor adecvate de informare i consimmnt. CAPITOLUL VIII nclcarea prevederilor conveniei ARTICOLUL 23 nclcarea drepturilor sau a principiilor Prile vor asigura o protecie juridic adecvat pentru a preveni sau a mpiedica de ndat nclcarea ilegal a drepturilor i a principiilor recunoscute n prezenta convenie. ARTICOLUL 24 Compensarea pentru daune nejustificate Persoana care a suferit daune nejustificate de pe urma unei intervenii are dreptul la o reparaie echitabil conform condiiilor i procedurilor prevzute de lege. 117

ARTICOLUL 25 Sanciuni Prile vor prevedea sanciuni adecvate care s se aplice n cazurile de nclcare a dispoziiilor cuprinse n prezenta convenie. CAPITOLUL IX Relaia dintre prezenta convenie i alte dispoziii ARTICOLUL 26 Restricii la exercitarea drepturilor 1. Exercitarea drepturilor i dispoziiilor de protecie coninute n prezenta convenie nu poate face obiectul altor restricii dect cele care, prevzute de lege, constituie msuri necesare ntr-o societate democratic pentru sigurana public, prevenirea infraciunilor penale, ocrotirea sntii publice sau protecia drepturilor i libertilor altora. 2. Restriciile vizate la paragraful precedent nu se pot aplica art. 11, 13, 14, 16, 17, 19, 20 i 21. ARTICOLUL 27 Protecia mai larg Nici una dintre dispoziiile prezentei convenii nu va fi interpretat ca o limitare sau o afectare n vreun alt mod a posibilitii ca o parte s acorde o protecie mai larg fa de aplicaiile biologiei i medicinei dect cea stipulat n prezenta convenie. CAPITOLUL X Dezbaterea public ARTICOLUL 28 Dezbaterea public Prile la aceast convenie vor veghea ca problemele fundamentale ridicate de progresele biologiei i medicinei s fac subiectul unei discuii publice adecvate, n special n lumina implicaiilor juridice, etice, economice, sociale i medicale relevante, i ca posibilele lor aplicaii s fac obiectul unor consultri adecvate. CAPITOLUL XI Interpretarea i urmrirea aplicrii conveniei ARTICOLUL 29 Interpretarea i urmrirea aplicrii conveniei Curtea European a Drepturilor Omului poate da, n absena oricrui litigiu concret aflat n derulare n faa unei instane, opinii consultative asupra problemelor juridice privind interpretarea prezentei convenii, la cererea: -Guvernului unei pri, dup ce a informat celelalte pri;

118

-Comitetului instituit prin art. 32, n alctuirea sa restrns la reprezentanii prilor la aceast convenie, printr-o decizie adoptat cu o majoritate de dou treimi din numrul voturilor exprimate. ARTICOLUL 30 Rapoarte privind aplicarea conveniei La cererea secretarului general al Consiliului Europei orice parte va furniza explicaii privind modul n care dreptul su intern asigur aplicarea efectiv a oricreia dintre dispoziiile prezentei convenii. CAPITOLUL XII Protocoale ARTICOLUL 31 Protocoale Protocoale pot fi ncheiate conform dispoziiilor art. 32, n vederea dezvoltrii n domenii specifice a principiilor coninute n prezenta convenie. Protocoalele sunt deschise spre semnare semnatarilor conveniei. Ele vor fi supuse ratificrii, acceptrii sau aprobrii. Un semnatar nu poate ratifica, accepta sau aproba protocoalele fr s fi ratificat, acceptat sau aprobat anterior ori simultan convenia. CAPITOLUL XIII Amendamente la convenie ARTICOLUL 32 Amendamente la convenie 1. Sarcinile ncredinate Comitetului conform prezentului articol i art. 29 vor fi aduse la ndeplinire de Comitetul director pentru bioetic (CDBI) sau de orice alt comitet desemnat n acest scop de Comitetul de Minitri. 2. Fr a se prejudicia prevederile art. 29, fiecare stat membru al Consiliului Europei, precum i fiecare parte la prezenta convenie care nu este membr a Consiliului Europei pot fi reprezentate i pot dispune de un vot n cadrul Comitetului atunci cnd acesta aduce la ndeplinire sarcinile care i sunt ncredinate prin prezenta convenie. 3. Orice stat prevzut la art. 33 sau invitat s adere la convenie n conformitate cu prevederile art. 34, care nu este parte la prezenta convenie, poate fi reprezentat n cadrul Comitetului de un observator. Dac Comunitatea European nu este parte, ea poate fi reprezentat n Comitet de un observator. 4. n scopul urmririi progreselor tiinifice prezenta convenie va fi examinat n cadrul Comitetului n termen de cel mult 5 ani de la intrarea sa n vigoare, iar ulterior la intervale hotrte de Comitet. 5. Orice propunere de amendament la prezenta convenie, precum i orice propunere de protocol sau de amendament la un protocol, prezentate de o parte, de Comitet sau de Comitetul de Minitri, vor fi comunicate secretarului general al Consiliului Europei i naintate de acesta statelor membre ale Consiliului Europei, Comunitii Europene, oricrui semnatar, oricrei 119

pri, oricrui stat invitat s semneze prezenta convenie conform art. 33 i oricrui stat invitat s adere conform art. 34. 6. Comitetul va examina propunerea nu mai devreme de dou luni dup ce a fost naintat de secretarul general n conformitate cu paragraful 5. Comitetul va supune aprobrii Comitetului de Minitri textul adoptat cu o majoritate de dou treimi din numrul voturilor exprimate. Dup aprobare acest text va fi comunicat prilor n vederea ratificrii, acceptrii sau aprobrii sale. 7. Orice amendament va intra n vigoare, pentru acele pri care l-au acceptat, n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de o lun de la data la care 5 pri, dintre care cel puin 4 state membre ale Consiliului Europei vor informa secretarul general c l-au acceptat. Pentru orice parte care l va accepta ulterior amendamentul va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de o lun de la data la care acea parte va informa Secretariatul cu privire la acceptarea sa. CAPITOLUL XIV Clauze finale ARTICOLUL 33 Semnarea, ratificarea i intrarea n vigoare 1. Prezenta convenie este deschis spre semnare statelor membre ale Consiliului Europei, statelor nemembre care au participat la elaborarea sa i Comunitii Europene. 2. Prezenta convenie va fi supus ratificrii, acceptrii sau aprobrii. Instrumentele de ratificare, de acceptare sau de aprobare vor fi depuse la secretarul general al Consiliului Europei. 3. Prezenta convenie va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data la care 5 state, printre care cel puin 4 state membre ale Consiliului Europei, i vor exprima consimmntul de a fi legate de convenie n conformitate cu prevederile paragrafului 2. 4. Pentru orice semnatar care i exprim ulterior consimmntul de a fi legat de convenie aceasta va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data depunerii instrumentului de ratificare, de acceptare sau de aprobare. ARTICOLUL 34 Statele nemembre 1. Dup intrarea n vigoare a prezentei convenii Comitetul de Minitri al Consiliului Europei poate, dup consultarea prilor, s invite orice stat nemembru al Consiliului Europei s adere la aceast convenie printr-o decizie luat cu majoritatea prevzut la art. 20 paragraful d) din Statutul Consiliului Europei i prin votul unanim al reprezentanilor statelor contractante cu drept de reprezentare n Comitetul de Minitri. 2. Pentru orice stat care ader la prezenta convenie aceasta va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data depunerii instrumentului de aderare la secretarul general al Consiliului Europei. ARTICOLUL 35 Aplicarea teritorial

120

1. Orice semnatar poate, la semnare sau la depunerea instrumentului de ratificare, de acceptare sau de aprobare, s specifice teritoriul sau teritoriile la care se va aplica aceast convenie. Orice alt stat poate formula aceeai declaraie n momentul depunerii instrumentului de aderare. 2. Orice parte poate, la orice dat ulterioar, printr-o declaraie adresat secretarului general al Consiliului Europei, s extind aplicarea acestei convenii la orice alt teritoriu specificat n declaraie i cruia i asigur relaiile internaionale sau n numele cruia este abilitat s se angajeze. Pentru un astfel de teritoriu convenia va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii declaraiei de ctre secretarul general. 3. Orice declaraie fcut n virtutea celor dou paragrafe precedente poate fi retras, pentru orice teritoriu desemnat de aceast declaraie, prin notificare adresat secretarului general. Retragerea va ncepe s produc efecte n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii notificrii de ctre secretarul general. ARTICOLUL 36 Rezerve 1. Orice stat i Comunitatea European pot, n momentul semnrii prezentei convenii sau al depunerii instrumentului de ratificare, de acceptare, de aprobare sau de aderare, s formuleze o rezerv cu privire la o anumit dispoziie a conveniei, n msura n care o lege aflat atunci n vigoare pe teritoriul lor nu este conform cu acea dispoziie. Rezervele cu caracter general nu sunt autorizate n baza acestui articol. 2. Orice rezerv emis conform prezentului articol va conine o scurt expunere a legii relevante. 3. Orice parte care extinde aplicarea prezentei convenii la un teritoriu desemnat printr-o declaraie n baza paragrafului 2 al art. 35 poate, pentru teritoriul respectiv, s formuleze o rezerv, conform dispoziiilor paragrafelor precedente. 4. Orice parte care a formulat rezerva menionat n acest articol poate s o retrag prin intermediul unei declaraii adresate secretarului general al Consiliului Europei. Retragerea va ncepe s produc efecte n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de o lun de la data primirii declaraiei de ctre secretarul general. ARTICOLUL 37 Denunarea 1. Orice parte poate n orice moment s denune aceast convenie prin intermediul unei notificri adresate secretarului general al Consiliului Europei. 2. O astfel de denunare va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii notificrii de ctre secretarul general. ARTICOLUL 38 Notificri Secretarul general al Consiliului Europei va notifica statelor Consiliului, Comunitii Europene, oricrui semnatar, oricrei pri i oricrui alt stat care a fost invitat s adere la aceast convenie: a) orice semnare; b) depunerea oricrui instrument de ratificare, de acceptare, de aprobare sau de aderare; 121

c) orice dat de intrare n vigoare a acestei convenii conform art. 33 sau 34; d) orice amendament sau protocol adoptat conform art. 32 i data la care un astfel de amendament sau protocol intr n vigoare; e) orice declaraie fcut n virtutea dispoziiilor art. 35; f) orice rezerv sau retragere a unei rezerve ca urmare a prevederilor art. 36; g) orice alt act, comunicare sau notificare legat de aceast convenie. Drept care subsemnaii, mputernicii n acest scop, au semnat prezenta convenie. ntocmit la Oviedo (Asturias) la 4 aprilie 1997, n limbile englez i francez, ambele texte fiind egal autentice, ntr-un singur exemplar care va fi depus n arhivele Consiliului Europei. Secretarul general al Consiliului Europei va transmite copii conforme cu originalul fiecrui stat membru al Consiliului Europei, Comunitii Europene, statelor nemembre care au participat la elaborarea acestei convenii i oricrui stat invitat s adere la aceast convenie.

122

Protocol din 12/01/1998 Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 103 din 28/02/2001 PROTOCOL ADIIONAL la Convenia pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, referitor la interzicerea clonrii fiinelor umane *)Traducere. Statele membre ale Consiliului Europei, alte state i Comunitatea European, semnatare ale prezentului protocol adiional la Convenia pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, lund act de evenimentele tiinifice intervenite n materie de clonare a mamiferelor, n special prin diviziune embrionar i prin transfer de nucleu, contiente de progresele pe care anumite tehnici le pot aduce n sine cunoaterii tiinifice, precum i aplicaiilor lor medicale, lund n considerare c clonarea ar putea deveni o posibilitate tehnic, lund not c diviziunea embrionar se poate produce natural i poate conduce uneori la naterea de gemeni identici din punct de vedere genetic, lund n considerare totui c instrumentalizarea fiinei umane prin crearea deliberat de fiine umane identice din punct de vedere genetic este contrar demnitii omului i constituie o utilizare improprie a biologiei i medicinei, lund totodat n considerare marile dificulti de ordin medical, psihologic i social pe care o atare practic biomedical, utilizat deliberat, le-ar putea implica pentru toate persoanele n cauz, lund n considerare obiectul Conveniei privind drepturile omului i biomedicina i, n special, principiul enunat la art. 1, menit s protejeze fiina uman n demnitatea i identitatea sa, au convenit asupra celor ce urmeaz: ARTICOLUL 1 1. Este interzis orice intervenie avnd drept scop crearea unei fiine umane genetic identice unei alte fiine umane vii sau moarte. 2. n sensul prezentului articol, prin expresia fiin uman genetic identic unei alte fiine umane se nelege o fiin uman care are n comun cu o alt fiin uman ansamblul genelor nucleare. ARTICOLUL 2 Nici o derogare nu este autorizat de la dispoziiile prezentului protocol n baza art. 26 paragraful 1 din convenie. ARTICOLUL 3 Prile consider art. 1 i 2 din prezentul protocol drept articole adiionale la convenie i toate dispoziiile conveniei se aplic n consecin. ARTICOLUL 4 Prezentul protocol este deschis spre semnare de ctre semnatarii conveniei. El va fi supus ratificrii, acceptrii sau aprobrii. Un semnatar nu poate ratifica, accepta sau aproba prezentul 123

protocol fr s fi ratificat, acceptat sau aprobat convenia anterior sau simultan. Instrumentele de ratificare, de acceptare sau de aprobare vor fi depuse la secretarul general al Consiliului Europei. ARTICOLUL 5 1. Prezentul protocol va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data la care 5 state, printre care cel puin 4 state membre ale Consiliului Europei, i-au exprimat consimmntul de a fi legate prin protocol conform dispoziiilor art. 4. 2. Pentru orice semnatar care i va exprima ulterior consimmntul de a fi legat prin protocol acesta va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data depunerii instrumentului de ratificare, de acceptare sau de aprobare. ARTICOLUL 6 1. Dup intrarea n vigoare a prezentului protocol orice stat care a aderat la convenie va putea adera i la prezentul protocol. 2. Aderarea se va efectua prin depunerea la secretarul general al Consiliului Europei a unui instrument de aderare care va ncepe s produc efecte n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data depunerii sale. ARTICOLUL 7 1. Orice parte poate, n orice moment, s denune prezentul protocol, adresnd o notificare secretarului general al Consiliului Europei. 2. Denunarea va ncepe s produc efecte n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii notificrii de ctre secretarul general. ARTICOLUL 8 Secretarul general al Consiliului Europei va notifica statelor membre ale Consiliului Europei, Comunitii Europene, oricrui semnatar, oricrei pri i oricrui alt stat care a fost invitat s adere la convenie: a) orice semntur; b) depunerea oricrui instrument de ratificare, de acceptare, de aprobare sau de aderare; c) orice dat de intrare n vigoare a prezentului protocol conform art. 5 i 6; d) orice alt act, notificare sau comunicare care are legtur cu prezentul protocol. Drept care subsemnaii, mputernicii n acest scop, au semnat prezentul protocol. ntocmit la Paris la 12 ianuarie 1998, n limbile englez i francez, ambele texte fiind egal autentice, ntr-un singur exemplar care va fi depus n arhivele Consiliului Europei. Secretarul general al Consiliului Europei va transmite copii conforme cu originalul fiecrui stat membru al Consiliului Europei, statelor nemembre care au participat la elaborarea conveniei, oricrui stat invitat s adere la convenie i Comunitii Europene.

