Examen Neurolgico.

Introduccin.
Se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todos los detalles que maneja un neurlogo.

Esquema general.
I. II. III. IV. V. Examen mental. Nervios craneales. El sistema motor. El sistema sensorial. Signos de irritacin menngea.

I. Examen Mental.
Recomendamos revisar el captulo sobre "Examen Mental" que se presenta en la seccin del Examen Fsico General.

II. Nervios craneales.

Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo que se presenta en la seccin sobre anatoma): Par(es) craneal(es) Funciones I .............................. Olfato II.............................. Agudeza visual y campos visuales II, III....................... Reflejos pupilares III, IV, VI............... Movimientos extraoculares V............................ Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula.

VII.......................... Movimientos de la cara VIII........................ Audicin y equilibrio IX, X..................... Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo

farngeo.

V, VII, X, XII........ Voz y lenguaje. XII......................... Movimientos de la lengua

Primer Nervio Craneal u Olfativo.

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Es necesario asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Se le pide al paciente que cierre los ojos. En forma alternada, se tapa un orificio nasal y por el otro se aproximan productos que tengan olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc. Anosmia: es la prdida del olfato. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, fractura de la base del crneo con lesin del nervio, hbito de fumar, uso de cocana. Al disminuir el olfato tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo Nervio Craneal o Nervio ptico.

En relacin a este nervio se explora:

Agudeza visual Campo visual Fondo de ojo (para ver la entrada del nervio ptico al globo ocular)

Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza. Tercer nervio craneal u oculomotor. Cuarto nervio craneal, troclear o pattico. Sexto nervio craneal o abducente. Son los responsables de los movimientos de los ojos. Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.

Quinto Nervio Craneal o Trigmino.

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Para examinar la integridad de este nervio se investiga la sensacin al dolor (con un objeto punzante), el tacto superficial (con una trula de algodn o un dedo) y la sensacin trmica (con tubos que contengan agua fra y caliente). Reflejo corneal: se aplica un estmulo sobre la crnea (ej.: con una trula de algodn, cuidando de no dejar pelusas) y la respuesta normal es un parpadeo. La va aferente es por la rama oftlmica del nervio trigmino y la eferente por el nervio facial. El componente motor de este nervio se investiga pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.

Sptimo Nervio Craneal o Facial.

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva la musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la

musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo. Por compromiso del VII par el paciente no logra cerrar bien el ojo (el globo ocular se tiende a desviar hacia arriba, en un esfuerzo que la crnea quede cubierta con el prpado). Debe recordarse que lo contrario, o sea, abrir el prpado, depende del msculo elevador que viaja junto con el III par. Por lo tanto, en la parlisis del VII par no se cierra bien el ojo y en la parlisis del III par se observa una ptosis palpebral. Parlisis facial perifrica: el compromiso del VII par es completa: no se forman arrugas en la frente, no se cierra bien el ojo y no se contrae la musculatura de la cara por lo que la comisura de la boca se desva hacia el lado sano. Parlisis facial central: ocurre todo lo anterior, salvo que se producen arrugas en la frente debido a que tiene inervacin de ambos hemisferios cerebrales (tambin el orbicular de los prpados podra tener inervacin bilateral).

Octavo Nervio Craneal o Nervio Auditivo.

Este nervio tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda, en el equilibrio. Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza. Tinitus: es un ruido o zumbido permanente. Se tiende a asociar a algn grado de hipoacusia. El equilibrio depende del sistema vestibular (canales semicirculares, utrculo y sculo), pero tambin del cerebelo, la sensibilidad propioceptiva y la visin. Las afecciones del sistema vestibular generan sensacin de inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado. Vrtigo: es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias. Nistagmo: es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado (que depende del lado contralateral sano), y un desplazamiento rpido de retorno. La direccin del nistagmo se define por la fase rpida. Esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, el nistagmo tiende a ser horizontal y la fase rpida es hacia el lado contrario de la lesin.

Noveno Nervio Craneal o Glosofarngeo.

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Dcimo Nervio Craneal o Vago.

Participa en muchas funciones, pero en forma especial, llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc. Alteraciones del nervio vago determinan dificultad para tragar (disfagia) y parlisis del velo del paladar (que a su vez favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz al tragar). Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona. Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide al paciente que diga "aah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe (debe producirse una arcada).

Undcimo Nervio Craneal o Espinal Accesorio.

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo Nervio Craneal o Hipogloso.

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Tambin se puede investigar la fuerza de la lengua sobre las mejillas. Se notara mayor fuerza en el lado comprometido. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada.