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ANALGOSEDACIÓN EN EL PACIENTE NO INTUBADO JOSE MANUEL BORRALLO PÉREZ HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA ALBACETE 2009
ANALGOSEDACIÓN EN EL
PACIENTE NO INTUBADO
JOSE MANUEL BORRALLO PÉREZ
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
ALBACETE 2009
NIVELES DE SEDOANALGESIA SEGÚN LA ASA Sedación ligera (ansiolisis) Sedación moderada (consciente) Sedación Anestesia general profunda
NIVELES DE SEDOANALGESIA SEGÚN LA ASA
Sedación ligera
(ansiolisis)
Sedación moderada
(consciente)
Sedación
Anestesia general
profunda
Respuesta
Normal ante
estímulos
Adecuada ante
estímulos verbales
o tactiles
Adecuada ante
est. dolorosos
No despierta
ante est. dolorosos
verbales
Vía aérea
Normal
No requiere asistencia
Puede requerir
asistencia
Requiere asistencia
Ventilación
Normal
Adecuada
Puede ser inadecuada
Inadecuada
espontánea
Función cardio-
Vascular
Normal
Habitualmente
Habitualmente
Puede
conservada
conservada
deteriorarse
NIVELES DE SEDOANALGESIA SEGÚN LA ASA Sedación ligera (ansiolisis) Sedación moderada (consciente) Sedación Anestesia general profunda
UTILIDAD
UTILIDAD
UTILIDAD  VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA  TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN  TRATAMIENTO DEL DOLOR 
  • VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

  • TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN

  • TRATAMIENTO DEL DOLOR

  • REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS
CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS
CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS  PRIORIDAD AL CONTROL DEL DOLOR  PROCEDIMIENTOS MENOS CRUENTOS
  • PRIORIDAD AL CONTROL DEL DOLOR

 PROCEDIMIENTOS MENOS CRUENTOS
PROCEDIMIENTOS MENOS CRUENTOS
CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS  PRIORIDAD AL CONTROL DEL DOLOR  PROCEDIMIENTOS MENOS CRUENTOS
OBJETIVOS
OBJETIVOS
OBJETIVOS  PROPORCIONAR ANALGESIA ADECUADA  NIVEL DE SEDACIÓN DESEADO  PRESERVACIÓN DE REFLEJOS PROTECTORES 
  • PROPORCIONAR ANALGESIA ADECUADA

  • NIVEL DE SEDACIÓN DESEADO

  • PRESERVACIÓN DE REFLEJOS PROTECTORES

  • ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA

ESCALA DE SEDACIÓN RASS
ESCALA DE SEDACIÓN RASS
ESCALA DE SEDACIÓN RASS [+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el

[+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos [0] Alerta y tranquilo [-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física [-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física.

Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity a nd reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4

ESCALA VISUAL ANALÓGICA
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
790 médicos con experiencia 45 % sedantes 26 % analgésicos 37 % sujeción mecánica 33 %
790 médicos con experiencia 45 % sedantes 26 % analgésicos 37 % sujeción mecánica 33 %
790 médicos con experiencia 45 % sedantes 26 % analgésicos 37 % sujeción mecánica 33 %

790 médicos con experiencia

  • 45 % sedantes

  • 26 % analgésicos

  • 37 % sujeción mecánica

  • 33 % benzodiacepinas

  • 29 % opiáceos

    • 7 % propofol

    • 5 % dexmedetomidina

      • 15 % nunca sedantes

        • 6 % nunca analgésicos

          • 15 % protocolos

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DEL FÁRMACO
FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA SELECCIÓN DEL FÁRMACO

Devlin JW.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DEL FÁRMACO Devlin JW.
CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL
CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL
CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL  RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN  VIDA MEDIA CORTA  EFECTO PREDECIBLE
  • RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN

  • VIDA MEDIA CORTA

  • EFECTO PREDECIBLE

  • NO PRODUCIR DEPRESIÓN RESPIRATORIA

  • NO EFECTOS HEMODINÁMICOS ADVERSOS

Aportaciones farmacológicas del REMIFENTANILO
Aportaciones farmacológicas del REMIFENTANILO
PERFIL FARMACO- CINÉTICO
PERFIL
FARMACO-
CINÉTICO

METABOLISMO POR

ESTERASAS INESPECÍFICAS

ACLARAMIENTO RÁPIDO
ACLARAMIENTO
RÁPIDO

INDEPENDIENTE FUNCIÓN RENO/HEPÁTICA

ACLARAMIENTO PREDECIBLE
ACLARAMIENTO
PREDECIBLE

INDEPENDIENTE DEL

TIEMPO DE INFUSIÓN

METABOLITOS
METABOLITOS

POCO EFECTO CLÍNICO

Características farmacodinámicas del REMIFENTANILO C B A Analgesia Depresión respiratoria Rango dosis A : analgesia sin

Características farmacodinámicas del REMIFENTANILO

Características farmacodinámicas del REMIFENTANILO C B A Analgesia Depresión respiratoria Rango dosis A : analgesia sin
C B A
C
B
A
Analgesia
Analgesia

Depresión

respiratoria

Rango dosis A: analgesia sin depresion resp.: ideal resp. espontánea Rango dosis B: depresión resp. controlable: ideal weaning. Rango dosis C: depresión resp.: ideal para adaptación a ventilación.