124

Lege nr. 487 din 11/07/2002 Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 589 din 08/08/2002 sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice Parlamentul Romniei adopt prezenta lege. CAPITOLUL I Dispoziii generale Art. 1. - Sntatea mintal reprezint o component fundamental a sntii individuale i constituie un obiectiv major al politicii de sntate public. Art. 2. - Guvernul Romniei, prin organismele sale abilitate, ntreprinde msuri pentru promovarea i aprarea sntii mintale, prevenirea i tratamentul tulburrilor psihice. Art. 3. - Ministerul Sntii i Familiei este autoritatea competent pentru organizarea i controlul activitii de ocrotire a sntii mintale a populaiei. Art. 4. - Ministerul Sntii i Familiei elaboreaz Programul naional de sntate mintal i profilaxie n patologia psihiatric i psihosocial, corespunztor cerinelor de sntate ale populaiei. Art. 5. - n sensul prezentei legi: a) prin persoan cu tulburri psihice se nelege persoana bolnav psihic, persoana cu dezechilibru psihic sau insuficient dezvoltat psihic ori dependent de alcool sau de droguri, precum i persoana care manifest alte dereglri ce pot fi clasificate, conform normelor de diagnostic n vigoare din practica medical, ca fiind tulburri psihice; b) prin persoan cu tulburri psihice grave se nelege persoana cu tulburri psihice care nu este n stare s neleag semnificaia i consecinele comportamentului su, astfel nct necesit ajutor psihiatric imediat; c) prin pacient se nelege persoana cu tulburri psihice aflat n ngrijirea unui serviciu medical; d) prin echip terapeutic se nelege totalitatea profesionitilor n domeniul sntii mintale implicai n asigurarea sntii mintale, a asistenei medicale i n ngrijirea unei persoane cu tulburri psihice, cum sunt: medic, psihiatru, psiholog, asistent medical specializat, asistent social, ergoterapeut i personal paramedical; e) prin personal paramedical se nelege un membru component al echipei terapeutice, altul dect medicul sau asistentul medical specializat; f) prin servicii complementare se nelege serviciile care asigur ngrijiri de sntate mintal i psihiatrice, precum: consiliere psihologic, orientare profesional, psihoterapie i alte proceduri medico-psihosociale; g) prin servicii comunitare se nelege serviciile care permit ngrijirea pacientului n mediul su firesc de via; h) prin capacitate psihic se nelege atributul strii psihice de a fi compatibil, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activiti specifice; u) prin handicap psihic se nelege incapacitatea persoanei cu tulburri psihice de a face fa vieii n societate, situaia decurgnd direct din prezena tulburrii psihice; j) prin consimmnt se nelege acordul persoanei cu tulburri psihice cu privire la procedurile de internare, diagnostic i tratament, care trebuie s fie liber de orice constrngere i precedat de o informare complet, ntr-un limbaj accesibil, din care s rezulte avantajele, dezavantajele i alternativele procedurilor respective, i s fie reconfirmat n continuare ori de cte ori este nevoie sau la iniiativa persoanei n cauz; 125

k) prin discernmnt se nelege componenta capacitii psihice, care se refer la o fapt anume i din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia coninutul i consecinele acestei fapte; l) prin periculozitate social se nelege atributul unei stri psihice sau al unui comportament ce implic riscul unei vtmri fizice pentru sine ori pentru alte persoane sau al unor distrugeri de bunuri materiale importante; m) prin reprezentant legal se nelege persoana desemnat, conform legislaiei n vigoare, pentru a reprezenta interesele unei persoane cu tulburri psihice; n) prin reprezentant personal se nelege persoana, alta dect reprezentantul legal, care accept s reprezinte interesele unei persoane cu tulburri psihice, desemnat de aceasta; o) prin internare voluntar se nelege internarea la cererea sau cu consimmntul pacientului; p) prin internare nevoluntar se nelege internarea mpotriva voinei sau fr consimmntul pacientului. CAPITOLUL II Promovarea i aprarea sntii mintale i prevenirea mbolnvirilor psihice Art. 6. (1) Promovarea sntii mintale vizeaz modele de conduit i un mod de via sntos, care cresc rezistena la factorii perturbatori i reduc riscul de apariie a bolilor psihice. (2) Promovarea sntii mintale se realizeaz prin mijloace educaionale i informaionale specifice celor utilizate pentru promovarea bunstrii fizice. Art. 7. (1) Aprarea sntii mintale const n adoptarea de msuri de ctre instituiile abilitate prin lege, prin care s se limiteze rspndirea concepiilor, atitudinilor i comportamentelor duntoare pentru sntatea mintal, n special abuzul de substane psihoactive, violena, comportamentul sexual anormal i pornografia. (2) Pentru a pune n aplicare aceste msuri Ministerul Sntii i Familiei va colabora cu Ministerul Educaiei i Cercetrii, Ministerul de Interne, Ministerul Tineretului i Sportului, Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale, Consiliul Naional al Audiovizualului i cu organizaii neguvernamentale, cu asociaii profesionale i cu alte organisme interesate. Art. 8. (1) Prevenirea mbolnvirilor psihice se realizeaz prin programe tiinifice, medicale, educaionale i sociale, destinate: a) ntregii populaii - prevenire general; b) grupurilor de populaie cu risc semnificativ mai mare dect restul populaiei de a dezvolta tulburri psihice - prevenire selectiv; c) grupurilor de populaie cu risc nalt de mbolnvire psihic - prevenire focalizat. (2) Ministerul Sntii i Familiei, Academia de tiine Medicale i institutele de sntate public stabilesc msuri specifice de identificare a factorilor de risc biologic, psihologic i social la nivelul ntregii populaii i al diverselor grupuri de populaie. (3) Ministerul Sntii i Familiei elaboreaz norme pentru depistarea precoce a tulburrilor psihice i de restabilire ct mai rapid a sntii mintale, exercitnd totodat i controlul respectrii acestora. Art. 9. - Msurile privind promovarea i aprarea sntii mintale, precum i prevenirea mbolnvirilor psihice sunt active, integrate, multidisciplinare, implicnd i participarea individului, a familiei i a comunitii. 126

CAPITOLUL III Evaluarea sntii mintale i proceduri de diagnostic al tulburrilor psihice Art. 10. (1) Evaluarea sntii mintale se efectueaz, prin examinare direct a persoanei n cauz, numai de ctre medicul psihiatru. (2) Evaluarea se va efectua n instituii de sntate mintal acreditate conform legii. Art. 11. - Evaluarea sntii mintale se face cu consimmntul liber, informat i documentat al persoanei, cu excepia situaiilor specifice, stabilite de lege. n cazul n care persoana evaluat are dificulti n a aprecia implicaiile unei decizii asupra ei nsei, aceasta poate beneficia de asistena reprezentantului personal sau legal. Art. 12. - Evaluarea strii de sntate mintal se efectueaz la cererea persoanei, la internarea voluntar a acesteia ntr-o unitate psihiatric sau la solicitarea expres a unor instituii autorizate, n condiiile unei internri silite. Art. 13. (1) Obiectivul evalurii este stabilirea diagnosticului. (2) n anumite cazuri specificate de lege evaluarea are ca obiective determinarea capacitii psihice i a discernmntului, stabilirea periculozitii pentru sine sau pentru alte persoane, determinarea gradului de incapacitate, invaliditate i handicap psihic. Evaluarea capacitii psihice se efectueaz pentru unele profesiuni care necesit acest fapt, categoriile urmnd s fie stabilite prin norme. Art. 14. (1) n evaluarea sntii mintale medicul psihiatru nu ia n considerare criteriile neclinice, cum sunt: cele politice, economice, sociale, rasiale i religioase, conflictele familiale sau profesionale ori nonconformismul fa de valorile morale, sociale, culturale, politice sau religioase, dominante n societate. (2) Faptul c o persoan a fost ngrijit ori spitalizat n trecut nu justific un diagnostic prezent sau viitor de tulburare psihic. Art. 15. (1) Dac n urma evalurii strii de sntate mintal medicul psihiatru constat prezena unei tulburri psihice, diagnosticul se formuleaz n conformitate cu clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii, n vigoare. (2) Rezultatul evalurii se formuleaz n conformitate cu principiile i procedurile medicale n vigoare. El se consemneaz n sistemele de eviden medical i este adus la cunotin persoanei n cauz, reprezentantului su personal sau legal ori, la cererea expres, autoritilor n drept. (3) n cazul n care n urma evalurii efectuate se ajunge la diagnosticarea unei tulburri psihice, medicul psihiatru are obligaia s formuleze un program terapeutic care se aduce la cunotin pacientului sau reprezentantului su personal ori legal. Art. 16. (1) Persoana care este evaluat din punct de vedere al sntii mintale are dreptul la confidenialitatea informaiilor, cu excepia situaiilor prevzute de lege. (2) Persoana n cauz sau reprezentantul su legal are dreptul s conteste rezultatul evalurii, s solicite i s obin repetarea acesteia. Art. 17. - Evaluarea sntii mintale n cadrul expertizei medico-legale psihiatrice se face n conformitate cu prevederile legale n vigoare. 127

CAPITOLUL IV Servicii medicale i de ngrijiri de sntate mintal SECIUNEA 1 Uniti de asisten medical pentru sntatea mintal Art. 18. (1) Serviciile medicale i de ngrijiri de psihiatrie sunt acordate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate prin: a) reeaua serviciilor de sntate, predominant prin intermediul medicului de familie; b) structuri specializate de sntate mintal. (2) Serviciile medicale i de ngrijiri de psihiatrie se pot acorda i prin reeaua de sntate privat. Art. 19. - Asistena medical i ngrijirile primare de sntate mintal sunt o component a ngrijirilor de sntate, ele fiind acordate att n reeaua ambulatorie de psihiatrie, ct i de ctre medicul de familie. Art. 20. - Bolnavii psihici monitorizai prin sistemul de asisten ambulatorie, indiferent de statutul social pe care l au, beneficiaz de asisten medical gratuit. Art. 21. (1) n domeniul ocrotirii sntii mintale medicul de familie are urmtoarele responsabiliti: a) promovarea i aprarea sntii mintale i prevenia tulburrilor psihice; b) participarea la ngrijirea ambulatorie a tulburrilor psihice, intervenia terapeutic de urgen n limitele competenei sale, conform metodologiei elaborate de Ministerul Sntii i Familiei, trimiterea persoanelor cu tulburri psihice ctre reeaua de asisten medical i ngrijiri de sntate mintal. (2) Pentru realizarea obiectivelor menionate mai sus se asigur competena profesionitilor din reeaua primar prin formare profesional continu. (3) Serviciile medicale i ngrijirile de sntate mintal, prestate n reeaua de ngrijiri primare de sntate, trebuie s corespund att cantitativ, ct i calitativ prevederilor legale n vigoare. (4) Serviciile medicale i ngrijirile de sntate mintal, prestate n reeaua de sntate privat, trebuie s corespund att cantitativ, ct i calitativ prevederilor prezentei legi. Art. 22. - Serviciile specializate de sntate mintal se realizeaz prin urmtoarele structuri: a) centrul de sntate mintal; b) cabinetul psihiatric, cabinetul de evaluare, terapie i consiliere psihologic, de psihoterapie i de logopedie; c) centrul de intervenie n criz; d) servicii de ngrijire la domiciliu; e) spitalul de psihiatrie; f) staionarul de zi; g) secia de psihiatrie din spitalul general; h) compartimentul de psihiatrie de legtur din spitalul general; i) centre de recuperare i reintegrare social; j) ateliere i locuine protejate; k) centrul de consultan privind violena n familie. Art. 23. - De serviciile medicale i de ngrijiri de sntate mintal aparin i furnizorii de servicii complementare ngrijirii psihiatrice, i anume: consultan, informare i educare public a persoanelor cu tulburri psihice. 128

SECIUNEA a 2-a Norme de ngrijire Art. 24. - Persoanele cu tulburri psihice beneficiaz de asisten medical, ngrijiri i protecie social de aceeai calitate cu cele aplicate altor categorii de bolnavi i adaptate cerinelor lor de sntate. Art. 25. - Pentru asigurarea calitii ngrijirilor serviciile de sntate mintal trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: a) s fie accesibile din punct de vedere geografic, prin repartizarea judicioas n teritoriu a unitilor din sectorul public; b) s asigure continuitatea ngrijirilor i acoperirea diversitii nevoilor de evaluare, tratament, reabilitare i reintegrare a persoanelor cu tulburri psihice; c) s asigure i s dezvolte modele de ngrijire comunitar; d) s dispun, dup caz, de personal medical, paramedical i auxiliar calificat, n numr suficient i supus unui proces continuu de formare profesional; e) s dispun de spaii, amenajri i echipamente care s permit proceduri de evaluare i terapie adecvate i active pentru asigurarea de ngrijiri complete, n conformitate cu normele internaionale; f) s asigure folosirea unor metode terapeutice i a unor mijloace care s restabileasc, s menin i s dezvolte capacitatea persoanelor cu tulburri psihice de a face fa singure propriilor inabiliti i handicapuri i de a se autoadministra; g) s permit exercitarea drepturilor ceteneti i a celor ce deriv din calitatea de pacient, cu excepia situaiilor prevzute de legislaia n vigoare; h) s respecte i s asigure condiii pentru viaa particular a persoanei cu tulburri psihice; i) s respecte i s fie adaptate convingerilor religioase i culturale ale persoanelor cu tulburri psihice; j) s asigure accesul pacienilor la procesul de evaluare a ngrijirilor. Art. 26. (1) Orice persoan cu tulburri psihice trebuie aprat de daunele pe care ar putea s i le produc administrarea nejustificat a unui medicament sau a unor proceduri de diagnostic i tratament, de maltratrile din partea altor pacieni, ale personalului de serviciu sau ale altor persoane ori de alte acte de natur s antreneze o suferin fizic sau psihic. (2) ngrijirile oricrei persoane cu tulburri psihice se acord n mediul cel mai puin restrictiv, prin proceduri ct mai puin restrictive, care s respecte pe ct posibil integritatea sa fizic i psihic i s rspund n acelai timp nevoilor sale de sntate, precum i necesitii de a asigura securitatea fizic a celorlali. Art. 27. - Scopul ngrijirilor acordate oricrei persoane cu tulburri psihice este aprarea i ntrirea autonomiei personale. Art. 28. - Tratamentul i ngrijirile acordate persoanei cu tulburri psihice se bazeaz pe un program terapeutic individualizat, discutat cu pacientul, revizuit periodic, modificat atunci cnd este nevoie i aplicat de ctre personal calificat. Art. 29. (1) n alctuirea i n punerea n aplicare a programului terapeutic medicul psihiatru este obligat s obin consimmntul pacientului i s respecte dreptul acestuia de a fi asistat n acordarea consimmntului. (2) Medicul psihiatru poate institui tratamentul fr obinerea consimmntului pacientului n urmtoarele situaii: 129

a) comportamentul pacientului reprezint un pericol iminent de vtmare pentru el nsui sau pentru alte persoane; b) pacientul nu are capacitatea psihic de a nelege starea de boal i necesitatea instituirii tratamentului medical; c) pacientul a fost pus sub interdicie n urma unei proceduri juridice anterioare i s-a instituit tutela; d) pacientul este minor, medicul psihiatru fiind obligat s solicite i s obin consimmntul reprezentantului personal sau legal al pacientului. (3) n situaiile prevzute la alin. (2) lit. a) i b), n care nu se obine sau nu se poate obine consimmntul reprezentantului personal ori legal al pacientului, medicul psihiatru acioneaz pe propria rspundere, instituind procedurile de diagnostic i tratament pe care le consider necesare pe perioada strict necesar atingerii scopului urmrit. Aceste cazuri vor fi notificate i supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, n conformitate cu prevederile art. 52. Art. 30. - Consimmntul poate fi retras n orice moment de ctre pacient sau de reprezentantul su personal ori legal, medicul psihiatru avnd obligaia s informeze pacientul sau reprezentantul su personal ori legal asupra urmrilor ntreruperii tratamentului. Medicul psihiatru are dreptul de a continua aplicarea msurilor terapeutice pe perioada strict necesar n cazul n care apreciaz c ntreruperea tratamentului are drept consecin apariia periculozitii pentru sine sau pentru alte persoane, din cauza bolii. Aceste cazuri vor fi notificate i supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, n conformitate cu prevederile art. 52. Art. 31. - n situaiile n care medicul psihiatru suspecteaz existena unui conflict de interese ntre pacient i reprezentantul su personal sesizeaz parchetul pentru desemnarea unui reprezentant legal. Art. 32. - Toate deciziile terapeutice se comunic imediat pacientului i se consemneaz n dosarul medical al acestuia n cel mai scurt termen. Art. 33. (1) ntreaga echip terapeutic este obligat s pstreze confidenialitatea informaiilor, cu excepia situaiilor prevzute de prezenta lege. (2) Situaiile n care pot fi dezvluite informaii referitoare la o persoan cu tulburare psihic sunt urmtoarele: a) exist o dispoziie legal n acest sens; b) stabilirea vinoviei n cazul unei infraciuni prevzute de lege; c) acordul persoanei n cauz; d) este necesar pentru exercitarea profesiunii, cu condiia respectrii anonimatului persoanei n cauz. (3) Pot fi transmise dosare i informaii medicale ntre diferite uniti sanitare, la cerere sau cu ocazia transferului, dac pacientul accept transferul. (4) Cnd anumite informaii referitoare la un tratament actual sau trecut privind un pacient sunt necesare unei instane de judecat sau Colegiului Medicilor din Romnia, care judec n legtur cu o cauz, medicul curant este autorizat s aduc dovezi de orice fel privind pacientul i comunicri ale informaiilor aflate sub semnul confidenialitii. (5) Orice pacient sau fost pacient are acces la toat documentaia medical din serviciile unde a fost ngrijit, cu excepia cazurilor n care: a) dezvluirea unor asemenea documente medicale ar putea s fie n detrimentul sntii sale fizice i mintale, acest fapt fiind stabilit de ctre medicul-ef sau de ctre medicul curant; b) a fost efectuat o specificaie scris asupra riscului acestui efect pe dosarul pacientului, aplicat numai persoanelor care sunt pacieni n prezent, nu i fotilor pacieni. Art. 34. 130

