Extension de La Proteccion Social en Salud (Eurosocial) Final

Extensin de cobertura de la Proteccin Social en Salud en los sectores Agrario e Indgena: Bibliografa, modelos y experiencias clave en Amrica Latina
y Europa
Documento Tcnico
EUROsociAL - Programa regional para la cohesin social en Amrica Latina
Este documento pone a disposicin de los socios del proyecto Eurosocial Salud informacin, bibliografa, modelos y experiencias clave sobre extensin de cobertura de la Proteccin Social en Salud en el sector informal, con un nfasis especial en la promocin del acceso a la salud de los trabajadores agrcolas y de la poblacin indgena. El documento ha sido elaborado por un equipo de consultora dirigido por Antonio Jimnez Lara, y compuesto por Martha Yolanda Quezada Garca, Pilar Pallero Soto y Csar Gabriel de Francisco. Aunque para la redaccin del documento se han utilizado contenidos facilitados por los socios del proyecto Eurosocial Salud, incorporados en los respectivos dossieres nacionales, las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisin editorial, son de exclusiva responsabilidad de los consultores que se han ocupado de su redaccin, y pueden no coincidir con las de las instituciones que forman parte del proyecto.
Extensin de la cobertura de la Proteccin Social en Salud en los sectores Agrario e Indgena
Contenidos
1. Los sistemas de salud en Amrica Latina...............................................5 1.1. Tipologa y rasgos de los sistemas existentes.....................................8 1.2. Reformas recientes de los sistemas de salud en Amrica Latina y efectos de estas reformas. La influencia de los modelos europeos de salud. ...................................................................... 10 1.3. La cobertura de salud en Latinoamrica. Marco legal. Especial referencia a los trabajadores agrcolas y las poblaciones indgenas ................................................................................... 14 1.3.1. Repblica Argentina......................................................... 16 1.3.2. Repblica de Bolivia......................................................... 18 1.3.3. Repblica Federal del Brasil .............................................. 20 1.3.4. Repblica de Colombia ..................................................... 21 1.3.5. Repblica de Costa Rica ................................................... 23 1.3.6. Repblica de Cuba........................................................... 25 1.3.7. Repblica de Chile ........................................................... 26 1.3.8. Repblica del Ecuador ...................................................... 29 1.3.9. Repblica de El Salvador .................................................. 31 1.3.10. Repblica de Guatemala ................................................... 33 1.3.11. Repblica de Honduras..................................................... 34 1.3.12. Estados Unidos Mexicanos ................................................ 36 1.3.13. Repblica de Nicaragua .................................................... 38 1.3.14. Repblica de Panam....................................................... 40 1.3.15. Repblica del Paraguay .................................................... 42 1.3.16. Repblica del Per ........................................................... 43 1.3.17. Repblica Dominicana ...................................................... 45 1.3.18. Repblica Oriental del Uruguay.......................................... 47 1.3.19. Repblica Bolivariana de Venezuela.................................... 49 2. Indicadores de proteccin social en salud ...........................................52 2.1. Cobertura sanitaria. La va contributiva........................................... 52 2.2. Gasto en salud. ........................................................................... 56 2.3. Medios personales e infraestructura de atencin a la salud ................ 61 2.4. Indicadores de atencin de la salud................................................ 63 2.5. Indicadores de estado de salud...................................................... 64 2.6. Acceso a abastecimiento de agua y servicios de saneamiento............. 67 2.7. Desigualdades en salud ................................................................ 68 3. Factores determinantes del acceso a la proteccin sanitaria ...............72 3.1. Mercado de trabajo. ..................................................................... 72 3.1.1. Estructura de la ocupacin por sectores productivos. ............ 72 3.1.2. Ocupacin por rea geogrfica. ......................................... 73 3.1.3. Ocupacin en el sector formal e informal. ........................... 74 3.1.4. Tasa de desempleo. ......................................................... 75 3.1.5. Pobreza ......................................................................... 76 3.1.6. Distribucin del ingreso. ................................................... 80
4. Los trabajadores agrcolas y el acceso a la salud.................................82 4.1. El trabajo agrcola en Amrica Latina .............................................. 82 4.2. El acceso a la salud de los trabajadores agrcolas ............................. 84 4.3. La situacin de los trabajadores agrcolas en dos pases de Amrica Latina ............................................................................ 86 4.3.1. Los trabajadores agrcolas en Chile .................................... 86 4.3.2. Los trabajadores agrcolas en Uruguay ............................... 92 5. Las poblaciones indgenas y el acceso a la salud .................................97 5.1. Poblaciones indgenas en Amrica Latina. Demografa e indicadores sociales bsicos .......................................................... 97 5.2. El acceso a la salud de las poblaciones indgenas............................ 104 6. Bibliografa ........................................................................................106 6.1. Lecturas de contexto.................................................................. 106 6.2. Mercado de trabajo e informalidad ............................................... 108 6.3. Sistemas de salud...................................................................... 108 6.4. La cobertura de salud de los trabajadores agrcolas informales ......... 111 6.5. La cobertura de salud de las poblaciones indgenas......................... 111 6.6. Enlaces de inters...................................................................... 112
1.
Los sistemas de salud en Amrica Latina.
La salud y las respuestas a los retos que plantea es uno de los temas que ms preocupa a las sociedades latinoamericanas, una cuestin central en la agenda de su consolidacin democrtica y de su desarrollo socio-econmico. La articulacin de las diferentes estructuras e instituciones que abordan la salud ha tenido en Amrica Latina su propio desarrollo histrico, que en la actualidad se caracteriza por un proceso de reformas dirigidas a superar las ineficiencias y condicionamientos anteriores y enfrentar los nuevos retos. Es importante, antes de identificar y describir la realidad de los sistemas de salud en Amrica Latina, sealar qu se entiende por salud, ya que segn cual sea su concepcin, encontraremos modos de organizacin y abordamientos diferentes. Siguiendo a Luis Salleras 1 , podemos definir la salud como el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad. La salud, as entendida, es uno de los componentes de la calidad de vida, que va mucho ms all de la atencin mdica exclusivamente. El derecho a la salud es considerado un derecho humano fundamental, que incluye los siguientes elementos esenciales 2 : Disponibilidad: Existencia de un nmero suficiente de establecimientos, bienes, servicios pblicos y programas de salud. Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todas las personas, sin discriminacin alguna. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: no discriminacin, accesibilidad fsica, accesibilidad econmica (asequibilidad) y acceso a la informacin. Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser respetuosos de la tica mdica y culturalmente apropiados. Calidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser tambin apropiados desde el punto de vista cientfico y mdico y ser de buena calidad.
Al respecto, teniendo en cuenta el concepto general de Salud, un sistema de salud, rescatando la definicin propuesta por Joana Abrisketa en el Diccionario de Accin Humanitaria y Cooperacin al Desarrollo 3 , puede entenderse como Conjunto de infraestructuras sanitarias que, siguiendo una determinada poltica, tiene como
Salleras Sanmart, L.: Educacin sanitaria: principios, mtodos, aplicaciones. Daz de Santos, Madrid, 1985. Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas: El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud, E/C.12/2000/4, Ginebra, 25 de abril a 12 de mayo de 2000 Prez de Armio, K. (dir.): Diccionario de Accin Humanitaria y Cooperacin al Desarrollo. Icaria editorial, Barcelona, 2000.
objetivo contribuir a mejorar la salud de la poblacin. El sistema de salud, tambin llamado sistema sanitario, est constituido por diferentes instituciones, organismos y servicios que, a travs de acciones planificadas y organizadas, llevan a cabo una variedad de programas de salud. En otras palabras, los sistemas de salud, son modelos del funcionamiento de la atencin de la salud, estructuras organizativas que reflejan la poltica sanitaria de cada pas. Un sistema de salud debera perseguir, adaptndolos a cada contexto, los siguientes objetivos generales: mejorar las condiciones de salud de la poblacin; reducir las desigualdades en materia de salud; incrementar la eficiencia de la atencin sanitaria; reducir el impacto del gasto en salud sobre la economa familiar, y promover una financiacin acorde con las posibilidades econmicas de los diferentes sectores sociales y lograr una mayor equidad en el reparto de la atencin sanitaria. Los sistemas de salud de la mayor parte de los pases de Amrica Latina han debido enfrentarse a problemas de sostenibilidad, derivados de su elevado coste, y a la incapacidad de atender a toda la poblacin, especialmente a la que reside en las zonas rurales. La crisis econmica de mediados de los aos 70 del pasado siglo hizo que los presupuestos de salud cayeran de forma importante en muchos pases, y oblig a buscar formas de conciliar la extensin de los servicios sanitarios y la racionalizacin de los gastos. Una estrategia especialmente importante en este sentido fue la de Atencin Primaria de la Salud (APS), formulada en la Conferencia de Alma-Ata (Kazajistn, antigua URSS, 1978), auspiciada por la OMS y UNICEF. La APS, inspirada en los principios de equidad, prevencin, participacin comunitaria, colaboracin intersectorial y aplicacin de tecnologas adecuadas, tena como principal objetivo asegurar el acceso de la totalidad de la poblacin a un mnimo de servicios sanitarios. La APS fue aceptada unnimemente por los organismos internacionales y las entidades donantes. En muchos pases en desarrollo se hicieron grandes esfuerzos para orientar el conjunto del sistema de atencin sanitaria en funcin de este objetivo. Sin embargo, su implementacin se vio dificultada por la disminucin de los fondos pblicos destinados a la salud como consecuencia de la crisis econmica y de las limitaciones presupuestarias impuestas por los programas de ajuste estructural de la economa, as como tambin a la dificultad de implicar a los diferentes sectores en esta estrategia, la excesiva burocracia y la corrupcin. Como respuesta al problema de la financiacin, se introdujeron en los aos 90 dos estrategias complementarias a la APS: la estrategia de recuperacin de costes, incorporada a partir de la Iniciativa de Bamako de 1988, que buscaba, a travs de la participacin de la comunidad en la financiacin de la atencin sanitaria, asegurar los servicios y mejorar la calidad de los mismos, y la estrategia de seleccin y concentracin de objetivos en funcin de la carga global de morbilidad, ms reciente, consiste en concentrar los recursos en algunas grandes acciones prioritarias, atacando las grandes enfermedades seleccionadas segn tres criterios: su incidencia en las tasas de mortalidad y de morbilidad, su prevalencia dentro de una poblacin dada, y la existencia de un tratamiento efectivo aplicable. Estas dos ltimas iniciativas, promovidas y apoyadas por el Banco Mundial, han marcado las tendencias de las reformas de los sistemas sanitarios en los pases en desarrollo durante la ltima dcada del siglo XX. La experiencia ha demostrado, sin embargo, que en lugar de promover la igualdad y el cambio social, estas estrategias diseadas desde arriba han contribuido a reforzar y legitimar las desigualdades existentes.
Los sistemas de salud se enfrentan al dilema de incrementar la eficiencia y la cobertura social de sus servicios sanitarios en unas condiciones de estrictas limitaciones presupuestarias. En este sentido, debe recordarse que fue la Declaracin de Alma-Ata de 1978 sobre la atencin primaria de la salud la que dio pie al primer modelo internacional de sistema de salud orientado a garantizar el acceso de toda la poblacin. Independientemente de la orientacin especfica de cada sistema de salud, en gran parte de los pases la atencin sanitaria es administrada en tres niveles diferentes: El nivel comunitario o primario de la atencin de la salud (atencin primaria de la salud). El nivel secundario o intermedio (de distrito, regional o provincial). El nivel terciario o central.
Cada uno de estos niveles presenta caractersticas propias, como se aprecia en el cuadro siguiente.
Caractersticas de los diferentes niveles del sistema de salud

