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Universit Claude Bernard Lyon I Institut techniques de Radaptation

MALFORMATIONS CONGENITALES DE LA HANCHE


LA QUESTION EST IMPORTANTE : La hanche est une pice articulaire dont Le rle est privilgi dans l'organisation motrice. C'est un lment dterminant de la station rige et de la marche bipodale. II s'agit d'un nouveau-n et la surveillance devra se poursuivre jusqu' l'ge de 15 ans. Le pronostic ultrieur est grave: La dysplasie programme l'arthrose. Le traitement est extrmement prcis et ncessite une surveillance stricte de la part du kinsithrapeute comme de tous les membres de l'quipe soignante. L'ostochondrite, complication de ce traitement doit toujours tre redoute. Le kinsithrapeute intervient toutes les tapes du traitement : -mise en place et surveillance de la rduction orthopdique. -surveillance la contention pltre -remise la marche aprs des priodes d'immobilisation dpassant souvent 6 mois.

DYSPLASIE : est un terme gnral dsignant toute anomalie de la hanche. On a l'habitude de la considrer dans un sens plus restreint: malformation de constitution ou de dveloppement de la hanche ou de ses lments constitutifs dont les conditions existent la naissance l'exclusion des luxations ou des sub-luxations vraies.

La dysplasie s'exprime par une imperfection articulaire. LA SUB-LUXATION est la consquence d'une dysplasie: (Malformation subluxante de LANCE). Dplacement incomplet, mais dtruisant les axes mcaniques articulaires.

DEFINITIONS
Les malformations congnitales sont celles qui existent la naissance, indpendamment des lments gntiques et hrditaires. Nous tudierons LA MALADIE LUXANTE DE LA HANCHE, en liminant les chondrodystrophies (endocriniennes, mtaboliques, gntiques), les syndromes neurologiques paralytiques, l'arthrogrypose, les ostoarthrites infectieuses des premiers jours, toutes ces affections peuvent s'accompagner d'une luxation de hanche.

Le passage de la sub-luxation la luxation peut se faire au moment des premiers pas, il peut tre brutal ou progressif. LA LUXATION peut tre le terme de L'volution des 2 stades prcdents: La tte fmorale est compltement sortie de

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la cavit cotylodienne. Le limbus est vas, refoul en bas et en dedans vers le cotyle, s'interposant entre la tte et le cotyle.

Le toit de l'acetabulum est cartilagineux, il est prolong par le LABRUM : anneau incomplet de fibro-cartilage. L'ensemble macroscopique toit cartilagineux et labrum s'appelle le LIMBUS, et constitue une entit pathologique. Le limbus est une obstacle trs gnant dans le traitement des luxations congnitales.

LA HANCHE DU NOUVEAU-NE EST TRES OUVERTE


HANCHE LUXEE L'orientation de l'axe anatomique du col est caractristique de la hanche du nouveau n: col court, trs oblique en haut et en avant. (A la naissance: angle cervico-diaphysaire de 145) L'acetabulum n'est pas assez creux: angle d'obliquit du toit de 25 30. L'acetabulum est un peu plus antvers chez la fille. En consquence:la hanche du nouveaun est peu stable.

ANATOMIE DE LA HANCHE DU NOUVEAU NE


LA HANCHE DU NOUVEAU-NE EST PLUS CARTILAGINEUSE QU'OSSEUSE.
Elle est forme des 3 noyaux osseux au niveau de chaque hmi-bassin : -noyau iliaque -noyau pubien -noyau ischiatique

PHYSIOLOGIE DE LA HANCHE EN CROISSANCE


Durant la vie postnatale, la fonction est le premier facteur stimulant la croissance osseuse et dterminant l'architecture.

GROSSISSEMENT SPHERIQUE DE LA TETE FEMORALE


Le noyau d'ossification apparat entre le 3 et le 6 mois. Le noyau osseux grandit de faon harmonieuse jusqu' envahissement de la presque totalit de la tte. LES CAUSES DU DEVELOPPEMENT Les noyaux piphysaires se dveloppent sous l'effet des contraintes compression : STATIQUES: harmonieuses

et d'un noyau diaphysaire fmoral, le noyau cphalique apparat 3 4 mois aprs la naissance.