(1) Orice pacient sau fost pacient are dreptul de a nainta plngeri n conformitate cu dispoziiile legale n vigoare. (2) Plngerile pacienilor pot fi formulate i de reprezentanii personali sau legali ai acestora privind nclcarea drepturilor pacienilor prevzute de prezenta lege. SECIUNEA a 3-a Drepturile persoanelor cu tulburri psihice Art. 35. (1) Orice persoan cu tulburri psihice are dreptul la cele mai bune servicii medicale i ngrijiri de sntate mintal disponibile. (2) Orice persoan care sufer de tulburri psihice sau care este ngrijit ca atare trebuie tratat cu omenie i n respectul demnitii umane i s fie aprat mpotriva oricrei forme de exploatare economic, sexual sau de alt natur, mpotriva tratamentelor vtmtoare i degradante. (3) Nu este admis nici o discriminare bazat pe o tulburare psihic. (4) Orice persoan care sufer de o tulburare psihic are dreptul s exercite toate drepturile civile, politice, economice, sociale i culturale recunoscute n Declaraia Universal a Drepturilor Omului, precum i n alte convenii i tratate internaionale n materie, la care Romnia a aderat sau este parte, cu excepia cazurilor prevzute de lege. (5) Orice persoan care sufer de o tulburare psihic are dreptul, n msura posibilului, s triasc i s lucreze n mijlocul societii. Administraia public local, prin organismele competente, asigur integrarea sau reintegrarea n activiti profesionale corespunztoare strii de sntate i capacitii de reinserie social i profesional a persoanelor cu tulburri psihice. (6) Orice persoan cu tulburare psihic are dreptul s primeasc ngrijiri comunitare, n sensul definit de prezenta lege. Art. 36. (1) Orice pacient cu tulburri psihice are dreptul la: a) recunoaterea de drept ca persoan; b) via particular; c) libertatea de comunicare, n special cu alte persoane din unitatea de ngrijire, libertatea de a trimite i de a primi comunicri particulare fr nici un fel de cenzur, libertatea de a primi vizite particulare ale unui consilier ori ale unui reprezentant personal sau legal i, ori de cte ori este posibil, i ale altor vizitatori, libertatea de acces la serviciile potale i telefonice, precum i la ziare, la radio i la televiziune; d) libertatea religioas sau de convingere. (2) Mediul i condiiile de via n serviciile de sntate mintal trebuie s fie pe ct posibil ct mai apropiate de viaa normal a persoanelor de vrst corespunztoare. (3) Pentru petrecerea timpului liber orice pacient cu tulburri psihice are dreptul la: a) mijloace de educaie; b) posibiliti de a cumpra sau de a primi articolele necesare vieii zilnice, distraciilor sau comunicrii; c) mijloace care s permit pacientului s se consacre unor ocupaii active, adaptate mediului su social i cultural, ncurajri pentru folosirea acestor mijloace i msuri de readaptare profesional de natur s i uureze reinseria n societate. (4) Pacientul nu poate fi obligat s presteze o munc forat. (5) Activitatea efectuat de ctre un pacient ntr-un serviciu de sntate mintal nu trebuie s permit exploatarea fizic sau psihic a acestuia. 131

Art. 37. - Studiile clinice i tratamentele experimentale, psihochirurgia sau alte tratamente susceptibile s provoace vtmri integritii pacientului, cu consecine ireversibile, nu se aplic unei persoane cu tulburri psihice dect cu consimmntul acesteia, n cunotin de cauz, i cu condiia aprobrii de ctre comitetul de etic din cadrul unitii de psihiatrie, care trebuie s se declare convins c pacientul i-a dat cu adevrat consimmntul, n cunotin de cauz, i c acesta rspunde interesului pacientului. Art. 38. (1) Din momentul admiterii ntr-un serviciu de sntate mintal fiecare pacient trebuie s fie informat de ndat ce este posibil, ntr-o form i ntr-un limbaj pe care s poat s le neleag, asupra drepturilor sale, n conformitate cu prevederile legii, iar aceast informare va fi nsoit de explicarea drepturilor i a mijloacelor de a le exercita. (2) Dac pacientul nu este capabil s neleag aceste informaii i att timp ct aceast incapacitate va dura, drepturile sale vor fi aduse la cunotin reprezentantului su personal sau legal. (3) Pacientul care are capacitatea psihic pstrat are dreptul s desemneze persoana care va fi informat n numele su, precum i persoana care va fi nsrcinat s i reprezinte interesele pe lng autoritile serviciului. Art. 39. - Persoanele care execut pedepse cu nchisoarea sau care sunt deinute n cadrul unei urmriri sau al unei anchete penale i despre care s-a stabilit c au o tulburare psihic, precum i persoanele internate n spitalul de psihiatrie ca urmare a aplicrii msurilor medicale de siguran prevzute de Codul penal primesc asisten medical i ngrijirile de sntate mintal disponibile, conform prevederilor legii. CAPITOLUL V Internarea ntr-o unitate de psihiatrie Art. 40. - Internarea ntr-o unitate de psihiatrie se face numai din considerente medicale, nelegndu-se prin acestea proceduri de diagnostic i de tratament. SECIUNEA 1 Internarea voluntar Art. 41. - Internarea voluntar se aplic n acelai mod ca i primirea n orice alt serviciu medical i pentru orice alt boal. Art. 42. - Internarea voluntar ntr-un serviciu de psihiatrie se realizeaz cu respectarea normelor de ngrijire i a drepturilor pacientului, prevzute la art. 25-28, art. 29 alin. (1) i la art. 32-38. Art. 43. - Orice pacient internat voluntar ntr-un serviciu de sntate mintal are dreptul de a se externa la cerere, n orice moment, cu excepia cazului n care sunt ntrunite condiiile care justific meninerea internrii mpotriva voinei pacientului. SECIUNEA a 2-a Internarea nevoluntar Art. 44. - Procedura de internare nevoluntar se aplic numai dup ce toate ncercrile de internare voluntar au fost epuizate. Art. 45. - O persoan poate fi internat prin procedura de internare nevoluntar numai dac un medic psihiatru abilitat hotrte c persoana sufer de o tulburare psihic i consider c: 132

a) din cauza acestei tulburri psihice exist pericolul iminent de vtmare pentru sine sau pentru alte persoane; b) n cazul unei persoane suferind de o tulburare psihic grav i a crei judecat este afectat, neinternarea ar putea antrena o grav deteriorare a strii sale sau ar mpiedica s i se acorde tratamentul adecvat. Art. 46. - Internarea nevoluntar se realizeaz numai n spitale de psihiatrie care au condiii adecvate pentru ngrijiri de specialitate n condiii specifice. Art. 47. (1) Solicitarea internrii nevoluntare a unei persoane se realizeaz de ctre: a) medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are n ngrijire aceast persoan; b) familia persoanei; c) reprezentanii serviciilor abilitate ale administraiei publice locale; d) reprezentanii poliiei, jandarmeriei, parchetului sau ai pompierilor. (2) Motivele solicitrii internrii nevoluntare se certific sub semntur de ctre persoanele menionate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstanelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntar, a datelor de identitate ale persoanei n cauz i a antecedentelor medicale cunoscute. Art. 48. - Transportul persoanei n cauz la spitalul de psihiatrie se realizeaz, de regul, prin intermediul serviciului de ambulan. n cazul n care comportamentul persoanei n cauz este vdit periculos pentru sine sau pentru alte persoane, transportul acesteia la spitalul de psihiatrie se realizeaz cu ajutorul poliiei, jandarmeriei, pompierilor, n condiiile respectrii tuturor msurilor posibile de siguran i respectrii integritii fizice i demnitii persoanei. Art. 49. - Medicul psihiatru, dup evaluarea strii de sntate mintal a persoanei aduse i dup aprecierea oportunitii internrii nevoluntare, are obligaia de a informa imediat persoana respectiv cu privire la hotrrea de a o supune unui tratament psihiatric, precum i de a informa reprezentantul personal sau legal al pacientului, n termen de cel mult 72 de ore, asupra acestei hotrri. Art. 50. - Dac medicul nu deine informaii referitoare la existena sau la adresa unui reprezentant personal ori legal al pacientului, are obligaia de a informa autoritatea tutelar. Art. 51. - Dac medicul psihiatru consider c nu exist motive medicale pentru internare nevoluntar, nu va reine persoana adus i va nscrie decizia sa, cu motivarea respectiv, n documentaia medical. Art. 52. (1) Decizia de internare nevoluntar se confirm n termen de cel mult 72 de ore, pe baza notificrii fcute de ctre medicul care a internat pacientul, de ctre o comisie de revizie a procedurii, alctuit din 3 membri numii de directorul spitalului, i anume: 2 psihiatri, pe ct posibil alii dect cel care a internat persoana, i un medic de alt specialitate sau un reprezentant al societii civile. (2) Aceast comisie procedeaz la examinarea periodic a pacientului internat nevoluntar, n termen de maximum 15 zile, sau la solicitarea medicului care are pacientul n ngrijire. (3) Comisia are obligaia de a consemna decizia luat n dosarul medical al pacientului i de a informa pacientul i reprezentantul su personal sau legal asupra deciziei luate. Art. 53. (1) Decizia de internare nevoluntar este notificat n cel mult 24 de ore i este supus revizuirii parchetului de pe lng instana judectoreasc competent. n acest scop unitatea spitaliceasc n care se afl internat pacientul este obligat s pun la dispoziie parchetului de pe lng instana judectoreasc competent documentele medicale referitoare la pacientul n cauz. 133

(2) n situaia n care parchetul de pe lng instana judectoreasc competent consider c internarea nevoluntar este nejustificat, se va dispune efectuarea unei noi examinri psihiatrice de ctre o alt comisie medico-legal, n condiiile prevzute de legislaia n vigoare. Art. 54. (1) mpotriva hotrrii de internare nevoluntar pacientul, reprezentantul personal sau legal al acestuia poate sesiza instana judectoreasc competent, potrivit legii. n cadrul procesului, dac starea sa o permite, pacientul este audiat de ctre judector; n situaia n care acest lucru nu este posibil, judectorul se deplaseaz la unitatea n care este internat pacientul pentru audieri. Judecarea se face n procedur de urgen. (2) Pacientul, familia sau reprezentantul su legal ori personal are dreptul s solicite efectuarea unei noi expertize medico-legale psihiatrice, n condiiile prevzute de legislaia n vigoare. Art. 55. - n cazul n care un pacient internat voluntar i retrage consimmntul i sunt ntrunite condiiile prevzute la art. 45, medicul psihiatru curant declaneaz procedura de meninere a internrii nevoluntare. Art. 56. - n situaia n care nu se mai constat condiiile care au determinat hotrrea de internare nevoluntar, fapt confirmat i de medicul psihiatru care are n ngrijire pacientul, comisia de revizie a procedurii decide externarea dup examinarea direct a pacientului. n acest caz pacientul are dreptul de a prsi imediat unitatea spitaliceasc sau poate solicita continuarea tratamentului n urma consimmntului scris. Art. 57. (1) Dac instana judectoreasc competent nu autorizeaz internarea nevoluntar sau retrage autorizaia, persoana n cauz are dreptul de a prsi imediat unitatea spitaliceasc sau poate solicita, n urma consimmntului scris, continuarea tratamentului. (2) Dac o persoan aflat n procedur de internare nevoluntar prsete unitatea spitaliceasc fr s existe decizia comisiei de revizie a procedurii sau hotrrea instanei de judecat competente, unitatea spitaliceasc are obligaia de a sesiza imediat organele de poliie i parchetul de pe lng instana judectoreasc competent, precum i familia, reprezentantul personal sau legal al pacientului. Art. 58. - Pacientul internat nevoluntar este tratat n condiii similare celor n care sunt ngrijii ceilali pacieni din unitatea de psihiatrie respectiv, cu respectarea prevederilor art. 37. Art. 59. (1) Restriciile privind libertile individuale ale pacientului internat nevoluntar sunt limitate de starea sa de sntate i de eficiena tratamentului. Nu pot fi limitate drepturile pacientului privind: a) comunicarea, conform dorinei sale, cu orice autoritate cu atribuii n domeniul de competen legat de situaia sa, cu membrii familiei sau cu avocatul; b) accesul la corespondena personal i utilizarea telefonului n scop privat; c) accesul la pres sau la publicaii; d) dreptul la vot, dac nu se afl ntr-o situaie de restrngere a drepturilor ceteneti; e) exercitarea liber a credinei religioase. (2) Pacientul internat nevoluntar are dreptul de a fi informat asupra regulamentului de funcionare a unitii spitaliceti. (3) Internarea nevoluntar nu constituie o cauz de restrngere a capacitii juridice a pacientului. CAPITOLUL VI Sanciuni 134

Art. 60. - Nerespectarea de ctre profesionitii n domeniul sntii mintale a confidenialitii datelor despre persoana cu tulburri psihice, a principiilor i a procedurilor referitoare la obinerea consimmntului, a instituirii i a meninerii tratamentului, a procedurilor de internare nevoluntar a pacientului, precum i a drepturilor pacientului internat atrage, dup caz, rspunderea disciplinar, contravenional sau penal, conform prevederilor legale. CAPITOLUL VII Finanarea serviciilor de sntate mintal Art. 61. - Serviciile medicale i de ngrijiri de sntate mintal acordate persoanelor asigurate se finaneaz din bugetul asigurrilor sociale de sntate. Art. 62. - Activitile profilactice din patologia psihiatric i psihosocial, precum i ngrijirile preventive de sntate mintal se finaneaz de la bugetul de stat. CAPITOLUL VIII Dispoziii tranzitorii i finale Art. 63. - Ministerul Sntii i Familiei, n colaborare cu Ministerul Justiiei, Ministerul Educaiei i Cercetrii, Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale, Casa Naional de Asigurri de Sntate, precum i organele administraiei publice locale vor lua msurile de punere n aplicare a prevederilor prezentei legi. Art. 64. - Pe data intrrii n vigoare a prezentei legi se abrog Decretul nr. 313/1980 privind asistena bolnavilor psihici periculoi, publicat n Buletinul Oficial, Partea I, nr. 83 din 16 octombrie 1980. Aceast lege a fost adoptat de Camera Deputailor n edina din 27 iunie 2002, cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (2) din Constituia Romniei. PREEDINTELE CAMEREI DEPUTAILOR VALER DORNEANU Aceast lege a fost adoptat de Senat n edina din 27 iunie 2002, cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (2) din Constituia Romniei.