1 UCI francesa. 13 pacientes. IRA Y EPOC. Azul de metileno. Remifentanilo 6 ± 0.18 µg/Kg/h.
  • 1 UCI francesa. 13 pacientes.

IRA Y EPOC. Azul de metileno.

Remifentanilo 6 ± 0.18 µg/Kg/h.

  • 3 pacientes precisaron propofol a 0.9 ± 0.3 mg/kg/h.

Resultados:

  • - Aumento significativo de PaO2/FIO2.

  • - Descenso significativo de pCO 2.

  • - Descenso en FR de 34 ± 12 a 25 ± 4 rpm.

  • - No aspiraciones.

  • - IOT: 77 % → 30 %


 OTROS OPIÁCEOS MORFINA ◦ Efecto máximo tardío (15 minutos) ◦ Duración de efecto prolongada: 3-6
OTROS OPIÁCEOS
OTROS OPIÁCEOS

MORFINA

Efecto máximo tardío (15 minutos) Duración de efecto prolongada: 3-6 h Glucuronoconjugación → metabolitos activos Metabolismo hepático, eliminación renal Liberación de histamina Venodilatación Indicación clásica: Manejo inicial EAP

OTROS OPIÁCEOS
OTROS OPIÁCEOS
OTROS OPIÁCEOS  FENTANILO ◦ 60-100 veces más potente que morfina ◦ Rápido inicio de acción
  • FENTANILO

60-100 veces más potente que morfina Rápido inicio de acción (1-3 min) No libera histamina Semivida ligada a contexto prolongada Metabolismo hepático De elección para el control rápido del dolor

PROPOFOL
PROPOFOL
  • Rápido inicio de acción

  • Efecto previsible

PROPOFOL  Rápido inicio de acción  Efecto previsible  Fácilmente ajustable  Desaparición de efecto
  • Fácilmente ajustable

  • Desaparición de efecto rápida

  • Efectos broncodilatadores

  • A dosis bajas: FR y VC

  • A dosis altas: depresión ventilación

  • Vasodilatación, inotropo y cronotropo
    -

KETAMINA
KETAMINA

Anestésico no barbitúrico

KETAMINA  Anestésico no barbitúrico Inicio de acción rápido y corta  duración  Efecto analgésico

Inicio de acción rápido y corta

duración

Efecto analgésico

No produce depresión respiratoria

No produce depresión hemodinámica

No abole reflejos laríngeos y faríngeos

Efecto broncodilatador

Dosis: 0.5-1 mg/Kg/h

Poca experiencia publicada

BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS  Uso frecuente para procedimientos en dosis aisladas.  Poco predecibles  Acumulación en dosis
  • Uso frecuente para procedimientos en

dosis aisladas.

  • Poco predecibles

  • Acumulación en dosis repetidas o continuas

  • Depresión respiratoria no predecible

  • Midazolam: 2-3 mg si predomina ansiedad

SELECCIÓN DE FÁRMACOS
SELECCIÓN DE FÁRMACOS
SELECCIÓN DE FÁRMACOS  Comorbilidades asociadas  Predominio del dolor  Predominio de la ansiedad 
  • Comorbilidades asociadas

  • Predominio del dolor

  • Predominio de la ansiedad

  • Causa de insuficiencia respiratoria

  • Frecuencia respiratoria

CLONIDINA  Alfa-2 agonista
CLONIDINA
Alfa-2 agonista
  • Efectos sedantes y analgésicos

  • Disminuyen eferencia simpática

  • Contraindicados Hipovolemia Transtornos conducción cardiaca

  • Dexmedetomidina no disponible en España

EXPERIENCIA
EXPERIENCIA

PROTOCOLO

EXPERIENCIA PROTOCOLO REMIFENTANILO Paciente con dolor , inestabilidad hemo- dinamica, insuficiencia renal, hipertrigli- ceridemia PROPOFOL Pacientes

REMIFENTANILO

Paciente con dolor , inestabilidad hemo-

dinamica, insuficiencia renal, hipertrigli-

ceridemia

PROPOFOL

Pacientes excluidos de la situacion anterior

EXPERIENCIA PROTOCOLO REMIFENTANILO Paciente con dolor , inestabilidad hemo- dinamica, insuficiencia renal, hipertrigli- ceridemia PROPOFOL Pacientes

Sedacion secuencial postextubación con remifentanilo: dolor, valoración neurologica, agitación, deprivación sedación

EXCLUIDOS

EXCLUIDOS Sedación < de 6 horas Sedación para procedimientos Precisan de IOT antes de las 6

Sedación < de 6 horas

Sedación para procedimientos

Precisan de IOT antes de las 6 horas (excepto si es

consecuencia directa de la propia sedación)