Niveles Personal sanitario Trabajadores comunitarios de salud (TCS); enfermeras; comadronas; asistentes mdicos; parteras tradicionales y otros trabajadores con formacin profesional. (Puede haber un solo TCS o un equipo que trabaja en el mbito comunitario y en el centro de salud). Infraestructuras sanitarias Puestos de salud, dispensarios o centros de salud. Sirven a una determinada zona geogrfica, son las unidades bsicas del primer nivel y constituyen la base operativa de los TCS que trabajan en el seno de la comunidad. Servicios suministrados Farmacia con medicamentos esenciales, vacunas y equipo para exmenes de laboratorio simples. Se suministran diagnsticos mdicos y tratamientos de primera lnea, procedimientos mdicos menores; cuidados prenatales y servicio de planificacin familiar y educacin sanitaria. Algunos centros tienen camas de hospitalizacin para admisin de pocos pacientes y para partos normales. Los pacientes con problemas de salud ms serios son transferidos a un centro del segundo nivel. Atencin a pacientes externos, radiologa, servicio de laboratorio; ciruga bajo anestesia y almacenamiento de vacunas bajo fro. Adems, proporciona formacin, especialmente educacin continua para trabajadores de salud, en administracin y en la coordinacin de los programas sanitarios del distrito.
Nivel primario
Nivel secundario
Personal mdico del distrito, mdicos, enfermeras, farmacuticos, comadronas, tcnicos de laboratorio, inspectores sanitarios y otros trabajadores de salud, que disponen de medios de diagnstico y de tratamiento ms avanzados. Mdicos especialistas (cirujanos, mdicos obstetras, internistas, anestesistas, enfermeras, comadronas, personal de enseanza, administradores, etc.)
Hospitales de distrito o equivalente, que son el punto de referencia para el nivel primario. En general cuentan con gran nmero de camas para hospitalizacin y disponen de quirfano y laboratorio.
Nivel terciario
Grandes hospitales con varias salas, quirfanos, laboratorios, aulas para clases, centros de rehabilitacin y otros servicios especiales.
Transferencias del nivel secundario; hospitales escuela; equipo clnico y personal para tratar condiciones especiales; servicio de urgencias y consulta de pacientes externos.
Fuente: Adaptado a partir de Eade y Williams: The Oxfam Handbook of Development and Relief, vol. 2, Oxfam, Oxford, 1995.
1.1.
Tipologa y rasgos de los sistemas existentes
La mayora de los sistemas de salud de Amrica Latina, con la excepcin de Cuba, presentan tres subsectores claramente diferenciados: El subsector pblico, que cubre fundamentalmente a los indigentes y que brinda prestaciones orientadas a la prevencin, la curacin y el saneamiento. El subsector de la seguridad social, que cubre a los trabajadores del sector formal y en algunos casos a sus dependientes, y El subsector privado, que generalmente atiende a los sectores de mayores recursos.
Siguiendo a Madies, Chiarvettil y Chorny 4 , es posible clasificar los sistemas de salud en Amrica Latina atendiendo al grado de integracin o segmentacin de estos subsistemas, de la siguiente forma: a) Pases con sistemas pblicos integrados (Costa Rica, Cuba). Estos sistemas proporcionan cobertura universal financiada sobre la base de impuestos y por asignacin de presupuestos globales. Cuba ofrece la atencin por medio de proveedores pblicos de servicios. Costa Rica cuenta con un subsector del seguro social coordinado con el subsector pblico, que acta como modelo predominante de aseguramiento y provisin, mientras que el subsector privado tiene un papel minoritario como complemento del aseguramiento pblico. En estos sistemas existe poca distancia entre la cobertura real y la terica. La poblacin excluida se encuentra fundamentalmente entre los adultos mayores, algunos enfermos crnicos y los inmigrantes. En general, las polticas y estrategias para extender la cobertura estn orientadas a mejorar la calidad de la prestacin y se focalizan en los grupos vulnerables. Pases con sistemas de aseguramiento mixto regulado (Argentina, Chile, Colombia, Uruguay) Se caracterizan por contar con diversas formas de financiacin, aseguramiento y provisin de servicios, con importantes grados de regulacin pblica. El subsector pblico cubre, en principio, a toda la poblacin, aunque en la prctica sus destinatarios son los grupos que no estn cubiertos por los otros subsectores. El subsector del seguro social, que cubre a ms de la mitad de la poblacin, se financia con los aportes y contribuciones de los empleadores y trabajadores, y la provisin de servicios se realiza por conducto de instituciones privadas (Instituciones de Salud Provisional, ISAPRE, en Chile; Entidades Prestadoras de Salud, EPS, en Colombia), sindicales (Obras Sociales en Argentina) o estatales (Administracin de los Servicios de Salud del Estado y Banco de Previsin Social,
Claudia Viviana Madies, Silvia Chiarvetti y Marina Chorny: Aseguramiento y cobertura: dos temas crticos en las reformas del sector de la salud, Revista Panamericana de Salud Pblica, Vol. 8, n 1-2, 2000.
entre otras, en Uruguay). El subsector privado est organizado y ofrece distintos planes de servicios de salud. En estos sistemas, las causas de la diferencia entre la cobertura terica y la real se encuentran fundamentalmente en las deficiencias de los mecanismos de asignacin y distribucin de recursos, la falta de coordinacin y articulacin entre los subsectores, el gasto superior de los seguros privados y el seguro social en relacin con el del subsector pblico, la fragmentacin del sistema y el sesgo de los seguros en favor de los cotizantes de mayores ingresos. Un nmero importante de personas que trabajan slo a tiempo parcial o en zonas rurales se encuentran desprotegidas por el seguro social. Pases con seguro de salud unificado (Brasil) En el Brasil la financiacin de la salud es pblica y la provisin es mixta. El sistema brasileo tiene un seguro social con tendencia a la unificacin y a la cobertura universal. Las causas de la disparidad entre la cobertura terica y la real radican en las fallas en la atencin, que generan un volumen importante del pago privado de bolsillo o mercados de seguros privados, que a veces se combinan con el aseguramiento pblico y que cubren a 20% de la poblacin. Aunque se ha logrado incrementar la cobertura real, las carencias en la regulacin impiden lograr mejores resultados. La poblacin sin cobertura real est constituida fundamentalmente por los sectores pobres y rurales, la poblacin negra e indgena, los individuos sin empleo o con bajos ingresos, los nios menores de 3 aos, los adultos mayores y las mujeres. Pases con sistemas segmentados (Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana y Venezuela). Este es un subgrupo heterogneo de pases en trminos de financiacin y provisin, que se caracteriza por la profunda falta de integracin entre sus distintos subsectores. En general, en estos pases la distancia entre la cobertura real y la terica se debe a la ineficiencia del subsector pblico en la asignacin de fondos, la fraccin variable de la poblacin cubierta por el seguro social, la segmentacin del seguro social en mltiples entidades de aseguramiento que comprometen su eficiencia y el escaso desarrollo de los seguros privados, a pesar de su tendencia a la expansin. Dentro de este grupo de pases, la exclusin afecta especialmente a la poblacin rural de escasos recursos debido a la poca oferta de servicios, que se encuentran concentrados en las zonas urbanas y periurbanas.
1.2.
Reformas recientes de los sistemas de salud en Amrica Latina y efectos de estas reformas. La influencia de los modelos europeos de salud.
Los principios rectores que guan a los sistemas de salud latinoamericanos y europeos son similares, pero los modelos de gestin y la institucionalidad en la que se insertan suscitan impactos y efectos diferentes en la poblacin y en el estado de salud de la misma. La evolucin de los sistemas de salud y sus resultados no est desligada de variables de contexto, econmicas, sociales, polticas, demogrficas, de cambios epidemiolgicos y de las tendencias de los condicionantes de la salud, entre otros. Por tanto, comparar los sistemas de ambas regiones resultara un ejercicio infructuoso y frustrante, que nos llevara a obtener conclusiones errneas, al no estar basadas en escenarios similares o, al menos, caracterizados por variables coyunturales y estructurales cercanas. Sin embargo, s podemos considerar los principios rectores que resultan compartidos por los diferentes sistemas de salud latinoamericanos y europeos: Universalidad: Extensin de la cobertura de acceso a la salud a todos los ciudadanos. Este es el principal reto de las reformas de Salud en Latinoamrica. En el caso europeo este principio se ha ido logrando histricamente sobre la base de las slidas estructuras de proteccin de la salud de los sistemas de seguridad social. Solidaridad: El apoyo mutuo y la solidaridad han de ser asumidos como valores fundamentales y principios bsicos por todos los Estados y por todos los niveles de la sociedad. La solidaridad ha de entenderse en sus diversas dimensiones: redistributiva, interterritorial e intergeneracional. Subsidiariedad: El principio de subsidiariedad supone que el Estado slo debe intervenir en aquellos casos en que lo privado no da respuestas a los problemas o demandas sociales. Apunta a la corresponsabilidad descentralizada de la capacidad resolutiva que fomente la autogestin y una mayor grado de independencia en la toma de decisiones. El principio de subsidiariedad ha de entenderse siempre sin perjuicio de la funcin estatal de garantizar la cobertura equitativa y el derecho a la misma. Alianza pblico-privada: La delegacin de responsabilidades y funciones por parte del Estado en instituciones no estatales es un concepto esencial de la poltica social europea. Portabilidad: coordinacin entre los diferentes sistemas para lograr una adecuada continuidad en la atencin de la salud y una respuesta eficaz a las necesidades de los ciudadanos. Variedad, coordinacin y convergencia: el propsito no es en uniformar todos los modelos y sistemas de salud, sino ms bien alcanzar una coordinacin que favorezca niveles equitativos de desarrollo socio-econmico y regulaciones comunes. Participacin social: la falta de participacin influye en la sustentabilidad de las reformas de los sistemas de salud y de los sistemas de proteccin social, por las reacciones que puedan surgir de los diferentes grupos excluidos.
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Los sistemas europeos se vieron influidos por diferentes modelos de salud, tales como el Sistema de Seguridad Social de Bismarck, el Sistema Nacional de Salud de Beveridge y los Seguros privados de Salud. Actualmente, todos los pases europeos aplican elementos de los diferentes modelos y sistemas posibles y buscan la combinacin viable y adecuada de varios sistemas, con diversos instrumentos de seguros de proteccin social. En el mbito europeo, el reto actual se sita en optimizar la eficiencia y mejorar la asignacin de los recursos, ms que en la universalidad de la cobertura, la cual es ya una realidad instaurada de manera amplia en sus sistemas de salud y sociedades. Todos los principios y valores que han inspirado la reforma de los sistemas de salud europeos estn presentes en las reformas de Amrica Latina, sin embargo, la situacin actual de muchos de ellos requiere tambin de cambios estructurales y con proyeccin estratgica a medio y largo plazo para acercar la realidad econmica y la cohesin social de tal forma que permita unos sistemas de salud para todos y todas, universales, solidarios, eficientes, participativos, descentralizados y equitativos. Teniendo en cuenta las diferencias de cada realidad social, corresponde, como aprendizaje de las experiencias europeas, modelar las propuestas derivadas de las experiencias empricas de acuerdo con las necesidades y las condiciones especficas del lugar y de la coyuntura. Las reformas de los pases latinoamericanos contemplan, pues, los mismos principios o valores que inspiran los sistemas de salud europeos, pero en contextos que arrastran histricamente una baja cobertura de la poblacin, problemas de eficiencia en la gestin, ms los nuevos retos de la macroeconoma, con una mayor precarizacin del trabajo y el correspondiente aumento de la informalidad, una distribucin inequitativa del ingreso y los factores socio-demogrficos y epidemiolgicos que generan mayores demandas en salud bajo un sistema de salud que requiere de ms recursos financieros para enfrentarlas y darles respuestas. (Redactar mejor la frase separando las distintas ideas para ganar claridad) Los procesos de reforma de los sistemas de salud se intensificaron en Amrica Latina a lo largo de la dcada de los 90. El objetivo explcito de estas reformas radicaba en conseguir la capacidad de prestar a todos los habitantes servicios de salud eficientes y de buena calidad, en respuesta a las necesidades de la poblacin, alcanzando la mayor equidad y eficiencia posible en la utilizacin de los recursos y prestando una atencin especial a los grupos ms vulnerables y a los problemas prioritarios. Sin embargo, no siempre se ha logrado en la prctica extender la cobertura de salud a toda la poblacin. Las polticas desplegadas en la mayora de los pases han estado ms bien orientadas a contener costos y disminuir el gasto en salud, como consecuencia de las restricciones financieras y presupuestarias, producto de las crisis econmicas. Los esfuerzos han ido ms dirigidos hacia algunas tareas de focalizacin y de incremento de la oferta que a la definicin creciente de esquemas de aseguramiento en salud garantizados pblicamente. Las estrategias para extender la provisin regular de servicios de salud a grupos sociales sin acceso o con acceso limitado a los mismos se concentraron, en muchos casos, en los modelos de financiamiento y organizacin del sistema, relegando a un segundo plano los objetivos de mejora de la accesibilidad y de calidad de las prestaciones. No obstante, los cambios organizativos y, en especial, los orientados hacia una mayor integracin de los servicios sociales de salud en los pases que tenan sistemas de salud muy segmentados, consiguieron incrementar la cobertura real de forma muy apreciable.
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En la actualidad, se identifican en Amrica Latina cuatro factores asociados a una baja capacidad de respuesta de los sistemas de salud 5 : a) La segmentacin o coexistencia de subsistemas con distintos arreglos de financiamiento, afiliacin y prestaciones, generalmente compartimentalizados, que cubren diversos segmentos de la poblacin, por lo general determinados por su nivel de ingreso o su capacidad para contribuir. Habitualmente se manifiesta en un subsistema pblico deficiente y mal atendido, frecuentado por los pobres e indigentes, y en un sector privado con ms recursos y orientado al cliente, concentrado en los segmentos ms ricos. Entre ambos se sitan los sistemas de seguro social que cubren a los trabajadores formales y a sus dependientes. Este tipo de organizacin genera y profundiza las desigualdades en el acceso y el financiamiento de los servicios de salud. b) La fragmentacin o existencia de muchas entidades no integradas dentro de un mismo subsistema. Esta situacin eleva los costos de transaccin en el sistema en su conjunto y hace difcil garantizar condiciones equivalentes de atencin para las personas atendidas por los diversos subsistemas. La suma de segmentacin ms fragmentacin conduce con frecuencia a dobles y triples coberturas dentro del mismo grupo familiar, con la consiguiente ineficiencia en la asignacin de recursos. c) El predominio del pago directo parcial o total en el punto de atencin o en el gasto en medicamentos que determina que la posibilidad de recibir la atencin de salud requerida dependa parcial o totalmente de la capacidad de pago de cada persona. Este tipo de financiamiento determina un alto grado de inequidad en el sistema y falta de proteccin. d) Una rectora dbil o poco desarrollada, que impide el establecimiento de reglas del juego justas en la relacin entre el usuario y el proveedor de servicios y adolece de una formulacin explcita insuficiente de los conjuntos bsicos de prestaciones garantizadas por los diferentes esquemas de aseguramiento. Las intervenciones que se han realizado en Amrica Latina para extender la cobertura de salud y reducir la exclusin pueden agruparse en las siguientes categoras: Establecimiento de regmenes especiales de seguro social no contributivo. Se han practicado en varios pases y estn orientados a satisfacer las demandas de grupos especiales de poblacin (madres, ancianos), sectores productivos (cultivadores de caa de azcar y de caf) o a temas especficos que se ha decidido priorizar (atencin maternoinfantil). Estas experiencias tienen xito en el corto plazo y efectivamente logran incorporar a los grupos excluidos a quienes van dirigidas. Su principal dificultad radica en la falta de sostenibilidad, ya que generalmente se han financiado con recursos extraordinarios (como prstamos de las instituciones financieras internacionales), sin previsin de asignacin presupuestaria regular que garantice su permanencia.
Ampliacin de la proteccin social en materia de salud: iniciativa conjunta de la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Internacional del Trabajo. 26 Conferencia Sanitaria Panamericana. 54 Sesin del Comit Regional. Washington, D.C., septiembre de 2002.
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Esquemas de seguro voluntario con subsidio gubernamental. Permiten que algunos grupos excluidos se conviertan en derechohabientes de un esquema de seguridad social sin cumplir con todos los requisitos de afiliacin. Esta modalidad resuelve la problemtica de la poblacin excluida en la medida en que la autoridad pblica est dispuesta a seguir financiando el proceso. En muchos casos la provisin de servicios es diferente de la que contemplan los regmenes ordinarios del seguro social, lo que deriva en falta de equidad. Expansin limitada de la oferta. Se trata de iniciativas dirigidas a prestar servicios especficos a ciertos grupos poblacionales focalizados. Hay una amplia gama de experiencias en el continente que indican que esta modalidad puede contribuir a incorporar a los servicios de salud a una poblacin que estaba excluida por diversas razones, y que puede resultar exitosa en el corto plazo. Las principales desventajas de este tipo de estrategia son la posible falta de sostenibilidad financiera y la falta de coherencia con otros esquemas de prestacin de servicios. Sistemas comunitarios de proteccin social. Su principal caracterstica es la gestin directa por los usuarios potenciales. Las experiencias existentes generalmente se refieren a comunidades con muy altos niveles de exclusin. Los casos exitosos reflejan situaciones en que se ha logrado articular bien estos sistemas con los servicios pblicos y combinar distintas fuentes de financiamiento, a la vez que se respeta la participacin comunitaria en los procesos de decisin. Desarrollo gradual de sistemas unificados. Suelen combinar un subsistema pblico, al cual tiene acceso con exclusividad la mayora de la poblacin y un subsistema privado complementario (seguros privados de salud) cuyos usuarios simultneamente pueden tener acceso a los servicios del sistema pblico. Esta modalidad combina diversas fuentes de recursos (impuestos generales de los diversos niveles de gobierno, impuestos especiales y contribuciones). Las principales limitaciones estn asociadas a la carencia de recursos y a la garanta de acceso a los niveles de la atencin de salud de alta complejidad, que generan la necesidad de poner en marcha procesos de construccin de redes integradas de servicios a nivel regional. Un ejemplo de esta modalidad es el Sistema nico de salud del Brasil.
La reduccin de la exclusin en salud requiere de un abordaje que permita sumar diversas modalidades de intervencin. Es necesario trabajar simultneamente en los mbitos de la rectora, del financiamiento, del aseguramiento y de la prestacin de servicios de salud, de modo que las acciones desarrolladas en cada uno de esos mbitos sean congruentes y se refuercen entre ellas. Los retos de futuro son mltiples. En el mbito de la rectora, los principales desafos son lograr situar la extensin de la proteccin social en salud en el centro de la agenda poltica gubernamental e incorporar en la lucha contra la exclusin a todos los actores relevantes. En el mbito del financiamiento, el principal reto es organizar solidariamente las diferentes fuentes de financiamiento para permitir abordar los requerimientos en salud de la poblacin en un marco de equidad. En relacin con el aseguramiento en salud, es necesario encontrar el balance adecuado entre los esquemas de aseguramiento obligatorio de financiacin pblica o solidaria y los de financiacin privada, evitando los costos de transaccin y los riesgos de inequidad derivados de los esquemas segmentados, muy fragmentados y dbilmente regulados que hoy prevalecen en numerosos pases de la regin latinoamericana. En el mbito de la provisin de servicios el desafo fundamental es
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reorientar el modelo de atencin, introducir los incentivos adecuados para que los proveedores intermedios y finales contribuyan a reducir o a eliminar la exclusin y evitar los mecanismos que puedan fomentarla, como el pago directo de bolsillo o los subsidios pblicos a pacientes cubiertos por seguros privados. Para ello, es necesario privilegiar las estrategias orientadas a fortalecer la accesibilidad a los servicios de salud, garantizar la continuidad de la atencin entre los distintos niveles y subsistemas del sistema de salud, y fortalecer la demanda de servicios de las poblaciones con mayor riesgo de exclusin, capacitando a los usuarios para que conozcan y ejerzan sus derechos a la atencin de salud.
1.3.
La cobertura de salud en Latinoamrica. Marco legal. Especial referencia a los trabajadores agrcolas y las poblaciones indgenas
En su amplio y documentado estudio sobre el impacto que han tenido las reformas de salud llevadas a cabo en Amrica Latina y El Caribe sobre los principios de la Seguridad Social, Carmelo Mesa Lago traza un panorama de la cobertura legal obligatoria del seguro social en los diversos pases alrededor de 2004 por tipos de ocupacin: asalariados (cobertura total o parcial), trabajadores por cuenta propia o independientes, servidores domsticos, trabajadores agrcolas, pensionados y familiares dependientes (cnyuges e hijos). La cobertura del seguro social se concentra en el sector formal de ingreso medio. Hay diez pases (Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Mxico, Panam, Per, Venezuela y Uruguay), en los que el seguro social social cubre legalmente de manera obligatoria a todos los asalariados (incluyendo a domsticos y agrcolas), pensionados y familiares dependientes. En Ecuador se incluye a todos los asalariados, pero no se ejecuta la cobertura de los trabajadores domsticos y hay fuertes restricciones en la cobertura a la cnyuge y a los hijos dependientes; en Bolivia slo hay cobertura parcial de los asalariados, porque se excluye a los domsticos y agrcolas. En otros seis pases (El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Repblica Dominicana) se otorga cobertura legal slo a parte de los asalariados. Los trabajadores por cuenta propia o independientes slo tienen cobertura legal obligatoria en cuatro pases (Brasil, Colombia, Cuba y Paraguay), pero esta cobertura no se ejecuta en Colombia y Paraguay; en Argentina la cobertura es obligatoria para los monotributistas; en Chile es automtica para los afiliados al sistema de pensiones, en Costa Rica es voluntaria pero se otorgan subsidios a los independientes de bajo ingreso y la ley de reforma estipulaba su obligatoriedad a partir de 2006. Leyes recientes o proyectos de ley en debate contemplan hacer obligatoria la cobertura de los trabajadores por cuenta propia en Nicaragua, Panam, Repblica Dominicana y Venezuela. Como se desprende del cuadro, todava son muchos los pases en los que no est contemplada la cobertura legal obligatoria del seguro social para los trabajadores agrcolas. Entre ellos se encuentran Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, la Repblica Dominicana, Venezuela y, posiblemente, Colombia, donde los datos reunidos por Mesa Lago no son concluyentes. En los pases en los que s est prevista su cobertura, se excluye usualmente a los campesinos (que, en algunos casos, como ocurre en Ecuador, estn cubiertos por un programa separado del seguro social), precaristas, aparceros y otros autnomos agrcolas (en Mxico estn cubiertos parcialmente por el programa IMSSSolidaridad; en Per hay un seguro agrario que cubre a trabajadores asalariados e
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independientes). La cobertura de los trabajadores agrcolas est menos extendida que la de los trabajadores autnomos y los trabajadores del sector domstico, que son los otros dos grupos de trabajadores en los que la cobertura es ms deficiente.
Cobertura legal obligatoria del seguro social por tipo de ocupacin pensionados y dependientes, 2005
Pensionados Todos Parte Cnyuge Argentina X f X X X Bolivia X f X X X Brasil b/ X X X X X X X Chile b/ X f X X X X X Colombia X X g/ X ? X X X Costa Rica X f X X X X X Cuba b/ X X X X X X X Ecuador X f X g/ X X X k/ X El Salvador X X X l/ X Guatemala X d/ X X l/ X Honduras X d/ X X l/ X Mxico X f f X X X X Nicaragua X f X g/ X i/ X X Panam X f X X X X X Paraguay X X g/ X h/ X X l/ X Per X c/ f X c/ X X X X R. Dominicana X f X X l/ X Uruguay X j X X X j/ X j/ X Venezuela X f X X X X Fuente: Messa-Lago Carmelo (2005), Las reformas de salud en Amrica Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social, CEPAL. NOTAS: a Excluye usualmente a campesinos (en Ecuador cubiertos por un programa separado del seguro social), precaristas, aparceros y otros autnomos; en Mxico cubiertos parcialmente por el programa IMSS-Solidaridad; en Per hay un seguro agrario que cubre a trabajadores asalariados e independientes. En Brasil y Cuba no por el seguro social sino por el sistema nacional de salud pblico; en Chile por una combinacin de seguro social y pblico. Incluye a socios de cooperativas; aunque la cobertura de todos los asalariados es obligatoria no se ejecuta en la prctica; los servidores domsticos tienen un rgimen especial. En Guatemala slo en 68% de los departamentos; en Honduras en 38%. El seguro social de enfermedad no ha sido implantado del todo y el de maternidad fue introducido en 1999, los funcionarios pblicos tienen seguro. Afiliacin voluntaria poco efectiva salvo en Argentina donde es obligatoria para monotributistas; en Costa Rica la ley estipula que se haga obligatoria en 2006; en Colombia en el rgimen contributivo para los que ganan ms de 2 salarios mnimos, el resto en el rgimen subsidiado; en Chile automtica para los afiliados en el sistema de pensiones, ya sea privado o pblico; en Nicaragua la nueva ley de seguridad social de 2005 la hace obligatoria; en Panam el proyecto de ley de reforma en debate en 2005 la hace obligatoria; en Repblica Dominicana la ley de 2001 la hace obligatoria pero no se ha ejecutado; en Venezuela el proyecto de ley de salud incluye a todos los residentes. No se ejecuta en la prctica o muy poco efectiva; la ley de 2005 de Nicaragua ratifica la obligatoriedad. Slo los de la capital. Slo por vejez y con un minipaquete bsico. Parte de los trabajadores independientes tiene afiliacin voluntaria otros estn cubiertos por el subsector pblico; los pensionados cuyo ingreso sea inferior al mximo fijado anualmente; la cnyuge recibe atencin durante el embarazo, parto y puerperio. Slo en enfermedad; la asegurada tiene derecho a maternidad. Slo en maternidad y puerperio; diferencias en atencin a la cnyuge en Paraguay. Slo a menores de: 11 aos en Honduras; 9 aos en Uruguay; 6 aos en El Salvador y Nicaragua; 5 aos en Guatemala, y 1 ao en Ecuador y la Repblica Dominicana. Pas Asalariados Cuenta propia Dependientes Domsticos Agrcolas X X Hijos
m/ m/ m/ m/ m/
m/ m/
b c d e f
g h i j
k l m
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A continuacin se ofrecen datos sobre la estructura del sistema de salud y la situacin de la cobertura legal de los trabajadores agrcolas y de las poblaciones indgenas en los diferentes pases de la regin. El derecho al acceso a la proteccin sanitaria se encuentra reconocido de manera universal en buena parte de las constituciones de los pases latinoamericanos, y las leyes de salud y de seguridad social reconocen tambin en muchos casos este derecho como obligatorio para todos los ciudadanos. En otras constituciones se obliga a los Estados a proteger a aquellos que se encuentren en situaciones ms vulnerables Sin embargo, como se he podido observar en captulos anteriores, el reconocimiento legal del amparo sanitario no siempre supone una proteccin efectiva de la poblacin especialmente de aquella que se encuentra en condiciones sociales ms precarias.
1.3.1.
Repblica Argentina
ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD En Argentina el sistema de salud est fragmentado en tres subsectores principales que cubren a mltiples grupos. El subsector pblico gratuito est compuesto por hospitales y otras instalaciones de las provincias (tambin en los municipios ms grandes; unos pocos hospitales que dependan de la Nacin fueron traspasados a las provincias) que cubren a la poblacin pobre o de bajo ingreso, as como a la mayora de los trabajadores independientes. Los hospitales pblicos brindan cobertura a la poblacin que lo solicite y de hecho tambin sin cargo a parte de la poblacin asegurada. El subsector del seguro social obligatorio u Obras Sociales, organizado de manera fragmentada por ramas de actividad, cubre de manera obligatoria a todos los trabajadores asalariados de cada rama (as como a los independientes de forma voluntaria) y sus familiares dependientes; ha sido mayormente administrado por los sindicatos, ofrece prestaciones diversas en base al ingreso variable por la cotizacin de sus afiliados pero con un paquete bsico garantizado. Uno de los objetivos de la reforma fue extender la cobertura y el acceso a los no cubiertos, mediante un paquete bsico obligatorio para todos los afiliados. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin Nacional de la Repblica Argentina, sancionada en 1994, no recoge directamente entre sus previsiones el derecho a la salud (de hecho, la palabra salud slo aparece una vez en todo el texto constitucional, concretamente en el artculo 42, que establece que Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relacin de consumo, a la proteccin de su salud, seguridad e intereses econmicos; a una informacin adecuada y veraz; a la libertad de eleccin y a condiciones de trato equitativo y digno). Sin embargo, el derecho a la salud queda garantizado en virtud de la jerarqua constitucional de los Tratados Internacionales suscritos y ratificados por Argentina, entre los que se encuentran la Declaracin Americana de los Derechos del Hombre (arts.VII y XI); la Declaracin Universal de Derechos Humanos (arts.3, 8 y 25); el Pacto Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (art. 12); el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos(art.24); el Convencin americana de Derechos Humanos (art.4) y la Convencin de los Derechos del Nio (arts.6, 23, 24 y 26).
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En relacin con la proteccin social en general de los trabajadores, el art. 14 bis, en su prrafo tercero, establece que El Estado otorgar los beneficios de la seguridad social, que tendr carcter de integral e irrenunciable. En especial, la ley establecer: el seguro social obligatorio, que estar a cargo de entidades nacionales o provinciales con autonoma financiera y econmica, administradas por los interesados con participacin del Estado, sin que pueda existir superposicin de aportes; jubilaciones y pensiones mviles; la proteccin integral de la familia; la defensa del bien de familia; la compensacin econmica familiar y el acceso a una vivienda digna. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley N 19032 RGIMEN MDICO ASISTENCIAL PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS. Sancionada el 13 de mayo de 1971. Crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Modifica el art. 6 de la ley 18610, de creacin del Plan de Asistencia Mdica Integral (PAMI). Ley N 23660 - OBRAS SOCIALES Sancionada el 29 de diciembre de 1988 y publicada en el Boletn Oficial del 20 de enero de 1989 Ley N 23661 - SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD Sancionada el 29 de diciembre de1988 y publicada en el Boletn Oficial del 20 enero de 1989, crea en su artculo 1 el Sistema Nacional del Seguro de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del pas sin discriminacin social, econmica, cultural o geogrfica. El seguro se organizar dentro del marco de una concepcin integradora del sector salud donde la autoridad pblica afirme su papel de conduccin general del sistema y las sociedadas intermedias consoliden su participacin en la gestin directa de las acciones, en consonancia con los dictados de una democracia social moderna. De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 5, quedan incluidos en el seguro todos los beneficiarios comprendidos en la Ley de Obras Sociales as como los trabajadores autnomos comprendidos en el rgimen nacional de jubilaciones y pensiones, con las condiciones, modalidades y aportes que fija la reglamentacin y el respectivo rgimen legal complementario en lo referente a la inclusin de productores agropecuarios. Ley N 24241 RGIMEN GENERAL Sancionada el 23 de septiembre de 1993. Jubilaciones y Pensiones. Crea el Sistema Integrado de
Ley N 24714 RGIMEN DE ASIGNACIONES FAMILIARES Sancionada el 2 de octubre de 1996 y publicada en el Boletn Oficial del 18 de octubre de 1996, esta Ley regula el Rgimen de Asignaciones Familiares y dispone la creacin de un consejo de administracin para el Subsistema Contributivo. (Nota: abrogada por segundo prrafo del art. 26 del Decreto n 1382/2001 (B. O. 02/11/01) y restablecida su vigencia por Decreto n 1604/2001, con excepcin de normas correspondientes a prestaciones).
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NORMAS ESPECFICAS PARA EL MBITO RURAL Ley N 25191 COBERTURA DE LA CONTINGENCIA DE DESEMPLEO. Declara obligatorio el uso de la libreta del trabajador rural. Crea el Registro Nacional de Trabajadores Rurales y Empleadores (RENATRE). Define los recursos a ingresar al mencionado registro. Establece sanciones por incumplimiento. Crea el sistema integral de prestaciones por desempleo (SIPRED). Decreto N 453/2001 REGLAMENTA LEY 25191. Sancin: 24 de abril de 2001. Reglamenta acerca del contenido de la libreta del trabajador rural, la integracin y funcionamiento del directorio y de la sindicatura, la contribucin de los empleadores y la recurribilidad de las sanciones. Decreto N 606/2002 CONTRIBUCIN DEL EMPLEADOR. Fecha sancin: 15 de abril de 2002. Complementa decreto n 453/01 disponiendo la no reduccin o deduccin de la contribucin a cargo de los empleadores. NORMAS COMPLEMENTARIAS LABORALES DEL RGIMEN RURAL Ley N 22248 RGIMEN NACIONAL DEL TRABAJO RURAL Fecha sancin: 10 de julio de 1980. Define el contrato de trabajo agrario, su alcance y extincin. Conceptualiza el personal permanente y el no permanente. Establece las condiciones de trabajo a aplicar. Regula el rgimen de licencias, remuneraciones, accidentes del trabajo y enfermedades, as como el ejercicio de la facultad disciplinaria en este mbito. Legisla sobre trabajo de menores y de mujeres. Crea la Comisin Nacional de Trabajo Agrario.
1.3.2.
Repblica de Bolivia
ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La Constitucin y el Cdigo de Seguridad Social estipulan la cobertura universal en salud, aunque ste es un mandato que an est lejos de haberse cumplido. El Bolivia hay tres subsectores de salud: el subsector pblico, el seguro social y el subsector privado. El subsector pblico est integrado por cuatro niveles: nacional a cargo del ministerio, regional a cargo de los departamentos, municipal y distrital. El seguro social est compuesto de 14 cajas o fondos de salud cada uno con su grupo de asegurados, que incluyen al trabajador asegurado, su cnyuge hijos y padres y hermanos dependientes, as como los pensionados; los independientes pueden afiliarse voluntariamente. El subsector privado se compone principalmente de organizaciones no gubernamentales, iglesias y otras entidades sin fines de lucro, y compaas de seguros comerciales y planes de medicina prepaga con fines de lucro. Existe adems la medicina tradicional o informal importante en reas rurales y urbano-marginales y, especialmente, entre la poblacin indgena. La ley de 1998 sobre seguro bsico de salud y el plan estratgico de salud establecieron como objetivo el acceso universal a beneficios bsicos de salud de calidad culturalmente apropiada. Las regulaciones posteriores aspiran a extender el paquete bsico. En la actualidad se est aplicando una poltica dirigida a permitir el acceso a los
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servicios de salud de la totalidad de la poblacin boliviana a travs del Sistema nico, Intercultural y Comunitario, mediante la promocin de hbitos y conductas saludables en individuos, familia y la comunidad, la prevencin de riesgos, el control de daos y la rehabilitacin de personas con discapacidades. Para ello, se ha puesto en marcha el programa de Salud familiar y comunitaria intercultural y el programa de Extensin de Coberturas desde unidades fijas y unidades mviles de salud, para llegar a las poblaciones ms dispersas y desprotegidas de todo el pas. Su periodo de ejecucin es del 2006 al 2010. Tambin se ha puesto en marcha un proyecto de Seguro Universal de Salud, que realizar una ampliacin de las prestaciones en los seguros, incorporando de forma progresiva a grupos de beneficiarios en los seguros pblicos de salud, realizando una complementacin plurianual en los servicios de salud a nivel nacional. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin Boliviana de 1967, reformada por la Ley N 2410, reconoce con carcter universal en su artculo 7 Derechos y deberes fundamentales de la persona, en su inciso k) el derecho A la salud pblica y a la seguridad social, en la forma de terminada por esta Constitucin y las Leyes PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CDIGO DE SEGURIDAD SOCIAL El Cdigo de Seguridad Social, aprobado por Ley de 14 de diciembre de 1956, es un conjunto de normas que tiende a proteger la salud del capital humano del pas, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicacin de medidas adecuadas para la rehabilitacin de las personas inutilizadas y la concesin de los medios necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar. El Seguro Social tiene por objeto proteger a los trabajadores y sus familiares en los casos de enfermedad, maternidad, riesgos profesionales, invalidez, vejez y muerte. El Cdigo de Seguridad Social es obligatorio para todas las personas nacionales o extranjeras, de ambos sexos, que trabajan en el territorio de la Repblica y prestan servicios remunerados para otra persona natural o jurdica, mediante designacin, contrato de trabajo, o contrato de aprendizaje, sean stas de carcter privado o pblico, expresos o presuntos. CDIGO DE SALUD El Cdigo de Salud de la Repblica de Bolivia, aprobado por Decreto Ley n 15620, de 18 de julio de 1978, estableci el derecho a la salud de todo ser humano que habite en el territorio nacional boliviano, sin distincin de raza, credo poltico, religin y condicin econmica y social, derecho que es garantizado por el Estado. Decreto supremo nm. 25265, de 12 de enero de 1998, POR EL QUE SE CREA EL SEGURO BSICO DE SALUD. El seguro bsico de salud pretende el acceso universal y est destinado a otorgar prestaciones esenciales de salud con calidad y adecuacin cultural. Sus prestaciones tienen carcter promocional, preventivo, curativo y estn orientadas a reducir, en particular, la mortalidad en la niez y la mortalidad materna. Se determinan, entre otras cuestiones, el acceso y las personas protegidas, las presaciones (en beneficio de la niez, de la mujer y de la poblacin en general), el alcance de las prestaciones y la financiacin.
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Ley 2426, de 21 de noviembre de 2002, DEL SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL Crea el Seguro Universal Materno Infantil en todo el territorio nacional, con carcter universal, integral y gratuito, para otorgar las prestaciones de salud en los niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Seguridad Social de corto plazo, a las mujeres embarazadas desde el inicio de la gestacin hasta los 6 meses posteriores al parto y los nios y nias, desde su nacimiento hasta los 5 aos de edad. La ley establece que las prestaciones del Seguro Universal Materno Infantil, cuando corresponda, se adecuarn y ejecutarn mediante la medicina tradicional Boliviana donde los usos y costumbres de los pueblos indgenas, originarios y campesinos de Bolivia, sea de eleccin. Por Ley 3250 de 6 de diciembre de 2005 se han ampliado las coberturas del Seguro Universal Materno Infantil en todo el territorio nacional.
1.3.3.
Repblica Federal del Brasil
ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La constitucin de 1988 transform el derecho de los trabajadores a la seguridad social en un derecho universal e integral a la salud para toda la poblacin, con nfasis en la cobertura y acceso universales. El sistema brasileo de salud est compuesto de dos subsectores, el pblico y el privado. El subsector pblico est constituido por el Sistema nico de Salud (Sistema nico de Sade, SUS), y por los programas de salud de las fuerzas armadas y la polica. El SUS es gratuito y ofrece una cobertura bsica para toda la poblacin, aunque es principalmente utilizado por los estratos pobres y de bajo ingreso. Su sistema de provisin y financiamiento est dividido entre tres niveles (federal, estatal y municipal), y una parte importante de sus unidades subcontrata servicios con el subsector privado. Los empleados pblicos reciben una asignacin estatal con la cual toman seguros privados, pero no pierden su derecho a atenderse en el SUS. El subsector privado es de carcter voluntario y complementario, y est regulado y controlado por el gobierno federal. Es utilizado por los estratos de mediano y alto ingreso, lo cuales estn asegurados en esquemas de prepago, cooperativas mdicas o seguros de reembolso. Adems, las grandes empresas tienen planes de salud, a veces subcontratados con aseguradas privadas. No obstante, un porcentaje importante de la poblacin con seguro privado utiliza los servicios del SUS especialmente para atencin compleja y costosa. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES El artculo 194 de la Constitucin establece la universalidad de la cobertura y de la atencin de la seguridad social, que comprende un conjunto integrado de acciones de iniciativa de los Poderes Pblicos y de la sociedad, destinadas a asegurar los derechos relativos a la salud, a la previsin y a la asistencia social, as como la uniformidad y equivalencia de sus beneficios y servicios a las poblaciones urbanas y rurales. El artculo 196 establece que la salud es un derecho de todos y un deber del
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Estado, garantizado mediante polticas sociales y econmicas que tiendan a la reduccin del riesgo de enfermedad y de otros riesgos y al acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promocin, proteccin y recuperacin. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley 8080, de 1990, DE CREACIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD La Ley 8080 estableci el Sistema Unico de Salud (S.U.S.) con directrices de descentralizacin y autonoma de gestin de los servicios de salud en los niveles estadual y municipal, con el desafio de cobertura integral para toda la poblacin. Ley 8142, de 1990, SOBRE PARTICIPACIN EN LA GESTIN DEL SISTEMA NICO DE SALUD La Ley 8142 adopta disposiciones sobre la participacin de la comunidad en la gestin del sistema nico de salud y sobre la transferencias intergubernamentales de recursos financieros en el rea de la salud. Ley 8212, de 1991, DE SEGURIDAD SOCIAL La Ley 8212, de 24 de julio de 1991, actualizada por la ley 10256 del 9 de julio de 2001, dispone sobre la organizacin de la seguridad social, instituye un plan de gastos, y dicta otras disposiciones. Es una "ley orgnica de seguridad social", que establece las orientaciones en materia de salud, previsin social, asistencia social, organizacin y financiamiento. Se determina quines son los asegurados (arts. 1214) y se definen las empresas y los empleadores que quedan cubiertos por la ley (art. 15). Se fijan las modalidades de las contribuciones de las distintas categoras de trabajadores asegurados (arts. 20-62) y se dictan orientaciones generales para modernizar la seguridad social (arts. 63-84). Ley 8213, de 1991, SOBRE LOS PLANES DE BENEFICIOS DE LA PREVISIN SOCIAL La Ley 8213, de 24 de julio de 1991, (actualizada al 27 de diciembre de 2000) desarrolla lo establecido en la ley nm. 8212 en relacin con los planes de beneficios de la previsin social. Ley 8540, de 1992, SOBRE CONTRIBUCIN DEL EMPLEADOR RURAL A LA SEGURIDAD SOCIAL Por esta Ley se dispone sobre la contribucin del empleador rural a la seguridad social y se adoptan otras disposiciones, modificndose ciertas disposiciones de las leyes nms. 8212, de 24 de julio de 1991 y 8315, de 23 de diciembre de 1991. Decreto nm. 3156, de 27 de agosto de 1999, SOBRE PRESTACIN DE ASISTENCIA SANITARIA A LOS PUEBLOS INDGENAS Este decreto dispone sobre las condiciones para la prestacin de asistencia sanitaria a los pueblos indgenas, en el mbito del Sistema nico de Salud, por parte del Ministerio de Salud.
1.3.4.
Repblica de Colombia
ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La constitucin de 1991 y la ley de 1993 ordenaron la universalidad de la cobertura de salud. Las fuerzas armadas, la polica, el magisterio y los trabajadores petroleros mantenienen sus propios programas y cobertura al margen del sistema general.
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En el sistema general, se distinguen dos regmens, el contributivo y el subsidiado. El rgimen contributivo cubre obligatoriamente a los trabajadores del sector formal as como los pensionados, y a los familiares dependientes del asegurado. El rgimen subsidiado cubre a la poblacin de escasos recursos que no tiene capacidad contributiva, como trabajadores informales, trabajadores independientes que ganan menos de dos salarios mnimos y desempleados, as como sus familiares, mediante transferencias del rgimen contributivo y de la nacin, los departamentos y municipios. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin colombiana de 1991, en su titulo II De los derechos, las garantas y los deberes, Captulo 2 De los derechos sociales, econmicos y culturales, artculo 48, reconoce el derecho universal e irrenunciable a la Seguridad Social, a la que define como un servicio pblico de carcter obligatorio que se prestar bajo la direccin, coordinacin y control del Estado, en sujecin a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los trminos que establezca la Ley. Para ello, el Estado, con la participacin de los particulares, ampliara progresivamente la cobertura de la Seguridad Social, que podr ser prestada por entidades pblicas o privadas, de conformidad con la ley. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley 10, de 10 de enero de 1990, POR LA QUE SE REORGANIZA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Define la salud como un servicio pblico a cuya prestacin tienen derecho todos los habitantes del territorio nacional. Ha sido reglamentada en lo referente a la prestacin de servicios de salud para las comunidades indgenas por Decreto nm. 1811, de 6 de agosto de 1990, LEY 100, de 23 de diciembre de 1993. CREA EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL Se encomienda al Sistema de Seguridad Social Integral, entre otros objetivos, el de garantizar la ampliacin de cobertura hasta lograr que toda la poblacin acceda al sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del principio constitucional de solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad econmica suficiente como campesinos, indgenas y trabajadores independientes, artistas, deportistas, madres comunitarias, accedan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral. LEY 691, de 18 de septiembre de 2001, MEDIANTE LA CUAL SE REGLAMENTA LA PARTICIPACIN DE LOS GRUPOS TNICOS EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA Esta ley tiene por objeto proteger de manera efectiva los derechos a la salud de los Pueblos Indgenas, garantizando su integridad cultural de tal manera que se asegure su permanencia social y cultural, segn los trminos establecidos en la Constitucin Poltica, en los Tratados Internacionales y las dems leyes relativas a los pueblos indgenas. La ley reglamenta y garantiza el derecho de acceso y la participacin de los Pueblos Indgenas en los Servicios de Salud, en condiciones dignas y apropiadas, observando el debido respeto y proteccin a la diversidad tnica y cultural de la nacin. En alcance de su aplicacin, reglamenta la forma de operacin, financiamiento y control del Sistema de Seguridad Social en Salud, aplicable a los Pueblos Indgenas de Colombia.
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Acuerdo nm. 326 del 15 de febrero de 2006 POR MEDIO DEL CUAL SE ADOPTAN ALGUNOS LINEAMIENTOS PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL RGIMEN SUBSIDIADO DE LOS PUEBLOS INDGENAS. Determina los criterios para el procedimiento de afiliacin y la adecuacin del Plan Obligatorio de Salud Subsidiario para la poblacin indgena. Ley 1122, de 9 de enero de 2007, POR LA CUAL SE HACEN ALGUNAS MODIFICACIONES EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES Reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud en los aspectos de direccin, universalizacin, financiacin, equilibrio entre los actores del sistema, racionalizacin, y mejoramiento en la prestacin de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pblica y de las funciones de inspeccin, vigilancia y control y la organizacin y funcionamiento de redes para la prestacin de servicios de salud. Esta ley inyecta nuevos recursos, sobre todo a la financiacin del rgimen subsidiado de salud, con el objetivo de avanzar hacia la cobertura universal de la Seguridad Social en Salud.
1.3.5.
Repblica de Costa Rica
ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La constitucin costarricense de 1949 y la ley general de salud establecen el derecho a la atencin de salud por toda la poblacin. A partir del decenio de los 70 se aplic una estrategia para extender la cobertura del programa de enfermedadmaternidad del seguro social (en 1975, el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte se extiende a los trabajadores agrcolas). Para ello, se transfirieron a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) todos los servicios de atencin del ministerio (preventivos y curativos); a su vez la CCSS se comprometi a atender a todas las personas no aseguradas sin recursos, con cargo al fisco. Este modelo es nico en Amrica Latina y ha tenido xito en alcanzar virtualmente la universalidad. La cobertura legal del seguro social, la ms amplia de la regin, comprende los siguientes grupos con diverso tipo de afiliacin: (a) obligatoria para todos los trabajadores asalariados de los sectores pblico y privado incluyendo los domsticos (no hay fuerzas armadas en el pas); (b) voluntaria para los trabajadores independientes con remuneracin, los cuales reciben subsidios fiscales que aumentan segn disminuye el ingreso; (c) voluntaria para trabajadores que han dejado de ser cubiertos de manera obligatoria, los que no trabajan pero tienen ingresos propios (rentistas), los trabajadores familiares sin remuneracin, los estudiantes que no trabajan y las amas de casa; (d) atencin integral a los pensionados y los familiares dependientes de stos y de los asegurados activos, as como los indigentes que carecen de aseguramiento y no pueden pagar la cotizacin (aunque su grupo familiar tenga un ingreso mayor a un salario mnimo tambin son elegibles si no satisfacen sus necesidades bsicas, aunque deben demostrar su situacin de necesidad cada seis meses), y (e) atencin para todos los casos de urgencia, dejndose el pagocuando corresponda para despus. El subsector privado atiende a tres grupos: los de alto ingreso que no estn asegurados en la CCSS y compran planes de seguro oprepagas o directamente a proveedores de servicios; parte de los asegurados en la CCSS, que delega una proporcin de la atencin a proveedores privados o mixtos, y aquellos asegurados que deciden pagan a un proveedor privado para obtener atencin ms rpida o de
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mejor calidad que en la CCSS. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin de 1949 establece en su artculo 73 los seguros sociales en beneficio de los trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribucin forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a stos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y dems contingencias que la ley determine. La administracin y el gobierno de los seguros sociales estarn a cargo de una institucin autnoma, denominada Caja Costarricense de Seguro Social. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley 17 (1943), CONSTITUTIVA DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Esta ley crea la Caja Costarricense de Seguro Social, una institucin autnoma que tiene como misin aplicar los seguros sociales obligatorios, que comprenden los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y desempleo involuntario; adems, comporta una participacin en las cargas de maternidad, familia, viudedad y orfandad y el suministro de una cuota para entierro, de acuerdo con la escala que fije la Caja, siempre que la muerte no se deba al acaecimiento de un riesgo profesional. Las coberturas del Seguro Social -y el ingreso al mismo- son obligatorias para todos los trabajadores manuales e intelectuales que perciban sueldo o salario. El monto de las cuotas que por esta ley se deban pagar, se calcular sobre el total de las remuneraciones que bajo cualquier denominacin se paguen, con motivo o derivados de la relacin obrero-patronal. Ley 5395 , de 30 de octibre de 1973, GENERAL DE SALUD Esta ley establece que la salud de la poblacin es un bien de inters pblico tutelado por el Estado. En su artculo 3 declara que todo habitante tiene derecho a las prestaciones de salud, en la forma que las leyes y reglamentos especiales determinen y el deber de proveer a la conservacin de su salud y de concurrir al mantenimiento de la de su familia y la de la comunidad. REGLAMENTO DEL SEGURO DE SALUD, aprobado por la Caja Costarricense de Seguro Social, el 3 de diciembre de 1996. Establece los principios de universalidad, igualdad, subsidiariedad estatal, integralidad y suficiencia, eficiencia, participacin social, obligatoriedad, territorialidad y otorga el derecho de aseguramiento voluntario al sistema, a quienes no estuviesen obligados. Son asegurados directos: los trabajadores asalariados, los pensionados y jubilados de cualquiera de los sistemas estatales, las personas jefes de familia aseguradas por cuenta del Estado y aquellos que se acojan al seguro voluntario. Regula la proteccin de los familiares del asegurado. Reglamenta la cobertura y prestaciones, las que comprendern entre otros, los subsidios por incapacidad, por enfermedad, por maternidad. Quedan excudos los casos de riesgos del trabajo que de conformidad con la ley nm. 6727 de 1982, corren por cuenta del patrono o del Instituto Nacional de Seguros. En el captulo VI, derechos y deberes de los usuarios, se dispone sobre los derechos de los asegurados, de la mujer embarazada, del nio, y de las obligaciones y responsabilidad de los asegurados. Forman parte de este Reglamento para los efectos de su interpretacin, integracin y aplicacin, los Convenios de la OIT
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suscritos y ratificados por Costa Rica. Decreto nm. 33121-S, de 19 de abril de 2006, por el que se crea el CONSEJO NACIONAL DE SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS. Dispone que el citado Consejo ser el rgano asesor y de consulta del Ministerio de Salud en materia de salud indgena tanto a nivel pblico como a nivel privado.
1.3.6.
Repblica de Cuba
ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La constitucin cubana y la ley de salud garantizan el derecho a la salud a toda la poblacin a travs del Sistema Nacional de Salud (SNS), nico en la regin ya que est unificado, es totalmente pblico (se prohbe el ejercicio privado de la medicina), gratuito y con cobertura universal. No obstante, existe una red de hospitales para las fuerzas armadas, el personal de seguridad interna y la alta dirigencia poltica, as como pabellones separados para turistas extranjeros. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES El artculo 50 de la Constitucin establece que todos tienen derecho a que se atienda y proteja su salud. El Estado garantiza este derecho con la prestacin de la asistencia mdica y hospitalaria gratuita, mediante la red de instalaciones de servicio medico rural, de los policlnicos, hospitales, centros profilcticos y de tratamiento especializado; con la prestacin de asistencia estomatolgica gratuita; con el desarrollo de los planes de divulgacin sanitaria y de educacin para la salud, exmenes mdicos peridicos, vacunacin general y otras medidas preventivas de las enfermedades. En estos planes y actividades coopera toda la poblacin a travs de las organizaciones de masas y sociales PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley nm. 24, de 28 de agosto de 1979, de SEGURIDAD SOCIAL El Estado garantiza la proteccin adecuada al trabajador, a su familia y a la poblacin en general, mediante el sistema de seguridad social, que comprende un rgimen de seguridad social y un rgimen de asistencia social. CDIGO BSICO DE SALUD. Sancionado el 23 de abril de 1982, el Cdigo Bsico de Salud contiene disposiciones referidas al control y prevencin de enfermedades, medidas de control de epidemias; proteccin del medio ambiente, aguas y represas y edificacin de zonas urbanas; ingreso de animales en el pas; reglamentacin de cementerios y cremacin de cadveres; instalacin de servicios de salud; control de plantas productoras de medicamentos y control de alimentos, y condiciones de sanidad en fbricas y centros de educacin. LEY No. 41, de 13 de julio de 1983, DE LA SALUD PBLICA La Ley 41, de 13 de julio de 1983, establece los principios bsicos para la regulacin de las relaciones sociales en el campo de la salud pblica, con el fin de contribuir a garantizar la promocin de la salud, la prevencin de enfermedades, el restablecimiento de la salud, la rehabilitacin social de los pacientes y la asistencia social. La organizacin de la salud pblica y la prestacin de los servicios que le corresponde, los realiza el Estado a travs del Ministerio de Salud Pblica y otras instituciones, as como de las Direcciones de Salud de los rganos locales del Poder
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Popular, dentro de sus respectivas esferas de competencia, conforme establece la legislacin. La ley establece el reconocimiento y garanta del derecho de toda la poblacin a que se atienda y proteja adecuadamente su salud en cualquier lugar del territorio nacional, el carcter estatal de las instituciones, la gratuidad de los servicios de la salud y de la asistencia mdica, de acuerdo con las regulaciones que al efecto se establecen, el carcter social del ejercicio de la medicina, la prioridad de la orientacin preventiva, la participacin activa y organizada de la poblacin en los planes y actividades de salud pblica y la colaboracin internacional en el campo de la salud. REGLAMENTO DE LA LEY DE SALUD PBLICA Aprobado por Decreto de 4 de febrero de 1988, cuenta con 212 artculos divididos en 20 captulos que cubren una amplia gama de aspectos de salud pblica. Contiene disposiciones aplicables a la organizacin de la atencin mdica, a la atencin hospitalaria y de urgencia, a la atencin estomatolgica, a la estructura, organizacin y funciones de la higiene y epidemiologa, a la promocin de estudios e investigaciones en el campo de la higiene y la epidemiologa, a la inspeccin sanitaria estatal, a la organizacin y control de planes, programas y campaas higinico-epidemiolgicas, a las enfermedades de declaracin obligatoria, al control y erradicacin de los vectores que daan la salud humana, al control sanitario internacional, y a las medidas sanitarias a dictarse en situacioanes de emergencia y desastres naturales. Garantiza la atencin maternoinfantil para la prevencin de enfermedades, recuperacin de la salud y rehabilitacin de la madre y del nio.
1.3.7.
Repblica de Chile
ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD El sistema chileno de salud est compuesto por el subsector pblico (Fondo Nacional de Salud, FONASA) y el subsector privado (Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES). Tambin hay grupos de poblacin cubiertos por programas especificos, como los de las fuerzas armadas y la Universidad de Chile, as como por seguros privados y atencin directa. La afiliacin en FONASA es automtica para los siguientes grupos que no se hayan afiliado a una ISAPRE: los trabajadores dependientes cotizantes; los independientes que sean cotizantes a un sistema de pensiones (privado o pblico); los familiares dependientes de los cotizantes (cnyuge, hijos y otras cargas legales); los desempleados que reciben subsidio de cesanta; los pensionados ya sean de regmenes contributivos o asistenciales; la mujer embarazada que carece de previsin; las personas con deficiencia mental, y los carentes de recursos (indigentes). Estos ltimos reciben servicios gratuitos, mientras que los afiliados de ingreso bajo pueden recibir un subsidio fiscal segn su ingreso, los afiliados de ingreso ms alto deben cotizar y en la atencin primaria pueden elegir entre la pblica (institucional) o la privada con un copago. Las ISAPRES cubren a la poblacin de ingreso medio-superior y alto a travs de cotizaciones y copagos. Aunque la reforma no fij metas de cobertura de la poblacin, por una ley de 2004 se estableci un paquete mnimo universal de prestaciones garantizadas en los subsectores pblico y privado (Plan AUGE). Otra ley de 2005 dispuso la continuacin por un ao de la cobertura en ISAPRES a los familiares dependientes de un cotizante fallecido dentro del primer ao de cobertura, por el mismo plan y sin costo adicional; la obligacin de una ISAPRE
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quebrada de asegurar el traspaso de sus afiliados a otra ISAPRES sin reduccin de derechos, y la aceptacin de un beneficiario que se convierte en cotizante sin imponer una nueva declaracin de salud. La mayora de los trabajadores agrcolas disponen de cobertura del sistema pblico de salud a travs del FONASA. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES El artculo 19.9 de la Constitucin Poltica de Chile establece el derecho a la proteccin de la salud, especificando que el Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin del individuo y que le corresponder, asimismo, la coordinacin y control de las acciones relacionadas con la salud, siendo deber preferente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, se presten stas a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, que podr establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea ste estatal o privado. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CDIGO SANITARIO Aprobado por el Decreto con Fuerza de Ley n 725, de 11 de diciembre de 1967, contiene disposiciones aplicables al fomento, proteccin y recuperacin de la salud de los habitantes de la Repblica de Chile. Decreto Ley N 2.763, de 11 de julio de 1979 Reorganiza el Ministerio de Salud y crea los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Instituto de Salud Pblica de Chile y la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, a fin de establecer las bases orgnicas de un Sistema Nacional de Servicios de Salud, que posibilite el efectivo acceso de la poblacin a las acciones de salud, en la forma prevista por la Constitucin Poltica del Estado, y permita el fiel y eficiente cumplimiento de las polticas de salud, como tambin ejercer la responsabilidad del Estado de redistribuir la asignacin de recursos de acuerdo a las necesidades reales de cada Regin, en beneficio de un desarrollo homogneo. Ley No. 18.469, de 14 de noviembre de de 1985, GENERAL DE SALUD La Ley 18.469 regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea un regimen de prestaciones de salud. De acuerdo con esta ley, el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y a aquellas que estn destinadas a la rehabilitacin del individuo, as como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada persona desee acogerse. Decreto nm. 369, de 22 de noviembre de 1985, POR EL QUE SE APRUEBA EL REGLAMENTO DEL RGIMEN DE PRESTACIONES DE SALUD. Establece el reglamento del rgimen de prestaciones de salud definido por la ley nm. 18469 de 1985. En particular, prev dos modalidades de atencin, a saber, la atencin institucional y la atencin por libre eleccin. El rgimen se financiar con la contribucin que efectuar el Estado, con las cotizaciones para salud que deben abonar los afiliados y con el pago que corresponda respecto de los afiliados por las prestaciones que reciban ellos y sus beneficiarios. Para su financiamiento, se prev
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la concesin de prstamos a los afiliados por el Fondo Nacional de Salud. El decreto entr en vigor el 1 de enero de 1986. Ley 19.650, de 19 de noviembre de 1999 Modifica disposiciones del Decreto Ley No. 2.763 de 1979 con el fin de incorporar mejoras en el rea de salud. Adopta medidas administrativas relativas al Fondo Nacional de Salud y especifica las funciones del Ministerio de Salud. Regula la Participacin de los usuarios del sistema de salud Ley N 18.933, de 12 de febrero de 1990, REGULADORA DE LAS ISAPRE Crea la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) y dicta normas para el otorgamiento de prestaciones por las ISAPRE. Fue modificada por la Ley nm. 20015, de 19 de abril de 2005. Decreto con fuerza de ley nm. 1/02, de 31 de julio, QUE FIJA EL TEXTO REFUNDIDO, COORDINADO Y SISTEMATIZADO DEL CDIGO DEL TRABAJO. El nuevo texto legal, que refunde, coordina y sistematiza todas las normas constitutivas del Cdigo del Trabajo, consta de cinco libros, divididos a su vez en numerosos ttulos y captulos: El Libro I, "Del Contrato Individual de Trabajo y de la Capacitacin Laboral", regula el contrato individual de trabajo en sus aspectos generales, en especial, la capacidad para contratar y los contratos de trabajo de menores, la jornada de trabajo, las remuneraciones, el feriado anual y los permisos, la terminacin del contrato y la estabilidad del empleo. En cuanto a los contratos especiales, se refiere en particular al contrato de aprendizaje, de trabajadores agrcolas, de trabajadores embarcados o gente de mar y portuarios y los trabajadores de casa particular. El Libro II, "De la Proteccin a los Trabajadores", regula la proteccin de la maternidad y el seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. El Libro III, "De las Organizaciones Sindicales y del Delegado del Personal", contempla lo atinente a la organizacin y funcionamiento de tales organizaciones. El Libro IV, "De la Negociacin Colectiva", aborda, en especial, la presentacin y tramitacin del proyecto de contrato colectivo, la mediacin, el arbitraje laboral, la huelga y el cierre temporal de la empresa y el procedimiento judicial. Por ltimo, el Libro V, "De la jurisdiccin laboral" se refiere a los juzgados de letras del trabajo y otros aspectos procedimentales. LEY N 19.966, de 10 de agosto de 2004, DEL RGIMEN GENERAL DE GARANTAS EN SALUD (AUGE) El Rgimen General de Garantas en Salud es un instrumento de regulacin sanitaria que forma parte integrante del Rgimen de Prestaciones de Salud, elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el pas. Establecer las prestaciones de carcter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitacin y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deber cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atencin institucional. El Rgimen General de Garantas contendr, adems, Garantas Explcitas en Salud relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que seale el decreto correspondiente. El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional debern asegurar obligatoriamente dichas garantas a sus respectivos beneficiarios. Decreto con Fuerza de Ley 1/05, de 23 de septiembre SOBRE SISTEMA PBLICO DE SALUD Aprueba el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley 2763/79 y de las leyes 18.933 y 18.469. Est estructurado en tres libros. El libro primero regula los organismos pblicos de salud (Ministerio de Salud, Servicios de Salud,
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Fondo Nacional de Salud, Instituto de Salud Pblica, Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y Superintendencia de Salud). El libro segundo regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea un rgimen de prestaciones de salud, y el Libro tercero regula el sistema privado de salud administrado por las Instituciones de Salud Previsional. Resolucion exenta n 261, de 28 de abril de 2006 SOBRE INTERCULTURALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD Encomienda al Ministerio de Salud, los Servicios de Salud y dems organismos del sector salud velar porque sus actuaciones aseguren el respeto, reconocimiento y proteccin de los sistemas de salud de las agrupaciones indgenas y sus agentes tradicionales reconocidos comunitariamente, estableciendo que, cuando alguno de organismos sealados deba adoptar medidas que puedan afectar los sistemas de salud de los pueblos indgenas, deber escuchar y considerar la opinin sobre la materia de las organizaciones indgenas reconocidas por la ley involucradas, as como la de los agentes de salud indgenas titulares de los conocimientos, innovaciones o prcticas que puedan resultar afectadas por la regulacin. Regula la figura del facilitador intercultural, al que corresponder orientar a las personas pertenecientes a las culturas tradicionales desde el interior de los establecimientos, entregarles informacin sobre el sistema y servirles de nexo con el equipo de salud, y del asesor cultural de los Consejos Tcnicos de los Servicios de Salud. Establece que los establecimientos hospitalarios pueden adquirir la calidad de Hospital Intercultural, caso en el cual, tanto en su planta fsica como en su diseo de gestin, debern adoptar un enfoque que integre tanto el conocimiento de salud que tiene la cultura indigena predominante en la localidad con el conocimiento aportado por la medicina occidental. La modalidad de gestin del establecimiento ser determinada en cada caso conforme a las modalidades culturales del territorio de competencia del establecimiento.
1.3.8.
Repblica del Ecuador
ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La reforma constitucional de 1998 estableci el derecho a la salud con acceso universal y servicios pblicos gratuitos. La Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud de 2002 ratific estos principios y el objetivo de extender la cobertura a toda la poblacin a servicios integrales de salud, estableciendo prioridades y metas futuras, objetivos que an no se han materializado. El seguro social (IESS) cubre obligatoriamente a todos los trabajadores asalariados de los sectores pblico y privado (incluyendo a los servidores domsticos), as como a la cnyuge en enfermedad (la asegurada mujer en atencin prenatal, parto y puerperio) y los hijos menores de un ao de edad, a ms de los pensionados por vejez e invalidez. Pueden afiliarse voluntariamente los trabajadores independientes, profesionales, patronos, dueos de empresas unipersonales y menores asalariados. El IESS tiene un rgimen general, que cubre a parte del estrato de ingreso medio, y un programa especial (Seguro Social Campesino: SSC) que ofrece atencin primaria a jefes de familia y sus familiares dependientes, virtualmente todos de bajo ingreso o pobres, organizados en cooperativas, comunas o asociaciones agrarias ubicadas en reas rurales. Los miembros de las fuerzas armadas y la polica tienen programas separados del IESS que cubren tambin a sus pensionados y a los familiares dependientes de ambos. El subsector pblico, compuesto de manera principal por el ministerio, legalmente debe cubrir a la poblacin no asegurada, que es pobre y de bajo ingreso. El
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subsector privado con nimo de lucro atiende a la poblacin de ingreso mediosuperior y alto con instalaciones y profesionales concentrados en la capital y la segunda ciudad del pas, mientras que el subsector privado sin nimo de lucro asiste a la poblacin pobre. Tambin hay una importante medicina tradicional. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES El numeral 20 del artculo 23 de la Constitucin Poltica de la Repblica de El Ecuador, consagra la salud como un derecho humano fundamental y el Estado reconoce y garantiza a las personas el derecho a una calidad de vida que asegure la salud, alimentacin y nutricin, agua potable y saneamiento ambiental. El artculo 42 dispone que El Estado garantizar el derecho a la salud, su promocin y proteccin, por medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisin de agua potable y saneamiento bsico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral y comunitario, y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia. En su artculo 60, la Constitucin contempla el Seguro Social Campesino, que define como un rgimen especial del seguro general obligatorio para proteger a la poblacin rural y al pescador artesanal del pas. Se financiar con el aporte solidario de los asegurados y empleadores del sistema nacional de seguridad social, la aportacin diferenciada de las familias protegidas y las asignaciones fiscales que garanticen su fortalecimiento y desarrollo. Ofrecer prestaciones de salud, y proteccin contra las contingencias de invalidez, discapacidad, vejez y muerte. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley 2001-55, de 27 de noviembre de 2001, DE SEGURIDAD SOCIAL En su Libro Primero establece y regula el Seguro General Obligatorio, que forma parte del sistema nacional de seguridad social y cuya organizacin y funcionamiento se fundamentan en los principios de solidaridad, obligatoriedad, universalidad, equidad, eficiencia, subsidiariedad y suficiencia. Regula asimismo el rgimen especial del Seguro Social Campesino, que protege a los trabajadores que se dedican a la pesca artesanal y el habitante rural que labora habitualmente en el campo, por cuenta propia o de la comunidad a la que pertenece, que no recibe remuneraciones de un empleador pblico o privado y tampoco contrata a personas extraas a la comunidad o a terceros para que realicen actividades econmicas bajo su dependencia. El Seguro Social Campesino ofrecer prestaciones de salud y, que incluye maternidad, a sus afiliados, y proteger al Jefe de familia contra las contingencias de vejez, muerte, e invalidez, que incluye discapacidad. Los servicios de salud y las prestaciones del Seguro Social Campesino se financiarn con el aporte solidario sobre la materia gravada que pagarn los empleadores, los afiliados al Seguro General Obligatorio, con relacin de dependencia o sin ella, y los afiliados voluntarios; la contribucin obligatoria de los seguros pblicos y privados que forman parte del Sistema Nacional de Seguridad Social; el aporte diferenciado de las familias protegidas por el Seguro Social Campesino; la contribucin financiera obligatoria del Estado sobre la materia gravada de los afiliados con relacin de dependencia al Seguro General Obligatorio, y las dems asignaciones que entregue la Funcin Ejecutiva para el financiamiento de las prestaciones solidarias de este Seguro.
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Ley 2002-80, de 17 de septiembre de 2002, ORGNICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Establece los principios y normas generales para la organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, que tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la poblacin ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud. El Sistema Nacional de Salud estar constituido por las entidades pblicas, privadas, autnomas y comunitarias del sector salud, que se articulan funcionalmente sobre la base de principios, polticas, objetivos y normas comunes. Para el cumplimiento de sus objetivos, el Sistema Nacional de Salud implementar el plan Integral de Salud, garantizado por el Estado como estrategia de Proteccin Social en Salud, que ser accesible y de cobertura obligatoria para toda la poblacin por medio de la red pblica y privada de proveedores y mantendr un enfoque pluricultural. La Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud ha sido reglamentada por Decreto Ejecutivo No. 3611. RO/ 9 de 28 de enero del 2003. Ley 2006-67, de 14 de diciembre de 2006, ORGANICA DE SALUD La Ley Orgnica de Salud tiene como finalidad regular las acciones que permitan efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitucin Poltica de la Repblica. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participacin, pluralidad, calidad y eficiencia, con enfoque de derechos, intercultural, de gnero, generacional y biotico. En el Captulo II de su Libro IV, referido a las medicinas tradicionales y alternativas, declara que los integrantes del Sistema Nacional de Salud respetarn y promovern el desarrollo de las medicinas tradicionales, incorporarn el enfoque intercultural en las polticas, planes, programas, proyectos y modelos de atencin de salud, e integrarn los conocimientos de las medicinas tradicionales y alternativas en los procesos de enseanza aprendizaje.
1.3.9.
Repblica de El Salvador
ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La constitucin de la Repblica de El Salvador dispone que el subsector pblico debe proveer atencin gratuita a todos los que carezcan de recursos y a toda la poblacin en la prevencin de enfermedades contagiosas, sin embargo, en la prctica toda la poblacin paga alguna forma de seguro pblico o privado para protegerse contra ciertos riesgos. Parte de la poblacin est desprotegida, particularmente la rural, que es la ms pobre, y la indgena, que est concentrada en reas rurales. El seguro social (ISSS) cubre a los trabajadores asalariados pblicos y privados, as como al cnyuge/compaera y a los hijos hasta los 6 aos (slo en control del nio sano y vacunacin, sin hospitalizacin salvo en el nacimiento), tambin cubre a 1os pensionados. Los cubiertos pertenecen en su mayora al grupo de ingreso medio. Se excluye a los trabajadores independientes, servidores domsticos, agrcolas y familiares no remunerados (que son los de menor ingreso y pobres), as como a los hijos de ms de 6 aos. Las fuerzas armadas y los maestros tienen programas separados para sus miembros y familiares. El subsector privado con nimo de lucro se compone de unas pocas aseguradoras
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privadas y de clnicas y hospitales, ambos concentrados en la capital y reas ms urbanizadas, que sirven al grupo de mayor ingreso, y por entidades sin nimo de lucro, principalmente ONGs que atienden a la poblacin pobre en la capital y reas rurales. Hay cierta duplicacin de cobertura entre el seguro social y las aseguradoras privadas. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES En su artculo 45, la Constitucin de la Repblica de El Salvador establece que los trabajadores agrcolas y domsticos tienen derecho a proteccin en materia de salarios, jornada de trabajo, descansos, vacaciones, seguridad social, indemnizaciones por despido y, en general a las prestaciones sociales. La extensin y naturaleza de los derechos antes mencionados sern determinadas por la ley de acuerdo con las condiciones y peculiaridades del trabajo. Quienes presten servicios de carcter domstico en empresas industriales, comerciales, entidades sociales y dems equiparables, sern considerados como trabajadores manuales y tendrn los derechos reconocidos a stos. El derecho a la salud est contemplado en los artculos 65 y siguientes de la Constitucin. La salud de los habitantes de la Repblica constituye un bien pblico. El Estado y las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento. El Estado determinar la poltica nacional de salud y controlar y supervisar su aplicacin. El Estado dar asistencia gratuita a los enfermos que carezcan de recursos, y a los habitantes en general cuando el tratamiento constituya un medio eficaz para prevenir la diseminacin de una enfermedad transmisible. En este caso, toda persona est obligada a someterse a dicho tratamiento. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Decreto 955, de 28 de abril de 1988, CDIGO DE SALUD El Cdigo de Salud tiene por objeto desarrollar los principios constitucionales relacionados con la salud pblica y asistencia social de los habitantes de la Repblica y las normas para la organizacin funcionamiento y facultades del Consejo Superior de Salud Pblica, del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y dems organismos del Estado, servicios de salud privados y las relaciones de stos entre s en el ejercicio de las profesiones relativas a la salud del pueblo. Decreto Legislativo 1.024, de 18 de noviembre de 2002, SOBRE GARANTA ESTATAL DE SALUD Contiene disposiciones de gestin pblica de los servicios de salud y seguridad social. Fundamentado en la defensa de los servicios de salud y seguridad social de las acciones y medidas privatizadoras, considera un bien pblico a ciertos servicios de salud conforme a los artculos 65 y 50 de la Constitucin Nacional. Prohibe la privatizacin, concesin, venta u otra modalidad orientada a privatizar las entidades que prestan servicios de salud pblica y seguridad social suministrados por el Instituto Salvadoreo de Seguridad Social y por la red de hospitales y unidades de salud del Ministerio de Salud. Dispone excepciones, como el caso de los laboratorios que llevan adelante anlisis que no pueden realizar las mencionadas instituciones y situaciones de emergencia nacional causadas por epidemias o calamidad pblica originada en desastres naturales. Establece normas especiales aplicables a enfermedades que no pueden ser tratadas en las instituciones del sistema nacional de salud pblica y seguridad social. Ley de 17 de diciembre de 2004, ESPECIAL PARA LA CONSTITUCION DEL
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FONDO SOLIDARIO PARA LA SALUD Tiene por objeto establecer los mecanismos legales para el financiamiento y gestin de programas especiales para la conservacin de la salud pblica y asistencia social, con nfasis en atender lo relacionado con la extensin de la cobertura en servicios esenciales de salud en las reas rural y urbana, as como la atencin de urgencias y emergencias mdicas en todos sus aspectos. Ley de 10 de agosto de 2005, DEL SISTEMA BSICO DE SALUD INTEGRAL El Sistema Bsico de Salud Integral es el elemento organizativo de nivel local mediante el cual el rgano Ejecutivo en el Ramo de Salud Publica y Asistencia Social delega la provisin de servicios integrales de salud en el primer nivel de atencin, a travs de una red integrada de establecimientos que cubren un rea territorial determinada, que atienden una poblacin focalizada con nfasis en la poblacin mas desprotegida, en coordinacin con el segundo y tercer nivel de atencin.
1.3.10. Repblica de Guatemala