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contraintes de compression sont gales dans toutes les directions, donc ncessit d'une tte parfaitement centre dans l'acetabulum. DYNAMIQUES : Le roulement de la tte favorise l'quilibration des contraintes. Si la tte n'est pas maintenue dans l'acetabulum, elle se dveloppera ingalement et ne sera pas sphrique chez l'adulte.

diminution de la tension du ligament iliofmoral

AGRANDISSEMENT ET CREUSEMENT DE L'ACETABULUM


Le toit s'abaisse. L'angle d'inclinaison actabulaire est de : -30 La naissance -20 5 mois -10 10 ans. L'acetabulum s'agrandit et s'approfondit. A la naissance, du fait de l'obliquit du toit, les contraintes se font dans la partie priphrique et l'expansion est plus importante ce niveau que dans la partie centrale, corrigeant ce dfaut initial. Si la tte n'est pas maintenue dans l'acetabulum, les contraintes sur la partie priphrique seront ou trop fortes (sub luxation), ou trop faibles (luxations) et le dveloppement sera gn. L'attitude de la hanche dans les premires semaines de la vie a une influence dterminante pour son avenir . Si la hanche est en abduction, les contraintes seront plus favorables.

INCLINAISON DU COL FEMORAL


De 145 la naissance, l'angle cervicodiaphysaire va diminuer jusqu' 130. Dans ce cas, il s'agit de contraintes de tension: le dbut de la marche fait travailler les abducteurs et les tractions exerces sur la masse cartilagineuse du grand trochanter induisent l'apparition du noyau trochantrien tendant horizontaliser le col.

ANTEVERSION DU COL FEMORAL


De 40 la naissance, elle passe 15 5 ans et 10 chez l'adulte. En position intra utrine (flexion de la banche, le centrage est excellent. Apres la naissance, l'extension tend luxer la hanche en avant. La diminution de l'antversion permet un meilleur centrage de la tte et une

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PHYSIOPATHOLOGIE
LES FACTEURS GENETIQUES
CONSTITUTIONNELS COTYLOIDIENS .toit court .cavit peu profonde .anteversion importante -HYPERLAXITE FAMILIALE ARTICULAIRE

LA MARCHE
Les mouvements de flexion-extension permettent le dveloppement des zones antro-suprieures et postrosuprieures de l'actabulum.

FACTEURS MECANIQUES
- AU NIVEAU DU COTYLE. La proportion de la tte fmorale recouverte par le cotyle va dcrotre rgulirement pendant la vie foetale passant de 100 65% la naissance, puis nouveau remonter jusqu' 80% l'ge de 5 ans. - AU NIVEAU DU FEMUR La forme de la tte se modifie: embryon 80% d'une forme sphrique, la naissance 50% d'une sphre complte, 3 ans 70 % d'une sphre complte. L'orientation tte-col se modifie: embryon antversion de 0, la naissance 40, chez l'adulte: 15

LA VASCULARISATION EST TRES FRAGILE


La zone osseuse correspondant la zone portante est irrigue par l'artre circonflexe postrieure (branche de la fmorale profonde) qui monte en arrire du col, traverse le manchon synovial et se glisse entre le manchon synovial et la face suprieure du col. Elle pntre dans l'extrmit articulaire aux limites du col et de la tte, et irrigue elle seule le noyau piphysaire.

INTERROGATOIRE
FACTEURS ETIOLOGIQUES Frquence: 3 /1000 en France sexe: luxation vraie (8 filles /1 garon) dysplasie (3/1) Plus frquente gauche. Hrdit: en ligne directe: 7% familiale: 25% il s'agit vraisemblablement d'une hrdit multifactorielle. Le caractre cotyle plat se transmet suivant les lois mendliennes de la dominance.

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Circonstances de la naissance: d'accouchement par le sige plus lev

On mesure les amplitudes en abduction et leur symtrie.

Race: exceptionnelle chez la race jaune et noire. Plus frquent en Europe qu'aux EtatsUnis (emmaillotage)

LES SIGNES CLINIQUES


A LA NAISSANCE
Il faut tout d'abord rechercher la stabilit par la manoeuvre d'ORTOLANI : L'enfant est couch sur le dos, sur une table. L'oprateur se place en face de lui. Avec douceur, sans aucune force, il saisit chacune des jambes du nouveau-n avec la main de nom oppos, de telle sorte que la commissure du pouce embrasse le genou de l'enfant. La phalange du pouce est applique sur la face interne de la cuisse, l'index sur la face antrieure, le mdius est tendu le long de sa face externe, et sa pulpe appuie sur la rgion trochantrienne. L'annulaire et le petit doigt replis entourent le mollet. La cuisse est maintenue flchie angle droit sur le bassin, la jambe est galement flchie angle droit sur la cuisse. L'oprateur utilise l'un des membres infrieurs pour immobiliser le bassin pendant qu'il examine l'autre.

Si une hanche est luxe aux alentours de l'abduction complte, on percevra la rintgration de la tte dans le cotyle. Un claquement audible peut accompagner cette rduction, mais en aucun cas, il ne doit tre considr comme essentiel la positivit du test.

On recherche d'autres malformations orthopdiques: pied talus, genu recurvatum. On recherche des signes de laxit articulaire avec exagration des rotations, des flexions, de l'adduction. A l'issue de cet examen, on peut classer les malformations luxantes de la hanche :

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HANCHES STABLES: examen clinique ngatif HANCHES LAXES : hanche en place, pas de ressaut, mais signes de laxit articulaire . HANCHES EN PLACE LUXABLES : ressaut de dedans en dehors. HANCHE LUXEE REDUCTIBLE : raccourcissement et asymtrie des plis fessiers, ressaut de dehors en dedans. HANCHE LUXEE IRREDUCTIBLE : raccourcissement et asymtrie des plis, limitation de l'abduction. HANCHE LUXEE FLOTTANTE : limitation de l'abduction, mouvement de piston. NOTES On n'accorde que peu de valeur l'asymtrie des plis fessiers, et le raccourcissement est souvent difficile valuer cliniquement. On n'omettra pas de raliser un bilan gnral et orthopdique complet pour rechercher l'une des tiologies cites au paragraphe des dfinitions. Le bilan orthopdique mettra parfois en valeur une asymtrie musculaire provoquant l'association: scoliose infantile et luxation de hanche.

tension, la plus grande partie de sa puissance. Le bassin bascule fortement du ct oppos au membre en charge. La colonne s'incurve pour compenser ce mouvement, et l'paule homolatrale plonge du ct lux. En cas de luxation bilatrale: marche en canard Cliniquement, on recherchera : le raccourcissement d'un membre, l'obliquit du bassin (obliquit de la fente vulvaire). En cas de luxation antrieure: disparition de l'ensellure lombaire, en cas de luxation postrieure, la fesse est saillante.

EXAMENS PARACLINIQUES LA RADIOGRAPHIE


AVANT L'APPARITION DU NOYAU DE LA TETE FEMORALE
Le clich peut tre pris bassin rigoureusement de face avec M.I. en position anatomique. On note : -L'obliquit du toit du cotyle (inf. 30) -L'ascension fmorale: la distance sparant le point le plus lev du fmur de la ligne des Y diminue du ct lux. -L'cartement fmoral: le bec mtaphysaire ne doit pas tre coup par la ligne de PERKINS (verticale trace partir du talus du cotyle) il se situe en dehors une distance (e) de cette ligne. -Le retard d'apparition du point piphysaire -La forme du toit du cotyle: plan avec talus mal dessin. Le clich peut tre pris selon la technique de Von ROSEN : membres infrieurs tendus en abduction 45 et rotation interne.

A L'AGE DE LA MARCHE
II existe dans 80% des cas un retard la marche. La luxation unilatrale marche classiquement vers 18 mois, et la luxation bilatrale aprs 22 mois. Au moment de la marche, l'apparition de boiterie avec signe de TRENDELENBOURG attire l'attention. Cette boiterie est moins vidente lorsque la lsion est bilatrale. Lors de la mise en charge du cot lux, l'appui insuffisant fait ascensionner le grand trochanter. Le moyen fessier pourtant normal, perd par manque de

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L'axe de la diaphyse fmorale doit passer par le cartilage en y et ne pas couper la pice iliaque.

