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RAPPORT SQUEAC Rgion du Bahr el Gazal Sud: Tchad

Freddy Gloria H, Octobre 2012

Remerciements Nous remercions toutes les personnes qui ont contribu la ralisation de cette investigation : les autorits locales et administratives, la Dlgation Sanitaire Rgionale du Bahr el Gazal, le Mdecin Chef du District de Moussoro, les personnels des Centres de Sant, les bnficiaires interviews, les communauts des villages enquts et les enfants de 6 59 mois pour leur disponibilit, leur collaboration et leur hospitalit. Nous tenons galement remercier lquipe de chargs CNA et danimateurs de la mobilisation communautaire de la base ACF-F de Moussoro pour sa participation active ce travail. Enfin, nos remerciements au rseau de monitoring des valuations SQUEAC pour la disponibilit de et le support de ces membres tout au long de cette valuation SQUEAC.

Abrviations et Acronymes ACF-F ATPE ATS BeG CBM CCC CdS CN CNA CNT CNS CP CPNS DDS DS DSR FAO FFW IC IEC MAG MAS MCD Mob Com NR Nut OMS ONG OXFAM PAM PB PCIMA PEC PPN PS RCCS RCS RCV SQUEAC UNICEF ZR Action contre la Faim France Aliment Thrapeutique Prt lEmploi Assistant Technicien de Sant Bahr el Gazal Christian Blind Mission Communication pour le Changement de Comportements Centre de Sant Centre Nutritionnel Centre Nutritionnel Ambulatoire Centre Nutritionnel Thrapeutique Centre Nutritionnel de Supplmentation Charg de Programme Charg de Programme Partenariat Nutrition Sant Dure De Sjour District Sanitaire Dlgation Sanitaire Rgionale Food and Agriculture Organisation (of the United Nation) Food For Work (nourriture contre travail) Intervalle de Crdibilit (rsultats SQUEAC), Intervalle de Confiance (rsultats enqute nutritionnelle) Information Education Communication Malnutrition Aigu Globale Malnutrition Aigu Svre Mdecin Chef de District Mobilisation Communautaire Non Rpondant Nutritionnel Organisation Mondiale de la Sant Organisation non Gouvernementale Oxford Committee for Famine relief Programme Alimentaire Mondial Primtre Brachial Prise en Charge Intgre de la Malnutrition Aigu Prise En Charge Plumpy Nut Pratiques de Soins Relais Communautaire niveau Centre de Sant Responsable de Centre de Sant Rfrent Communautaire Village Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage United Nation Childrens Fund Zone de Responsabilit

Sommaire

Rsum ................................................................................................................................................... 4 1. Introduction .......................................................................................................................................... 6 1.1. Contexte de lvaluation ............................................................................................................... 6 1.2. Objectifs ....................................................................................................................................... 7 1.3. Objectifs spcifiques .................................................................................................................... 7 1.4. Zone cible ..................................................................................................................................... 7 2. Mthodologie ....................................................................................................................................... 7 2.1. Premire tape : dveloppement de la probabilit priori .......................................................... 8 2.2. Deuxime tape : Construction de lvidence vraisemblable .................................................... 10 2.3. Troisime tape : Production de la probabilit posteriori ........................................................ 10 2.4. Organisation de linvestigation ................................................................................................... 10 2.5. Limitations .................................................................................................................................. 11 3. Rsultats ............................................................................................................................................ 11 3.1. Probabilit priori ...................................................................................................................... 11 3.2. Evidence vraisemblable ............................................................................................................. 14 3.3. Probabilit posteriori ............................................................................................................... 16 4. Formation du personnel programme nutrition ................................................................................... 18 5. Conclusion et recommandations ....................................................................................................... 18 Annexe 1 : Enqute de couverture SQUEAC - Formulaire pour la collecte des donnes de dpistage ............................................................................................................................................................... 21 Annexe 2 : Enqute de couverture - Questionnaire pour les accompagnant(e)s des cas non couverts ............................................................................................................................................................... 22 Annexe 3 : Dtails du Mindmap sur la couverture du district sanitaire de Moussoro, Bahr el Gazal Sud ............................................................................................................................................................... 23 Annexe 4 : Evaluation des facteurs positifs et ngatifs influenant la couverture ................................ 39 Annexe 5 : Carte montrant quelques CNA du Bahr El Gazal Sud (Septembre 2012) .......................... 40 Agenda des activits ............................................................................................................................. 41

Rsum ACF met en uvre depuis Aot 2010 un programme dappui aux structures de sant dans la rgion du Bahr el Gazal, pour lamlioration de la prvention, de la dtection et de la prise en charge de la malnutrition aigu svre. Aujourdhui ACF fournit un appui technique au CNT de Moussoro ainsi qu 20 Centres de Sant des districts sanitaires de Moussoro et de Chadra (ce dernier ntant pas fonctionnel en tant que DS ce jour).5 des 20 Centres sont nouvellement appuys depuis Juillet 2012. Le programme comporte galement un volet visant lamlioration des pratiques de soins, ainsi quun volet de dtection et de rfrencement des cas de malnutrition sappuyant sur un rseau de 112 relais communautaires niveau centre de sant et 335 relais communautaires niveau village. Un volet CNA mobile, visant principalement les populations nomades, qui couvrait 9 sites dans le Nord du BeG a t modifi partir de Juillet 2012. En effet, dans le cadre de la rponse durgence la crise en cours, ACF a ajout 2 quipes mobiles supplmentaires dans le Sud du BeG. En Septembre 2012, un total de 7 sites dans le nord du BeG et 8 dans le sud taient actifs. Quatorze mois aprs le dmarrage du programme, une valuation en vue dapprcier la couverture et damliorer les performances en terme daccessibilit au programme savrait ncessaire. Cette valuation a t conduite en novembre 2011 pendant la priode post soudure au moyen de la mthodologie SQUEAC. En cette priode ACF offrait son appui 15 CdS du BeG. Dans le but dobtenir une vue densemble des performances du programme en terme daccessibilit et de couverture, en lien direct avec la qualit de PEC sur lensemble des diffrentes priodes de lanne, une deuxime SQUEAC a t conduite en septembre 2012 suivant la mme mthodologie. La mme zone cible, BeG Sud, est concerne par lenqute, soit la zone contenant entre autre les18 CdS sur les 20 soutenus par ACF et les CNA mobiles ACF du BeG Sud. La mthodologie SQUEAC comporte trois tapes principales : le dveloppement de la probabilit priori, la construction de lvidence vraisemblable et la production de la probabilit posteriori. Cette investigation a rvl que le programme de Prise en Charge de la Malnutrition Aigu Svre bnficie globalement dune perception mitige de la part des communauts. Des insuffisances au niveau de la qualit de la PEC ont t releves : la comptence et la qualification des volontaires, le manque dinformation donne aux mres sur les raisons du rejet, la dose journalire dATPE donner leur enfant, les messages cls sur lATPE, les admissions fictives et la gestion inapproprie des intrants. Le rseau de la mobilisation communautaire dispose dune organisation qui permet de pallier quelque peu les difficults quelle rencontre. La mise en place des femmes relais en complment ou remplacement du relais communautaire homme au niveau de chaque village constitue lune des forces du rseau. Cependant, labsence dengagement du personnel de sant (particulirement les Responsables des Centres de Sant, de lquipe cadre de District et de la DRS) et de certains agents communautaires, les cas de rejets dus au mauvais rfrencement, labsence de suivi des absents/abandons constituent les faiblesses majeures identifies. Linvestigation SQUEAC mene en septembre 2012 rvle une couverture globale actuelle de 29,1% (IC 95% : 20,6 39,4) et un ensemble de barrires laccessibilit. Cette valeur est infrieure aux standards sphres de 50% recommands pour le milieu rural. Elle est galement infrieure de 5 points celle obtenue en novembre 2011 (34,1%, IC95% : 22,1 - 48,6). Cette baisse statistiquement non significative pourrait sexpliquer par la diffrence de priode entre les deux SQUEAC. En effet, la premire valuation a t effectue en saison post soudure et la fin de la transhumance des populations nomades et semi-nomades alors que la seconde la t en priode de soudure au moment de la transhumance. Le profil particulier de lanne 2012, ayant subi une crise alimentaire majeure est aussi considrer dans une moindre mesure. De plus, les rsultats rvlent quaprs deux mois dintervention, limpact des CNA mobiles ACF ouverts dans le cadre de la rponse la crise nutritionnelle sahlienne au Tchad serait faible ou ne compenserait pas larrt des activits des cliniques mobiles OMS et UNICEF dans le District Sanitaire (DS) de Moussoro. Des informations prcises et fiables sur les zones parcourues par ces cliniques mobiles nont malheureusement pu tre obtenues. Au regard des rsultats de cette investigation, des recommandations visant amliorer laccs et la couverture ainsi que les analyses lors des prochaines SQUEAC dans leBeG Sud ont t formules :

Rendre effectives les sances de sensibilisation au niveau des CdS et au sein des communauts (leaders locaux, femmes, grand mres, ) sur les thmatiques relatives la malnutrition, la sant maternelle et infantile, etc Promouvoir limplication des personnels des CdS pour une meilleure utilisation du rseau des relais communautaires et une intgration aux systmes de soins, commencer par la participation des RCCS lors des campagnes de vaccination en vue de favoriser le dpistage systmatique pendant les stratgies avances de vaccination). Intensifier les communications sur les mdia locaux afin damliorer les connaissances sur la malnutrition et les programmes nutritionnels Mettre en place des stratgies durables pour la mise en uvre du dpistage prcoce et de rfrencement au niveau de la communaut Promouvoir lamlioration de la qualit de la prise en charge au niveau des CNA : formuler des messages clairs et succincts aux bnficiaires, respect des critres dadmissions et de dcharge, respect de lengagement pris au sujet des staffs conventionns ACF, plus deffectivit dans le transfert des cas compliqus vers le CNT Plaider auprs de la DSR-BeG et du PAM pour un suivi rgulier des activits CNS. Vrification sur base trimestrielle les paramtres anthropomtriques des bnficiaires du CNS Promouvoir la bonne gestion des intrants au niveau des centres de sant. Collecter des informations sur le mode de vie (sdentaire, semi-nomade, nomade) des populations enqutes) afin damliorer la qualit de lanalyse de la couverture et de laccessibilit.

1. Introduction 1.1. Contexte de lvaluation La Rpublique du Tchad est un pays enclav de lAfrique Centrale frontalier avec la Lybie, le Niger, le Nigeria, le Cameroun, la Rpublique Centrafricaine et le Soudan. La rgion du Bahr el Gazal (BeG) est lune des 22 rgions que compte le Tchad et lune des 10 rgions composant la bande sahlienne. Limite au nord par la rgion du BET (Borkou-EnnediTibesti), lest par la rgion du Batha, au sud par la rgion de Hajer-Lamis et louest par les rgions 2 du Lac et du Kanem, la rgion du BeG couvre une superficie de 69000 km , avec une population de 288665 habitants rpartis dans deux dpartements : le dpartement du Bahr el Gazal sud et le dpartement du Bahr el Gazal Nord. Elle est caractrise par un climat de type sahlo-sahlien, subaride avec une saison des pluies de 3 mois (juillet septembre) et une saison sche de 9 mois (octobre mi-juillet). Les principaux groupes ethniques peuplant le BeG sont les Goranes et les Kanembous. La principale activit socio-conomique est llevage, pratiqu sous deux formes: levage par transhumance, pratiqu par les leveurs nomades, ou levage combin avec les activits 1 agricoles, pratiqu par les agropasteurs . La rgion tout comme cinq autres rgions de louest du Tchad souffre dune inscurit alimentaire persistante en lien avec un dficit chronique en produits agricoles et craliers. Ce contexte se trouve aujourdhui davantage dgrad par les changements climatiques et se traduit notamment par une irrgularit des dficits pluviomtriques, des maladies phytosanitaires et les attaques dennemis de 2,3. Linscurit alimentaire associe des pratiques de soins inappropries et au manque de cultures recours aux services de sant contribue la dgradation du statut nutritionnel des populations. Les enqutes nutritionnelles effectues par ACF puis UNICEF dans la rgion du Bahr el Gazal rvlent une chronicit de la malnutrition aigu avec des taux de Malnutrition Aigu Globale (MAG) systmatiquement au-del des seuils critiques durgence fixs par lOMS. En mai juillet 2012, la prvalence de la MAG dans la Rgion du Bahr el Gazal tait estime 21,4% (IC 95%: 17,7-25,7) 4 avec un taux de malnutrition aigu svre de 4,5% (IC 95%: 3,0-6,5) . La campagne 2011-2012 sest solde par de mauvaises rcoltes laissant augurer une crise alimentaire et nutritionnelle avec de lourdes consquences. Des interventions ont donc t mises en uvre par diffrents acteurs humanitaires (ACF, UNICEF, PAM, FAO, OXFAM GB, IRC, etc) afin den limiter limpact. Depuis 2010, les Organisations Non Gouvernementales (ONG) et agences des nations unies en appui la Dlgation Sanitaire Rgionale (DSR) ont accompagn la mise en place et lextension progressive des structures sanitaires et de rhabilitation nutritionnelle. La rgion du BeG compte deux Districts Sanitaires (DS), mais un seul est actuellement fonctionnel, celui de Moussoro, couvrant donc la rgion entire. Celui-ci dispose de 31 Centres de Sant (CdS) dans le dpartement du Sud du BeG (37 au total dans toute la rgion) offrant des services de prise en charge de la malnutrition aigu. . La rgion dispose dun seul Centre Nutritionnel thrapeutique (CNT) localis dans lenceinte de lhpital de Moussoro. Des quipes mobiles avec des activits de PEC de la MAS en ambulatoire sont oprationnelles grce lappui dIRC et ACF. Par ailleurs, des oprations massives de prvention sont priodiquement organises par UNICEF, PAM et ACF.UNICEF a procd davril juin 2012 des distributions de Plumpy Doz ciblant les enfants de 6 23 mois non malnutris aigus svre (sur critre PB 115mm). Le PAM via OXFAM procde depuis juin 2012 des distributions Blanket Feeding (enfants de 6-23 mois avec PB < 125mm et femmes allaitantes ayant au moins un enfant de moins de 6 mois). ACF procde galement des dpistages vnementiels dans 13 zones de responsabilits du DS Moussoro. Ces vnements de par le dpistage massif quils constituent, contribuent lidentification et au rfrencement des cas de malnutrition aige vers les CdS pour une PEC.

