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A sade de adolescentes e jovens: competncias e habilidades

Crescimento e Desenvolvimento Puberal

Por: Evelyn Eisenstein e Karla Coelho

A adolescncia uma fase dinmica e complexa merecedora de ateno especial no sistema de sade, uma vez que esta etapa do desenvolvimento define padres biolgicos e de comportamentos que iro se manifestar durante o resto da vida do indivduo. A adolescncia diz respeito passagem da infncia para a idade adulta, enquanto a puberdade refere-se s alteraes biolgicas que possibilitam o completo crescimento, desenvolvimento e maturao do indivduo, assegurando a capacidade de reproduo e preservao da espcie. A puberdade se inicia aps a reativao dos neurnios hipotalmicos baso-mediais, que secretam o hormnio liberador de gonadotrofinas. A secreo deste resulta na liberao pulstil dos hormnios luteinizante (LH) e folculo-estimulante (FSH) pela glndula hipfise. Isto ocorre inicialmente durante o sono e, mais tarde, se estabelece em ciclo circadiano (Behrman & Vaughan, 1990). O crescimento e desenvolvimento so eventos geneticamente programados, da concepo ao amadurecimento completo, porm fatores inerentes ao prprio indivduo e outros representados por circunstncias ambientais podem induzir modificaes nesse processo. Fatores climticos, scioeconmicos, hormonais, psicossociais e, sobretudo, nutricionais so algumas das possveis causas de modificao do crescimento e desenvolvimento (Saito, 1989). Devido grande variabilidade quanto ao incio, durao e progresso das mudanas puberais, a idade cronolgica nem sempre est de acordo com a idade biolgica. Essa ltima reflete melhor o progresso do organismo em direo maturidade. Por isso, diversos parmetros do crescimento e desenvolvimento so analisados atravs de medidas de peso, altura, idade ssea, entre outras (Damante et al., 1983). Esta separao entre idade cronolgica e biolgica depende de fatores que levaro a um desenvolvimento nem sempre harmnico. o que chamamos de assincronia de maturao (Eisenstein & Souza, 1993).

Puberdade
A puberdade, considerada uma etapa inicial ou biolgica da adolescncia, caracteriza-se pela ocorrncia de dois tipos de mudanas no sistema reprodutivo sexual. Em primeiro lugar, as caractersticas sexuais primrias que nas meninas

referem-se s alteraes dos ovrios, tero e vagina; e nos meninos, testculos, prstata e glndulas seminais, experimentam marcantes mudanas estruturais. Em segundo lugar, acontece o desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias: nas meninas, o aumento das mamas, aparecimento dos plos pubianos e axilares; nos meninos, o aumento da genitlia, pnis, testculos, bolsa escrotal, alm do aparecimento dos plos pubianos, axilares, faciais e mudana do timbre da voz. Paralelamente maturao sexual so observadas outras mudanas biolgicas, como as alteraes no tamanho, na forma, nas dimenses e na composio corporal (quantidade da massa muscular e tecido adiposo) e na velocidade de crescimento, que o chamado estiro puberal. Este processo, marcado por alteraes de diversas funes orgnicas, constitui o que se denomina processo de maturao corporal, que ocorre simultaneamente com as transformaes comportamentais e psicossociais, representando a adolescncia. Principais caractersticas da puberdade:

1. Crescimento: acelerao da velocidade de crescimento em altura e peso ou o

estiro puberal (eixo GH e IGF-I).

2. Mudanas das caractersticas sexuais secundrias e maturao sexual:

Eixo hipotalmico-gonadotrpico-gonadal. Gonadarca: aumento de mamas, tero e ovrios nas meninas; e aumento da genitlia, pnis e testculos nos meninos, devido ao aumento dos esterides sexuais, estrognios nas meninas e andrognios nos meninos. o Adrenarca: surgimento de plos pubianos, plos axilares e faciais devido ao aumento dos andrognios produzidos pelas supra-renais, e em maior quantidade nos meninos. o Estes fenmenos so interdependentes e mantm uma associao temporal entre si. 3. Mudanas de composio corporal: aumento da massa gordurosa nas meninas e da massa muscular nos meninos, e da proporo corporal entre os gneros. 4. Outras mudanas corporais: voz, presso arterial, maturao ssea, rea cardaca e respiratria, vrias enzimas relacionadas s atividades osteoblsticas e do crescimento, hematcrito, hemoglobina, entre outras. o o O surgimento da puberdade em crianas normais determinado basicamente por fatores genticos quando se controlam os fatores scioeconmicos e o meio ambiente. O desenvolvimento dos caracteres sexuais mais tardio nas classes de menor nvel scioeconmico (Colli, 1984a; 1984b). comum adolescentes de diferentes grupos etrios encontrarem-se no mesmo estgio de desenvolvimento. Da, a necessidade da utilizao de critrios de maturidade fisiolgica para o acompanhamento do desenvolvimento infanto-puberal (Zerwes & Simes, 1993).