135

Lege nr. 46 din 21/01/2003 Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003 drepturilor pacientului Parlamentul Romniei adopt prezenta lege. CAPITOLUL I Dispoziii generale Art. 1. - n sensul prezentei legi: a) prin pacient se nelege persoana sntoas sau bolnav care utilizeaz serviciile de sntate; b) prin discriminare se nelege distincia care se face ntre persoane aflate n situaii similare pe baza rasei, sexului, vrstei, apartenenei etnice, originii naionale sau sociale, religiei, opiunilor politice sau antipatiei personale; c) prin ngrijiri de sntate se nelege serviciile medicale, serviciile comunitare i serviciile conexe actului medical; d) prin intervenie medical se nelege orice examinare, tratament sau alt act medical n scop de diagnostic preventiv, terapeutic ori de reabilitare; e) prin ngrijiri terminale se nelege ngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci cnd nu mai este posibil mbuntirea prognozei fatale a strii de boal, precum i ngrijirile acordate n apropierea decesului. Art. 2. - Pacienii au dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate de care societatea dispune, n conformitate cu resursele umane, financiare i materiale. Art. 3. - Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoan uman, fr nici o discriminare. CAPITOLUL II Dreptul pacientului la informaia medical Art. 4. - Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum i la modul de a le utiliza. Art. 5. (1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitii i statutului profesional al furnizorilor de servicii de sntate. (2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor i obiceiurilor pe care trebuie s le respecte pe durata spitalizrii. Art. 6. - Pacientul are dreptul de a fi informat asupra strii sale de sntate, a interveniilor medicale propuse, a riscurilor poteniale ale fiecrei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefecturii tratamentului i nerespectrii recomandrilor medicale, precum i cu privire la date despre diagnostic i prognostic. Art. 7. - Pacientul are dreptul de a decide dac mai dorete s fie informat n cazul n care informaiile prezentate de ctre medic i-ar cauza suferin. Art. 8. - Informaiile se aduc la cunotin pacientului ntr-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; n cazul n care pacientul nu cunoate limba romn, informaiile i se aduc la cunotin n limba matern ori n limba pe care o cunoate sau, dup caz, se va cuta o alt form de comunicare. Art. 9. - Pacientul are dreptul de a cere n mod expres s nu fie informat i de a alege o alt persoan care s fie informat n locul su. Art. 10. - Rudele i prietenii pacientului pot fi informai despre evoluia investigaiilor, diagnostic i tratament, cu acordul pacientului. 136

Art. 11. - Pacientul are dreptul de a cere i de a obine o alt opinie medical. Art. 12. - Pacientul are dreptul s solicite i s primeasc, la externare, un rezumat scris al investigaiilor, diagnosticului, tratamentului i ngrijirilor acordate pe perioada spitalizrii. CAPITOLUL III Consimmntul pacientului privind intervenia medical Art. 13. - Pacientul are dreptul s refuze sau s opreasc o intervenie medical asumndu-i, n scris, rspunderea pentru decizia sa; consecinele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului. Art. 14. - Cnd pacientul nu i poate exprima voina, dar este necesar o intervenie medical de urgen, personalul medical are dreptul s deduc acordul pacientului dintr-o exprimare anterioar a voinei acestuia. Art. 15. - n cazul n care pacientul necesit o intervenie medical de urgen, consimmntul reprezentantului legal nu mai este necesar. Art. 16. - n cazul n care se cere consimmntul reprezentantului legal, pacientul trebuie s fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de nelegere. Art. 17. (1) n cazul n care furnizorii de servicii medicale consider c intervenia este n interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuz s i dea consimmntul, decizia este declinat unei comisii de arbitraj de specialitate. (2) Comisia de arbitraj este constituit din 3 medici pentru pacienii internai n spitale i din 2 medici pentru pacienii din ambulator. Art. 18. - Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul su, n vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord. Art. 19. - Consimmntul pacientului este obligatoriu n cazul participrii sale n nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific. Nu pot fi folosite pentru cercetare tiinific persoanele care nu sunt capabile s i exprime voina, cu excepia obinerii consimmntului de la reprezentantul legal i dac cercetarea este fcut i n interesul pacientului. Art. 20. - Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medical fr consimmntul su, cu excepia cazurilor n care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului i evitrii suspectrii unei culpe medicale. CAPITOLUL IV Dreptul la confidenialitatea informaiilor i viaa privat a pacientului Art. 21. - Toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale chiar i dup decesul acestuia. Art. 22. - Informaiile cu caracter confidenial pot fi furnizate numai n cazul n care pacientul i d consimmntul explicit sau dac legea o cere n mod expres. Art. 23. - n cazul n care informaiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditai, implicai n tratamentul pacientului, acordarea consimmntului nu mai este obligatorie. Art. 24. - Pacientul are acces la datele medicale personale. Art. 25. 137

(1) Orice amestec n viaa privat, familial a pacientului este interzis, cu excepia cazurilor n care aceast imixtiune influeneaz pozitiv diagnosticul, tratamentul ori ngrijirile acordate i numai cu consimmntul pacientului. (2) Sunt considerate excepii cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru sine sau pentru sntatea public. CAPITOLUL V Drepturile pacientului n domeniul reproducerii Art. 26. - Dreptul femeii la via prevaleaz n cazul n care sarcina reprezint un factor de risc major i imediat pentru viaa mamei. Art. 27. - Pacientul are dreptul la informaii, educaie i servicii necesare dezvoltrii unei viei sexuale normale i sntii reproducerii, fr nici o discriminare. Art. 28. (1) Dreptul femeii de a hotr dac s aib sau nu copii este garantat, cu excepia cazului prevzut la art. 26. (2) Pacientul, prin serviciile de sntate, are dreptul s aleag cele mai sigure metode privind sntatea reproducerii. (3) Orice pacient are dreptul la metode de planificare familial eficiente i lipsite de riscuri. CAPITOLUL VI Drepturile pacientului la tratament i ngrijiri medicale Art. 29. (1) n cazul n care furnizorii sunt obligai s recurg la selectarea pacienilor pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile n numr limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale. (2) Criteriile medicale privind selectarea pacienilor pentru anumite tipuri de tratament se elaboreaz de ctre Ministerul Sntii i Familiei n termen de 30 de zile de la data intrrii n vigoare a prezentei legi i se aduc la cunotina publicului. Art. 30. (1) Interveniile medicale asupra pacientului se pot efectua numai dac exist condiiile de dotare necesare i personal acreditat. (2) Se excepteaz de la prevederile alin. (1) cazurile de urgen aprute n situaii extreme. Art. 31. - Pacientul are dreptul la ngrijiri terminale pentru a putea muri n demnitate. Art. 32. - Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport spiritual, material i de sfaturi pe tot parcursul ngrijirilor medicale. La solicitarea pacientului, n msura posibilitilor, mediul de ngrijire i tratament va fi creat ct mai aproape de cel familial. Art. 33. - Pacientul internat are dreptul i la servicii medicale acordate de ctre un medic acreditat din afara spitalului. Art. 34. (1) Personalul medical sau nemedical din unitile sanitare nu are dreptul s supun pacientul nici unei forme de presiune pentru a-l determina pe acesta s l recompenseze altfel dect prevd reglementrile de plat legale din cadrul unitii respective. (2) Pacientul poate oferi angajailor sau unitii unde a fost ngrijit pli suplimentare sau donaii, cu respectarea legii. Art. 35. 138

(1) Pacientul are dreptul la ngrijiri medicale continue pn la ameliorarea strii sale de sntate sau pn la vindecare. (2) Continuitatea ngrijirilor se asigur prin colaborarea i parteneriatul dintre diferitele uniti medicale publice i nepublice, spitaliceti i ambulatorii, de specialitate sau de medicin general, oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat. Dup externare pacienii au dreptul la serviciile comunitare disponibile. Art. 36. - Pacientul are dreptul s beneficieze de asisten medical de urgen, de asisten stomatologic de urgen i de servicii farmaceutice, n program continuu. CAPITOLUL VII Sanciuni Art. 37. - Nerespectarea de ctre personalul medico-sanitar a confidenialitii datelor despre pacient i a confidenialitii actului medical, precum i a celorlalte drepturi ale pacientului prevzute n prezenta lege atrage, dup caz, rspunderea disciplinar, contravenional sau penal, conform prevederilor legale. CAPITOLUL VIII Dispoziii tranzitorii i finale Art. 38. (1) Autoritile sanitare dau publicitii, anual, rapoarte asupra respectrii drepturilor pacientului, n care se compar situaiile din diferite regiuni ale rii, precum i situaia existent cu una optim. (2) Furnizorii de servicii medicale sunt obligai s afieze la loc vizibil standardele proprii n conformitate cu normele de aplicare a legii. (3) n termen de 90 de zile de la data intrrii n vigoare a prezentei legi, Ministerul Sntii i Familiei elaboreaz normele de aplicare a acesteia, care se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I. Art. 39. - Prezenta lege intr n vigoare la 30 de zile de la data publicrii n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I. Art. 40. - La data intrrii n vigoare a prezentei legi se abrog art. 78, 108 i 124 din Legea nr. 3/1978 privind asigurarea sntii populaiei, publicat n Buletinul Oficial, Partea I, nr. 54 din 10 iulie 1978, precum i orice alte dispoziii contrare. Aceast lege a fost adoptat de Senat n edina din 19 decembrie 2002, cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (2) din Constituia Romniei.

139

LEGE nr. 95 din 14 aprilie 2006 (actualizat) privind reforma n domeniul sntii TITLUL VI Efectuarea prelevarii i transplantului de organe, tesuturi i celule de origine uman n scop terapeutic CAP. I Dispoziii generale ART. 141 Prelevarea i transplantul de organe, tesuturi i celule de origine uman se fac n scop terapeutic, n condiiile prezentului titlu. ART. 142 n nelesul prezentului titlu, termenii i notiunile folosite au urmtoarele semnificatii: a) celula - unitatea elementara anatomica i funcional a materiei vii. n sensul prezentei legi, termenul celula/celule se refer la celula uman individual sau la o colectie de celule umane, care nu sunt unite prin nici o forma de substanta intercelulara; b) tesut - gruparea de celule difereniat, unite prin substanta intercelulara amorfa, care formeaz mpreun o asociere topografica i funcional; c) organ - partea difereniat n structura unui organism, adaptat la o funcie definit, alctuit din mai multe tesuturi sau tipuri celulare, prezentnd vascularizatie i inervatie proprii; d) prelevare - recoltarea de organe i/sau tesuturi i/sau celule de origine uman sanatoase morfologic i funcional, cu excepia autotransplantului de celule stem hematopoietice cnd celulele sunt recoltate de la pacient, n vederea realizrii unui transplant; e) transplant - acea activitate medical prin care, n scop terapeutic, n organismul unui pacient este implantat sau grefat un organ, tesut ori celula. Reglementrile cuprinse n prezenta lege se adreseaz inclusiv tehnicilor de fertilizare n vitro; f) donator - subiectul n viata sau decedat, de la care se preleveaza organe, tesuturi i/sau celule de origine uman pentru utilizare terapeutic; g) primitor - subiectul care beneficiaz de transplant de organe i/sau tesuturi i/sau celule. ART. 143 Coordonarea, supravegherea, aprobarea i implementarea oricror dispoziii privind activitatea de transplant revin Ageniei Naionale de Transplant. CAP. II Donarea i donatorul de organe, tesuturi i celule de origine uman ART. 144 Prelevarea de organe, tesuturi i celule de origine uman de la donatorul n viata se face n urmtoarele condiii: a) prelevarea de organe, tesuturi i celule de origine uman, n scop terapeutic, se poate efectua de la persoane majore n viata, avnd capacitate de exerciiu deplina, dup obinerea consimmntului informat, scris, liber, prealabil i expres al acestora, conform modelului prevzut n anexa nr. 1. Se interzice prelevarea de organe, tesuturi i celule de la persoane fr capacitate de exerciiu; 140

b) consimmntul se semneaz numai dup ce donatorul a fost informat de medic, asistentul social sau alte persoane cu pregtire de specialitate asupra eventualelor riscuri i consecine pe plan fizic, psihic, familial i profesional, rezultate din actul prelevarii; c) donatorul poate reveni asupra consimmntului dat, pana n momentul prelevarii; d) prelevarea i transplantul de organe, tesuturi i celule de origine uman ca urmare a exercitrii unei constrngeri de natura fizica sau morala asupra unei persoane sunt interzise; e) donarea i transplantul de organe, tesuturi i celule de origine uman nu pot face obiectul unor acte i fapte juridice, n scopul obinerii unui folos material sau de alta natura. f) donatorul i primitorul vor semna un act legalizat prin care declara ca donarea se face n scop umanitar, are caracter altruist i nu constituie obiectul unor acte i fapte juridice n scopul obinerii unui folos material sau de alta natura, conform modelului prevzut n anexa nr. 1. ART. 145 (1) Se interzice prelevarea de organe, tesuturi i celule de la poteniali donatori minori n viata, cu excepia cazurilor prevzute n prezenta lege. (2) Prin derogare de la alin. (1), n cazul n care donatorul este minor, prelevarea de celule stem hematopoietice medulare sau periferice se face n urmtoarele condiii: a) prelevarea de celule stem hematopoietice medulare sau periferice de la minori se poate face numai cu consimmntul minorului dac acesta a mplinit varsta de 14 ani i cu acordul scris al ocrotitorului legal, respectiv al prinilor, tutorelui sau al curatorului. Dac minorul nu a mplinit varsta de 14 ani, prelevarea se poate face cu acordul ocrotitorului legal; b) n cazul donatorului care are cel puin 14 ani, consimmntul acestuia, scris sau verbal, se exprima n fata preedintelui tribunalului n a crui circumscripie teritorial se afla sediul centrului unde se efectueaz transplantul, dup efectuarea obligatorie a unei anchete de ctre autoritatea tutelara competenta, conform modelului prevzut n anexa nr. 2. (3) Refuzul scris sau verbal al minorului impiedica orice prelevare. ART. 146 (1) Prelevarea de organe, tesuturi sau celule de la donatorul viu se va efectua cu avizul comisiei de avizare a donarii de la donatorul viu, constituit n cadrul spitalului n care se efectueaz transplantul; aceasta comisie va evalua motivatia donarii i va controla respectarea drepturilor pacientilor, conform modelului prevzut n anexa nr. 1. (2) Comisia de avizare a donarii de la donatorul viu va avea urmtoarea componenta: un medic cu pregtire n bioetica din partea colegiului medicilor judeean sau al municipiului Bucureti, un psiholog sau un medic psihiatru i un medic primar, angajat al spitalului i avnd atribuii de conducere n cadrul acestuia, neimplicat n echipa de transplant. (3) Aceasta comisie va funciona conform unui regulament emis de Agenia Nationala de Transplant, cu consultarea Comisiei de bioetica a Ministerului Sntii Publice. Regulamentul va fi aprobat prin ordin al ministrului sntii publice. (4) Comisia va evalua att donatorul, cat i primitorul care vor fi supui unui examen psihologic i/sau psihiatric, avnd ca scop testarea capacitii de exerciiu, precum i stabilirea motivatiei donarii. (5) Examenul psihologic/psihiatric va fi efectuat de un specialist, psiholog sau psihiatru, independent att de echipa care efectueaz transplantul, cat i de familiile donatorului i primitorului. (6) Prelevarea, de la donatori vii, de snge, piele, sperma, cap femural, placenta, snge din cordonul ombilical, membrane amniotice, ce vor fi utilizate n scop terapeutic, se face cu 141