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La Constitucin y el Cdigo de Salud de la Repblica de Guatemala estipulan que toda la poblacin debe estar cubierta por el subsector pblico, aunque en la prctica estas previsiones no se cumpen. Los principales proveedores son el Ministerio de Salud y los municipios (que cubren a la poblacin pobre o de muy bajo ingreso, tambin a travs de fondos sociales contra la pobreza y ONGs). Adems, la sanidad militar que cubre a las fuerzas armadas y sus dependientes, y el Ministerio de Gobernacin que cubre a sus empleados, la polica y sus respectivos dependientes. El seguro social (IGSS) cubre a los trabajadores formales, bsicamente urbanos de ingreso medio (aunque no est implantado en todos los departamentos del pas), a los jubilados y pensionados del IGSS, y a la esposa/compaera del asegurado y sus hijos menores de 5 aos. Los trabajadores independientes, servidores domsticos, empleados en microempresas y trabajadores familiares no remunerados estn excluidos legal y prcticamente de la cobertura. El subsector privado incluye diversos tipos de proveedores que cubren a grupos diferenciados por ingreso: proveedores sin nimo de lucro, que proveen un paquete bsico a la poblacin pobre en zonas rurales e indgenas (a travs de convenios con el ministerio); proveedores con nimo de lucro, como hospitales, clnicas y consultorios privados, as como seguros mdicos o medicina prepaga, que atienden a la poblacin de ms alto ingreso y, por ltimo, la medicina tradicional (curanderos, comadronas), especialmente en el rea rural, que dan servicios a la poblacin pobre. Uno de los objetivos de la reforma fue extender la cobertura de los servicios de salud focalizndola en la poblacin sin acceso. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala establece en la seccin sptima del captilo II del Libro I, relativa a la Salud, Seguridad y Asistencia Social (artculos 93 y siguientes) el derecho a la salud, al declarar que el goce de la salud es un derecho fundamental del ser humano, sin discriminacin alguna, y la Obligacin del Estado, sobre salud y asistencia social (El Estado velar por la salud y la asistencia social de todos los habitantes. Desarrollar, a travs de sus instituciones, acciones de prevencin, promocin, recuperacin, rehabilitacin,
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coordinacin y las complementarias pertinentes a fin de procurarles el ms completo bienestar fsico, mental y social.). En su artculo 100 declara que el Estado reconoce y garantiza el derecho a la seguridad social para beneficio de los habitantes de la Nacin. Su rgimen se instituye como funcin pblica, en forma nacional, unitaria y obligatoria. El Estado, los empleadores y los trabajadores cubiertos por el rgimen tienen obligacin de contribuir a financiar dicho rgimen y derecho a participar en su direccin, procurando su mejoramiento progresivo. La aplicacin del rgimen de seguridad social corresponde al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, que es una entidad autnoma con personalidad jurdica, patrimonio y funciones propias; goza de exoneracin total de impuestos, contribuciones y arbitrios, establecidos o por establecerse. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social debe participar con las instituciones de salud en forma coordinada. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Decreto Nmero 90-1997, de 2 de octubre, CODIGO DE SALUD Establece que todos los habitantes de la Repblica tienen derecho a la prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin de su salud, sin discriminacin alguna. El Estado, en cumplimiento de su obligacin de velar por la salud de los habitantes y manteniendo los principios de equidad, solidaridad y subsidiaridad, desarrollar a travs del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y en coordinacin con las instituciones estatales centralizadas, descentralizadas y autnomas, comunidades organizadas y privadas, acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, as como las complementarias pertinentes, a fin de procurar a los guatemaltecos el ms completo bienestar fsico, mental y social. Asimismo, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social garantizar la prestacin de servicios gratuitos a aquellas personas y sus familias, cuyo ingreso personal no les permita costear parte o la totalidad de los servicios de salud prestados.
1.3.11. Repblica de Honduras

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD El subsector pblico tiene la misin de proteger a la gran mayora de la poblacin ms pobre y de bajo ingreso, no asegurada por los otros dos subsectores, pero no lo hace en la prctica. En el seguro social la ley de reforma de 2001 estableci la garanta al derecho a la salud, pero determin que la extensin de la cobertura sera gradual por zonas geogrficas y basada en estudios actuariales previos. Estn obligatoriamente cubiertos los asalariados formales en los subsectores privado y pblico, la cnyuge/compaera slo en maternidad y puerperio (la reforma estipul tambin la cobertura por enfermedad, pero pendiente de aprobacin del reglamento), los hijos hasta los 11 aos y los pensionados. Los trabajadores independientes, amas de casa y pequeos patronos pueden afiliarse de manera voluntaria pero poco efectiva; estn excluidos los servidores domsticos, temporales, la mayora de los trabajadores agrcolas y los familiares no remunerados, as como los hijos mayores de 11 aos; adems, la cobertura del IHSS no alcanza a todos los departamentos.
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El subsector privado asegura a una poblacin muy pequea de ingreso alto y mediano, parte de ella duplicando la del seguro social. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin de la Repblica de Honduras establece en su artculo 142 que toda persona tiene derecho a la seguridad de sus medios econmicos de subsistencia en caso de incapacidad para trabajar u obtener trabajo retribuido. Los servicios de Seguridad Social sern prestados y administrados por el Instituto Hondureo de Seguridad Social que cubrir los casos de enfermedad, maternidad, subsidio de familia, vejez, orfandad, paros forzosos, accidentes de trabajo, desocupacin comprobada, enfermedades profesionales y todas las dems contingencias que afecten la capacidad de producir. El Estado crear Instituciones de Asistencia y Previsin Social que funcionarn unificadas en un sistema unitario estatal con la aportacin de todos los interesados y el mismo Estado. De acuerdo con el artculo 143, el Estado, los patronos y los trabajadores, estarn obligados a contribuir al financiamiento, mejoramiento y expansin del Seguro Social. El rgimen de seguridad social se implantar en forma gradual y progresiva, tanto en lo referente a los riesgos cubiertos como a las zonas geogrficas y a las categoras de trabajadores protegidos. El artculo 144 declara que se considera de utilidad pblica la ampliacin del rgimen de Seguridad Social a los trabajadores de la ciudad y del campo. En sus artculos 145 y 149, la Constitucin reconoce el derecho a la proteccin de la salud. Establece que es deber de todos participar en la promocin y preservacin de la salud personal y de la salud de la comunidad, y dispone que el Poder Ejecutivo por medio del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, coordinar todas las actividades de los organismos centralizados y descentralizados de dicho sector mediante un plan nacional de salud en el cual se dar prioridad a los grupos ms necesitados. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Decreto nm. 140, de 19 de mayo de 1959, POR EL QUE SE DICTA LA LEY DE SEGURO SOCIAL Se establece el Seguro Social como una institucin de Derecho Pblico, que realizar los fines que la ley determina. El Seguro Social constituye un servicio pblico que cubrir los siguientes riesgos: enfermedad, maternidad, accidente de trabajo y enfermedad profesional, invalidez, vejez, muerte y cesanta involuntaria. El rgimen de Seguro Social se implantar en forma gradual y progresiva, tanto en lo referente a los riesgos cubiertos, como a las zonas geogrficas y a las categoras de trabajadores protegidos. Estn sujetos al seguro social obligatorio los trabajadores particulares, los trabajadores pblicos, los de entidades autnomas y semiautnomas y los de las entidades descentralizadas del Estado. Quedan provisonalmente exentos los trabajadores a domicilio, domsticos, temporarios, ocasionales, y los trabajadores agropecuarios, salvo los que trabajen en empresas agrcolas propiamente dichas o en empresas industriales o comerciales derivadas de la agricultura, que empleen un nmero mnimo de trabajadores que ser fijado por los reglamentos. La Lqy del Seguro Social ha sido reglamentada recientemente por Acuerdo nm. 003-JD-2005.
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Decreto No. 65-91, de 14 de junio de 1991, CDIGO DE SALUD De acuerdo con el Cdigo de Salud de la Repblica de Honduras, toda persona tiene el derecho a la asistencia, rehabilitacin y prestaciones necesarias para la conservacin, promocin y recuperacin de su salud personal y familiar; y el deber correlativo de contribuir a la salud de la comunidad, evitando acciones y comisiones perjudiciales y cumpliendo estrictamente las disposiciones del Cdigo y de las dems normas de salud. La salud ser considerada como un estado de bienestar integral, biolgico, sicolgico, social y ecolgico, que es un derecho humano inalienable. Corresponde al Estado, as como a todas las personas naturales y jurdicas, el fomento de su proteccin, recuperacin y rehabilitacin
1.3.12. Estados Unidos Mexicanos

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La Constitucin, la Ley General de Salud y las leyes de Seguridad Social garantizan el derecho a la salud a toda la poblacin Mexicana. Al segmento no asegurado (la pobre pobre y de menor ingreso) se le puede otorgar atencin mdica de acuerdo con los recursos humanos y/o materiales disponibles por las instituciones de asistencia social del subsector pblico. Entre estas la principal es la Secretara de Salud del Gobierno Federal. Ha habido mltiples programas de salud pblicos focalizados en los pobres. El ms reciente es el Seguro Popular de Salud (SPS), establecido por una reforma a la ley general de salud en 2003. Adscrito la Secretara de Salud del Gobierno Federal en cooperacin con los estados, el SPS se focaliza hacia la poblacin pobre, a la cual otorga un paquete de prestaciones gratuito. Hay cinco seguros sociales que legalmente cubren a diversos segmentos de la poblacin en el sector formal, la mayora de ingreso medio. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) cubre obligatoriamente en su rgimen general a los trabajadores asalariados del sector privado (tambin a los de sector pblico no afiliados a otros seguros sociales), los miembros de las cooperativas de produccin, as como a los pensionados y los familiares dependientes de ambos (cnyuge/concubino, hijos menores de edad y padres). A travs del tiempo el IMSS ha incorporado a diversos grupos de trabajadores que tenan o tienen regmenes especiales, como azucareros, henequeneros, temporales urbanos, etc. Tambin ofrece cobertura voluntaria a los trabajadores por cuenta propia, servidores domsticos, pequeos empresarios y granjeros, familiares no remunerados, etc. Hay grupos que se han unido voluntariamente mediante convenios del IMSS con sus asociaciones (vendedores de lotera, msicos callejeros, taxistas propietarios de sus vehculos...). En los ltimos 30 aos el IMSS ha desarrollado varios programas para cubrir a grupos pobres en zonas rurales y urbano-marginales deprimidas, con frecuencia mediante convenios con la secretara federal, el ms importante es IMSSSolidaridad que en 2001 haba extendido la cobertura en 17 estados y 16.770 comunidades, en ese ao cambi su nombre a IMSS-Oportunidades y continu con una cobertura similar concentrada en reas rurales deprimidas y comunidades indgenas. IMSS-Oportunidades atiende actualmente a 10,6 millones de mexicanos (2,5 millones de familias) que no cuentan con acceso a los servicios de seguridad social, de los que 3,6 millones son indgenas.
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Los funcionarios pblicos federales, as como los pensionados y familiares dependientes de ambos, estn cubiertos obligatoriamente por un seguro social distinto (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, ISSSTE). Los militares en activo o pensionados y sus familiares dependientes estn cubiertos por la Secretara de Defensa mientras que los marinos lo estn por la Secretara de la Marina. Los trabajadores petroleros, pensionados y familiares dependientes estn cubiertos por la empresa estatal del sector (PEMEX). El grupo de alto ingreso tiene planes de seguro o paga servicios directamente; los pobres tambin recurren al subsector privado cuando no tienen acceso a los servicios pblicos o a ONGs, entidades religiosas y la medicina tradicional que es importante. Una entidad autnoma (el Instituto Nacional Indigenista, INI), un programa ad hoc y la Secretara de Salud ofrecen algunos servicios de salud a las poblaciones indgenas especialmente en zonas rurales aisladas, las ms afectadas por la pobreza y con las peores condiciones de salud. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin reconoce el derecho de toda persona a la proteccin de la salud. La ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general. Establece asimismo que es deber de los padres preservar el derecho de los menores a la satisfaccin de sus necesidades y a la salud fsica y mental, y que la ley determinar los apoyos a la proteccin de los menores a cargo de las instituciones pblicas PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley de 23 de diciembre de 1983, GENERAL DE SALUD. La Ley General de Salud contiene 472 artculos y siete disposiciones transitorias que versan sobre las siguientes reas: Sistema Nacional de Salud; prestacin de servicios de salud; recursos humanos en salud; investigacin sobre salud; informacin para la salud; prevencin y control de enfermedades y accidentes; asistencia social, prevencin de invalidez y rehabilitacin de invlidos; accin extraordinaria en materia de salubridad general; programas contra las adicciones; control sanitario de productos y servicios y de su importacin y exportacin; publicidad; control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos; sanidad internacional; autorizaciones y certificados; vigilancia sanitaria; medidas de seguridad; sanciones y delitos. Deroga el Cdigo Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos de 26 de febrero de 1973 (Diario Oficial, 13 de marzo de 1973), y todas las disposiciones legales que se opongan a ella. Por Decreto de 29 abril de 2003 se adiciona a la Ley General de Salud el Ttulo Tercero BIS, De la proteccin Social en Salud. De acuerdo con este Ttulo, todos los mexicanos tienen derecho a ser incorporados al Sistema de Proteccin Social en Salud de conformidad con el artculo cuarto de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, sin importar su condicin social. Las familias y personas que no sean derchohabiente de las instituciones de seguridad social o no cuenten con algn otro mecanismo de previsin social en salud, se incorporarn al Sistema de Proteccin Social en Salud que les corresponda en razn de su domicilio, con lo cual gozarn de las acciones de proteccin en salud a que se refiere este Ttulo.
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Ley de 12 de diciembre de 1995, DEL SEGURO SOCIAL De acuerdo con su articulo 2, la seguridad social tiene por finalidad garantizar el derecho a la salud, la asistencia mdica, la proteccin de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, as como el otorgamiento de una pensin que, en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, ser garantizada por el Estado. El Seguro Social es el instrumento bsico de la seguridad social, establecido como un servicio pblico de carcter nacional, sin perjuicio de los sistemas instituidos por otros ordenamientos. La organizacin y administracin del Seguro Social estn a cargo del organismo pblico descentralizado con personalidad jurdica y patrimonio propios, de integracin operativa tripartita, en razn de que a la misma concurren los sectores pblico, social y privado, denominado Instituto Mexicano del Seguro Social, el cual tiene tambin el carcter de organismo fiscal autnomo. El Seguro Social comprende el rgimen obligatorio y el rgimen voluntario. Voluntariamente podrn ser sujetos de aseguramiento al rgimen obligatorio, entre otros, los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeos propietarios.
1.3.13. Repblica de Nicaragua

