Vous êtes sur la page 1sur 30

Lp2 ANESTEZIA LOCAL I ANESTEZIA GENERAL

Anestezia nseamn blocarea sau abolirea temporar a senzaiilor, incluznd durerea. Este o amnezie, analgezie, absena responsivitii, pierderea reflexelor muchilor scheletici sau diminuarea rspunsului la stimulare sau toate acestea, induse farmacologic i reversibile. Aceste efecte pot fi obinute prin administrarea unui singur medicament care determin o combinaie de efecte sau ocazional, o combinaie de medicamente (cum sunt hipnoticele, sedativele, paraliticele i analgezicele) care detemin o combinaie specific de rezultate.

Anestezia permite pacienilor s sufere intervenii chirurgicale i alte procedure fr disconfortul i durerea pe care altfel le-ar experimenta. O definiie alternative este o lips reversibil a cunotinei (anestezie general) sau o lips a contienei ntr-o anumit parte a corpului cum este anestezia spinal.
Page

nc din antichitate, n Mesopotamia erau cunoscute proprietile sedative ale macului. De aici a nceput rspndirea acestei plante. Egiptenii cunoteau opiul

cu cteva secole nainte de Hristos. Medicii greci i romani l administrau n mod curent pacienilor, mai ales Claudius Galenus (130-201), numit Galien, care, n Elogiul opiului, l considera un panaceu, judecnd dup nesfrita list de dureri pe care le previne, calmeaz i vindec. La sfritul secolului al XVIII-lea, chimistul englez Humphry Davy (1778-1829) nu era dect un modest preparator ntr-o farmacie. Inhalnd protoxid de azot n timp ce-l prepara, a avut o senzaie de euforie. Observnd ca o inhalare suficient, prelungit avea efecte anestezice, Davy, ntr-un memoriu publicat n 1800, ia n considerare posibilitatea de a-l folosi n timpul interveniilor chirurgicale. Chirurgul englez Henry Hill Hickman face experiene pe animale folosind att gazul carbonic ct i pe cel ilariant, dar este considerat nebun cnd cere autorizaia de a folosi n cazul oamenilor aceleai anestezice. Medicul american Crawford Long extirp, n 1842, dou tumori mici de pe ceafa unui prieten dup ce acesta inhaleaz eter. Criticile au fost violente, ncat a trebuit s renune la amestec dup ce a efectuat un numar de intervenii. Cu eec se soldeaz i ncercarea dentistului american Horace Wells de a impune ca anestezic, n cazul extraciilor, protoxidul de azot. William Morton reuete, ncepnd cu 1846, numeroase extracii fr durere, dup ce pune la punct anestezia cu eter pe animale i pe el nsui. Cel care va da numele de anestezie este medicul american, Oliver Holmes. La scurta vreme, eterul este nlocuit de cloroform, descoperit independent n 1831 de germanul Justus von Liebig, de francezul Eugene Soubeiran i de americanul Samuel Guthrie. Obstreticianul scoian James Young Simpson l folosete cu succes la nateri, fiind atacat de cei care citau din Biblie pasajul despre pedepsirea Evei: "Vei naste n durere". Regina Victoria, ef al Bisericii anglicane, din moment ce s-a lsat anesteziat cu cloroform la toate naterile. n 1864, chimistul german Adolf von Bayer obine acidul barbituric prin sintez, folosind ureea i acidul malic. Din aceast substan va deriva o ntreag familie de compui cu proprieti hipnotice. n anii 50, asocierea drogurilor n doz mic permite creterea efectului anestezic. In 1959, belgienii Mundeleer i De Castro folosesc neurolepticele ca potentializatori de anestezie.

Page

n prezent, progresele n domeniu nu sunt legate de substane noi, ci de tehnici asociate (inhalare traheal, ventilaie artificial), care contribuie la perfecionarea tehnicilor anestezice propriu-zise. Tipurile de anestezie cuprind anestezia local, regional, general i anestezia disociat. Anestezia local inhib percepia senzorial cu o anumit localizare n corp, cum ar fi dinii sau vezica urinar. Anestezia regional las o zon mai mare din corp insensibil prin blocarea transmiterii impilsurile nervoase ntre o anumit parte a corpului i mduva spinrii. Dou tipuri de anestezie regional folosite frecvent sunt: o anestezia spinal i o epidural. Anestezia general se refer la inhibarea transmiterii nervoase motorii, senzoriale i simpatico la nivelul creierului, rezultnd incintiena i absena sensibilitii. Anestezia disociativ folosete ageni care inhib transmiterea impulsurilor nervoase ntre centrii nervoi din creier (cum ar fi cortexul cerebral) i centrii nervoi periferici, cum sunt cei ai sistemului limbic. Un agent anestezic este o substan care determina un grad de anestezie. Sunt folosite o gam larg de astfel de substane n practica anestezic modern. Cele mai multe sunt rar folosite n afara tehnicilor anestezice. Anestezicele sunt mprite n dou categorii, anestezicele locale determin anestezie local reversibil i pierderea nocicepiei i anestezice generale. Primele anestezice folosite Strvechii arabi menioneaz anestezia prin inhalare. Aceast idee a stat la baza modelului buretelui soporific, introdus n Scoala medical din Salerno n sec. 12. n aceast metod anestezic un burete era nmuiat ntr-o soluie dizolvat de opium, mandragora, suc de cucut i alte substane. Buretele era lsat la uscat, iar n ziua operaiei era udat i dat pacientului s-l miroase pn rmnea incontient. n 1275, un medic spaniel a fcut un lichid inflamabil, volatile den umit

Page

vitriol dulce, acesta fiind primul anestezic inhalator folosit n chirurgie. n 1730, un chemist german, Frobenius a dat lichidului numele su, ether, grecescul pentru ceresc. n 1772, un cercettor englez a descoperit oxidul nitric. Considerat iniial a fi letal, un alt medic englez a observant efectul su ilariant, auto -experimentnd, denumindu-l gazul rsului. O sut de ani mai trziu, datorit fatalitii i inflamabilitii sale, etherul a fost nlocuit cu cloroformul.