Puberdade feminina
O primeiro sinal da puberdade da menina consiste no aparecimento do broto mamrio - este momento chamado de telarca - podendo iniciar-se de modo unilateral, resultando numa assimetria mamria temporria. Geralmente seis meses aps a telarca ocorre a pubarca ou adrenarca (surgimento dos plos pubianos). A menarca (primeira menstruao), fato marcante da puberdade feminina, ocorre em mdia aos 12 anos e seis meses no Brasil, podendo variar de nove a 15 anos. A puberdade feminina envolve toda uma transformao nos rgos sexuais. O tero, por exemplo, tambm cresce, para aconchegar o feto durante a futura gravidez. A composio dos tecidos tambm sofre profunda mudana, especialmente com a deposio de tecido adiposo nos quadris e no abdome. Alteraes no esqueleto, como o alargamento da

bacia, completam o quadro da formao do contorno feminino caracterstico.

Puberdade masculina
No sexo masculino, o incio da puberdade evidencia-se pelo aumento do volume dos testculos, o que ocorre em mdia aos 10 anos e 9 meses, mas podendo variar de nove a 14 anos. Em seguida aparecem os plos pubianos, em torno dos 11 anos e 9 meses e o aumento do pnis. Ao mesmo tempo, ou logo aps o surgimento dos plos, o pnis comea a aumentar em tamanho e em espessura, e a glande se desenvolve. O processo culmina na maturao sexual completa, isto , na primeira ejaculao com smen (a semenarca), que ocorre por volta dos 14 a 15 anos de idade. Antes, por volta dos 13 a 14 anos, comum a poluo noturna, ou ejaculao durante o sono. O aparecimento dos plos axilares e faciais d-se mais tarde, em mdia aos 12,9 e 14,5 anos, respectivamente. O volume testicular pode ser avaliado por palpao comparativa com o orquidmetro de Prader (conjunto-padro de 12 elipsides), considerando-se que se o volume encontrado for maior que 3 ml ou comprimento maior que 2,5 cm, indica que o indivduo iniciou sua puberdade, enquanto volumes de 12 ml ou mais so considerados adultos (Figura 1). Volume testicular = comprimento + largura em cm.

Maturao sexual
A classificao mais utilizada para avaliarmos a maturao sexual a proposta por Tanner desde 1962, que considera as etapas de desenvolvimento de um a cinco para mamas em meninas. Quanto genitlia nos meninos, a classificao tambm varia de um a cinco (Tanner, 1962). Para ambos os sexos, a presena de plos pubianos tambm classificada de um (sem plos ou pr-puberal) a cinco (plos supra-pbicos com a formao do tringulo). A classificao de seis ps-puberal e normal na maioria dos adolescentes, com o aumento de plos pubianos nas regies inguinais, face interna das coxas e regio infra-umbilical, principalmente no sexo masculino. A avaliao da maturao sexual pode ser realizada durante o exame fsico ou atravs de pranchas ilustrativas, onde o adolescente identifica o estgio de desenvolvimento de seus caracteres sexuais secundrios (Anexos 1 e 2). A auto-avaliao uma alternativa j reconhecida em estudos brasileiros (Saito, 1990; Matsudo & Matsudo, 1991), mostrando uma boa correlao (r=0,80) entre a auto-avaliao e aquela realizada por profissional especializado. Vrios fatores interferem na maturao sexual, alguns endgenos ou genticos e outros exgenos ou ambientais como nvel scioeconmico, hbitos alimentares e grau de atividade fsica. A resultante dessas influncias determina a poca do surgimento da maturao sexual e suas variaes individuais, alm das caractersticas de uma determinada populao (Marcondes, 1982). O intervalo de tempo entre o incio da puberdade e o estgio adulto varia bastante em ambos os sexos (Figuras 2 e 3). Estima-se em trs anos o perodo mdio de desenvolvimento desde o estgio dois ao cinco de genitais e plos pubianos (Marshall & Tanner, 1970; Taranger, 1976; Lee, 1980). No caso das meninas, de trs a quatro anos o perodo mdio entre os estgios iniciais de desenvolvimento das mamas (M2) e plos pubianos (P2) e o estgio adulto (Marshall & Tanner, 1970; Billewicz et al., 1983; Matos, 1992). A composio corporal do adolescente oscila em funo da maturao sexual. A idade da menarca representa o incio da desacelerao do crescimento que ocorre no

final do estiro puberal, e o maior acmulo de tecido adiposo. Para os meninos, o pico de crescimento coincide com a fase adiantada do desenvolvimento dos genitais e pilosidade pubiana, momento em que tambm ocorre desenvolvimento acentuado de massa magra e muscular (Saito, 1993). A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda para estudos de rastreamento populacional, a utilizao de dois eventos de maturao para cada sexo, um inicial como marcador do estiro do crescimento e outro indicando que a velocidade mxima de crescimento j ocorreu. Para o sexo feminino, o marcador inicial do estiro do crescimento a presena do broto mamrio (estgio M2 de mamas) e, para indicar que a velocidade mxima j ocorreu, a menarca. J para os meninos o marcador inicial do estiro o aumento da genitlia (estgio G3) e, para indicar a velocidade mxima, o estgio quatro ou cinco de genitlia ou a mudana da voz (OMS, 1995).

Velocidade de crescimento
O grande incremento do crescimento fsico na puberdade recebe o nome de estiro puberal. Trata-se da fase da vida, excetuando o primeiro ano, em que o indivduo mais cresce (Wilson et al., 1998). O crescimento mximo pode alcanar em mdia de 9,5 cm/ano no sexo masculino, e 8,3 cm/ano no sexo feminino. Geralmente, a acelerao do crescimento no sexo feminino acontece nas fases iniciais da puberdade, entre os estgios 2 e 3 de Tanner para mamas e plos pubianos. Sempre precede a menarca, que geralmente coincide com a fase de desacelerao do crescimento e com o estgio 4 de Tanner. No sexo masculino, usualmente a acelerao de crescimento ocorre nos estgios 3 e 4 de genitais. A maioria atinge a velocidade mxima do crescimento no estgio 5 (Colli, 1979).