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD La constitucin, el cdigo sanitario y otras disposiciones legales otorgan el derecho de la poblacin nicaragense a la cobertura de salud. El subsector pblico cubre a la poblacin no asegurada, pero carece de registro y, en realidad, deja un tercio sin proteccin, el grupo ms pobre de la poblacin. El seguro social (INSS) cubre a los asalariados formales en los sectores pblico y privado (incluyendo los trabajadores del campo permanentes), la esposa/compaera del asegurado pero slo durante el embarazo, parto y puerperio, y los hijos menores de 6 aos de edad. Se establecen lmites a las prestaciones. No estn cubiertos los pensionados, salvo los del rgimen contributivo por vejez y con un paquete bsico que comenz en 2002. Se ofrece cobertura voluntaria a los trabajadores independientes, asegurados cesantes y pequeos empleadores, pero con escasos resultados. La nueva ley de seguridad social hace obligatoria la cobertura de los independientes, servidores domsticos, agrcolas y transportistas. El INSS excluye en la prctica de la cobertura de salud a los trabajadores independientes, servidores domsticos, empleados de microempresas, familiares no remunerados y la enorme mayora de los pensionados, a ms de la cnyuge/compaera fuera de maternidad, el cnyuge masculino de la asegurada y los nios mayores de 6 aos. Las fuerzas armadas y el ministerio de gobernacin tienen sus propios servicios para miembros y familiares dependientes, as como pensionados. No hay informacin sobre los cubiertos por seguros privados y medicina prepaga. Todos los asegurados en el INSS reciben la atencin de empresas medicas previsionales (EMP) la mayora de las cuales es privada. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES De acuerdo con el artculo 59 de la Constitucin, los nicaragenses tienen derecho, por igual, a la salud. El Estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Corresponde al Estado dirigir y organizar los programas, servicios y acciones de salud y promover la participacin
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popular en defensa de la misma. Los ciudadanos tienen la obligacin de acatar las medidas sanitarias que se determinen. El artculo 61 establece que el Estado garantiza a los nicaragenses el derecho a la seguridad social para su proteccin integral frente a las contingencias sociales de la vida y el trabajo, en la forma y condiciones que determine la ley. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley de 12 de mayo de 2005, DE SEGURIDAD SOCIAL Tiene por objeto establecer el sistema de Seguro Social en el marco de la Constitucin Poltica de la Repblica, para regular y desarrollar los derechos y deberes recprocos del Estado y los ciudadanos, para la proteccin de los trabajadores y sus familias frente a las contingencias sociales de la vida y del trabajo. El Seguro Social es el conjunto de instituciones, recursos, normas y procedimientos con fundamento en la solidaridad y en la responsabilidad personal y social cuyos objetivos son promover la integracin de los ciudadanos en una sociedad solidaria; anar esfuerzos pblicos y privados para contribuir a la cobertura de las contingencias y la promocin del bienestar social, y alcanzar dignos niveles de bienestar social para los afiliados y sus familias. El Seguro Social se extender en los segmentos de poblacin no cubiertos en etapas sucesivas, graduales y progresivas, cubriendo las contingencias de las ramas de Enfermedad, Maternidad, Invalidez, Vejez, Muerte y Riesgos Profesionales, y desarrollando los servicios sociales necesarios para el bienestar de los asegurados y sus beneficiarios. Todos los habitantes del pas tienen derecho a las prestaciones, sin que importe la clase de actividad laboral, la actividad profesional o econmica. El campo de aplicacin debe tender a la cobertura de toda la poblacin trabajadora. La organizacin, ejecucin y administracin del Seguro Social estar a cargo de un Ente Autnomo del estado, de duracin indefinida, con patrimonio propio, personalidad jurdica y plena capacidad para adquirir derechos y contraer obligaciones, denominado Instituto Nicaragense de Seguridad Social. Sobre la base de los principios de Universalidad, Integralidad e Igualdad, son sujetos de aseguramiento obligatorio los trabajadores dependientes; las personas que se desempeen en el ejercicio de la funcin pblica, sean electos o nombrados en las instituciones y Poderes del Estado; los trabajadores agrcolas, domsticos y del transporte de acuerdo a las condiciones y peculiaridades de sus trabajos; los nicaragenses y extranjeros residentes que prestan sus servicios en misiones diplomticas y organismos internacionales acreditados en el pas, de conformidad con los convenios internacionales ratificados por Nicaragua; todos los integrantes o beneficiarios de los programas de Reforma Agraria, ya sea bajo la forma cooperativa, colectiva, parcelamiento o cualquier sistema que adopte el ministerio respectivo; los miembros de asociaciones gremiales de profesionales y dems trabajadores independientes que se encuentren debidamente organizados, y los miembros de cooperativas debidamente reconocidas. Podrn inscribirse en el rgimen del Seguro Facultativo los profesionales, ministros de cualquier culto, religiosas y dems trabajadores independientes, mientras no se hayan incorporado al rgimen obligatorio; los afiliados del rgimen obligatorio que pasen a la condicin de cesantes; el empleador y los familiares de un empleador que presten sus servicios sin remuneracin; los dueos de propiedades agrcolas y dems empleadores que deseen hacerlo, y los trabajadores por cuenta propia.
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La Ley de Seguridad Social deroga el Decreto Legislativo No. 974 de 1982, "Ley de Seguridad Social". El Reglamento General de la Ley de Seguridad Social (Decreto 975 de 1982) continuar aplicndose en todo lo que no se oponga a la nueva Ley. Ley 423, de 14 de marzo de 2002, GENERAL DE SALUD Tiene por objeto tutelar el derecho que tiene toda persona de disfrutar, conservar y recuperar su salud, en armona con lo establecido en las disposiciones legales y normas especiales. Garantiza la gratuidad de la salud para los sectores vulnerables de la poblacin, priorizando el cumplimiento de los programas materno-infantil, de atencin a la tercera edad y discapacitados, y garantiza la cobertura del servicio de salud a toda la poblacin. Organiza el Sector Salud en tres regmenes, contributivo, no contributivo y voluntario. El Rgimen contributivo se integra por el conjunto de beneficios y prestaciones a los que los usuarios pueden acceder previa contratacin con empresas aseguradoras privadas y/o a travs de los regmenes obligatorio y facultativo del Instituto Nicaragense de Seguridad Social. El rgimen no contributivo es gratuito, y se integra por el conjunto de beneficios y prestaciones dirigidas a brindar servicios de salud a los sectores ms vulnerables y por las acciones de salud pblica dirigidas a toda la poblacin. El rgimen voluntario se integra por el conjunto de beneficios y prestaciones que financia directamente el usuario, sin afectar las obligaciones adquiridas con el rgimen contributivo. Ha sido reglamentada por Decreto n1, de 9 de enero de 2003.
1.3.14. Repblica de Panam

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD Antes de la reforma el sistema de salud tena una articulacin funcional entre los subsectores de seguro social (Caja del Seguro Social, CSS) y pblico (Ministerio de Salud) y no haba otros programas pblicos separados. La reforma mantuvo esta situacin e intent una mejor articulacin entre los dos subsectores sobre la base de mecanismos de referencia y contrarreferencia, as como de compensacin de costos entre ambos; la rectora contina a cargo del Ministerio y no existe una superintendencia de salud autnoma. En general no hay separacin de funciones; no obstante, tres regiones de salud y un hospital integrado han separado las funciones de financiamiento (a cargo del ministerio y el CSS) y provisin a travs de contratacin directa con prestadores, pero la compra de servicios al subsector privado es de slo 1% del gasto del seguro social y se limita a algunos servicios de diagnstico. A mediados de 2005 el ejecutivo someti al congreso un proyecto de ley de reforma que integra el sistema de salud, con alguna separacin de funciones. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin Poltica de la Repblica de Panam dispone en su artculo 109 que es funcin esencial del Estado velar por la salud de la poblacin de la Repblica, y que el individuo como parte de la comunidad, tiene derecho a la promocin, proteccin, conservacin, restitucin y rehabilitacin de la salud y la obligacin de conservarla, entendida sta como el completo bienestar fsico, mental y social. Corresponde al Estado desarrollar, entre otras, las siguientes actividades relacionadas con la salud: combatir las enfermedades transmisibles mediante el saneamiento ambiental, el desarrollo de la disponibilidad del agua potable y la adopcin de medidas de inmunizacin, profilaxis y tratamiento, proporcionadas
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colectiva e individualmente a toda la poblacin, crear, de acuerdo con las necesidades de cada regin, establecimientos en los cuales se presten servicios de salud integral y suministren medicamentos a toda la poblacin, servicios que sern de carcter gratuito para quienes carezcan de recursos econmicos, y regular y vigilar el cumplimiento de las condiciones de salud y la seguridad que deban reunir los lugares de trabajo, estableciendo una poltica nacional de medicina e higiene industrial y laboral. De acuerdo con el artculo 116, las comunidades tienen el deber y el derecho de participar en la planificacin, ejecucin y evaluacin de los distintos programas de salud. La Constitucin establece asimismo, en su artculo 113, que todo individuo tiene derecho a la seguridad de sus medios econmicos de subsistencia en caso de incapacidad para trabajar u obtener trabajo retribuido. Los servicios de Seguridad Social sern prestados o administrados por entidades autnomas y cubrirn entre otros, los casos de enfermedad, maternidad, invalidez, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. El Estado crear establecimientos de asistencia y seguros sociales cuya funcin fundamental ser proveer a la rehabilitacin econmica y social de los sectores dependientes o carentes de recursos, y a la atencin de los incapaces mentales, enfermos crnicos, invlidos indigentes, y de los grupos que no hayan sido incorporados al sistema de seguridad social PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley 66 de 10 de noviembre de 1947 POR LA CUAL SE APRUEBA EL CDIGO SANITARIO El Cdigo Sanitario regula en su totalidad los asuntos relacionados con la salubridad e higiene pblicas, la polica sanitaria y la medicina preventiva y curativa. Contiene disposiciones referidas a la asistencia mdico-social, al rgimen de hospitales, y a las instituciones especializadas de asistencia mdico-social (maternidades, centros de salud, centros de puericultura, clnicas, enfermeras policlnicos, asilos, instituciones dedicadas a la atencin de tuberculosis, cncer y enfermedades mentales. Ley nm. 51 de 27 de diciembre de 2005 QUE REFORMA LA LEY ORGNICA DE LA CAJA DE SEGURO SOCIAL Y DICTA OTRAS DISPOSICIONES Establece que la Caja de Seguro Social tiene por objeto garantizar a sus asegurados el derecho a la seguridad de sus medios econmicos de subsistencia en casos de retiro por vejez, enfermedad, maternidad, invalidez, subsidios de familia, viudez, orfandad, auxilio de funerales, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, de conformidad con los trminos, lmites y condiciones establecidos en la Constitucin y la ley, y con las posibilidades financieras de la Institucin. La Caja del Seguro Social se regir, entre otros principios, por el de universalidad, que se refiere al deber de promover y facilitar la incorporacin de todos los trabajadores de la Repblica de Panam a la Caja de Seguro Social para protegerlos sin discriminacin por razones de salud, sexo, condicin social, poltica y econmica, con el fin de ampliar su cobertura.
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1.3.15. Repblica del Paraguay

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD El sector de Salud del Paraguay se caracteriza por una alta segmentacin sin coordinacin, a pesar de que la reforma cre un Sistema Nacional de Salud que tiene como metas la coordinacin de los tres subsectores (que tienen relaciones escasas entre s) y la eliminacin de la duplicacin de servicios. En el subsector pblico el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPBS) es la entidad rectora, orientadora y diseadora de las polticas sanitarias, as como reguladora las acciones pblicas y privadas, administra el sistema pblico junto con los gobernadores de los 17 departamentos, que estn a cargo de los Consejos Regionales de Salud y coordinan con los municipios que tienen consejos locales. Tambin la Universidad Nacional tiene instalaciones propias. Hay programas pblicos de sanidad de las fuerzas armadas y de sanidad policial. La reforma cre un Consejo Nacional de Salud, presidido por el ministro de Salud y con representacin de todas las entidades del sistema, el cual tiene a su cargo la concertacin y coordinacin interinstitucional de los planes, programas y proyectos de inters nacional, a travs de la Superintendencia Nacional de Salud la cual tambin supervisa las instituciones de aseguramiento pblico y privado. El seguro social (Instituto de Previsin Social, IPS) maneja el programa de enfermedad-maternidad con sus propias instalaciones para trabajadores asalariados privados y de entes descentralizados y empresas pblicas o mixtas; dentro del IPS hay regmenes especiales para el servicio domstico de la capital, el magisterio pblico y privado, una entidad descentralizada (Administracin Nacional de Electricidad, ANDE), y un rgimen no contributivo para veteranos de la guerra del Chaco. Los funcionarios pblicos tienen un seguro mdico con subsidio fiscal y hay otros programas en las entidades autrquicas y dos empresas estatales descentralizadas. El subsector privado se divide en dos, uno sin fines de lucro compuesto de fundaciones, asociaciones, ONGs, iglesias, la Cruz Roja y dos mutuales en las colonias menonitas del Chaco, una es un seguro y la otra es de ayuda para los obreros indgenas. El sector privado con fines de lucro se subdivide en empresas de medicina prepaga (concentradas en la capital y el departamento central); establecimientos privados cuya mayora tiene el prepago como actividad secundaria y son cerrados (con servicios propios), abiertos (el afiliado tiene libre eleccin para escoger los servicios) o mixtos; y una extensa medicina tradicional o popular. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES De acuerdo con la Constitucin de la Repblica, el Estado proteger y promover la salud como derecho fundamental de la persona y en inters de la comunidad. Nadie ser privado de asistencia pblica para prevenir o tratar enfermedades, pestes o plagas, y de socorro en los casos de catstrofes y de accidentes. Toda persona est obligada a someterse a las medidas sanitarias que establezca la ley, dentro del respeto a la dignidad humana. Se promover un sistema nacional de salud que ejecute acciones sanitarias integradas, con polticas que posibiliten la
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concertacin, la coordinacin y la complementacin de programas y recursos del sector pblico y privado. La Constitucin establece que el sistema obligatorio e integral de seguridad social para el trabajador dependiente y su familia ser establecido por la ley. Se promover su extensin a todos los sectores de la poblacin. Los servicios del sistema de seguridad social podrn ser pblicos, privados o mixtos, y en todos los casos estarn supervisados por el Estado. Los recursos financieros de los seguros sociales no sern desviados de sus fines especficos y; estarn disponibles para este objetivo, sin perjuicio de las inversiones lucrativas que puedan acrecentar su patrimonio. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley No. 836 de 14 de diciembre de 1980, CDIGO SANITARIO Establece las acciones que deben tomarse para el cuidado de la salud tanto en relacin con las personas como al medio en donde se desenvuelven. Coordina los planes y acciones de las instituciones que desarrollan actividades relacionadas con la salud Ley 1.032 de 30 de diciembre de 1996, del SISTEMA NACIONAL DE SALUD Crea el Sistema Nacional de Salud a fin de hacer efectivo el consagrado derecho a la salud. El Sistema operar mediante la oferta de servicios de salud de los subsectores pblicos, privados o mixtos, de seguros de salud y de las univeridades, coordinados por el mismo, de acuerdo con las normas de derecho pblico y privado vigentes. La norma crea el Consejo Nacional de Salud, el cual es un organismo de coordinacinde los sectores pblico y privado de la salud. Regula la organizacin del Consejo Nacional de Salud, establece quienes son partes del mismo y regula el funcionamiento y objetivos del Consejo Regional de Salud y el Consejo Local de Salud. La ley tambin se refiere al Plan Nacional de Salud y al Seguro Nacional de Salud que ser creado por ley.
1.3.16. Repblica del Per

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD En Per continan bsicamente los tres subsectores como antes de la reforma, aunque sta introdujo algunos cambios importantes en la gestin y provisin. En 2002, siete aos despus de iniciada la reforma, el ministerio identific los siguiente problemas: subsectores que son compartimentos estancos, segmentacin entre los diversos proveedores que impide articular los servicios y genera duplicidad de funciones, falta de coordinacin y racionalidad en las inversiones, fragmentacin de acciones de salud en 13 programas verticales la mayora con financiamiento propio, programas de cooperacin externa actuando paralelamente a las estructuras de las administraciones central y regionales, y ausencia de un marco institucional para articular las relaciones entre los subsectores. En el subsector pblico el Ministerio de Salud (MINSA) es la entidad fundamental: ejerce la rectora, direccin de la poltica nacional de salud y regulacin, as como la supervisin, evaluacin y control del subsector pblico, excluyendo al seguro social (salvo en la acreditacin de sus establecimientos) y a las proveedoras; adems tiene a su cargo la prevencin, otras acciones pblicas de salud y el paquete bsico (SIS) para la poblacin pobre. Tiene un escaso control sobre el subsector privado.
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Hay desconcentracin hacia las provincias y distritos, pero limitada y con escasa integracin entre las redes locales, provinciales y el nivel de mayor complejidad. La reforma liquid el antiguo seguro social (IPSS) traspasando su programa de pensiones a las aseguradoras privadas y el de salud a una entidad autnoma (EsSalud); sta es la aseguradora pblica del programa de enfermedadmaternidad, recauda las cotizaciones de los empleadores y provee atencin en servicios propios. No obstante, los asegurados de manera colectiva (por votacin mayoritaria en su centro de trabajo) pueden elegir cambiarse a una proveedora privada, pblica o mixta (Entidad Prestadora de Salud: EPS) y recibir los servicios de sta, en cuyo caso se transfiere el 25% de la cotizacin patronal. Adems los empleadores pueden tener servicios propios para sus trabajadores o contratar con una EPS y deducir 25% de su cotizacin. Los hospitales y otras instalaciones del subsector pblico pueden operar como una EPS u ofrecer servicios de medicina prepagada, tambin pueden vender servicios a EsSalud o las EPS o las empresas, cargndoles los costos. Hay programas separados de sanidad de las fuerzas armadas y la polica nacional que tienen servicios propios. La Superintendencia de las EPS autoriza, regula, supervisa y fiscaliza las finanzas de stas, mientras que la superintendencia de banca y seguros fiscaliza a los seguros privados. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin del Per establece que todos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, as como el deber de contribuir a su promocin y derensa. Las persona incapacitada de velar por s misma a causa de una deficiencia fsica o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad. Dispone asimismo que el Estado determina la poltica nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicacin. Es responsable de disearla y conducirla en forma plural y descentralizadora par afacilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. Reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su proteccin frente a las contingencias que precise la ley y para la elevacin de su calidad de vida. El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a travs de entidades pblicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento. Los fondos y las reservas de la seguridad social son intangibles. Los recursos se aplican en la forma y bajo la responsabilidad que searla la ley. El Estado combate y sanciona el trfico ilcito de drogas y regula el uso de los txicos sociales. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley 26.842 de 15 de julio de 1997, GENERAL DE SALUD Ley General de Salud Trata sobre derechos, obligaciones y responsabilidades relativas a la salud de los individuos. Derechos, restricciones y responsabilidades en relacin con la salud de terceros. Prctica de la medicina y de actividades tcnicas auxiliares en el campo de la salud. Establecimientos de salud, servicios mdicos, productos farmacuticos, medicinas naturales, cosmticos. Control de enfermedades transmisibles, alimentos y bebidas. Instrumentos mdicos, productos sanitarios y de higiene personal y domstica. Proteccin del medio ambiente, fin de la vida, informacin sobre salud y publicidad. Autoridad de salud. Violaciones y sanciones.
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Ley 27.056 de 30 de enero de 1999, del SEGURO SOCIAL DE SALUD Crea, sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social, el Seguro Social de salud, con el fin de dar cobertura de salud a los asegurados y sus derechohabientes. Regula los Planes de salud especiales para quienes no estn asegurados y seguros especiales dentro del rgimen libre de contratacin. Funciones y prestaciones. Ley 27.656 de 27 de enero de 2002, FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO DE SALUD (FISSAL) Crea el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) con el fin de suministrar atencin de salud a la poblacin que no tiene acceso a los servicios de salud. Ley 27.812 de 13 de agosto de 2002 DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD Identifica las fuentes de financiacin del Seguro Integral de Salud y modifica el artculo 3 de la Ley 27.656 sobre recursos financieros del FISSAL Ley 27.813 de 12 de agosto de 2002 DEL SISTEMA NACIONAL COORDINADO Y DESCENTRALIZADO DE SALUD El Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) tiene por objeto coordinar los procedimientos de aplicacin de la poltica general de salud para lograr que la atencin integral de salud y la seguridad social universal en salud alcancen a todos los peruanos. Decreto Legislativo 885 de 1986, QUE APRUEBA LA LEY DE PROMOCION DEL SECTOR AGRARIO Crea el Seguro de Salud para los trabajadores agrarios, en sustitucin del Rgimen de Prestaciones de Salud. El Seguro de Salud Agrario tiene por finalidad otorgar cobertura de salud a los trabajadores de la actividad agraria y sus derechohabientes. El aporte por afiliacin al Seguro de Salud Agrario, para todos los trabajadores, dependientes o independientes, es de carcter mensual. En el caso de los trabajadores dependientes, el aporte es de cargo del empleador y ser equivalente al cuatro por ciento (4%) de la remuneracin mensual que le corresponda abonar al trabajador, durante el perodo que dure la relacin de dependencia. Tratndose de los trabajadores independientes, el aporte es de cargo del propio trabajador y ser equivalente al cuatro por ciento (4%) de la Remuneracin Mnima Vital. Las prestaciones del Seguro de Salud Agrario son brindadas por ESSALUD. La SUNAT ejerce las funciones de administracin respecto de las contribuciones al Seguro de Salud Agrario, as como de la inscripcin y declaracin de los asegurados y/o afiliados obligatorios.
1.3.17. Repblica Dominicana

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD El sector de Salud de la Repblica Dominicana est compuesto por los tres subsectores tradicionales en la regin: el pblico, el de seguro social (con varios programas separados) y el privado combinando con y sin nimo de lucro. La reforma estipula la creacin de tres regmenes: contributivo, contributivosubsidiado y subsidiado y una clara separacin de funciones en el sistema, pero se ha avanzado poco en su implantacin. El ministerio ejerce la rectora, el Consejo Nacional de Seguridad Social propone presupuestos y el Consejo Nacional de Salud
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asesora en la formulacin de polticas. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales regula y supervisa el sistema, habilita a las aseguradoras, y fija y controla el paquete bsico. El Seguro Familiar de Salud (SFS), cuya meta es alcanzar cobertura universal en 2011, debe ofertar un paquete bsico (PBS) igual para los tres regmenes. Las aseguradoras son llamadas Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), una de ellas es pblica (Seguro Nacional de Salud: SENASA, obligatoria para todos los afiliados a los regmenes contributivo-subsidiado y subsidiado as como para los empleados pblicos en el rgimen contributivo), otra del seguro social y el resto privadas. La provisin debe hacerse por Prestadores de Servicios de Salud (PSS), tambin de naturaleza mltiple. Las fuentes de financiamiento son mixtas: cotizaciones salariales en el rgimen contributivo, cotizaciones y aportes fiscales en el contributivo-subsidiado, y totalmente estatal en el subsidiado. Los tres regmenes tienen fondos separados as que no hay transferencias ni solidaridad entre ellos. La recaudacin es centralizada a travs de la Tesorera de Seguridad Social que a su vez transfiere recursos a las ARS y a SENASA (sta asigna un per capita por el paquete a las regiones de salud). REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin de la Repblica Dominicana establece en su artculo 8 que el Estado estimular el desarrollo progresivo de la seguridad social, a fin de que toda persona pueda gozar de adecuada proteccin contra la desocupacin, enfermedad, incapacidad y vejez. El Estado prestar su proteccin y asistencia a los ancianos a fin de preservar su salud y asegurar su bienestar. El Estado tambin prestar asistencia social a los pobres, que consistir en alimentos, vestimenta y, hasta donde sea posible, alojamiento adecuado. El Estado velar por el mejoramiento de la alimentacin, los servicios sanitarios y las condiciones higinicas, y procurar los medios para la prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas y de toda ndole, y dar asistencia mdica y hospitalaria gratuitas a personas que por sus escasos recursos as lo requieran. Establece asimismo que el Estado combatir los vicios sociales con la asistencia de las convenciones y organizaciones internacionales, y crear centros y organismos especializados para esos efectos. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley 42, de 8 de marzo de 2001, GENERAL DE SALUD En su Libro Primero se refiere al Sistema Nacional de Salud, disposiciones generales, organizacin y funcionamiento, principios y estrategias fundamentales y Consejo Nacional de Salud, financiamiento del Sector Salud, derechos y deberes en relacin a la salud y salud en los grupos prioritarios. El Libro Segundo regula lo relativo a las acciones de salud, el Libro Tercero se refiere a Recursos Humanos en Salud, el Libro Cuarto al Control Sanitario de Productos y Servicios, el Libro Quinto a Disposicin de tejidos, rganos y cadveres y el Libro Sexto a las autoridades de salud, atribuciones y medidas y procedimientos para el cumplimiento de las disposiciones previstas Ley No 87, de 9 de mayo del 2001, QUE CREA EL SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL Tiene por objeto establecer el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) en el marco de la Constitucin de la Repblica Dominicana, para regularla y desarrollar los derechos y deberes recprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la proteccin de la poblacin contra los riesgos de vejez,
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discapacidad, cesanta por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales. El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) comprende a todas las instituciones pblicas, privadas y mixtas que realizan actividades principales o complementarias de seguridad social, a los recursos fsicos y humanos, as como las normas y procedimientos que los rigen. Tienen derecho a ser afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) todos los ciudadanos dominicanos y los residentes legales en el territorio nacional. La ley y sus normas complementarias regularn la inclusin de los dominicanos residentes en el exterior. Son titulares del derecho a la promocin de la salud, prevencin de las enfermedades y a la proteccin, recuperacin y rehabilitacin de su salud y preservacin del medio ambiente, sin discriminacin alguna, todos los dominicanos y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.
1.3.18. Repblica Oriental del Uruguay

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD El sector de Salud de Uruguay est estructurado en tres subsectores. En el pblico, el Ministerio de Salud Pblico (MSP) es la entidad principal y ejerce la rectora, regulacin, evaluacin y supervisin del sector. La administracin y provisin de los servicios se hace por la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE), dependiente del ministerio, que tiene un hospital y otras unidades en cada uno de los 18 departamentos del interior. La ley le otorga potestad para transferir sus servicios a las municipios y realizar convenios con entidades privadas pero, a pesar de ello, sigue fuertemente centralizada. ASSE compra a terceros los servicios y tecnologas de los que no dispone. La Universidad de la Repblica, la nica en el pas, tiene su propio hospital (hospital de clnicas) que ofrece provisin pblica para pacientes agudos. Hay otras dos entidades pblicas separadas: la sanidad de las fuerzas armadas dependiente del Ministerio de Defensa, y la sanidad policial dependiente del Ministerio del Interior, cada una con su propio hospital. El Banco de Seguros Sociales del Estado cubre a las enfermedades profesionales y accidentes del trabajo, tiene un hospital en la capital y contrata con otros proveedores en el interior del pas. Los municipios (intendencias) tienen ambulatorios abiertos a la poblacin para atencin de primer nivel. El seguro social principal (Banco de Previsin Social: BPS) acta de asegurador y financiador en el programa de enfermedad, recibe las cotizaciones y contrata la provisin con las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) a las cuales paga una cuota por asegurado activo. Es proveedor directo respecto a la atencin materno-infantil a travs de un hospital y varios centros de atencin en la capital, mientras que en el interior contrata servicios del ministerio o de las IAMC. A parte de los funcionarios pblicos la entidad correspondiente les paga la cuota a las IAMC y otros reciben servicios de sus entes autnomos o empresas pblicas (petrleo, puertos) y los notarios pblicos tienen su propio programa. La atencin de alta complejidad en todo el pas se presta por los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), pblicas o privadas, financiado por el Fondo Nacional de Recursos, de carcter pblico, pero no es un fondo de compensacin o solidaridad. El subsector privado est integrado por las IAMC, sin nimo de lucro y la mayora privadas (cooperativas, mutualidades y entidades privadas o cuasi pblicas); las
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IMAE, que pueden ser pblicas o privadas; los seguros parciales privados (de varios tipos para grupos de distinto ingreso) y emergencias mviles (a domicilio y en va pblica); los hospitales, clnicas y consultorios privados, y unas pocas ONGs. A pesar de la complejidad y segmentacin, no hay una agencia supervisora que rigurosamente regule y supervise el sector, el ministerio ejerce la supervisin general pero la ASSE carece de un marco regulatorio explcito respecto a su funcionamiento, estructura y calidad de servicios. Las fuerzas armadas, la polica y el BPS son entes autnomos. Las IAMC son tambin autnomas, pero la ley establece los requisitos mnimos para su funcionamiento, regula sus prestaciones e inversiones, y el Estado fija un mximo a la cuota, los ministerios de salud y finanzas tambin ejercen cierta supervisin sobre las IAMC. Los seguros parciales tienen una regulacin separada menos estricta. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin de la Repblica Oriental del Uruguay establece en su artculo 44 que el Estado legislar sobre todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene pblicas procurando el perfeccionamiento fsico, moral y social de todos los habitantes del pas. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar de su salud y de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios de prevencin y de asistencia a los indigentes o carentes de recursos suficientes. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley nm. 16713, de 3 de septiembre de 1995, POR LA CUAL SE CREA EL SISTEMA PREVISIONAL QUE SE BASA EN EL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD Y COMPRENDE EN FORMA INMEDIATA Y OBLIGATORIA A TODAS LAS ACTIVIDADES AMPARADAS POR EL BANCO DE PREVISIN SOCIAL. El sistema previsional comprende a todas las personas menores de 40 aos a la fecha de entrada en vigencia. Cubre los riesgos de invalidez, vejez y sobrevivencia basndose en un rgimen mixto que comprende el rgimen de jubilacin por solidaridad intergeneracional y el rgimen de jubilacin por ahorro individual obligatorio. La jubilacion puede ser: comn, por incapacidad total y por edad avanzada. Establece el modo de clculo del sueldo bsico jubilatorio as como de las otras prestaciones. Los aportes destinados al rgimen de jubilacin por ahorro individual sern administrados por personas jurdicas de derecho privado, organizadas mediante la modalidad de sociedades annimas, cuyas acciones sern nominativas, denominadas Administradoras de Fondos de Ahorro Previsional (AFAP). Se regula la autorizacin, requisitos, afiliacin, fondo de ahorro previsional, inversiones, responsabilidades y obligaciones, rgimen impositivo y sistema de control de las AFAP. Ley N 18.131, de 10 de mayo de 2007, de CREACIN DEL FONDO NACIONAL DE SALUD Dispone la creacin del Fondo Nacional de Salud (FONASA), el que ser administrado por el Banco de Previsin Social (BPS) y financiar el rgimen de prestacin de asistencia mdica de los beneficiarios del Seguro de Enfermedad del BPS, de los jubilados del BPS que hicieran la opcin prevista por el artculo 187 de la Ley nm. 16713, de 3 de setiembre de 1995, de los funcionarios pblicos y de otros dependientes del Estado.
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1.3.19. Repblica Bolivariana de Venezuela