ECHIPAMENTUL ANESTEZIC n anestezia modern, este necesar o mare varietate de echipamente medicale n funcie de necesitatea unei uniti portabile, a operaiilor sau a ngrijirii intensive medicale i n funcie de anestezicul administrat. Pacienii sub anestezie general necesit o monitorizare fiziologic continua pentru a fi n siguran. Minimum de monitorizare primit de ctre pacienii care au suferit o anestezie regional, general sau sedare cuprinde electrocardiograma, frecvena cardiac, presiunea sngelui, gazele inspirate i expirate, sautraia de oxigen din snge (puls, oximetria) i temperatura. Pentru o intervenie chirurgical minor, monitorizarea include frecvena cardiac, saturaia oxigenului, presiunea sngelui i concentraiile de oxigen, dioxid de carbon i ageni anestezici inhalai, inspirai i expirai. Pentru o operaie invaziv, monitorizarea mai cuprinde i temperatur a, eliminarea de urin, presiunea sngelui, presiunea venoas central, presiunea din artera pulmonar, debitul cardiac, activitatea cerebral i funcia neuromusuclar. n plus, n camera de operaie trebuie monitorizate temperatura ambiental i umiditatea, ct i acumularea de ageni anestezici inhalatorii care pot fi periculoi.

Page

Anestezicele locale
Definiie: sunt substane medicamentoase care introduse n imediata apropiere a formaiunilor nervoase, n concentraii bine stabilite, provoac pierderea reversibil a sensibilitii dureroase, ntr-o zon bine determinat. n cazul anesteziei locale se produce o blocare a senzaiei dureroase fr pierderea contienei sau deprimare central a circulaiei i respiraiei. Sunt ageni care previn transmiterea impulsurilor nervoase fr a determina incontiena. Acioneaz prin legarea de canalele de sodiu rapide din celule. Instalarea anesteziei locale este dependent de: natura substanei administrate modul de administrare concentraia n substana activ i volumul de soluie administrat tipul esutului cu care substana vine n contact

Anestezicele locale sunt medicamente care, administrate local, n anumite concentraii, n apropierea unor formaiuni nervoase, blocheaz reversibil formarea sau conducerea influxului nervos n teritoriul afectat, producnd pierderea sensibilitii dureroase, uneori i cu paralizie muscular local. Anestezicele locale nu produc pierderea cunotinei.

Clasificare
a) Esteri: Naturali (cocaina); De sintez: derivai ai acidului p-aminobenzoic: o esteri bazici (procaina, tetracaina, oxibuprocaina, cloroprocaina, proparacaina); o esteri alchilici (benzocaina=anestezina=etoform);
Page

b) Amide de sintez: - derivai ai acetanilidei (lidocaina, bupivacaina, levobupivacaina, mepivacaina, prilocaina, articaina, etidocaina).

Dup tipul de anestezie realizat:


1. anestezice de contact (suprafa): Reprezentani:Benzocaina, Cincocaina, Lidocaina, Tetracaina, Cocaina. 2. anestezice de infiltraie: Reprezentani:Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina. 3. anestezice de conducere sau regionale: Reprezentani: Bupivacaina, Etidocaina, Lidocaina, Procaina. n funcie de tipul de anestezie obinut, anestezicele locale sunt indicate n: intervenii chirurgicale; manevre endoscopice; calmarea durerilor n anumite afeciuni, Anestezia local este produs prin contact direct local al substanelor anestezice cu terminaiile nervoase din zona unde urmeaz a fi realizat intervenia. Anestezia local cuprinde anestezia topic, infiltraia locului de operat, blocurile nervoase i se realizeaz prin: injectare n straturi superficiale; contact direct cu pielea i mucoasele. anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri sau plexuri nervoase principale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i terminaiile acestor plexuri (anestezie regional). In funcie de locul injectrii anestezicului i tehnica folosit, anestezia de conducere poate fi: - troncular, cnd se blocheaz durerea de pe un trunchi nervos; - plexal, cnd se blocheaz durerea de pe un plex nervos; - spinal, cnd se blocheaz durerea la nivelul mduvii spinrii. Aceasta este cea mai larg i mai profund anestezie de conducere i are dou tehnici: rahianestezia i anestezia peridural (epidural).

Page

Anestezia topic (prin contact)


Indicaiile anesteziei de contact sunt: 1. Unele intervenii n oftalmologie. 2. Necesitatea efecturii investigaiilor endoscopice gastroduodenoscopia, cistoscopia). 3. Chirurgia mic a mucoasei nazale i a cavitii bucale. (bronhoscopia,

Pentru efectuarea anesteziei de contact pot fi utilizate soluiile de cocain 1-4%, lidocain 5%, dicain 3% Tehnica efecturii acestei anestezii const n administrarea soluiei de anestetic pe mucoas.

