ROTURADELTENDNDEAQUILES

E.LucasAndru ServiciodeRehabilitacin Unidaddepieytobillo

MCMUTUAL.Barcelona.

MITOLOGIAGRIEGA
Estacio. Aquileida, poema incompleto del siglo I Hijo de Tetis (diosa, hija de Nereo), inicialmente cortejada por Zeus y Poseidn, pero finalmente esposa del mortal Peleo. Su madre, consciente de que Aquiles morira un da en una batalla, intent hacerle inmortal sumergindolo, de pequeo, en las mgicas aguas de la laguna Estigia. Pero, el taln por lo que lo sostuvo qued como su nico punto vulnerable.

MITOLOGIAGRIEGA
Apolodoro de Atenas, Biblioteca III,13,6 Segn otra versin, Tetis unga al nio con ambrosa y lo pona al fuego del hogar para destruir las partes mortales paternas de su cuerpo. Peleo arranc con violencia al nio de sus manos y ste qued con un taln carbonizado. Tetis, enfurecida, abandon a ambos. Peleo sustituy el taln quemado de Aquiles por el astrgalo del gigante Dmiso, clebre por su velocidad en la carrera. De ah que se nombrara a Aquiles como el de los pies ligeros durante las batallas de la guerra de Troya. (Homero, Ilada)

MITOLOGIAGRIEGA
Homero, Odisea Aquiles muri por una flecha envenenada en el taln tirada por Paris, hermano de Hector, prncipe de Troya.

GENERALIDADES
Frecuencia:3a5dcadavida, actividadesfsicasespordicas. Infrecuenteporheridaocontusin Subyaceunatendinosis
Arner1959,Tailor2001

Laroturacompletaesresultadode mltiplesmicroroturasaniveldelas fibrascolgenas.Knorzeretal.1986 Msfrecuenteensegmentoentrelos2 ylos6cmdelainsercincalcnea (avascularidadrelativa)

EPIDEMIOLOGIA
Gruposanguineo0Joszaetal.,JBJS(B)1989 Leppilahtietal.,1994:Incidencia18/100.000 7580%relacionadoadeporte Msfrequenteenladoizquierdo

ANATOMIA
Formado por la unin de la porcin tendinosa de los msculos gastrocnemios (biarticulares) y sleo. En la insercin en tuberosidad calcnea las fibras de los gastrocnemios se hacen laterales y la del soleo mediales. Esta disposicin en espiral confiere mayor fuerza elstica al tendn.

CIRCULACIN Ampliamenteestudiadaidentificandoreasdemenorirrigacin: "zonasderiesgo (alteracionesinflamatoriasseguidasdeprocesos degenerativospredisponenarupturas). Consiguelavascularizacinatravsdesumesotendn,conaporte predominantedelasarteriasperonea ytibialposterior.

CIRCULACIN

CarryNorris:elnmerodevasos sanguneosvaraatravsdelalongitud deltendn.Lamayorcirculacinse encuentraenelaspectodistalensu insercinenelcalcneoylosvasos comienzanadisminuirtantoennmero comoendistribucinamedidaqueel tendnsealejadesuinsercin(4cms. dedistancia).

PROPRIEDADESFISICASYBIOMECANICAS
Sistemaaquleocalcneoplantar(A.Viladot:unidadfuncional quesirveparacolocarelpieenposicindepuntillas,bsicaenla fasededespeguedelamarchanormalynecesariapara movimientoscomolacarreraelsaltooladanza). Flexinderodilla,flexinplantardeTPA,supinacindeSA. LatensinenelT.deAquilesvaraentre2.000y3.000N Eltendnrecibehasta10veceselpesocorporalduranteelciclo delacarrera. Unestiramientoexcesivo(>8%delalongituddelasfibras colgenas)producirmicrorupturasdeltendn.

CLNICA
Depresinvisible sobreeltendn Perdidadelequinofisiolgico (signodeBrunetGuedjendec.prono, signodeMatlesendec.pronoyflexinde rodillasa90)

Edemadepresiblealapalpacin

CLNICA
Flexinplantarcontraresistenciaimposible perolaflexinactivaesposibleacostado!(flexores) Apoyoimposiblesobrelapuntadelpie SignodeTHOMPSON(lapresindelosgemelosno provocaunaflexinplantardelladolesionado)

PRUEBASDEIMAGEN
Ecografa reahipoanecogena,pruebarpida, barata,dinmica. Operadordependiente. Resonanciamagntica Detectamejorlasroturasparciales yloscambiosdegenerativos.