FRACASO TERAPEUTICO

Necesidad de IOT por sedación Dosis de fármacos fuera de rango de seguridad

Niveles de RASS o VAS no óptimos

DOSIS NO OPTIMAS DE FÁRMACOS

Remifentanilo: > 6 ugr/kg/h (> de 4 horas) Propofol: > 2,5 mgr/kg/h (> de 4 horas)

SEXO: 26 varones/ 6 mujeres EDAD: 45 ± 14 años. APACHE II: 15 ± 2. DIAS

SEXO: 26 varones/ 6 mujeres EDAD: 45±14 años. APACHE II: 15±2. DIAS DE ESTANCIA en UCI:

Propofol/Remifentanilo: 12±6. Secuencial: 18±8. TIEMPO DE SEDACIÓN (horas):

Propofol: 100±43. Remifentanilo: 162±60. Secuencial: 82±30.

MOTIVO DE INGRESO EN UCI NEUROLOGICO 10 (32%) RESPIRATORIO 5 (15%) POLITRAUMATIZADO 15 (47%) OTROS 2

MOTIVO DE INGRESO EN UCI

NEUROLOGICO

10 (32%)

RESPIRATORIO

5

(15%)

POLITRAUMATIZADO

15

(47%)

OTROS

2

(6%)

MOTIVO

AGITACIÓN

DOLOR

NEUROLOG.

OTROS

PROPOFOL

REMIFENTANILO

7/12(58%)

5/12(42%)

9/9(100%)

SECUENCIAL

5/11(45%)

2/11(18%)

4/11(27%)

PROPOFOL REMIFENTANILO SECUENCIAL (mgr/kg/h) ( μ gr/kg/h) ( μ gr/kg/h) 1º DIA 1,89 ± 0,66 3,79
 

PROPOFOL

REMIFENTANILO

SECUENCIAL

(mgr/kg/h)

(μgr/kg/h)

(μgr/kg/h)

1º DIA

1,89±0,66

3,79±1,14

3,39±1,29

2º DIA

1,89±0,84

3,86±1,51

2,81±1,11

3º DIA

1,73±0,89

3,94±1,49

2,35±0,97

4º DIA

1,61±0,71

3,91±1,57

2,08±0,75

5º DIA

1,25±0,23

3,03±1,08

1,74±0,11

RESTO

1,15±0,08

2,59±0,87

1,43±0,08

TOTAL

1,59±0,29
1,59±0,29
3,52±0,52
3,52±0,52

2,30±0,65

EFECTOS SECUNDARIOS PA FC SpO2 ASPIRAC VOMITOS PROPOFOL 2/12 3/12* 1/12* REMIFENT. 1/9 2/9 SECUENCIAL 1/11
EFECTOS SECUNDARIOS
PA
FC SpO2
ASPIRAC
VOMITOS
PROPOFOL
2/12
3/12*
1/12*
REMIFENT.
1/9
2/9
SECUENCIAL
1/11
1/11
HEMODIN.
RESPIRAT.
TOTAL
4/32(12%)
4/32(12%)
3/32(9%)
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO En el paciente crítico no intubado el uso de propofol a dosis inferiores
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO

En el paciente crítico no intubado el uso de propofol a dosis inferiores a 2 mgr/kg/h (1,59±0,29), consigue un nivel sedación óptimo (RASS entre:+1/-2) en el 75% de pacientes seleccionados según el protocolo de sedoanalgesia.

En el caso de los pacientes que de acuerdo con su indicación, según protocolo, se opte por sedoanalgesia con remifentanilo dosis inferiores a 6 µgr/kg/h ( 3,52±0,52), consiguen un nivel sedación (RASS entre+1/-2) y analgesia (VAS:0-3) del 80-90% de dichos pacientes.

La incidencia de complicaciones de los pacientes críticos no intubados, de acuerdo a nuestro protocolo es bajo, si cabe reseñar las complicaciones de tipo respiratorio en el caso del grupo del propofol.

Fármaco Elección Contraindicación Dosis Cuidados especiales Remifentanilo Pacientes con dolor o muy Frecuencia respiratoria < 15

Fármaco

Elección

Contraindicación

Dosis

Cuidados especiales

 

Remifentanilo

Pacientes con dolor o muy

Frecuencia respiratoria < 15

1-6 µg/Kg/h

Vía

única

de

taquipneicos. Pacientes con

administración

edema agudo de pulmón.

 

Clonidina

Potencial uso en todos los pacienes

Bloqueos de la conducción cardiaca

60-120 μg/h

Vigilar presión arterial Vigilar función respiratoria

Propofol

Pacientes muy ansiosos o con FR <15

Pacientes muy taquipneicos

1-2 mg/Kg/h

Vigilar presión arterial

Ketamina

Pacientes con dolor o broncoconstricción

Pacientes delirantes

0.5-1 mg/Kg/h

 

Modificada de C Chamorro, JL Martínez. Sedación en la ventilación mecánica no invasiva. En prensa