Anestezia prin infiltraie


Indicaiile pentru efectuarea anesteziei prin infiltrare sunt necesitatea ndeplinirii biopsiilor diagnostice, a operaiilor pentru nlturarea tumorilor superficiale de dimensiuni mici i de asemenea a operaiilor, care nu sunt nsoite de dificulti tehnice vdite (apendectomie, herniotomie, etc.). Tehnica acestei anestezii const n injectarea regiunii operatorii cu soluie anestezic i ca rezultat poate fi obinut contactul substanei anestezice cu terminaiunile nervoase sensibile. Soluia de anestezic poate fi administrat intradermal pn la formarea cojii de lmie. Efectul total al anesteziei are loc peste 10 15 minute de la injectarea anestezicului n esuturi. Anestezia prin infiltrare Vinevschi const n administrarea pe straturi a novocainei, deci prin infiltrarea esuturilor cu soluie de anestezic. Dup disecarea stratului superficial e necesar de introdus novocaina n urmtorul strat mai adnc.

Page

Deci procedura se efectueaz n consecutivitatea urmtoare: infiltrarea esuturilor cu novocain incizia, infiltrare incizie, etc. Infiltrarea trunchiurilor nervoase permite realizarea anesteziei loco-regionale de conducere (troncular n.sciatic, n.colaterali digitali; plexular cervical, brahial; spinal rahidiana si peridurala). Anestezia de conducere Se poate efectua prin administrarea soluiei anestezice nemijlocit n apropierea trunchiului nervos n diverse locuri de trecere: din locul de ieire din mduva spinrii pn la periferie. n dependen de localizarea locului de ntrerupere a sensibilitii dureroase sunt 5 feluri de anestezie prin conducere: 1. 2. 3. 4. 5. troncular, anestezie de plex (a plexurilor nervoase), anestezia ganglionilor nervoi (paravertebral), medular, peridural (epidural).

Ca substane anestezice pot fi utilizate soluiile de novocain i lidocain (0,5 1%), care pot fi administrate perineural sau endoneural. n cazul anesteziei tronculare soluia de anestezic e necesar de administrat conform topografiei nervului responsabil de aceast regiune. Ca exemplu poate servi anestezia degetului (Oberst - Lucaevici) i anestezia paravertebral. Anestezia plexurilor nervoase se efectueaz prin administrarea soluiei de anestezic n regiunea plexului, de exemple regiunea plexului brahial n cazul operaiilor la mn. Anestezia de conducere Oberst Lucaevici prin introducerea novocainei de 1 2% pe ambele pri laterale la baza degetului. n prealabil pe falanga bazal. Metoda este utilizat pentru operaii la degete n caz de panariiu, plgi ale degetelor, etc.

Page

Avantajele anesteziei locoregionale: anestezie intit; pstrare a contientei; perioad postanestezic scurt, cu scdere a complexitii supravegherii postoperatorii; perioad scurt de recuperare postoperatorie; risc de tromboembolism sczut; pre de cost sczut (permite chirurgia de o zi).

Dezavantejele anesteziei locoregionale: limitare n timp a efectului anestezic; preferare de ctre muli bolnavi a somnului anestezic; lipsa relaxrii musculare; risc de supradozaj; insuficient analgezie (uneori), etc..

Tipuri de anestezie de conducere, funcie de locul injectrii:


Anestezia prin bloc nervos: o troncular (n jurul unui trunchi nervos); o plexal (n jurul unui plex nervos); o spinal (paravertebral - n jurul nervilor rahidieni). Epidural sau peridural (n jurul nervilor rahidieni, n regiunea lombar); Spinal sau rahianestezie (n LCR).

Page

Rahianestezia este o alternativ la anestezia general, n interveniile chirurgicale pe abdomenul inferior i membrele inferioare.

Dup intensitatea i durata de aciune:


compui cu putere de aciune mare (activi n concentraii mici, durat de aciune lung): Bupivacaina, Cincocaina, Etidocaina compui cu putere i durat de aciune medie: Lidocaina, Mepivacaina compui cu putere de aciune mic i durat scurt: Procaina, Clorprocaina. Aciunea anestezic a unei substane se coreleaz cu: - lipofilia moleculei, - pKa respectiv concentraia i volumul de soluie administrat. Durata aciunii anestezice este dependent de: capacitatea de legare deproteinele plasmatice i de doza administrat.

PROCAINA

F.cin.: Pentru aciune general, nu are eficacitate administrat per os, datorit unui foarte mare efect al primului pasaj hepatic. F.din.: a) Aciune anestezic local (debut lent, durat scurt): - de infiltraie si de conducere, foarte bun; latena 15-20 min., durata 20-60 min. (funcie de concentraie i cant. de sol.); deoarece procaina este i vasodilatatoare,

Page

10

durata anesteziei locale poate fi prelungit prin asociere cu vasoconstrictoare (adrenalina); - de suprafa, foarte slab (de 10 ori mai slab, fa de cocain); b) Alte aciuni farmacodinamice (adm. i.v.): - Relaxant a muchilor netezi (mecanism musculotrop): vasodilataie, coronarodilataie; hTA; antispastic, spasmolitic. - Antifibrilant - Miorelaxant; analgezic slab i de potenare a morfinei; - Antiinflamatoare; antihistaminic; - Scderea metabolismului; - Neurotonic (nootrop). F.ter.: Indicaii: - local, anestezie local de infiltraie (nevralgie, mialgii, artralgii) i de conducere; - per os, anestezie de suprafa, n gastralgii, spasm piloric; - i.v. spasmolitic, antihipertensiv; - i.v. vasodilatator periferic; - n geriatrie, pentru profilaxia mbtrnirii, n preparatele Gerovital i Aslavital, pentru diferite ci: p.o. inj., topic. F.graf.: Doze maxime (DM): DM/24 h este 1 g (infiltraie) i 0,600g (b loc nervos) (cf. FR.X).