TRATAMIENTO
Elmtodoideal estodavaobjetodeundebateactivo. ltimos5aos:1.321publicacionesreferidasalasroturasdel tendndeAquilesysustratamientosasociados. Noexisteunsistemaoescaladevaloracinconaceptacin universalquepermitavalorarlosresultadosobjetivosysubjetivos deltratamientorealizado.
TheAchillesTendonTotalRuptureScore(ATRS):DevelopmentandValidation NilssonHelanderKetal.AmJSportsMedMarch200735421426 OutcomeandprognosticfactorsofAchillesrupturerepairusinganewscoringmethod. Leppilahti J,ForsmanK,PuranenJ,etal. ClinOrthop1998;346:152 TheVISAA questionnaire:avalidandreliableindexoftheclinicalseverityofAchillestendinopathy JMRobinsonetal.VictorianInstituteofSportTendonStudyGroup.BrJSportsMed2001;35:335341

TRATAMIENTO
TheJournalofBoneandJointSurgery(Am).2005;87:22022210.

TreatmentofAcuteAchillesTendonRuptures AMetaAnalysisofRandomized,ControlledTrials

RiazJ.K.Khan,DanFick,,AngusKeogh,JohnCrawford,TimBrammarandMartynParker.

Seleccionaron12de36artculos(soloprospectivosyaleatorizados) QvsC:reropturaQ<C(1Signif.),complic.Q>C(S) Qab.vsQperc.:rerotura(noS),infeccina>p(S),compl. totales26,1/8.3(S) (adherencias,alt.Sensib.,cicatrizqueloide) PostopYesovsFunc.:rerotura5/2.3(noS),compl.35/19(S) Cons.YesovcFunc.:rerotura12.2/2.4 Pzjovenyactivo:TtoQperc.conRHBfuncionalprecoz Pzconbajademandafuncional:Ttoconservador

TRATAMIENTO
OperativeversusNonoperativetreatmentofAcuteAchillesTendon Ruptures.AMulticenterrandomisedtrialusingacceleratedfunctional rehabilitation
TheJournalofBoneandJointSurgery(Am).2010;92:27672775

KWillis,AAmendola,DBryant,NMothadi,JRGiffin,PFowler,OKean,AKirkley.

144pacientes,tratadosen2centroscanadienses 72Quir.(Krackow)72Cons.EnambosRHBprecoz Reroturas:2Q 3C Fuerzamusc.:Q>Ca3y6m,Q=Ca12y24m. Leppilahtiscore:Q=C (dolor,edema,ROM,diametropantorrilla,limitacin

calzado,satisfacindelpaciente)

Complicaciones:18%Q 8%C

TRATAMIENTO
OperativeversusnonoperativetreatmentofAcuteRupturesofTendon Achillis.Aprospectiverandomisedevaluationoffunctionaloutcome.
JEKeating,EMWill. TheJournalofBoneandJointSurgery(Br).2011;93Bn8,:10711078

Estudioprospectivo,aleatorizado,78pacientes,nicocentro. 38Quir.(Kessler)40Cons.(yeso442) Reroturas:2Q 4C(5.4% 10.3%) Fuerzamusc.:Q>Ca46m,Q=Ca12m. SMFAscore(funcionalidaddeEEII):Q>C346m,Q=C12m Infecciones:8%Q 0C Sport,trabajo,conducir:Q=C

TRATAMIENTOQUIRRGICO
TCNICAABIERTA Abordajeposterior,algomedial
Cicatrizmenosmolesta Evitamosnerviosafenoexterno

Preparacinmuones SuturastipoBunnellsimpleodoble SuturatipoKrackow Suturaencoronadelosbordes Cierreperitendnenloposible

TRATAMIENTOQUIRRGICO
TCNICAABIERTA+PLASTIADEREFUERZO T.Aquiles Christensen(1931),Bosworth(1956),AbrahamPankovicVY(1975)

Plantaris Chigot(1952),Lynn(1966)

TRATAMIENTOQUIRRGICO
TCNICAABIERTA+PLASTIADEREFUERZO Peroneolateralcorto PerezTeufer(1972)

Flexordelhallux Mann(1991).

TRATAMIENTOQUIRRGICO
TCNICAMINIMAMENTEINVASIVA

ACHILLON

TRATAMIENTOQUIRRGICO
TCNICAPERCUTNEA Tcnicasencilla Colocacinpercutneadeun arpnmedialyotrolateral. NolesindelNervioSural.

TENOLIG

TRATAMIENTOQUIRRGICO
Ametaanalysisofrandomisedcontrolledtrialscomparingconventionalto minimallyinvasiveapproachesforrepairofanAchillestendonrupture.
SamuelE.McMahon,TobyO.Smith,CarolineB.Hin FootandAnkleSurgeryVolume17,Issue4,December2011,Pages211217

Enlaliteraturanohayconsensosidiferenciaenresultadosentreciruga abiertayMIS. Estearticulorealizaunametaanlisiscomparando6estudiosaleatorizados de277reparacionesdetendndeAquiles(136MIS/141cirugaabierta) Nodiferenciasignificativa:reroturas,adherencias,afectacinnerviosural, infeccinprofundaytrombosis(p>0.05). MISreducesignificativamenteelriesgodeinfeccinsuperficialdelapiely triplicaelgradodesatisfaccindelpaciente.

REHABILITACINROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA

MCMUTUAL.Barcelona.