respectarea regulilor de bioetica cuprinse n regulamentul comisiei de avizare a donarii de la donatorul viu, fr a fi necesar avizul acestei comisii. (7) Datele privind donatorul i receptorul, inclusiv informaiile genetice, la care pot avea acces tere pri, vor fi comunicate sub anonimat, astfel nct nici donatorul, nici receptorul sa nu poat fi identificati. (8) Dac donatorul nu dorete sa-i divulge identitatea, se va respecta confidenialitatea donarii, cu excepia cazurilor n care declararea identitii este obligatorie prin lege. ART. 147 Prelevarea de organe, tesuturi i celule de la donatorul decedat se face n urmtoarele condiii: 1. se defineste ca donator decedat fr activitate cardiaca persoana la care s-a constatat oprirea cardiorespiratorie iresuscitabila i ireversibila, confirmat n spital de 2 medici primari. Confirmarea donatorului decedat fr activitate cardiaca se face conform protocolului de resuscitare, prevzut n anexa nr. 6, excepie fcnd situaiile fr echivoc; 2. se defineste ca donator decedat cu activitate cardiaca persoana la care s-a constatat ncetarea ireversibila a tuturor funciilor creierului, conform protocolului de declarare a morii cerebrale prevzut n anexa nr. 3; 3. declararea morii cerebrale se face de ctre medici care nu fac parte din echipele de coordonare, prelevare, transplant de organe, tesuturi i celule de origine uman; 4. prelevarea de organe, tesuturi i/sau celule de la persoanele decedate se face numai cu consimmntul scris a cel puin unu dintre membrii majori ai familiei sau al rudelor, n urmtoarea ordine: so, printe, copil, frate, sora. n absenta acestora, consimmntul va fi luat de la persoana autorizata, n mod legal, conform legislaiei n domeniu, sa l reprezinte pe defunct; n ambele situaii se procedeaz conform modelului prevzut n anexa nr. 4; 5. prelevarea se poate face fr consimmntul membrilor familiei dac, n timpul vieii, persoana decedata i-a exprimat deja opiunea n favoarea donarii, printr-un act notarial de consimmnt pentru prelevare sau nscrierea n Registrul naional al donatorilor de organe, tesuturi i celule, conform modelului prevzut n anexa nr. 5; 6. prelevarea nu se poate face sub nici o forma dac, n timpul vieii, persoana decedata i-a exprimat deja opiunea impotriva donarii, prin act de refuz al donarii avizat de medicul de familie sau prin nscrierea n Registrul naional al celor care refuza sa doneze organe, tesuturi i celule. Actul de refuz al donarii, avizat de medicul de familie, va fi prezentat de ctre apartinatori coordonatorului de transplant. ART. 148 (1) Prelevarea de organe, tesuturi i celule de la donatori decedati se efectueaz numai dup un control clinic i de laborator care sa exclud orice boala infectioasa, o posibila contaminare sau alte afeciuni care reprezint un risc pentru primitor, conform protocoalelor stabilite pentru fiecare organ, tesut sau celula n parte. (2) Repartiia organelor, tesuturilor i celulelor de origine uman prelevate la nivel naional se efectueaz de ctre Agenia Nationala de Transplant, n funcie de regulile stabilite de aceasta privind alocarea organelor, tesuturilor i celulelor de origine uman n cadrul sistemului de transplant din Romnia. (3) n condiiile n care pe teritoriul naional nu exista nici un primitor compatibil cu organele, tesuturile i celulele de origine uman disponibile, acestea pot fi alocate n reeaua internationala de transplant, pe baza unei autorizaii speciale emise de Agenia Nationala de Transplant, conform modelului prevzut n anexa nr. 7 142

(4) fiesuturile i celulele de origine uman prelevate pot fi utilizate imediat pentru transplant sau pot fi procesate i depozitate n bncile de tesuturi i celule, acreditate sau agreate de Agenia Nationala de Transplant. (5) Transplantul de tesuturi sau celule de origine uman se efectueaz numai din bncile acreditate sau agreate de Agenia Nationala de Transplant. (6) Fiecare prelevare de organ, tesut sau celula de origine uman este anunat imediat i nregistrat n Registrul naional de transplant, conform procedurilor stabilite de Agenia Nationala de Transplant. (7) Medicii care au efectuat prelevarea de organe i tesuturi de la o persoana decedata vor asigura restaurarea cadavrului i a fizionomiei sale prin ngrijiri i mijloace specifice, inclusiv chirurgicale dac este necesar, n scopul obinerii unei nfiri demne a corpului defunctului. (8) Prelevarea de organe, tesuturi i celule de origine uman, n cazuri medico-legale, se face numai cu consimmntul medicului legist i nu trebuie sa compromita rezultatul autopsiei medico-legale, conform modelului prevzut n anexa nr. 8. (9) Introducerea sau scoaterea din ara de organe, tesuturi, celule de origine uman se face numai pe baza autorizaiei speciale emise de Agenia Nationala de Transplant, dup modelul prevzut n anexa nr. 7, respectiv anexa nr. 9, conform legislaiei vamale. (10) Se interzice divulgarea oricrei informaii privind identitatea donatorului cadavru, precum i a primitorului, exceptnd cazurile n care familia donatorului, respectiv primitorul sunt de acord, precum i cazurile n care declararea identitii este obligatorie prin lege. Datele privind donatorul i receptorul, inclusiv informaiile genetice, la care pot avea acces tere pri, vor fi comunicate sub anonimat, astfel nct nici donatorul, nici receptorul sa nu poat fi identificati. (11) Agenia Nationala de Transplant poate acorda servicii funerare i/sau transportul cadavrului, n cazul donatorilor de la care s-au prelevat organe i/sau tesuturi i/sau celule. (12) Dup fiecare prelevare de organe, tesuturi i/sau celule de la donatorii cadavru se vor completa, cu datele din momentul prelevarii, Fia de declarare a donatorului i Fia de prelevare de organe i tesuturi, prevzute n anexa nr. 10. (13) Agenia Nationala de Transplant stabilete un sistem de vigilenta pentru raportarea, investigarea, nregistrarea i transmiterea informaiilor despre incidentele grave i reactiile adverse severe care pot influenta calitatea i siguranta organelor, tesuturilor i celulelor, ce pot fi datorate procurrii, testarii, procesarii, stocrii i distribuiei acestora, astfel nct orice reactie adversa sever observata n timpul sau dup procedura de transplant ar putea fi legat de calitatea i siguranta organelor, tesuturilor i celulelor. CAP. III Transplantul de organe, tesuturi i celule de origine uman ART. 149 Transplantul de organe, tesuturi i celule de origine uman se efectueaz numai n scop terapeutic. ART. 150 Transplantul de organe, tesuturi i celule de origine uman se efectueaz cu consimmntul scris al primitorului, dup ce acesta a fost informat asupra riscurilor i beneficiilor procedeului, conform modelului prevzut n anexa nr. 11. ART. 151 143

(1) n cazul n care primitorul este n imposibilitatea de a-i exprima consimmntul, acesta poate fi dat n scris de ctre unul din membrii familiei sau de ctre reprezentantul legal al acestuia, conform modelului prevzut n anexa nr. 11. (2) n cazul primitorului aflat n imposibilitatea de a-i exprima consimmntul, transplantul se poate efectua fr consimmntul prevzut anterior dac, datorit unor mprejurri obiective, nu se poate lua legatura n timp util cu familia ori cu reprezentantul legal al acestuia, iar ntrzierea ar conduce inevitabil la decesul pacientului. (3) Situaia descris la alin. (2) va fi consemnat de medicul ef de secie i de medicul curant al pacientului, n formularul prevzut n anexa nr. 12. ART. 152 n cazul minorilor sau persoanelor lipsite de capacitate de exerciiu, consimmntul va fi dat de prini sau de celelalte persoane care au calitatea de ocrotitor legal al acestora, dup caz, conform modelului prevzut n anexa nr. 13. CAP. IV Finanarea activitii de transplant ART. 153 Costul investigatiilor, spitalizarii, interventiilor chirurgicale, medicamentelor, materialelor sanitare, al ingrijirilor postoperatorii, costul medicamentelor i serviciilor aferente strii postransplant, precum i cheltuielile legate de coordonarea de transplant se pot deconta dup cum urmeaz: a) din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, pentru pacientii inclui n Programul naional de transplant; b) de la bugetul de stat i din veniturile proprii ale Ministerului Sntii Publice, pentru pacientii inclui n programul naional de transplant; c) prin contribuia personal a pacientului sau, pentru el, a unui sistem de asigurri voluntare de sntate; d) donaii i sponsorizri de la persoane fizice sau juridice, organizaii neguvernamentale ori alte organisme interesate. CAP. V Sanciuni ART. 154 Organizarea i efectuarea prelevarii de organe, tesuturi i/sau celule de origine uman, n scopul transplantului, n alte condiii dect cele prevzute de prezentul titlu, constituie infraciune i se pedepsete conform legii penale. ART. 155 Prelevarea sau transplanul de organe i/sau tesuturi i/sau celule de origine uman fr consimmnt dat n condiiile prezentului titlu constituie infraciune i se pedepsete cu nchisoare de la 5 la 7 ani. ART. 156

144

Fapta persoanei care a dispus sau a efectuat prelevarea atunci cnd prin aceasta se compromite o autopsie medico-legal, solicitat n condiiile legii, constituie infraciune i se pedepsete cu nchisoare de la 1 la 3 ani. ART. 157 (1) Constituie infraciune i se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 5 ani fapta persoanei de a dona organe i/sau tesuturi i/sau celule de origine uman, n scopul obinerii de foloase materiale sau de alta natura, pentru sine sau pentru altul. (2) Determinarea cu rea-credina sau constrngerea unei persoane sa doneze organe i/sau tesuturi i/sau celule de origine uman constituie infraciune i se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 10 ani. (3) Publicitatea n folosul unei persoane, n scopul obinerii de organe i/sau tesuturi i/sau celule de origine uman, precum i publicarea sau mediatizarea unor anunuri privind donarea de organe i/sau tesuturi i/sau celule umane n scopul obinerii unor avantaje materiale sau de alta natura pentru sine, familie ori tere persoane fizice sau juridice constituie infraciune i se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani. ART. 158 (1) Organizarea i/sau efectuarea prelevarii de organe i/sau tesuturi i/sau celule de origine uman pentru transplant, n scopul obinerii unui profit material pentru donator sau organizator, constituie infraciunea de trafic de organe i/sau tesuturi i/sau celule de origine uman i se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 10 ani. (2) Cu aceeai pedeapsa se sancioneaz i cumprarea de organe, tesuturi i/sau celule de origine uman, n scopul revnzrii, n vederea obinerii unui profit. (3) Tentativa se pedepsete. ART. 159 Introducerea sau scoaterea din ara de organe, tesuturi, celule de origine uman fr autorizaia special emis de Agenia Nationala de Transplant constituie infraciune i se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 10 ani. CAP. VI Dispoziii tranzitorii i finale ART. 160 (1) Prelevarea i transplantul de organe, tesuturi i celule de origine uman se efectueaz de ctre medici de specialitate, n uniti sanitare publice sau private autorizate de Ministerul Sntii Publice i acreditate, la propunerea Ageniei Naionale de Transplant. (2) Condiiile de acreditare a unitilor sanitare prevzute la alin. (1) sunt stabilite de Agenia Nationala de Transplant, iar acreditarea se face prin ordin al ministrului sntii publice. Criteriile de acreditare vor fi stabilite prin normele metodologice de aplicare a prezentului titlu, n conformitate cu legislaia european n domeniu. (3) Agenia Nationala de Transplant poate suspenda sau revoca acreditarea n cazul n care inspectiile efectuate mpreun cu autoritatea nationala competenta n domeniul securitii sanitare a produselor de origine uman pentru utilizare terapeutic constata ca unitatea sanitar respectiva nu respecta prevederile legale n vigoare. Inspectiile vor fi efectuate periodic, iar intervalul dintre doua inspecii nu trebuie sa depeasc 2 ani. 145

(4) Unitile sanitare acreditate vor stabili un sistem de identificare a fiecrui act de donare, prin intermediul unui cod unic, precum i fiecrui produs asociat cu el. Pentru tesuturi i celule este necesar etichetarea codificata care sa permit stabilirea unei legturi de la donator la primitor i invers. Informaiile vor fi pstrate cel puin 30 de ani. (5) Unitile sanitare acreditate pentru activitatea de procesare i/sau utilizare de tesuturi i/sau celule vor pstra o nregistrare a activitii lor, incluznd tipurile i cantitile de tesuturi i/sau celule procurate, testate, conservate, depozitate, distribuite sau casate, precum i originea i destinaia acestor tesuturi i/sau celule pentru utilizare uman. Ele vor trimite anual un raport de activitate Ageniei Naionale de Transplant. ART. 161 Unitile sanitare acreditate pentru activitatea de transplant tisular i/sau celular vor trebui sa desemneze o persoana responsabil pentru asigurarea calitii tesuturilor i/sau celulelor procesate i/sau utilizate n conformitate cu legislaia european i cea romana n domeniu. Standardul de instruire profesional a acestei persoane va fi stabilit prin norme. ART. 162 Normele metodologice de aplicare a prezentului titlu vor fi elaborate n termen de 90 de zile de la publicarea legii i vor fi aprobate prin ordin al ministrului sntii publice. ART. 163 Anexele nr. 1-13 fac parte integrant din prezenta lege. ART. 164 La data intrrii n vigoare a prezentului titlu, Legea nr. 2/1998 privind prelevarea i transplantul de tesuturi i organe umane, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 8 din 13 ianuarie 1998, cu modificrile ulterioare, i art. 17 alin. (3), art. 21, 23 i 25 din Legea nr. 104/2003 privind manipularea cadavrelor umane i prelevarea organelor i tesuturilor de la cadavre n vederea transplantului, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 222 din 3 aprilie 2003, cu modificrile i completrile ulterioare, se abroga. Prevederile prezentului titlu transpun Directiva 23/2004/CE a Parlamentului European i a Consiliului din 31 martie 2004 asupra stabilirii standardelor de calitate i siguranta asupra donarii, procurrii, testarii, procesarii, conservrii, depozitarii i distribuirii tesuturilor i celulelor umane.

146

Decizie nr. 418 din 18/07/2005 Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 664 din 26/07/2005 asupra sesizrii de neconstituionalitate a Legii privind sntatea reproducerii i reproducerea uman asistat medical n temeiul art. 146 lit. a) din Constituie, republicat, i al art. 15 alin. (1) din Legea nr. 47/1992 privind organizarea i funcionarea Curii Constituionale, Preedintele Romniei, la data de 15 iunie 2005, a solicitat Curii Constituionale s se pronune asupra constituionalitii Legii privind sntatea reproducerii i reproducerea uman asistat medical, aa cum a fost modificat ca urmare a cererii de reexaminare din data de 14 octombrie 2004. Sesizarea de neconstituionalitate a fost nregistrat la Curtea Constituional sub nr. 3.988 din 17 iunie 2005 i constituie obiectul Dosarului nr. 545A/2005. n sesizare sunt invocate urmtoarele aspecte de neconstituionalitate: 1. nclcarea dispoziiilor art. 49 alin. (2) din Constituie, referitoare la protecia copiilor i a tinerilor Prevederile art. 22 din Legea privind sntatea reproducerii i reproducerea uman asistat medical contravin dispoziiilor art. 49 din Constituie, referitoare la protecia copiilor i a tinerilor. Astfel, prevederile alin. (2) ale articolului menionat, care reglementeaz constatarea prin hotrre judectoreasc a ndeplinirii condiiilor impuse de lege pentru reproducerea uman asistat medical, hotrre pe baza creia se ntocmete certificatul de natere al copilului astfel conceput, stabilesc c aceast hotrre devine definitiv i irevocabil din momentul confirmrii sarcinii. ntruct hotrrea judectoreasc st la baza ntocmirii certificatului de natere al copilului, n msura n care, prin ipotez, se constat c nu sunt ndeplinite condiiile legale pentru reproducerea uman asistat medical, minorul n cauz ar avea de suferit din cauza unei situaii juridice incerte, care i-ar pune n pericol statutul familial. 2. nclcarea prevederilor constituionale ale art. 26 privind viaa intim, familial i privat, ale art. 21 privind accesul liber la justiie i ale art. 126 privind instanele judectoreti Legea criticat consacr principiul potrivit cruia medicul dispune n mod suveran asupra dreptului unui cuplu de a beneficia de reproducerea uman asistat medical. Astfel, art. 12 alin. (1) prevede c "[...] echipa medical pluridisciplinar a unitii medicale care va efectua operaiunile tehnico-medicale trebuie s [...] verifice motivaia cuplului [...]". Alineatele acestui articol sunt contradictorii, deoarece alin. (3) prevede c "Reproducerea uman asistat medical acord medicului un rol fundamental n selecionarea cuplurilor beneficiare [...]" i n "[...] aprecierea subiectiv a capacitii cuplurilor de a fi prini", iar acest medic nu poate fi dect medicul ginecolog, potrivit alin. (4), care prevede: "Cererea cuplului poate fi confirmat sau infirmat de medicul ginecolog, dup o lun de la data solicitrii". Dispoziiile art. 27 prevd c "Aplicarea fertilizrii in vitro este condiionat de existena unei motivaii terapeutice sau de procreaie [...]. n situaia unor cazuri speciale, medicul sau persoana va solicita avizul Comisiei de Bioetic din cadrul Ministerului Sntii". Se consider c aceste dispoziii sunt contrare celor ale art. 21 i art. 22 din aceeai lege, care prevd modul n care se exprim consimmntul prilor prin biroul notarului public, precum i modul n care acesta devine valabil prin intermediul instanei de judecat. Nu exist raiune ca, dup parcurgerea acestor proceduri, s se prevad dreptul medicului de a aprecia capacitatea unei persoane de a deveni printe, pentru c "astfel se instituie o cenzur medical asupra unei hotrri judectoreti". n privina medicului ginecolog, legea criticat prevede atribuii pentru ndeplinirea crora nu are pregtirea necesar, iar mpotriva deciziei sale nu este prevzut nici o cale de atac, aceasta avnd caracter absolut i inatacabil. De altfel, n opinia autorului sesizrii, acest medic nu poate fi considerat c funcioneaz ca o instan specializat, potrivit art. 126 alin. (1) din Constituie, 147

deoarece nu s-a reglementat o procedur de judecat. n privina deciziei menionate, se prevede c numai "n cazuri speciale", pe care ns nu le definete, aceasta poate fi "avizat" de ctre Comisia de Bioetic din cadrul Ministerului Sntii. Medicul este competent s se pronune asupra sntii reproducerii umane, care, n accepiunea art. 3 lit. b) din lege, reprezint "starea de bunstare fizic, mintal i social complet" a cuplurilor, care, potrivit art. 15 alin. (2) lit. d), trebuie s fac dovada - n faa medicului - a unei viei comune stabile. 3. nclcarea art. 22 din Constituie referitor la dreptul la via i la integritate fizic i psihic a) Dispoziiile art. 7 din legea criticat sunt contrare dreptului persoanei fizice de a dispune de ea nsi, "deci dreptului su la integritate fizic i psihic", pentru c nu reglementeaz criteriile de care trebuie s se in seama la consilierea dinaintea ntreruperii cursului sarcinii, lsndu-se astfel posibilitatea unor mpiedicri abuzive ale exercitrii dreptului persoanei la integritate fizic, n condiiile n care vrsta de 14 sptmni a sarcinii reprezint un termen absolut pentru ntreruperea voluntar a cursului sarcinii, iar consilierea poate s se prelungeasc peste acest termen. "Lipsa de claritate i predictibilitate a legii pot duce la imposibilitatea de a efectua ntreruperea de sarcin". b) Acelai drept este nclcat i prin dispoziiile art. 21 lit. d), care reglementeaz obligaia imperativ ce i revine mamei purttoare sau surogat de a cere acordul soului su cu privire la pstrarea sau nu a sarcinii. "Or, o nenelegere a soilor ntr-o astfel de problem poate, cel mult, dac ei consider necesar, s constituie o cauz de divor, fiind excesiv i neconstituional s condiioneze dreptul unui individ de a dispune de propria sa persoan de acordul altuia". c) Astfel cum este redactat textul cuprins la art. 21 alin. (2) din lege contravine dispoziiilor art. 22 din Constituie, dat fiind c este obligatorie consilierea "n vederea ntreruperii terapeutice a sarcinii i nu n vederea lurii, de ctre mam, a unei decizii informate". d) Prevederile alin. (2) i (3) ale art. 32 din Legea privind sntatea reproducerii i reproducerea uman asistat medical, prin faptul c dispun sancionarea derizorie a unor fapte antisociale grave, nu mai apr n mod corespunztor valorile ocrotite de Constituie, contravenind astfel dispoziiilor art. 22 i 26 din Legea fundamental. Dispoziiile legale amintite prevd c manipulrile genetice pe embrioni i comerul cu embrioni constituie infraciuni i se pedepsesc cu amend penal, n timp ce noul Cod penal sancioneaz comiterea acestor infraciuni cu pedepse privative de libertate. n plus, "legea criticat consider contravenii i deci dezincrimineaz fapte precum prelevarea de gamei fr consimmnt, violarea confidenialitii datelor privind donrile, nedepistarea bolilor transmisibile sau infecioase, producerea abuziv de embrioni, traficul de gamei i efectuarea de proceduri de inseminare fr consimmnt ori fr autorizaiile cerute de lege". Faptele menionate, "chiar dac nu sunt incriminate n prezent, constituie modaliti de svrire a unor infraciuni, precum divulgarea secretului profesional, abuzul n serviciu ori vtmarea corporal". 4. Legea criticat pentru neconstituionalitate ncalc dispoziiile din Legea fundamental cuprinse la art. 26 referitor la viaa intim, familial i privat, art. 29 referitor la libertatea contiinei i art. 33 referitor la accesul la cultur, deoarece nu reglementeaz confidenialitatea sau neconfidenialitatea anumitor caracteristici ale prinilor naturali ai copilului. i aceasta, deoarece fiecare om are dreptul la pstrarea identitii sprituale care, n cadrul familiei, se transmite copiilor, n calitate de descendeni ai prinilor. n lipsa acestei reglementri "se poate ajunge i n cealalt extrem, cea a practicilor eugenice nepermise, fiind interzis doar avortul selectiv al embrionilor n funcie de sex". 5. Dispoziiile art. 16 din Constituie referitoare la egalitatea n drepturi sunt nclcate, pe de o parte, prin discriminarea nepermis ntre indivizi i cupluri, iar pe de alt parte, prin norme contradictorii i inexacte, care mpiedic egalitatea cetenilor n faa legii. A. Cu referire la prima modalitate de nclcare: 148

Aa fiind, dei legiuitorul a considerat c prin definiia cuprins la art. 3 din lege a fost rezolvat lipsa distinciei ntre individ i cuplu n ceea ce privete accesul la asisten medical, n cuprinsul legii se face referire exclusiv la cuplu, i anume n: art. 3 lit. l), n), o) i r), art. 7 alin. (6), art. 10, art. 12 alin. (1), (2), (3) i (4), art. 13 alin. (1), art. 15 alin. (2) lit. d), art. 17 lit. a), b), c) i d), art. 21 alin. (1) lit. a), b), d), e) i f), art. 22 alin. (1), art. 23 alin. (1) i (2), art. 24 alin. (1), art. 25 alin. (1), art. 26 alin. (2), (3) i (4), art. 28 lit. a), art. 29 i art. 30 alin. (2). Dispoziiile art. 11, 18 i 26 se refer la parteneri, fr a fi menionat individul, ca titular al dreptului. Art. 11 lit. a) din legea criticat prevede, n plus, c brbatul i femeia, pentru a beneficia de reproducerea uman asistat medical, trebuie s ndeplineasc, n mod cumulativ, urmtoarele condiii: "s fie vii, inseminarea artificial a femeii cu sperma soului decedat fiind interzis", iar dispoziiile art. 15 alin. (2) lit. d) din lege prevd c sunt interzise tehnicile de reproducere uman asistat medical constnd n intervenii de care s beneficieze cuplurile care nu pot s fac dovada unei viei comune stabile. Legea criticat creeaz un privilegiu pentru individul aflat ntr-un cuplu i, totodat, o discriminare pentru individul care, nefiind n cuplu, nu poate beneficia de asisten medical n vederea reproducerii umane. B. n ceea ce privete cea de-a doua modalitate de nclcare: a) Prin dispoziiile art. 3 lit. p) din lege se definete fertilizarea artificial, prevzndu-se c este "adoptat de mama beneficiar" copilul rezultat n urma acestei proceduri. Sintagma menionat este utilizat n tot cuprinsul reglementrii, or, legea criticat "a ncercat s consacre principiul stabilirii filiaiei directe fa de persoanele beneficiare i nu al adoptrii de ctre mama beneficiar". b) Este reglementat confuz modul n care se stabilesc filiaia copilului i efectele acesteia, deoarece prin art. 22 alin. (2) din legea criticat se prevede c la baza ntocmirii certificatului de natere al copilului st o hotrre judectoreasc, iar prin art. 25 din aceeai lege se prevede c filiaia legitim se stabilete prin simpla declaraie a cuplului reproductiv, asistat medical. Astfel se aduce atingere art. 26 din Constituie, referitor la viaa intim, familial i privat. c) Dispoziiile art. 25 alin. (2) din legea criticat se refer exclusiv la copilul nscut n urma inseminrii artificiale conjugale, stabilind c acesta are aceleai drepturi ca i cel nscut prin reproducere natural, cu toate c dispoziiile art. 15 alin. (1) din legea criticat prevd c tehnicile de reproducere uman asistat medical sunt: inseminarea artificial, fecundarea in vitro i transferul de embrioni. d) Reglementarea instituit prin dispoziiile art. 8 alin. (3) din lege este confuz, deoarece este incert dac dispoziiile se refer la imposibilitatea exprimrii consimmntului sau a lipsei de validitate a unui asemenea consimmnt. Aceste dispoziii au urmtorul cuprins: "Femeile gravide care au capacitatea de a-i exprima consimmntul au dreptul la ntreruperea voluntar a sarcinii n condiii de siguran, dup prealabila consiliere i asumare a consecinelor actului medical. n situaii speciale, precum incapacitatea legal sau biologic a gravidei, pentru ntreruperea de sarcin este obligatorie ntiinarea aparintorilor legali sau decizia comisiei medicale". De asemenea, faptul c, n cazul femeii gravide incapabile s-i exprime consimmntul, nu se condiioneaz ntreruperea sarcinii de existena unui pericol n ceea ce privete viaa sau sntatea sa, creeaz posibilitatea svririi unor abuzuri. Este, de asemenea, confuz sintagma "aparintori legali", n raport cu prevederile constituionale i cu cele ale Codului familiei care se refer la prini i ca reprezentani legali ai copilului. Oricum, prinii, tutorii ori curatorii nu pot s solicite o alt opinie medical, ntruct ei sunt doar ntiinai despre iminena ntreruperii cursului sarcinii, fr s se precizeze termenul n care urmeaz s aib loc. 149

n final, autorul sesizrii susine c "alturarea celor dou cauze de incapacitate, cea legal i cea biologic, poate conduce la ideea c se poate proceda la ntreruperea sarcinii unei persoane fr capacitate de exerciiu chiar mpotriva voinei sale expres exprimate, considerndu-se c aceast exprimare nu este valabil. Nici termenul de incapacitate biologic nu este clar, deoarece principalele cauze ale lipsei capacitii de exerciiu sunt biologice: imaturitatea vrstei, boala psihic etc.". n conformitate cu dispoziiile art. 16 alin. (2) din Legea nr. 47/1992 privind organizarea i funcionarea Curii Constituionale, republicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 643 din 16 iulie 2004, sesizarea a fost comunicat preedinilor celor dou Camere ale Parlamentului, precum i Guvernului, pentru a prezenta punctele lor de vedere cu privire la obiecia de neconstituionalitate. Guvernul Romniei a transmis Curii Constituionale, cu Adresa nr. 5/3.805 C.P.T. din 27 iunie 2005, punctul su de vedere, n sensul c sesizarea de neconstituionalitate este ntemeiat, pentru urmtoarele motive: Aspectele cuprinse n Legea privind sntatea reproducerii i reproducerea uman asistat medical sunt atent reglementate i la nivel european i internaional, deoarece consecinele majore pe care le determin o atare procedur impun o legislaie exigent i clar. Legea supus controlului conine aspecte care nu sunt clar i riguros reglementate i, prin aceasta, sunt susceptibile de rezerve n ceea ce privete constituionalitatea lor i pot antrena dificulti majore n procesul aplicrii. 1. n economia legii nu este respectat o succesiune riguroas a procedurilor reglementate, n funcie de criterii logice i funcionale. Astfel, dispoziiile art. 22 din lege, care reglementeaz constatarea prin hotrre judectoreasc a ndeplinirii condiiilor privind reproducerea uman asistat medical, la alin. (1) prevd c, nainte de nceperea acestor proceduri, cuplul reproductiv asistat medical trebuie s nainteze o cerere instanei de judecat, n vederea obinerii unei hotrri judectoreti prin care s se constate ndeplinirea condiiilor impuse de lege, iar la alin. (2) prevd c aceast hotrre devine definitiv i irevocabil din momentul confirmrii sarcinii i st la baza ntocmirii actului de natere al copilului. Guvernul consider c este necesar ca menionata hotrre judectoreasc s devin definitiv i irevocabil nainte de nceperea procedurilor de reproducere uman asistat medical. i aceasta, pentru c actul de confirmare a sarcinii marcheaz reuita reproducerii umane asistate medical, "or aceast procedur nu trebuie pornit dect dup ce hotrrea judectoreasc a rmas definitiv i irevocabil, deoarece numai din acel moment se constat c sunt ndeplinite condiiile cerute de lege pentru nceperea procedurii de reproducere". Neclaritile dispoziiilor menionate pot avea consecine negative asupra statutului juridic al viitorului copil, nclcnduse astfel dispoziiile prevederilor art. 49 din Constituia Romniei. 2. Critica referitoare la nclcarea prevederilor art. 26, art. 21 i art. 126 din Constituie este nefondat, deoarece dispoziiile art. 12 din legea criticat "nu se refer la valabilitatea consimmntului prilor dat la nceperea procedurilor de reproducere, n sens larg, ci la o capacitate specific acestui caz". 3. Nu a fost corect evaluat nici gradul de pericol social al unor fapte dintre cele prevzute n art. 14 din legea criticat pentru neconstituionalitate, cum ar fi: producerea abuziv de embrioni, donarea ilicit de embrioni, traficul de gamei, prelevarea de gamei fr consimmnt, amestecul de gamei etc. Aceste fapte pot constitui fie modaliti de svrire a unor infraciuni ca divulgarea secretului profesional, abuzul n serviciu ori vtmarea corporal, fie infraciuni distincte, cum ar fi crearea ilegal de embrioni umani i clonarea. Or, "sancionarea derizorie a 150