Page

11

Gerovital i Aslavital n administrare p.o. 200mg i i.m. 100mg pentru o doz. Atenie la administrarea acestor tipuri de produse, n preparate de uz extern, se testeaz pe o mic suprafa cutanat, eventuala sensibilazare. Conc. funcie de tipul de anestezie: - anestezia de infiltraie, sol. 1%; stomatologie, sol.2%. - anestezia de conducere troncular, sol. 1-2%; - epidural, sol.2%; rahianestezie, sol. 8%. F.tox.: - Atenie! Potenial mare alergizant, la aplicare local pe tegumente i mucoase; alergicii la procain pot face oc anafilactic; - Efecte secundare de stimulare SNC: agitaie, tremor, tahipnee, convulsii; C.I.: - alergie la procain; - insuficien hepatic; - hTA, oc; - miastenie;

COCAINA

Farmacocinetic:

Page

Farmacodinamic:

12

- biotransformare prin hidroliz, de ctre esterazele plasmatice.

Anestezic local de suprafa, foarte bun; vasoconstrictor local, prelungind aciunea local. n concentraii de 4-10%, debut 2-5 min.; durata 30-45 min. Alte aciuni: - euforizant stupefiant, cu potenial toxicomanogen (ndeosebi dependen psihic); - stimulant SNC, la doze mici; deprimant, la doze mari; Farmcotoxicologie: Atenie! Cocainomanie (administrare prin prizare), cu dependen psihic mare, dar cu toleran i dependen fizic reduse; La toxicomani, gangren sau perforarea septului nazal (datorit vasoconstriciei i tulburrilor trofice prelungite). F.ter. i F.graf.: - stupefiant, utilizat restrns, exclusiv extern, ca anestezic local de suprafa, n ORL. Doze maxime: 30 mg/ o dat; 60 mg/24 ore (cf. FR.X).

LIDOCAINA
Farmcocinetic: Atenie! T plasmatic este scurt (1 -2 ore), dar poate crete mult n insuficienele hepatic i cardiac i la asocierea cu deprimantele cardiace. Farmacodinamie: a) Aciune anestezic local (debut rapid, durat medie): de infiltraie i de conducere (de 2-4 ori mai intens ca procaina); debut rapid (3-10 min.) i durat medie (1-2 ore); de suprafa (mai slab dect cocaina).

Page

13

a) Alte aciuni: antifibrilant foarte activ (i.v.); analgezic slab; Farmacoterapie: Indicaii: - anestezie local de toate tipurile (de suprafa, infiltraie, spinal); - aritmii ventriculare (i.v.); Farmacografie: Concentraii, funcie de tipul de anestezie local: - infiltraie, 0,5-1%; n stomatologie, 2%; - anestezie de conducere troncular, 1-2%; - epidural, 1-2%; rahianestezie, 5%; - de suprafa, 2-4%. Pentru uz cardiologic, fiole de 5 ml sol. 1% (i.v., lent). Farmacotoxicologie: Reacii alergice rare i fr ncruciare cu procaina.

CURARIZANTE
Sunt substane care produc relaxarea muchilor striai, pn la paralizie, prin blocarea transmisiei impulsului nervos de la nervi la muchi, la nivelul sinapselor neuroefectoare somatice (plci motorii). Locul de aciune: periferic, la nivelul receptorilor colinergici nicotinici N2.

Page

14

Clasificare, funcie de structura chimic: a) Curarizante antidepolarizante - alcaloizi naturali sau semisintetici: demetiltubocurarina, alcuronium; d-tubocurarina,

- amoniu steroizi: pancuronium, pipecuronium, vecuronium; - benzil-izochinoline: atracurium, doxacurium, mivacurium; b) Curarizante depolarizante dicolin-esteri: succinilcolina (suxametoniu).

D-TUBOCURARINA
Alcaloid din curara extras din Chondondendron tomentosum. Farmacodinamie: Efectul curarizant (i.v. 10 mg): L=1-5 min.; D=30-60 min. Alte aciuni farmacodinamice: - aciune histaminoeliberatoare pronunat, cu bronhospasm, hipotensiune arterial i posibile reacii imunoalergice; - aciune ganglioplegic intens cu hipotensiune arterial, la doze mari. Pentru diagnosticul miasteniei, la doze mici i.v.: 0,0075 0,015 mg/kg. Farmacotoxicitate: Efecte secundare consecin a aciunii histamino-eliberatoare: - bronhospasm i hipersecreii (bronic, gastric); - reacii alergice de tip histaminic (urticarie).
Page

15

SUXAMETONIU
Farmacodinanicdin i farmacotoxicitate: Efect curarizant cu laten i durat ultrascurt (cca. 60 sec. i respectiv 4 -8 min.). Se administreaz n perfuzie. Efectul curarizant este bifazic: fasciculaii musculare, urmate rapid de paralizie. Fasciculaiile pot provoca rupturi ale fibrelor musculare profunde, cu dureri. Alte efecte, la doze mari: - potenial histamino-eliberator; - muscarinice; - nicotinice (HTA, tahicardie), la doze mari. Farmacoterapia. i Farmacografia: Miorelaxare de foarte scurt durat, n tehnici de diagnostic i terapie (bronhoscopie, gastroscopie, electroterapie). Pentru efect curarizant susinut, adm. n perfuzie. Posologie: n perfuzie i.v. lent sol. 0,1-0,2%,; Dozele: 10-30 mg relaxeaz muchii scheletici; 40-60 mg relaxeaz muchii respiratori; 80-100 mg paralizeaz muchii respiratori.