Avaliao do crescimento
Para avaliar qualquer adolescente a respeito de seu crescimento e desenvolvimento puberal necessrio saber, com preciso a altura, o peso e a maturao sexual. O peso deve ser registrado em uma balana de brao aferida e zerada ou em uma balana eletrnica, com o paciente vestindo roupas leves e sem sapatos, ou adereos no vesturio, e sem objetos nos bolsos das roupas. A altura deve ser medida com haste fixa em relao ao piso. O adolescente fica de p, sem sapatos, to ereto quanto possvel, com os olhos e as orelhas alinhados horizontalmente. Uma prancheta fazendo um ngulo de 90 graus com a haste colocada firmemente sobre a cabea do paciente, enquanto o examinador exerce uma presso suave de baixo para cima sobre o seu queixo e lembra a ele que deve manter seus calcanhares sobre o piso e fazer uma inspirao profunda, para manter a medio de sua altura dentro dos critrios antropomtricos vigentes. importante:

1. Aferir medidas de altura e peso, colocando-os em grficos (Figuras 4 e 5) e

determinando-se os ndices de altura/idade, peso/idade, peso/altura ou ndice de massa corporal (peso/altura2). 2. Usar as tabelas de crescimento com ateno para o acompanhamento peridico da velocidade de crescimento em relao populao de referncia. 3. Investigar as principais causas de atraso, caso o crescimento pr-puberal

seja menor que 4 cm/ano ou menor que 6 cm/ano em adolescentes na fase puberal. 4. Avaliar a perda de peso em adolescentes. 5. Acompanhar semestralmente os adolescentes, e em caso de rastreamento de riscos a cada 2-3 meses.

Baixa estatura
Baixa estatura e atraso puberal propiciam o sujeito a desenvolver distrbios da autoimagem que persistem mesmo aps o completo desenvolvimento sexual. Estas alteraes so acompanhadas, frequentemente, de transtornos emocionais e sociais, com baixa auto-estima. O crescimento em altura motivo de preocupao por parte dos pais e dos familiares, mesmo em classes menos favorecidas. A baixa estatura constitui uma queixa freqente nos servios que atendem adolescentes (Costa & Souza, 1998). Tem sido usada como indicador de dficits nutricionais pregressos e das ms condies de vida e sade. A baixa estatura estabelecida usando o critrio inferior ao percentil 3 ou inferior a 2 desvios padres (DP) ou - 2 escores-Z para altura em relao mdia do referencial do NCHS, segundo a OMS (1995). Proposta de Avaliao do Crescimento e Maturao Sexual, segundo o Ministrio da Sade (1993). Padro de Referncia NCHS - Indicador: Altura / Idade. Utilizar percentis para Altura / Idade (P3 a P97). Avaliar em seguimento de 3 a 6 meses Normal - entre o P3 e P97 Baixa estatura - abaixo do P3 Alta estatura - acima do P97 Meninas: Puberdade Normal - Broto mamrio e plos pubianos entre 8 a 13 anos. Puberdade Precoce - Presena de caracteres sexuais secundrios antes dos 7 anos. Puberdade Tardia - Ausncia de caracteres sexuais acima de 13 anos ou ausncia da menarca aps os 15 anos. Meninos: Puberdade Normal - Aumento do volume testicular (dimetro igual ou superior a 3 cm) e plos pubianos entre 9 a 14 anos. Puberdade Precoce - Presena de caracteres sexuais secundrios com menos de 9 anos. Puberdade Tardia - Ausncia de caracteres sexuais secundrios acima de 14 anos. Avaliao da baixa estatura ou atraso do crescimento Critrios: Baixa estatura (grave) na ausncia de outros problemas sistmicos, genticos e endocrinolgicos com altura menor que percentil 3 ou -2 DP abaixo da mdia. Desacelerao do crescimento com velocidade em altura menor que o percentil 10. Condies predisponentes de risco: tumores, radiao, uso de medicamentos, maus hbitos alimentares, hospitalizaes prvias, infeces ou infestaes graves. Clculo da altura-alvo gentico em relao aos pais.

(Altura do pai + 13 cm) + Altura da me

2________

(Altura do pai + 13 cm) + Altura da me

Atraso puberal
O atraso puberal pode ser definido como ausncia de caracteres sexuais secundrios por volta de 13 anos e 4 meses em meninas, e 13 anos e 8 meses em meninos (Albanese & Stanhope, 1995). Para a populao brasileira, consideramos atraso puberal a ausncia do desenvolvimento mamrio (estgio 2) em meninas aos 13 anos ou a ausncia de desenvolvimento genital no sexo masculino aos 14 anos (estgio 3), independente da presena ou no de plos pubianos ou axilares.

Critrios Diagnsticos para atraso puberal constitucional

Variao do normal com atraso no tempo de maturao. Mais comum em adolescentes do sexo masculino que procuram avaliao mais precoce devido a problemas de auto-imagem. Histria familiar positiva de atraso puberal. Altura em torno ou ligeiramente abaixo do 50 percentil para idade com velocidade de crescimento limtrofe e percentil inferior ao esperado em comparao com o alvo gentico. Atraso na maturao esqueltica e da idade ssea entre 1 e 2 anos. Atraso puberal com atraso do aparecimento dos plos pubianos (adrenarca). Estatura final menor que a esperada para os clculos do alvo gentico e da idade ssea, mas dentro dos limites normais da populao. Ausncia de qualquer doena sistmica associada com exames laboratoriais normais. Investigao endocrinolgica normal.

Diagnstico diferencial de atraso puberal

O diagnstico diferencial do atraso puberal pode ser dividido entre os processos associados baixa estatura ou aqueles com estatura normal (Friedman et al., 1992).

Atraso puberal sem baixa estatura

1. Atraso puberal constitucional

2. Deficincia gonadotrfica adquirida a. Tumores - craniofaringioma, astrocitoma, adenomas pituitrios b. Trauma c. Infeces - encefalite viral, tuberculose d. Histiocitose X e. Sarcoidose 3. Deficincia gonadotrfica isolada a. Sndrome de Kallmann b. Outras patologias com deficincia de LH e FSH 4. Patologias adquiridas a. Infeces (p. exemplo, tuberculose) ou processos inflamatrios (por exemplo, colagenoses) b. Trauma c. Remoo cirrgica d. Ps-radiao 5. Patologias gonadais congnitas a. Sndrome de Klinefelter 6. Doenas crnicas a. Doena cardaca congnita ou adquirida b. Asma c. Doena intestinal inflamatria d. Lpus eritematoso sistmico e. Artrite reumatide juvenil f. Anorexia nervosa g. Hipertireoidismo

Atraso puberal com baixa estatura

1. Atraso puberal constitucional com baixa estatura 2. Pan-hipopituitarismo a. Congnita b. Adquirida Infecciosa - viral, tuberculose Ps-traumtica Tumores Sarcoidose Histiocitose 3. Sndromes genticas a. Turner, Prader-Labhart-Willi, Alstroms 4. Excesso de glicocorticides

5. Doenas crnicas a. Doena cardaca crnica b. Asma c. Doena intestinal inflamatria d. Lpus eritematoso sistmico e. Artrite reumatide juvenil f. Anorexia nervosa g. Hipotireoidismo h. Tuberculose i. Acidose tubular renal j. Insuficincia renal crnica k. Diabetes melito 6. Desnutrio crnica primria. 7. Nanismo psico-social ou distrbios emocionais graves.

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http://www.iupe.org.br/ass/educacao/edu-puberdade_crescimento_e_desenvolvimento.htm

Crescimento e desenvolvimento na adolescncia A adolescncia definida como a fase de transio entre a infncia e a idade adulta, uma passagem que pode durar at dez anos (dez aos vinte anos), dependendo do indivduo, de seu ambiente social, escolar e familiar. A puberdade refere-se a um conjunto de modificaes biolgicas que vo resultar em capacidade reprodutora.

A puberdade pode variar de indivduo para indivduo, quanto a idade de seu incio e velocidade das mudanas, segundo influncia de fatores hereditrios, nutricionais, e prexistncia de doenas crnicas tais como asma, diabetes, doenas gastrointestinais, renais, cardacas etc. Seqncia de mudanas fsicas nas meninas A puberdade feminina ocorre um pouco mais cedo do que a dos meninos, embora dure um pouco mais. Primeiramente h uma progressiva deposio de tecido adiposo (gordura) ao redor dos quadris, seguida rapidamente pelo surgimento do broto mamrio, que pode ser uni ou bilateral, e dos primeiros plos pubianos. Geralmente isto se d por volta dos onze anos (podendo variar entre 8 e 13 anos). Ao redor de um ano aps o incio do desenvolvimento das mamas acontece um intenso aumento em estatura, conhecido com estiro puberal. Aproximadamente seis meses aps este aumento da velocidade de crescimento costuma ocorrer a primeira menstruao, a menarca. Percebemos, assim, que a primeira menstruao um fato relativamente tardio na seqncia de eventos da puberdade. Em termos prticos, como referncia, o intervalo de tempo entre o surgimento dos brotos mamrios e a menarca costuma ser de cerca de dois anos, dois anos e meio. Seqncia de mudanas fsicas nos meninos Os meninos, diferentemente das meninas, no tm em seu processo de maturao sexual nenhum fato to expressivo quanto o aparecimento do broto mamrio ou a menarca. As emisses noturnas de esperma, durante o sono, poderiam ser consideradas como algo da mesma importncia que a menstruao para as meninas, mas no tm a mesma regularidade.

Em torno dos onze anos, podendo variar entre 9 e 13 anos, os testculos comeam a aumentar de volume, ainda sem modificao do tamanho do pnis, o que s vai ocorrer aps mais ou menos um ano a partir disto. Um pouco antes do comeo do crescimento do pnis surgem os primeiros sinais de plos pubianos e de plos axilares. O crescimento testicular e peniano pode estar completo entre os doze anos e meio e os dezessete anos, dependendo de quando as modificaes comearam a acontecer naquele indivduo. O aumento da velocidade de crescimento - estiro puberal - acontece um pouco mais tarde nos meninos do que nas meninas, depois do incio do aumento dos testculos. Problemas freqentes na puberdade Mamas de tamanhos diferentes - No incio da puberdade uma mama pode comear seu desenvolvimento um pouco antes que a outra, mas ao longo do tempo a tendncia que as duas fiquem mais parecidas em tamanho. Entretanto, relativamente comum que mulheres adultas tenham seios ligeiramente desiguais, o que nem sempre facilmente observvel. Massas palpveis nos seios so geralmente cistos ou tumores benignos, dentre outras causas, sendo necessrio procurar um mdico nestes casos e realizar alguns exames. Cncer de mama bastante raro nesta faixa etria. Corrimento ou secreo vaginal - bastante freqente que as adolescentes sejam levadas ao mdico para averiguao de secreo vaginal. Nesta fase da vida comum a presena de secreo fina, clara ou leitosa, sem coceira ou mau odor, provocada pela ao dos hormnios estrognios na mucosa uterina, um pouco antes da menstruao. Maus hbitos de higiene aps urinar ou evacuar, ou o uso de roupas muito apertadas, podem levar mudana das caractersticas desta secreo, com contaminao por bactrias presentes nas fezes. bom lembrar que algumas doenas sexualmente transmissveis tambm se manifestam atravs de secreo vaginal anormal, de aspecto amarelado, em maior volume, com mau cheiro ou com coceira. Irregularidade menstrual - Durante cerca de um ano aps a menarca os ciclos menstruais so geralmente irregulares, tanto no que se refere ao intervalo entre um e outro quanto na durao do fluxo menstrual. Eventualmente este perodo de irregularidade pode se prolongar alm de um ano, mas o tratamento hormonal deve ser evitado sempre que possvel, embora a situao seja um pouco inquietante tanto para a adolescente quanto para a famlia. Devemos ressaltar que estes ciclos irregulares so geralmente anovulatrios, ou seja, ocorrem em geral sem ovulao. Algumas meninas, porm, podem ovular desde o seu primeiro ciclo menstrual. Ausncia de menstruao - Consideramos um problema mdico quando a menstruao ainda no aconteceu numa menina de dezesseis anos que j tem seios ou numa menina de quatorze anos que no apresenta sinais de desenvolvimento das mamas. Um outro problema quando a menstruao desaparece por mais de trs meses consecutivos, exceto no primeiro ano aps a primeira menstruao, pois neste perodo ela tem caractersticas irregulares. Vrias podem ser as causas desta situao, sendo muitas vezes necessria a ajuda tanto do ginecologista quanto do endocrinologista. Fatores ligados prtica de atividade fsica em excesso, obesidade, deficincias nutricionais, stress (questes familiares, problemas na escola ou com o grupo social), uso de alguns tipos de medicamentos, inclusive anticoncepcionais orais, presena de hmen

malformado, sem o orifcio normal que permite a passagem do fluxo menstrual, algumas doenas e, finalmente, gravidez, podem ser causas da ausncia de menstruao. Disfuno do sangramento uterino - Os ciclos menstruais normais variam entre 21 e 35 dias, contados desde o primeiro dia de menstruao at o primeiro do prximo ciclo. O fluxo geralmente de no mximo sete dias. Para efeito de clculo da intensidade do fluxo menstrual podemos utilizar o nmero de trocas de absorventes feitas ao longo do dia. O gasto de mais de seis absorventes ou de dez tampes por dia durante mais de oito dias seguidos, geralmente indica fluxo excessivo, embora a freqncia de troca varie bastante entre as mulheres, o que pode dificultar a anlise da situao. Geralmente o sangramento excessivo acompanhado por ciclos sem ovulao, e causado por distrbios hormonais. Uma minoria dos casos provocada por distrbios da coagulao sangunea ou outras doenas. A principal conseqncia para a sade da adolescente a possibilidade de acontecer anemia causada pela perda prolongada de sangue. Clicas menstruais - Cerca de 65% das adolescentes se queixam de clicas nos primeiros trs dias da menstruao. Geralmente no h uma doena associada a esta condio, embora isto seja possvel, como nos casos de anormalidades anatmicas, tumores benignos e a endometriose, que a presena anormal de tecido uterino fora do tero. Sabemos tambm que, embora j se conheam os mecanismos bioqumicos que causam a clica menstrual, os fatores psicolgicos ou emocionais podem estar relacionados a este problema. Ginecomastia - Este nome complicado sinnimo do aumento do tamanho das mamas em meninos. Embora seja muitas vezes motivo de piada e de comportamentos antisociais, bastante comum ( encontrada em 50-60% dos meninos no incio da adolescncia), benigna e costuma desaparecer sozinha ao longo do perodo de crescimento. Este aumento das mamas pode ser acompanhado e complicado pelo excesso de peso, uma vez que a gordura pode se depositar nesta regio do corpo. No se conhece muito bem a causa da ginecomastia, embora se saiba que uma minoria de casos est relacionada a algumas doenas renais, hepticas, glandulares (problemas da tireide, por exemplo), e ao uso de alguns medicamentos ou drogas. A prtica regular de natao ou de musculao com prvio aconselhamento mdico pode beneficiar os portadores desta condio pois ajuda a desenvolver a musculatura peitoral e a "disfarar" o problema. Numa minoria de casos pode ser necessria a administrao de um medicamento para controlar a ginecomastia, bem como tambm a cirurgia plstica. Anormalidades do crescimento O crescimento influenciado por diversos fatores, dentre eles a hereditariedade, fatores nutricionais, ambientais (questes afetivas, familiares, psicolgicas, socioeconmicas e glandulares). O crescimento do adolescente deve ser medido em intervalos nunca menores do que seis meses, uma vez que o crescimento no linear e constante durante os doze meses do ano, acontecendo em "surtos", durante alguns meses e depois dando pausas. A suspeita de "baixa estatura" costuma ocorrer quando os pais ou familiares comparam o adolescente a outros da mesma idade, embora esta comparao deva ser feita considerando-se tambm a questo racial, o sexo, e tambm outros adolescentes da mesma famlia. Entretanto o diagnstico de baixa estatura ou de crescimento

insuficiente deve ser feito por um mdico, pois depende de correlaes entre estatura materna e paterna, e avaliao do crescimento num determinado intervalo de tempo, idealmente pelo menos um ano, alm de medidas de outros segmentos corporais. Numa anlise global entra tambm o aspecto da maturao sexual, pois muitas vezes os pais podem interpretar como problema de crescimento, por exemplo, um adolescente de treze anos que ainda no tenha passado pela fase do j citado estiro da puberdade, quando acontece um rpido aumento de estatura. Compar-lo com outro menino da mesma idade que esteja em plena fase de crescimento rpido, ou que j tenha passado por ela, pode levar a uma falsa impresso. Outras avaliaes, incluindo-se dosagens hormonais, radiografias sseas e outros exames podem ser necessrios. Dentre as principais causas de baixa estatura na adolescncia podemos citar a baixa estatura familiar, a baixa estatura constitucional (indivduos que crescem devagar mas que atingem uma estatura normal ao final do perodo de crescimento), a deficincia do hormnio do crescimento, problemas relacionados glndula tireide, diabetes sem controle, doenas sseas, asma, desnutrio, AIDS, doenas genticas etc. Em contrapartida ao problema da baixa estatura, que freqentemente leva o adolescente ao consultrio mdico, temos o oposto, que a "alta estatura", o que mais raro ser motivo de consulta mas que pode ser um distrbio. A alta estatura pode ser hereditria ou constitucional, ou pode ser resultado de distrbios glandulares, sndromes genticas e outras doenas. Desordens da puberdade Atraso da puberdade - A puberdade est atrasada quando ainda no deu sinais (broto mamrio ou incio do aumento dos testculos) at os treze anos nas meninas e at os quatorze anos nos meninos. Puberdade precoce - Consideramos puberdade precoce casos em que os primeiros sinais de maturao sexual ocorrem antes dos nove anos em meninos e antes dos oito anos em meninas. Existem numerosas causas para tais alteraes, que devem ser cuidadosamente investigadas pelos mdicos especialistas (endocrinologistas, geneticistas etc). importante destacar que tem grande valor o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento do adolescente com regularidade e uma periodicidade de duas consultas ao ano, para que eventuais problemas possam ser identificados e tratados no momento certo. Maria Elisabete Rodrigues Barbosa mdica de crianas e adolescentes. Barsa Planeta Internacional fevereiro - 2004

http://adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/ency/article/002003.htm

Desenvolvimento de adolescentes
Figuras

Nomes alternativos:
desenvolvimento - adolescente; crescimento e desenvolvimento - adolescente

Informaes:
IDADE: 12 aos 18 anos TEORIA Piaget (desenvolvimento cognitivo)-- Esta "Etapa de Operaes Formais " caracterizada por uma dependncia cada vez menor de objetos e fantasias para considerar problemas e situaes. O adolescente desenvolve a habilidade de abranger contedos puramente abstratos, como elevados conceitos matemticos e filosficos, assim como a habilidade de aprender como aplicar as informaes gerais necessrias adaptao, e as informaes especficas necessrias para uma ocupao. Erickson (desenvolvimento pessoal-social)-- Duas tarefas diferentes so identificadas por Erickson para a adolescncia. A primeira a "Identidade vs. Difuso de Papel", que exige do indivduo questionar velhos valores sem a sensao de temor ou de perda de identidade, e movimentar-se gradativamente para uma compreenso mais madura de identidade e de propsito. A segunda tarefa, "Intimidade vs. Isolamento", necessria para que o indivduo prepare o caminho do estabelecimento e da manuteno de relacionamentos pessoais satisfatrios, pelo aprendizado de compartilhar a intimidade sem inibio ou temor. Freud (estgios psicossexuais)-- O "Estgio Genital" se caracteriza por uma energia nova que rompe a estabilidade sexual reprimida da infncia por meio de um foco novo e dinmico voltado para as alteraes fsicas, e por uma mudana da indiferena sexual para relacionamentos mais ntimos e maduros, que podem incluir atraes sexuais. Kohlberg (desenvolvimento moral)-- A "Moralidade ps-convencional" se desenvolve medida que o adolescente comea a conceituar filosofias morais abstratas, incluindo direitos e privilgios. Um cdigo moral mais sofisticado permite a diferenciao entre moralidade e legalidade. DESENVOLVIMENTO FSICO A adolescncia se caracteriza por alteraes fsicas dramticas que levam o indivduo da infncia para a maturidade fsica. No incio, observam-se alteraes pr-adolescncia caracterizadas pelo aparecimento das caractersticas sexuais secundrias. As meninas comeam a desenvolver as mamas entre os 8 e 10 anos, chegando ao desenvolvimento completo entre os 12 e 18 anos. O crescimento dos plos pubianos (assim como nas axilas e nas pernas) comea tipicamente entre os 9 e 10

anos, atingindo os padres adultos de distribuio entre os 13 e 14 anos. A menarca (incio dos perodos menstruais) ocorre, tipicamente, 2 anos aps as alteraes iniciais da pubescncia, embora possa surgir antes dos 10 anos ou aps os 15 anos; nos Estados Unidos a mdia 12.5 anos. Entre os 9.5 anos e 14.5 anos ocorre, simultaneamente, um surto de crescimento rpido, cujo pico acontece por volta dos 12 anos. Os meninos comeam a perceber o aumento do escroto e dos testculos entre os 9 e 10 anos, seguido de perto pela extenso do pnis. O tamanho e a forma adulta dos genitais so atingidos por volta dos 16 a 17 anos. O crescimento dos plos pubianos (assim como nas axilas, pernas, peito e rosto) nos meninos comea geralmente aos 12 anos, chegando aos padres adultos de distribuio por volta dos 15 a 16 anos, verificando-se tambm um crescimento concomitante em altura entre os 10.5 a 11 anos e depois entre os 16 a 18 anos, com um pico por volta dos 14 anos. Nos meninos a puberdade no est marcada por um incidente sbito, como o caso do incio da menstruao nas meninas. O aparecimento de emisses noturnas regulares ("sonhos midos"), que podem ocorrer a cada 2 semanas com a produo de fluido seminal, marca o incio da puberdade nos meninos. Isto ocorre tipicamente entre os 13 e os 17 anos, com a mdia por volta dos 14.5 anos. As alteraes de voz nos meninos ocorrem tipicamente paralelas ao crescimento do pnis, ocorrncia das emisses noturnas e o pico da estatura. COMPORTAMENTO As alteraes fsicas, sbitas e repentinas, que os adolescentes experimentam do a este perodo do desenvolvimento um aspecto tpico de auto-conscincia, sensibilidade e preocupao sobre as mudanas do prprio corpo, e de comparaes tormentosas entre si prprios e seus pares. As mudanas fsicas nem sempre ocorrem de maneira sincronizada e, por isso, os adolescentes podem passar por estgios de inaptido, tanto em termos de aparncia como de mobilidade/coordenao fsica. Estados de ansiedade desnecessrios podem surgir se as adolescentes no forem informadas e preparadas para a menarca (o incio dos perodos menstruais) e se os meninos no receberem informaes e preparo adequado para o incio das emisses noturnas. Durante a adolescncia normal que os jovens tenham e demonstrem a necessidade de se separarem dos pais e estabelecerem suas prprias identidades. Em alguns casos, as reaes podem ser mnimas da parte dos envolvidos. Em algumas famlias, porm, podem surgir conflitos significativos entre os atos e gestos de rebeldia dos adolescentes e as necessidades dos pais de manterem o controle e de terem seus filhos se comportando como crianas obedientes. medida que os adolescentes se afastam dos pais em busca de sua prpria identidade, o grupo de amigos assume um significado especial. Ele pode se tornar um cu "seguro", no qual o adolescente pode testar novas idias e comparar seu prprio crescimento fsico e psicolgico. No incio da adolescncia, o grupo consiste, geralmente, de membros do mesmo sexo formando "panelinhas", gangues ou clubes. Esse membros tentam se comportar de modo semelhante, vestir-se da mesma maneira, desenvolver cdigos secretos e rituais e participar nas mesmas atividades. medida que os jovens entram na adolescncia mdia (14 a 16 anos) e posterior, o grupo de expande para incluir membros do sexo oposto. O perodo da adolescncia mdia a posterior se caracteriza pela necessidade do estabelecimento da identidade sexual, quando o jovem fica vontade com seu prprio corpo e sentimentos sexuais. Por meio da amizade com membros do sexo oposto, do namoro e da experimentao, os adolescentes aprender a expressar e a receber avanos ntimos e sexuais de maneira confortvel e consistente com seus

valores internos. Os jovens que no tenham a oportunidade de tais experincias podem enfrentar dificuldades para estabelecer relacionamentos ntimos na vida adulta. Tipicamente, os jovens demonstram comportamentos consistentes com vrios "mitos da adolescncia": o primeiro o de que eles esto "em cena", com a ateno de todos constantemente centralizada em sua aparncia ou aes. Esta preocupao se baseia no fato de que os adolescentes passam a maior parte do tempo pensando e se examinando a si mesmos, e que portanto natural assumir que todas as pessoas tambm esto pensando neles e os observando todo o tempo. Na realidade, isto no acontece por que "todos os outros" (geralmente os pares) esto preocupados demais consigo mesmos e com seus prprios assuntos para se preocuparem com os assuntos dos outros. Este egocentrismo normal pode parecer (especialmente para os adultos) beirar parania, ao narcisismo ou mesmo histeria; um outro "mito da adolescncia" aquele do "eu-indestrutvel". Esta crena se alimenta da idealizao de que "isso nunca vai acontecer comigo, s com os outros". Neste sentido, "isso" pode representar gestao ou contrair uma doena sexualmente transmissvel aps relao sexual sem proteo, provocar um acidente automotivo ao dirigir alcoolizado ou drogado, desenvolver cncer oral como resultado de mascar tabaco, ou qualquer um dos numerosos efeitos adversos de uma ampla faixa de comportamentos de risco.