ESTRUCTURA DEL SECTOR DE SALUD En el sector de Salud de Venezuela existe alta segmentacin sin coordinacin entre los tres subsectores tradicionales, a pesar de que la constitucin de 1999 y la ley orgnica de seguridad social de 2002 estipulan un sistema integrado y coordinado. El Ministerio de Salud ejerce la rectora, la regulacin y supervisin, as como la provisin de servicios a nivel central y a travs de los estados y municipios (el gobierno del distrito federal tiene sus propios servicios). Los tres niveles pueden firmar convenios de provisin con el seguro social y la ley orgnica tambin autoriz convenios con el subsector privado para la recaudacin e inversin de fondos, pero sin transferir la propiedad. Hay varios programas de seguro social, el principal es el del IVSS, y otros separados para las fuerzas armadas (IPSFA), los maestros (IPASME), los trabajadores del petrleo (PDVSA) y los profesores de varias universidades. El subsector privado se compone de entidades con nimo de lucro (compaas de seguros, medicina prepaga, hospitales) fundaciones benficas, ONGs y cooperativas. La ley orgnica de 2002 dispuso la creacin de tres instituciones nuevas: el Sistema Pblico Nacional de Salud (SPNS), bajo la rectora del ministerio, el cual integrar todas las entidades, programas y servicios de salud que sean total o parcialmente financiados con recursos fiscales; la Superintendencia de Seguridad Social, autnoma pero adscrita al ministerio de finanzas, encargada de establecer un sistema de regulacin, inspeccin, supervisin y fiscalizacin de todas las entidades del sistema de seguridad social, con potestad para demandar todo tipo de informacin de los entes bajo su jurisdiccin y velar porque las reservas tcnicas y los balances actuariales estn debidamente estimados, y la Tesorera de la Seguridad Social, tambin autnoma, pero adscrita al rgano rector de la seguridad social, a cargo de la recaudacin, inversin y distribucin de todos los fondos de la seguridad social. La Ley de Salud establece la rectora y funcin reguladora del ministerio sobre todo el sector, pblico o privado, y determina que el SPNS integrar al rgimen de salud del IVSS y de todas las instalaciones, centros, equipos, personal, recursos y patrimonio de atencin pblica de salud, incluyendo los servicios descentralizados y transferidos a los estados y municipios. El nico ente exceptuado de la unificacin es la fuerza armada nacional, con la cual el ministerio tendr una alianza y realizar acuerdos de fortalecimiento mutuo e intercambio de experiencias. Todos los servicios integrados en el SPNS se gestionarn por el Instituto Nacional de Asistencia Mdica (INAS), autnomo pero adscrito al ministerio, que asegurar la atencin mdica a toda la poblacin en los tres niveles. El INAS estar bajo la fiscalizacin de la Superintendencia de Seguridad Social pero tambin de la Contralora General de la Repblica, adems el ministerio organizar su propia contralora de salud colectiva a cargo del registro, inspeccin, vigilancia y control de alimentos, bienes, equipos, establecimientos e industrias de salud. REFERENCIAS CONSTITUCIONALES La Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela establece en su artculo 83 que la salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo
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garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la Repblica. De acuerdo con el artculo 84, para garantizar el derecho a la salud, el Estado crear, ejercer la rectora y gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad. El sistema pblico de salud dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad. Los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del Estado y no podrn ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y control de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud. El financiamiento del sistema pblico de salud es obligacin del Estado (artculo 85), que integrar los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizar un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la poltica sanitaria. En coordinacin con las universidades y los centros de investigacin, se promover y desarrollar una poltica nacional de formacin de profesionales, tcnicos y tcnicas y una industria nacional de produccin de insumos para la salud. El Estado regular las instituciones pblicas y privadas de salud. El artculo 86 establece que toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio pblico de carcter no lucrativo, que garantice la salud y asegure proteccin en contingencias de maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez, enfermedades catastrficas, discapacidad, necesidades especiales, riesgos laborales, prdida de empleo, desempleo, vejez, viudedad, orfandad, vivienda, cargas derivadas de la vida familiar y cualquier otra circunstancia de previsin social. El Estado tiene la obligacin de asegurar la efectividad de este derecho, creando un sistema de seguridad social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de contribuciones directas o indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no ser motivo para excluir a las personas de su proteccin. Los recursos financieros de la seguridad social no podrn ser destinados a otros fines. Las cotizaciones obligatorias que realicen los trabajadores y las trabajadoras para cubrir los servicios mdicos y asistenciales y dems beneficios de la seguridad social podrn ser administrados slo con fines sociales bajo la rectora del Estado. Los remanentes netos del capital destinado a la salud, la educacin y la seguridad social se acumularn a los fines de su distribucin y contribucin en esos servicios. El sistema de seguridad social ser regulado por una ley orgnica especial. PRINCIPALES NORMAS REGULADORAS DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Ley de 7 de septiembre de 1998, ORGNICA DE SALUD Rige todo lo relacionado con la salud en el territorio de la Repblica. Establecer las directrices y bases de salud como proceso integral, determinar la organizacin, funcionamiento, financiamiento y control de la prestacin de los servicios de salud de acuerdo con los principios de adaptacin cientfico-tecnolgica, de conformidad y
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de gratuidad, ste ltimo en los trminos establecidos en la Constitucin de la Repblica. Regula igualmente los deberes y derechos de los beneficiarios, el rgimen cautelar sobre las garantas en la prestacin de dichos servicios, las actividades de los profesionales y tcnicos en ciencias de la salud, y la relacin entre los establecimientos de atencin mdica de carcter privado y los servicios pblicos de salud. Ley de 13 de diciembre de 2001, QUE REGULA EL SUBSISTEMA DE SALUD Rige el Subsistema de Salud previsto en la Ley Orgnica del Sistema de Seguridad Social Integral de 1997 y desarrolla en los trminos establecidos en dicha ley los principios, derechos y obligaciones de los sujetos que intervienen en la regulacin, intervencin, direccin, financiamiento, supervisin, aseguramiento y utilizacin de los servicios que garantizan la atencin mdica integral y la atencin de la enfermedad profesional y accidentes de trabajo, as como todo lo concerniente a las prestaciones dinerarias del Subsistema de Salud. Ley de 6 de diciembre de 2002, ORGNICA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Tiene por objeto crear el Sistema de Seguridad Social, establecer y regular su rectora, organizacin, funcionamiento y financiamiento, la gestin de sus regmenes prestacionales y la forma de hacer efectivo el derecho a la seguridad social por parte de las personas sujetas a su mbito de aplicacin, como servicio pblico de carcter no lucrativo.
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2.
Indicadores de proteccin social en salud
La salud de la poblacin latinoamericana ha mejorado, en trminos generales, durante los ltimos aos. La evolucin de los principales indicadores as lo demuestra: la esperanza de vida al nacer ha pasado de 61,2 aos en el quinquenio 1970-1975 a 71,9 a la altura de 2000-2005 6 . La tasa de mortalidad infantil ha descendido de 86 fallecidos por cada 1.000 nacidos vivos en el ao 1970 a 26 en el ao 2004. La proporcin de nios de un ao vacunados contra el sarampin alcanzaba un 92% en el ao 2005. En ese mismo ao el porcentaje de partos atendidos por personal sanitario especializado superaba el 89% 7 . Sin embargo, al analizar estos indicadores segn el pas, la zona de residencia, el gnero o la etnia se descubren grandes desigualdades en el acceso a la proteccin de la salud. La proteccin de la salud est determinada por mltiples circunstancias que comprenden desde la organizacin de los sistemas de sanitarios y los criterios de acceso, las infraestructuras de salud con las que cuentan los pases y su distribucin territorial, las caractersticas del mercado de trabajo, la pobreza, el hbitat etc. El presente captulo ofrece una aproximacin cuantitativa a las principales variables que condicionan el acceso a la proteccin de la salud en la regin latinoamericana.
2.1.
Cobertura sanitaria. La va contributiva
Una primera consideracin, al tratar cobertura de salud, es la conveniencia de distinguir entre la cobertura legal y la efectiva. Mientras la cobertura legal hace referencia a los derechos a la proteccin de la salud declarados en las leyes, la cobertura efectiva alude a la proteccin real que los ciudadanos reciben, y est condicionada por el grado de disponibilidad, accesibilidad y utilizacin de servicios de salud adecuados. En Amrica Latina, las constituciones y las leyes de salud y de seguridad social de todos los pases establecen el derecho a la cobertura de salud, generalmente con carcter universal para toda la poblacin, pero en muchos casos esa cobertura legal no est acompaada de los mecanismos que permiten aplicarla plenamente, y el acceso efectivo a los servicios de salud se restringe en la prctica mediante listas de espera o se segmenta mediante mltiples esquemas de aseguramiento 8 . El resultado es que existen grandes disparidades entre la cobertura real de la poblacin y su cobertura terica o legal. El acceso efectivo a los servicios de salud se encuentra determinado, entre otros factores, por el tipo de insercin laboral de la poblacin. Con frecuencia, la va contributiva puede ser el nico mecanismo de acceso a la proteccin sanitaria, pues los no encuadrados en esquemas contributivos de seguridad social dependen para
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CELADE: Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa, Divisin de Poblacin de la CEPAL: Base de datos del Boletn Demogrfico No. 73. Amrica Latina y el Caribe: Estimaciones y Proyecciones de Poblacin 1950-2050. OMS, World Health Statistics 2007 (Estadsticas mundiales de salud). Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, CEPAL (2006): La proteccin social de cara al futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad. CEPAL, Santiago de Chile, pg. 81.
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atender sus necesidades de salud de sistemas pblicos que no siempre cuentan con una financiacin suficiente para hacer frente a las demandas y ofrecen, por lo general, una cobertura prestacional limitada. La precariedad y la informalidad laboral explican, en este contexto, que un nmero considerable de trabajadores no acceda a servicios bsicos y especializados de salud. De acuerdo con datos hechos pblicos recientemente por la CEPAL, en 2002 slo el 38,7% de la poblacin ocupada en Amrica Latina cotizaba a la seguridad social.
Cobertura de la seguridad social en Amrica Latina, alrededor de 2002 (porcentaje de los trabajadores ocupados que cotizan)
Pases y ao de referencia de los datos
Total nacional Total zonas urbanas Total zonas rurales Sector urbano formal a Sector urbano informal asalariado
b
Sector urbano informal no asalariado

c
Total hombres
Total mujeres
Argentinad (2002, zonas urbanas) Bolivia (2002) Brasil (2001) Chile (2003) Costa Rica (2002) Ecuador (2002, zonas urbanas) El Salvador (2001) Guatemala (2002) Mxico (2002)d Nicaragua (2001) Panam (2002) Paraguay (2000) Per (2001) Repblica Dominicana (2002)d Uruguay (2002, zonas urbanas) Venezuela (2002)
d
14,5 47,8 64,9 65,3 32,9 17,8 55,1d 18,3 53,8 13,5 13,0 44,7 61,5
d
56,0d 21,2 54,3 67,0 68,2 32,3 43,4 31,1 64,8d 25,1 66,6 20,2 18,7 48,0 63,8 45,4
4,6 17,4 48,8 60,5 14,5 8,5 30,8d 7,6 29,3 5,0 2,6 32,7d 21,9
68,5d 42,8 78,3 81,6 87,7 57,4 78,5 63,6 81,9d 53,8 88,4 48,9 43,8 52,6d 88,2 75,5
d
22,7d 6,8 34,4 50,8 43,3 12,8 10,9 10,0 25,5d 7,4 36,5 4,1 3,8 14,8d 43,9 19,9
d
10,4 17,1 20,7 35,0 10,9 11,0 0,3 1,3 26,4 0,8 3,2 24,7 13,5
59,0d 13,8 48,4 66,6 68,5 32,4 30,9 18,4 52,9d 16,3 48,6 13,1 15 43,4d 63,6 58,0
d
52,5d 15,4 47,0 62,1 59,3 32,0 35,9 16,7 59,1d 21,9 63,4 14,2 10,4 46,6d 64,0 67,1d 41,7
Promedio simple
38,7
68,2
21,7
40,6
Tomado de CEPAL (2006), Proteccin Social de Cara al Futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad, CEPAL, Santiago de Chile. NOTAS: Las variables utilizadas para la definicin del aporte a la seguridad social varan en funcin de las encuestas de cada pas: aporte o afiliacin a un sistema de pensiones (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Mxico, Paraguay, Per, Uruguay), a un sistema nacional de seguro social (Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Panam), derecho a prestaciones sociales (Repblica Bolivariana de Venezuela) y trabajo con contrato firmado (Repblica Dominicana). a Sector formal: asalariados del sector pblico y de empresas con ms de cinco empleados, trabajadores por cuenta propia, profesionales y tcnicos, y dueos de empresas de cinco empleados o ms. Sector informal asalariado: asalariados de empresas con menos de cinco empleados e integrantes del servicio domstico. Sector informal no asalariado: trabajadores por cuenta propia no profesionales o tcnicos, familiares no remunerados y dueos de empresas con menos de cinco empleados. La tasa corresponde al aporte a la seguridad social de los asalariados, excluidos los trabajadores por cuenta propia, los familiares no remunerados y los dueos de empresas.
b c d
El porcentaje de trabajadores que cotizan vara segn el hbitat y el tipo de empleo. As, en promedio, los ocupados en el sector rural en Amrica Latina mantienen porcentajes de cotizacin a la seguridad social del 21,9% frente al
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45,4% de las zonas urbanas. El 68,2% de los trabajadores urbanos formales cotiza frente al 21,7 de los ocupados urbanos informales asalariados y el 13,5% de los ocupados urbanos informales no asalariados. No se dispone de datos sobre el porcentaje de cotizantes en el sector informal agrcola, pero todo apunta a que se trata de una proporcin nfima. Los datos disponibles por pas muestran diferencias importantes entre unos y otros. Los porcentajes ms elevados de trabajadores ocupados que cotizan se encuentran en Costa Rica (65,3%), Chile (64,9%) y Venezuela (61,5%). Los porcentajes ms bajos en Per (13%), Paraguay (13,5%) y Bolivia (14,5%). El porcentaje de ocupados en las zonas rurales que cotizan es en todos los pases ms bajo en comparacin con los ocupados en las zonas urbanas. La tendencia en las cifras de la cobertura de la seguridad social de los asalariados urbanos muestra, en trminos generales, un proceso de precarizacin en los contratos de trabajo. De acuerdo con estimaciones de la CEPAL sobre la base de encuestas de hogares de nueve pases latinoamericanos, entre 1990 y 2002, la cobertura de seguridad social ha disminuido en todas las categoras de trabajadores. La situacin de los ocupados en las zonas rurales, de los trabajadores urbanos informales, de los trabajadores por cuenta propia o de las mujeres presenta condiciones de mayor vulnerabilidad comparativa.
A m rica Latina (9 pases): Evolucin de la cobertura contributiva de algunas categoras de ocupados urbanos (alrededor de 1990-2002)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 20 10 0 O cupados urbanos O cupados rurales O cupados urbanos inform ales O cupados urbanos form ales O cupados urbanos hom bres O cupados urbanos m ujeres Asalariados urbanos pblicos Asalariados C uenta propia urbanos urbanos privados 18 15 56 48 34 35 30 57 49 54 47 54 52 76 70 87 85
P rom edio sim ple alrededor de 1990
P rom edio sim ple alrededor de 2002
Tomado de CEPAL (2006), Proteccin Social de cara al Futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad, CEPAL, Santiago de Chile.
El nivel de ingresos de los trabajadores tambin determina la probabilidad de cotizar a la seguridad social. La relacin es progresiva: a mayor ingreso la proporcin de cotizantes aumenta, hasta el punto de que en algunos pases, como Per, la proporcin de ocupados que cotizan en el quintil 5 (ingresos ms altos) es 12,5 veces mayor que en el quintil 1 (ingresos ms bajos). Si se expresan en puntos porcentuales, las diferencias llegan, en algn caso, a superar los 60 puntos.
54
Aportes a la seguridad social de los ocupados por quintil de ingreso en Amrica Latina, alrededor de 2002
Pas y fecha de referencia de la informacin Argentinaa (2002, urbana) Bolivia (2002) Brasil (2001) Chile (2003) Costa Rica (2002) Ecuador (2002, urbana) El Salvador (2001) Guatemala (2002) Mxico (2002)b Nicaragua (2001) Panam (2002) Paraguay (2000) Per (2001) Rep. Dominicana (2002) Uruguay (2002, urbana)
a
Quintil 1 (ingreso ms bajo) 15,2 3,2 20,1 50,3 49,6 11,1 11,5 4,7 28,9 6,4 22,3 3,1 2,0 34,9 25,6
Quintil 2 38,3 6,3 36,1 60,0 58,2 18,8 16,8 15,0 46,9 12,0 42,7 5,7 5,7 40,7 48,1
Quintil 3 57,7 10,3 47,2 64,5 63,7 25,1 29,5 17,1 51,8 13,5 54,8 11,2 10,1 37,5 62,7
Quintil 4 66,4 16,2 55,6 68,1 66,2 33,7 36,1 23,3 64,2 23,5 61,0 17,2 15,7 47,6 75,9
Quintil 5 (ingreso ms alto) 76,1 30,3 63,5 71,4 75,1 54,5 52,9 24,0 73,4 26,9 67,0 22,7 24,9 51,6 85,3
ndices de desigualdad
Razn Q5/Q1 Diferencia Q5-Q1
5,0 9,5 3,2 1,4 1,5 4,9 4,6 5,1 2,5 4,2 3,0 7,3 12,5 1,5 3,3
60,9 27,1 43,4 21,1 25,5 43,4 41,4 19,3 44,5 20,5 44,7 19,6 22,9 16,7 59,7
Venezuela (2002)a 36,9 51,9 59,7 68,1 78,9 2,1 42,0 Tomado de CEPAL (2006), Proteccin Social de Cara al Futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad, CEPAL, Santiago de Chile. NOTAS: Las variables utilizadas para la definicin del aporte a la seguridad social varan en funcin de las encuestas de cada pas: aporte o afiliacin a un sistema de pensiones (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Mxico, Paraguay, Per, Uruguay), a un sistema nacional de seguro social (Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Panam), derecho a prestaciones sociales (Repblica Bolivariana de Venezuela) y trabajo con contrato firmado (Repblica Dominicana). a La tasa corresponde al aporte a la seguridad social de los asalariados, excluidos los trabajadores por cuenta propia, los familiares no remunerados y los dueos de empresas.
Las posibilidades de ampliar la cobertura de la proteccin social mediante esquemas contributivos se han visto restringidas por el aumento de las tasas de desempleo y por los cambios en la estructura del mercado laboral. La inestabilidad ocupacional y la precarizacin del empleo, junto con los procesos de desregulacin del mercado laboral son factores han afectado negativamente a la cobertura de proteccin social en Amrica Latina. El crecimiento econmico que est experimentando la regin en los ltimos aos no ha conseguido corregir los desequilibrios de los mercados de trabajo. Como seala la CEPAL 9 , el crecimiento sostenido de las economas y la mejora de la insercin laboral y productiva son condiciones necesarias pero no suficientes para perfeccionar la proteccin social. Adems del fomento del empleo y de las polticas activas, es necesario abordar la problemtica especfica del sector informal, con polticas que en lugar de ignorar, perseguir o blanquear el empleo informal, faciliten la formalizacin, adaptando sus requisitos a las posibilidades de los trabajadores informales, simplificando los procedimientos y trmites y priorizando el reconocimiento de la formalidad y el acceso a los beneficios que de ese reconocimiento se derivan, de manera que el acceso a la proteccin social
9
Ibidem, pg. 58.
55
contributiva pueda constituirse en un incentivo para que los propios trabajadores informales sean los principales interesados en la formalizacin. En cualquier caso, es difcil que el estancamiento de la cobertura contributiva se revierta a corto plazo, y ello plantea la urgente necesidad de avanzar en el desarrollo de sistemas de proteccin social no vinculados al trabajo. En este contexto, adquieren una particular importancia las polticas dirigidas a ampliar la cobertura de la modalidad no contributiva.
2.2.
Gasto en salud.
El gasto en salud es otra de las variables indicativas de la atencin y cobertura sanitaria de la poblacin. En Amrica Latina, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, el gasto sanitario total promedio ascenda en el ao 2004 al 7,6% de su Producto Interno Bruto 10 , con grandes diferencias entre pases, pues mientras en Argentina supona el 9,6%, en Brasil el 8,8% y en Uruguay y Nicaragua el 8,2%, en Per era de slo el 4,1%, en Venezuela del 4,7% y en Ecuador del 5,5%. El esfuerzo relativo que supone el gasto en salud en los pases en los que los porcentajes son mayores es similar al que registran los principales pases de la Unin Europea: en ese mismo ao el gasto sanitario supona el 10,6% del PIB en Alemania, el 10,5% en Francia, el 8,7% en Italia y el 8,1% en Espaa y en el Reino Unido.
Gasto sanitario en Amrica Latina (2000-2004)

Pas Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Venezuela Gasto sanitario total como % del PIB 2000 8,9 6,1 7,6 6,1 7,7 6,3 7,0 4,1 8,0 5,5 6,4 5,6 7,1 7,8 8,4 4,7 6,8 10,5 6,2 2001 9,5 6,4 7,8 6,2 7,7 6,8 7,1 4,8 7,7 5,4 6,5 6,0 7,7 7,7 8,4 4,6 6,9 10,8 5,2 2002 8,6 6,6 7,7 6,2 7,5 7,2 7,2 5,0 8,0 5,2 6,9 6,0 7,9 8,0 8,3 4,4 7,3 10,3 5,0 2003 8,9 6,7 7,6 6,1 7,6 7,3 7,3 5,1 8,1 5,4 7,1 6,2 7,7 7,6 7,3 4,4 7,0 9,8 4,5 2004 9,6 6,8 8,8 6,1 7,8 6,6 6,3 5,5 7,9 5,7 7,2 6,5 8,2 7,7 7,7 4,1 6,0 8,2 4,7 Gasto sanitario total per capita al tipo de cambio medio (US $) 2000 690 61 263 307 152 264 176 54 168 96 60 327 57 306 119 97 156 631 299 2001 687 61 224 280 147 285 187 81 173 100 63 371 62 303 102 101 172 597 258 2002 232 60 215 265 141 301 199 97 176 104 67 394 62 322 81 98 186 373 183 227 2003 305 61 243 279 138 305 212 119 172 112 72 395 62 315 75 95 141 323 154 241 2004 383 66 290 359 168 290 230 127 184 127 77 424 67 343 88 104 148 315 196 277
Promedio 7,0 7,2 7,0 7,1 7,6 270 264 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
10
WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud.
56
Gasto sanitario en algunos pases europeos (2000-2004)

Pas Alemania Espaa Francia Italia Gasto sanitario total como % del PIB 2000 10,6 7,4 9,3 8,1 2001 10,8 7,5 9,4 8,2 2002 10,9 7,6 9,7 8,4 2003 11,1 7,7 10,1 8,4 2004 10,5 10,6 10,5 8,1 Gasto sanitario total per capita al tipo de cambio medio (US $) 2000 2.404 1.038 2.070 1.519 2001 2.425 1.083 2.107 1.574 2002 2.637 1.211 2.339 1.750 2.031 2003 3.204 1.541 2.981 2.139 2.428 2004 3.521 1.971 3.464 2.580 2.900
Reino Unido 7,3 7,5 7,7 8,0 8,1 1.756 1.837 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
El gasto sanitario medio per cpita en 2004 alcanzaba en Amrica Latina los 277 dlares por habitante, al tipo de cambio medio. Tambin en este indicador se observan diferencias notables entre pases, pues mientras en Bolivia, Nicaragua, Honduras y Paraguay el gasto sanitario total no alcanza los 100 dlares por habitante, por encima del promedio regional se encuentran Mxico con 424 dlares por habitante, Argentina con 383 dlares, Chile con 359 dlares, Panam con 343 dlares y Uruguay con 315 dlares. En cualquier caso, se trata de cifras muy lejanas a las que se registran en los pases de la Unin Europea, incluso teniendo en cuenta las diferencias en el poder de compra: en Alemania el gasto sanitario total per cpita en el ao 2004 ascenda a 3.521 dlares, en Francia era de 3.464 dlares, en el Reino Unido de 2.900 dlares, en Italia alcanzaba los 2.580 dlares y en Espaa se situaba en 1.971 dlares. Al analizar la composicin del gasto se observa que el peso del gasto privado en la mayora de los pases de la regin representa ms del 50% del gasto sanitario total. En el ao 2004 los pases con una proporcin ms elevada de gasto privado eran Repblica Dominicana con un 68,4%, Paraguay con 66,3%, Ecuador con un 59,3%, y Guatemala con un 59,0%. La participacin ms baja del gasto privado dentro del gasto total sanitario se da en Cuba con un porcentaje del 12,2%, seguida por Colombia (14%) y Costa Rica (23%). Los porcentajes que supone el gasto privado en salud sobre el gasto sanitario total en estos ltimos pases son similares a los que se registran en los principales pases de la Unin Europea: 13,7% en el Reino Unido, 21,6% en Francia, 23,1% en Alemania, 24,9% en Italia y 29,1% en Espaa.
57
Composicin del gasto sanitario en Amrica Latina (2004)

Gasto sanitario total como porcentaje del PIB Gasto pblico en salud como porcentaje del gasto sanitario total Gasto privado en salud como porcentaje del gasto sanitario total Gasto de la SS en salud como porcentaje del gasto pblico en salud Gasto directo de los hogares en salud como porcentaje del gasto privado en salud Planes de prepago como porcentaje del gasto privado en salud
Pas
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Venezuela
9,6 6,8 8,8 6,1 7,8 6,6 6,3 5,5 7,9 5,7 7,2 6,5 8,2 7,7 7,7 4,1 6,0 8,2 4,7
45,3 60,7 54,1 47,0 86,0 77,0 87,8 40,7 44,4 41,0 54,9 46,4 47,1 66,9 33,7 46,9 31,6 43,5 42,0
54,7 39,3 45,9 53,0 14,0 23,0 12,2 59,3 55,6 59,0 45,1 53,6 52,9 33,1 66,3 53,1 68,4 56,5 58,0
56,8 65,3 0,0 33,3 59,6 90,6 0,0 39,2 41,7 49,4 14,2 67,3 26,3 49,9 37,4 47,9 16,2 42,0 22,8
48,7 82,5 64,2 45,9 49,0 88,7 74,5 85,4 94,2 90,5 84,3 94,4 95,9 82,5 72,2 79,2 73,1 31,1 88,3 69,7
45,6 8,8 35,8 54,0 51,0 2,1 0,0 5,8 5,6 4,2 9,0 5,6 3,2 17,5 13,9 17,5 21,1 68,9 3,8 28,4
Promedio 7,6 52,7 47,3 33,0 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
Composicin del gasto sanitario en algunos pases europeos (2004)

Gasto sanitario total como porcentaje del PIB Gasto pblico en salud como porcentaje del gasto sanitario total Gasto privado en salud como porcentaje del gasto sanitario total Gasto de la SS en salud como porcentaje del gasto pblico en salud Gasto directo de los hogares en salud como porcentaje del gasto privado en salud Planes de prepago como porcentaje del gasto privado en salud
Pas
Alemania Espaa Francia Italia
10,6 8,1 10,5 8,7
76,9 70,9 78,4 75,1
23,1 29,1 21,6 24,9
87,0 7,4 95,7 0,1
57,5 81,0 34,9 84,4 91,8
39,1 16,2 57,3 3,6 8,2
Reino Unido 8,1 86,3 13,7 0,0 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
58
Com posicin del gasto sanitario total en A m rica Latina. 2004

0%
Argentina Bolivia Brasil C hile C olom bia C osta R ica C uba E cuador E l Salvador G uatem ala H onduras M xico N icaragua P anam P araguay P er R .D om inicana U ruguay Venezuela
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gasto pblico
Gasto privado
Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
Compos icin del gas to s anitario total en algunos pas es europeos , 2004
0% Alem ania E spaa Francia Italia R eino U nido 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Gasto pblico
Gasto privado
Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
Dentro del gasto pblico en salud se suele distinguir entre el gasto de la seguridad social en salud (financiado con cotizaciones de empleadores y trabajadores) y el gasto en salud financiado con cargo a impuestos. El porcentaje del gasto pblico en salud que supone el gasto en salud de la seguridad social es muy variable, tanto
59
en Amrica Latina como en la Unin Europea, como reflejo de las diversas opciones de organizacin y financiacin de los sistemas de salud adoptadas en cada uno de los pases. Dentro del gasto privado cabe distinguir dos componentes principales: el gasto directo de los hogares en salud y el gasto en sistemas privados de prepago. El gasto directo de los hogares representaba en promedio el 70% del gasto privado en salud en Amrica Latina en el ao 2004. Por pas y para este mismo ao, el gasto directo de los hogares alcanzaba el 96% del gasto privado en salud en Nicaragua, el 94% en Mxico y El Salvador y el 91% en Guatemala. Los valores ms bajos se daban en Uruguay, con un 31% sobre el gasto sanitario privado, seguido de Chile (46%), Argentina y Colombia (49%). El gasto directo de los hogares superaba el 50% del gasto sanitario total en Guatemala, El Salvador, Venezuela, Nicaragua, Mxico, Ecuador y la Repblica Dominicana. Hay que tener en cuenta que un alto porcentaje de gasto directo de los hogares en salud tiende a estar asociado a situaciones de inequidad, en tanto que implica la existencia de barreras al acceso sanitario en funcin del ingreso. Los planes de prepago 11 mantienen tambin un peso importante en el gasto privado en salud en algunos pases de la regin. En Uruguay los planes de prepago en el ao 2004 representaban el 68,9% del gasto privado en salud del pas y el 38,9% del gasto sanitario total. Le siguen Chile, donde los planes de prepago suponen un 54,0% del gasto sanitario privado y un 28,6% del gasto sanitario total, y Argentina, donde la medicina de prepago consume un 45,6% del gasto privado en salud y un 24,9% del gasto sanitario total. En Colombia, los planes de prepago suponen un 51,0% del gasto privado en salud, pero slo el 7,1% de los gastos totales. Los sistemas de aseguramiento privado contribuyen a mejorar la cobertura de salud, diluyen el riesgo financiero y atenan la amenaza de los gastos sanitarios catastrficos. La eliminacin progresiva de las tarifas a cargo de los usuarios para sustituirlas por sistemas de prepago y esquemas mancomunados es, junto a la puesta en marcha de mecanismos de financiacin del acceso universal, uno de los objetivos explcitos de las reformas actuales de los sistemas de salud. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los planes privados de prepago no siempre son eficaces para extender la cobertura de salud a las capas ms desprotegidas, pues en muchos casos estn vinculados al empleo (de hecho, una parte importante de estos planes se financia con aportaciones de los empleadores) y, con frecuencia, sus beneficiarios tienen una doble afiliacin, a la seguridad social y a un programa de medicina privada.
11
Informe sobre la salud en el mundo 2006. Colaboremos por la salud, OMS).
Se incluyen en el gasto en sistemas privados de prepago los desembolsos de planes de seguro privados y regmenes previsionales privados (sin control gubernamental de las tarifas de pago y de los proveedores participantes, pero con directrices generales del gobierno), planes de seguro comerciales y sin fines de lucro (mutuas), organizaciones de mantenimiento de la salud y otros agentes que administran prestaciones mdicas y paramdicas de prepago, incluidos los gastos de funcionamiento de esos planes. (Nota del anexo estadstico del informe OMS: Organizacin Mundial de la Salud (2006),
60
2.3.
Medios personales e infraestructura de atencin a la salud
El estudio de la proteccin social en salud debe observar tambin aquellos aspectos que dan cuenta de aspectos como los recursos humanos, equipamientos y servicios, puesto que su dotacin y distribucin influye directamente sobre la cobertura efectiva y la disponibilidad de atencin. En el presente apartado se analiza la situacin en los pases de la regin a partir de los indicadores en esta materia. Debe tenerse en cuenta que se trata de datos agregados por pas, los cuales no expresan las diferencias en el acceso que se pueden dar tanto entre distintos territorios dentro de un mismo Estado como las ligadas a ingreso, etnia, gnero y otras variables. En Amrica Latina hay una media de 1,6 mdicos por cada mil habitantes, aunque esta tasa muestra sensibles divergencias por pas. As mientras Cuba cuenta con casi seis mdicos por mil habitantes, en Nicaragua hay tan slo 0,37. En los cinco pases europeos con mayor poblacin, la media de mdicos por cada 1.000 habitantes oscila entre los 2,3 del Reino Unido y los 4,2 de Italia. La media regional de enfermeras por cada mil habitantes es de 2,1. En promedio, hay 1,3 enfermeras por cada mdico, pero mientras en algunos pases latinoamericanos, como Uruguay, Argentina, Venezuela, Mxico, Per, Colombia o Chile, el nmero de enfermeras es sensiblemente inferior al de mdicos, en otros, como Guatemala, Brasil, Nicaragua, Panam y Bolivia, es sustancialmente mayor. En los cinco pases europeos ms poblados, la proporcin de enfermeras por cada 1.000 habitantes oscila entre las 5,4 de Italia y las 12,1 del Reino Unido. En todos ellos, el nmero de enfermeras es mayor que el de mdicos. La media de dentistas por cada 1.000 habitantes es de 0,8 en Amrica Latina. Al igual que ocurre en el caso de los mdicos y las enfermeras, se observan diferencias importantes entre pases, con un rango que va desde 1,16 dentistas por 1.000 habitantes en Uruguay hasta 0,04 en Nicaragua. En los cinco pases europeos con mayor poblacin el nmero de dentistas por cada 1.000 habitantes vara desde los 0,49 de Espaa hasta los 1,01 del Reino Unido.
61
Profesionales de la salud en Amrica Latina

Pases y ao de referencia de los datos Argentina (1998) Bolivia (2001) Brasil (2000) Chile (2003) Colombia (2002) Costa Rica (2000) Cuba (2002) Ecuador (2000) El Salvador (2002) Guatemala (1999) Honduras (2000) Mxico (2000) Nicaragua (2003) Panam (2000) Paraguay (2002) Per (1999) Repblica Dominicana (2000) Uruguay (2002) Venezuela (2001) Mdicos por 1.000 habitantes 3,01 1,22 1,15 1,09 1,35 1,32 5,91 1,48 1,24 0,90 0,57 1,98 0,37 1,50 1,11 1,17 1,88 3,65 1,94 Enfermeras por 1.000 habitantes 0,80 2,19 3,84 0,63 0,55 0,92 7,44 1,57 0,80 4,05 1,29 0,90 1,07 2,77 1,69 0,67 1,84 0,85 0,66 Ratio enfermeras/ mdicos 0,27 1,80 3,34 0,58 0,41 0,70 1,26 1,06 0,65 4,50 2,26 0,45 2,89 1,85 1,52 0,57 0,98 0,23 0,34 Dentistas por 10.000 habitantes 0,80 0,71 1,11 0,43 0,78 0,48 0,87 0,17 0,54 0,18 0,21 0,79 0,04 0,76 0,55 0,11 0,84 1,16 0,55 0,79
Promedio 1,62 2,13 1,32 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
Profesionales de la salud en algunos pases europeos

Pases y ao de referencia de los datos Alemania (2003) Espaa (2003) Francia (2004) Italia (2004) Mdicos por 1.000 habitantes 3,37 3,30 3,37 4,20 Enfermeras por 1.000 habitantes 9,72 7,68 7,24 5,44 Ratio enfermeras/ mdicos 2,88 2,33 2,15 1,30 Dentistas por 10.000 habitantes 0,78 0,49 0,68 0,58 1,01
Reino Unido (1997) 2,30 12,12 5,27 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
El promedio regional de camas hospitalarias asciende a 10,6 por cada 10.000 habitantes. Por pases, es Cuba quien mantiene la cifra ms alta con 49 camas hospitalarias, seguida de Argentina, con 41 camas, y Brasil con 26 camas hospitalarias. La cifra ms baja es la de Guatemala, con 7 camas por cada 10.000 habitantes. En los cinco pases europeos con mayor poblacin, el nmero de camas hospitalarias por 10.000 habitantes oscila entre las 35 de Espaa y las 84 de Alemania.
62
Dotacin de camas hospitalarias en Amrica Latina (nmero por cada diez mil habitantes)
Pases y ao de referencia de los datos Argentina (2000) Bolivia (2004) Brasil (2002) Chile (2004) Colombia (2004) Costa Rica (2004) Cuba (2005) Ecuador (2003) El Salvador (2005) Guatemala (2005) Honduras (2002) Mxico (2004) Nicaragua (2004) Panam (2004) Paraguay (2005) Per (2004) Repblica Dominicana (2005) Uruguay (2005) Venezuela (2003) Promedio Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud Camas hospitalarias 41 10 26 24 12 14 49 14 9 7 10 10 9 24 12 11 22 24 9 19,6
Dotacin de camas hospitalarias en algunos pases europeos (nmero por cada diez mil habitantes)
Pases y ao de referencia de los datos Alemania (2005) Espaa (2003) Francia (2004) Italia (2004) Reino Unido (2004) Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud Camas hospitalarias 84 35 75 40 39
2.4.
Indicadores de atencin de la salud
Un aspecto complementario a la dotacin de infraestructuras y recursos es la capacidad de los poderes pblicos para dar respuesta a travs de actuaciones a las necesidades de cobertura sanitaria de los ciudadanos. El presente epgrafe considera indicadores relativos a las intervenciones de proteccin de la salud y el alcance de este desarrollo ante la poblacin. Los indicadores disponibles ms expresivos del nivel de atencin de la salud estn relacionados con la atencin maternoinfantil. El sistema estadstico de la organizacin Mundial de la Salud ofrece informacin sobre la cobertura de cuidados prenatales, la proporcin de partos que han sido atendidos por personal sanitario y la cobertura de vacunacin en menores de un ao de sarampin, la vacuna triple bacteriana (difteria, ttanos y tos ferina) y hepatitis B. Para los pases latinoamericanos de los que se dispone de informacin, la cobertura de cuidados prenatales (porcentaje de embarazos durante los cuales ha habido al
63
menos cuatro visitas a personal sanitario para el seguimiento y cuidados prenatales) oscila entre el 69% de Per y Bolivia y el 100% de Cuba. La proporcin media de partos atendidos por personal sanitario (comadronas, mdicos o enfermeras) en Amrica Latina asciende al 89,1%, con importantes diferencias entre pases (en Guatemala slo han recibido atencin con la especializacin sealada el 41% de los partos, en Bolivia el 61% y en Honduras y Nicaragua el 67%, frente al 100% o valores muy cercanos al 100% de Chile, Cuba, Argentina, Uruguay, Costa Rica, Repblica Dominicana y Brasil). En el ao 2004, el porcentaje de nios de un ao inmunizados contra el sarampin en Amrica Latina alcanzaba el 92,8%. Destaca la baja cobertura de vacunacin en Bolivia donde slo se inmuniza contra esta enfermedad el 64% de nios de un ao. La cobertura de la vacuna triple bacteriana (difteria, ttanos y tosferina) en menores de un ao, que en promedio es del 92,1%, presenta menos diferencias, con un rango que va desde el 75% de Paraguay hasta el 99% de Cuba. La inmunizacin en nios menores de un ao contra la hepatitis B es en todos los pases para los que se dispone de datos similar a la registrada para la vacuna triple bacteriana, con la excepcin de Guatemala, donde la proporcin de nios vacunados es de slo el 27%.
Indicadores de atencin de la salud en Amrica Latina