La tte est en place, lorsque le noyau se projette dans le quadrant infro-interne. La tte est luxe en dehors: projection dans le quadrant inf. ext. La tte est luxe en dehors et en haut: quadrant sup. ext.

LES SIGNES DE DYSPLASIE DE LA HANCHE


- PAR DEFAUT D'ORIENTATION FEMORALE OU COTYLOIDIENNE valgus cervico-fmoral sup. 135 antversion du col fmoral plus importante que l'antversion du cotyle difficile apprcier (incidence de DUNLAP) - PAR DEFAUT DE DIMENSION cotyle oblique du nourrisson cotyle court (en fin de croissance mesur par l'angle CE de Wiberg) C = centre de la tte fmorale E = talus Le bord externe du toit doit recouvrir intgralement le noyau cphalique. + protusion actabulaire: minceur de l'arrire fond + coxa magna: hypertrophie du noyau cphalique ( intervention chirurgicale, infection. ..) -PAR DEFAUT MORPHOLOGIQUE Squelles des chondropathies...

la naissance, une image radiologique normale ne doit pas acquitter une hanche cliniquement suspecte.

APRES L'APPARITION DU NOYAU DE LA TETE FEMORALE


On utilise la construction d'OMBREDANNE. La ligne des Y et la ligne de Perkins forment 4 quadrants.

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Retard dapparition du noyau piphysaire fmoral

Luxation nette droite

il faudra tenir compte du degr de solidit du montage et de l'importance de la dcalcification. b) LES OSTEOTOMIES DU BASSIN : L'OSTEOTOMIE INNOMINEE DE SALTER avec rorientation du cotyle en bas et en arrire, donc augmentation de la distance entre l'aile iliaque et le trochanter; et de la tension du moyen fessier, des abducteurs et du fascia lata. Elle ncessite une dnudation de l'os iliaque sur les 2 faces, donc raideur cicatricielle aprs fibrose au contact de l'aile iliaque.

Evolution traitement

sans

TRAITEMENT
PRINCIPES :
+ dpister + recentrer la tte fmorale + rduire la luxation + stabiliser la rduction obtenue + PREVENIR L'OSTEOCHONDRITE + surveiller L'immobilisation est plus longue, donc augmentation du retard moteur et raideur plus marque en abduction. La rcupration des amplitudes commence par la flexion combine la rotation externe et l'abduction. Travail prudent en activo-passif. Attention au moyen fessier et au tenseur du fascia lata entranant une hyperpression importante de la tte sur le cotyle et un risque de ncrose. On ne fera pas travailler le moyen fessier en concentrique, mais en actif en apesanteur, puis contre la pesanteur en statique et en excentrique. II faut tonifier modrment les adducteurs (viter l'hypertonie).

METHODES ORTHOPEDIQUES:
langeage en abduction, attelles, rduction orthopdique progressive (SOMMERVlLLE), pltres

METHODES CHIRURGICALES:
a) LES OSTEOTOMIES DU FEMUR

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c) LA TRIPLE OSTEOTOMIE DU BASSIN DE POL LECOEUR Elle est ralise sur un enfant plus grand qui a march, donc pas de retard du niveau d'volution motrice.

longue. Contrairement au SALTER, on fera un travail en concentrique modr. e) ARTHROPLASTIE DE LA HANCHE ou COLONNA Elle est prcde d'une rduction par traction. Elle sera relche quelques minutes chaque jour pour viter une rtraction des moyens et petits fessiers qui contrarieraient la mobilit postopratoire.

Il y a peu de modifications du moment des muscles, mais modification du secteur d'amplitude de la hanche: rduction en flexion, abduction et rotation interne. Amyotrophie harmonieuse et bilan musculaire . Sous pltre, on pratiquera des contractions statiques. La bascule du bloc dcouvre la tte en arrire, donc attention la rotation interne lors de la mise en charge. d) L'OSTEOTOMIE DE CHIARI Aprs 6 ans, elle se fait au ras du cotyle.

Le bras de levier du moyen fessier est raccourci, la rcupration sera plus

Elle est ralise sur cotyle plat avec grande chambre capsulaire. On dissque la capsule et on la suture pour encapuchonner compltement la tte. Le chirurgien enlve le pulvinar, creuse le cotyle de faon sphrique, et encastre la tte fmorale encapuchonne. La mtaplasie du tissu capsulaire forme un fibro-cartilage qui se tapisse l'intrieur d'une synoviale. Il faut souvent une ostotomie fmorale pour rintgrer la tte. Le risque d'ostochondrite est majeur par appauvrissement vasculaire et hyperpression dans le no cotyle. L'enfant est pltr pendant 15 jours, puis l'extension continue est poursuivie pendant 6 mois. Un appareil de dcharge sera port pendant encore 6 mois, et la mise en charge sera dbute 1 an minimum aprs le COLONNA.

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LA REEDUCATION
a) LANGEAGE EN ABDUCTION Il faut proscrire tout emmaillotage. TECHNIQUE: On utilise un tissu pais (tissu de travail) On dcoupe Le rectangle de part et d'autre du centre en 3 portions gales par 2 incisions dans Le sens longitudinal. On pose sur la partie centrale 1 ou 2 torchons neufs, on rabat les 2 portions mdianes de part et d'autre de la zone centrale et on installe dessus le nourrisson revtu d'une couche et d'une culotte plastique. On referme les 2 languettes suprieures sur l'abdomen de l'enfant et enfin, les 2 languettes infrieures sur la rgion lombaire. Les membres infrieurs sont en flexion 90, en abduction 50 60, et en rotation externe, les genoux sont flchis. SURVEILLANCE: cuisses cartes, l'enfant ne doit pas pouvoir rapprocher ses genoux. En cas de luxation, chaque change, il faut tre 2 pour maintenir les cuisses cartes. Un contrle radiologique dans cette position permet de vrifier la bonne position des ttes fmorales. La culotte d'abduction standard de BECKER avec baleines est dconseiller avant 3 mois en raison du risque d'ostochondrite. b)LE HARNAIS DE PAVLIK + L'ATTELLE D'ABDUCTION PROGRESSIVE A HANCHES LIBRES DE P. PETIT TECHNIQUE: Elle comprend 2 hmivalves plastique moulant. La face antrieure de la cuisse et de la jambe, genoux en flexion, et une barre mtallique perce de trous.

c) LES ATTELLES + l'attelle de Von ROSEN est utilise dans des cas exceptionnels.

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On place sur la peau une bande Velpeau en commenant par 2 ou 3 tours la racine de la cuisse en tournant de l'extrieur vers l'intrieur pour descendre jusqu' la cheville. On place alors la valve, et on la fixe avec la mme bande, en remontant de la cheville jusqu' La racine de la cuisse. Les 2 valves tant bien fixes, on place la barre avec un cartement minime. On serre les crous en veillant ce que l'attelle n'appuie pas faux sur les jambes. On carte en dplaant d'un trou tous les 5 ou 6 tours jusqu' l'obtention radiologique d'un bon centrage. La rotation interne peut tre obtenue en incurvant la barre d'union pour donner une concavite antrieure. L'installation dans le lit est faite hanches flchies par un coussin sous les genoux. Le talon doit tre dans le vide, (sinon l'enfant fait le pont et expulse sa tte fmorale ) SURVEILLANCE: Si l'enfant pleure, il faut revenir en arrire d'un trou. L'enfant ne doit jamais souffrir. dans ce but ce sera toujours le mme kinsithrapeute ou le mme personnel infirmier qui s'occupera de l'enfant. S'il s'agit d'une luxation unilatrale, il faut empcher le cot sain de s'carter en mettant un gros sac de sable le long du tronc et du membre sain. De toute faon, l'abduction devra toujours tre symtrique. LA REDUCTION PROGRESSIVE AU LIT DE SOMMERVILLE Ce traitement doit tre ralis en milieu hospitalier .

TECHNIQUE: L'enfant est en dcubitus, le tronc maintenu par un corset de type BERQUOIS. Il faut baigner la peau et la laver la BETADINE puis l'enduire de BAUME DU COMMANDEUR. Pour la traction on utilisera un sparadrap sans zinc ou une bande lastoplaste non extensible en longueur . On complte le dispositif par 8 paisseurs de bandes Velpeau ou par des bandes lastiques type SOMOS On attend 14 h. avant de mettre les poids. On commence par le 1/10 du poids du corps pour atteindre progressivement le 1/5 en augmentant tous les jours de 50 g. La contre extension est obtenue en soulevant les pieds du lit. Une radiographie est faite 10 jours aprs le dbut de la traction. on regarde la position de la tte par rapport la Ligne des Y (ou par rapport la ligne de MOREL) vers Le 20 jour, les ttes fmorales doivent tre descendues sous la ligne des Y. On commence alors l'abduction progressive. 20 jours plus tard, on dbutera la rotation interne l'aide de 2 bandes de rotation en toile raide 2 chefs. Une partie moyenne fixe la face interne de la cuisse est attache en dedans du matelas, l'autre chef fix la face antrieure de la cuisse est attach en dehors du matelas. Ces bandes sont places la racine de la cuisse sur la bande Velpeau ou la bande SOMOS, elle est enroule de l'extrieur vers l'intrieur. Au dbut ces bandes ne cherchent qu' limiter la rotation externe. Ds que l'enfant pleure, il faut supprimer cette rotation. Cette drotation va durer environ 5 jours. Les 15 derniers jours, on diminue la traction progressivement et l'on vrifie systmatiquement l'impaction par une arthrographie.

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Le pltre pelvi pdieux est fait sur la table d'opration, en profitant de l'anesthsie gnrale. La meilleure position est habituellement la flexion forte, l'abduction moyenne et la rotation faible. Le pltre sera laiss en place 2 mois et refait sous anesthsie gnrale. La dure totale du pltre est d'environ 6 mois. SURVEILLANCE: -veiller ce que le bracelet infrieur d'lastoplaste reste au dessus du tendon d'Achille afin d'viter les escarres. -veiller l'tat cutan: irritations dues l'lastoplaste. il faut retirer chaque jour les bandes SOMOS. -En cas d'oedme des pieds il faut diminuer les poids et la rotation. -Les poids doivent tirer dans l'axe des fmurs et les bandes de rotation sont strictement perpendiculaires pour viter Les fractures et dsaxations du genou. -L'enfant ne doit pas s'asseoir: risque d'expulsion des ttes fmorales. -En plan inclin (traction au znith), le bassin doit tre bien maintenu sur le lit. -L'tat gnral de l'enfant doit tre satisfaisant: l'enfant ne doit jamais crier. Aprs rduction orthopdique, dans la mesure ou l'enfant n'a jamais march, on adopte le schma suivant: les enfants dpltrs se mobilisent seuls au lit pendant 1 mois. CONSEILS AUX PARENTS : -remettre l'enfant dans son attelle pltre pour La nuit et la sieste. -interdiction de la marche et de la position a genoux -pas de croisement des jambes en l'absence d'ostotomie de drotation. -l'enfant est port sans lui rapprocher les jambes, par contre, il peut les rapprocher de lui mme, sans qu'on le force. -attention aux fractures (6 mois d'immobilisation au moins) -L'enfant peut s'asseoir, et peut tre baign, mais les jambes cartes.

Aprs 1 mois, l'enfant peut se mettre en charge, mais il doit se mettre debout de lui mme. Le tricycle peut favoriser la musculation. Les diffrents bilans (vus en dtail plus loin) peuvent tre raliss, mais ont peu de valeur . Les 2 ou 3 premiers jours aprs l'ablation du pltre, on donne l'enfant de grands bains chauds, que l'on complte par des enveloppements chauds du genou pour lutter contre la douleur . Les 2 3 semaines suivantes, on pratique une rducation activo-passive de la hanche en flexion, abduction et rotation, puis en adduction. Les mobilisations passives du genou sont contre-indiques, par contre, celles du pied peuvent lutter contre la tendance l'quinisme. A la fin de la 2 semaine, on rduque activement l'extension de la hanche en dcubitus ventral. A la fin de la 3 semaine, les postures manuelles en fin de mouvement pendant quelques secondes facilitent l'acquisition des amplitudes. A la 4 semaine, on rcupre la force musculaire en actif global puis analytique: moyen fessier, rotateurs ext... Les adducteurs sont rveills en position longue. Les techniques de facilitation par mise en jeu des chanes synergiques complteront le travail analytique. L'entretien postural par remise en attelle la nuit est systmatique. Aprs la 4 semaine : Entranement l'effort, gymnastique globale du tronc, travail de la coordination, pousses pdestres prparent le travail des tapes du niveau moteur: retournement, quadrupdie, marche 4 pattes, puis prparation la station debout : ducation des rflexes posturaux : genoux assis genoux dresss chevalier servant

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Puis, on sollicite le droulement du tronc par lan vers le haut et en avant. TEST DE DECISION DE MISE EN CHARGE DEBOUT : -adduction passive 0 car sinon le bassin ne peut tre horizontal. -moyen fessier 3 au testing car sinon, boiterie (TRENDELENBOURG) et perturbation du schma moteur. L'enfant va se mettre debout d'abord dans les bras du kin, puis en barres parallles en veillant l'quilibration du bassin sur Les membres infrieurs en appui bipodal, puis en appui monopodal. On rduira progressivement le polygone de sustentation, et on corrigera les dfauts de rotation externe. On corrigera le droulement du pas, et on ne le laissera pas marcher en dehors des barres parallles, tant que la marche ne sera pas correcte. Puis on travaillera la marche en terrain plat, les plans inclins, les petits obstacles et les escaliers. L'apprentissage de la marche demande environ 20 jours. DANS TOUS LES CAS UN BILAN COMPLET sera ralis -NIVEAU D'EVOLUTION MOTRICE L'enfant doit se servir de ses membres suprieurs. il sera veill et intelligent si l'on s'est occup de lui. On diminuera ainsi le risque de gommage de la moiti infrieure du corps du schma corporel. -BILAN TROPHIQUE DES M.I. L'amyotrophie est globale, elle peut s'accompagner d'ostoporose. -BILAN ARTICULAIRE La hanche est enraidie en abduction. Les adducteurs sont dtendus, le moyen fessier est raccourci, et il existe un dficit de rotation externe. Le genou est enraidi (en extension la fin du SOMMERVlLLE), il est douloureux, on note souvent un genu-valgum qui s'arrangera spontanment, et une tendance la luxation externe de la rotule. Le pied est normal.

-BILAN MUSCULAIRE le dficit est global.

LES INDICATIONS
+ AVANT L'AGE DE LA MARCHE HANCHE STABLE langeage en abduction systmatique HANCHE LAXE idem + a partir du 3 mois, culotte d'abduction avec CONTROLE radiologique HANCHE LUXABLE langeage en abduction contrle +++ , HANCHE LUXEE REDUCTIBLE attelles de PETIT sur hanche rduite ou SOMMERVlLLE + 3 mois de pltre. HANCHE LUXEE IRREDUCTIBLE mise en traction au znith. HANCHE LUXEE FLOTTANTE idem. +DE l AN 4ANS SOMMERVlLLE 2 mois, puis 3 P.D.P. de 2 mois soit 6 mois si stabilit: attelle de Petit et 2 ans 1/2 ostotomie de varisation et de drotation et 2 mois plus tard SALTER si instabilit: ostotomie de varisation et de drotation immdiate En cas d'irrductibilit par le SOMMERVlLLE : intervention sur les Parties molles ou sur les muscles rtracts +APRES 4 ANS OSTEOTOMIES du bassin En cas de luxation tratologique incoercible: arthroplastie de COLONNA

EVOLUTION
-L'AVENIR PRECOCE rcidive de la luxation sub luxation persistante raideur post-thrapeutique ostochondrite -L'AVENIR LOINTAIN

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rcidive du valgum insuffisance cotylodienne croissance : coxarthrose

en

fin

de

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