SEGURANA As questes sobre segurana do adolescente decorrem do desenvolvimento da fora e da agilidade do jovem antes que sua habilidade para a tomada de decises se desenvolva de modo satisfatrio. A forte necessidade da aprovao dos pares, associada aos "mitos da adolescncia" pode incentivar os jovens a tentar proezas perigosas e a participar em uma grande variedade de comportamentos arriscados. Deve-se enfatizar as necessidades de segurana apropriadas aos veculos automotivos, focalizando principalmente os papis do condutor, dos passageiros e dos pedestres, a influncia do abuso de substncias e a importncia do uso dos cintos de segurana. Os privilgios associados aos automveis e veculos de recreao motorizados devem depender da habilidade do adolescente em demonstrar uma base de conhecimentos adequada e o uso seguro desses veculos. Os adolescentes que praticam atividades atlticas de recreao devem receber orientao adequada quanto ao uso de equipamento adequado, vesturio ou equipamento de proteo, instalaes de segurana, regras adequadas de desempenho seguro da atividade e abordagens racionais s atividades que exigem nveis avanados de habilidade. Os jovens precisam ter a conscincia alerta para os perigos potenciais, incluindo-se a morte sbita, que podem ocorrer no s com o abuso regular de substncias, mas tambm com o uso experimental de drogas e de lcool. Os adolescentes autorizados ou que tenham acesso a armas de fogo precisam aprender sobre o manuseio correto, a segurana e as questes legais associadas a essas armas.

Se os adolescentes se mostram isolados de seu grupo, desinteressados na escola ou nas atividades sociais, ou se demonstram uma reduo sbita de desempenho relacionado escola, trabalho ou esportes, pode ser necessria uma avaliao psicolgica. Muitos adolescentes se encontram em risco maior para uma quadro de depresso e de suicdio em potencial por causa das presses e dos conflitos que podem surgir em suas famlias de origem, na escola ou nas organizaes sociais, e tambm nos relacionamentos ntimos. CONSELHOS AOS PAIS Em geral, os adolescentes exigem privacidade no que diz respeito s alteraes que esto ocorrendo em seus corpos. O ideal seria permitir que o adolescente tivesse seu prprio quarto, mas se isso no for possvel, deve-se providenciar algum espao privativo. Da mesma forma, caoar de um adolescente por causa das mudanas fsicas pelas quais ele (ela) est passando no uma atitude apropriada, pois pode provocar embarao e constrangimento. Os pais devem estar cientes de que o interesse do adolescente pelas mudanas corporais e sexuais natural e normal do desenvolvimento e no indica, necessariamente, uma tendncia atividade sexual. Deve-se cuidar para no considerar comportamentos instintivos emergentes como "errados", "doentios" ou "imorais". Os adolescentes podem experimentar ou considerar uma ampla faixa de orientaes/comportamentos sexuais antes de decidir sobre sua prpria identidade sexual. Durante a adolescncia comum o reaparecimento do complexo de dipo (a atrao que a criana sente pelo genitor do sexo oposto). Pais saudveis lidam com esta situao observando as mudanas fsicas e a atrao da criana e orgulhandose do desenvolvimento da criana em direo maturidade sem ultrapassar os limites do relacionamento apropriado entre eles e a criana. normal que os pais considerem o(a) adolescente atraente, particularmente se o(a) jovem for parecido(a) com o pai (ou a me) na juventude. Esta atrao pode provocar um sentimento embaraoso nos pais, mas deve-se cuidar para que no se crie uma distncia entre eles e os jovens (o que poder potencialmente criar no(a) jovem um sentimento de que algo est errado com ele (ou ela)). Da mesma forma, no normal ou adequado que os pais tirem vantagem do interesse cada vez maior do adolescente pelo sexo com o objetivo de gratificao sexual para si mesmos (incesto). A busca do jovem pela independncia faz parte do desenvolvimento e no precisa ser considerada pelos pais como rejeio ou perda de controle. Para melhor beneficiar o jovem em crescimento, os pais precisam se manter como uma figura constante e consistente, disponveis como uma estrutura ressonante s idias da juventude mas sem dominar e atacar repentinamente a identidade emergente e independente do jovem. Apesar de os adolescentes estarem constantemente desafiando as figuras de autoridade, eles precisam ou querem limites, pois isto representa uma fronteira segura na qual eles podem crescer e agir. Essa fronteira se refere a regras e regulamentos predeterminados e negociados com relao ao comportamento. Ao contrrio, "conflitos de poder" surgem quando a autoridade est em jogo ou quando "estar certo" se transforma no conceito primrio. Estas situaes devem ser evitadas pois, no final, uma das partes (geralmente o jovem) profundamente afetada, causando sensao de desprestgio e incentivando sentimentos de embarao, falta de adaptao, ressentimento e amargura.

Os pais precisam estar preparados para, e reconhecer a ocorrncia comum de conflitos que podem surgir nos relacionamentos com os adolescentes. A experincia pode estar influenciada por questes no resolvidas em suas prprias infncias, assim como por questes no resolvidas na prpria infncia do adolescente. Os pais podem se preparar para terem sua posio de autoridade repetidamente desafiada medida que a criana entra na adolescncia e caminha nessa fase do desenvolvimento. A manuteno de linhas de comunicao abertas e limites ou fronteiras claramente definidos, embora negociveis, podem ser teis para minimizar os principais conflitos. A maioria dos pais manifesta uma sensao de mais sabedoria e auto-desenvolvimento medida que lidam com os desafios que se apresentam na fase de criao de adolescentes.