Camara F. (2011). Enqute nutritionnelle en milieu pastoral, dpartement du Bahr El Ghazal nord, Rgion du Bahr El Ghazal, Tchad avril-mai 2011, 59p 2 Unicef 2010. Malnutrition infantile au Tchad il est temps dagir. Website :http://www.unicef.org/wcaro/unicef-tchad-kitcommunication-nutrition_mai_2010_fr.pdf. Consult le 3 septembre 2012.
3

WFP. Evaluation de la scurit alimentaire des populations affectes par la scheresse dans la bande sahlienne ouest Tchad. Website :http://home.wfp.org/stellent/groups/public/documents/ena/wfp221061.pdf . Consult le 3 septembre 2012

UNICEF (2012). Enqutes nutritionnelles et de mortalit rtrospective par la mthodologie SMART dans 11 rgion de la bande sahlienne du Tchad : rapport final.

Action Contre le Faim France (ACF-F) met en uvre depuis mars 2010 un programme dappui aux structures sanitaires du DS de Moussoro. Le programme de cette anne 2012 se compose de quatre volets : un volet mobilisation communautaire, un volet appui technique aux structures de sant pour lintgration de la prise en charge (PEC) de la Malnutrition Aige Svre (MAS), un volet CNA mobile et un volet pratique de soins mre-enfant. Dans ce cadre, ACF-F fournit un appui technique 20 CdSpour les activits CNA et au CNT de lhpital de Moussoro. Il dispose galement de trois quipes CNA mobiles dont deux dans le BeG Sud mises en place en rponse lurgence en Juillet 2012 et une dans le BeG Nord existante depuis 2010. A noter que les CNA mobiles sont en implmentation directe ACF depuis leurs dbuts ainsi que le CNT depuis septembre 2012. En matire de scurit alimentaire et moyens dexistence, ACF-F met en uvre un programme action btail dmarr en fvrier 2012. Une premire SQUEAC a t ralise en novembre 2011. Cette investigation mene pendant la 5 priode hors soudure a rvl une couverture actuelle de 34,1%(IC 95% : 22,1 48, 6) et une couverture de la priode de 58,6% (IC95%: 47,4-69,2). Il semblait alors essentiel destimer galement la couverture pendant la priode de soudure afin dobtenir une vue densemble des performances du programme en terme daccessibilit et en lien direct avec la qualit de PEC. Cette valuation de la couverture, ralise suivant la mthodologie SQUEAC, a t conduite du 14 septembre au 06 octobre 2012. 1.2. Objectifs Lobjectif gnral est dvaluer la couverture des centres de prise en charge de la malnutrition aige svre dans le district sanitaire de Moussoro dans le dpartement du BeG Sud, ainsi que les activits de dtection et de rfrencement, et didentifier les barrires rencontres par certains cas de malnutrition aige svre pour accder au traitement. 1.3. Objectifs spcifiques Fournir au personnel ACF une formation la mthodologie SQUEAC Impliquer activement les quipes du programme Nutrition ACF-Moussoro dans la ralisation de lvaluation SQUEAC et raliser lvaluation sur le terrain avec les quipes du programme Formuler des recommandations en fonction des rsultats de lvaluation Restituer les rsultats prliminaires au niveau rgional. Assurer un suivi de la mise en uvre des recommandations

1.4. Zone cible La vaste tendue, la faible densit de population et la faible couverture sanitaire du dpartement du BeG Nord, a conduit ACF centrer la dernire valuation SQUEAC effectue en novembre 2011 sur le dpartement du BeG Sud. Dans une optique de comparaison des rsultats, la prsente valuation sest focalise sur la mme zone dintervention. A lheure actuelle, le BeG Nord fait lobjet de stratgie dintervention diffrente avec la mise en uvre de CNA mobiles ACF et IRC. Les donnes des CdS et sites du CNA mobile appuys par ACF dans cette zone (Gozbila Mondjoura,Iweni, Outouk, Saf, Touma, Kitrik, HilleAffe et Kounai) nont donc pas t considrs dans la prsente valuation.

2. Mthodologie Loutil dvaluation SQUEAC est une approche mthodologique dveloppe par Valid International, qui permet didentifier les barrires daccessibilit aux services et destimer la couverture des programmes nutritionnels. SQUEAC est une valuation combinant deux types de donnes : donnes quantitatives : donnes de routine des programmes et donnes collectes au cours denqutes sur petites et grandes zones.

ACF (2011). Evaluation semi quantitative de laccessibilit et de la couverture, District Sanitaire de Moussoro, Rgion du Bahr El Gazal -Tchad, novembre 2011, 40p

donnes qualitatives : informations collectes auprs de personnes cls identifies au niveau des communauts, des acteurs et bnficiaires impliqus dans le service.

Cette mthode met laccent sur la collecte et lanalyse intelligente de diverses donnes avant de procder aux enqutes. Lclairage ainsi apport sur le fonctionnement du service par la collecte de donnes qualitatives, permet de limiter la collecte des donnes quantitatives et facilite linterprtation des rsultats. Bien quelle ne dispose pas de structure rigide, lvaluation sest droule suivant les trois grandes tapes principales exiges par la mthodologie SQUEAC.

2.1. Premire tape : dveloppement de la probabilit priori La probabilit priori est une croyance en la couverture qui se construit partir des donnes quantitatives et qualitatives. En effet, son dveloppement est essentiellement bas sur lanalyse des donnes de routine du programme dune part, et dautre part sur les informations qualitatives recueillies travers des entretiens individuels, des groupes de discussions avec diverses ressources impliques directement ou indirectement dans le programme. Lanalyse des donnes de routine, des donnes qualitatives et de la distribution spatiale, par lclairage quils apportent sur le fonctionnement du programme, permettent dlaborer des hypothses sur la couverture. Ces hypothses sont ensuite testes au moyen denqutes sur petites zones et permettent dapprcier la couverture.

Analyse des donnes de routine

Lanalyse des donnes de routine sest focalise sur les donnes des centres de sant appuys par ACF : Les admissions au cours du temps (avril 2011 aot 2012) : admissions globales par CNA appuy par ACF, volution des admissions compares avec les calendriers agricoles, des vnements cls, des pidmies et maladies infantiles Les populations et les listes des villages par Zone de responsabilit (ZR) Les Villages dorigine des admissions et distances par rapport aux CdS Les types de sortie par CdS Les donnes de la Mobilisation Communautaire (Mob Com) : dpistage et rfrencement, supervision des rfrents villages Collecte des donnes qualitatives

La collecte des donnes qualitatives a t induite par les incidents critiques et les rsultats de lanalyse des donnes quantitatives. Elle a permis de mieux cerner les connaissances, opinions et expriences des personnes et structures concernes par la Prise en Charge Intgre de la Malnutrition Aigu (PCIMA) et didentifier les potentiels facteurs limitant laccessibilit. Des entretiens semi structurs, des groupes de discussions informels, des histoires de cas ont t mens avec : - le personnel des programmes nutritionnels, mobilisation communautaire, pratique de soins et scurit alimentaire et moyens dexistence dACF-F - le point focal nutrition de la DSR-BeG - le Chef dAntenne de la Surveillance Epidmiologique de la DSR-BeG - les mres denfants au CNA et dans les villages - les Relais Communautaires niveau village (RCV) et Relais Communautaire niveau Centre de Sant (RCCS) - les leaders des communauts (chefs villages, chefs religieux, marabouts, gurisseurs traditionnels - des tradi-praticiens La triangulation des mthodes et des sources nous a permis, par la redondance quelle engendrait, de valider les informations livres dans le prsent rapport. Le tableau suivant prsente les critres qui ont guid dans le choix des communauts et centres visits.

Tableau 1:Critres de slection des communauts et centres de sant visits pour la collecte de donnes qualitatives (District sanitaire de Moussoro, BeG sud, Septembre 2012) Communauts Prsence de CNA Distance par rapport au CNA (Rayon <10km autour du CdS et rayon >10km du CdS) Rputation du CdS positive / ngative Existence / Inexistence de conflit Centres de sant Prsence de CNA support ou non par ACF Site de lquipe mobile ACF Bons / mauvais indicateurs de performance Proportion leve de rfrs non venus au CdS

La gestion et lorganisation des diffrents lments de linvestigation ont t effectues laide du logiciel Xmind. Le rapport MindMap gnr par ce logiciel prsente un dveloppement sommaire des diffrents facteurs influenant la couverture. Un marqueur indiquant le sens (positif ou ngatif) de linfluence sur la couverture a t associ chaque facteur. Ainsi, un indique un facteur positif pour la couverture, un indique un facteur ngatif. Un indique quil na pas pu tre tabli avec certitude si le facteur avait une influence positive ou ngative.

Vrification des hypothses

Lanalyse des donnes quantitatives et qualitatives, des facteurs influenant la couverture et de la distribution spatiale a permis dlaborer des hypothses sur les zones de couverture faible et leve. La vrification de ces hypothses a t ralise partir denqutes sur petites zones. Des villages ont t choisis dessein et enquts. Lobjectif de ces enqutes est de recenser tous les cas MAS prsents dans le village enqut. Les cas de MAS ont t recherchs laide des techniques de dpistage actif et adaptatif. Dans le cadre de la prsente investigation, le cas MAS est dfini par : tout enfant g de 6 59 mois prsentant lune des caractristiques suivantes : PB < 115mm et taille > 65cm ou prsence ddmes bilatraux . Les donnes suivantes ont t collectes au cours de ces enqutes : le nombre de cas MAS couverts (pris en charge par le programme), le nombre de cas MAS non couverts (non pris en charge par le programme), le nombre de cas en voie de gurison. Un enfant est catgoris en voie de gurison lorsquil ne prsente plus les critres de dfinition dun cas MAS et est pris en charge dans un CNA. La fiche ayant servi la collecte des donnes de dpistage se trouve en annexe 1. Un questionnaire (annexe 2) a t administr aux mres des cas MAS non couverts en vue de recenser les raisons de la non-frquentation du programme. Tous les cas MAS non couverts ont t systmatiquement rfrs vers le CNA le plus proche pour une prise en charge. Les villages choisis pour la vrification des hypothses ntant pas reprsentatifs de lensemble de la zone dintervention, il est difficile de gnraliser les rsultats issus des enqutes dans ces villages et den conclure que la couverture est faible ou leve. Pour pallier cette insuffisance, la mthodologie SQUEAC recommande une apprciation de la couverture soit par rapport au seuil de 50% requis par les standards sphres pour la couverture des programmes nutritionnels en milieu rural, soit par rapport un seuil p dfinit lors de lvaluation. Ainsi, les rsultats des enqutes sur petites zones ont t compars un seuil p=35% retenu suite lapprciation des donnes quantitatives et qualitatives. La probabilit priori est traduite numriquement laide de la thorie Bayesienne des probabilits et exprime sous forme de pourcentage. Le calcul de la probabilit priori a t ralis en attribuant aux facteurs positifs et ngatifs, des points allant 1 5 en fonction de leur influence prsume sur la couverture. La somme des points est effectue par groupes de facteurs. Le total des points des facteurs positifs a t additionn la couverture minimale (0%) alors que le total des points des facteurs ngatifs a t soustrait de la couverture maximale (100%). Le point mdian entre ces deux totaux correspond au mode de la probabilit priori dont la distribution a t traduite sous forme de 6 courbe laide de la calculatrice de Bayes .

SQUEAC Calculator software. Disponible sur http://www.brixtonhealth.com/squeaclq.html

2.2. Deuxime tape : Construction de lvidence vraisemblable Elle consiste en la ralisation denqutes sur grandes zones. Les objectifs de ces enqutes, les mthodes et techniques mises en uvre pour la collecte des donnes sont identiques ceux des enqutes sur petites zones. Le nombre minimum de cas MAS en vue datteindre la prcision 7 souhaite (13%) et le nombre de villages enquter ont t dtermins laide de la formule suivante : [(mode x (1 mode) / (prcision / 1,96) )] - (prior + prior 2)
2

N= Population moyenne par village x (population de 6-59mois / 100) x (Prvalence MAS / 100) Numrateur : nombre minimum de cas MAS Mode, prior et prior: sont les paramtres qui dfinissent la courbe de la probabilit priori Prcision : prcision requise pour lestimation de la probabilit postriori Prvalence MAS : prvalence MAS Les villages enquts ont t chantillonns laide de la mthode des quadras utiliss lors de la SQUEAC de novembre 2011 dans le but dassurer une reprsentativit spatiale. Les donnes collectes ont permis de construire lvidence vraisemblable correspondant la couverture actuelle ou la couverture de la priode, calcules partir des formules ci-dessous :
Nombre de cas MAS couverts Couverture actuelle = Nombre total de cas MAS Nombre total de cas MAS + Nombre de cas en voie de gurison Couverture de la priode = Nombre total de cas MAS + Nombre de cas en voie de gurison + Nombre de cas MAS non couverts X 100

X 100

La couverture actuelle reprsente le niveau de couverture au moment de lenqute et inclut uniquement les enfants qui prsentent des critres MAS. La couverture de la priode quant elle prend en compte tous les enfants sous traitement au moment de lenqute, et cela dpendamment de leur tat nutritionnel (enfants svrement malnutris et enfants en voie de gurison). Les rsultats de ces enqutes sur grandes zones sont saisis en utilisant nouveau la calculatrice de Bayes, et traduit sous forme de courbe sur le mme graphique que la courbe de la probabilit priori.

2.3. Troisime tape : Production de la probabilit posteriori Elle correspond lestimation de la couverture globale et est obtenue partir de la synthse de la probabilit priori et de lvidence vraisemblable, gnre par la calculatrice de Bayes et assortie dun Intervalle de Crdibilit(IC) 95%.

2.4. Organisation de linvestigation Les quipes de chargs CNA et animateurs mob com ont t mobilises pour assurer la collecte dinformations qualitatives et quantitatives au cours de cette investigation. Pour ce faire, une formation a t organise et permis de faire comprendre les bases de la SQUEAC et les informations ncessaires la ralisation de cette valuation. Trois quipes mixtes (1 Mob Com + 1 Nutrition) ont t formes et ont servi par rotation la collecte des donnes. Un enquteur additionnel qui avait particip la SQUEAC de novembre 2011 a t

En raison du nombre prsum lev des cas MAS au moment de lenqute, un degr de prcision de 13% a t choisi

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recrut et recycl aux techniques de dpistage afin de renforcer les quipes devant aussi assurer les activits des programmes en cours. Chaque quipe disposait dune voiture. 2.5. Limitations La prsente investigation SQUEAC sest droule pendant la rcolte. Pour environ vingt-six pour cent des villages enquts, aucun cas MAS na t identifi. Par ailleurs, compte tenu du mode de vie nomade ou semi-sdentaires des populations situes dans les extrmes nord et est du dpartement du BeG Sud, les quipes ont pass de longues heures rechercher les nouveaux sites dinstallation de ces groupes de populations. Le passage aux normes OMS en juillet 2011 a limit lanalyse de certains indicateurs du programme sur la priode analyse (Avril 2011-Juillet 2012). Le remplissage partiel des registres a limit lanalyse des admissions en fonction de la distance. De plus, les statistiques dadmissions des CNA non appuys par ACF nont pas t prises en compte lors de la prsente analyse quantitative. La collecte dinformations claires et prcises sur les sites parcourus et zones gographiques couvertes par les quipes mobiles OMS et UNICEF na pas t fructueuse. Ces informations ntant pas disponibles auprs des diffrents acteurs (DSR, UNICEF, ) de la rgion.

3. Rsultats 3.1. Probabilit priori Analyse des donnes de routine et des donnes qualitatives

Les donnes collectes au niveau des CNA soutenus par ACF depuis avril 2011 ont t utilises afin davoir une vue densemble plus large et donc de disposer dlments de comparaisons avec le projet 8 2011 . La cartographie de la distribution spatiale des admissions en fonction des villages dorigine na pas t possible en raison de limprcision des donnes bnficiaires disponibles (noms des villages mal orthographis, rptitifs et non exhaustif, etc). Lanalyse des donnes de routine et des donnes qualitatives est rsume dans le rapport Mind Map en annexe 3. Identification des zones de faible et de forte couverture et des barrires laccessibilit Les facteurs influenant la couverture ont t rcapituls dans le tableau ci-dessous :

Facteurs positifs
-Adquation

Facteurs Ngatifs
-Distance

Admissions Indicateurs de performance

avec le calendrier agricole et les vnements cls -Acceptation des nomades dans le programme -pourcentage relativement lev du taux de guris

CNT

Rseau de la Mob Com

-Contraintes socioreligieuses et activits champtres -Proportion leve d'abandons et de non rpondants -Problmes didentification des cas de dcs -Implmentation directe ACF depuis -Faible effectivit des transferts vers le septembre 2012 CNT -Implication des femmes dans la -Erreur de rfrencement rejet Mob Com via la cration de poste femmes relais -Amlioration de la qualit du -Faible implication des RCS et des dpistage rfrencement des cas responsables sanitaires rgionaux MAS

Le passage aux normes OMS 2006 a t effectif dans tous les CdS du Bahr el Gazal en juillet 2011.

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-Absence

Communauts/ Bnficiaires

-Connaissance des signes de la malnutrition -Connaissance de lexistence du programme -Staff des CdS(additionnel + bnvoles)

Centre de sant

-Implication de la PS dans le suivi des NR au niveau des CNA -Bonne perception des CdS -Relative implication de la DSR dans le suivi des activits Nut via une supervision conjointe -Frquente supervision/formation par lquipe Nutrition ACF - Mitigation de la fermeture des cliniques mobiles OMS et UNICEF par laugmentation rcente du nombre de CNA (CNA mobiles ACF + nouveaux CNA de la DSR) -Relative homognit des ZR

de systme de suivi des abandons et non rpondants -Absence de communication sur les radios locales -Absence de limplication des tradipraticiens dans l'approche d'intervention -Conflits dintrts dans les villages / refus de pratiques de soins modernes -Recours aux pratiques et soins traditionnels -Manque dinformation / dexplication aux bnficiaires -Absence de dpistage systmatique la consultation curative -Nombre limit de comptence locale qualifie -Organisation des activits - Ruptures de stock bien que limites et de dure relativement courte -Absence dinterface, dchange entre les 3 volets du programme (support technique la PEC de la MAS / Mob com / PS) -Double frquentation des CNA par les bnficiaires

Personnel ACF

Distribution spatiale

Une analyse de ces facteurs et des donnes de routine du programme a permis dlaborer les hypothses suivantes : La couverture est leve dans les zones bnficiant de la prsence dun CNA et o le rseau de la mobilisation communautaire est actif. La couverture est faible dans les zones bnficiant de la prsence dun CNA et le rseau de la mobilisation communautaire est moins actif voire inexistant.

Vrification des hypothses

Vingt-deux villages ont t enquts pour tester ces hypothses : - Onze villages dans les zones prsumes de forte couverture :Agranga, Berenga, Djabanga, Eke-sohou, Fangacha, Tchissalou, Agafrianga, Guichabou, Mortchery, Djanabara1 et Kery. - Onze villages dans les zones prsumes de faible couverture :Djokonga, Fassalajouli, Koreti, Loukou, Tory, Yikinguire, Harbatre, Tororo kouri, Toroye, Brassari, Koregougouly. Les rsultats de ces enqutes sont rsums dans le tableau 2

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Tableau 2: Rsultats des enqutes sur petites zones (District sanitaire de Moussoro, BeG sud,
Septembre 2012)

Seuil de couverture (p) 9 Seuil de dcision (n X p/100) Total de cas MAS Cas MAS couverts Cas MAS non couverts Cas en voie de gurison 10 Apprciation de la couverture

Prsence dun CNA et Mob Com actif 35% 7 20 11 9 10 >35%

Prsence dun CNA et Mob Com actif voire inexistant 35% 4 12 0 12 3 <35%

On observe une certaine htrognit au niveau des ZR o la couverture est prsume forte. Toutefois lagrgation des rsultats prsents dans le tableau ci-dessus rvle que la couverture est 11 suprieure 35% dfini comme seuil de dcision dans les zones bnficiant de la prsence dun CNA et o la mobilisation communautaire est active. Elle est par contre infrieure 35% dans les zones bnficiant de la prsence dun CNA et o le rseau de la mobilisation communautaire est moins actif voire inexistant. Les raisons frquemment voques par les mres ou accompagnantes des cas MAS non couverts rencontrs sont : Manque de temps de la mre / accompagnant (4) Lenfant est au programme CNS (4) Valeur de la probabilit priori

Lvaluation (affectation de points) des facteurs positifs et ngatifs en fonction de leur impact plus ou moins important sur la couverture a permis dobtenir les caractristiques de la probabilit priori suivantes : Mode = 36%, Alpha = 13,5 et Bta = 23,1.Laffectation des points aux diffrents facteurs est rsume en annexe 4. Lillustration de la courbe laide de la calculatrice de Bayes se trouve la figure 1. Figure 1 : Reprsentation graphique de la probabilit priori (District sanitaire de Moussoro, BeG sud,
Septembre 2012)

Nombre total de cas MAS recenss Comparaison entre le nombre de cas MAS couverts et le seuil de couverture 11 En considrant les opinions et informations collectes de diverses sources, et en se basant sur la couverture actuelle globale de lvaluation SQUEAC prcdente, nous avons estim le seuil de couverture pour tester les hypothses 35%.
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3.2. Evidence vraisemblable Au minimum 23 cas MAS sont requis pour atteindre une prcision souhaite de 13%. Ces cas MAS ont t retrouvs lors des enqutes effectues dans les 27mmes villages quen novembre 2011, rpartis dans 27 quadras (25km x 25km), soit 1 village par quadra. Les rsultats sont rsums dans le tableau 4. Tableau 3 : Rsultats de lenqute sur grandes zones (District sanitaire de Moussoro, BeG sud, Septembre
2012)

ZR appuye par ACF Nombre de villages Total de cas MAS Cas MAS couverts Cas MAS non couverts Cas en voie de gurison 17 25 9 16 14

ZR non appuye par ACF 10 28 4 24 4

Total 27 53 13 40 18

Globalement, 43% de cas MAS en plus ont t recenss par rapport la SQUEAC de novembre 2011 (53 cas MAS en septembre 2012 contre 37 cas MAS en novembre 2011). La diffrence de saisonnalit (soudure VS post soudure), la rduction de laccs des services de sant en raison de larrt des activits CNA de certains centres de sant non soutenus par ACF et cliniques mobiles (OMS + UNICEF), la prsence accrue des nomades sont des facteurs qui expliqueraient cette hausse de cas MAS trouvs. Il convient de mentionner que malgr laugmentation des cas MAS identifis, le nombre de cas MAS couverts est rest inchang (13 en septembre 2012 VS 12 en novembre 2011).Cependant, il est noter que le programme a su sadapter laugmentation des cas MAS se prsentant au CdS en admettant quasiment le double denfant sur la priode Janvier-Aot 2012 que sur la mme priode en 2011. Sur lensemble des 27 villages enquts, 17 se trouvent dans des ZR appuyes par ACF. Contrairement la SQUEAC 2011 (parmi 6 villages ayant enregistr zro cas MAS, 5 taient situs dans les zones non appuys par ACF), la SQUEAC 2012 rvle que parmi les 7 villages ayant enregistr zro cas MAS, 6 sont situs dans les zones appuyes par ACF. La tendance sest donc renverse en faveur des zones appuyes par ACF. Ceci tmoignerait dune meilleure connaissance de lexistence et de laccs aux structures de prise en charge dans ces zones. Lensemble des cas MAS identifis est constitu de 27 filles et de 26 garons. Lge moyen de ces cas MAS est de 14,4 2,2 mois avec un PB moyen de 110,9 7,8mm. Le nombre de cas MAS avec dmes est identique celui observ en novembre 2011 (1 cas recens lors des deux valuations). Des cas MAS non couverts (40) ont t identifis dans les ZR enqutes indpendamment de lappui (technique, mobilisation communautaire) offert par ACF. Il importe de mentionner que 41% des villages enquts ne disposait pas de Relais Communautaires niveau Villages (RCV) actifs contre 56% en novembre 2011. Parmi ces villages sans RCV actifs, 18% sont situs dans des ZR appuyes par ACF contre 47% en novembre 2011. Cette amlioration de la prsence de RCV dans les zones ACF dcoulerait du travail de diagnostic, de mise en place de RCV et de femmes relais dans chaque village ; effectu par les quipes de la mobilisation communautaire. Les rsultats obtenus confirment lhtrognit de la couverture au sein dune mme ZR et illustre la prsence de barrires laccessibilit. Le questionnaire administr aux mres/accompagnantes des cas MAS non couverts rvlent ce qui suit : Connaissance de la malnutrition

Environ trois mres sur cinq (65%) contre une mre sur quatre (24%) en novembre 2011 sont conscientes de ltat de malnutrition de leur enfant. Parmi ces trois mres, deux sur cinq (46%) contre deux tiers en novembre 2011 sont situes dans des ZR appuyes par ACF. Lensemble de ces mres

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dcrivent la maladie de lenfant en se rfrant des signes associs dont les plus frquemment voqus sont la diarrhe, la toux, la fivre et le vomissement (figure 2). Figure 2 : Cas MAS non couverts Termes utiliss pour dcrire la maladie de lenfant (District
sanitaire de Moussoro, BeG sud, Septembre 2012)

Connaissance de lexistence du programme

La figure 3 montre une certaine htrognit de la connaissance de lexistence du programme en fonction de la distance du CNA le plus proche. On remarque que plus on sloigne du CNA, plus faible est la connaissance de lexistence du programme. Il convient de mettre ce rsultat en lien avec les activits de la mobilisation communautaire qui sont plus axes sur la supervision formative des RCV dans un rayon de 0-5km du CdS et sur les dpistages vnementiels et le diagnostic communautaire dans un rayon de plus de 5km du CdS. Figure 3 : Cas MAS non couverts - Connaissance de lexistence du programme en fonction de la distance (District sanitaire de Moussoro, BeG sud, Septembre 2012)

La prise en compte du paramtre appui offert par ACF au niveau de la ZR montre que 31% des mres dans les ZR appuyes par ACF contre 50% dans les ZR non appuyes par ACF, ignorent lexistence du programme (figure 4). Cependant, il importe de mentionner que deux sur cinq (40%) de ces villages dans les zones ACF sont situes deux heures et plus du CdS. Ce rsultat est similaire celui de novembre 2011 et renouvelle la ncessit de poursuivre la communication sur lexistence du programme au sein des communauts (voir le point suivant). Figure 4 : Cas MAS non couverts - Connaissance de lexistence du programme en fonction de lintervention dACF (District sanitaire de Moussoro, BeG sud, Septembre 2012)

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Barrires laccs

La mconnaissance de lexistence du programme, des signes de la malnutrition et le manque de temps de la mre constituent les principales barrires laccs au traitement voques par les mres (figure 5). Les donnes de cette valuation ont t collectes pendant la priode de rcolte qui concide avec le sjour de transhumance des nomades dans le BeG. Trs peu dinterventions nutritionnelles cibles vers ces populations nomades ont t menes, limitant donc leur connaissance des pratiques de soins modernes et/ou leur frquentation des centres de sant. Ainsi, la prsence de cette population (environ 48,6% de la population totale du BeG) pendant la priode de lvaluation pourrait expliquer la frquence leve des barrires relatives la mconnaissance de la malnutrition et de lexistence du programme observe. De plus, la priode de rcolte au cours de laquelle sest droule la collecte des donnes explique le manque de temps voqu par certaines mres de cas MAS non couverts. Il sera ncessaire lors des prochaines valuations SQUEAC, de collecter des informations relatives au mode de vie (semi-nomade, nomade, etc) des enquts afin de mieux approfondir le niveau de connaissance de la malnutrition et du programme en fonction de ces populations. Contrairement aux rsultats de la SQUEAC 2011, la distance constituerait un moindre facteur. On pourrait supposer que le PPN (motivation concrte) amnerait les mres braver les kilomtres. Il est cependant pertinent de reconnaitre que les distances parcourues lors de cette valuation sont relativement importantes et pourraient potentiellement constituer une barrire laccs au traitement. Elle ne pourrait tre jugule que par la mise en place de CNA mobiles dans les ZR existantes (stratgie plus approprie au contexte du BeG). La catgorie autre regroupe diverses raisons voques par les mres/gardiennes denfants. Parmi celles-ci figurent une raison commune cinq mres/gardiennes denfants : la suspension des activits CNA du CdS de Kantara par UNICEF/DSR suite la mauvaise gestion des intrants (51cartons de PPN dtourns par le responsable du centre de sant). Parmi les 5 cas MAS identifis lors des enqutes Kantara, deux prsentaient des complications mdicales et ont t transfrs au CNT de Moussoro. Il est donc urgent que des actions soient prises au regard de lactivit de ce CdS par la DSR-BeG et UNICEF. La mauvaise classification denfants MAS au CNS a aussi t identifie. Des cas de rechutes (7) et dabandons (2) pour raisons diversesont aussi t rencontrs parmi les cas non couverts. Figure 5: Cas MAS non couverts Barrires laccs au traitement (District sanitaire de Moussoro,
BeG sud, Septembre 2012)

3.3. Probabilit posteriori Lenqute sur grandes zones a fourni les rsultats suivants : 13 Couverture actuelle = 53 X 100 = 24,5%

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53 + 18 Couverture de la priode = 53 + 18 + 40 La valeur de lvidence vraisemblable pour le DS de Moussoro est : 24,5% / 64,0% La synthse des valeurs de lvidence vraisemblable et de la probabilit priori au moyen de la calculatrice de Bayes a produit la probabilit posteriori qui reprsente lestimation de la couverture globale pour le district sanitaire de Moussoro. Lanalyse des PB ladmission (donnes non exhaustives de 12 CNA de juillet 2011 avril 2012) rvle une prfrence digitale avec des pics dadmission de cas MAS PB 110mm, 105mm et PB 100mm. De plus, le PB moyen des enfants admis au programme (par critre PB ou par critre Z-score au cours la mme priode) est de 115mm, illustrant que la majorit des enfants au programme y sont rentrs avec un PB suprieur la barre dadmission (<115mm). Par consquent on pourrait conclure que le programme dispose dune capture relativement prcoce des cas MAS. Par ailleurs, la dure de sjour (DDS) moyenne des enfants dans le programme est de 50 jours (juillet 2011 aot 2012), ce qui reste une performance proche des standards de 45 jours. Ces 2 paramtres 12 du programme sont en faveur dun choix de la couverture globale actuelle . Couverture globale actuelle = 29,1% (IC 95% : 20,639,4) La reprsentation graphique de la couverture globale actuelle gnre par la calculatrice de Bayes se trouve la figure ci-dessous. Figure 6 : Reprsentation graphique de la couverture actuelle - Probabilit priori, Evidence vraisemblable et de la Probabilit posteriori (District sanitaire de Moussoro, BeG sud, Septembre
2012)

X 100 = 64,0%

Il existe un chevauchement entre les courbes de la probabilit priori et de lvidence vraisemblable, ce qui traduit linexistence de divergence entre les 2 courbes. Ce chevauchement aurait t meilleur si
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La couverture globale de la priode est gale 57,3% (IC 95% : 49,3-65,1). Elle est similaire celle de novembre 201158,6% (IC95%: 47,4-69,2) et aux normes sphres de 50% recommandes pour le milieu rural. Elle illustre le nombre relativement important de cas en voie de gurison recenss au cours de linvestigation (14 enfants dans les CNA ACF contre 4 dans les CNA non ACF).

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certains facteurs tels la connaissance de la malnutrition et de lexistence du programme, laugmentation de la couverture gographique en CNA navaient pas t mal apprcis lors de la phase qualitative Labsence de donnes prcises sur les sites des quipes mobiles UNICEF et OMS ayant men une survaluation des compensations amenes par louverture de nouveaux CdS par la DSR et par les quipes mobiles ACF. Toutefois, la variabilit de la probabilit posteriori a t rduite par rapport celle de la probabilit priori, traduisant ainsi que les enqutes sur grandes zones ont contribu rduire lincertitude observe au niveau de la probabilit priori. La couverture globale actuelle est infrieure 50% et infrieure de 5 points celle obtenue en novembre 2011 (34,1 IC95% : 22,1-48,6). Cette baisse statistiquement non significative pourrait sexpliquer par la diffrence de priode (soudure vs post soudure) entre les deux SQUEAC et par le sjour de transhumance impliquant une forte prsence des populations nomades et semi-nomades. Cette valuation rvle un faible impact des CNA mobiles ACF sur la couverture globale de la Prise en Charge de la Malnutrition Aige Svre (PECMAS) aprs deux mois dintervention. Larrt des activits des cliniques mobiles OMS (dans les zones est : ZR NgaliTaher, Michemire, Birtoumet Hanga) et UNICEF dans le DS de Moussoro pourrait galement tre voqu pour justifier cette diminution de la couverture globale. Des informations prcises et fiables sur les zones parcourues par ces cliniques mobiles nont malheureusement pu tre obtenues.

4. Formation du personnel programme nutrition Une formation sur la mthodologie SQUEAC a t offerte au personnel des programmes Nut et Mob Com prsent sur la base de Moussoro. Elle avait pour objectif de faire connatre la SQUEAC, les grandes tapes de sa ralisation et de les faire participer activement sa ralisation. Une journe de formation a t faite par le CPPNS Support Mao en charge de la ralisation de la SQUEAC. Etaient prsents cette formation, les chargs CNA et CNT du programme Nut fixe et le Programme Manager (PM), le CPPNS Support Moussoro, ladjoint PM du programme Mob Com et ladjoint PM du programme CNA mobile. Des binmes (Nutrition + Mob Com) ont t constitus pour la ralisation des investigations. La conduite dune investigation SQUEAC seulement par le personnel de ce programme Nut est possible mais ncessiterait un encadrement pour lanalyse des donnes pour faciliter le passage dune tape une autre.

5. Conclusion et recommandations En dpit des contraintes lies aux activits du programme, les quipes programme Nut et Mob Com ont fait preuve dune relle motivation et dune participation active lvaluation SQUEAC. Linvestigation SQUEAC a t effectue pendant la priode de rcolte. Lexistence de donnes consquentes a facilit la premire tape danalyse et a permis dapprhender le fonctionnement du programme. Cette investigation a rvl que le programme de Prise en Charge de la Malnutrition Aigu Svre bnficie globalement dune perception mitige de la part des communauts. Des insuffisances au niveau de la qualit de la PEC ont t releves : la comptence et la qualification des volontaires, le manque dinformations donnes aux mres sur les raisons du rejet, la dose journalire dATPE donner leur enfant, les messages cls sur lATPE, les admissions fictives et la gestion inapproprie des intrants. Le rseau de la mobilisation communautaire dispose dune organisation qui permet de pallier quelque peu les difficults quelle rencontre. La mise en place des femmes relais en complment ou remplacement du relais communautaire homme au niveau de chaque village constitue lune des forces du rseau. Cependant, labsence dengagement du personnel de sant (particulirement les Responsables des Centres de Sant et des responsables sanitaires rgionaux) et de certains agents communautaires, les cas de rejets dus au mauvais rfrencement, labsence de suivi des absents/abandons constituent les faiblesses majeures identifies.

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Linvestigation SQUEAC mene en septembre 2012 rvle une couverture globale actuelle de 29,1% (IC 95% : 20,6 39,4) et un ensemble de barrires laccessibilit. Cette valeur est infrieure au standard sphre de 50% recommand pour le milieu rural. Elle est galement infrieure de 5 points celle obtenue en novembre 2011 (34,1 IC95% : 22,1 - 48,6). Cette baisse statistiquement non significative pourrait sexpliquer par la diffrence de priode entre les deux SQUEAC. En effet, la premire valuation a t effectue en saison post soudure et la fin de la transhumance des populations nomades et semi-nomades alors que la seconde la t en priode de rcolte au moment de la transhumance. Le profil particulier de lanne 2012, ayant subi une crise alimentaire majeure est aussi considrer dans une moindre mesure. De plus, les rsultats rvlent quaprs deux mois dintervention, limpact des CNA mobiles ACF ouverts dans le cadre de la rponse la crise nutritionnelle sahlienne au Tchad serait faible ou ne compenserait pas larrt des activits des cliniques mobiles OMS et UNICEF dans le District Sanitaire (DS) de Moussoro. Des informations prcises et fiables sur les zones parcourues par ces cliniques mobiles nont malheureusement pu tre obtenues. Au regard des rsultats de cette investigation, des recommandations visant amliorer laccs et la couverture ainsi que les analyses lors des prochaines SQUEAC ont t formules : Mobilisation Communautaire et Pratiques de Soins: Intensifier les communications sur les mdia locaux afin damliorer les connaissances sur la malnutrition et les programmes nutritionnels Mettre en place en collaboration avec la DSR-BeG et les autorits locales, les activits du rseau de mobilisation communautaire dans les sept ZR qui nen possde pas Rendre effectives les sances de sensibilisation au niveau des CdS et au sein des communauts (leaders locaux, femmes, grand mres, ) sur les thmatiques relatives la malnutrition, la sant maternelle et infantile, etc Promouvoir limplication des personnels des CdS pour une meilleure utilisation du rseau des relais communautaires et une intgration aux systmes de soins, commencer par la participation des RCCS lors des campagnes de vaccination en vue de favoriser le dpistage systmatique pendant les stratgies avances de vaccination). Mettre en place en collaboration avec les quipes prise en charge, un systme de suivi des abandons afin dencourager les mres/accompagnants rintgrer le programme, Promouvoir des stratgies durables pour entretenir et dvelopper limplication des relais vis vis de la mise en uvre du dpistage prcoce et de rfrencement au niveau de la communaut Cibler et sensibiliser les tradi-praticiens. En prlude cette recommandation, un travail sur les caractristiques socio-anthropologiques et conomiques de ces pratiques et de ces acteurs est primordial.

Qualit de la prise en charge Promouvoir lamlioration de la qualit de la prise en charge au niveau des CNA : formuler des messages clairs et succincts aux bnficiaires, respect des critres dadmissions et de dcharge, respect du statut additionnel des staffs conventionns, Amliorer le transfert des cas compliqus vers le CNT en impliquant les partenaires (IRC, UNICEF, PAM, Oxfam, les autorits du BeG,) lors de leurs dplacements, en allouant un vhicule ddi au transfert en plus de lambulance de la rgion, ou en subventionnant les frais de transport. Promouvoir le dpistage systmatique de tous les enfants de 6-59mois lors des consultations curatives Plaider auprs de la DSR / PAM pour un suivi rgulier et effectif des activits CNS. Identification sur base bimestrielle ou trimestrielle des cas MAS sous traitement MAM Promouvoir la formation et laccompagnement des agents de sant, lintgration des agents de sant soutenus par ACF et le suivi rgulier des agents des CNA non suivis par ACF Augmenter la couverture gographique en CNA (fixe ou mobile qui prend en compte une meilleure rpartition spatiale des sites fixes et mobiles, la conformit et la qualit des soins proposs en sadaptant au contexte spcifique de la zone de responsabilit Promouvoir la bonne gestion des intrants au niveau des centres de sant

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Coordination Rgional en Nutrition Formaliser une interface dchange entre les diffrents acteurs nutrition sant afin dlaborer des stratgies conjointes damlioration de la couverture des programmes de nutrition & sant ainsi que laccessibilit. Prochaine SQUEAC Prvoir un saisisseur de donnes programme permanent pour la mise en place de base de donnes continue et le remplissage des outils statistiques SQUEAC Prendre en compte les statistiques des autres CNA non appuys par ACF dans lanalyse des donnes quantitatives Collecter des informations sur le mode de vie (sdentaire, semi-nomade, nomade) des populations enqutes) Prendre en compte la transhumance dans lvaluation des facteurs positifs ou ngatifs influenant la couverture,.

Au regard des recommandations de la SQUEAC de novembre 2011, certaines recommandations restent dactualit parce quelles continuent dtre mises en uvre. Il est souhaitable que sur une base trimestrielle, le chef de dpartement nutrition senquiert de ltat davancement de la mise en uvre des recommandations de la prsente SQUEAC.

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Annexe 1 : Enqute de couverture SQUEAC - Formulaire pour la collecte des donnes de dpistage

Village/ quartier enqut : ___________________ Date : ___________ N Equipe : _____ Distance du centre de sant (km / heures) : _________ Zone de responsabilit : __________ Rfrent village prsent et actif (OUI / NON) : ___Rfrent village actif (OUI / NON) : ___
Cas de malnutrition svre ? (cocher la case) Cas de malnutrition svre dans le programme CNA ou CNT ? (OUI / NON)

N enfant

Nom complet de lenfant

Age (mois)

PB (en mm)

dmes (Oui/ Non)

Notes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ne pas remplir

Systmatiquement demander la carte des bnficiaires (CNA, CNS, plumpy doz) et vrifier la date de la dernire visite. Les cas svres pris en charge dans le programme CNS sont des cas non couverts. Utilisez le questionnaire "Cas non couvert" pour ces cas et notez que l'enfant est en CNS. Administrez le questionnaire "Cas non couvert" pour tous les cas svres non couverts. Tous les cas svres ou modrs qui ne sont pas couverts doivent recevoir une carte de rfrencement ainsi que des explications sur o et quand amener l'enfant au centre de sant.

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Annexe 2 : Enqute de couverture - Questionnaire pour les accompagnant(e)s des CAS NON COUVERTS (= enfants malnutris svres PAS dans le programme) Village/ quartier enqut : ________________Date : _____________ Numro de grappe : __________ Numro dquipe : _____Zone de responsabilit : ___________Nom complet de lenfant : _________________ 1. 2. DE QUELLE MALADIE SOUFFRE VOTRE ENFANT ? _________________________________________ EST-CE QUE VOUS PENSEZ QUE VOTRE ENFANT EST MALNOURRI ? OUI 3. NON

EST-CE QUE VOUS CONNAISSEZ UN PROGRAMME QUI PEUT AIDER LES ENFANTS MALNOURRIS ? OUI NON ( stop !) Si oui, quel est le nom du programme ? _____________________________________________

4.

POURQUOI NAVEZ-VOUS PAS AMEN VOTRE ENFANT EN CONSULTATION AUPRS DE CE PROGRAMME ? Ne pas lire les rponses la personne interroge. Cocher la case correspondante aprs chaque rponse donne et relancer la personne en demandant Y a-t-il dautres raisons ? . Plusieurs cases peuvent tre coches. Rponses Trop loin (distance en km ? ____ combien dheures ? ____) Je nai pas le temps/ trop occupe La mre/ laccompagnant est malade Lenfant est dans le programme CNS La mre a honte daller dans le programme Je dois tre rfr par quelquun et il ny a personne pour le faire Il ny a personne dautre dans la famille qui pourrait soccuper des autres enfants Le personnel du centre de sant rclame de largent Laccueil par le personnel du centre est mauvais Le temps dattente est trop long Lenfant a t rejet auparavant. Quand ? (priode approximative) _______ Lenfant dautres personnes a t rejet Mon mari/ ma famille a refus Laccompagnant(e) ne pense pas que le programme peut aider lenfant (il/ elle prfre la mdecine traditionnelle, etc.) Autres raisons (dtailler) 5. EST-CE QUE LENFANT A DJ T ADMIS DANS LE PROGRAMME CNA ? Cocher Notes

OUI NON ( stop !) Si oui, pourquoi nest-il plus inscrit actuellement ? Abandon : Quand ? ________________ Pourquoi ?____________________________________ Guri et dcharg du programme : Quand ? ______________ Dcharg parce que lenfant ne gurissait pas : Quand ? ______________ Autres : _____________________________________________________ Remercier laccompagnant et rfrer lenfant au CNA le plus proche

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Annexe 3 : Dtails du Mindmap sur la couverture du district sanitaire de Moussoro, Bahr el Gazal Sud 1. Contexte BeG Sud 1.1. DS Moussoro Le DSR du BeG se compose officiellement de 2 districts sanitaires : les DS deChadra et de Moussoro. Le DS de Moussoro est le seul DS fonctionnel et regroupe les activits sanitaires de toute la rgion. Le DS de Chadra est en attente d'tre oprationnel en vue de couvrir le nord BeG. 1.1.1. Donnes dmographiques La population de la rgion du BeG est estime en 2012 268665 habitants dont : - 10392 enfants gs de 0-11mois soit 3,6% - 47341 enfants gs de 6-59mois soit 16,4% - 18186 enfants gs de 0-23mois soit 6,3% - 65816 Femmes en ge de procrer soit 22,8% - 12124 femmes enceintes soit 4,2% 1.1.2. Couverture sanitaire Le DS de Moussoro est gestionnaire aujourd'hui de 31 centres de sant. Ces CdS fournissent les activits de PeC de la MAS (CNA - dont 20 supports par ACF) et de PeC de la MAM (CNSappuys par le PAM). Le DS dispose galement d'un CNT support par ACF qui se situe dans l'enceinte de l'hpital rgional de Moussoro. 1.1.3. Situation nutritionnelle Grce l'appui de diffrents bailleurs et partenaires notamment ACF et UNICEF, un systme de surveillance nutritionnelle est partiellement mis en place et permet la ralisation rgulire d'enqutes 13 nutritionnelles dans la rgion du BeG. La dernire enqute UNICEF a rvl pour l'ensemble du Bahr el Gazal des prvalences de 21,4% (IC 95% : 17,7-25,7) et 4,5% (IC 95% : 3,0-6,5) respectivement pour la MAG et la MAS. 1.2. Les programmes dACF Moussoro 1.2.1. Volet support CNA & CNT ACF intervient dans le Bahr el Gazal depuis juillet 2010. Aujourd'hui, les ressources humaines impliques dans le support qu'ACF fournit aux CNA et CNT sont constitues de: 1 Charg de Programme (CP) nutrition, 1 CP Nutrition support, 1 mdecin rfrent, 1 Adjoint CP, 7 superviseurs pour les CNA, 14 infirmiers / ATS rattachs la DSR-BeG mais pris en charge financirement par ACF. D'ici octobre, une dizaine d'infirmiers/ATS seront recruts pour complter cette liste. La nouvelle stratgie ACF par rapport aux CNT a permis de prendre en charge la gestion des CNT tout en veillant garder cette notion d'intgration et donc d'implication de la DSR-BeG. Ainsi les agents des CNT sont rcemment passs sous contrat ACF en septembre 2012. A ce jour, les staffs des CNT sont constitus de: 1 infirmier superviseur chef d'quipe, 5 infirmiers/ATS, 6 surveillants de phase, 1 animateur, 1 hyginiste et 2 traductrices. En complment de ce support aux CNA/CNT fixes, ACF met en uvre une quipe CNA mobile dans le Nord du BeG ciblant les populations nomades. Depuis juillet 2012, ACF a dploy deux quipes de CNA mobiles supplmentaires dans le sud du BeG afin de dsengorger les CdS et damliorer la couverture dans le contexte durgence qui se profilait suite la crise alimentaire. Le personnel est compos de 1 CP, 1 Adjoint CP, et de 3 quipes mobiles constitues chacune de: 1 infirmier, 2 mesureurs, 1 animateur et 1 superviseur. 1.2.2. Volet de Mobilisation Communautaire Le volet Mob Com a dmarr en juin 2010 avec une effectivit des premires activits terrain (production des premires donnes de dpistage) en Aot 2010. Aujourdhui le rseau stend sur 13 zones de responsabilit du BEG sud et dispose de 112 RCCS et 335 RCV. Le volet de Mobilisation Communautaire est gr par une quipe compose de : 1 CP Mob Com, 1 Assistant CP Mob Com et de 9 animateurs.

13 UNICEF (2012). Enqutes nutritionnelles et de mortalit rtrospective par la mthodologie SMART dans 11 rgions de la bande sahlienne du Tchad : rapport final.

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1.2.3. Volet Pratiques des Soins Les activits du volet PS ont dmarr en juin 2010 et ont pour objectif de prserver, restaurer, amliorer les pratiques de soins materno-infantiles pour prvenir la malnutrition et de participer lamlioration de la sant mentale des mres et bnficiaires en situation de crise. La PS intervient dans le CNT et les CNA. D'ici octobre, des activits de focus group dans les villages et d'accompagnement familial seront mises en uvre dans le cadre d'un projet financ par Christian Blind Mission (CBM). 1.2.4. Programme scurit alimentaire et moyens dexistence Les programmes dvelopps dans ce domaine visent la prservation et lamlioration des moyens dexistences, lamlioration de la disponibilit et diversit alimentaire et prvention des crises par la diversification et la scurisation des revenus, mais aussi par le renforcement du systme dalerte. Un projet de banques de crales a t mis en uvre en 2011 et sest termin en dbut danne. Le projet action btail ciblant principalement les populations nomades est le seul projet actuellement mis en uvre par ce dpartement. Il a dmarr en Fvrier 2012 pour une dure de 3 ans. Le personnel de projet se compose de : 1CP, 1 Adjoint CP ( recruter), et 4 animateurs. 1.3. Autres ONG & Institutions Institutions nationales : Office National de Dveloppement Rural (ONDR) qui a rcemment reu le soutien du Projet National de Scurit Alimentaire (PNSA), Office National de Scurit Alimentaire (ONASA), Systme d'Alerte Prcoce (SAP) bnficiant du soutien du PAM. Nations Unies : UNICEF, PAM, FAO ONG internationales : Action Contre la Faim France (ACF-F), International Rescue Committee (IRC), OXFAM GB ONG Nationales : Association d'appui aux Initiatives de Dveloppement Rural (AIDER), Croix rouge du Tchad, Association Tchadienne de Promotion des Initiatives Rurales (ATPIR), 2. Donnes de routine 2.1. Admissions 2.1.1. Tendances On observe sur la figure 7trois pics d'admissions: deux pics de soudure et un pic en dbut d'anne. Le pic de soudure est rest au mois de juillet sur les 2 annes. Les deux pics sont damplitude diffrente. En juillet 2012, les nouvelles admissions constituent presque le double de celles de juillet 2011. Ceci pourrait s'expliquer par la mise en application des nouvelles normes partir de juillet 2011, la morbidit hivernale et l'inscurit alimentaire au niveau des mnages en raison de la mauvaise campagne agricole de 2011 (Crise Rgion Sahlienne). La diffrence d'amplitude des courbes d'admissions entre mars et juillet 2012 s'expliquerait par 14 l'augmentation des ZR appuyes par ACF (13 18 ) et l'extension des activits des CNA mobiles (1 site 8 sites) dans le BeG Sud. Une analyse, figure 8, rvle que la contribution moyenne de chaque CNA aux admissions totales 15 d'avril 2011 Aot 2012 est de 6%. Moussoro , Michemir, Chadra, Kamkalagaen sont les principaux CNA contributeurs avec une contribution suprieure la moyenne. Quatre sites CNA mobile ont une contribution notable (1%) aprs 2 mois de suivi. Seul le site Chiraguine oprationnel depuis novembre 2011 contribue hauteur de 7%. Moussoro bassin de population contribue hauteur de 15%. La fermeture de Moussoro II en dbut janvier 2012 aurait certainement accentu cette contribution. 2.1.2. Evnements cls

Agriculture Une analyse de la courbe des admissions (figure 7) en lien avec les activits champtres rvle des pics d'admission en juillet. Cette priode correspond aussi la soudure caractrise par une diminution de la scurit alimentaire au niveau des mnages, et se traduisant par une augmentation de la vulnrabilit des enfants la malnutrition.

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2 ZR supplmentaires sont couvertes mais sont dans le BeG Nord (Goz Bila & Grantessi) Moussoro disposait de 2 CNA : Moussoro urbain et Moussoro II.

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Malgr la non disponibilit des mnages pour causes d'activits champtres (labour + semis) en dbut de saison pluvieuse, nous observons que les admissions ont augment en juillet 2011 probablement cause des mauvaises pluies enregistrs en 2011 comparativement 2012 o elles ont dmarr plus tt (fin mai - dbut juin) et sont plus abondantes; permettant ainsi aux mres de vaquer plus tt aux travaux de dbut de saison culturales (faible admissions en juin 2012).

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Figure 7: Evolution des admissions dans les CNA et CNT appuys par ACF dans le DS de Moussoro, BeG Sud (District sanitaire de Moussoro,BeG sud,Avril
2011 - Aot 2012)

Avri-11 Saisonnalit pluies Agriculture soudure sjour de transhumance Epidmies rougeole Coqueluche Diarrhe IRA

Mai

Juin

Juil

Aot

Sept

Oct

Nov

Dc

janv-12

Fv

Mars

Avril

Mai

Juin

Juil

Aout

mauvaises pluies labour semis soudure Sjour transhumance Cholra

rcolte

bonnes pluies labour semis soudure Sjour transhumance Rougeole Mningite IRA

Morbidit

IRA ramadan saison froide 56 13 X X 53 14 X X 569 14 X X 0 14 X X X X 49 14 X 57 14 X 198 14 X 134 14 X 217 13 275 13 308 13

Diarrhe ramadan Saison chaude 224 13 X X X X 307 13 X 109 13 X X X X X 1 84 18 89 18

Ramadan Saisons chaude Evnements cls Evnement dpistage 63 (enfants rfrs) Nb ZR Nut 13 Rat.protection X PlumpyDoz Enqutes Nut Blanket feeding Normes OMS 2006 Cliniques mobiles OMS CNA mobiles additionnels ACF Suspension activits CNA dans certains CdS par UNICEF

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X 1

X X

X X X 1

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Figure 8 : Contribution des CNA aux admissions (District sanitaire de Moussoro, BeG sud, Avril 2011 Aot 2012) Lgende : CNA fixe (dans CdS) CNA mobile ACF

Maladies infantiles En 2011 les cas de diarrhe, d'IRA auraient contribu l'augmentation des admissions en juillet et septembre. La chute brutale des admissions en aot 2011 s'expliquerait en partie par la survenue des cas de cholra dans certains CdS entrainant la cessation des activits (sur environ 4 semaines) qui ont timidement repris en septembre. En 2012, les pidmies de rougeole et de mningite couples aux IRA et diarrhes, morbidits fragilisant les enfants auraient certainement contribu aux pics d'admissions observs au cours de l'anne, notamment le pic de mars 2012 qui combinait les 2 pisodes dpidmies (rougeole/mningite) et la priode IRA. Au regard de cette analyse, nous pouvons admettre que le programme semble rpondre au besoin dans la zone d'intervention.

Dpistage massif Plusieurs vnements cls ont rythm le cours du programme Nutrition Moussoro. Une mise en liaison avec la courbe des admissions montre que la saison froide, les dpistages dans le cadre des enqutes Nut, des distributions de PDoz, de blanket feeding, d'vnements dpistages effectus par la mob Com dans un rayon de plus de 5km des CdS, l'augmentation des ZR et des CNA mobiles ont tous contribu de par le dpistage massif qu'ils ont engendr, l'augmentation des admissions dans les CNA (figure 7). Il importe de mentionner que par rapport aux vnements dpistages, les effectifs dpists et rfrs en juillet 2012 ont baiss principalement parce qu'il n'y a plus de savons offerts aux bnficiaires lors de ces vnements. On observe par ailleurs un faible impact de l'arrt des rations de protection sur les admissions.

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PB l'admission Lanalyse des PB l'admission a port sur les donnes non exhaustives de 12 CNA sur la priode de juillet 2011 avril 2012 correspondant la priode pendant laquelle lapplication des normes dadmissions avec PB < 115mm taient en vigueur. Une vingtaine d'enfant ont t capt par le programme avec un PB gal 105mm et 100mm respectivement (figure 9). Seulement 11%des cas admis sur la priode et sur l'ensemble des 12 CNA un PB infrieur ou gal 110mm, Le graphique prsente une rduction du nombre denfants admis au fur et mesure que lon sloigne de la limite du critre dadmission sur PB. Le PB moyen des enfants admis dans le programme pendant cette priode de 2011-2012 (juillet 2011 avril 2012) est de 115mm, illustrant que la majorit des enfants du programme y sont rentrs avec un PB au-dessus de la barre dadmission. Par consquent on pourrait conclure que le programme dispose dune capture relativement prcoce des cas MAS. Cependant, on note une prfrence digitale 100, 105, 110, etc dnotant une qualit des mesures amliorer. Figure 9 :PB ladmission dans 12 CNA Juillet 2011 Avril 2012 (District sanitaire de Moussoro,
BeG sud, Septembre 2012)

2.2. Indicateurs de performance La figure 10 a t obtenue en tenant compte des donnes de dcharges de juillet 2011 aot 2012 correspondant treize mois de mise en application des normes OMS 2006. Elle montre quen prenant en compte toutes les dcharges (pas seulement les standards SPHERE), que le taux de guris est lgrement infrieur 75% et cela en faveur des taux d'abandons et de non rpondants. Le taux de dcs de 0% met en avant les difficults didentification des cas de dcs, les abandons tant dchargs sans vrification de la cause de leur absence. Figure 10:Indicateurs de performance de 25 CNA (18 CNA fixes et 7 sites CNA mobiles), de juillet 2011 aot 2012 (District sanitaire de Moussoro, BeG sud, Septembre 2012)

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2.2.1. Abandons Les abandons observs depuis juillet 2011 s'expliquent essentiellement par la migration ou dplacement des populations nomades et semi-nomades dans la zone d'intervention. Les activits champtres ont aussi t voques comme raisons d'abandon. Ceci est bien illustr dans la plupart des centres sur la priode de juin-aot 2012 correspondant la priode des activits champtres. L'augmentation rcente du nombre de CNA appuys par ACF est prendre en compte car la vrification des registres donne lieu la sortie des admissions fictives notamment Dogo o 100% d'abandons ont t enregistr en aot 2012. Le nombre dabandons est trs certainement surestim par le fait que les causes des absences ntant pas vrifies, ces dernires peuvent cacher des dcs. Les cas d'abandons au CNT sont frquents et sont justifis par le manque de personne pouvant assur la prise en charge des autres enfants la maison, le besoin d'tre avec son poux ou la peur de le perdre, les ftes religieuses (ramadan, tabaski, etc...), la perspective de trouver de meilleurs soins ailleurs, la dure de sjour, etc.... Des cas de fugues de mamans hospitaliss sont galement signaler. Dautre part la qualit de laccueil au CNT a t de trs basse qualit de par le faible investissement du personnel conventionn employ jusqu la fin Juillet 2012et tait un facteur de dmotivation pour les accompagnantes. Ceci sest remarquablement amlior la reprise par ACF des ressources humaines sous sa gestion pleinement effective en Septembre 2012. 2.2.2. Non Rpondants Le taux de non rpondant de juillet 2011 aot 2012 est de 11%. Lincomprhension des modalits d'administration de l'ATPE, le non-respect des doses journalires et le partage de l'ATPE, le refus de transfert vers le CNT des mres sont entre autres des raisons qui expliquent les taux de non rpondant. La dure moyenne de sjour au CNA est de 50 jours de juillet 2011 aot 2012. 2.2.3. Dcs Le taux de dcs est estim 0% aprs treize mois de suivi dans les CNA. Ce taux reflte un manque de fiabilit au niveau de la collecte de donnes pour cet indicateur. En effet, le suivi des cas de dcs au CNA est une problmatique connue du fait que les cas de dcs dans les communauts ne sont souvent pas systmatiquement rapports et quantifis. Ceci montre l'absence d'utilisation par le RCS du rseau Mob Com disponible au niveau de sa ZR. La runion mensuelle organise au niveau du CdS avec ce rseau devrait constituer un cadre d'change idal pour discuter de ces problmes. Il serait donc souhaitable qu'une coordination avec les quipes nutrition et mobilisation communautaire ainsi quun positionnement de la DSR soient mis en place pour assurer le suivi des cas, notamment des abandons qui se rvleraient pour certains tre des dcs au sein de la communaut. 2.2.4. Interface CNS/CNA Le suivi de l'enfant guri au CNA dans le CNS n'est pas systmatique. Les enfants rfrs du CNA au CNS rencontrent bien des difficults de suivi dues diverses raisons: - au niveau des CNS: le non respect des critres d'admissions CNS, l'absence quasi-totale de suivi des activits CNS - au niveau des mres: le manque de volont de faire des distances pour percevoir une petite quantit de farine couple des ruptures frquentes qui sapent leur motivation. Les erreurs d'aiguillage sont frquentes conduisant ainsi lenrlement des enfants MAS dans le programme CNS. A titre illustratif, une vrification par les chargs CNA dans les CNS de Fizigui et Fassalajoul a permis de rfrer plusieurs enfants MAS vers le CNA. Il importe de veiller offrir un suivi de qualit du programme CNS afin de pallier les rechutes et les mauvaises classifications d'enfants souvent rencontres. 2.3. Rseau Mob Com

2.3.1. Sensibilisation La sensibilisation des communauts est effectue par les Relais Communautaire niveau Village (RCV) forms par les animateurs ACF sur des thmes, et la manire de le faire. Elle est partiellement effective dans les villages (0-5km) des zones appuys par ACF lors des Visites Domicile (VAD). Dans les CdS, certains Relais Communautaires niveau Centre de Sant (RCCS) se chargent de faire la sensibilisation les jours de CNA et de CNS. A titre illustratif Amsilep, le RCS a planifi la

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sensibilisation sur des thmatiques bien dfinis qui implique les diffrents intervenants tels quACF, IRC et les Relais Communautaires au niveau Centre de Sant (RCCS). Dans les villages situs plus de 5km du CdS, le matriel (botes images, les images plastifies sur allaitement maternel, malnutrition, etc) est disponible mais l'effectivit de la sensibilisation reste vrifier. Par contre dans les zones non soutenues par ACF, elle se fait de manire non rgulire et serait surtout les jours de campagne de vaccination et d'vnements dpistage. Il faut mentionner que certains de ces RCV sont aussi forms par IRC sur la prvention du paludisme, la prvention-traitement de la diarrhe, lhygine et assainissement, la sant de la reproduction et le VIH-SIDA. La coordination des interventions entre les acteurs est ncessaire pour garantir la cohrence des messages diffuss au niveau des communauts. Des initiatives ACF en ce sens ont t faite mais limportance de cette coordination nest pas ce jour la priorit de chaque acteur et a encore besoin de gagner en puissance et dynamisme. 2.3.2. Activits des RCV et RCCS Les RCV sont chargs de procder chaque mois au dpistage, rfrencement des enfants de leur village, de procder au suivi de ces enfants, de rechercher les absents et les abandons, de transmettre les cas d'pidmie qui apparaissent, de faire la sensibilisation au niveau des communauts, transmettre les donnes de dpistage au RCCS. Au vu de ces tches, le RCV constitue les yeux du RCS dans le village. Laccomplissement de ces tches varie suivant les RCV, mais essentiellement le dpistage et le rfrencement restent celles les plus effectues. Le RCCS constitue l'intermdiaire entre le centre et la communaut. Il supervise le RCV et collecte les donnes statistiques son niveau qu'il transmet au RCS qui se charge de le transmettre aux animateur Mob Com. La tche de formation qui leur incombait dans les programmes prcdents leur a t retire car elle ntait pas faite car reprsentant une forte charge de travail. Ils sont prsents les jours de dpistage vnementiel et sont en charge de la sensibilisation. Une majorit participe aux activits le jour du CNA. Le travail de mobilisation communautaire ncessite du volontariat de la part des acteurs communautaires qui y sont impliqus. Nanmoins, des recharges tlphoniques de 1000FCFA et de 2000 FCFA sont respectivement fournies aux RCCS et aux RCS afin d'assurer une communication au sein du rseau en vue de la collecte des statistiques mensuelles et de la tenue de la runion mensuelle entre RCS, RCCS et animateurs ACF. Il convient de signaler que l'effectivit des convocations et collecte des donnes reste amliorer. Mention doit tre faite de ce que les RCV rclament aussi de la motivation en nature (savons, sac de crales, etc...) 2.3.3. Supervision par les animateurs Neuf animateurs ACF assurent la supervision dans le BeG Sud. Les activits de supervision sont organises de manire ce que chaque semaine les animateurs supervisent directement les RCV des ZR dont ils ont la charge. Les activits de diagnostic de nouveaux villages dans un rayon de 510km, de supervisions (VAD comprises), d'vnements dpistages, de collecte de donnes sont effectues par chaque binme par mois. Une fois les RCV et les femmes relais identifis, une formation de ce groupe incluant les RCCS, les RCV qui sont sous sa responsabilit sera organise par les animateurs et le RCS. Depuis avril 2011, les activits de supervision des animateurs ont t rduites aux villages situs dans un rayon de 5km autour des CdS pour renforcer la qualit. Au-del de 5 kms des vnements dpistage sont organiss. 2.3.4. Tendance et qualit de dpistage Nous observons sur la figure 11 que le nombre de cas MAS rfr non venus a augment sur la priode de novembre 2011 Avril 2012. En 2012, on observe que trois enfants sur quatre dpists et rfrs au CdS sont admis dans le programme contre un sur deux observ en 2011. La formation des RCV et RCCS organise en fvrier - mars 2012 et lintroduction des femmes relais (FR) dans le rseau Mob Com a certainement contribu lamlioration de la qualit du rfrencement dpistage.

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Figure 11 : Evolution du nombre de cas MAS rfrs, rfrs venus et de la qualit du dpistage-rfrencement davril 2011 aout 2012 (District sanitaire de Moussoro, BeG sud, Septembre
2012)

2.3.5. Suivi des dpists rfrs Les RCV affirment faire le suivi des enfants qu'ils rfrent. Lors des visites de supervision par les animateurs ACF, des visites domicile sont effectues dans des mnages dont les enfants ont t rfrs au cours du dpistage prcdant afin de s'assurer de l'effectivit du dpistage et des raisons de la non prsentation des cas au CdS. 2.3.6. Suivi des abandons Mises part les visites domicile effectues chez les cas dpists rfrs, aucun systme efficace n'est mis en place pour le suivi des abandons. Les runions mensuelles entre les RCCS, le RCS et les animateurs ACF ne notifient pas les cas d'abandons et de non rpondants Les abandons identifis au niveau des CdS ne sont donc pas systmatiquement suivi par le rseau Mob Com. Le RCS devrait transmettre ces infos au RCCS qui devrait se charger de contacter le RCV au niveau des villages pour connaitre les causes des absences et d'abandons. Cependant, certains RCCS notamment dans la zone Amsilep se rendraient dans les villages pour le suivi de ces cas d'absence et d'abandons. 2.3.7. Femmes dans la Mob Com Le rseau est constitu majoritairement d'hommes RCV. Les RCV hommes effectuent frquemment des migrations conomiques saisonnires qui peuvent parfois durer une anne. Ceci n'est pas sans consquences sur les activits de dpistage/rfrencement. La nouvelle stratgie adopte par l'quipe Mob Com ACF pour pallier ce phnomne est d'identifier en plus des hommes RCV, des femmes relais (FR) qui se rvlent plus stables et plus adquates pour passer des messages leurs paires (autres femmes). Ces femmes relais identifies dans le rayon de 0-10km seront bientt formes et utilises comme points focaux des IEC/CCC. Aujourd'hui le rseau compte 175 femmes dont 9 RCCS et 166 RCV. 2.3.8. Rejets Les cas de rejets suite aux erreurs de rfrencement des RCV ont relativement diminu par rapport l'anne passe. Trois enfants sur quatre sont admis aprs rfrencement au CdS. Les cas de rejets 16 systmatiques auraient galement diminu. Cependant Kamkalaga, des animateurs ACF ont assist des rejets systmatiques suite aux rfrencements faits lors des vnements dpistages. Les donnes de supervision de Mai-Aot 2012 rvlent que 66% des RCV savent bien mesurer le PB. Le rfrencement avec des dmes reste amliorer. Exemple de Biligoni o des cas de rejets lont t suite au rfrencement avec dmes. Ceci est paradoxal avec les donnes de supervision qui rvlent que 78% des RCV savent bien rechercher les dmes (donnes de Mai-Aot 2012). Il existe un manque d'explications de la part des RCV aux mres par rapport aux tickets de rfrencement. Cette lacune les prdispose une incomprhension source de frustration lorsque leurs enfants sont rejets. De plus au niveau des CdS des explications claires et concises des causes de rejets ne sont pas donnes aux mres.
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Les personnels des CdS refusent de prendre les mesures anthropomtriques des enfants rfrs par les RCV

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2.3.9. Implication des RCS La plupart des RCS reconnaissent l'importance du rseau Mob Com. Le RCS dispose de la liste des RCCS mais pas celle des RCV. L'implication des RCS dans les activits se limiterait au niveau du CdS. Certains RCS utiliseraient les RCCS pour les activits au niveau des CdS et les campagnes de vaccination. C'est le cas des ZR de Moussoro urbain, Chadra, Meleat, Fassalajoul et Amsilep. Ceci n'est par contre pas effectif dans d'autres ZR o les RCS ne sont absolument pas impliqus. Exemple de Herbeye et de Kamkalaga o le RCS n'utilise pas le rseau lors des campagnes de vaccination et reste moins impliqus lors des runions mensuelles. Le plaidoyer permanent de la Mob Com auprs des RCS pour associer le dpistage aux campagnes de vaccination porterait ces fruits et ncessite de se poursuivre. Cest le cas Hanga lors de la vaccination de routine o le RCS procderait au dpistage des enfants vaccins. 2.3.10. Communication sur les radios Depuis avril 2011, aucune mission ou spot n'a encore t ralise. Au stade actuel de mise en uvre des activits du projet 2012, des thmes sont en cours de prparation pour sensibilisation via les radios en langues locales (Gorane, Kanembou et Arabe locale). 3. Communauts / Bnficiaires 3.1. Connaissance des signes de la malnutrition La malnutrition est souvent dsigne par "koumours" ou "guirfe" en Gorane et "kilikili" en Kanembou. Elle se dcrit surtout par le gros ventre, jambes maigres, pas d'apptit, retard de croissance, grosse tte, diarrhe, l'air triste, faible, pleurnichard, gonflement, changement de peau, etc.... Elle est souvent connue comme tant une maladie cause par la faim, d'autres maladies, sevrage prcoce, manque d'hygine, pratiques traditionnelles, etc. Certaines mres ont eu faire mention de la non consommation du colostrum qui pourrait causer la malnutrition. Au vue de ces connaissances, nous pouvons dire qu'il n'y pas de connaissances relle de la diffrence entre marasme et kwashiorkor mais que les communauts situs dans les rayons de 010km ont une connaissance bien diversifie et riche des signes des 2 formes cliniques de la malnutrition et de ses causes. Dans le rayon de plus de 10km du CdS, la connaissance de la malnutrition est plutt mitige. A Ebria, ZR de Dogo, il ressort des investigations que les communauts auraient une bonne connaissance de la malnutrition. Par contre Medelbar dans la ZR de Riml et Eberia dans la ZR de Dolock (tous 2 ZR non ACF) la connaissance de la malnutrition serait limite. 3.2. Connaissance de l'existence des programmes La connaissance de l'existence du programme serait assez rpandue mais ses objectifs et modalits ne sont pas toujours clairement compris. La sensibilisation sur les ondes radio de rgions voisines (Hanga coute radio Mondo dans la rgion du Kanem), l'augmentation de la couverture gographique en CNA (CNA mobiles dans la ZR de Dolock) sont autant de facteurs qui auraient contribu amliorer la connaissance du programme dans les communauts. Cependant, on ne pourrait prtendre une connaissance homogne et parfaite au niveau de toutes les communauts des ZR du BeG Sud. 3.3. Stigmatisation Au cours de l'enqute qualitative, les communauts visites affirment ne pas avoir connaissance de cas de maman qui aurait refus de faire dpister son enfant. Elles rapportent que c'est une maladie comme toute autre. A Moussoro urbain, les mamans n'accepteraient pas de se prsenter en public avec un enfant malnutris au risque de se faire moquer. Pour viter cela, elles n'hsiteraient pas se prsenter au CdS pour un suivi de son enfant. Cependant, au niveau des nomades (ZR de Herbeye), le problme de stigmatisation se poserait cause de la noblesse lie au capital cheptel dont dispose la famille. Cette dernire n'accepterait pas que l'on dise que son enfant a faim ("djou").

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3.4. Comportement de recours aux soins 3.4.1. Dcision La dcision d'un recours aux soins traditionnels ou au CdS est essentiellement soumise l'approbation du chef de mnage. En cas d'absence, c'est un oncle paternel ou un autre homme de la famille qui doit donner son aval. Les visites hebdomadaires au CNA ne sont souvent pas soumises l'approbation de la mre. Toutefois, la mre informe son poux qu'elle se rend au CNA pour le suivi de son enfant. Quant au transfert au CNT, ce sont les hommes principalement le mari, le chef de village, etc... qui donnent leur aval pour le transfert au CNT. Des cas de menace du RCS sont survenus dans la ZR de Gozbila suite un transfert au CNT sans accord du mari de la mre. 3.4.2. Itinraire thrapeutique Le recours aux soins en dehors du CdS passant par des pratiques traditionnelles (scarification, ablation de la luette, arrachage des dents, etc) ou l'aide des mdicaments obtenus chez les vendeurs ambulants (docteur choukou) est la premire option. Le 1er traitement donn l'enfant peut tre constitu d'un mlange de diffrentes matires graisse de vache, huile d'arachide, urine de vache, oignon, plantes, racines, citron, etc..). Les produits du Dr Choukou sont galement utiliss et le recours aux gurisseurs traditionnels est galement fait. Ces derniers sont souvent auteurs des scarifications, ablation de la luette, brlures d'anus, arrachage de fausses dents, etc... Cest lorsque tout va mal que le recours aux CdS se fait avec la prsentation d'un enfant en tat de maladie avance. En ce qui concerne les pratiques traditionnelles, la survenue de diarrhe de vomissements qui fait suite la sortie des dents chez les enfants 4-6mois est souvent llment dclencheur pour des pratiques telles que l'arrachage des dents et ablation de la luette. 3.5. Implication des leaders Le dispositif de la mobilisation communautaire a permis une implication de la majorit des personnes cls: les autorits administratives locales, traditionnelles et religieuses ont t ainsi informes de l'existence et des objectifs du programme, et leur participation a t sollicite pour favoriser une bonne diffusion des messages et faciliter l'acceptation et le recours au service. Les chefs de village inclus dans le dispositif de la mobilisation communautaire travers les diagnostics communautaires sont directement impliqus dans le choix des RCV et femmes relais (FR). Ils sont trs souvent sollicits dans les transferts vers le CNT. Dans certains villages notamment dans les villages o il y a le CNA, les leaders communautaires sont impliqus dans la gestion des stocks au niveau des CdS (systme de double cadenas mis en place par le PAM et la DSR). Ils sont aussi impliqus dans la distribution de vivres alimentaires effectus par Oxfam. 3.6. Barrires l'accs Les principales barrires l'accs aux soins de sant cites par les mres dans les communauts visites et celles interroges dans les CNA sont: -le manque de moyens financiers -la distance - les routes impraticables pendant la priode de pluies (grand ouaddi contourner) - les travaux champtres, - le temps d'attente - le recours aux soins traditionnels - les contraintes sociales (rception d'trangers, mariage, dcs, ...) - le dplacement des populations nomades - l'accueil dfaillant dans certains CdS notamment Herbeye. En ce qui concerne les diffrents acteurs directement ou indirectement impliqus dans la PEC, les raisons cites sont diverses. Il s'agit entre autres de l'ignorance des signes de la malnutrition, de l'existence des programmes, la distance et l'accueil dans le CdS. 3.7. Perception des CdS La perception des CdS est vraiment mitige.

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Certains CdS jouissent d'une mauvaise perception. Les bnvoles des CdS contribuent donner une mauvaise impression. A titre illustratif Bourkouasalim dans la ZR de Michemir les mamans prfrent frquenter les CdS du district de Mondo, dans la rgion du Kanem. Ce comportement est galement dplorer dans la ZR de Ngalitaher. Des mres venues de loin (+10km) dans les ZR de Michemir et Hanga sont mcontentes cause de l'organisation mises en place les jours de CNA (service prioris en faveur des bnficiaires des villages o se trouve le CNA), des RDV manqus donns par les RCS, du dmarrage tardif des activits les jours de CNA. De ce fait elles ont une mauvaise perception de ces CdS. Par contre dans le CdS tels que Kawatchou (ZR non ACF), Amsilep, Biligoni, chadra (ZR ACF), les CdS bnficient d'une bonne rputation. La perception des CdS comme centres de distribution par certains bnficiaires n'est pas ignorer. Un travail de sensibilisation au niveau des communauts, des CdS et par le biais des radios locales permettrait d'amliorer la conception du CNA au niveau des bnficiaires. 3.8. Cas guris Les cas guris, particulirement ceux rfrs au CNT constituent un bon exemple pour les mamans et surtout un facteur qui les motive y aller. Aujourdhui, la PEC au CNT est gratuite et contribuerait limiter les refus de transfert au CNT des cas MAS avec complications. 3.9. Conflits intercommunautaires Comme un peu partout au Tchad des conflits existent dans les ZR du dpartement du BeG sud et affectent d'une manire ou d'une autre la couverture et l'accs et la frquentation des CdS. Les conflits communautaires ne manquent pas dans certains ZR. Dans la ZR de Michemir, des conflits communautaires se posent le jour de CNA entre les mres provenant de diffrents villages. Des diffrents entre communauts au niveau de Mouzrague dans la ZR de Biligoni amnent les mamans frquenter le CdS de Mouzargui. Les causes de ces divergences remontent loin dans le pass. 4. Centre de Sant 4.1. Dpistage systmatique Le dpistage systmatique des enfants de moins de cinq ans devrait tre une routine dans tous les CdS du district de Moussoro dans BeG Sud, puisque l'ensemble de ces CdS dispose tout au moins d'un CNA. Cette recommandation n'est pas systmatiquement applique et est souvent due au manque dimplication/de comptence du personnel en charge des CdS. De plus les bnvoles qui exercent ces activits ne sont pas toujours prsents dans les CdS en dehors des jours CNA ou CNS, limitant ainsi la mise en application de cette recommandation. Cependant certains CdS tels que Biligoni lapplique. 4.2. Rupture de stock L'ATPE constitue l'intrant principal indispensable la tenue des activits CNA. Les ruptures en ATPE sont limites mais ont t plus frquentes pendant les mois de mai, juin et juillet 2012. Elles sont de dure assez limites (2 semaines au plus) surtout dans les CNA supports par ACF. Dans les CNA non supports, elles seraient de plus longue dure. Pour pallier les ruptures dans les CdS, ACF assure au besoin le transport de la quantit de PlumpyNut ncessaire le jour du CNA. De plus un suivi rapproch des stocks permet ACF de faire des alertes rgulires la DSR/UNICEF et donc de mitiger le nombre de ruptures. Les ruptures en Traitement systmatique notamment l'amoxicilline sont galement limites. Ce traitement est fournit par Unicef la DSR mais aussi par IRC et ACF en cas d'insuffisance au niveau de la DSR. Quant au savon son approvisionnement se rarfie de plus en plus. L'approvisionnement de cet intrant serait en cours de prise en charge par le volet WASH Unicef. Les RCS s'adaptent donc en ne distribuant du savon qu'aux nouvelles admissions. 4.3. Qualit de la PEC La qualit de la PEC dpend essentiellement de la comptence et de l'implication du personnel. Malgr les multiples supervision/formation hebdomadaires effectues par les quipes du programme Nutrition, la qualification du personnel compos d'un nombre important de bnvoles restent amliorer. Des insuffisances sont ainsi notes au niveau des critres d'admission et de dcharge, de