unor asemenea fapte grave poate constitui o nclcare a prevederilor art. 22 i art. 26 din Constituie". 4. Legea reglementeaz serviciile de sntate a reproducerii umane numai din punct de vedere financiar. Guvernul apreciaz ca pe o lacun a legii nereglementarea modalitilor de nfiinare i desfurare a activitii unitilor medicale care asigur reproducerea uman, ca i a activitii acestora. Preedintele Camerei Deputailor i cel al Senatului nu au comunicat punctele lor de vedere. C U R T E A, examinnd sesizarea de neconstituionalitate, punctul de vedere al Guvernului, raportul ntocmit de judectorul-raportor, dispoziiile criticate din Legea privind sntatea reproducerii i reproducerea uman asistat medical, raportate la prevederile Constituiei, precum i dispoziiile din Legea nr. 47/1992, reine urmtoarele: Curtea a fost legal sesizat i este competent, potrivit dispoziiilor art. 146 lit. a) din Constituia Romniei, precum i ale art. 15 i art. 18 din Legea nr. 47/1992 privind organizarea i funcionarea Curii Constituionale, s se pronune asupra constituionalitii prevederilor de lege atacate. Curtea constat c obiectul sesizrii de neconstituionalitate formulate de Preedintele Romniei l constituie o serie de dispoziii din Legea privind sntatea reproducerii i reproducerea uman asistat medical, aa cum a fost modificat ca urmare a cererii de reexaminare din data de 14 octombrie 2004, considerate ca fiind neconstituionale. 1. Cu privire la critica prevederilor art. 22 alin. (2) din lege, considerate n contradicie cu dispoziiile art. 49 din Constituie Curtea constat c aceast critic este ntemeiat. Potrivit reglementrii din alin. (1) al art. 22, nceperea procedurilor de reproducere uman asistat medical este condiionat de prealabila sesizare a instanei de judecat, n vederea pronunrii unei hotrri prin care se constat ndeplinirea condiiilor legale obligatorii pentru antamarea unor asemenea proceduri; alin. (2) al aceluiai articol prevede c respectiva hotrre trebuie s devin definitiv i irevocabil din momentul confirmrii sarcinii, n temeiul su ntocmindu-se certificatul de natere al copilului conceput prin reproducere uman asistat medical. n mod corect se reine, n cuprinsul sesizrii, cu referire la acest al doilea alineat, c prin modul n care reglementeaz derularea procedurii judiciare n materie creeaz posibilitatea ca instana s constate c nu sunt ndeplinite condiiile legale pentru antamarea procedurii, ntr-un moment n care existena sarcinii este confirmat, ceea ce lipsete practic de eficien o asemenea constatare, n ceea ce privete continuarea procedurii, fiind ns de natur s antreneze dificulti majore n definirea statutului juridic al copilului. ntruct reglementarea cuprins n art. 22 alin. (2) din lege creeaz premisele naterii unor copii al cror statut juridic este insuficient definit i, deci, incert, Curtea constat c aceasta este contrar prevederilor art. 49 alin. (1) din Constituie, potrivit crora: "Copiii i tinerii se bucur de un regim special de protecie i de asisten n realizarea drepturilor lor." Avnd n vedere dispoziiile art. 18 alin. (1) din Legea nr. 47/1992, republicat, potrivit crora dezbaterile Curii Constituionale au loc "att asupra prevederilor menionate n sesizare, ct i asupra celor care, n mod necesar i evident, nu pot fi disociate", Curtea consider c finele de neconstituionalitate evideniat privete n egal msur ambele alineate ale art. 22 din lege, ntre care exist o strns dependen. Astfel, prevederea din alin. (2), la care se refer sesizarea, nu este dect consecina prevederii deficitare din alin. (1) al aceluiai articol, potrivit creia nceperea procedurilor de reproducere uman asistat medical este condiionat numai de 151

sesizarea instanei, ceea ce ar lsa s se neleag c hotrrea n sine are caracter pur formal, instana neputnd dect s constate ndeplinirea condiiilor, n caz contrar consecinele fiind cele evideniate n sesizare. 2. Referitor la critica ce vizeaz prevederile art. 12 i cele ale art. 27 din lege, considerate n contradicie cu dispoziiile art. 21, art. 26 i art. 126 din Constituie Examinnd aceste prevederi de lege, Curtea constat c ele nu contravin dispoziiilor art. 26 alin. (1) din Constituie deoarece ele nu fac dect s dea expresie acestei prevederi constituionale, prin instituirea competenei medicilor de a instrumenta n cadrul unei proceduri prealabile nceperii activitii propriu-zise de reproducere uman asistat medical. De altfel, cu acest prilej se urmrete informarea cuplului solicitant asupra unor realiti de care trebuie s in seama, n aa fel nct hotrrea lor de a apela la o asemenea modalitate de reproducere s fie luat n deplin cunotin de cauz. n ceea ce privete critica referitoare la dreptul discreionar al medicului de a decide asupra cererii cuplului cu privire la utilizarea unei tehnici de reproducere uman asistat medical i, mai ales, asupra caracterului irevocabil al unei atare decizii, Curtea reine c se impune ca aceast chestiune s fie tranat nuanat. Prevederile criticate nu ncalc dispoziiile art. 21 i art. 26 din Constituie, deoarece o atare decizie, din punct de vedere formal, nu constituie un act de judecat, iar, pe fond, criteriile cu care opereaz medicul, lund o decizie, nu sunt sinonime cu cele avute n vedere la "rostirea dreptului" de ctre judector, astfel nct prile interesate s beneficieze de liber acces la justiie. Mai mult, instituirea controlului judiciar n aceast materie ar nsemna o nclcare a obligaiei autoritilor publice de a respecta i ocroti viaa intim, familial i privat. Aa fiind, Curtea constat c dispoziiile art. 12 i cele ale art. 27 din lege sunt neconstituionale n msura n care nu instituie un organism de specialitate, cu atribuii de control, care s poat fi sesizat de solicitanii a cror cerere a fost respins. 3. Referitor la prevederile art. 7, art. 21 alin. (1) lit. d), art. 21 alin. (2) i art. 32 din lege, considerate n contradicie cu art. 22 alin. (1) din Constituie a) Curtea Constituional constat c prevederile alin. (5) al art. 7 din legea criticat sunt constituionale, deoarece arat cu suficient claritate care sunt obiectivele informrii, iar alin. (4) al aceluiai articol, cu toat redactarea sa deficitar, indic finalitatea acestei informri, i anume de a asigura premisele unei opiuni n deplin cunotin de cauz a femeii care solicit ntreruperea de sarcin, exigen n deplin acord cu principiul constituional al dreptului la via i la integritate fizic i psihic ale persoanei, prevzut de dispoziiile art. 22 din Constituie. n ceea ce privete posibilitatea ca o atare consiliere s se prelungeasc dincolo de termenul de 14 sptmni prevzut de lege pentru ntreruperea voluntar a sarcinii, fcnd astfel imposibil efectuarea acesteia, Curtea reine c o astfel de ipotez nu se poate converti ntr-un fine de neconstituionalitate a reglementrii n raport cu prevederile art. 22 din Constituie. Constituionalitatea dispoziiilor cuprinse la art. 7 alin. (6) din lege urmeaz s fie analizat distinct, prin raportare la dispoziiile art. 16 alin. (1) din Constituie. b) Curtea constat c dispoziiile art. 21 alin. (1) lit. a), b), d), e) i f) din legea criticat, potrivit crora nainte de nceperea procedurilor de reproducere uman asistat medical se va ncheia un contract ntre mama purttoare sau mama surogat i cuplul reproductiv asistat medical, cuprinznd "clauze referitoare la avortarea sarcinii n lipsa unei indicaii medicale, supravegherea medical a mamei purttoare sau a mamei surogat pe toat perioada sarcinii", sunt contrare dispoziiilor art. 26 alin. (2) din Constituia Romniei, care statueaz c "Persoana fizic are dreptul s dispun de ea nsi, dac nu ncalc drepturile i libertile altora, ordinea public sau bunele moravuri". 152

Curtea constat c dispoziiile art. 5 din legea criticat sunt, de asemenea, neconstituionale, ntruct ele garanteaz secretul informaiilor ce in de latura intim a personalitii umane, fiind astfel contrare dispoziiilor art. 30 alin. (6) din Legea fundamental, care consacr "dreptul la propria imagine". n acest sens, Curtea Constituional constat c, prin coninutul lor, clauzele prevzute de textul de lege analizat contravin ordinii morale, altfel spus, bunelor moravuri, n care viaa i sntatea persoanei, precum i a copilului conceput, dar nc nenscut, nu pot constitui obiectul unei tranzacii, obligaia constituional a tuturor subiectelor de drept fiind aceea de a ocroti aceste valori. c) De asemenea, este nentemeiat i susinerea potrivit creia modul n care este formulat art. 21 alin. (2) din lege ar releva neconstituionalitatea reglementrii acolo cuprinse n raport cu acelai text constituional de referin, termenul de consiliere folosit de legiuitor nefiind apt, prin definiie, s impun o anumit conduit conform, mama - subiect al consilierii pstrndu-i libertatea de opiune, dar n condiiile unei contientizri a riscurilor pe care i le asum, prin refuzul unei ntreruperi terapeutice a sarcinii. d) Curtea constat c este ntemeiat critica de neconstituionalitate a dispoziiilor art. 32 alin. (2) i (3) din lege. Aceste dispoziii prevd c manipulrile genetice pe embrioni i comerul cu embrioni constituie infraciuni care se pedepsesc cu amend penal, spre deosebire de noul Cod penal care sancionez aceste fapte cu pedepse privative de libertate. Totodat, legea dezincrimineaz fapte cum sunt: prelevarea de gamei fr consimmnt, violarea confidenialitii datelor privind donrile, nedepistarea bolilor transmisibile sau infecioase, producerea abuziv de embrioni, traficul de gamei i efectuarea de proceduri de inseminare fr consimmnt ori fr autorizaiile cerute de lege. Chiar dac aceste fapte nu sunt incriminate explicit n prezent, ele constituie modaliti de svrire a unor infraciuni precum divulgarea secretului profesional, abuzul n serviciu ori vtmarea corporal. n opinia autorului sesizrii, "sancionarea derizorie a unor asemenea fapte grave constituie o nclcare a prevederilor art. 22 i art. 26 din Constituie, deoarece nu mai apr corespunztor valorile protejate de Legea fundamental". Dispoziiile art. 32 alin. (2) i (3) din legea criticat au urmtorul cuprins: "(2) Faptele prevzute la art. 14, cu excepia lit. d) i f), constituie contravenii i se sancioneaz cu amend cuprins ntre 100.000.000 lei i 300.000.000 lei. Manipulrile genetice pe embrion i comerul cu embrioni constituie infraciune i se pedepsesc cu amend penal cuprins ntre 100.000.000 lei i 300.000.000 lei. (3) Dac fapta prevzut la alin. (2) privind comerul cu embrioni este svrit de personalul medical, amenda penal este cuprins ntre 200.000.000 lei i 400.000.000 lei." Curtea Constituional constat c legiuitorul a adoptat Codul penal prin Legea nr. 301/2004, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 575 din 29 iunie 2004, iar la "Capitolul IV - Crime i delicte privind manipularea genetic" sunt incriminate urmtoarele fapte: -crearea ilegal de embrioni umani i clonarea - art. 195: "(1) Crearea de embrioni umani n alte scopuri dect procreaia se pedepsete cu nchisoare strict de la 3 la 10 ani i interzicerea unor drepturi. (2) Cu aceeai pedeaps se sancioneaz i crearea, prin clonare, a unei fiine umane genetic identice unei alte fiine umane, vii sau moarte."; -sancionarea tentativei - art. 196: "Tentativa la delictele prevzute la art. 195 se pedepsete."; -sancionarea persoanei juridice - art. 197: "Persoana juridic se sancioneaz pentru infraciunile prevzute n prezentul capitol." Curtea constat c dispoziiile criticate nu se ncadreaz n politica penal a Parlamentului avut n vedere la elaborarea Codului penal, deoarece faptele prevzute la art. 14, cu excepia 153

lit. d) i f), sunt dezincriminate, fiind considerate contravenii care se sancioneaz cu amend. Dispoziiile art. 14 din legea criticat au urmtorul cuprins: "n domeniul reproducerii umane asistate medical sunt interzise urmtoarele activiti: a) producerea abuziv de embrioni; b) lipsa de consimmnt n orice etap a procedurii, precum i lipsa autorizaiilor necesare; c) intermedierea nelegerilor pentru maternitatea de substituie; d) manipulrile genetice pe embrioni; e) inseminarea post-mortem; f) comerul cu embrioni; g) donarea ilicit de embrioni; h) traficul de gamei; i) prelevarea de gamei fr consimmnt; j) amestecul de gamei; k) violarea confidenialitii datelor privind donrile; l) nedepistarea eventualelor boli transmisibile sau infecioase; m) avortul selectiv al embrionilor de un anumit sex, prevzut n reglementrile internaionale de bioetic." Curtea constat c faptele prevzute, de exemplu, la art. 14 lit. a) i e) din legea criticat constituie modaliti de svrire a infraciunilor citate din Codul penal i, prin urmare, se impune ca legiuitorul s califice n mod obiectiv faptele socialmente periculoase ca fapte penale i prin meninerea coerenei sanciunilor penale n cadrul scrii pedepselor. Prin urmare dispoziiile art. 32 din lege sunt neconstituionale n msura n care acestea dezincrimineaz anumite fapte care, chiar dac, de lege lata, nu sunt incriminate ca infraciuni de sine stttoare, constituie modaliti materiale concrete de svrire a altor infraciuni incriminate ca atare, n prezent. Aa fiind, textul menionat contravine prevederilor art. 22 privind dreptul la via i la integritate fizic i psihic i celor ale art. 26 din Constituie, referitoare la viaa intim, familial i privat. n plus, Curtea reine c legiferarea crerii de fiine umane pe cale asistat medical i prin recurgerea, n parte, la remedii ce nu in de firescul evoluiei umane trebuie s in seama nu numai de ocrotirea valorilor menionate, ci i de cea consacrat de dispoziiile art. 1 alin. (3) din Constituie, potrivit crora "Romnia este stat de drept [...] n care demnitatea omului [...] reprezint valori supreme [...]". De asemenea, dispoziiile art. 32 nu se coreleaz nici cu cele ale art. 19 alin. (5) din lege, care stabilesc c donatorul de gamei rspunde penal n cazul n care disimuleaz existena unei boli sau afeciuni ce risc s compromit integritatea, sntatea sau viaa viitorului copil, ns nu incrimineaz fapta penal menionat. 4. Cu referire la critica privind nclcarea dispoziiilor art. 26, art. 29 i art. 33 din Constituie, prin nereglementarea confidenialitii sau a neconfidenialitii unor caracteristici ale prinilor naturali ai copilului Critica nu poate fi reinut ntruct are n vedere o omisiune a legiuitorului, pe care Curtea nu o poate complini pe calea controlului de constituionalitate, fiind deci inadmisibil. Independent de aceasta, se impune remarcat c, prin obiectul ei declarat, o asemenea critic nu se refer la lege, n ansamblu, ci, n mod necesar, la anumite dispoziii ale acesteia, care se impun a fi identificate. n absena indicrii textelor legale considerate a fi neconstituionale, sesizarea este, i sub acest aspect, inadmisibil. 5. n ceea ce privete critica referitoare la nclcarea dispoziiilor art. 16 din Constituie, argumentat prin instituirea unei "discriminri nepermise ntre indivizi i cupluri cu privire la dreptul de a beneficia de asisten medical n ceea ce privete reproducerea, precum i prin existena unor norme contradictorii i inexacte care mpiedic egalitatea cetenilor n faa legii" 154