Reactii sistemice posibile: nervoase: vertij, vedere neclar, tinitus, agitaie, greuri, vrsturi, cefalee, convulsii, com; cardiovasculare: iniial hipertensiune i tahicardie, apoi hipotensiune, bradicardie, aritmii grave (bupivacaina), stop cardiac;

Page

16

respiratorii: respiraie neregulat, cu amplitudine mic, stop respirator; alergice trebuie acionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 1/20 in doze de 0,5 - 1 ml i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina.

a) Anestezia local se realizeaz prin mai multe tehnici cum ar fi: Anestezie (infiltraie) local: infiltrare direct cu soluie de anestezic local a terminaiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.); anestezie (analgezie) locoregional: abolire total a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin intreruperea temporar a conductibilitii nervilor senzoriali; cuprinde urmatoarele tipuri particulare: o bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare direct in jurul nervului ce inerveaz regiunea interesat: bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar), bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert), bloc al nervului sciatic, bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral), bloc al nervilor intercostali, bloc spinal (rahianestezie), bloc epidural (peridural, extratecal); anestezia regional intravenoas (bloc Bier): intervenii chirurgicale asupra membrelor, dup administrarea anestezicului local ntr-o ven de la extremitatea membrului golit n prelabil de snge i izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la rdcina sa; b) Anestezia general: inhalatorie (IOT, masca laringian), intravenoas.

Page

17

Anestezia general
Anestezia general are ca obiective s realizeze analgezia, hipnoza (pierderea cunotinei) i relaxarea muscular meninnd un echilibru al funciilor vitale (respiraia i circulaia). Sunt substane care provoac deprimarea funciilor sistemului nervos central manifestat pentru dozele terapeutice prin somn, analgezie, suprimarea reflexelor viscerale i relaxarea musculaturii striate. Analgezia const n lipsa recepionrii durerii i blocarea reaciilor motorii i vegetative la stimulii dureroi. De asemenea se produce relaxarea musculaturii striate necesar pentru majoritatea interveniilor chirurgicale. Un narcotic ideal ar trebui: s produc toate aceste efecte la concentraii care s permit o oxigenare bun a esuturilor, s fie stabil chimic, neinflamabil, netoxic, uor de administrat. trebuie s produc o inducie i o trezire rapid i s nu influenteze semnificativ funcia respiratorie i cardiovascular. Perioada induciei cnd deprimarea central este slab, circulaia i respiraia nu sunt afectate negative. Perioada de inducie este caracterizat prin analgezie, amnezie, respiraie neregulat. Pregatirea preoperatorie prin hipnotice reduce excitaia. In cadrul acestei etape avem dou faze:

Page

18

faza de analgezie iniial se manifest prin deprimarea progresiv a contienei, bolnavul rspunde la ntrebri, poate aprea euforie, stri onirice (de visare), halucinaii de care ulterior bolnavul nu-i mai amintete. Acest faz este bine suportat i realizeaz o analgezie suficient pentru micile intervenii chirurgicale. faza de excitatie sau de delir care ncepe o dat cu pierderea contienei, apar fenomene de excitaie psihomotorie: bolnavul poate cnta, striga, vorbi necontrolat, se poate produce stare de agitaie motorie automat, starea de analgezie este total, pot aprea vrsturi, durata acestei faze este bine s fie ct mai scurt. Prin premedicaia corespunzatoare i folosirea substanelor analgezice, prin inducie, perioada de excitaie poate fi scurtat. Perioada de anestezie general se caracterizeaz prin somnul anestezic prin care bolnavul nu poate fi trezit prin stimul extern. Celelalte percepii senzoriale sunt abolite. n fazele avansate respiraia este deprimat i presiunea arterial scade. Pentru a evita o deprimare central prea puternic interveniile se realizeaz la nceputul acestei perioade completnd anestezia cu alte mijloace adjuvante. Aceast perioad evolueaz n trei faze: faza de somn superficial caracterizat prin somn linistit, analgezie, tonusul normal al musculaturii, dispare reflexul de clipire, incizia pielii n aceast faz poate produce tahicardie sau creterea tensiunii arteriale. faza de somn profund caracterizat prin dispariia treptat a reflexelor i relaxarea muscular. faza de alarm se manifest prin deprimarea progresiv i marcat a respiraiei i hipotensiune sever.

Page

19

Perioada toxic caracterizata prin deprimarea puternic pn la oprirea respiraiei, colaps i oprirea inimii. Principalul accident respirator este apneea toxic care impune oprirea imediat a administrrii anestezicului i asistarea respiraiei. Anestezicele generale sunt substane cu toxicitate mare..

