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MODELO DE INTERVENCIN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMATICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Manual para Tratamiento de Bajo Umbral en Establecimientos Penitenciarios

Tomo V

rea Tcnica de Tratamiento y Rehabilitacin Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE

2009

Advertencia de la UNESCO: Con el fin de evitar la sobrecarga grfica que supone utilizar en espaol vocablos tales como o/a, os/as, es/as, para marcar que nos estamos refiriendo tanto a hombres como a mujeres, se ha optado por utilizar el masculino genrico, en el entendido que todas las menciones van dirigidas a ambos, a hombres y a mujeres.

MODELO DE INTERVENCIN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Manual para Tratamiento de Bajo Umbral en establecimientos penitenciarios Tomo V rea Tcnica de Tratamiento y Rehabilitacin Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE) Ministerio del Interior Gobierno de Chile

Autores: Mario Pacheco Len Marcela Lara Orellana

Santiago, Chile. 2009 Ministerio del Interior Registro de Propiedad Intelectual: ISBN: 978-956-7808-96-0 Propiedad Intelectual: 186.465 Diseo grfico: Recrea Imprenta: Alvimpress Impresores. LTDA.

NDICE

INTRODUCCIN I. FUNDAMENTOS TERICOS


1. Prevencin indicada 2. Perspectiva contempornea acerca del fomento de la motivacin para el cambio 3. Enfoque transterico del cambio de Prochaska y DiClemente 4. Entrevista motivacional de W. Miller y S. Rollnick 5. La teora que subyace al Manual de Tratamiento de Bajo Umbral

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11 12 15 25 28

II.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL


1. Objetivos generales 2. Objetivos especficos

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31 31

III.

ROL DEL TERAPEUTA EN LA IMPLEMENTACIN DE ESTE MANUAL


1. Papel del terapeuta 2. Perfil del terapeuta 3. Reflexiones acerca de la vida en una institucin total y el Tratamiento de Bajo Umbral

33
33 37 38

IV.

RECLUTAMIENTO E INGRESO DE LOS INTERNOS AL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL IMPLEMENTACIN DE LAS SESIONES

45 49

V.

VI.

DESCRIPCIN DE LAS SESIONES DE INTERVENCIN PSICOSOCIAL DE GRUPO DE PARES


Sesin 0: Evaluacin pre-tratamiento de la motivacin para el cambio Sesin 1: Un da en la vida (antes de estar recluido/a en este penal) Hoja de Trabajo N 1 Sesin 2: Evaluando mi consumo de alcohol Hoja de Trabajo N 2 Hoja de Trabajo N 3 Hoja de Trabajo N 1 para el terapeuta Sesin 3: Evaluando mi consumo de drogas Hoja de Trabajo N 4 Hoja de Trabajo N 4-A Hoja de Trabajo N 5 Hoja de Trabajo N 6 Hoja de Trabajo N 2 para el terapeuta Sesin 4: Mis expectativas cuando consumo alcohol y/o drogas Hoja de Trabajo N 7 Sesin 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de drogas y/o alcohol? Hoja de Trabajo N 8 Sesin 6: Lo que ms valoro en la vida Hoja de Trabajo N 9 Sesin 7: Identificando los pro y los contra de mi consumo de drogas y/o alcohol Hoja de Trabajo N 10 Hoja de Trabajo N 11 Hoja de Trabajo N 12 Ejemplo de la hoja de trabajo de una interna: Identificacin de pros y contras y proposicin de preguntas para el facilitador Sesin 8: Mis relaciones personales Hoja de Trabajo N 13 Hoja de Trabajo N 13-A Ejemplo de respuestas reales de usuarias 110 111 114 115 116 103 107 108 109 97 99 100 102

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NDICE

Sesin 9: Los roles que he desempeado Hoja de Trabajo N 14 Ejemplo de una hoja de trabajo de una usuaria Sesin 10: Las situaciones de mayor riesgo para el consumo de drogas y/o alcohol Hoja de Trabajo N 15 Hoja de trabajo N 16 Ejemplo de respuestas reales de usuarias Sesin 11: Escogiendo una solucin Hoja de Trabajo N 17 Ejemplo de la hoja de trabajo de una interna Sesin 12: Mi plan de cambios Hoja de Trabajo N 18 Hoja de Trabajo N 18-A Ejemplos de Hoja de trabajo para el plan de cambios de internas y sugerencias para el facilitador Escala de Observacin (Hombres) Escala de Observacin (Mujeres)

117 119 120

121 124 125 126 128 130 131 132 135 136 139 144 146

BIBLIOGRAFA ANEXOS
Anexo I: SCRATES 8D Anexo II: Entrevista motivacional de W. Miller y S. Rollnick Anexo III: Preguntas reflexivas de Karl Tomm Anexo IV: Efectos neurobiolgicos del consumo de sustancias psicoactivas Anexo V: Estrategia para el manejo de los probables craving experimentados por los internos durante las sesiones de intervencin psicosocial de grupo de pares

149 155
157 163 183 190

200

INTRODUCCIN

Las polticas pblicas en drogas tienen entre sus objetivos rehabilitar y reinsertar socialmente a personas afectadas por su consumo ofreciendo oportunidades de tratamiento y rehabilitacin. De la misma manera, las polticas de seguridad ciudadana sealan que se deben gestionar oportunidades de tratamiento y rehabilitacin en consumo de drogas a personas infractoras de la ley penal, tanto adolescentes como adultas. En cumplimiento de ambos objetivos, CONACE a travs de su rea Tcnica de Tratamiento y Rehabilitacin impulsa el Programa de Tratamiento y Rehabilitacin para Poblacin Penal Adulta, en convenio con Gendarmera de Chile. Vigente desde el ao 2000, ste ha permitido avanzar hacia la construccin de un modelo de intervencin en personas con consumo problemtico de sustancias psicoactivas recluidas en los establecimientos penitenciarios chilenos. Se ha logrado tambin que en todas las crceles concesionadas que se construyan, se incluya desde el proyecto espacio para un centro de tratamiento de drogas. En la actualidad estn en funcionamiento cinco de ellos. Entre los aos 2005 y 2008, el programa ha publicado los siguientes documentos: Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias Psicoactivas Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Elementos tericos del Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo I, 2005.

Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias Psicoactivas Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo II, 2005. Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias Psicoactivas Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Gua Metodolgica para la aplicacin del Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo III, 2006. Programa de prevencin selectiva de drogas para poblacin penal de Gendarmera de Chile Tomo IV, 2009. El programa ha otorgado tratamiento y rehabilitacin especializada en 13 centros de tratamiento residenciales y ambulatorios instalados al interior de diez unidades penales del sistema cerrado y abierto de ocho regiones del pas. Se ha capacitado a los recursos humanos ejecutores de los programas de tratamiento al interior de las unidades penales, a travs de un programa de capacitacin continua, cuyo objetivo principal ha sido mejorar la calidad de la atencin a travs del entrenamiento de destrezas teraputicas. En el ao 2008 recibieron prestaciones de tratamiento 667 internos/as en tratamiento de bajo umbral; 413 en tratamiento por ejes de intervencin (alto umbral) y se entregaron prestaciones de seguimiento a 113 usuarios en once centros de tratamiento de adicciones en nueve unidades penales de las regiones de Arica-Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso, Maule, Bio Bo, Araucana y Metropolitana, respectivamente; y en dos centros de tratamiento al interior de los centros de reinsercin social de las ciudades de Antofagasta y Santiago, para penados que cumplen condena en medidas alternativas a la reclusin, especficamente en libertad vigilada del adulto. Se ha implementado un sistema de supervisin y asesora, a cargo de profesionales expertos en la temtica del tratamiento de personas con problemas de drogas. La supervisin se realiza a travs de visitas en terreno, ejecutadas por profesionales contratados por CONACE, quienes utilizan un instrumento denominado Pauta de Supervisin y elaboran informes semestrales y anuales. La asesora la lleva a cabo un asesor clnico experto quien entrena a los equipos, a travs de instrumentos tales como juego de roles, modelamiento, revisin de fichas, entrega de material de apoyo, elaboracin de instrumentos para sistemas de registro y evaluacin de avance de proceso teraputico. El tratamiento diseado e implementado contempla un primer momento de sospecha diagnstica de consumo problemtico de drogas, que realizan los equipos tcnicos de las unidades penales, a travs de un instrumento diseado para ello y/o a travs de entrevistas o solicitudes espontneas de ingreso a tratamiento de los internos.

INTRODUCCIN

La segunda etapa o momento consiste en una confirmacin diagnstica a cargo del equipo tcnico del centro de tratamiento en adicciones de las unidades penales, donde se confirma o desconfirma el consumo problemtico de drogas y el estadio motivacional en que se encuentra el interno en relacin a la disposicin a cambiar. Paralelamente se cruza una variable relacionada con el tiempo que le resta al interno para postular a beneficios intrapenitenciarios, el que no debiera ser menor a un ao, en atencin a que el programa de tratamiento tiene una duracin estimada de un ao y seis meses. La tercera etapa o momento corresponde a un tratamiento de bajo umbral, para el cual se ha diseado este manual, a ser aplicado en un perodo estimado de tres meses, con sesiones semanales de empleo grupal y con un nmero mximo de doce internos por grupo. El objetivo del tratamiento de bajo umbral es fomentar los procesos de cambio de los internos en secuencia, de modo de prepararlos y acompaarlos hacia un tratamiento ms exigente tanto en el consumo de drogas como en el logro de objetivos teraputicos para la modificacin del estilo de vida infractor. El presente manual consiste en un conjunto de sesiones estructuradas para la implementacin de tratamiento de bajo umbral con internos que presentan consumo problemtico de drogas. Contiene documentacin relacionada con los hallazgos de las investigaciones acerca de la adherencia a tratamiento y la relacin entre la duracin del mismo y su efectividad en personas con problemas de consumo de drogas. La literatura comparada y la experiencia de cinco aos del programa de tratamiento en adicciones al interior de los recintos penales permite sostener la necesidad de fomentar la motivacin para el ingreso a tratamiento y la adherencia de los usuarios al mismo; as como tambin disminuir la probabilidad de instrumentalizacin de los centros de tratamiento por internos que pueden ingresar en bsqueda de seguridad personal y mejores condiciones de vida, pero sin una disposicin para cambiar su estilo de vida e integrarse en forma prosocial a la comunidad una vez que recobren su libertad1. Este tratamiento de bajo umbral previamente denominado pre-tratamiento2 se est implementando en los distintos centros de tratamiento de adicciones del convenio CONACE-Gendarmera de Chile desde el ao 2005. Con este manual se pretende mejorar la calidad de la intervencin motivacional a travs de actividades comunes sugeridas sobre la base de la experiencia y evidencia. En la medida que los equipos de trabajo teraputico homologuen sus prcticas, ser posible realizar evaluaciones metodolgicamente vlidas sobre la eficacia de esas intervenciones.
1. Jones, 2002. La permanencia en el centro de tratamiento de un interno que no est interesado en modificar su estilo de vida infractor puede implicar que ste busque influenciar a los dems internos para mantener un estilo de vida carcelario, el que es incompatible con el tratamiento propuesto. CONACE-Gendarmera de Chile, 2005.

2.

El presente documento ha sido probado en una experiencia piloto efectuada con internos del Centro Penitenciario de Valparaso, del Centro de Cumplimiento Penitenciario de Antofagasta y del Centro Penitenciario Femenino de Iquique, entre los meses de octubre a diciembre de 2007. Los equipos de tratamiento de adicciones de los tres penales anteriormente sealados, evaluaron la aplicacin del manual, sus objetivos y actividades y propusieron algunas modificaciones, las que han sido consideradas. Por otra parte, los equipos profesionales involucrados han indicado que la implementacin del tratamiento durante el ao 2008 se ha asociado con una disminucin de los abandonos prematuros de ste y los internos han podido adaptarse mejor a las normas y actividades de los centros de tratamiento. Por lo tanto, este material corresponde a un trabajo de, al menos, dos aos de reflexin terica e implementacin prctica, realizada por los equipos de tratamiento de los recintos penales, del convenio CONACE-Gendarmera de Chile, con la asesora y coordinacin del rea Tcnica de Tratamiento de CONACE, el Departamento de Readaptacin Social de Gendarmera de Chile y la experiencia psicoteraputica en la temtica del psiclogo Mario Pacheco Len. As tambin, desde el ao 2008, el rea Tcnica de Prevencin de CONACE, en colaboracin con Gendarmera de Chile, ha trabajado en el desarrollo de un Programa de Prevencin Selectiva del consumo problemtico de drogas en la poblacin infractora de ley que cumple condena en prisin. Como parte de ese trabajo se dise un manual de intervencin grupal y se realiz una aplicacin piloto del programa con hombres y mujeres en el Complejo Penitenciario de Valparaso, Colina I y Colina II de la Regin Metropolitana. El resultado obtenido es un Manual de Prevencin Selectiva para Poblacin Penal (Tomo IV ), con un formato de 10 sesiones de intervencin grupal, que tiene congruencia terica y metodolgica con el Manual de Tratamiento de Bajo Umbral del Convenio de CONACE-Gendarmera, destinado a ser implementado en la poblacin penal masculina y femenina de 20 y ms aos. Ese programa, adems de fomentar el autocuidado y habilidades prosociales en los internos, posibilitar pesquisar internos con sospecha de consumo problemtico, los cuales podrn ser derivados a evaluacin y eventualmente podran ingresar al tratamiento de bajo umbral en aquellos penales que cuentan con centros de tratamiento.

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CAPTULO I
Fundamentos tericos

1. Prevencin indicada
Este manual corresponde a una intervencin de prevencin indicada, es decir, una intervencin destinada a individuos que ya estn exhibiendo indicadores correlacionados con un riesgo individual de desarrollar consumo problemtico de drogas, o que muestran los primeros signos de un consumo problemtico (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction). En este caso, internos en los cuales la aplicacin del instrumento de sospecha diagnstica del consumo problemtico de drogas ha entregado resultados positivos y se ha realizado una confirmacin diagnstica de consumo problemtico de drogas ilegales y/o legales3. El objetivo de la prevencin indicada no es prevenir la iniciacin del consumo, sino que el desarrollo de dependencia, disminuyendo la frecuencia del consumo y previniendo, por tanto, el consumo perjudicial de la sustancia. Desde esta perspectiva, el objetivo de este manual es fomentar la motivacin para el cambio en el estilo de vida, facilitando con ello que los internos consumidores problemticos de drogas se interesen en ingresar en forma voluntaria a un centro de tratamiento intrapenitenciario para el tratamiento del consumo problemtico de sustancias.

3.

Alcohol y/o tranquilizantes o estimulantes consumidos sin prescripcin mdica.

11

2. Perspectiva contempornea acerca del fomento de la motivacin para el cambio


La adherencia a tratamiento de los consumidores problemticos de sustancias tanto en la poblacin general4 como infractora de ley ha sido un constante desafo para los profesionales en todos los pases. Del mismo modo, la incorporacin a tratamiento de infractores que cumplen condena en los sistemas penales (tanto en el medio cerrado como en el medio abierto) es un desafo para stos, dada la renuencia de los condenados a participar en las instancias de tratamiento penitenciario y adherir al mismo5. La evidencia internacional muestra que la tasa de consumidores problemticos de drogas en la poblacin infractora es exageradamente elevada en comparacin con la tasa de consumidores en la poblacin general6. En nuestro pas se han realizado diversos estudios para determinar la prevalencia de consumo abusivo de drogas en la poblacin penal. En un primer estudio de CONACE realizado en 20017, se analizaron expedientes judiciales previamente escogidos de 28 juzgados del crimen de Santiago (N = 529 casos) de un universo de 1200 casos correspondientes a los 36 juzgados del crimen de Santiago. La investigacin mostr que: La tasa de relacin general con el alcohol era de 20%. La tasa de relacin general con drogas ilcitas era de 18%. La tasa de relacin al momento de delinquir con el alcohol era de 16%. La tasa de relacin al momento de delinquir con drogas ilcitas era 7%, siendo sta del 15%.para el grupo de edad entre 18 y 24 aos. Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con el alcohol eran: lesiones 28% y robo con fuerza 23%. En aquellos delitos de menor recurrencia la asociacin con alcohol era de 50% en homicidio y daos y de 25% en delitos sexuales de violacin y abuso deshonestos. Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con drogas ilcitas eran: robo con violencia 32%, robo con fuerza 23% y homicidio 31%. En el caso de la tasa de relacin con drogas ilcitas al momento de cometerse el delito la mayor asociacin era con robo con violencia. Las sustancias con mayor asociacin con tasa de relacin general con drogas ilcitas

4. 5. 6. 7.