Cu referire la primul aspect, Curtea constat c prin condiionarea dreptului unei persoane de a recurge la reproducerea uman asistat medical, de apartenen la un cuplu, se ncalc principiul egalitii n faa legii i a autoritilor publice. Caracterul discriminatoriu al reglementrii este cu att mai evident cu ct satisfacerea unei asemenea exigene de care, n viziunea legiuitorului, depinde nsi existena dreptului nu d expresie manifestrii unilaterale de voin a persoanei interesate n reproducere, ci implic i un act de voin convergent din partea unui potenial partener de sex opus. Doar pe calea acordului de voin dintre parteneri se realizeaz cuplul. Or, aa fiind, recunoaterea calitii de titular al dreptului de a beneficia de reproducere asistat medical exclusiv cuplului contravine prevederilor art. 16 alin. (1) din Constituie. Pe cale de consecin, n msura n care fac referire la cuplu ca entitate juridic avnd drept la reproducere uman asistat medical, sunt neconstituionale urmtoarele dispoziii ale legii criticate, i anume: art. 3 lit. n), o) i r), art. 7 alin. (6), art. 10, art. 12 alin. (1), (2), (3) i (4), art. 13 alin. (1), art. 15 alin. (2) lit. d), art. 17 lit. a), b), c) i d), art. 21 alin. (1) lit. a), b), d), e) i f), art. 22 alin. (1), art. 23 alin. (1) i (2), art. 24 alin. (1), art. 25 alin. (1), art. 26 alin. (2), (3) i (4), art. 28 lit. a), art. 29 i art. 30 alin. (2). Curtea constat c dispoziiile art. 2 din legea criticat, care stabilesc activitile Ministerului Sntii n domeniul sntii reproducerii umane, cum ar fi planificarea familial, sunt neconstituionale, ntruct reglementarea acestui domeniu este de competena Parlamentului, care, potrivit art. 61 alin. (1) din Constituie, este "unica autoritate legiuitoare a rii". De asemenea, i dispoziiile cuprinse la art. 35 i art. 36 alin. (2) din aceeai lege sunt neconstituionale, ntruct domeniile date n competena de reglementare a Ministerului Sntii in de competena legiuitorului. Curtea reine c, aa cum rezult din sesizare i din examinarea legii criticate, aceasta conine dispoziii contradictorii i inexacte care nu rspund cerinelor de tehnic legislativ impuse prin dispoziiile art. 7 alin. (4) din Legea nr. 24/2000 privind normele de tehnic legislativ pentru elaborarea actelor normative, republicat, care au urmtorul cuprins: "Textul legislativ trebuie s fie formulat clar, fluent i inteligibil, fr dificulti sintactice i pasaje obscure sau echivoce." Cenzurarea deficienelor de tehnic legislativ este de competena Parlamentului, care va putea reexamina dispoziiile declarate neconstituionale innd seama de cerinele legii menionate. Aceasta ar implica n mod necesar i adoptarea unor corective pe planul reglementrii, ceea ce, ns, excedeaz competenei constituionale a Curii, care nu are calitatea de legiuitor pozitiv. Avnd n vedere considerentele expuse n prezenta decizie, dispoziiile art. 16, art. 21, art. 22, art. 26, art. 29, art. 33, art. 49 alin. (1), art. 61 alin. (1), art. 126, art. 146 lit. a) i ale art. 147 alin. (2) din Constituie, precum i prevederile art. 11 alin. (1) lit. A.a), art. 15 i ale art. 18 din Legea nr. 47/1992 privind organizarea i funcionarea Curii Constituionale, republicat, CURTEA CONSTITUIONAL n numele legii D E C I D E: 1. Constat c prevederile art. 2, art. 3 lit. n), o) i r), art. 5, art. 7 alin. (6), art. 10, art. 12 alin. (1), (2), (3) i (4), art. 13 alin. (1), art. 15 alin. (2) lit. d), art. 17 lit. a), b), c) i d), art. 21 alin. (1) lit. a), b), d), e) i f), art. 22, art. 23 alin. (1) i (2), art. 24 alin. (1), art. 25 alin. (1), art. 26 155

alin. (2), (3) i (4), art. 28 lit. a), art. 29, art. 30 alin. (2), art. 32, art. 35 i art. 36 alin. (2) din Legea privind sntatea reproducerii i reproducerea uman asistat medical sunt neconstituionale. 2. Constat c prevederile art. 12 i art. 27 din legea menionat sunt neconstituionale n msura n care nu prevd un organism de specialitate, cu atribuii de control, care s poat fi sesizat de solicitanii a cror cerere a fost respins. Definitiv i general obligatorie. Decizia se comunic Preedintelui Romniei, preedintelui Camerei Deputailor, preedintelui Senatului, primului-ministru i se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I. Dezbaterea a avut loc la data de 18 iulie 2005 i la aceasta au participat: Ioan Vida, preedinte, Nicolae Cochinescu, Constantin Doldur, Acsinte Gaspar, Kozsokar Gabor, Petre Ninosu i Ion Predescu, judectori. PREEDINTELE prof. univ. dr. IOAN VIDA CURII CONSTITUIONALE,

156

LEGISLAIE PRIVIND CONFIDENIALITII MEDICULUI

CODUL PENAL i CODUL DE PROCEDUR PENAL

OBLIGATIVITATEA

-art. 196 C. pen Divulgarea secretului profesional. Divulgarea, fara drept a unor date de catre aceluia caruia i-au fost ncredintate sau de care a luat cunostinta n virtutea profesiei ori functiei daca fapta este de natura a aduce prejudicii unei persoane se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda. -art. 79 alin. 1 C. proc. pen. Ascultarea persoanei obligate de a pastra secretul profesional . Persoana obligata a pastra secretul profesional nu poate fi ascultata ca martor cu privire la faptele si mprejurarile de care a luat cunostinta n exercitiul profesiei, fara ncuviintarea persoanei fata de care este obligata a pastra secretul.
CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICILOR. Sectiunea

B. Secretul profesional (s.n.),. Art.13 Secretul medical este obligatoriu. Interesul societatii (prevenirea si combaterea epidemiilor, bolilor venerice, bolilor cu extindere n masa) primeaza fata de interesul personal. Art.14 Obiectul secretului este tot ceea ce medicul, n calitatea lui de profesionist, a aflat direct sau indirect n legatura cu viata intima a bolnavului, a familiei, a apartinatorilor, precum si probleme de diagnostic, prognostic, tratament, circumstante n legatura cu boala si cele mai diverse fapte si chiar si rezultatul autopsiei. Art.15 n situatia n care legea sau o curte judecatoreasca obliga medicul sa dezvaluie aspecte cuprinse n secretul medical, aceasta nu constituie o abatere. Politia sau procuratura nu pot nlocui decizia judecatoreasca. Art.16 Medicul raspunde disciplinar pentru destainuirea secretului. Art.17 Secretul exista si fata de apartinatori, de colegi si cadre sanitare neinteresate n tratament. Art.18 Secretul persista si dupa terminarea tratamentului, sau moartea pacientului. Art.19 n comunicarile stiintifice, cazurile vor fi n asa fel prezentate, nct identitatea bolnavului sa nu poata fi recunoscuta. Art.20 Mass media are voie sa intre n unitatile sanitare doar cu acceptul sefului de sectie, al medicului curant si al pacientului, cu respectarea confidentialitatii. Art.21 Certificate medicale si medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei examinate, reprezentantilor sai legali sau la cererea unei instante de judecata. Art.22 Evidentele medicului (registru, fise, foi, condici de operatie, procese verbale de necropsie) trebuie pastrate ca materiale secrete.
LEGEA NR. 306 din

28 iunie 2004 privind EXERCITAREA PROFESIEI DE MEDIC, precum si organizarea si functionarea Colegiului Medicilor din Romnia, Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 578 din 30 iunie 2004 face referiri att directe (sectiunea 4) ct si indirecte la confidentialitate (sectiunea 1, sectiunea 4). Sectiunea 1 Art. 5. (3) Deciziile si hotarrile cu caracter medical vor fi luate avndu-se n vedere interesul si drepturile pacientului, principiile medicale general acceptate, nediscriminarea ntre pacienti, respectarea demnitatii umane, principiile eticii si deontologiei medicale, grija fata de sanatatea pacientului si sanatatea publica. Art. 6, (3) n legatura cu exercitarea profesiei si n limita competentelor profesionale, medicului nu-i pot fi impuse ngradiri privind prescriptia si recomandarile cu character medical, avnd n vedere caracterul umanitar al profesiei de medic, obligatia medicului de deosebit respect fata de 157

fiinta umana si de loialitate fata de pacientul sau (s.n.), precum si dreptul medicului de a prescrie si recomanda tot ceea ce este necesar din punct de vedere medical pacientului. Sectiunea a 4-a Art. 39. h) sa pastreze secretul professional; Art. 40. - Obligatiile membrilor Colegiului Medicilor din Romnia, ce decurg din calitatea lor speciala de medici, sunt: a) sa respecte si sa aplice, n orice mprejurare, normele de deontologie medicala (..); f) sa respecte drepturile pacientilor. Sectiunea a 6-a, Art. 69 Raspunderea disciplinara Art. 69. (1) Medicul raspunde disciplinar (s.n.) pentru nerespectarea legilor si regulamentelor profesiei medicale, a Codului de deontologie medicala si a regulilor de buna practica profesionala, a Statutului Colegiului Medicilor din Romnia, pentru nerespectarea deciziilor obligatorii adoptate de organele de conducere ale Colegiului Medicilor din Romnia, precum si pentru orice fapte savrsite n legatura cu profesia, care sunt de natura sa prejudicieze onoarea si prestigiul profesiei sau ale Colegiului Medicilor din Romnia. (2) Raspunderea disciplinara a membrilor Colegiului Medicilor din Romnia, potrivit prezentei legi, nu exclude raspunderea penala, contraventionala, civila sau materiala, conform prevederilor legale. Capitolul I, sectiunea 1, art. 9. - (1): La primirea n rndurile Colegiului Medicilor din Romnia, medicul va depune JURAMNTUL LUI HIPOCRATE n formularea moderna adoptata de Asociatia Medicala Mondiala n cadrul DECLARATIEI DE LA GENEVA din anul 1975: O data admis voi pastra secretele ncredintate de pacienti, chiar si dupa decesul acestora.
INTERNATIONAL CODE OF MEDICAL ETHICS OF THE WORLD MEDICAL ASSOCIATION 1949. Adopted by the Third General Assembly of

the World Medical Association at London in October 1949. (World Medical Association Bulletin, vol. 1, no. 3, October 1949, pp.109, 111). Duties of Doctors to the Sick: A doctor owes to his patient complete loyalty and all the resources of his science. A doctor shall preserve absolute secrecy on all he knows about his patient because of the confidence entrusted in him. NORME DE REGLEMENTARE ALE CNA. DECIZIE NR. 40 DIN 9 MARTIE 2004 privind
ASIGURAREA INFORMARII CORECTE SI A PLURALISMULUI

Art. 8. n cadrul emisiunilor cu caracter informativ, radiodifuzorii trebuie sa respecte urmatoarele reguli: Art. 9. (1) n cazul informarii asupra unor accidente, dezastre sau tragedii colective se va evita accentuarea gratuita a starii de ngrijorare si se vor cita sursele de informare. (2) Se vor evita speculatiile asupra evenimentelor tragice, a cauzelor si consecintelor lor ori prezentarea repetata a unor imagini socante, pentru a nu provoca temeri inutile sau panica n rndul publicului. (3) Nu se va preciza numele victimelor, pna la comunicarea sau confirmarea oficiala a acestora.
DECIZIA

NR. 248 DIN 1 IULIE 2004 privind PROTECTIA DEMNITATII UMANE SI A DREPTULUI LA PROPRIA IMAGINE

Art. 2. Radiodifuzorii au obligatia sa respecte dreptul sacru la demnitate umana si la propria imagine si sa nu profite de ignoranta sau buna credinta a persoanelor. 158

Art. 3. n sensul prezentei decizii, sunt considerate a fi de interes public justificat orice probleme, fapte sau evenimente locale sau nationale, cu semnificatie pentru viata comunitatii si care nu ncalca (s.n.) drepturile si libertatile fundamentale ale omului. Art. 16. (1) Este interzisa difuzarea de imagini ale persoanei aflate n situatia de victima, fara acordul acesteia. (2) Este interzisa difuzarea de imagini ale persoanei fara discernamnt sau decedate, fara acordul familiei. (3) Este interzisa difuzarea de imagini care exploateaza sau scot n evidenta traumele sau traumatismele unei persoane. Art. 17. (1) Orice persoana are dreptul la respectul intimitatii n momente dificile, precum o pierdere ireparabila sau o nenorocire. (2) n cazul situatiilor de suferinta umana, a dezastrelor naturale, accidentelor sau a actelor de violenta, radiodifuzorii au obligatia de a nu se amesteca nejustificat n viata private. Art. 18. (1) Difuzarea materialelor audiovizuale continnd imagini ale persoanelor aflate la tratament n unitatile de asistenta medicala, precum si a datelor cu caracter personal privind starea de sanatate, problemele de diagnostic, prognostic, tratament, circumstante n legatura cu boala si alte diverse fapte, inclusiv rezultatul autopsiei, este permisa numai cu acordul persoanei sau, n cazul n care persoana este fara discernamnt sau decedata, cu acordul familiei ori a apartinatorilor. (2) Radiodifuzorii au obligatia de a respecta demnitatea si anonimatul persoanelor cu tulburari psihice. (3) Fac exceptie de la prevederile alin. (1) situatii de interes public justificat n care difuzarea materialului audiovizual are drept scop: a) prevenirea savrsirii unor fapte penale ori nlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unor asemenea fapte; b) probarea comiterii unei infractiuni; c) protejarea sanatatii sau moralei publice.

159

BIBLIOGRAFIE
1. Astrstoae V., Gavrilovici C, Stoica O, Covic M., Probleme i dileme etice n genetica medical, n Genetica Medicala, Mircea Covic, Dragos Stefanescu, Ionel Sandovici, Ed. Polirom, Iasi, 555575, 2003 2. Atkinson R., Smith E., Bem D., - Introducere n psihologie, Editura Tehnic, 2002. 3. Beli V, sub redacia Tratat de Medicin-Legal, vol I, vol II, Editura Medical, 1995. 4. Bloch S., Chodoff, P. Etic Psihiatric, Editura APLR, Bucureti, 2000. 5. Curs de medicin legal, Institutul de Medicin i Farmacie, Bucureti, 1979 6. Dermengiu D., Curc C., Gheorghiu V., Popescu I., Gorun G., Brbri L.- Curs de Medicin Legal, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Carol Davila, Bucureti, 2005 7. Dermengiu D Patologie medico-legal, Editura Viaa Medical Romnesc, 2002 8. Duulescu B. - Etos n Medicin, Editura Medical, 1979 9. Encyclopedia of Bioethics, 3rd Ed, 2003 10. Encyclopedia of forensic an legal medicine, ELSEVIER Academic Press, Oxford, UK, 2005, vol.I, II, III, IV 11. Freud S Psihanaliz i Art, Bucureti, Editura Tud, 1996 12. Gavrilovici C., Introducere n Bioetic (note de curs), Ed. Junimea 2007 13. Ioan B., Gavrilovici C, Astrstoae V. Bioetica: cazuri celebre, Ed Junimea 2005 14. Kernbach M Medicina Judiciar, Ed. Medical, 1958. 15. Medical Malpractice Lawyers and Attorneys Online ." 07 Feb 2004, 16. Mironov-uculescu, V., Predescu V., Oancea C.- Sntatea mintal n lumea contemporan, Editura Medical, 1986. 17. Moraru I. Medicin Legal, Editura Medical, Bucureti, 1967. 18. Nica Udangiu L., Prelipceanu D., Mihilescu R.- Ghid de urgene medicale, Editura Scripta, 2000, Bucureti. 19. Nicolescu Drago - Morala medicului ntre vis i realitate, Editura Valahia, Bucureti, 1999 20. Pamfil E., Ogodescu D.S. Persoan i devenire, Editura tiinific, Bucureti, 1986. 21. Panaitescu V.- Metode de investigaie n practica medico-legal, Editura Litera, 1984. 22. Punescu C.- Agresivitatea i condiia uman, Editura Tehnic, 1994. 23. Sgreccia Elio, Victor Tambone, Manual de Bioetic, Ed. Arhiepiscopiei Romano-Catolice din Bucureti, Bucureti, 2001 24. Scripcaru Gh, Astrstoaie V, Boiteanu P, Chiri V., Scripcaru C.- Psihiatrie medicolegal, Editura Polirom, 2002. 25. Scripcaru Gh., Ciornea T., Ianovici N.- Medicin i drept, Editura Junimea, Iai, 1979. 26. Scripcaru Gh., Piroyznski T.- Criminologia clinic i relaional, Editura Symposion, Iai, 1988. 27. Trif Almo Bela, Astrstoaie V.- Responsabilitatea juridic medical n Romnia, Ed. Polirom, 2000 28. Wright G.H. Explicaie i nelegere, Bucureti, Humanitas, 1995 29. CEDO, cauza nr.2804/66, Decizia din 16 iulie 1968. CEDO, cauza Bnisch c.Austriei, Hotrrea din 6 mai 1985. CEDO, cauza Feldbrugge c. Olandei, Hotrrea din 29 mai 1986. CEDO, 28 august 1991, 68. CEDO, cauza Riuz-Mateos c. Spaniei, Hotrrea din 23 iunie 1993. CEDO, cauza Dombo BeheerB.V.c.Olandei, Hotrrea din 27 octombrie 1993. 160

CEDO, cauza Van de Hurk c. Olandei, Hotrrea din 19 aprilie 1994. CEDO, cauza Mantovanelli c.Franei, Hotrrea din 18 martie 1997. CEDO, cauza Georgiadis c.Greciei, Hotrrea din 29 mai 1997. CEDO, 26 iunie 2000, 102. CEDO, Cauza Pretty c. Regatul Unit, Hotrrea din 29 aprilie 2002

161