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la dtection des dmes qui n'est pas systmatique, du test d'apptit qui manque de suivi, de la non sensibilisation sur les messages relatifs au PPN, la dose quotidienne de PPN donner aux enfants, des structures pas adquates au circuit CNA, la gestion des stocks, lutilisation dinterprte pour les consultations, la faible sensibilisation, etc. Dans les CNA non supports par ACF les doses de PPN non conformes au poids des enfants, ladmission denfants fictifs sont hormis ceux sus - cits des points damlioration identifis. Ces difficults ont souvent entrain la suspension temporaire des activits dans certains CNA non soutenus tels que ceux de Dougoulkreda et Kantara. L'appui rcent quACF apport 5 nouveaux CNA rvle quun important travail de formation et d'accompagnement est faire. A cet effet, une formation recyclage la PECMAS en ambulatoire et au CNT a t propose tous les infirmiers des CNA et des CNT. 4.4. Personnel additionnel et bnvoles ACF procde au renforcement technique et financier de ressources humaines (ATS / IDE) de la DSR en vue damliorer la qualit de la PEC, lorganisation des CNA et pour assurer la prsence dun personnel qualifi en labsence du RCS. Ces personnels additionnels sont aujourd'hui utiliss comme RCS par la DSR et se retrouvent donc seul grer les CdS. Au total 10 personnels sont encore en place sur les 14 financs par ACF la DSR. Des recrutements se feront d'ici la fin de l'anne pour complter cet apport dans les CNA appuys. De plus, contrairement l'objectif d'intgration initiale pos par ACF, trs peu de ces personnels sont aujourd'hui intgrs (2 sur une anne). Les bnvoles constituent aussi un maillon important au bon fonctionnement des activits dans les CNA. Au niveau des CdS, quatre bnvoles bnficient du FFW fournit par le PAM dans la cadre des activits CNS. Ces derniers sont dans la plupart des cas les mmes bnvoles qui travaillent au CNA. Dans le cas o ce sont des bnvoles diffrents entre CNA et CNS, ceux du CNA sont pris en charge par la communaut ou ne reoivent thoriquement rien comme motivation. Il importe d'uniformiser les pratiques tout en prenant en compte la place capitale qu'occupent ces personnes dans les activits CNA. 4.5. Organisation des activits Malgr l'inadquation des structures de sant au circuit classique CNA, il convient de dire que l'organisation des activits CNA sest amliore notamment dans les CNA supports par ACF. Cette organisation est en cours d'amlioration dans les nouveaux CNA appuys. Cependant, dans certains CNA, l'ordre d'arrive n'est parfois pas respect, la priorit est donne aux bnficiaires venant du village du CdSau dtriment des autres bnficiaires venant de loin entrainant des frustrations au niveau des mamans. 4.6. Intervention du volet Pratiques de Soins Lquipe du volet PS jouit d'une bonne rputation de la part du personnel des CdS. Au niveau des CNA, leurs activits se focalisent sur le suivi des enfants profil non rpondant (poids stationnaire). Plusieurs activits sont organises au niveau du CNT, notamment le suivi lors de la prise du lait, les ateliers mamans visant instaurer une meilleure ambiance entre les mres au niveau du CNT, les focus group, les sessions de massages et de jeux, etc... Lensemble de ces activits contribuent la stimulation de l'enfant indispensable au succs du traitement. De potentielles nouvelles activits du volet PS sont planifies avec la signature d'un nouveau projet CBM aussi bien au niveau des communauts dans les villages qu'au CNT. 4.7. Nomades Les nomades constituent une problmatique importante dans la prise en charge de la MAS compte tenu de leur caractre non sdentaire et de la difficult prdfinir les parcours de transhumance qu'ils empruntent. Cette investigation s'est droule pendant la priode de transhumance caractrise par la prsence des populations nomades dans la zone d'intervention. Ces populations s'installent principalement aux abords de puits situs l'est et au nord de la zone d'intervention. Des CNA mobiles ACF sont galement ouverts, offrent leur service et s'adaptent en fonction de leur dplacement. Les admissions de cas MAS issues de familles nomades ne rencontrent pas de rticence de la part des RCS. Ces admissions varient suivant les mouvements de transhumances bass sur l'alternance

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des saisons . Lors des mouvements, les enfants ne sont par contre pas rfrs un autre CdS de faon formelle, rendant difficile leur suivi. 4.8. Rations de protection L'arrt de la ration de protection n'aurait pas eu un impact majeur sur la frquentation des CdS par les mres. Elle constituait une motivation ou un attrait de frquentation des CdS, ce qui reste le cas actuellement malgr son arrt. Les mres rapportent que la gurison de leur enfant serait la raison principale de recours aux CdS. Elles indiquent cependant que le retour de la distribution de rations de protection ne serait pas une mauvaise chose en soi. Les RCS ont fait allusion l'importance de ces rations dans la protection du PPN donn aux enfants. Certains RCS mentionnent que les DDS au programme se sont rallonges par rapport l'anne passe. Lanalyse des statistiques sur les deux priodes (avec et sans ration de protection) nindique pas de changement dans les DDS. 4.9. Sensibilisation Les longues distances parcourues par les quipes de supervision ACF ne permettent pas systmatiquement d'assister aux sances de sensibilisation organises au profit des bnficiaires des CdS souvent en dbut de journe. Dans certains CdS, les RCCS se chargeraient de faire la sensibilisation les jours de CNA et de CNS. A titre illustratif sur les CdS visits, cest seulement Amsilep o le RCS a planifi la sensibilisation sur des thmatiques bien dfinis qui implique les domaines dintervention des diffrents intervenants tels quACF, IRC et les RCCS. 5. CNT 5.1. Stratgie de transfert La stratgie mise en place pour assurer le transfert des cas compliqus des CNA (fixes et mobiles) ou hors des zones d'intervention d'ACF consiste identifier les cas (consultation CNA et test dapptit) puis offrir aux mres et parents le transport aller et retour sur le CNT grce aux voitures ACF. Cette stratgie rencontre aujourd'hui un problme d'effectivit vu le nombre lev de personnes dans les voitures du programme. Six huit personnels ACFsont dans la voiture sense aussi assurer le transfert des bnficiaires. Cette situation rsulte l'abandon, inadmissible, de certains cas de transfert vers le CNT par manque de place dans la voiture. Un problme rel de moyens mettre disposition se pose afin de rendre cette stratgie plus effective quelle ne lest aujourdhui. IRC organise galement le transfert de cas MAS avec complications des CdS qu'ils appuient vers le CNT. Des coupons de voyage sont ensuite donns ces bnficiaires pour assurer retour dans leur village d'origine. 5.2. Prise en charge ACF appuie le CNT de Moussoro. La prise en charge offerte aux enfants dans ces structures comporte des soins mdicaux et nutritionnels assurs 24 heures sur 24. Cependant il importe de mentionner que lhpital et sa pdiatrie ne disposent pas de plateau technique appropri pour mieux investiguer certaines pathologies, limitant ainsi le diagnostic complet de certaines affections. De plus, les transferts de ces cas vers le service de la pdiatrie pour une meilleure prise en charge du volet mdical avec une poursuite du suivi nutritionnel de la part du CNT ne semble pas rencontrer l'avis de tous. Les pourparlers ACF DSR-BeG sont en cours pour trouver un consensus face ce problme. Par ailleurs les accompagnants ou mres des enfants pris en charge bnficient d'une prise en charge alimentaires offerte par ACF (produits frais) et le PAM (vivres secs). Cette prise en charge constitue un atout en faveur des transferts CNA vers CNT proposs aux mres. 5.3. Nouvelle stratgie ACF La nouvelle stratgie ACF vis vis des CNT consiste prendre sous contrat ACF (donc en vertical) tous le personnel des CNT. Cette politique a t rcemment mise en uvre (septembre 2012) suite aux faibles performances enregistres en mars et juillet 2012 au CNT (taux de dcs effroyablement
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Camara F. (2011). Enqute nutritionnelle en milieu pastoral, Dpartement du Bahr El Ghazal Nord, Rgion du Bahr El Ghazal, Tchad avril-mai 2011, 59p.

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haut). Un Mdecin rfrent ACF est prsent pour assurer l'accompagnement des personnels dans la prise en charge des cas MAS compliqus. 6. Distribution spatiale 6.1. Homognit des ZR On observe une relative homognit dans la taille et le nombre de villages fixes des ZR (figure 12). Parmi les ZR dont nous avons pu avoir les donnes, Meleat prsente le plus grand nombre de villages fixe. Il convient de signaler que des ferricks connus comme des villages nomades qui se crent priodiquement autour des puits sont existants dans la plupart des ZR. Leur nombre est variable d'une ZR une autre mais plus lev dans les ZR situe l'est du BeG sud (Kawatchou, Fizigui, etc...) Figure 12 : Nombre de villages par zones de responsabilit (District sanitaire de Moussoro, BeG sud,
Septembre 2012)

6.2. CNA mobiles ACF Les CdS au BeG Sud ouverts par la DSR du BeG disposent tous d'un CNA et d'un CNS. Cependant la qualit de la formation initiale des RCS et le faible accompagnement de ces nouveaux CdS sont potentiellement amliorer. En septembre 2012, la rgion du BeG dispose de 37 CNA dont 31 dans leBeG sud. ACF disposait depuis 2011, d'un CNA mobile oprationnel dans le DS de Salal. En rponse la crise nutritionnelle, les activits ont t dveloppes sur la zone BeG sud afin de mieux rpondre aux besoins des populations nomades et celles des zones distantes des CNA fixes. Neuf sites dans le BeG sud ont t identifis en collaboration avec la DSR. Elles ont t oprationnelles partir de juillet 2012 et s'adaptent aux effectifs en charge et au besoin aux mouvements des nomades (exemple du site Wounitoria qui a t rcemment ferm parce que les nomades qui frquentent ce site se sont dplacs cause de l'abondance d'eau et d'insectes nuisibles aux troupeaux. un nouveau site est encours d'identification). Ces CNA mobiles sont senss tre oprationnels jusqu'en octobre 2012. Il convient de signaler que les cas de double frquentation de CNA par les bnficiaires nest pas carter. Exemple du Site de Touloub (CNA mobile) et de Herbeye (CNA fixe).

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Annexe 4 : Evaluation des facteurs positifs et ngatifs influenant la couverture


Facteurs positifs Admissions Indicateurs de performance CNT -Adquation avec le calendrier agricole et les vnements cls -Acceptation des nomades au programme -pourcentage relativement lev du taux de guris - Implmentation directe ACF depuis septembre 2012 -Implication des femmes dans la Mob Com via la cration de femmes relais Rseau de la Mob Com -Amlioration de la qualit du dpistage rfrencement des cas MAS -Connaissance des signes de la malnutrition -Connaissance de lexistence du programme -Staff des CdS (additionnel + bnvoles) -Implication de la PS dans le suivi des NR au niveau des CNA -Bonne perception des CdS -Relative implication de la DSR dans le suivi des activits Nut via une supervision conjointe -Ruptures de stock limites et de dure relativement courte -Frquente supervision/formation de lquipe Nut -Mitigation de la fermeture des cliniques mobiles OMS et UNICEF par laugmentation rcente du nombre de CNA (CNA mobiles ACF + nouveaux CNA de la DSR) -Relative homognit des ZR Points 2 2 2 1 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 -Absence dinterface dchange entre les 3 volets du programme (support technique la PEC de la MAS / Mob com / PS) -Double frquentation des CNA par les bnficiaires 3 1 33 33 61 39 Facteurs Ngatifs -Distance -Contraintes socioreligieuses et activits champtres -Proportion leve d'abandons et de non rpondants -Problmes didentification des cas de dcs -Faible effectivit des transferts vers le CNT -Erreur de rfrencement et rejet -Faible implication des RCS et des responsables sanitaires rgionaux -Absence de systme de suivi des abandons et non rpondants -Absence de communication sur les radios locales -Absence de limplication des tradi praticiens dans l'approche d'intervention -Conflits dintrts dans les villages / refus de pratiques de soins modernes -Recours aux pratiques et soins traditionnels -Manque dinformation / dexplication aux bnficiaires -Absence de dpistage systmatique la consultation curative -Nombre limit de comptence locale qualifie -Organisation des activits Points 4 3 4 2 2 3 4 5 4 5 2 4 4 4 4 2

Communauts/ Bnficiaires

Centre de sant

Personnel ACF

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Distribution spatiale Total

Ajout la couverture minimale (0%)

Soustraction de la couverture maximale (100%)

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Annexe 5 : Carte montrant quelques CNA du Bahr El Gazal Sud (Septembre 2012)

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Agenda des activits Date 14/09/2012 15/09/2012 17-20/09/2012 Activits Formation des personnels des programmes Nut et Mob Com Point avec les quipes pour la collecte dinformation qualitative Phase qualitative collecte dinformation dans les CdS, villages, DSRK, Leaders communautaires, Unicef, PAM, CNT, etc... ( continuer les autres jours) 21/09/2012 Point dtape avec les quipes : compilation des donnes qualitatives Ebauche dhypothses Choix des zones de vrification des hypothses 22-25/09/2012 26/09/2012 Vrification des hypothses : enqutes sur petites zones Rcapitulation des donnes denqutes - Point dtape et Prparation des enqutes sur grandes zones 27/09 02/10/2012 03-04/10/2012 05/09/2012 06-12/10/2012 Saisie des donnes - Analyse des donnes prparation de la fiche de restitution Restitution aux quipes Ecriture du rapport SQUEAC V1 Enqutes sur grandes zones

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