Miller y Rollnick, 1999. McMurran, 2002. Brownstein with Crossland, 2003; Hillebrand, 2006; Goldstein, 1985; Nicholas, 2001 Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003. CONACE, 2001.

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CAPTULO I

eran pasta base (37,2%) y marihuana (10,6%). Las sustancias con mayor asociacin con la tasa de relacin al momento de delinquir eran pasta base (44,7%) y marihuana (13,2%). El grupo etreo de 18 a 24 aos concentr a ms de la mitad de los casos. El consumo de pasta base defini una clara asociacin con robo con violencia y robo con fuerza. A la hora de cometer el delito, uno de cada dos sujetos estaba bajo el efecto de la pasta base.

Tambin en 2001, otro estudio de CONACE en colaboracin con Gendarmera8 se propuso investigar la magnitud del consumo de sustancias psicoactivas ilegales en personas recluidas en nueve establecimientos penitenciarios de grandes centros urbanos del pas que haban sido condenadas por el delito de robo con violencia e intimidacin. Los hallazgos fueron los siguientes: La poblacin penal masculina y femenina de entre 18 y 35 aos, que cumpla condena por robo con violencia, presenta una tasa de consumo de drogas ilcitas significativamente superior en comparacin con la poblacin general del pas. Alrededor del 14% de los reclusos delinqui por primera vez para obtener dinero para comprar drogas ilcitas, mientras que esa fue la motivacin para el 31% de las mujeres reclusas. Respecto al delito por el cual cumplan actualmente condena, el 56.8% de los reclusos lo cometi bajo la influencia de alcohol o drogas, mientras que ese porcentaje se eleva hasta el 76,1% de las reclusas que conformaron la muestra. A mayor cantidad de sentencias condenatorias por parte de los reclusos, mayor es la asociacin de la comisin de delitos bajo el efecto de alcohol y/o drogas. En el ao 2002, la Unidad Nacional de Investigacin Criminolgica de Gendarmera de Chile y la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile9, realizaron un estudio para investigar acerca del consumo de alcohol y drogas antes de la reclusin y el consumo intra-penitenciario en la poblacin penal de la V Regin, con una muestra de 681 entrevistas estratificada segn subsistema penal, sexo y distribuidos segn establecimiento penitenciario. Los hallazgos fueron los siguientes: Consumo de marihuana: El 62,7% del total de la poblacin penal de la V Regin haba consumido marihuana alguna vez en la vida, presentndose una apreciable diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (66% y 44,4% respectivamente).
8. 9. CONACE, 2002. Universidad de Chile, 2002.

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Consumo de pasta base: El 25% del total de la poblacin penal de la V Regin haba consumido pasta base alguna vez en la vida, sin que existiera gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (24,6% y 27,8% respectivamente). Consumo de clorhidrato de cocana: El 33.8% del total de la poblacin penal de la V Regin haba consumido clorhidrato de cocana alguna vez en la vida, sin que existiera gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (34.2% y 31.5% respectivamente). Consumo de anfetaminas: El 22.2% del total de la poblacin penal de la V Regin haba consumido anfetaminas alguna vez en la vida, sin gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (22.5% y 20.4% respectivamente). En un estudio realizado a peticin de CONACE en 200710 para investigar la magnitud de la relacin delito-drogas, se encontr prevalencias muy elevadas de consumo de marihuana y cocana en la poblacin recluida. Las declaraciones de uso de drogas durante el mes antes de que se cometiera el delito por el cual han sido condenados son de 53% para marihuana y de 42% para cocana o pasta base. Asimismo, el 27% presentaba signos de abuso de marihuana y el 24% signos de abuso de cocana o pasta base antes de cometer el delito. El 42% de los delitos en la poblacin adulta pueden ser atribuidos al consumo de drogas ilcitas; cuando se agrega alcohol, la cifra asciende a 52%. En cuanto a la distribucin geogrfica, la estimacin en poblacin penal adulta muestra que los delitos relacionados con drogas llegan hasta 59% en el norte del pas, mientras que en el sur, donde los reportes nacionales de trfico y consumo son menores, alcanzan al 29%. En trminos de diferencias segn sexo, se estima que el 59% de los delitos realizados por mujeres que han resultado en condenas estn vinculados con drogas, contra el 41% de los hombres. Esta diferencia proviene del mayor compromiso de las mujeres con el delito de trfico de drogas, pero tambin en delitos con el fin de conseguir drogas. El estudio determin que la conexin entre delito y drogas es mucho ms poderosa en infracciones contra la propiedad. El 38% del robo simple est relacionado con drogas y 36% del robo con violencia. Y los delitos violentos, los homicidios y agresiones sexuales, tienen mucho ms relacin con el alcohol que con el uso exclusivo de drogas ilcitas. Tambin hay evidencia internacional que el tratamiento exitoso en el consumo problemtico de sustancias en infractores est asociado con la disminucin en la tasa de reincidencia11. Sin embargo, en general las personas que acuden a recibir tratamiento para superar su comportamiento adictivo a sustancias ilegales lo hacen en forma obligada, ya sea
10. CONACE, 2008a. 11. Bonta and Andrews, 2007; NIDA, 2006; Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003; Williamson, 2004.

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CAPTULO I

por exigencia de la familia, los empleadores o el sistema judicial12, siendo el problema ms frecuente la falta de adherencia a tratamiento. Tradicionalmente, la resistencia a recibir tratamiento se atribuy a factores de personalidad (mecanismos defensivos) de los consumidores que los haca resistentes a los tratamientos. Hasta hace poco, el enfoque tpico de tratamiento consista en el esfuerzo inicial de los terapeutas por doblegar esas resistencias, en general a travs del uso de la confrontacin agresiva. Sin embargo, y como lo ha enseado la prctica clnica tanto en el tratamiento de adicciones como en la psicoterapia en general es muy probable que esas acciones de los terapeutas exacerben dicha resistencia respecto al ingreso a tratamiento y fomenten al abandono prematuro del tratamiento13. La evidencia internacional del gran porcentaje de abandono de los tratamientos, la elevada recidiva en el consumo de sustancias y la renuencia de los consumidores a tratarse, ha llevado a los investigadores a desarrollar nuevas teoras y nuevos enfoques teraputicos para el fomento de la motivacin para iniciar y adherir a un tratamiento de comportamientos adictivos.

3. Enfoque transterico del cambio de Prochaska y DiClemente


Uno de los primeros vuelcos revolucionarios a mediados de los aos 80 en la concepcin de la adiccin a las drogas y la adherencia al tratamiento fue el enfoque de James Prochaska y Carlo DiClemente acerca de la motivacin para el cambio, que indica que las personas atraviesan por una serie de fases en su motivacin para abordar, tratar y resolver un problema. James Prochaska, psiclogo del Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos, a principios de los aos 80 haba hecho un estudio bibliogrfico de la obra de los autores ms representativos de los enfoques teraputicos ms difundidos en los aos 70. As lograron determinar que, en general, todos los autores hacan referencia a nueve procesos psicolgicos relacionados con el cambio teraputico (procesos de cambio), aunque los denominaban de distinto modo14. A continuacin, se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cules de esos procesos usaban las personas para cambiar sin ayuda de tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficiente evidencia emprica que muchas per-

12. Miller y Rollnick, 2002; Miller, Mee-Lee, Plum y Hubble, 2005; Zweben y Zuckoff, 2002; Pritchard, Mugavin y Swan, 2007. 13. Casablanca y Hirsch, s/f; DeJong y Berg, 1998; Fisch, Weakland y Segal, 1984; Miller y Rollnick, 2002; OHanlon y WeinerDavis, 1991. Selekman, 1996. 14. Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994.

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sonas logran abandonar el consumo del tabaco sin la ayuda de un tratamiento especfico15. A travs de entrevistas en profundidad a una muestra de 200 ex fumadores, hicieron un descubrimiento sorprendente16: las personas usaban los nueve procesos de cambio descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las que cambiaban por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas slo en situaciones concretas, escogiendo una distinta cuando la situacin exiga un nuevo enfoque. Y esas ocasiones especficas eran constantes de una persona a otra, independientemente del problema. Prochaska y DiClemente17 denominaron fases del cambio a esas constantes, definindolas de la siguiente forma: Precontemplacin: El individuo an no est considerando, no est dispuesto o no est capacitado para iniciar un proceso de cambio. Contemplacin: La persona reconoce preocupaciones y est considerando la posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e insegura. Preparacin: El individuo se compromete con el cambio y su planificacin en un futuro cercano, pero an est considerando qu hacer. Accin: El individuo est tomando activamente medidas para cambiar, pero an no ha alcanzado una etapa estable. Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales como la abstinencia y ahora est trabajando para mantener lo ganado. Recada: El individuo ha experimentado una recurrencia de sntomas y tiene que afrontar las consecuencias y decidir qu hacer ahora. Finalizacin: En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y 100% de autoeficacia, tienen confianza que no retornarn a sus antiguas pautas no saludables (sin embargo, Prochaska y DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que muchos usuarios quiz nunca la alcanzarn). Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores que reflejan la fase del cambio en el cual se encuentran18:

15. Y ya que Prochaska trabajaba en el Instituto Nacional del Cncer, escogi un hbito que est fuertemente asociado con un estilo de vida no saludable; a la vez que indica que era ms probable encontrar ex fumadores en la poblacin estadounidense (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). 16. Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994. 17. Prochaska y DiClemente, 1982. 18. Hampton-Newport News Criminal Justice Agency, s/f, p. 30-32.

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CAPTULO I

Fase Precontemplacin No deseo hacer un cambio

Pensamientos Ese no es el punto, lo he intentado y no puedo. No veo ningn problema en mi. Todos hacen lo mismo. No deseo cambiar. No creo que yo tenga que cambiar.

Sentimientos Indiferencia, a veces sorpresa cuando se le habla de su comportamiento, a la defensiva, antagonismo.

Comportamientos No se considera realizar algn cambio; no se reconoce tener algn problema; se persiste en el comportamiento aunque est sufriendo consecuencias negativas. Fluctuante, puede retractarse de su compromiso, debate el tema, se compromete.

Contemplacin Incierto respecto al cambio. Ambivalente.

Quiz haya un problema, pero Irresolucin, no es toda mi culpa. Imagino vacilacin, indecisin, que debiera hacer algo porque incertidumbre. si no. A veces acto mal, pero no puedo manejarlo. Intentar hacerlo, pero no estoy seguro que pueda.

Preparacin Disposicin a hacer algn cambio pronto. Compromiso.

No puedo continuar as. Tengo que cambiar algo. Ya es hora. Lo intentar. Qu tendra que hacer?

Resolucin, compromiso, determinado, aceptacin de sugerencias, decisin, sinceridad.

Asume el control/ responsabilidad; habla abiertamente respecto a lo malo de su situacin; busca consejo/informacin; puede haber comenzado a hacer algunos cambios. Hace algo diferente. Se compromete en el tratamiento y practica las habilidades aprendidas, intenta actuar de otra forma, acepta los consejos. Evita los hbitos anteriores, advierte los posibles problemas, aprende ms respecto a nuevas habilidades, practica lo aprendido, construye apoyos, aprende a aplicar las habilidades en ms situaciones. Recae en los hbitos anteriores, deja de usar las habilidades aprendidas, evita los grupos de apoyo. Excusa y justifica la recada.

Accin Hacer algo diferente

Por qu no hice esto antes? Es difcil, pero las cosas estn mejorando. Esto est funcionando. Los dems estn dndose cuenta de mi mejora. He trabajado duro para lograr esto, no quiero dejarlo. Tengo que mantenerme haciendo esto. Es un poco ms difcil de lo que me imagin, pero s que lo necesito. No me rendir.

Entusiasmo, reflexin, atencin, actividad, energa, excitacin, intensidad, saludable, optimismo.

Mantenimiento Sostener el cambio.

Logro, capacidad, confianza, asertividad, orgullo, sentimiento de control, persistencia, valenta, solidez.

Recada Retorno al comportamiento anterior.

Esto es muy difcil. No puedo Culpa, cansancio, continuar en esto. He luchado desamparo, derrota. mucho, no tengo que hacer todo esto. Puedo aprovechar algunas oportunidades.

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Posteriormente, DiClemente19 distingui cuatro estilos de precontemplacin, los cuales deben considerarse para implementar estrategias adecuadas para cada uno de ellos: Precontemplacin renuente: Para esas personas, la informacin o el efecto de su comportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que resistirse activamente, son pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que lo teman, o quiz estn cmodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio. Precontemplacin rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto obligado sea ms frecuente que el usuario se presente en precontemplacin rebelde despus de todo, fue obligado a entrevistarse con un equipo para tratar un supuesto problema que otros ven en l. El individuo en precontemplacin rebelde tiene mucho conocimiento respecto al comportamiento problema, ha invertido en l y valora sus propias decisiones. Precontemplacin resignada: Las personas en esa posicin se caracterizan por una falta de energa y compromiso; han abandonado la posibilidad de cambio y parecen sobrepasadas por el problema. Precontemplacin racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen buenas razones para mantener el comportamiento que otros ven como un problema y estn prontas a discutir y defender sus puntos de vista. Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y continua a travs de esas fases de cambio, sino que podan regresar a fases anteriores, detener los esfuerzos para cambiar, incluso retomar el hbito de fumar (recada), y posteriormente reiniciar el camino hacia el abandono total del consumo del tabaco. Prochaska y DiClemente indican que cuando las personas recaen en el comportamiento adictivo, generalmente retornan a la fase de contemplacin. Miller y Rollnick representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del cambio:

19. DiClemente y Velasquez, 2002. Miller, 1999.

18

CAPTULO I

Figura 1: El ciclo del cambio20


Salida permanente

M an

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Acc

in

Precontemplacin

El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensin temporal, la que implica el progreso del individuo a travs de las fases del cambio, a medida que actan los procesos de cambio (duracin de la intencin de cambio y de los comportamientos de cambio), la que se representa en la Figura 2. Figura 2: Dimensin temporal del cambio21
Tiempo = Distancia temporal del comportamiento

Intencin de comportamiento Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Comportamiento


Tiempo = Duracin del comportamiento

Prochaska y Diclemente22 denominaron procesos de cambio a los diversos procesos cognitivos, emocionales y conductuales que movilizan al individuo hacia el cambio de hbitos o de comportamientos y que posibilitan pasar de una fase a la otra de la motivacin para el cambio. Representan del siguiente modo la asociacin de las fases de la motivacin para el cambio y los procesos del mismo:
20. Miller y Rollnick, 1999, pp. 39. Nota: La fase de Determinacin es equivalente a la de Preparacin en el enfoque original de Prochaska y sus colaboradores. 21. Velicer, Prochaska, Fava, Norman y Redding, 1998. 22. Prochaska, 1999. Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994.

Deter

minacin

Mantencin

19

Figura 3: Fases del cambio y procesos de cambio23


Precontemplacin Contemplacin Aumento de la conciencia Ayuda dramtica Reevaluacin del ambiente Reevaluacin de s mismo Auto-liberacin Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Contra-condicionamiento Control de estmulos Preparacin Accin Mantencin

Por su parte, Velsquez et al.24 clasifican y definen del siguiente modo los procesos de cambio: Procesos experienciales: Concienciacin: Las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus comportamientos. Ayuda dramtica: La persona vive una experiencia emocional en relacin a su problema, que puede ser desencadenada por factores externos o internos. Reevaluacin ambiental: Reconocimiento de los efectos que tiene el comportamiento sobre las personas y el ambiente. Reevaluacin de s mismo: Reconocimiento de cmo el comportamiento actual est en conflicto con los valores personales y las metas en la vida. Liberacin social: Reconocimiento y creacin de alternativas en el ambiente social que estimulan el cambio de conducta. Procesos conductuales: Control de estmulos: Se evitan o alteran claves (externas o internas), de modo que la probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema es menor. Contra-condicionamiento: Sustitucin de comportamientos no saludables por alternativas que s lo son. Manejo de las recompensas (refuerzos): Reforzamiento de los cambios positivos. Auto-liberacin: Creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce en comportamientos conducentes al objetivo esperado. Relaciones de ayuda: El cliente busca el apoyo en otras personas para mantener el logro de los cambios alcanzados.
23. Prochaska, 1999, pp. 241. 24. Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001, pp. 8-9.

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CAPTULO I

Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente fue el hecho comprobado reiteradamente a travs de estudios experimentales25 que cuando se usaba un enfoque de tratamiento que se adaptaba a la fase del cambio del individuo, aumentaba la probabilidad que ste permaneciera en tratamiento. Es decir, el abandono prematuro de los tratamientos est relacionado con el hecho que la mayora de los tratamientos tradicionales para comportamientos adictivos (y, en general, para cualquier problema psicolgico) son tratamientos orientados a la accin, adecuados para quienes se encuentran en la etapa de preparacin y/o accin para el cambio auto-motivado26. Diversos investigadores27 han propuesto recientemente hacer una distincin entre dos conceptos relacionados: disposicin para el cambio y disposicin para el tratamiento. La disposicin motivacional se refiere a la combinacin de la importancia percibida por el individuo acerca del problema y su confianza en su habilidad para lograr cambiar. La disposicin para el tratamiento se refiere a la motivacin para buscar ayuda, a la preparacin para comprometerse en las actividades del tratamiento y el impacto de la misma en la asistencia a tratamiento, la adherencia y los resultados del mismo. Desde esa perspectiva, un individuo podra estar motivado para modificar comportamientos, pero mostrar una baja disposicin para el tratamiento, ya sea porque no est de acuerdo con su modalidad28, o con los objetivos del mismo29, o porque considera que es l quien debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa30. Rosen et al.31 estudiaron la asociacin entre la motivacin intrnseca y la adherencia a tratamiento en 220 infractores con consumo problemtico de drogas. El estudio mostr que el reconocimiento del problema de consumo y el deseo de ayuda estaban asociados con indicadores cognitivos de adherencia a tratamiento (confianza y compromiso con el tratamiento). Los autores afirman que la motivacin intrnseca puede llevar a un tratamiento ms efectivo para los infractores con consumo de drogas y recomiendan intervenciones pre-tratamiento para los infractores con baja motivacin intrnseca para el tratamiento. Serin y Kennedy32 desarrollaron un protocolo para determinar la respuesta al tratamiento penitenciario en infractores y lo aplicaron a 72 personas (21 infractores sexuales que recibieron tratamiento, 20 infractores sexuales que no recibieron tratamiento y 31 infractores por otros delitos que recibieron tratamiento). Respecto al tratamiento recibido, el 29%

Prochaska, 1999. Prochaska y Prochaska, 1993. Prochaska, 1999. DiClemente y Velasquez, 2002. DiClemente, Schlundt and Gemmell, 2004. Por ejemplo, una usuaria podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento residencial. Un usuario bebedor problema, podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento que propone la abstinencia total como la nica meta del tratamiento. 30. Discurso muy tpico en los usuarios hombres, respecto a buscar ayuda psicoteraputica para sus problemas de salud mental. 31. Rosen, Hiller, Webster, Staton y Leukefel, 2004. 32. Serin y Kennedy, 1997.

25. 26. 27. 28. 29.

21

finaliz el tratamiento para infractores sexuales, el 19% termin un tratamiento en adicciones, el 18% un programa de habilidades cognitivas y el 5% el programa de manejo de la rabia. El 45% de los infractores estaba en la fase de precontemplacin (segn sus respuestas al URICA33) en la medicin pre-tratamiento y el 43% de los mismos finaliz la fase de tratamiento en la misma fase de precontemplacin (lo cual es coincidente con el bajo porcentaje de sujetos que termin apropiadamente el tratamiento). Los autores no indican si los internos recibieron intervenciones motivacionales antes del ingreso al tratamiento. Rochlen, Rude y Barn34 estudiaron la relacin entre la alianza teraputica y la fase de motivacin para el cambio en individuos que buscaron tratamiento psicolgico. Encontraron que los sujetos que ingresaron a tratamiento en la fase de precontemplacin evaluaron menos favorablemente la alianza teraputica y mostraron menor mejora en los sntomas en comparacin con los consultantes que ingresaron a tratamiento en otras fases del cambio. Con el objetivo de estudiar el aparejamiento de intervenciones de acuerdo a la fase de la disposicin al cambio en sujetos con consumo problemtico de drogas Giovazolias y Davis35 aplicaron una serie de cuestionarios a un grupo de 180 sujetos. La muestra final para el anlisis qued constituida por 95 sujetos (57,9% hombres y 42,1% mujeres). El anlisis de los datos revel que los participantes en las primeras fases de su disposicin para modificar su comportamiento adictivo con independencia del gnero y de si haban buscado o no a un terapeuta prefirieron las intervenciones teraputicas no orientadas a la accin; mientras que los participantes en las fases tardas mostraron una preferencia significativa hacia las intervenciones orientadas a la accin. Los autores concluyen su estudio indicando que es necesario evaluar cuidadosamente la disposicin para el cambio de los clientes para entregar intervenciones teraputicas adaptadas a su fase de cambio. Los hallazgos de esas investigaciones sugieren, entonces, que el proceso diagnstico de los comportamientos adictivos debe incluir el diagnstico de la motivacin para el cambio y la disposicin motivacional para ingresar a tratamiento36 y que el enfoque de tratamiento usado debe acomodarse a la fase de la disposicin para el cambio de los individuos37. Brown et al.38 sugieren un modelo de cambio muldimensional de las fases del cambio para el ingreso a tratamiento de mujeres con consumo problemtico de drogas, que apoya y expande el modelo transterico de Prochaska y DiClemente. Esos autores han indicado que una mujer consumidora de drogas suele no presentar como nico problema el consumo de drogas, sino que tambin otras necesidades y prioridades conflictivas. Por ejemplo,
33. 34. 35. 36. 37. 38. University of Rhode Island Change Assessment. Rochlen, Rude y Barn, 2005. Giovazolias y Davis, 2005. Vase por ejemplo: Snchez-Hervs et al., 2004; DiClemente y Velasquez, 2002; Miller y Rollnick, 2002. Berg y Miller, 1996; Prochaska, 1999; Prochaska y Prochaska, 1993. Brown, Melchior, Panter, Slaughter and Huba, 2000.

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CAPTULO I

puede vivir violencia intrafamiliar, presentar depresin y ansiedad y otros comportamientos de riesgo para la salud. Cada uno de esos problemas vividos implica distintas disposiciones para el cambio. Los autores postulan que la mujer puede estar dispuesta a tratar los problemas que percibe como ms inmediatos para ella, antes que otros que siente menos amenazadores (por ejemplo, el consumo de drogas, o los problemas psicolgicos concomitantes al consumo de drogas). Esto implica que el tratamiento debiera estar dirigido hacia los problemas que la mujer percibe como ms inmediatos, es decir, aquellos a los que est preparada para abordar. Los autores reportan su proyecto de trabajo, el cual en lugar de estar centrado primariamente en el consumo de drogas, posibilita centrarse en las reas en que la mujer puede estar ms preparada para actuar. Grafican del siguiente modo las fases en el modelo de cambio que formulan: Figura 4: Fases del modelo de cambio en mujeres consumidoras de drogas39

5 4 3 2 1

Disposicin a tratar sus problemas emocionales

Disposicin a cambiar el consumo de drogas

Disposicin a cambiar los comportamientos de sexo no seguro

Ingreso al tratamiento

Disposicin a cambiar el clima de violencia intrafamiliar

Situacin econmica y ambiental

39. Ibid., p. 233.

23

Prochaska y Levesque40 sugieren que en el contexto penal debe abandonarse el enfoque del reclutamiento pasivo de interno para el tratamiento en donde el sistema de tratamiento est esperando que los usuarios se motiven y busquen tratamiento. Proponen que esa posicin sea reemplazada por un enfoque proactivo, es decir, los equipos de tratamiento deben disear programas que impliquen buscar y motivar a los sujetos para ingresar a tratamiento. Indican, adems, que ese enfoque de reclutamiento proactivo debe adaptarse a la fase de motivacin para el cambio de los internos. Se puede suponer que en el sistema abierto del tratamiento penal (Libertad Vigilada del Adulto) la sugerencia de ingresar a un tratamiento para los penados con consumo problemtico de drogas41 y que debido a su consumo estn en riesgo de no cumplir con los requisitos de la pena alternativa o que estn en riesgo de reincidir en el delito- podra considerarse como un tratamiento en contexto obligado42. Probablemente los delegados de libertad vigilada se encontrarn con usuarios en precontemplacin rebelde o precontemplacin racionalizadora, es decir, usuarios que podran asumir una posicin contraria a ingresar a tratamiento, o que juzguen que tienen buenas razones para continuar con su comportamiento. En el sistema cerrado del tratamiento penal, el Reglamento Penitenciario Chileno43 en el artculo nmero 94 indica que se propender a que los individuos privados de libertad participen en la programacin de las actividades de tratamiento penal, pero podrn rehusarse a participar en los tratamientos sin que eso les signifique una sancin disciplinaria. Este marco legal impide por lo tanto la figura del tratamiento en contexto obligado para esos usuarios y, desde este punto de vista, probablemente los profesionales de las reas tcnicas y de los centros de tratamiento intrapenitenciarios se encontrarn con usuarios en precontemplacin renuente o precontemplacin desesperanzada44. Por lo tanto, la sugerencia es que el sistema penal desarrolle programas para fomentar la disposicin motivacional para el cambio y la disposicin para ingresar a tratamiento de esos usuarios. Este manual de tratamiento de bajo umbral, cuyo objetivo es fomentar la disposicin para el cambio en el estilo de vida de hombres y mujeres con consumo problemtico de drogas ilegales y legales y que cumplen condena en el sistema privativo de libertad, ha sido construido de acuerdo a la sugerencia de Prochaska y Levesque de reclutar activamente a internos renuentes a buscar tratamiento. Como una alternativa a esperar que soliciten voluntariamente el ingreso a tratamiento o se motiven por s mismos para el abandono
40. 41. 42. 43. 44. Prochaska y Levesque, 2002. CONACE-Gendarmera de Chile, 2006a. Pritchard, Mugavin and Swan, 2007. Ministerio de Justicia, 1998. Se realiza esta distincin debido a que la investigacin contempornea de la motivacin para el cambio ha indicado que ella depende del contexto en que se encuentre el individuo, adems de la relacin interpersonal entre el usuario y quien realiza el diagnstico o entrega el tratamiento.

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CAPTULO I

del comportamiento adictivo, se propone que el tratamiento de bajo umbral sea sugerido por las reas tcnicas y el rea mdica de los penales a aquellos internos en los cuales la aplicacin del instrumento de sospecha diagnstica ha indicado la sospecha de consumo problemtico de sustancias. Es decir desde la perspectiva de la dimensin temporal graficada en la figura 2, un programa de prevencin indicada estara impactando/fomentando la intencin de modificar el comportamiento y, por lo tanto, reduciendo la latencia temporal de los cambios en el comportamiento, tan caractersticos de las fases de precontemplacin y contemplacin. Adems, actualmente diversos autores estn proponiendo la incorporacin del enfoque transterico del cambio como un marco conceptual til para que los sistemas penitenciarios desarrollen estrategias para fomentar la incorporacin de los infractores a tratamiento, tanto en el medio cerrado como en el abierto45.

4. Entrevista motivacional de W. Miller y S. Rollnick


Junto a la revolucin provocada por el enfoque transterico del cambio de Prochaska y DiClemente, se desarrolla y se publica en 1991 un enfoque de terapia breve para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, muy caracterstica en las personas con comportamientos adictivos: La entrevista motivacional de William Miller y Stephen Rollnick46. El espritu de la entrevista motivacional desarrollada por Miller y Rollnick es un representante del cambio en el espritu de los tiempos en el campo de la psicoterapia en general ocurrido a fines de la dcada de los aos 80 y a principios de los 90: el abandono progresivo del rol de terapeutas expertos en las necesidades de tratamiento de los pacientes para dar lugar a enfoques de colaboracin47 que colocan nfasis en la relacin teraputica y en el papel de los consultantes como sus propias agencias de cambio48. La investigacin contempornea que ha combinado la perspectiva transterica acerca de la motivacin para el cambio y el uso de entrevistas motivacionales con los usuarios consumidores problemticos de drogas, permite sostener una nueva perspectiva acerca de la motivacin para el cambio auto-iniciado de comportamiento49: La motivacin es modificable. Como comportamiento abierto, puede ser aumentada o disminuida a travs de los principios de la naturaleza humana.
45. Clark et al., 2006; McMurran, 2002; Walters et al., 2007. 46. Un abordaje breve que integra los conceptos y tcnicas de comunicacin de empata de la terapia centrada en el cliente de Carl Rogers, con estrategias de persuasin social (Miller y Rollnick, 1999). 47. Anderson, 1999. 48. Hubble, Duncan y Miller, 1999. 49. Lpez Viets, Walker y Miller, 2002, pp. 17.

25

La motivacin es probabilstica: Cun probable es que la persona inicie y persista en una accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de la accin. Por lo tanto, las intervenciones para influenciar la motivacin son aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una accin. La motivacin es un fenmeno interpersonal, es algo que ocurre y cambia dentro del contexto de relaciones humanas. La motivacin es, a menudo, muy especfica para un curso de accin. Una persona puede estar inmotivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro. Por ejemplo, los usuarios de drogas a menudo estn motivados para detener o reducir el uso de una droga y no de otra. La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente. La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la persona. Desde fines de la dcada de los 80 y especialmente desde la publicacin, en 1991, de la primera edicin en ingls del volumen de Miller y Rollnick (donde exponen su enfoque de la entrevista motivacional)50, se han realizado decenas de investigaciones que evalan la eficacia de la entrevista motivacional51. Burke, Arkowitz y Dunn52 reportan un estudio de meta-anlisis basado en 26 estudios, e indican que la investigacin suministra un buen apoyo para la eficacia de la entrevista motivacional en el dominio del beber problemtico y en la adiccin a drogas. En otro estudio de meta-anlisis basado en 38 investigaciones acerca de la efectividad de la entrevista motivacional, Burke et al.53 indican que sta es un tratamiento equivalente a otros tratamientos activos al ser comparada con la condicin sin tratamiento/placebo, para problemas que implican consumo de alcohol, drogas, dieta y ejercicio fsico. Sin embargo, las conclusiones acerca de los mecanismos de accin de la entrevista motivacional estn limitadas debido a problemas metodolgicos: confusin con la entrega de retroalimentacin, definiciones poco claras del tipo de entrevista usada, dificultades en el entrenamiento de los terapeutas. Los autores concluyen su estudio afirmando que ya que la entrevista motivacional est centrada en la disposicin para el cambio, puede ser un preludio til para la implementacin de tratamientos cognitivo-conductuales (los que estn centrados en los procesos de cambio propiamente tales).
50. 51. 52. 53. Miller y Rollnick, 1999. Burke, Arkowitz and Dunn, 2002; Hettema, Steele and Miller, 2005. Burke, Arkowitz and Dunn, 2002. Burke, Dunn, Atkins and Phelps, 2004.