Cobertura de cuidados prenatalas (al menos 4 visitas) 95 69 79 70 100 76 68 84 86 72 72 89 69 93 94 90 Proporcin de partos atendidos por personal sanitario 99 61 97 100 91 98 100 74 69 41 67 93 67 91 77 71 98 99 94 Cobertura de vacunacin de sarampin en menores de un ao 99 64 99 90 89 89 98 93 99 77 92 96 96 99 90 80 99 95 76 Menores de un ao vacunados con tres dosis de difteria, ttanos y tosferina 92 81 96 91 87 91 99 94 89 81 91 98 86 85 75 84 77 96 87 92,1 Menores de un ao vacunados con tres dosis de Hepatitis B 87 81 92 87 90 99 94 89 27 91 98 86 85 75 84 77 96 88
Pas
Promedio 89,1 92,8 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
2.5.
Indicadores de estado de salud
Entre los indicadores de estado de salud, los ms utilizados son la esperanza de vida, la esperanza de vida en estado de buena salud, la tasa de mortalidad infantil, la tasa de mortalidad materna y la tasa de mortalidad entre 16 y 64 aos.
64
La esperanza de vida al nacer en Amrica Latina ascenda en 2005 a 69,9 aos para los varones y a 75,9 aos para las mujeres. Todos los pases latinoamericanos han experimentado importantes incrementos de la esperanza de vida en los ltimos aos, y algunos de ellos, como Chile, Costa Rica, Cuba, Panam, Venezuela y Uruguay, en los que la esperanza de vida de las mujeres se sita en torno a los 80 aos, y se acercan a los registros que alcanza este indicador en los pases de mayor desarrollo relativo. Los valores ms bajos se encuentran en Bolivia, Guatemala y Honduras.
Esperanza de vida total (2005) y esperanza de vida en estado de buena salud (2002) en Amrica Latina
Pas Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Venezuela Esperanza de vida al nacer (varones) 72 63 68 74 71 75 75 70 69 65 65 72 68 74 70 70 65 71 72 Esperanza de vida al nacer (mujeres) 78 67 75 81 78 80 79 75 74 71 70 77 73 78 76 74 72 79 78 Esperanza de vida saludable al nacer (varones) 62 54 57 65 58 65 67 60 57 55 56 63 60 64 60 60 57 63 62 Esperanza de vida saludable al nacer (mujeres) 68 55 62 70 66 69 70 64 62 60 61 68 63 68 64 62 62 69 67 64,6
Esperanza de vida total (2005) y esperanza de vida en estado de buena salud (2002) en algunos pases europeos
Pas Alemania Espaa Francia Italia Esperanza de vida al nacer (varones) 76 77 77 78 Esperanza de vida al nacer (mujeres) 82 84 84 84 Esperanza de vida saludable al nacer (varones) 70 70 69 71 Esperanza de vida saludable al nacer (mujeres) 74 75 75 75 72
Reino Unido 77 81 69 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
El alargamiento de la vida que se ha producido en las ltimas dcadas es una importante conquista. Pero no basta con vivir ms aos, sino que es necesario que esos aos ganados se vivan en condiciones de buena salud y con autonoma individual, familiar y social. De ah la importancia que tiene utilizar indicadores como la esperanza de vida en condiciones de buena salud, que cualifica la
65
informacin que aporta la esperanza de vida incorporando informacin sobre el nivel de morbilidad. La esperanza de vida en estado de buena salud en Amrica Latina alcanzaba, en 2002 (ltimo ao para el que se dispone de datos) los 59,7 aos para los varones y los 64,6 aos para las mujeres. Las importantes ganancias en la esperanza de vida que ha experimentado Amrica Latina en las ltimas dcadas se han debido, sobre todo, al descenso de la mortalidad infantil. La tasa de mortalidad infantil para el ao 2005 en Amrica Latina se situaba en 23,4 decesos de menores de un ao por cada mil nacidos vivos, aunque algunos pases casi llegan a doblar este valor, como es el caso de Bolivia, que mantiene una tasa de 52 defunciones de menores de un ao por cada mil nacidos vivos. En Guatemala, Brasil, Honduras y Nicaragua la tasa de mortalidad infantil se ubica en torno a los 30 fallecimientos de menores de un ao por cada mil nacidos vivos. Las tasas ms bajas se observan en Chile y Cuba con 8 y 6 fallecidos de menos de un ao por cada mil nacidos vivos respectivamente. En los pases europeos el promedio es de 4 decesos entre los menores de un ao por cada mil nacidos vivos.
Indicadores de mortalidad en Amrica Latina (2005)
Pas Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 14 52 28 8 17 11 5 22 23 32 31 22 30 19 20 23 26 13 18 Ratio de Probabilidad de morir entre mortalidad 15 y 60 aos, por mil habitantes maternal (por (tasa de mortalidad adulta) 100.000 Varones Mujeres nacidos vivos) 70 162 86 420 260 30 130 25 33 130 150 240 110 83 230 160 170 410 150 20 78 245 225 128 179 125 128 205 229 295 266 162 213 136 169 178 254 166 185 180 118 64 87 73 83 124 123 166 161 94 133 81 105 129 138 88 96 108,0
Indicadores de mortalidad en algunos pases europeos (2005)

Pas Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 4 4 4 Ratio de Probabilidad de morir entre mortalidad 15 y 60 aos, por mil habitantes maternal (por (tasa de mortalidad adulta) 100.000 Varones Mujeres nacidos vivos) 9 110 57 5 17 111 128 46 58
Alemania Espaa Francia
66
Italia
89
46 62
Reino Unido 5 11 101 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
La ratio de mortalidad materna (proporcin de mujeres que fallecen durante el embarazo o dentro de los 42 das siguientes a la finalizacin del embarazo debido a alguna causa relacionada o agravada por la gestacin y el parto, en relacin con el nmero de nacimientos) es, en promedio, de 176 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. Las diferencias en este indicador son muy acusadas, y oscilan entre las 20 fallecimientos maternos por cada 100.000 nacimientos en Uruguay y las ms de 400 muertes maternas por cada 100.000 nacimientos en Bolivia y Per. La tasa de mortalidad adulta (probabilidad de que una persona de 15 aos muera antes de cumplir los 65) es, en Amrica Latina, del 195 por mil para los varones y del 108 por mil para las mujeres. Estas cifras se sitan por encima de las que se observan en los principales pases europeos, como puede observarse en el cuadro anterior.
2.6.
Acceso a abastecimiento de agua y servicios de saneamiento
El acceso al agua y el saneamiento se encuentran entre los principales motores de la salud pblica. Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, un 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes. La mejora de la calidad del agua destinada a la bebida mediante el tratamiento del agua domstica, por ejemplo con la cloracin en el punto de consumo, puede reducir en un 35% a un 39% los episodios de diarrea. El mejoramiento de la gestin de los recursos hdricos reduce la transmisin del paludismo y de otras enfermedades de transmisin vectorial. Si se pudiera garantizar el acceso al agua salubre y a instalaciones sanitarias adecuadas para todos, independientemente de las diferencias en sus condiciones de vida, se habra ganado una importante batalla contra todo tipo de enfermedades. Por ello, el abastecimiento de agua, el saneamiento y la higiene se han incluido entre los Objetivos del Milenio, como expresin del reconocimiento por parte de la comunidad mundial de la importancia de su promocin dentro de las intervenciones en el desarrollo. En Amrica Latina, el acceso adecuado a fuentes de abastecimiento de agua y servicios de saneamiento mejorados sigue siendo un problema, sobre todo en las reas rurales, donde la cobertura de servicios de saneamiento alcanza tan slo la mitad que en las zonas urbanas. En stas, los servicios de agua y saneamiento tendrn que ser capaces de atender el rpido crecimiento de las necesidades. Al mismo tiempo, las zonas rurales se enfrentan tambin a la ingente tarea de reducir los dficits que actualmente presentan estos servicios.
67
Poblacin con acceso a abastecimiento de agua potable y servicios de saneamiento en Amrica Latina, por zona de residencia (2004)
Poblacin con acceso sostenible Poblacin con acceso sostenible a fuentes mejoradas de a servicio de saneamiento abastecimiento de agua mejorado Urbana Rural Urbana Rural Argentina 98 80 92 83 Bolivia 95 68 60 22 Brasil 96 57 83 37 Chile 100 58 95 62 Colombia 99 71 96 54 Costa Rica 100 92 89 97 Cuba 95 78 99 95 Ecuador 97 89 94 82 El Salvador 94 70 77 39 Guatemala 99 92 90 82 Honduras 95 81 87 54 Mxico 100 87 91 41 Nicaragua 90 63 56 34 Panam 99 79 89 51 Paraguay 99 68 94 61 Per 89 65 74 32 Repblica Dominicana 97 91 81 73 Uruguay 100 100 100 99 Venezuela 85 70 71 48 Promedio 96,4 73,6 85,9 49,8 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud Pas
2.7.
Desigualdades en salud
La Organizacin Mundial de la Salud proporciona informacin sobre las desigualdades en salud referida a variables como la probabilidad de morir antes de los 5 aos por cada 1.000 nacidos vivos, los partos atendidos por personal sanitario y la cobertura de vacunacin contra el sarampin en menores de un ao. Aunque no se dispone de datos para todo los pases de Amrica Latina (y en ocasiones los datos resultan obsoletos), los indicadores disponibles permiten confirmar la existencia de importantes desigualdades en la atencin de la salud en funcin de variables como el ingreso, la zona de residencia y el nivel educacional de la madre.
Probabilidad de morir antes de los 5 aos por 1.000 nacidos vivos en algunos pases de Amrica Latina, segn zona de residencia, ingreso y nivel educacional de la madre
Zona de residencia Pas
Rural Urbano Ratio
Nivel de ingreso
Q1 (ingreso ms bajo) Q5 (ingreso ms alto) Ratio
Nivel educacional de la madre

Nivel ms bajo Nivel ms alto Ratio
Bolivia (2003) Brasil (1996) Colombia (2005) Ecuador (1987) El Salvador (1985) Guatemala (1999) Mxico (1987) Nicaragua (2001) Paraguay (1990) Per (2000) R. Dominicana (2002) Fuente: WHOSIS, sistema
113,4 76,8 79,4 49,1 33,0 23,0 112,2 65,0 103,8 68,6 68,5 57,8 104,2 49,7 55,3 33,9 48,1 44,8 85,3 39,0 46,9 41,1 de estadsticas de la
1,5 105,0 32,0 1,6 98,9 33,3 1,4 39,0 16,0 1,7 1,5 1,2 77,6 39,3 2,1 1,6 64,3 19,2 1,1 57,2 20,1 2,2 92,6 17,6 1,1 Organizacin Mundial de la
3,3 3,0 2,4
2,0 3,3 2,8 5,3 Salud
144,5 119,1 51,0 158,9 126,9 78,5 114,1 71,8 77,6 106,0 81,5
48,0 37,0 16,0 49,0 29,7 42,3 28,8 24,9 28,9 35,1 29,5
3,0 3,2 3,2 3,2 4,3 1,9 4,0 2,9 2,7 3,0 2,8
68
Porcentaje de partos atendidos por personal sanitario en algunos pases de Amrica Latina, segn zona de residencia, ingreso y nivel educacional de la madre
Rural Urbano Ratio
Nivel de ingreso

Bolivia (2003) Brasil (1996) Colombia (2005) Ecuador (1987) El Salvador (1985) Guatemala (1999) Mxico (1987) Nicaragua (2001) Paraguay (1990) Per (2000)
38,6 73,3 91,1 39,0 79,1 25,0 44,0 83,1 48,3 25,3
77,7 92,3 98,9 84,5 93,3 66,1 85,9 96,5 87,0 84,6
2,0 1,3 1,1 2,2 1,2 2,6 2,0 1,2 1,8 3,3
34,4 71,6 89,2
98,9 98,6 99,7
2,9 1,4 1,1
29,8 66,0 84,1 31,3 73,3
90,0 94,5 100,0 88,2 99,0 84,8 95,4 97,8 93,5 84,5 99,4
3,0 1,4 1,2 2,8 1,4 3,9 3,2 1,3 2,9 5,7 1,1
8,8 77,5 41,2 13,0
91,9 99,3 98,1 87,5
10,4 1,3 2,4 6,7
21,8 29,7 76,9 32,3 14,7 89,4
R. Dominicana (2002) 95,7 99,0 1,0 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
Cobertura de vacunacin de sarampin en menores de un ao en algunos pases de Amrica Latina, segn zona de residencia, ingreso y nivel educacional de la madre
Rural Urbano Ratio
Nivel de ingreso

Bolivia (2003) Brasil (1996) Colombia (2005) Ecuador (1987) El Salvador (1985) Guatemala (1999) Mxico (1987) Nicaragua (2001) Paraguay (1990) Per (2000)
60,2 76,5 75,8 76,9 83,4 52,6 74,1 52,4 82,2 86,0
66,5 90,2 85,1 85,2 86,0 62,3 77,1 65,0 86,1 89,5
1,1 1,2 1,1 1,1 1,0 1,2 1,0 1,2 1,0 1,0
62,3 77,9 69,4
73,7 90,2 90,0
1,2 1,2 1,3
60,6 67,4 70,0 66,3 72,9
74,0 90,6 92,6 88,0 95,4 64,1 72,8 71,1 88,4 93,0 74,0
1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 1,4 1,0 2,2 1,2 1,3 1,2
79,5 76,2 48,0 80,8
91,1 93,8 68,7 92,3
1,1 1,2 1,4 1,1
45,7 69,4 31,8 75,8 70,1 60,6
R. Dominicana (2002) 60,2 66,5 1,1 Fuente: WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
La relacin directa existente entre ndices de pobreza y la exclusin en salud se confirma cuando se relacionan los datos sobre proporcin de partos atendidos por personal sanitario y la renta per capita en cada pas. Como se puede apreciar en el grfico siguiente, construido a partir de datos de 2004, en general, en los pases de Amrica Latina cuanto mayor es la renta per capita mayor es la proporcin de partos atendidos por personal sanitario, aun cuando hay pases, como Cuba, Repblica Dominicana y Venezuela, que presentan unos ndices de atencin sensiblemente mejores de los que corresponderan a su nivel econmico, y otros, como Guatemala, que estn muy por debajo del valor que cabra esperar teniendo en cuenta su riqueza relativa.
69
Proporcin de partos aten didos por person al san itario en Am rica Latin a, en relacion con la ren ta per capita (2004)
100
P arto sa tendido s po r perso na l sanitario (%
Cuba R. Dominicana Venezuela Brasil Colombia Panam Uruguay Costa Rica M xico Chile Argentina
90
80
Ecuador Paraguay Per El Salvador Nicaragua Bolivia
70
Honduras
60
50
Guatemala
40
30 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 R enta per cpita (PPP internacionales)
Elaboracin propia a partir de datos de WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud (proporcin de partos atendidos por personal sanitario) y de CEPAL (renta per capita).
La proporcin de partos atendidos por personal sanitario en cada pas tambin se correlaciona con el porcentaje de poblacin que vive en zonas urbanas y, de forma inversa, con el porcentaje de poblacin por debajo de la lnea de pobreza.
Proporcin de partos atendidos por person al sanitario en Am rica Latin a, en relacion con el porcentaje de poblacin urbana (2004)
100
R. Dominicana Costa Rica Cuba Chile Brasil Uruguay Argentina Venezuela
Partos atendidos por personal sanitario (%
90
Panam
Mxico Colombia
80
Paraguay Ecuador Per
70
Honduras
El Salvador Nicaragua Bolivia
60
50
Guatemala
40
30 40 50 60 70 80 90 100
Proporcin de poblacin urbana
Elaboracin propia a partir de datos de WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud.
70
Proporcin de partos atendidos por personal sanitario en Am rica Latina, en relacion con el porcentaje de poblacin por debajo de la lnea de pobreza (2004) 100
Partos atendidos por personal sanitario (%
Chile Uruguay Argentina Costa Rica Panam Brasil M xico Venezuela R. Dominicana Colombia
90 80
Paraguay
70 60
Ecuador Per El Salvador
Nicaragua Honduras Bolivia
50 40
Guatemala
30 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Porcentaje de poblacin pobre
Elaboracin propia a partir de datos de WHOSIS, sistema de estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud. No se dispone de datos sobre porcentaje de poblacin por debajo de la lnea de pobreza en Cuba.
71
3.
Factores determinantes del acceso a la proteccin sanitaria
En la seccin anterior se plante la estrecha relacin existente entre la cotizacin de los trabajadores a los sistemas de seguridad social y sus oportunidades de contar con garantas de cobertura sanitaria en Amrica Latina. Se ha apuntado tambin el peso notable del gasto de bolsillo en salud de los hogares ante la escasa aportacin pblica, que hace depender la obtencin de determinados servicios y productos de la capacidad adquisitiva de las familias, con diferencias sensibles en la participacin de este gasto privado entre unos y otros pases. Las pginas siguientes aportan un acercamiento descriptivo a dos mbitos que, en este contexto, condicionan de forma directa el acceso a la salud: el mercado de trabajo, con sus grados elevados de informalidad y precariedad, as como la pobreza y desigualdad que caracterizan la estructura social de la regin.
3.1.
3.1.1.
Mercado de trabajo.
Estructura de la ocupacin por sectores productivos.
En la estructura de la poblacin ocupada en Amrica Latina predomina claramente el sector servicios, en el que, de acuerdo con los datos proporcionados por la CEPAL en su ltimo Anuario Estadstico, referidos a 2005, se inscribe un 59,7% de la poblacin ocupada. La proporcin de ocupados en el sector industrial es de 21,7%, mientras que el 18,6% restante realiza su actividad en el sector agrario.
Estructura de la poblacin ocupada por sector de actividad econmica en Amrica Latina (2005)
Pas Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Venezuela Agricultura 1,1 32,3 19,6 13,1 20,9 15,0 20,8 30,3 18,4 36,2 36,3 13,9 29,0 19,3 31,1 37,5 14,7 4,6 9,7 Industria 23,5 21,6 21,6 23,9 19,8 21,6 18,6 17,6 23,9 20,2 21,8 25,7 18,4 17,0 16,1 13,4 22,5 22,0 20,8 Servicios 75,4 46,0 58,8 62,9 59,4 63,4 60,6 52,1 57,7 43,7 41,9 60,4 52,6 63,7 52,8 49,1 62,8 73,4 69,5
Promedio 18,6 21,7 59,7 Fuente: CEPAL, Anuario Estadstico 2006. Los datos de Cuba se han tomado del Anuario Estadstico de Cuba 2005, editado por la Oficina Nacional de Estadsticas de Cuba.
72
NOTAS: Los datos de Argentina y Uruguay corresponden a reas urbanas. Los de Colombia, a cabeceras municipales.
La estructura ocupacional de Amrica Latina est evolucionando para acercarse a la de los pases ms desarrollados, pero todava muestra, respecto de ellos, un porcentaje sensiblemente ms bajo de trabajadores dedicados a las actividades terciarias, un sector industrial considerablemente menos desarrollado, y una alta proporcin de trabajadores en el sector agrario. Sin embargo, en perspectiva mundial, la estructura productiva de Amrica Latina es, despus de la de las economas ms desarrolladas, la ms terciarizada y la que tiene una menor proporcin de trabajadores en la agricultura.
Estructura de la poblacin ocupada por sector de actividad econmica en diferentes reas geogrficas (2006)
Pas Total mundial Economas desarrolladas y UE Europa central y oriental (pases no integrados en la UE) y CEI Asia Oriental Asia sudoriental y Pacfico Asia Meridional Amrica Latina y el Caribe Oriente Medio y frica del Norte Agricultura 38,7 3,2 22,0 48,3 47,0 51,7 18,8 29,7 Industria 21,3 24,2 27,7 25,8 17,8 18,8 19,8 22,9 Servicios 40,0 72,7 50,3 25,8 35,2 29,5 61,4 47,4
frica subsahariana 63,0 8,8 28,2 Fuente: OIT, Modelo de Tendencias Mundiales de Empleo, 2006. Los datos, relativos a 2006, son estimaciones preliminares.
No obstante estas tendencias globales, en algunos pases de Amrica Latina la poblacin ocupada en la agricultura representa ms de un tercio de la poblacin total ocupada. El caso de Per destaca sobre el resto de la regin en este sentido, no slo por la alta proporcin de ocupados agrcolas (37,7%), sino por el crecimiento que esta proporcin ha experimentado en los ltimos aos (la poblacin ocupada en la agricultura supona el 32% de la poblacin ocupada total en el ao 2000). Adems de este pas, las proporciones ms altas de poblacin ocupada en el sector agrcola en el ao 2005 se dan en Honduras (36,3%), Guatemala con (36,2%), Bolivia con (32,3%) y Ecuador (30,3%).
3.1.2.
Ocupacin por rea geogrfica.
Al diferenciar por hbitat, el anlisis de los datos muestra resultados esperables: la poblacin ocupada en las zonas urbanas mantiene proporciones bajas en la agricultura, con excepcin de Guatemala y Per, pases en los que la poblacin ocupada en la agricultura en las zonas urbanas alcanzaba el 12,4 y el 11,6 %, respectivamente, segn los datos ms recientes. Los porcentajes de la poblacin ocupada en la industria en las reas urbanas oscilan entre el 18,2% de Per y el 29,1% de Honduras. El sector servicios concentra a la mayora de la poblacin ocupada urbana, con un rango que va desde el 62,4% en Guatemala hasta el 75,4% en Argentina. Por el contrario, en las zonas rurales la actividad agrcola concentra, en trminos generales, la mayor proporcin de la poblacin ocupada, aunque en los ltimos
73
aos se aprecia una tendencia decreciente de este sector mientras cobran ms peso la industria y los servicios. Segn los datos ms recientes, los porcentajes ms altos de poblacin ocupada en las zonas rurales en el sector agrcola se dan en Per con un 79,7%; le siguen Ecuador, con un 72,2%, Brasil con un 71,6% y Bolivia con un 69,8. En la industria, Mxico cuenta con el porcentaje ms alto de ocupados rurales, con un 22,8%. En el sector servicios destacan la Repblica Dominicana y Costa Rica, donde un 47% de la poblacin ocupada residente en reas rurales se dedica a actividades terciarias, seguidas de Mxico, donde el sector servicios ocupa a un 40,6% de los trabajadores rurales.
Estructura de la poblacin ocupada por sector de actividad econmica y zona de residencia en Amrica Latina
Pas Argentina (2005) Bolivia (2004) Brasil (2005) Chile (2003) Colombia (2005) Costa Rica (2005) Cuba Ecuador (2005) El Salvador (2004) Guatemala (2004) Honduras (2003) Mxico (2005) Nicaragua (2003) Panam (2005) Paraguay (2005) Per (2003) Repblica Dominicana (2005) Uruguay (2005) Zona urbana
Agricultura Industria Servicios Agricultura
Zona rural
Industria Servicios
1,1 6,0 7,4 6,4 5,9 3,8 8,3 5,1 12,4 8,4 2,1 6,6 2,6 5,6 11,6 5,1 4,6
23,5 28,6 24,2 25,5 22,8 22,6 21,3 26,0 25,2 29,1 27,2 24,3 18,4 21,1 18,2 24,0 22,0
75,4 65,4 68,4 68,1 71,3 73,6 70,4 68,9 62,4 62,5 70,7 69,1 79,0 73,3 70,2 71,0 73,4
69,8 71,6 63,8 64,0 33,1 72,2 42,7 60,9 63,8 36,7 61,7 49,9 66,2 79,7 33,2
11,7 10,5 12,1 11,1 19,9 10,6 20,1 14,9 14,5 22,8 9,7 14,5 9,3 5,5 19,7
18,5 18,0 24,1 24,9 47,0 17,2 37,2 24,2 21,7 40,6 28,6 35,6 24,5 14,7 47,1
Venezuela Fuente: CEPAL, Base de datos de estadsticas e indicadores sociales (BADEINSO).
3.1.3.
Ocupacin en el sector formal e informal.
Una de las caractersticas del mercado laboral latinoamericano es el alto porcentaje de informalidad: casi la mitad del empleo urbano se desarrolla en el sector informal. Segn los ltimos datos disponibles por pas, el porcentaje ms alto de informalidad urbana se alcanza en Bolivia con un 67,1 %, le siguen Paraguay con un 61,3%, y Colombia y Nicaragua, con un 58,8% cada uno. El pas con menor porcentaje de ocupados informales urbanos es Chile (31,9%). Por gnero, se observa la mayor presencia de las mujeres en la ocupacin informal: en Bolivia el 76,7% de las mujeres ocupadas en reas urbanas trabaja en el sector informal; en Paraguay el 67% y en Nicaragua el 64,3%. La mayor diferencia entre la informalidad de las mujeres y los varones se da en Chile, donde las mujeres que desempean trabajos informales en zonas urbanas ascienden al 43,7% frente al 27,4% de los varones.
74
Porcentaje de poblacin ocupada urbana en el sector informal en Amrica Latina

Pas y ao de referencia de los datos Argentina (2005) Bolivia (2002) Brasil (2005) Chile (2003) Colombia (2005) Costa Rica (2005) Ecuador (2005) Cuba El Salvador (2005) Honduras (2005) Mxico (2005) Nicaragua (2005) Panam (2005) Paraguay (2005) Per (2005) Repblica Dominicana (2004) Uruguay (2005) Total 43,6 67,1 49,1 31,9 58,8 39,9 57,8 56,0 50,1 42,6 58,8 37,6 61,3 54,9 49,0 44,6 Varones 43,2 59,1 46,6 27,4 57,6 36,7 53,8 50,5 49,2 40,9 54,4 36,0 56,7 51,1 50,5 42,8 Mujeres 44,1 76,7 52,4 43,7 60,4 45,1 63,8 62,1 51,4 45,1 64,3 39,9 67,0 60,0 46,4 46,9
Venezuela (2005) 50,0 50,0 50,1 Fuente: Estimaciones de la OIT con base en informacin de Encuesta de Hogares de los pases. Los datos tienen cobertura urbana.
3.1.4.
Tasa de desempleo.
La tasa de desempleo en Amrica Latina presenta un ritmo decreciente desde el ao 2002 hasta la fecha. Se estima que en 2007 la tasa de desempleo en el continente se situar en el 8,8%. Por pases, el descenso del desempleo presenta distinta intensidad. Entre los pases con mayor reduccin del paro registrado sobresale Argentina, que ha pasado de una tasa del 19,9% en el ao 2002 al 11,6% en el 2005 y se estima que descender al 9,9% en el 2007. Otro caso a destacar es el de Colombia, que ha pasado en este mismo perodo (2002-2005) del 17,6% al 13,9%, y se estima que puede situarse en el 12,2% en 2007. A pesar de este descenso en el porcentaje de personas desocupadas, Colombia al igual que otros pases de la regin, mantiene cifras elevadas de empleo en el sector informal. Como ejemplo de este contraste, se calcula que Mxico alcanzar en el ao 2007 una tasa de desempleo del 4,4%, pero con un 42,6% de la poblacin ocupada urbana trabajando en el sector informal.
Proyecciones de evolucin la tasa de desempleo en Amrica Latina (2001-2005)
Pas Amrica Latina y el Caribe Pases seleccionados Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador Mxico Per 2001 10,4 10,4 17,4 6,2 9,2 18,2 10,4 3,6 9,2 2002 11,4 11,4 19,7 7,1 9,0 17,6 8,6 3,9 9,4 2003 11,3 11,4 17,3 12,3 8,5 16,7 9,8 4,6 9,4 2004 10,6 10,6 13,6 11,5 8,8 15,4 11,0 5,3 9,4 2005 9,3 9,2 11,6 9,8 8,0 13,9 10,7 4,7 9,6 2006 9,0 8,8 10,5 10,1 7,8 12,7 10,7 4,5 8,8 2007 8,8 8,7 9,9 10,1 7,7 12,2 9,8 4,4 8,7
75
Uruguay Venezuela
15,3 13,3
17,0 15,9
16,9 18,0
13,1 15,3
12,2 12,2
11,7 9,8
11,7 9,5
Resto de pases 10,1 11,1 10,9 10,8 9,8 10,3 9,7 Fuente: Elaboracin OIT, con base en proyecciones de los pases y del FMI. Los pases seleccionados representan cerca de 89% de la poblacin econmicamente activa (PEA) urbana.
3.1.5.
Pobreza
Las cifras de pobreza en Amrica Latina se han mantenido durante la ltima dcada del pasado siglo por encima del 40%, registrndose el mayor empobrecimiento en 1990 con un 48,3% de la poblacin en esta circunstancia. A partir de 2002 se observa un descenso, ligado a las tendencias positivas del mercado de trabajo, que lleva el porcentaje de pobres desde el 44% de ese ao al 38,5% en el ao 2006. Esta misma tendencia se aprecia en el dato referido a poblacin en estado de indigencia, que ha pasado del 19,4% al 14,7% en el mismo perodo. A pesar de la reduccin porcentual de la pobreza, su magnitud en trminos absolutos se ha mantenido en cifras constantes: en torno a 200 millones de personas. No sucede lo mismo para el caso de la indigencia, cuyos nmeros absolutos se han reducido de 93 millones en 1990 a 81 millones en 2005 y 79 millones de personas, segn proyecciones, en el ao 2006.
Poblacin en situacin de pobreza e indigencia por rea geogrfica en Amrica Latina (1997-2005)
1997 Pobreza Indigencia Pobreza Indigencia Pobreza 43,5 19,0 36,5 12,3 63,0 1999 43,9 18,7 37,2 12,1 63,7 2000 Total 42,5 18,1 35,9 11,7 62,5 43,2 18,5 37,0 12,2 62,3 44,0 19,4 38,4 13,5 61,8 44,2 19,1 39 13,7 61,1 42,0 16,9 36,9 12,0 58,7 39,8 15,4 34,1 10,3 58,8 2001 2002 2003 2004 2005
reas urbanas
reas rurales Indigencia 37,6 38,2 37,8 38,0 37,8 36,4 33,1 32,5 Fuente: CEPAL, sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases.
76
Evolucin de la pobreza y la indigencia en Amrica Latina (1997-2005). Porcentajes
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
43,5
43,9
42,5
43,2
44,0
44,2
42,0
39,8
19
18,7
18,1
18,5
19,4
19,1
16,9
15,4
Pobreza Indigencia
1997
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Fuente: CEPAL, sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases.
Al diferenciar por hbitat, destacan las elevadas cifras de pobreza registradas en la zona rural. Para el ao 2005 se calcula que el 58,8% de las personas residentes en zonas rurales se encontraban en situacin de pobreza frente al 34,1% de personas en las zonas urbanas en este mismo ao. Al igual que ocurre respecto a los datos globales de pobreza, el porcentaje de personas en esta situacin en las zonas rurales ha venido descendiendo, aunque en menor medida, desde el 2002, pasando del 61,8% en ese ao al 58,8% en el 2005.
77
Evolucin de la pobreza en Amrica Latina por rea geogrfica (1997- 2005) 70 60 50 40 30 20 10 0 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Pobreza urbana
Pobreza rural
Fuente: CEPAL, sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases.
Los porcentajes de personas en situacin de pobreza extrema (indigencia) son particularmente elevados para las zonas rurales, llegando a triplicar los observados en las reas urbanas.
78
Evolucin de la indigencia en Amrica Latina por rea geogrfica (1997- 2005) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Indigencia urbana
Indigencia rural
Aunque el porcentaje de pobres ha disminuido, persisten muchas de las causas generadoras de empobrecimiento. El empleo no agrcola sigue centrndose en sectores de la economa de poca productividad y salarios bajos, especialmente en el sector de los servicios, con muy altos ndices de informalidad y niveles insuficientes de proteccin social. La desigualdad de ingresos, que est muy arraigada y sigue siendo muy alta a pesar de los cambios registrados en las polticas econmicas, est estrechamente relacionada con el acceso desigual a la educacin, la salud y el poder poltico, y socava el crecimiento al concentrar el ahorro y la inversin en demasiadas pocas manos. Aunque recientemente el crecimiento econmico regional ha ido acompaado de algunas mejoras en los indicadores clave del mercado de trabajo, son necesarias polticas econmicas y sociales capaces de equilibrar la necesidad de competitividad y eficacia con la de mejora de los niveles de ingreso y de proteccin social. Por pases, el porcentaje ms elevado de personas en situacin de pobreza se registra en Honduras, con un 74,8% sobre la poblacin total, y poco ms de la mitad (53,9%) vive en situacin de indigencia. Le siguen Bolivia con un 63,9 y Paraguay con un 60,5% de poblacin por debajo del umbral de la pobreza, respectivamente. Desde 1998 todos los pases han experimentado una reduccin en diferente ritmo de sus niveles de pobreza y de indigencia, a excepcin de Uruguay y Repblica dominicana, donde ha aumentado el porcentaje de personas en situacin de pobreza en tres puntos aproximadamente en el perodo 2002-2005. Es de destacar la reduccin considerable del porcentaje de personas en situacin de pobreza en Argentina en este perodo, pasando de un 45,4% en el 2002 al 26% en el 2005.
79
Poblacin en situacin de pobreza e indigencia en Amrica Latina

Pobreza Argentina (2005) Bolivia (2003) Brasil (2005) Chile (2003) Colombia (2005) Costa Rica (2005) Cuba Ecuador (2005) El Salvador (2004) Guatemala (2002) Honduras (2003) Mxico (2005) Nicaragua (2001) Panam (2005) Paraguay (2005) Per (2004) Repblica Dominicana (2005) Uruguay (2005) 26,0 63,9 36,3 18,7 46,8 21,1 45,2 47,5 60,2 74,8 35,5 69,3 33,0 60,5 51,1 47,5 18,8 Indigencia 9,1 34,7 10,6 4,7 20,2 7,0 17,1 19,0 30,9 53,9 11,7 42,3 15,7 32,1 18,6 24,6 4,1
Venezuela (2005) 37,1 15,9 Fuente: CEPAL, sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases.
3.1.6.
Distribucin del ingreso.
A pesar de la disminucin general en los niveles de pobreza en Amrica Latina en los ltimos aos, la desigualdad sigue siendo una caracterstica persistente y en crecimiento. En trminos de distribucin del ingreso se puede observar que segn los ltimos datos disponibles Bolivia, Brasil, Honduras y Colombia experimentan ndices de concentracin del ingreso muy altos. Con ndices de Gini altos se encuentran Nicaragua, Repblica Dominicana, Guatemala, Paraguay, Mxico y Argentina (zona urbana). Destaca el caso de Chile que, a pesar de presentar las cifras de pobreza ms bajas dentro del continente, mantiene un nivel de desigualdad alto. Slo Uruguay mantiene ndices de Gini bajos. No se dispone de datos sobre la distribucin del ingreso en Cuba.
Amrica Latina. Estratificacin de pases segn el coeficiente de Gini de la distribucin del ingreso (1998/1999-2003/2005)
Nivel de desigualdad Muy alto (0,580 y ms) 1998/99 Brasil Bolivia Nicaragua Alto (0,520-0,579) Colombia Paraguay Honduras Chile Guatemala R. Dominicana Per Argentina 0,640 Brasil 0,586 Bolivia 0,584 Honduras 0,572 Nicaragua 0,565 Argentina 0,564 Paraguay 0,560 Colombia 0,560 Chile 0,554 R. Dominicana 0,545 Guatemala 0,539 El Salvador 200/2002 0,614 Brasil 0,588 Honduras Colombia 0,579 Nicaragua (2001) 0,578 R. Dominicana 0,570 Chile 0,569 Guatemala (2002) 0,559 Paraguay 0,544 Mxico 0,542 Argentina 0,525 2003/2005 0,639 Bolivia (2002) 0,614 0,613 0,587 0,584 0,579 0,569 0,550 0,542 0,536 0,528 0,526
80
Mxico Ecuador Medio (0,470-0,519) El Salvador Panam Venezuela Costa Rica
0,539 Per 0,521 0,518 Panam 0,513 Mxico 0,498 Ecuador 0,473 Venezuela Costa Rica
0,525 0,515 Ecuador 0,514 Per 0,513 Panam 0,500 El Salvador 0,488 Venezuela Costa Rica 0,455 Uruguay 0,513 0,505 0,500 0,493 0,490 0,470 0,451
Bajo (hasta 0,469) Uruguay 0,440 Uruguay Fuente: CEPAL, Panorama Social de Amrica Latina, 2006.
81
4.
Los trabajadores agrcolas y el acceso a la salud
Los datos examinados a lo largo de este documento permiten inferir la existencia de grupos poblacionales en situacin de especial vulnerabilidad en relacin con el acceso a la salud. Uno de ellos es el de los trabajadores agrcolas. Los trabajadores agrcolas se encuentran menos protegidos que los trabajadores de otros sectores. Entre ellos, experimentan la mayor fragilidad aquellos que se ocupan en la agricultura de subsistencia, entre los asalariados de las plantaciones, los jornaleros sin tierras, los trabajadores temporales o migrantes y los nios. El trabajo temporal en la agricultura se caracteriza por realizarse en condiciones precarias y por una proteccin social escasa o inexistente. La OIT calcula que alrededor del 45% de los trabajadores rurales de Amrica Central son temporales y el 56% de los mismos son asalariados sin tierras 12 .
4.1.
El trabajo agrcola en Amrica Latina
De acuerdo con los datos ofrecidos por la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) en su informe El estado mundial de la agricultura y la alimentacin 13 , en el ao 2004 en Amrica Latina la poblacin agrcola 14 representaba el 18,42% de la poblacin total. Por pas el porcentaje ms alto de poblacin agrcola se registra en Guatemala donde el 47% de la poblacin total es poblacin agrcola, le siguen Bolivia con un 42% y Paraguay con un 38%. Por el contrario los porcentajes ms bajos se observan en Argentina y Venezuela donde la poblacin agrcola representa menos del diez por ciento de la poblacin total. En Amrica Latina, en el ao 2004 la poblacin econmicamente activa en la agricultura alcanzaba la cifra de 40 millones de personas, lo que, en trminos porcentuales, significa un 17,4% de la poblacin econmicamente activa total.
12
Forastieri Valentina (2000), Programa de la OIT sobre Seguridad y Salud en la Agricultura. El reto para el siglo XXI: prestar servicios de seguridad y salud en el trabajo a los trabajadores del agro, OIT. FAO (2005), El estado mundial de la agricultura, FAO, Roma. La poblacin agrcola se define como todas las personas que dependen de la agricultura, la caza, la pesca o la silvicultura para su subsistencia. Esta estimacin comprende todas las personas que se dedican activamente a la agricultura, as como sus familiares a cargo que no trabajan.
13 14
82
Amrica Latina- Indicadores de poblacin y fuerza laboral en la agricultura 2004 Poblacin Poblacin Poblacin activa Poblacin rural Poblacin agrcola total activa en la agricultura % del % del (miles) (miles) (miles) (miles) (miles) (%) total total Argentina 38.871 3.755 9,7 3.585 9,2 16.381 1.455 8,9 Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Venezuela Total 8.973 180.654 15.996 44.914 4.250 11.328 13.192 6.614 12.661 7.099 104.931 5.597 3.177 6.018 27.567 8.872 3.439 26.170 3.244 29.643 2.023 10.359 1.646 2.756 4.983 2.629 6.740 3.832 25.503 2.363 1.353 2.539 7.098 3.571 248 3.175 36,2 16,4 12,6 23,1 38,7 24,3 37,8 39,7 53,2 54,0 24,3 42,2 42,6 42,2 25,7 40,3 7,2 12,1 22,1 3.762 25.869 2.359 8.386 803 1.679 3.270 1.999 6.006 2.204 22.164 1.003 665 2.314 7.767 1.337 368 2.129 97.669 41,9 14,3 14,7 18,7 18,9 14,8 24,8 30,2 47,4 31,0 21,1 17,9 20,9 38,5 28,2 15,1 10,7 8,1 3.755 83.594 6.755 20.020 1.799 5.688 5.347 2.953 4.792 2.798 44.096 2.285 1.353 2.323 10.818 3.956 1.564 11.123 1.619 12.134 989 3.666 327 727 1.242 782 2.089 789 8.453 392 248 756 3.074 561 189 769 40.261 43,1 14,5 14,6 18,3 18,2 12,8 23,2 26,5 43,6 28,2 19,2 17,2 18,3 32,5 28,4 14,2 12,1 6,9 17,4
530.323 117.460
18,4 231.400
Fuente: FAO, El estado mundial de la agricultura y la alimentacin, 2005
Segn datos de la CEPAL, se observa un desplazamiento paulatino del lugar de residencia de la poblacin ocupada en la agricultura hacia las zonas urbanas. Se calcula que el 20,7% de la poblacin total ocupada en la agricultura reside en reas urbanas. Al mismo tiempo aumenta el empleo rural no agrcola que representa en promedio el 40,2% del total de ocupados rurales 15 . Sin embargo, en algunos pases el empleo agrcola en las zonas rurales se encuentra por encima del 50%: en Bolivia el empleo agrcola supone el 85,7% del empleo rural, en Per del 78% y Brasil el 75,7%. El porcentaje ms bajo se registra en Costa Rica, donde slo el 35,1% de la poblacin ocupada en las zonas rurales realiza actividades agrcolas.
15
CEPAL (2005): Panorama 2005. El nuevo patrn de desarrollo de la agricultura en Amrica Latina y el Caribe.
83
Empleo rural agrcola y no agrcola en algunos pases de Amrica Latina alrededor de 2001
Bolivia Per Brasil Ecuador Honduras Chile Nicaragua Paraguay Mxico Guatemala Panam Colombia El Salvador R. Dominicana Costa Rica 0% 10%
85,7 78,0 75,7 67,0 66,4 64,6 64,4 63,6 56,9 55,9 54,1 53,3 47,9 41,1 35,1
20% 30% 40% 50% 60%
14,3 22,0 24,3 33,0 33,6 35,4 35,6 36,4 43,1 44,1 45,9 46,7 52,1 58,9 64,9
70% 80% 90% 100%
Agrcola
No agrcola
Fuente: Kbrich (2005) sobre la base de banco de datos de encuestas de hogares (Badehog) de CEPAL. Tomado de CEPAL (2005), Panorama 2005. El nuevo patrn de desarrollo de la agricultura en Amrica Latina y el Caribe.
4.2.
El acceso a la salud de los trabajadores agrcolas
El acceso a la atencin sanitaria de los trabajadores agrcolas en Amrica Latina puede definirse, en trminos generales, como deficiente. Aunque no se cuenta con una cifra promedio de la cobertura sanitaria de estos trabajadores algunas variables permiten justificar esta afirmacin: Pobreza. Como se ha sealado ms arriba la pobreza registra porcentajes ms elevados en las zonas rurales que en las urbanas. Por otra parte, dentro de las zonas rurales, los trabajadores por cuenta propia en la agricultura presentan, en trminos generales, una mayor incidencia de la pobreza que el resto de la poblacin que habita en estas zonas: los porcentajes ms altos de pobreza de los trabajadores agrcolas por cuenta propia que residen en zonas rurales se registran en Honduras (90%), Bolivia y Nicaragua (ambas con un 87%). Los porcentajes ms bajos se encuentran en Chile (14%), Costa Rica (39%) y Venezuela (44%).
84
Incidencia de la pobreza en algunas categoras ocupacionales en las zonas rurales en pases de Amrica Latina (porcentajes)
Asalariados del sector privado no profesionales ni tcnicos Pas Total Total de Asalariados En establ. En establ. de la ocupados pblicos que que poblacin ocupan a ocupan Empleados ms de hasta domsticos cinco cinco personas personas 81 53 20 51 23 55 57 68 85 48 77 48 68 76 51 56 78 46 11 41 13 47 47 60 81 39 70 41 62 72 36 42 31 25 4 7 2 10 16 27 29 46 4 21 27 38 27 57 42 10 32 5 31 35 63 57 32 57 9 38 58 42 50 75 38 17 13 44 50 62 88 52 67 26 53 65 47 50 17 40 9 39 17 31 38 41 72 47 63 31 55 63 47 53 Trabajadores por cuenta propia no profesionales ni tcnicos En agricultura, sivilcultura y pesca 87 52 14 44 39 59 76 73 90 57 87 69 72 79 51 44
Total
Bolivia (2004) Brasil (2005) Chile (2003) Colombia (2005) Costa Rica (2005) Ecuador (2005) El Salvador (2004) Guatemala (2002) Honduras (2003) Mxico (2005) Nicaragua (2001) Panam (2005) Paraguay (2005) Per (2003) R. Dominicana (2005) Venezuela (1994)
83 52 13 50 28 55 59 65 86 41 80 59 70 76 33 42
Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos pases.
85
Incidencia de la pobreza en las zonas rurales y en la poblacin ocupada en la agricultura

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 R. Dominicana Costa Rica Guatemala Colombia Panam 0 Chile Bolivia Brasil Mxico Per
Nicaragua
Honduras
El Salvador
Paraguay
Ecuador
Total de la poblacin en el rea rural
P oblcin rural en agricultura, sivilcultura y pesca
CEPAL (2006), Panorama Social de Amrica Latina, CEPAL
Cotizacin. Los trabajadores ocupados en el sector rural mantienen bajas cifras de cotizacin a la seguridad social respecto a los trabajadores que residen en las zonas urbanas. En promedio, el porcentaje de cotizacin de la poblacin ocupada en las reas rurales en Amrica Latina asciende al 21,9% frente al 45,4% de las zonas urbanas. Por pas, las cifras varan y se observan porcentajes altos de cotizacin en los trabajadores rurales en Costa Rica (60,5%), Chile (48,8%) y Repblica Dominicana (32,7$). Los porcentajes ms bajos se registran en Per, donde slo un 2,6% de los trabajadores ocupados en las zonas rurales cotizan; Bolivia (donde slo lo hacen el 4,6%) y Paraguay (donde el 5% de los trabajadores rurales cotizan a la seguridad social).
4.3.
La situacin de los trabajadores agrcolas en dos pases de Amrica Latina
Se incluyen a continuacin, a modo de ejemplo, datos sobre la situacin de los trabajadores agrcolas y sobre su acceso a la salud en Chile y Uruguay, dos de los pases participantes en el proyecto Eurosocial Salud. La informacin ha sido extrada de los respectivos dossieres nacionales preparados en el marco del proyecto.
4.3.1.
Los trabajadores agrcolas en Chile
En Chile, segn la Encuesta Casen (2003) existen 788.819 trabajadores agrcolas, que suponen el 13,3% del conjunto de la fuerza laboral del pas. La mayor parte
Venezuela
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son hombres (82,1%, frente al 17,9% de mujeres). Al comparar los datos con los del ao 2000 se observa que las mujeres se han ido incorporando paulatinamente a este sector econmico, pues en el ao 2000 la proporcin de las mujeres se situaba en el 14,9%, 3 puntos porcentuales por debajo de la registrada en 2003.
Chile- Trabajadores agrcolas 2000- 2003 Nmeros Nmeros absolutos (ao Porcentaje absolutos (ao 2000) 2003) 608.334 85,1 647.400 106.116 14,9 141.419 714.450 100,0 788.819
sexo Hombres Mujeres TOTAL
Porcentaje 82,1 17,9 100,0
Fuente: Casen 2003. Elaboracin Subdepartamento Red de Conocimientos y Estadstica
Por grupo de edad, se observa una tendencia a la concentracin en edades intermedias (los trabajadores agrcolas de entre 30 y 59 aos han pasado de suponer el 62,1% del total en 2000 al 64,5% en 2003), y un correlativo descenso de la proporcin de trabajadores agrcolas jvenes y mayores.
Chile- Trabajadores agrcolas 2000- 2003, segn grupo de edad Grupo de edad 12-29 aos 30-44 aos 45 59 aos 60 aos y ms TOTAL Nmeros absolutos (ao 2000) 189.858 271.788 172.011 80.793 714.450 Porcentaje 26,6 38,0 24,1 11,3 100,0 Nmeros absolutos (ao 2003) 199.843 308.713 200.268 79.995 788.819 Porcentaje 25,3 39,1 25,4 10,1 100,0
Fuente: Casen 2003. Elaboracin Subdepartamento Red de Conocimientos y Estadstica
Segn la Encuesta Casen 2003 los trabajadores agrcolas chilenos se distribuyen segn su categora ocupacional, de la siguiente manera: el 69,1% son empleados por cuenta ajena (la gran mayora en el sector privado), el 25,2% son trabajadores por cuenta propia, el 3,2% son patrones o empleadores y el 2,4% son familiares no remunerados.
Chile- Trabajadores agrcolas, segn categora ocupacional 2000- 2003 Nmeros Nmeros Porcentaje Porcentaje absolutos absolutos (ao 2000) (ao 2003) Patrn o Empleador 25.073 3,5 24.979 3,2 Trabajador por Cuenta Propia Empleado/ Obrero Instituciones Publicas Empleado/ Obrero de Empresas Publicas Empleado/ Obrero Sector Privado Servicio Domestico Puertas Adentro Servicio Domestico Puertas Afuera Familiar No Remunerado TOTAL 176.793 4.040 3.317 482.522 22.437 714.182 24,7 0,6 0,5 67,5 3,1 100,0 199.053 5.121 4.049 536.444 94 156 18.923 788.819 25,2 0,6 0,5 68,0 0,0 0,0 2,4 100,0
Fuente: Casen 2003. Elaboracin Subdepartamento Red de Conocimiento y Estadstica
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Al analizar los datos segn el tipo de trabajo se observa el peso de la estacionalidad en la actividad agrcola que agrupando las categoras de temporada o estacional, ocasional o eventual y por tiempo determinado representa ms del 50% del trabajo agrcola frente al 46,1% de la actividad agrcola que se define como permanente. La comparacin con los datos de 2000, en los que las categoras de clasificacin eran algo distintas, permiten constatar que se ha producido un importante aumento de la temporalidad. No obstante, hay que tener en cuenta que los datos para 2000 se refieren a todos los trabajadores agrcolas, mientras que los de 2003 reflejan nicamente la situacin de los asalariados, y no la de los trabajadores por cuenta propia, ayudas familiares y patrones o empleadores, donde la temporalidad es menor.
Chile- Trabajadores agrcolas, segn tipo de trabajo, 2003 Nmeros Tipo de trabajo absolutos Permanente 251.374 De Temporada o Estacional Ocasional o Eventual A Prueba Por Plazo o Tiempo Determinado No Contesta TOTAL 240.158 35.457 1.721 15.479 1.675 545.864
Porcentaje 46,1 44,0 6,5 0,3 2,8 0,3 100,0
Chile- Trabajadores agrcolas, segn tipo de trabajo, 2000 Nmeros Tipo de trabajo absolutos Permanente 438.820 Temporal A plazo fijo Por tarea o servicio Otra No sabe Total 234.602 15.322 22.474 1.669 1.563 714.450
Porcentaje 61,4 32,8 2,1 3,1 0,2 0,2 100,0
De acuerdo con los datos de la encuesta CASEN para 2003, hay un importante porcentaje (33,4%) de asalariados agrcolas que no han suscrito contrato de trabajo. Aunque la comparacin con el ao 2000 es difcil por la diferencia en las categoras de respuesta, se observa una disminucin del porcentaje de trabajadores agrcolas por cuenta ajena que no han firmado contrato de trabajo.
Chile- Trabajadores agrcolas, segn tipo contrato, 2003 Nmeros Tipo de contrato absolutos Tiene contrato firmado 341.184 Tiene contrato, Pero no ha firmado No tiene contrato No se acuerda si firm contrato TOTAL 15.662 182.431 6.587 545.864
Porcentaje 62,5 2,9 33,4 1,2 100,0
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Chile- Trabajadores agrcolas, segn tipo contrato, 2000 Nmeros Tipo de contrato absolutos Contrato indefinido 204.375 Contrato no indefinido No sabe si es indefinido No ha firmado contrato No se acuerda o no sabe si firm contrato Total 86.079 5.329 184.871 9.225 489.879
Porcentaje 41,7 17,6 1,1 37,7 1,9 100,0
Cobertura previsional En el ao 2003, de acuerdo con la encuesta CASEN, un 49,8% de los trabajadores agrcolas chilenos declaraba estar cotizando a algn sistema de previsin social. La mayora de ellos (un 47,3%) estaban afiliados a las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), un 2,2% al Instituto de Normalizacin Provisional (INP) y porcentajes mucho menores a cajas de previsin de las fuerzas armadas, carabineros o funcionarios pblicos; exista tambin un porcentaje importante de trabajadores agrcolas que, aunque declaraban estar afiliados, no estaban cotizando en el momento de la encuesta (19,5%), una situacin frecuente en este sector de la actividad econmica, donde existe un nmero importante de trabajadores temporeros que tienden a tener lagunas provisionales por las caractersticas de este tipo de trabajo estacional. Un 29,5% no estaba afiliado a ningn sistema provisional. Al comparar las cifras con las del ao 2000 se observa entre los trabajadores agrcolas una tendencia creciente de la cotizacin al sistema privado provisional a travs de las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP): esta tendencia se refleja en un incremento de 4,6 puntos en el porcentaje de cotizantes a las AFP entre 2000 y 2003, que pas del 42,7% al 47,3%. En el ao 2000 no se registraban los trabajadores que estaban afiliadas pero no cotizaban, lo que impide conocer cmo ha evolucionado este grupo.
Chile- Trabajadores agrcolas, segn sistema de previsin, ao 2003 Nmeros Sistema de previsin Porcentaje absolutos Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) 373.057 47,3 INP Caja de Previsin de la Defensa Nacional CAPREDENA Direccin de Previsin de Carabineros DIPRECA Otro sistema Total cotizantes Afiliado, pero no est cotizando No esta afiliado No sabe TOTAL 17.431 218 186 1.158 392.050 153.491 232.729 9.036 787.306
2,2 0,2 0,0 0,1 49,8 19,5 29,5 1,1 100,0
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Chile- Trabajadores agrcolas, segn sistema de previsin, ao 2000 Nmeros Sistema de previsin Porcentaje absolutos Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) 305.035 42,7 Servicio de Seguro Social Caja Nacional de Empleados Pblicos (CANAEMPU) Caja de Empleados Particulares (EMPART) INP (No sabe Caja) Caja de Previsin de la Defensa Nacional CAPREDENA Otra Total cotizantes No est cotizando Sin Datos Total 11.845 177 813 9.553 681 3.786 331.890 381.780 780 714.450 1,7 0,0 0,1 1,3 0,1 0,5 46,4 53,4 0,1 100,0
Cobertura de salud En 2003, el 83,5% de los trabajadores agrcolas chilenos estaban encuadrados en el sistema pblico de Salud (Fonasa), concentrndose la mayora en los grupos A y B (los de menores ingresos), 41,1% y 27,6% respectivamente. Un 0,3% disponan de cobertura de salud de los sistemas previsionales de las fuerzas armadas y de orden pblico, y un 4,9% de cobertura de seguros de salud privados (Instituciones Previsionales de Salud, ISAPRE). El 10% no contaban con cobertura previsional de salud. En el 2000, el porcentaje de trabajadores agrcolas cubiertos por el sistema pblico de salud (Fonasa) era inferior, situndose en el 79,2%. Por el contrario, eran algo mayores que en 2003 los porcentajes de trabajadores agrcolas no cubiertos por ningn sistema de salud (12,9%) y de trabajadores agrcolas cubiertos por las ISAPRE.
Chile- Trabajadores agrcolas segn sistema de salud 2000- 2003 Nmeros Nmeros Sistema de salud absolutos Porcentaje absolutos Porcentaje (ao 2000) (ao 2003) Sistema Publico Grupo A 246.617 34,5 324.527 41,1 Sistema Publico Grupo B Sistema Publico Grupo C Sistema Publico Grupo D Sistema Publico no sabe Grupo Total Sistema Pblico Fuerzas Armadas y de Orden ISAPRE Ninguno (Particular) Otro Sistema No Sabe TOTAL 196.133 62.299 48.442 12.228 565.719 2.110 45.656 92.358 1.319 7.288 714.450 27,5 8,7 6,8 1,7 79,2 0,3 6,4 12,9 0,2 1,0 100,0 217.924 73.002 38.646 5.033 659.132 2.741 38.877 78.974 421 8.674 788.818 27,6 9,3 4,9 0,6 83,5 0,3 4,9 10,0 0,1 1,1 100.0
90
Es importante sealar que Conforme al Libro II del decreto con fuerza de Ley DFL N1, del Ministerio de Salud ao 2005, publicado en el diario oficial el 24-04-2006, la poblacin beneficiaria del sector publico, es clasificada en cuatro categoras segn sus ingresos, conforme al siguiente criterio. Chile- Criterio de clasificacin beneficiarios seguro pblico de salud
GRUPO A
Indigente o carentes de recursos. Beneficiarios de pensiones asistenciales (D.L. 869/75). Causantes de Subsidio nico Familiar (Ley 18.020)
CLASIFICACION POR TRAMOS DE INGRESO GRUPO B GRUPO C

No exceda salario mnimo mensual. Superior al ingreso mnimo mensual y hasta 1,46 veces dicho monto, con tres o mas cargas legales. Superior al salario mnimo mensual y hasta 1,46 veces dicho monto, siempre que sus cargas legales no excedan de dos. Superior en 1,46 veces el ingreso mnimo mensual con 3 o ms cargas legales.
GRUPO D
Superior en 1,46 veces el salario mnimo mensual, siempre que sus cargas legales no excedan de dos.
NOTA: Salario Mnimo Mensual a Junio 2006, Chi$ 135.000.- equivalente a US$ 248,9.
De acuerdo con la informacin entregada por departamento de recaudacin y fiscalizacin de cotizaciones del Fondo Nacional de la Salud (Fonasa), de los 502.494 trabajadores agrcolas registrados en 2005 16 , slo el 16,9% cotiz durante los doce meses del ao. La media de meses cotizados es de 6,7 (7,3 en el caso de los hombres y 5,0 en el caso de las mujeres).
Chile - Trabajadores agrcolas. Cantidad de meses cotizados, segn sexo, 2005 Nmero de meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total Media meses cotizados Mujer Nmero 27.229 21.313 14.541 11.917 8.393 7.658 7.037 5.521 5.370 8.062 7.381 9.145 133.567 5,0 % 20,4 16,0 10,9 8,9 6,3 5,7 5,3 4,1 4,0 6,0 5,5 6,8 100,0 Hombre Nmero 42.771 32.010 25.063 20.296 17.625 16.820 17.619 16.985 20.788 31.092 52.142 75.716 368.927 7,3 % 11,6 8,7 6,8 5,5 4,8 4,6 4,8 4,6 5,6 8,4 14,1 20,5 100,0 Nmero 70.000 53.323 39.604 32.213 26.018 24.478 24.656 22.506 26.158 39.154 59.523 84.861 502.494 6,7 Total % 13,9 10,6 7,9 6,4 5,2 4,9 4,9 4,5 5,2 7,8 11,8 16,9 100,0
Fuente : Recaudacin y Fiscalizacin de Cotizaciones Fonasa 2005
16
Se consider trabajador agrcola a toda persona que fue inscrita por un empleador que declaraba como actividad econmica agricultura y silvicultura.
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El Fondo Nacional de Salud puso en marcha en 2001 un programa que beneficia a los trabajadores temporales, garantizando su proteccin en salud y la de su familia. Este programa ha permitido a todos los trabajadores temporales acreditados en Fonasa que despus de quedar sin trabajo, sigan manteniendo el derecho a la salud durante doce meses siempre que acrediten 60 das o 4 meses de cotizaciones dentro de los doce meses anteriores a la presentacin de su ltima cotizacin.
4.3.2.
Los trabajadores agrcolas en Uruguay
En Uruguay se est registrando una evolucin decreciente de la poblacin residente en las zonas rurales. Como se observa en el siguiente cuadro, en el ao 2006 residen en el medio rural 212.781 personas. La poblacin rural se ha reducido en el transcurso de una dcada casi un 20%, y ha pasando de suponer el 8,2% de la poblacin total en 1996 a slo el 6,4% en 2006.
Uruguay- Evolucin de la poblacin rural, 1996-2006 Poblacin rural Ao Porcentaje sobre el total de Nmero poblacin 1996 264.676 8,2 2000 242.410 7,3 2004 218.636 6,6 2005 215.735 6,5 2006 212.781 6,4
Fuente: Elaborado en base a las Proyecciones de Poblacin del INE.
Una caracterstica distintiva de la poblacin rural en Uruguay es la predominancia de los hombres en los tramos etarios superiores.
Uruguay- Distribucin de la poblacin por rea geogrfica y sexo, segn grupo de edad
Localidades 5.000 Localidades rea rural o mas habitantes menores Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer hasta 5 aos 8,4 6,3 9,4 8,5 9,6 8,5 7,7 9,6 6 a 13 aos 12,4 10,0 15,1 13,8 15,9 14,7 13,1 14,4 14 a 24 aos 18,1 15,8 18,4 16,5 15,8 15,5 13,2 15,3 25 a 35 aos 15,3 14,8 13,2 13,1 12,3 12,5 13,2 14,5 36 a 45 aos 12,4 11,5 12,2 12,4 12,0 12,4 13,5 12,6 46 a 55 aos 11,8 12,3 11,4 11,7 11,5 11,6 13,0 11,7 56 a 65 aos 9,1 10,5 9,6 10,0 9,6 9,4 12,6 9,8 66 o ms aos 12,6 18,7 10,8 14,0 13,3 15,4 13,7 12,0 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fuente: Extrado de Condiciones de vida de la poblacin residente en el rea rural, flash temtico ENHA 2006, INE. Grupo de edad Montevideo
Condiciones de vida de la poblacin rural La descripcin de las condiciones de vida de la poblacin rural que se incluye a continuacin se basa en el informe del Instituto Nacional de Estadstica sobre condiciones de vida de la poblacin residente en el rea rural 17 . Se hace referencia al acceso y estado de conservacin de las viviendas rurales, a la calidad del agua
17
INE (2006): Condiciones de vida de la poblacin residente en el rea rural, Flash temtico ENHA.
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que se utiliza en el rea, a los servicios sanitarios, a la energa utilizada de forma predominante, ya sea para la iluminacin o la cocina, as como a los medios de comunicacin utilizados por sus habitantes. Las viviendas: acceso y estado de conservacin La inundabilidad de los caminos de acceso a la vivienda es uno de los condicionantes fundamentales de la calidad de vida de la poblacin rural, dado que limita el acceso a los servicios de salud y educacin, adems de suponer una restriccin importante de las posibilidades de comunicacin y de abastecimiento. En 2006, el 31% de las viviendas del medio rural uruguayo tienen un camino de acceso inundable, y de stos, la tercera parte se inundan frecuentemente. En relacin a la conservacin de las viviendas en el 32.8% de los casos se seal algn tipo de deterioro. Calidad del agua consumida Casi en un 70% de los hogares rurales uruguayos el agua que se utiliza tanto para beber como para cocinar proviene de pozo surgente y son muy pocos los casos en los que se le realiza algn tipo de proceso.
Uruguay- Distribucin de hogares residentes en el rea rural Red general Pozo surgente Aljibe Arroyo, ro 12,6 69,4 11,4 1,7
Total 100
Otro 4,8
Fuente: Extrado de Condiciones de vida de la poblacin residente en el rea rural, flash temtico ENHA 2006, INE.
Servicio sanitario El 68 por ciento de las viviendas en el rea rural de Uruguay cuentan con bao con descarga instantnea de agua, en tanto el 28 por ciento han indicado tener bao sin cisterna y un 4 por ciento no tienen. En 1996, segn la informacin censal, el 13 por ciento de las viviendas rurales no contaban con bao, lo que muestra, si se comparan ambas cifras, una sustantiva mejora en este aspecto. En cuanto a la forma de evacuacin del servicio sanitario, si bien en la amplia mayora se realiza a pozo negro en el rea rural, en 5 de cada 100 viviendas lo es a superficie o curso de agua cercano, con consecuencias negativas en materia de contaminacin. Energa utilizada El porcentaje de viviendas rurales que utilizan para iluminar la energa elctrica proporcionada por red general (78.6%) es claramente inferior al registrado en el resto de las zonas del pas. Es significativo el porcentaje de viviendas rurales que utiliza como medio para iluminarse el supergas o el queroseno (11%).
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Uruguay- Distribucin de viviendas por fuente de energa utilizada para iluminacin, segn rea geogrfica
rea geogrfica Red general Total 97,8 Montevideo 99,3 Localidades 5.000 hab. o ms 99,0 Localidades menores 97,7 rea rural 78,6 Fuente: Extrado de Condiciones de vida de la 2006, INE. Grupo Cargador de Supergas o Velas electrgeno batera queroseno 0,4 0,4 0,9 0,5 0,5 0,1 0,1 0,2 0,2 0,6 ... 0,1 0,8 1,4 2,0 6,5 11,0 2,0 poblacin residente en el rea rural, Flash temtico ENHA
Por otro lado cuando se evala la energa que se utiliza para cocinar predomina el supergas y la lea, sumando entre ambas fuentes de energa el 92% de los hogares ubicados en el rea rural. El uso de la lea como una de las fuentes principales para cocinar (33.1%) diferencia a las viviendas rurales de las del resto del pas. Medios de Comunicacin Al evaluar la posesin de medios de comunicacin (telfono fijo, telfono celular) en las viviendas rurales se constata que un 31,75% de las mismas no posee ninguno. Dentro de las viviendas que s poseen predomina el telfono fijo. Ocupados en el sector agrcola En trminos generales, el sector primario, que incluye ganadera, agricultura, pesca, caza, silvicultura y explotacin de minas y canteras, ocupa a nivel nacional al 8.16% del total de los trabajadores uruguayos. 18 Este porcentaje aumenta sustancialmente en el interior del pas, donde llega a representar aproximadamente el 14% de los ocupados. Casi un 60% de los trabajadores agrcolas uruguayos son asalariados privados, 22,4% son cuentapropistas (18,1% con inversin o local), mientras que un 12,6% est constituido por patrones 19 . Adicionalmente existe casi un 9% del total de trabajadores del sector agropecuario que se desempean como miembros del hogar no remunerados. As se constata la relevancia de dos de las categoras que constituyen la definicin operativa del sector informal: los cuentapropistas y los trabajadores no remunerados, que suman un 31,1% del total de ocupados agrcolas. Si se analiza el empleo en el sector agrcola de acuerdo al tamao de los establecimientos, se observa que ms del 70% de los trabajadores del sector trabajan en emprendimientos de menos de cinco empleados, lo que constituye otra muestra de la magnitud del sector informal en el agro. Informalidad en el trabajo agrcola La dimensin del sector informal dentro del sector agropecuario uruguayo es importante. Si se analizan los componentes del sector de forma separada se constata que donde la informalidad adquiere una mayor incidencia es en los
18
El dato surge de la ENHA de 2006 e incluye las localidades pequeas, por lo que el dato no es comparable con cifras de aos anteriores. En base a Ocupacin sector agropecuario, Ing. Agrnoma Yanil Bruno, Ministerio de Ganadera, Agricultura y pesca (MGAP), 2006. Elaborado sobre los datos del primer semestre 2006 de la ENHA, INE.
19
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subsectores de Agricultura, ganadera, caza y silvicultura (53,6%), y de explotaciones de minas y canteras (51,7%). La informalidad dentro del subsector de la pesca tiene una incidencia menor, afectando nicamente al 21,3% de los ocupados en la actividad.
Uruguay - Incidencia y peso de la informalidad segn tipo de actividad primaria Informalidad Sector Incidencia Peso en el total Agricultura, ganadera, caza y silvicultura. 53,60% 6,30% Pesca 21,30% 0,10% Explotacin de minas y canteras 51,70% 0,10%
Fuente: Extrado de Informalidad y proteccin social en Uruguay. Elementos para una discusin conceptual y metodolgica. Vernica Amarante y Alma Espino. Instituto de Economa de la FCEyA., UdelaR. 2005.
En el cuadro tambin se observa que las actividades que explican una mayor proporcin de la informalidad total de la economa uruguaya en 2005 son la agricultura, ganadera, caza y silvicultura (6,3%). Proteccin social en salud para los trabajadores agrcolas A partir del primero de enero de 1998, los trabajadores rurales dependientes tienen en Uruguay el mismo rgimen de aportes que el resto de los trabajadores privados para la obtencin de la cobertura de salud, es decir aportan un 3% del total de sus asignaciones computables. Con este rgimen se obtiene el derecho a la afiliacin a la Institucin de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) que elijan 20 y el mismo es aplicable a todos los trabajadores que realicen 13 o ms jornales mensuales o que perciban en el mes un importe salarial superior a 1,25 Base de Prestaciones Contributivas 21 . Para los titulares de empresas unipersonales agrcolas se estableci que podrn percibir el beneficio del derecho a la afiliacin en una IAMC el titular y el conyugue si es colaborador de la empresa en el caso de que la misma no emplee a ms de un trabajador, exploten predios de hasta 500 hectreas, no tengan otros ingresos 22 , estn al da con los aportes al sistema de seguridad social. Los que opten por la afiliacin debern pagar el 30% del valor de la cuota mutual tanto por el titular y por el conyugue, la eleccin de uno no obliga al otro. Quienes opten por la afiliacin pero no cumplan con los requisitos debern abonar la cuota mutual completa. A los empresarios contratistas les corresponde el mismo rgimen de aportes que a los empresarios rurales de empresas unipersonales. En la cobertura de salud de la poblacin rural adquieren un peso similar el prestador pblico Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE - MSP) y los prestadores privados sin fines de lucro, Instituciones de Asistencia Mdica
20
En Uruguay existe hasta el momento de hoy un sistema conocido como corralito que comenz a aplicarse en el momento de crisis del subsector de salud privado. Consiste en que una vez que el trabajador se afilia a una Institucin de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) a travs de la seguridad social no puede cambiarse a otra. Tampoco puede en el momento de reingresar al mercado laboral, luego de un tiempo prolongado de desempleo en el que no estaba cubierto por la seguridad social, hacerlo, se le afilia automticamente a la Institucin precedente. 1,25 BPC equivalen actualmente a 2.045 pesos uruguayos. Se exceptan de estos ingresos a las pasividades o pensiones inferiores a una BPC ($1.636) por cada beneficiario.
21 22
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Colectiva (IAMC). La importancia de la cobertura pblica en el medio rural es similar a la que se da en todo el interior del pas, diferencindose claramente de lo que ocurre en Montevideo. Sin embargo la cantidad de personas cuya cobertura proviene de una IAMC es significativamente superior en las reas rurales, solo por debajo de la poblacin de Montevideo.
Uruguay- Distribucin de la poblacin por rea geogrfica, segn tipo de atencin de la salud Localidades Localidades Atencin de la salud Total Montevideo de 5.000 rea rural menores hab. o ms Ministerio de Salud Pblica 40,5 24,9 50,8 60,0 45,3 Hospital de Clnicas 0,4 0,8 0,1 0,1 0,1 Sanidad Policial 2,5 2,5 2,8 2,3 1,0 Sanidad Militar 4,2 4,6 4,5 1,8 1,4 Policlnica municipal 2,8 5,1 1,1 2,1 1,2 Banco de Previsin Social 0,8 0,8 0,8 0,6 1,1 IAMC 43,2 55,1 34,4 29,5 45,0 Otro 5,6 6,2 5,4 3,8 4,8 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fuente: Extrado de Condiciones de vida de la poblacin residente en el rea rural, Flash temtico ENHA 2006, INE.
Si nos centramos en la cobertura brindada por las IAMC se constata que la forma actual de acceder a la misma se da mayoritariamente a travs de la seguridad social. As, como se aprecia en el siguiente cuadro, el 65% de las personas afiliadas al subsector privado lo estn a travs del Banco de Previsin Social, la extinta Direccin de Seguros Sociales por Enfermedad (DISSE) o similar.
Uruguay- Formas de pago a las IAMCs. Forma de pago Miembro de este hogar Empleador de algn miembro del hogar BPS, DISSE u otra institucin similar Familiar que no integra este hogar Otro % 29,2 3,8 65,1 1,6 0,2
Fuente: Extrado de Condiciones de vida de la poblacin residente en el rea rural, Flash temtico ENHA 2006, INE.
96
5.
Las poblaciones indgenas y el acceso a la salud