Agenii anestezici inhalatori

Agenii anestezici inhalatori sunt un grup de substane cu structuri i proprieti comune (exceptie protoxidul de azot) cu acelai mecanism de aciune care au capacitatea de a menine anestezia (componenta de hipnoz n special) i uneori de a o induce. Istoricul lor ncepe odat cu modificarea moleculelor de eter prin halogenare. Structura: Anestezicele generale inhalatorii sunt lichide foarte volatile sau gaze care se administreaz pe cale respiratorie. In slile de opera ii sunt vaporizatoare speciale care realizeaz o concentraie dorit de vapori anestezici n amestec cu oxigen sau protoxidul de azot. Are o structur chimic foarte variat, cele mai folosite sunt hidrocarburi halogenate, esteri halogenai i protoxidul de azot. Ele sunt bine solubile n grsimi. Primele anestezice volatile conineau drept singur halogen clorul (chloroform). Produsele ulterioare au att clor ct i fluor (isofluran) sau numai fluor (sevofluran, desfluran). Substituia cu fluor modific din proprietile fizico-chimice ale compuilor precum i comportamentul lor farmacocinetic, le crete rezistena la metabolizare i stabilitatea. Proprietati fizico-chimice:
Page

sunt lichide la temperatura camerei (atenie desfluranul are ns un punct de fierbere de 22.8 grade Celsisus);

20

sunt puin solubile n ap i snge (le asigur o cinetic rapid); au greuti moleculare similare; sunt solubile n lipide (de aceast proprietate depinde potena anestezic); nu sunt inflamabile sau explozibile.

Mecanismul exact de aciune al anestezicelor inhalatorii este nc necunoscut. Studii recente arat c agenii halogenai acioneaz foarte probabil la nivelul stratului lipidic al membranelor celulare. Teorii mai recente au investigat legarea halogenatelor de receptorii membranari proteici demonstrnd c acioneaz asupra receptorului GABA tip A i a receptorului de glicin facilitnd conductana clorului. Acioneaz n moduri diferite la nivelul sistemului nervos central. ntrerupe transmiterea sinaptic normal. o interfer cu eliberarea neurotransmitorilor terminaiei nervoase presinaptice (crete transmisia excitatorie sau inhibitorie). de la nivelul sau deprim

Page

21

o altereaz regenerarea neurotransmitorilor. Activeaz receptorii GABA; Pot inhiba o serie de canale de calciu, in hib eliberarea de neurotransmitori i inhib canalele de glutamat. Eliminarea agentului anestezic se face n cea mai mare parte pe cale respiratorie, deci va fi influenat de aceeai factori ca inducia anes teziei. Agenii volatili moderni se metabolizeaz n cantitate mic, mult sub pragul toxic. Efecte nespecifice ale agenilor halogenate: sistemul cardiovascular diferene fundamentale ntre agenii anestezici moderni nu exist. Halotanul scade presiunea arterial n special prin deprimarea contractilitii miocardice n timp ce volatilele moderne influenteaz n special rezistena vascular sistemic. S-a demonstrat in ultimii ani ca agentii anestezici halogenate ofer cardioprotecie. Aparatul respirator - Anestezicele volatile acioneaz la nivelul aparatului respirator la toate nivelele: receptori, efectori, centri de control. Astfel, volatilele produc o Creterea frecvenei respiratorii urmat de scdere pn la apnee (dependent de doz i viteza de administrare), scderea volumului curent respirator. o efect bronhodilatator, dependent de doz, cu exceptia desfluranului care experimental crete tonusul muscular bronsic. Acest efect este si mai manifest n cazul reactivitii bronsice crescute. Datorit mirosului plcut i lipsei de iritatie a cilor respiratorii superioare halotanul i sevofluranul pot fi folosite n inducia pe masc a anesteziei. Ficatul Halotanul reduce cel mai pronunat fluxul sanguin hepatic; isofluranul este considerat a fi sigur datorit calitilor sale de a induce vasodilataie n teritoriul arterei hepatice. Desfluranul nu are impact nici asupra funciei hepatice nici direct asupra fluxului sanguin hepatic. Sevofluranul reduce puin fluxul sanguin portal.

Page

22

Rinichiul - Scderea perfuziei renale, a filtrrii glomerulare si a debitului urinar, sunt efectele generale ale anestezicelor volatile. Mecanismul este scderea debitului cardiac i a presiunii arteriale medii. Toate anestezicele volatile pot fi administrate i la pacienti cu funcie renal alterat , unde nu modific n plus nivelul creatininei serice. Efecte mutagene - stabilitatea anestezicelor volatile moderne se traduce prin absena efectelor msurabile asupra AND-ului

Potena anestezic Unitatea de msur a potenei unui agent anestezic inhalator poart denumirea de MAC i se definete drept concentraia minim de agent halogenat n alveola pulmonar la 1 atm. la care 50% din subiecti nu mic la stimulul dureros. Valorile MAC ale anestezicelor halogenate (la 40 ani i n O2 100%): Halotan 0,76%, Enfluran1,68%, Isofluran 1,15%, Desfluran 6% i Sevofluran 2,05%.