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA CONSIDERACIONESPREVIAS: Iniciotratamientoentrelas6 8semanas

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA
CONSIDERACIONESPREVIAS Complicaciones funcionales principales: - fallo de sutura - elongacin del tendn por falta de tensin adecuada o alargamiento progresivo en el post operatorio debilidad FP (incremento 10 mm longitud = 12 ms de FD tobillo) No iniciar estiramientos hasta la fase de remodelacin

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA CONSIDERACIONESPREVIAS
Complicaciones funcionales principales: - fallo de sutura (mejor si es incidente que protocolo incorrecto) - elongacin del tendn por falta de tensin adecuada o alargamiento progresivo en el post operatorio debilidad FP (incremento 10 mm longitud = 12 ms de FD tobillo) No iniciar estiramientos hasta la fase de remodelacin

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA

CONSIDERACIONESPREVIAS
Cuanto mayor es el grado de FP en que se inmoviliza el tobillo mayor es el grado de atrofia muscular del trceps. Una elevacin de 23 mm (1 pulgada) del taln reduce en un 57% la actividad de los flexores plantares. Ms susceptible a la atrofia el msculo soleo, al ser monoarticular y muy rico en fibras tipo I

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURATENDNDEAQUILESINTERVENIDA

SEMANAS0y1
Frula de yeso a 20 30 de flexin plantar Cuidados de la herida Marcha en descarga Elevacin de la extremidad

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

SEMANAS 2 a 6 -Semana 2 y 3: colocacin de Walker articulado a 30 de flexin plantar cada 3 4 das reducir en funcin del Walker - Semanas 4 a 6: Walker a 0 iniciando marcha en carga parcial

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

SEMANAS 7 y 8 Retirada Walker. Calzado con 2 alzas + Marcha carga 2 bastones (evitar despegue con antepi) Inicio rehabilitacin con: - Masaje despegamiento + US p cicatriz - Ejercicios activos de F/E de tobillo en arco indoloro y de circunvalacin del tobillo (20 repeticiones 3 veces al da) - Ejercicios de musculatura intrnseca del pie - Ejercicios isomtricos de FD, inversin y eversin - Ejercicios de psoas, cuadriceps, isquiotibiales y glteos.

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

SEMANAS 8 a 10 Calzado con un alza Marcha con retirada de bastones segn tolerancia Seguir misma pauta aadiendo: - ejercicios de estiramiento suaves complejo gemelos soleo - ejercicios con bandas elsticas de FD, FP, inversin y eversin - ejercicios de propiocepcin sin despegue de taln - Iniciar bicicleta esttica: empuje con taln

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

SEMANAS 10 a 12 1 baropodometra

Calzado sin alza Seguir misma pauta aadiendo: - Ejercicios isotnicos concntricos apoyo bipodal - Propiocepcin unipodal con apoyo de taln - Bicicleta esttica contra R progresiva + elptica

REHABILITACIN ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

SEMANA > 12 2 baropodometra

Seguir misma pauta aadiendo: - Potenciacin concntrica y excntrica en apoyo unipodal - Carrera en cinta rodante Alta laboral

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

VALORACIN DE RESULTADOS Baropodometra. Estudio de: - Fase depegue marcha terreno llano - Propulsin subir escaln (contraccin concntrica) - Frenado al bajar escaln (contraccin excntrica)

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

VALORACIN DE RESULTADOS Escala resultados funcionales

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

VALORACIN DE RESULTADOS: 1 Baropodometra inicio retirada de bastones

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

VALORACIN DE RESULTADOS: 2 Baropodometra (12 sem): terreno llano

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

VALORACIN DE RESULTADOS: 2 Baropodometra (12 m) subida escaln

TRATAMIENTOREHABILITACIN

ROTURA TENDN DE AQUILES INTERVENIDA

VALORACIN DE RESULTADOS: 2 Baropodometra (12 sem): bajada escaln

IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles
Pacientesintervenidos(enero2008 junio2012)

Nmerodepacientes:30 Sexo:27hombres/3mujeres Lateralidad:17derechos/13izquierdos Edadmedia:46a.(23 61) Contingencia:26laboral/4comn

IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles
Periodolesin intervencin 0 1d: 5 2 7d:12 8d1m: 7 >1m: 6 Tipodeintervencin Suturassimples: 7 Plastiasderefuerzo: 17 (9conplantardelgado) Miniopen/percutnea: 6

IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles
Periododeinmovilizacin <5sem: 3 57sem: 23 >7sem: 4 Duracindeltratamientorehabilitador 0m: 3 <21/2m: 7 21/2m 31/2m:13 >31/2m: 6

IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles

DuracinperiodoIT(intervencinalaltalaboral)
Duracinmedia130d.(45 259) <3m:7 3 4m:9 >4m:13

IncapacidadlaboralenlaRupturadelT.deAquiles
Complicaciones Infeccinherida:1(Injerto+colgajo) Rupturaparcial:1 Rupturacompleta:1(ttoconservador) DSR:1 Secuelasvalorables 1caso(infeccinherida):IPP

Aquiles moribundo en Corf