Poblaciones indgenas en Amrica Latina. Demografa e indicadores sociales bsicos
5.1.
Amrica Latina es una regin pluritnica y pluricultural. En la actualidad hay cerca de 650 pueblos indgenas reconocidos por los diferentes Estados de la regin, la mayor parte de ellos asentados en zonas de bosques tropicales. Su mayor presencia demogrfica se da en los pases andinos y mesoamericanos. A partir de la informacin recopilada en los censos de la ronda del 2000, en los que se utiliza generalizadamente un criterio de autoidentificacin para definir la poblacin indgena, se estima que, en la actualidad, la poblacin indgena de Amrica Latina supera los 30 millones de personas. Los datos revelan una diversidad de situaciones, tanto entre pases como entre pueblos indgenas, en trminos de su peso relativo, grado de urbanizacin y ubicacin dentro y fuera de las reas de sus territorios ancestrales, lo que refleja los efectos de la migracin.
Poblacin indgena en Amrica Latina
Pas Nmero de pueblos indgenas 21 36 222 9 81 8 26 3 22 8 62 8 8 20 72 Ao de referencia de los datos 2001 2001 2000 2002 2005 2000 2001 1990 2002 2001 2000 2005 2000 2002 2001 Poblacin indgena, segn los ltimos datos censales Porcentaje Poblacin sobre la Observaciones indgena poblacin total 402.921 1,1 Encuesta complementaria. Cifras preliminares. 5.008.997 734.127 692.192 892.631 63.876 830.418 400.000 4.610.440 427.943 6.101.630 443.847 285.231 88.529 8.500.000 62,2 0,4 4,6 2,0 1,7 6,8 7,0 41,0 7,0 6,4 8,6 10,0 1,7 32,0 Considera como indgenas a los miembros de hogares cuyo jefe/a (o su cnyuge) tienen el quechua, aymar o una lengua indgena amaznica como lengua materna. Encuesta Continua de Hogares. Datos referidos a reas urbanas. Incluye a la poblacin indgena del censo de poblacin y del censo indgena, sumadas. Incluye pueblos indgenas y comunidades tnicas (creole y garfunas). Proyecciones de poblacin indgena.
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per
Uruguay Venezuela 36
1997 2001
12.100 506.341
0,4 2,3
Fuentes: El nmero de pueblos indgenas est tomado de Vctor Toledo Llancaqueo, "Pueblos indgenas, territorios, derechos y polticas pblicas en Amrica Latina", quinto Congreso de la Red Latinoamericana de Antropologa Jurdica, Oaxetepec, Mxico, 16 al 20 de octubre de 2006. Se considera el nmero de
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pueblos o grupos tnicos reconocidos en censos y polticas pblicas en cada Estado o territorio. Esto supone que algunos pueblos que se encuentran bajo la jurisdiccin de ms de un Estado estn contabilizados en cada uno de ellos. Los datos sobre poblacin indgena han sido elaborados por el Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE) Divisin de Poblacin de la CEPAL, sobre la base de procesamientos especiales de los microdatos censales de los censos de poblacin de 2000 en base a la pregunta de autopertenencia. El dato para El Salvador procede de Roberto Jordn Pando (1990), Poblaciones Indgenas de Amrica Latina y el Caribe, Mxico, Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin. El dato de Uruguay, de los resultados del estudio llevado a cabo por el INE durante 1996 y 1997, sobre las razas en el Uruguay, en base a la declaracin explcita de los entrevistados de la Encuesta Continua de Hogares sobre la raza a la cual creen pertenecer.
En trminos absolutos, Per es el pas con mayor poblacin indgena, con aproximadamente 8,5 millones de personas, seguido de Mxico (6,1 millones), Bolivia (5 millones) y Guatemala (4,6 millones). Tras ellos, hay un grupo de pases cuya poblacin indgena flucta entre medio milln y un milln de personas (Brasil, Colombia, Chile, Ecuador y Repblica Bolivariana de Venezuela). Por ltimo, estn los pases en los que la poblacin indgena no supera el medio milln de personas (Argentina, Costa Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Panam, Paraguay y Uruguay). En Cuba y la Repblica Dominicana prcticamente no hay poblacin que se autoidentifique como indgena. En trminos relativos, la mayor proporcin de poblacin indgena se da en Bolivia, Guatemala y Per, pases donde segn los censos de la ronda del 2000 la poblacin indgena representaba un 62%, un 41% y un 32%, respectivamente. Estos pases constituyen casos especiales dentro de la regin en virtud del peso absoluto y relativo de la poblacin indgenas. Le siguen un grupo de pases en los que la poblacin indgena representa entre un 5% y un 10% (Chile, Ecuador, Honduras, Mxico, Nicaragua y Panam). Mxico es un caso especial, ya que aun cuando el porcentaje de poblacin indgena es relativamente bajo, su volumen se equipara a las cifras de Bolivia y Guatemala. En los restantes pases los pueblos indgenas representan menos del 2,5% de la poblacin (Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Uruguay y Repblica Bolivariana de Venezuela). En trminos de distribucin territorial, el 28,3% de los indgenas de la regin latinoamericana se encuentra en Per, el 20,3% en Mxico, el 16,7% en Bolivia, y el 15,4% en Guatemala, con magnitudes de participacin menor en los dems pases. Los datos censales no siempre coinciden con los aportados por otras fuentes, debido a que la medicin censal de la poblacin indgena se ve afectada tanto por el contexto sociopoltico como por aspectos tcnicos. Un ejemplo claro es el de Ecuador, donde el 6,8% de poblacin indgena que identifica el censo de 2001 contrasta marcadamente con otras estimaciones, segn las cuales la poblacin indgena alcanzara un 25% (estimaciones del Centro Cultural AbyaYala para 2006), o hasta un 35% (estimacin de la Coordinadora Andina de Organizaciones Indgenas, 2006). Las diferencias en la formulacin de las preguntas censales y del criterio de definicin (en censos anteriores era frecuente utilizar como criterio el idioma hablado en el hogar) explican tambin el descenso aparente que ha experimentado la poblacin indgena en pases como Chile, donde el censo de 1992 identificaba un milln de indgenas, frente a los setecientos mil identificados en 2002.
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Distribucin de poblacin indgena en los pases de Amrica Latina

Uruguay; 0,0% Costa Rica; 0,2% Paraguay; 0,3% Panam; 1,0% El Salvador; 1,3% Argentina; 1,3% Honduras; 1,4% Nicaragua; 1,5% Venezuela; 1,7% Chile; 2,3% Brasil; 2,4% Ecuador; 2,8% Colombia; 3,0% Mxico; 20,3% Per; 28,3%
Guatemala; 15,4% Bolivia; 16,7%
El Centro Latinoamericano de Demografa (Divisin de Poblacin de CEPAL), en colaboracin con el Fondo Indgena, ha desarrollado el Sistema de Indicadores Sociodemogrficos de Poblaciones y Pueblos Indgenas (SISPPI), que en la actualidad cuanta con datos precisos y operativos, con criterios unificados, sobre un buen nmero de pases latinoamericanos. El SISPPI presenta an importantes carencias de informacin (una de las ms sealadas es la falta de datos sobre Per, especialmente relevante por la magnitud de poblacin indgenas que habita en su territorio; tampoco dispone de datos de Honduras, Repblica Dominicana, Uruguay, El Salvador y Cuba, y la informacin sobre Argentina, Colombia y Nicaragua no est estandarizada, lo que dificulta su operacionalizacin), pero ofrece un importante conjunto de datos referidos a las poblaciones indgenas de Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Honduras, Mxico, Panam, Paraguay y Venezuela, pases en los que viven las dos terceras partes de los indgenas latinoamericanos. En el Sistema de Indicadores Sociodemogrficos de Poblaciones y Pueblos Indgenas, la pertenencia a una comunidad indgena se ha definido en funcin de la identificacin subjetiva de los encuestados. Al interpretar los datos, hay que tener en cuenta que la identificacin subjetiva est fuertemente influenciado por el contexto sociopoltico del pas, pueblo o grupo social donde se inserta la persona, y tericamente, podra ser mayor en aquellos pases o lugares donde se reconocen, garantizan y ejercen los derechos de los pueblos indgenas comparado con los pases donde son discriminados y existe un fuerte estigma social hacia ellos. De acuerdo con los datos del SISPPI, la mayor parte de los indgenas que habitan en Latinoamrica lo hacen en las zonas rurales, aunque en los ltimos tiempos se ha producido una constante migracin hacia las ciudades que hace que en algunos pases, como Bolivia, Brasil, Chile o Venezuela, sean ya mayora los indgenas que residen en zonas urbanas.
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Poblacin indgena en 11 pases de Amrica Latina segn zona de residencia (censos de la ronda de 2000) Distribucin segn zona de Poblacin indgena residencia Pas Rural Urbana Total Rural Urbana Bolivia 2.332.940 2.676.057 5.008.997 46,6% 53,4% Brasil 350.831 383.300 734.128 47,8% 52,2% Chile 243.810 448.382 692.192 35,2% 64,8% Costa Rica 50.493 13.383 63.876 79,0% 21,0% Ecuador 680.586 149.832 830.418 82,0% 18,0% Guatemala 3.135.572 1.474.868 4.610.440 68,0% 32,0% Honduras 362.183 65.760 427.943 84,6% 15,4% Mxico 3.914.939 2.186.693 6.101.632 64,2% 35,8% Panam 233.043 52.186 285.229 81,7% 18,3% Paraguay 80.436 8.093 88.529 90,9% 9,1% Venezuela 226.783 279.558 506.341 44,8% 55,2% Total 11.611.616 7.738.112 19.349.725 60,0% 40,0%
Fuente: Sistema de Indicadores Sociodemogrficos de Poblaciones y Pueblos Indgenas (SISPPI)
Distribucin de la poblacin indgena segn zona urbana o rural de residencia en 11 pases de Amrica Latina
0,0% Paraguay Honduras Ecuador Panam Costa Rica Guatemala Mxico Brasil Zona Urbana Bolivia Venezuela Chile Zona Rural 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
En cualquier caso, en todos los pases la proporcin de poblacin indgena respecto de la poblacin total es mayor en las zonas rurales que en las urbanas, como puede apreciarse en el grfico siguiente.
100
Proporcin de poblacin indgena en zonas urbanas y rurales en 11 pases de Amrica Latina

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%
Bolivia Guatemala Panam Honduras Ecuador Mxico Chile Venezuela Costa Rica Paraguay Brasil Zona Urbana Zona Rural Total del pas
La mayor parte de los indgenas de Amrica Latina tienen un contacto cotidiano con otras culturas y reclama el acceso a la salud y la educacin, buscando salir de la marginacin que han sufrido durante siglos. Muchas otras comunidades aunque viven en entornos naturales con acceso limitado para los medios de locomocin, mantienen un contacto cultural y econmico con poblaciones cercanas aunque sea de forma puntual. Slo una minora de indgenas vive en zonas selvticas aisladas, sin apenas contacto con otras culturas. Tambin se dan casos de aislamiento en zonas de alta montaa donde el acceso de medios de transporte o es imposible o muy difcil durante determinadas pocas del ao, como en las estaciones de lluvias. Algunas tendencias de la antropologa defienden que esas pequeas comunidades que viven aisladas deben permanecer as y se debe preservar el medio donde viven y su aislamiento. Sobre su nmero, poco o nada se sabe, ms all de alguna aproximacin antropolgica a alguna de las culturas ms remotas. Tal y como se seala en captulo referido a los pueblos indgenas del Panorama Social de Amrica Latina 2006, en trminos amplios, los pueblos indgenas se definen hoy por la referencia a un territorio y a una manera particular de habitarlo, ms que por el uso de una lengua o por seguir un modo de vida y prcticas sociales y culturales especficas. En este sentido, es clave la diferenciacin entre tierra y territorio, entendindose por la primera un medio de produccin y, por el segundo, el mbito de la vida como construccin cultural. El concepto de territorialidad ha servido de fundamento para las reclamaciones de los movimientos indgenas, otorgndole su sentido identitario, y se vincula a derechos inherentes al principio de la libre determinacin. Esto se ve reflejado en la Declaracin de las Naciones Unidas sobre los derechos de los pueblos indgenas, en la que se consagran, entre otros, el derecho a poseer, utilizar, desarrollar y controlar sus tierras, territorios y recursos, y se insta a los Estados a que garanticen el reconocimiento y la proteccin jurdica para su ejercicio pleno. En palabras del ecuatoriano Jos Martnez Cobo, nombrado en 1971 Relator Especial de la Comisin de Derechos Humanos de Naciones Unidas sobre la situacin de los derechos humanos y las libertades fundamentales de los indgenas, Son comunidades, pueblos y naciones indgenas los que, teniendo una continuidad histrica con las sociedades anteriores a la invasin y colonizacin que
101
se desarrollaron en sus territorios, se consideran distintos de otros sectores de las sociedades que ahora prevalecen en esos territorios o en partes de ellos. Constituyen actualmente sectores no dominantes de la sociedad y tienen la determinacin de preservar, desarrollar y transmitir a futuras generaciones sus territorios ancestrales y su identidad tnica como base de su existencia continuada como pueblo, de acuerdo con sus propios patrones culturales, sus instituciones sociales y sus sistemas legales." Aunque los pueblos indgenas poseen diferentes estatus sociopolticos en los pases donde se asientan, todos ellos se ven afectados por una discriminacin estructural que se expresa en marginalidad, exclusin y pobreza. Los indicadores educativos, laborales y de salud proporcionados por el SISPPI as lo confirman. El porcentaje de analfabetismo es netamente superior en las poblaciones indgenas que en las no indgenas, y el promedio de aos de estudio de la poblacin adulta es sustancialmente menor. La exclusin educativa afecta de forma especial a las mujeres indgenas, que duplican la tasa de analfabetismo de los hombres, y a los indgenas que residen en zonas rurales, cuyos indicadores educativos son sensiblemente peores que los de los indgenas que residen en zonas urbanas.
Indicadores educativos de poblacin indgena y no indgena en 11 pases de Amrica Latina (censos de la ronda de 2000) Promedio aos de estudio Tasa de analfabetismo PAIS poblacin adulta Indgenas No indgenas Indgenas No indgenas Bolivia 17,5 7,0 6,5 8,8 Brasil 26,1 12,9 4,4 6,3 Chile 8,8 4,1 7,9 9,8 Costa Rica 20,4 4,9 4,8 7,6 Ecuador 28,2 7,8 4,1 7,8 Guatemala 47,7 20,4 2,6 5,8 Honduras 28,9 19,4 3,7 5,3 Mxico 32,0 8,1 4,5 7,8 Panam 37,8 5,5 4,1 8,9 Paraguay 51,1 6,5 2,1 7,2 Venezuela 32,7 6,7 4,7 8,6
Tasa de analfabetismo de la poblacin indgena en 11 pases de Amrica Latina segn zona de residencia y sexo (censos de la ronda de 2000) Zona urbana Zona rural PAIS Hombres Mujeres Hombres Mujeres Bolivia 2,9 13,7 15,8 41,3 Brasil 11,3 16,0 41,1 50,3 Chile 3,4 6,0 12,3 21,0 Costa Rica 5,4 6,5 21,9 29,0 Ecuador 10,4 20,4 22,4 39,9 Guatemala 24,7 45,3 42,5 65,3 Honduras 7,9 11,9 30,3 35,6 Mxico 16,0 29,5 27,5 47,9 Panam 9,3 18,5 34,4 55,4 Paraguay 23,0 34,6 48,1 59,8 Venezuela 20,4 27,8 39,8 49,2
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Los ndices de participacin en la actividad laboral y de desempleo de las poblaciones indgenas no difieren significativamente de los registrados entre los no indgenas, pero su estructura ocupacional si presenta diferencias significativas: entre los indgenas hay una proporcin mucho mayor de trabajadores por cuenta propia y familiares no remunerados, y una proporcin netamente inferior de patrones o empleadores y de empleados por cuenta ajena o asalariados.
Indicadores de participacin laboral de la poblacin indgena y no indgena en 11 pases de Amrica Latina (censos de la ronda de 2000) Tasa de participacin econmica Tasa de desempleo PAIS Indgenas No indgenas Indgenas No indgenas Bolivia 61,6 55,4 4,4 5,3 Brasil 59,8 63,5 15,0 15,0 Chile 50,4 52,4 15,4 13,4 Costa Rica 53,3 52,1 4,8 4,5 Ecuador 70,7 57,8 0,8 1,8 Guatemala 47,4 51,2 0,8 0,9 Honduras 50,2 50,8 1,3 2,1 Mxico 54,1 55,0 0,8 1,3 Panam 53,4 60,4 10,8 13,0 Paraguay 66,2 59,2 5,4 5,5 Venezuela 48,5 54,4 9,8 9,2
Porcentaje de ocupados segn categora. Poblacin indgena y no indgena en 11 pases de Amrica Latina (censos de la ronda de 2000) Indgenas No Indgenas Pas Bolivia Brasil Chile Costa Rica Ecuador Guatemala Honduras Mxico Panam Paraguay Venezuela
Patrn o empleador Cuenta propia o familiar no remunerado Empleado/ asalariado Patrn o empleador Cuenta propia o familiar no remunerado Empleado/ asalariado
2,4 1,6 2,7 1,8 5,5 9,8 1,5 1,0 0,3 0,1 2,2
61,8 35,8 23,8 42,7 73,1 51,6 69,8 53,9 59,2 76,4 41,9
35,8 62,7 73,5 55,5 21,3 38,7 28,7 45,1 40,5 23,5 55,9
4,7 3,0 4,5 4,5 10,3 9,1 2,7 2,7 0,9 3,2 5,6
43,5 28,0 17,3 21,1 43,0 33,7 44,6 26,5 28,9 47,6 22,9
51,9 69,0 78,2 74,4 46,7 57,3 52,7 70,8 70,1 49,2 71,5
Porcentaje de ocupados segn ocupacin. Poblacin indgena y no indgena en 11 pases de Amrica Latina (censos de la ronda de 2000)
Indgenas No Indgenas Trab. Adminis- Profes. y Trab. Adminis- Profes. y Directivos Directivos Manuales trativos Tcnicos Manuales trativos Tcnicos Bolivia 87,2 2,3 9,3 1,1 74,5 5,6 16,6 3,2 Brasil 82,1 4,5 11,3 2,1 72,9 8,5 14,2 4,5 Chile 77,3 5,6 13,3 3,9 59,7 8,9 25,0 6,4 Costa Rica 88,5 2,5 8,3 0,7 67,4 7,8 21,9 2,9 Ecuador 96,8 1,2 1,6 0,4 81,4 6,2 9,7 2,7 Guatemala 96,0 1,0 2,6 0,4 80,2 5,8 11,3 2,6 Honduras 91,8 0,9 5,3 2,0 79,9 2,8 10,7 6,6 Mxico 91,0 3,2 5,4 0,4 73,2 11,2 13,4 2,2 Panam 93,8 2,0 3,7 0,6 68,7 12,8 14,9 3,6 Paraguay 97,5 0,1 2,2 0,1 78,9 5,9 10,6 4,6 Venezuela 83,1 3,5 5,5 7,9 61,4 8,4 18,0 12,1 Fuente: Sistema de Indicadores Sociodemogrficos de Poblaciones y Pueblos Indgenas (SISPPI) Pas
103
5.2.
El acceso a la salud de las poblaciones indgenas
La poblacin indgena en Amrica Latina se encuentra en condiciones particularmente precarias en lo que se refiere a la salud. Segn clculos de la OPS, el 40% de la poblacin indgena carece de acceso a los servicios sanitarios convencionales y el 80% depende de los curanderos tradicionales como su principal prestador de asistencia sanitaria. La mortalidad maternoinfantil es elevada y la esperanza de vida se sita muy por debajo de los promedios de expectativa vital para la poblacin no indgena. Los niveles de mortalidad y de fecundidad de las poblaciones indgenas son sistemticamente ms elevados que los de las no indgenas. La sobremortalidad indgena es una expresin inequvoca de la inequidad estructural y expresa una brecha en la implementacin del derecho a la salud. En el caso de la fecundidad, las desigualdades son consecuencia de la inequidad, que se refleja en la falta de acceso a los servicios bsicos y a la informacin, pero tambin responden a los modelos culturales sobre las etapas del ciclo vital y la reproduccin inherentes a cada pueblo. Las diferencias tienen que ver so slo con los ideales reproductivos, sino tambin en el comportamiento de las variables prximas de la fecundidad, como los perodos de lactancia, las pautas de nupcialidad y el uso de mtodos anticonceptivos. Como resultado de la alta fecundidad y de la sobremortalidad, las poblaciones indgenas presentan en general estructuras demogrficas ms jvenes que los promedios nacionales, lo cual exige, entre otros aspectos, considerar prioridades diferenciadas en materia de asignacin de recursos.
Tasa de mortalidad infantil de la poblacin indgena y no indgena en 11 pases de Amrica Latina, segn zona de residencia (censos de la ronda de 2000) Zonas urbanas Zonas rurales Total del pas PAIS No No No
Indgenas indgenas Indgenas indgenas Indgenas indgenas
Bolivia Brasil Chile Costa Rica Ecuador Guatemala Honduras Mxico Panam Paraguay Venezuela
63,3 37,2 12,0 20,4 39,1 47,2 28,5 34,2 31,6 72,1 33,3
50,5 31,4 11,4 10,6 24,6 35,3 25,1 23,9 15,7 38,8 19,0
85,5 41,8 12,7 21,5 73,8 52,6 44,6 47,3 57,4 79,1 60,5
60,2 43,0 12,0 12,3 37,9 46,7 41,8 33,7 19,5 36,3 23,6
73,9 39,7 12,8 20,9 67,6 51,1 42,6 43,0 53,4 78,5 45,1
53,1 33,9 11,5 11,4 29,9 41,0 34,5 26,5 17,3 37,7 19,7
La poblacin indgena utiliza mayoritariamente para atender sus necesidades de salud a sus propios sistemas tradicionales y el acceso a la salud occidental es muy limitado, aunque en los ltimos aos la labor emprendida a travs de algunas polticas pblicas o de iniciativas de la sociedad civil ha conseguido extender los servicios sanitarios a zonas donde antes no haba posibilidades de acceso a los mismos. La mayor parte de las viviendas de la poblacin indgena, sobre todo cuando residen en zonas rurales, carece de infraestructuras sanitarias adecuadas en lo que
104
se refiere a acceso de agua y a saneamiento. Las enfermedades epidemiolgicas tienen mayor incidencia sobre la poblacin indgena, que adems tiene serios problemas para el acceso a medicamentos y a los servicios pblicos de salud, debido a la falta de cobertura prestacional y a barreras culturales, sociales e idiomticas (en algunos pases, como Costa Rica y Paraguay, ms de la mitad de los indgenas residentes en zonas rurales hablan slo su propia lengua y son incapaces de comunicarse en castellano).
Porcentaje de viviendas insalubres segn poblacin indgena y no indgena y zona de residencia en 11 pases de Amrica Latina (censos de la ronda de 2000)
Abastecimiento de agua inadecuado Servicios sanitarios deficientes Zonas urbanas Zonas rurales Zonas urbanas Zonas rurales Pas No No No No Indgenas Indgenas Indgenas Indgenas indgenas indgenas indgenas indgenas Bolivia 19,3 13,8 60,1 57,5 43,0 34,7 71,8 52,6 Brasil 12,9 10,2 83,0 81,8 33,6 27,5 94,5 86,5 Chile 5,0 3,4 60,4 31,1 4,8 3,0 4,8 4,2 Costa Rica 2,1 0,6 52,0 16,1 14,2 4,7 7,6 3,5 Ecuador 19,7 16,3 48,2 34,7 34,2 33,4 80,2 65,2 Guatemala 17,6 11,8 15,9 9,7 46,6 21,3 23,3 23,8 Honduras 12,4 7,3 31,1 28,9 27,8 25,6 48,2 37,3 Mxico 57,6 38,5 70,7 67,2 70,3 33,4 96,2 84,3 Panam 3,0 0,9 54,1 11,8 12,5 6,4 61,8 9,6 Paraguay 24,1 13,1 58,4 10,3 89,0 13,7 8,3 1,4 Venezuela 33,6 9,7 78,1 50,1 50,3 8,9 84,7 54,3 Fuente: Sistema de Indicadores Sociodemogrficos de Poblaciones y Pueblos Indgenas (SISPPI)
Idioma hablado por la poblacin indgena segn zona de residencia en 7 pases de Amrica Latina (censos de la ronda de 2000) Zonas urbanas Zonas rurales Slo el Idioma Slo el Idioma Pas Slo Slo idioma indgena y idioma indgena y castellano castellano indgena castellano indgena castellano Bolivia 4,1 48,1 47,8 34,9 13,7 51,4 Costa Rica 60,9 34,1 5,0 Ecuador 5,0 61,1 33,9 16,8 29,5 53,7 Guatemala 18,9 30,8 50,3 41,2 15,2 43,5 Mxico 9,3 33,7 57,0 23,8 13,7 62,5 Paraguay 50,7 0,9 48,4 72,3 0,1 27,6 Venezuela 34,4 14,6 51,0
Los intentos de extensin de la cobertura sanitaria a las poblaciones indgenas han prestado, por lo general, una escasa atencin a la diversidad cultural, pues la mayor parte de las veces las medidas se han focalizado ms en la condicin de pobreza socioeconmica que en los factores culturales que diferencian sus actitudes, disposiciones y prcticas en materia de salud. Esta circunstancia ha suscitado no pocos conflictos entre las polticas especficas de reconocimiento de la diversidad cultural y las actuaciones llevadas a cabo por las autoridades responsables de la prestacin sanitaria. A este respecto, conviene recordar que el desafo que representa la construccin de democracias pluriculturales consiste no solo en eliminar las inequidades, lo que es muy importante, sino tambin en reconocer efectivamente el aporte de identidad, cosmovisiones, races y humanidad de los pueblos indgenas de la regin.
105
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Red sectorial de salud de GTZ en Amrica Latina http://www.gtz.de/en/themen/soziale-entwicklung/soziale-sicherheit/13685.htm Agencia Alemana para la Cooperacin. El trabajo de GTZ es la cooperacin internacional para desarrollo sostenible a nivel mundial. Sus principales mbitos de trabajo son: poltica agraria, programas suprasectoriales de desarrollo rural y urbano y proteccin del medio ambiente y recursos naturales, entre otros. Revista Panamericana de Salud Pblica http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1020498920000007&lng=es&nrm=iso Nmero Especial sobre Reforma del Sector de la Salud en la Regin de las Amricas Revista Panamericana de Salud Publica v.8 n.1-2 Washington jul./ago. 2000 Conference on Extending Social Health Insurance to Informal Economy Workers. http://www.shiconferencemanila.info/program3.html Conferencia sobre la extensin de la cobertura social sanitaria a los trabajadores de la economa informal Filipinas, 18- 20 de octubre de 2006 Label France no 64 Salud para todos, un reto mundial http://www.diplomatie.gouv.fr/es/francia_221/label-france_846/numeros-labelfrance_847/label-france-no64_1626/sumario-no64_1627/sumario-no64_2607.html Revista de difusin turstica editada por el Ministerio de Asuntos Exteriores Francs. Artculos sobre economa, sociedad, arte, ciencia y lugares del pas. El nmero 64 de la revista cuenta con diferentes artculos que hablan de la poltica de salud en Francia y del sistema de proteccin francs. Fortalecimiento de los sistemas de salud en Amrica Latina http://www.lachealthsys.org/index.php?option=com_content&task=view&id=177&I temid=156 Este portal ha sido diseado para destacar el compromiso de la OPS/OMS y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) con la mejora de los sistemas de salud en la Regin de las Amricas. El sitio electrnico actualizado incluye tres nuevas secciones: (1) Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP); (2) Sistemas de Informacin en Salud; y (3) Rectora. Sistema de Indicadores Sociodemogrficos de Poblaciones y Pueblos Indgenas (SISPPI) http://www.sisppi.org/ El Sistema de Indicadores Sociodemogrficos de Poblaciones y Pueblos Indgenas (SISPPI), desarrollado por el Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE), se enmarca en el Proyecto Sistema de Informacin para Pueblos Indgenas (SIPI), del Fondo Indgena, el cual surge para contribuir al acceso y calidad de los recursos de informacin para y sobre los pueblos indgenas. Esta iniciativa responde a demandas de organizaciones indgenas y de instituciones gubernamentales que requieren de informacin pertinente, confiable, oportuna y de calidad sobre los derechos econmicos, sociales y culturales de los pueblos indgenas. Observatorio de la Seguridad Social Rural http://www.renatre.org.ar/oiss/oiss_1.html El Observatorio de la Seguridad Social Rural tiene por finalidad llevar a cabo, en grado de especializacin, actividades de investigacin y documentacin en el mbito social de esa actividad productiva. A tal fin, mediante la coordinacin,
113
intercambio y aprovechamiento de las variadas experiencias existentes en Seguridad Social, el Observatorio permite alcanzar su mxima expresin en materia de investigacin continua bajo formas de colaboracin recproca, no por simple inters acadmico sino con la finalidad esencial de aportar ideas y proyectos que resulten de utilidad para promover el bienestar social de los habitantes de los pases iberoamericanos. En apoyo de esos propsitos, la mecnica propia del Observatorio permite acceder al conocimiento de las novedades que se produjeran en ese mbito para su sistematizacin y posterior difusin para apoyar la toma de decisiones en la temtica de la Seguridad Social Rural.
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Repblica Federal del Brasil

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Repblica de Costa Rica

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Repblica del Ecuador

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