Halotan(C2HBrClF3) Halotanul este o hidrocarbur halogenat cu fluor, introdus n medicin n anul 1956. Este un lichid volatil neinflamabil. Acesta are o solubilitate mic i trebuie conservat n sticle colorate bine nchise cu adaos de timol. Este un anestezic inflamator cu poten medie i toxicitate relativ mic. Inhalat n concentraie de 2%

Page

23

induce somn anestezic superficial relativ repede. Analgezia este redus, relaxarea muscular este incomplet. Deprim respiraia, efectul de deprimare progresnd odat cu creterea cocnentraiei. Dozele anestezice scad presiunea arterial, provoac bradicardie, micoreaz fora contractil a miocardului. Pot aprea aritmii uneori grave. Revenirea din anestezie este relativ rapid dar funciile mintale rmn deprimate cteva ore. Proprieti fizice: punctul de fierbere: 50.2 C densitatea: 1.868 g / cm (la 20 C) solubilitate: 3.45 mg/ml greutate moleculara: 195.89 coeficientul de partiie creier/sange: 1,9 nu este inflamabil sau exploziv

Enfluran(C3H2ClF5O) Enfluranul este halogenat neinflamabil. Are un efect asemntor cu halotanul producnd n plus blocare neuromuscular. Revenirea din anestezie este rapid. Poate produce deprimarea respiratorie i creterea secreiilor traheobronsice, deprimare cardio-vascular proporional cu doza administrat. Poate avea efecte adverse precum exitaie motorie i convulsii. Nu este hepatotoxic. Efluranul este folosit pentru inducerea i meninerea anesteziei generale n timpul interventiei chirurgicale, de asemenea, pentru analgezie n timpul naterii. Proprieti fizice: punctul de fierbere: 56,5 C solubilitate: practic insolubil (5,620 mg/L) greutate molecular: 183.97 toxicitate: 5.4 ml/kg

Page

24

Agenii anestezici intravenoi constituie o grup larg de subtane care se


administreaz intravenos n cursul anesteziei fapt care a generat numele grupei chiar dac n afara actului anestezic ele mai pot avea i alte ci de administrare (de exemplu itramuscular, intrarectal etc.). Aceste substane se folosesc n majoritatea covritoare a cazurilor pentru realizarea induciei anesteziei, dar ele se pot administra i pentru meninerea anesteziei n contextul anesteziei intravenoase generale (TIVA), aa cum se ntmpl n cazul propofolului. O alt important utilizare a acestor substane este obinerea sedrii pentru manopere minim invazive diagnostice sau terapeutice sau sedarea n terapie intensiv. O caracteristic farmacocinetic important a acestei grupe de substan e este aciunea rapid generat pe de o parte de calea de administrare i.v., ceea ce presupune administrarea lor direct n compartimentul central din punct de vedere farmacocinetic, iar pe de alt parte de formulele chimice, chiar dac acestea sunt variate. Agenii anestezici intravenoi includ opioidele, pe care cele mai multe tratate de referin n domeniu le abordeaz separat i agenii anestezici propriu-zii care aparin diverselor clase de substane. n principal aceste clase sunt barbituricele, benzodiazepinele i clasa diverse, numit de unii autori ageni non-barbiturici, care include propofolul, etomidatul i ketamina. Clasificarea agentilor anestezici i.v. Din punctul de vedere al structurii chimice agenii i.v. aparin la 3 categorii de structuri: barbiturice, benzodiazepine i substane cu formule diverse, numite de unii i non-barbiturice. Principalii ageni i.v. folosii n prezent pentru inducia anestezic sunt: thiopentalul, propofolul, etomidatul i ketamina. Mecanism de aciune Propofolul actioneaz prin multiple mecanisme. Principala int sunt receptorii GABA-A, scznd rata de disociere a GABA de pe receptori. Celelalte mecanisme ale aciunii propofolului sunt interaciunea cu receptorii pentru glicina,

Page

25

inhibarea receptorilor NMDA i a canalelor ionice pentru Na i K. Propofolul mai determin creterea concentraiei dopaminei la nivelul sistemului limbic, fapt responsabil, cel putin parial de starea de bun dispoziie dat de propofol i de potenialul de a dezvolta dependent al acestuia. Farmacocinetic: Dup administrarea unei doze propofolul sufer fenomenul de redistribuie, descris de modelul tri-compartimental. T de eliminare este lung comparativ cu trezirea rapid dup propofol i este cuprins ntre 0,5-1,5 h. Trezirea se face prin redistribuie dinspre compartimentul effect-site ctre cele periferice. Cinetica propofolului nu este modificat de ciroza hepatic i nici de insuficiena renal. Aceasta este ns diferit la vrste diferite. Metabolismul este predominant hepatic prin glicuronoconjugare, iar metaboliii inactivi sunt eliminai pe cale urinar. Exist i un metabolism nonhepatic, mai probabil la nivel pulmonar. De fapt acest metabolism este urmat de eliminarea de fenol pe cale respiratorie, fenol care poate fi identificat i dozat instrumental cel puin experimental.

Efecte clinice ale propofolului: SNC - Hipnoza apare n 20-40 sec dup o singur doz administrat, La nivel cerebral, propofolul scade consumul de O2 metabolic cu 25%, fluxul sanguin cerebral cu 50% i presiunea intracranian cu pn la 50%; Sistemul cardiovascular - Propofolul determin scderea TA cu un procent cuprins ntre 15-20% care poate ajunge pn la 40% la pacienii hipovolemici, hipertensivi, cu afectare ventricular stng sau la adminstrarea unei doze mari ntr-un ritm rapid. Efectul hipotensor se produce prin vasodilataie direct arterial i venoas, printr-un uor efect inotrop negativ i prin reducerea frecvenei cardiac;

Page

26

Aparatul respirator - Propofolul determin depresie respiratorie ntr-o manier dozaj-dependent, incidena apneei find mai mare dect n cazul thiopentalului. Iniial se produce scderea volumului curent i creterea frecvenei respiratorii dup care odat cu creterea dozelor apare apnea; Etomidatul Proprietati fizico-chimice Ca structur chimic etomidatul este derivat de imidazol ceea ce i confer hidrosolubilitate la pH acid i liposolubilitate la pH fiziologic. Formularea sa se face n prezent cu o soluie lipidic de lipofundin pentru a evita reaciile alergice i iritative la injectare. Mecanism de aciune inta principal de aciune a etomodatului o constituie ca i n cazul celorlalte substane anestezice i.v. GABA-A receptorii. Farmacocinetica 75% din etomidat circul legat de albuminele serice, iar trezirea se face prin redistributie. T de redistributie este de 25 min. T de eliminare este de 5 ori mai scurt dect al thiopentalului i este de 2-5 h. T context este mai lung dar ramne mai scurt dect al thiopentalului. Metabolizarea se face prin hidroliz esterazic att n plasm ct i de ctre enzimele microzomale hepatice. Efecte clinice SNC - scade fluxul cerebral cu pna la 45% , metabolismul cerebral. Are proprieti anticonvulsivante i a fost folosit n tratamentul statusului epileptic. (2,22). Miocloniile i micrile de tip excitator pot fi diminuate prin administrarea unor doze mici iniiale. Aparatul cardiovascular - Inducia cu etomidat se caracterizeaz prin stabilitate cardiovascular, scderea tensional fiind de pn la 15%, n condiii obinuite (2). Cu toate acestea sunt posibile scderi tensionale mai mari la pacienii hipovolemici la care s e administreaz rapid doze de 0,4-0,5 mg/kg. Hipotensiunea se produce prin scerea

Page

27

rezistenei vasculare periferice. La doze de inducie etomidatul determi depresia minim a contractilitii, motiv pentru care etomidatul este considerat de elecive la pacineii cu afectare cardiac. Aparatul respirator - Depresia respiratorie produs de etomidat este mult mai redus dect n cazul altor ageni, iar apnea survine rar, n special la administrarea rapid a unor doze mari de etomidat. Ca i n cazul altor ageni are loc reducerea volumului current, care este ns compensat de creterea frecvenei respiratorii.

Ketamina Proprietati fizico-chimice Ca structur chimic ketamina este derivat de fenciclidin present sub form de amestec racemic, stereoizomerul S(+) avnd caliti de agent anestezic i.v. superioare. Substana este hidrosolubil, iar soluia are un pH cuprins ntre 3,5-4,5 i un pKa de7,5. Mecanism de aciune Ketamina este antagonist al receptorilor NMDA, acetia constituind n principal inta de aciune. n afara acestora ketamina mai actioneaz i asupra receptorilor monoaminergici (care par s implice cile descendente monoaminergice ale durerii), muscarinici, nicotinici i a celor pentru opioide (, , ). n plus ketamina actioneaz i asupra canalelor pentru Na+ i Ca2+. Ketamina are i o aciune minim asupra GABA receptorilor, aciune descris n special n ultimii ani. Farmacocinetica Ketamina sufer o redistribuie rapid i traverseaz rapid bariera encefalic. n plasm circul legat n proporie redus de proteinele plasmatice (10-15%) ceea ce face ca fraciunea nelegat activ s fie crescut. Metabolismul

Page

28

su este hepatic, prin hidroxilare i apoi demetilare rezultnd norketamina farmacologic activ i cu aciune prelungit (2). Efecte clinice SNC - Tradiional este cunoscut c ketamina crete fluxul cerebral i presiunea intracranian. Cu toate acestea la pacienii ventilai mecanic (la care normocapnia este asigurat) ketamina nu determin creterea presiunii intracranian. Ketamina are un puternic efect analgetic la doze subanestezice. Aparatul cardiovascular - Ketamina determin creterea TA, a frecvenei cardiac, a debitului cardiac i a consumului de O2 miocardic. Aceste efecte sunt mediate de stimularea sistemului nevos simpatic.Asupra miocardului ketamina are efect inotrope negativ care ns nu se exprim clinic din cauza predominanei stimulrii simpatico. Ketamina crete rezistena vascular pulmonar i poate determina apariia aritmiilor. Toate aceste efecte fac din ketamin un agent de evitat la pacienii cu afeciuni cardiace. Aparatul respirator - Ketamina nu deprim semnificativ respiraia. Frecvena respiratorie scade uor imediat dup administrare. Tonusul musculaturii cii aeriene superioare i reflexele cii aeriene sunt meninute, dar acest efect nu exclude riscul pneumoniei de aspiraie. Totodat ketamina stimuleaz secreiile salivare i traheobronice ceea ce impune administrarea prealabil a unui agent antisialogog. Asupra musculaturii bronice ketamina are efect bronhodilatator care o face indicate la pacienii astmatici i chiar pentru cuparea bronhospasmului rezistent la tratament. Pacienii critici sunt deseori tratai cu sedative i analgetice prin administrare continu sau de doze mici la intervale regulate. Aceasta se asociaz deseori cu riscul unei sedri excesive, ceea ce determin prelungirea internrii pacienilor n terapie intensiv sau se asociaz cu o analgezie ineficient crescnd disconfortul i anxietatea pacienilor.

Page

29

Introducerea ntreruperii zilnice a analgosedrii i a utilizrii agenilor cu aciune scurt s-a dovedit foarte util n terapie intensiv. n mod ideal analgosedarea trebuie s menin un pacient calm, confortabil i cooperant.

Page

30