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CAPTULO I

Hettema, Steele y Miller54, en un estudio de meta-anlisis de 72 investigaciones acerca del efecto de la entrevista motivacional, encontraron que: El efecto de la entrevista motivacional tiende a ser temprano y a disminuir en el seguimiento de un ao. Sin embargo, en aquellos estudios en que los clientes fueron asignados al azar a grupos que recibieron o no entrevista motivacional, los que s la recibieron tendieron a mantener en el tiempo los efectos de la entrevista. La entrevista motivacional demostr ser ms efectiva en el tratamiento del consumo abusivo de alcohol o drogas; tambin se demostr su efectividad en la prevencin del VIH/SIDA. Algunos estudios reportaron un amplio efecto de la entrevista motivacional para promover la incorporacin, retencin y adherencia al tratamiento y sus efectos parecen persistir o aumentar en el tiempo cuando se aadi un tratamiento activo. La entrega de la entrevista motivacional segn el formato de un manual estuvo asociada con el tamao del efecto ms pequeo. Los autores indican que, en general, esos manuales han sido diseados para ser entregados en una sesin y en forma tpica finalizan con la construccin de un plan de cambio concreto. Paradjicamente, si el terapeuta obedece al manual, puede ignorar las seales que est enviando el cliente que aun no est preparado para comprometerse con un plan de cambio y el diseo de ese plan puede provocar resistencia. Vasilaky, Hosier y Miles55, reportan un estudio de meta-anlisis de 22 estudios de eficacia de la entrevista motivacional en bebedores problema, de los cuales nueve la compararon con una condicin sin tratamiento. Los autores concluyen su anlisis indicando que la entrevista motivacional es efectiva; sin embargo, sugieren que deben estudiarse diversas caractersticas de la poblacin para determinar si esa intervencin breve da cuenta de cambios duraderos en el comportamiento de los sujetos (gnero, edad, antecedentes laborales, estado civil, salud mental, expectativas iniciales, disposicin para el cambio y si las poblaciones buscaron tratamiento por si mismas o fueron obligadas a tratarse). Actualmente, diversas publicaciones sugieren la incorporacin de la entrevista motivacional de Miller y Rollnick en la motivacin de los infractores para el cambio, no solamente en lo que se relaciona con los problemas crnicos de salud (como la adiccin a drogas), sino que para fomentar un cambio en el estilo de vida56.

54. Hettema, Steele and Miller, 2005 55. Vasilaky, Hosier and Miles, 2006 56. Brownstein with Crossland, 2003; McMurran, 2002; Walters, Clark, Gingerich y Meltzer, 2007.

27

Velasquez y sus colaboradores57 han desarrollado un manual de intervencin para fomentar la motivacin del cambio en consumidores problemticos en situacin de calle, diseado para ser implementado en sesiones de grupo, cuyas intervenciones estn adaptadas a cada fase de la motivacin para el cambio de los usuarios. Ese manual que combina estrategias teraputicas cognitivo-conductuales y elementos de la entrevista motivacional propone diversas actividades en secuencia, cuyos objetivos son la activacin de los procesos de cambio descritos por Prochaska y DiClemente58 y que pueden movilizar al usuario desde la fase de precontemplacin hasta la de mantencin del cambio. Para redactar el presente manual se consideraron e incorporaron los objetivos de las primeras 12 sesiones del trabajo de Velasquez et al. Algunos de los instrumentos que proponen esos autores para el trabajo de los usuarios en las sesiones de grupo se presentaron a los profesionales de los centros de tratamiento del convenio CONACE-GENCHI y de los establecimientos penitenciarios concesionados de Alto Hospicio, Huachalalume (La Serena) y Rancagua, en el marco de la 6 Jornada de Capacitacin del Convenio CONACE-Gendarmera de Chile, realizada a fines de julio de 2007. Ese trabajo tuvo como producto 12 sesiones de intervencin psicosocial de grupo de pares, las que posteriormente se revisaron y se modificaron para mantener la congruencia con el espritu del manual de Velasquez y colaboradores59.

5. La teora que subyace al Manual de Tratamiento de Bajo Umbral


Este manual ha sido estructurado de acuerdo a los resultados de las investigaciones del enfoque transterico de la motivacin para el cambio de Prochaska y DiClemente. Segn esos autores, cuando las personas modifican sin ayuda sus hbitos (y los comportamientos adictivos), colocan en marcha diversos procesos cognitivos, emocionales y conductuales que los movilizan en forma discontinua hacia el cambio del hbito o de los comportamientos60. Sin embargo, en el proceso de cambio, en ausencia de un tratamiento formal, las personas no siempre logran abandonar el hbito perjudicial, o demoran mucho tiempo entre una fase y otra, con el consiguiente perjuicio para su salud y su situacin personal y familiar; o bien retornan desde estadios ms avanzados de cambio a los estadios iniciales (debido al bajo desarrollo de autoeficacia en sus esfuerzos de cambio).
57. Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001. 58. Prochaska, 1999. 59. Se escogi este mtodo de trabajo porque los equipos trabajan directamente con los usuarios y el fruto de su reflexin podra ser ms adecuado para la poblacin de infractores chilenos que la simple traduccin y adaptacin del texto original en idioma ingls. Posteriormente, el manual fue revisado por profesionales del rea de Salud y Tratamiento de CONACE y el Encargado Nacional del Convenio por parte de Gendarmera de Chile. 60. Prochaska, Norcross and DiClemente, 1994.

28

CAPTULO I

Este manual se propone activar en secuencia los diversos procesos de cambio (desde la fase de precontemplacin hasta la de preparacin para el cambio) de modo que una vez que se ha movilizado al usuario en direccin al cambio, las sesiones siguientes buscan reforzar/estimular al individuo en su esfuerzo de cambio. Los procesos de cambio son activados a travs de actividades que implican el uso de diversas tcnicas. La secuencia de la activacin de los procesos de cambio se relaciona con los procesos psicolgicos que Prochaska, Norcross y DiClemente61 ubican en cada fase del cambio y cuya activacin posibilita pasar a la fase siguiente (vase Tabla 1). Tabla 1: Fases de la Motivacin para el Cambio y los Procesos de Cambio62
Fases del cambio Desde la precontemplacin a la contemplacin Concienciacin. Ayuda dramtica. Reevaluacin de s mismo. Reevaluacin del ambiente. Balance de decisiones*. Reevaluacin de s mismo. Reevaluacin del ambiente. Balance de decisiones63. Auto-eficacia*. Auto-eficacia. Auto-liberacin. Control de estmulos. Contra-condicionamiento. Auto-eficacia. Auto-liberacin. Control de estmulos. Contra-condicionamiento. Manejo de los refuerzos. Relaciones de ayuda. Liberacin social Relaciones de ayuda. Auto-eficacia. Auto-liberacin. Control de estmulos. Contra-condicionamiento. Manejo de los refuerzos. Relaciones de ayuda. Liberacin social Desde la contemplacin a la preparacin Desde la preparacin a la accin Desde la accin a la mantencin Permanecer en mantencin

Procesos de cambio ms relevantes.

61. Ibid. 62. Ibid., p. 10. 63. Aunque el balance de decisiones y la auto-eficacia no son consideradas procesos de cambio, son procesos componentes clave en el modelo de las fases del cambio.

29

Velasquez et al.64 proponen diversas tcnicas psicoteraputicas para el fomento de los procesos de cambio que pueden conducir a los usuarios desde la precontemplacin a la preparacin para el cambio (vase Tabla 2). Desde el punto de vista de las tcnicas propuestas, las sesiones 10 a la 12 implican la integracin creciente de las tcnicas usadas anteriormente para la resolucin de tareas ms complejas. Las tcnicas psicoteraputicas estn estructuradas para su implementacin en una actividad psicosocial de grupo de pares, en la cual se fomenta la reflexin personal y del grupo de usuarios. Tabla 2: Tcnicas para fomentar el movimiento de los procesos de cambio65
Proceso de cambio Concienciacin. Ayuda dramtica66. N Sesin Temtica de la Sesin Tcnicas

1, 2, 3 y 4 1, 2

Frecuencia del uso de drogas. Efectos fisiolgicos de las drogas. Expectativas asociadas al consumo. Expresin de preocupacin por el consumo de drogas. Expresin de preocupacin por el consumo de drogas. Valores personales. El peso de los pro y los contra.

Evaluacin/Retroalimentacin. Psico-educacin. Reconocimiento cognitivo.

Ayuda dramtica.

Reconocimiento cognitivo.

Reevaluacin de s mismo.

5, 6

Reconocimiento cognitivo. Clarificacin de valores.

Balance de decisiones. Reevaluacin del ambiente. Autoeficacia.

Toma de decisiones.

8, 9

Reevaluacin del ambiente. Roles sociales. Confianza y tentacin. Resolucin de problemas.

Reconocimiento cognitivo. Clarificacin de roles. Reconocimiento cognitivo. Estrategia para la resolucin de problemas. Construccin de metas personales.

10 y 11

Auto-liberacin.

12

Metas.

64. Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001. 65. Ibid., p. 22 66. La ayuda dramtica en las sesiones 1 y 2 est dada por la exhibicin de un video documental de consumo de alcohol y drogas.

30

CAPTULO II
Objetivos del tratamiento de bajo umbral

1. Objetivos generales
Fomentar en los internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, la disposicin motivacional para modificar su estilo de vida como infractores de ley consumidores problemticos de drogas. Fomentar la disposicin motivacional para ingresar a un tratamiento estructurado y de alta contencin teraputica de internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales y que han cumplido la mitad menos un ao de condena.

2. Objetivos especcos
Pesquisar a internos consumidores problemticos de drogas por medio de la aplicacin de un instrumento de sospecha de consumo problemtico de drogas ilegales o legales. Confirmacin diagnstica de consumo problemtico de drogas ilegales o legales. Confirmar o descartar trastornos somticos y mentales concomitantes en internos

31

que han cumplido la mitad menos un ao de condena y han resultado positivos en la aplicacin de un instrumento de sospecha de consumo problemtico de drogas ilegales o legales. Evaluacin y perturbacin67 de la disposicin motivacional para el cambio en el estilo de vida como infractor consumidor de drogas ilegales o legales de internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena y con sospecha positiva de consumo problemtico de drogas, por medio de una entrevista de evaluacin semi-estructurada del patrn de consumo del interno y los problemas de salud somtica y mental concomitantes. Perturbacin y fomento secuencial de la motivacin para el cambio de un estilo de vida como infractor consumidor problemtico de drogas ilegales o legales, en internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena, por medio de 12 sesiones estructuradas de intervencin psicosocial de grupo de pares. Fomento de la disposicin motivacional para el ingreso a un tratamiento estructurado y de alta contencin teraputica en internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales que han cumplido la mitad menos un ao de condena, por medio de 12 sesiones estructuradas de intervencin psicosocial de grupo de pares. Fomento de la auto-observacin y reflexin del propio comportamiento en internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales, que han cumplido la mitad menos un ao de condena, por medio de actividades teraputicas estructuradas en un formato de intervencin psicosocial de grupo de pares. Fomentar en internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales, y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, habilidades para trabajar junto a otros internos en un contexto estructurado y de alta contencin teraputica, para modificar un estilo de vida como infractor consumidor de drogas ilegales o legales. Obtener informacin acerca de la prevalencia de consumo problemtico de drogas legales o ilegales, antes del cumplimiento de la condena y/o mientras cumplen condena, en la poblacin penal masculina y femenina que han cumplido la mitad menos un ao de condena en las unidades penales del pas en donde estn funcionando centros de tratamiento en adicciones.

67. El trmino perturbacin se refiere a, inmutar, trastornar el orden y concierto, o la quietud o el sosiego de algo o alguien perturbacin que necesariamente debe darse en una relacin positiva (es decir, aquella relacin en la cual el consultante se siente aceptado y valorado) y donde el terapeuta necesariamente necesita comunicarse desde el marco de referencia del usuario (empata teraputica, Rogers) si desea que ste concuerde con l. Es en este marco donde el terapeuta puede hacer preguntas que hagan ms probable un proceso reflexivo del usuario; aunque el terapeuta no puede afirmar de antemano el resultado de la interaccin.

32

CAPTULO III
Rol del terapeuta en la implementacin de este Manual

1. Papel del terapeuta


Siendo este manual congruente con la teora contempornea acerca de la motivacin para el cambio de comportamientos adictivos, el papel de los terapeutas es crucial para el alcance de los objetivos del tratamiento de bajo umbral y para la implementacin del mismo: 1.1. En el proceso de confirmacin diagnstica de internos que presentan sospecha de consumo problemtico de drogas y que han sido derivados por el rea tcnica o el rea mdica del penal a evaluacin por los profesionales del centro de tratamiento, se sugiere que el proceso de evaluacin para la confirmacin diagnstica sea efectuado en el formato de una entrevista semi-estructurada. 1.2. Una entrevista semi-estructurada ofrece la oportunidad para que el entrevistador coconstruya un espacio de conversacin en el cual se busca indagar junto al entrevistado acerca de su propia experiencia. Desde el punto de vista de la entrevista motivacional, el terapeuta puede hacer preguntas abiertas para aumentar su compresin acerca de lo relatado por el usuario, y posibilitar por tanto la reflexin de aquel acerca de s mismo (proceso de cambio de concienciacin).

33

1.3.

1.4.

A su vez, una entrevista semi-estructurada efectuada en un clima de indagacin compartida y cooperativa posibilita que el interno est dispuesto a explorar su experiencia en una forma ms abierta, mostrndose menos defensivo, debido a que puede percibir como no amenazante la interaccin con el terapeuta. Por otro lado, esa interaccin posibilitar que el terapeuta se percate de la disposicin motivacional del interno para el cambio de hbitos; y la literatura acerca del enfoque transterico del cambio teraputico sugiere que el terapeuta adapte sus intervenciones segn la disposicin motivacional del usuario. En las tcnicas teraputicas propuestas, a la psicoeducacin le corresponde un papel en las primeras sesiones (sesiones 1 a 3), para ser reemplazada posteriormente por estrategias que fomentan el trabajo reflexivo de los internos. Sin embargo, la psicoeducacin es posterior a la observacin y reflexin personal y grupal de videos documentales que muestran situaciones de consumo de drogas y/o alcohol (CONACE, 2006, 2007a) -cuyo objetivo es perturbar emocionalmente al interno (proceso de cambio de ayuda dramtica)- y a la auto-evaluacin por medio de cuestionarios de auto-aplicacin que pesquisan la frecuencia e intensidad del consumo de alcohol y/o drogas (proceso de cambio de concienciacin). Es decir, la actividad de psico-educacin est destinada a recoger la experiencia de los internos en las actividades antes mencionadas, indagar acerca de mitos y creencias culturales que sostienen el consumo, e informarlos acerca de los efectos del consumo de drogas y/alcohol en su salud fsica y mental. Los terapeutas pueden fomentar la reflexin de s mismos de los internos, situndose como colaboradores de stos en el proceso de indagacin personal propuesto. Miller y Rollnick68, Tomm69 y White70 han formulado un estilo de conversacin en el cual el terapeuta indaga acerca de la visin de mundo del usuario, a la vez que sita a ste como su propia agencia de cambio en el fomento de su propia motivacin. En este contexto, puede definirse una conversacin teraputica como un proceso de intercambio donde todos los interlocutores aportan al desarrollo de la interaccin71. La pregunta teraputica o conversacional es la herramienta ms importante de que se vale el terapeuta para expresar su pericia. Es el medio por el cual se mantiene en camino hacia la comprensin. Las preguntas teraputicas surgen siempre de una necesidad de saber ms acerca de lo que acaba de decirse. As, el terapeuta est siempre informado por los relatos del cliente y aprende un nuevo lenguaje y una nueva narrativa. Las preguntas que estn abiertamente regidas por una metodologa corren el riesgo de malograr
Miller y Rollnick, 1999, 2002. Tomm, 1988. White, 1997a, 1997b. Duncan, Hubble y Miller, 2003.

68. 69. 70. 71.

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CAPTULO III

la oportunidad del terapeuta de que los clientes lo introduzcan en sus propios mundos. La base del interrogatorio teraputico no es simplemente interrogar al cliente o recoger informacin para convalidar o apoyar la hiptesis. [] En este sentido hermenutico, durante el proceso de la psicoterapia el terapeuta no est aplicando un mtodo de interrogacin, sino que est continuamente adaptando su comprensin a la de otra persona. As, el terapeuta est siempre en proceso de comprensin, siempre en proceso de cambio. Las preguntas formuladas desde la ignorancia reflejan esta posicin del terapeuta y este proceso teraputico. De este modo, el terapeuta no domina al cliente con su conocimiento psicolgico; al menos, slo lo domina en la misma medida en que se ve conducido por el cliente y aprende de su pericia. La tarea del terapeuta, por lo tanto, no consiste en analizar sino en intentar comprender, y comprender desde la cambiante perspectiva de la experiencia vital del cliente72. Si [] usted desea colocar a sus clientes en la posicin de ser expertos respecto a sus propias vidas, tiene que saber cmo dejar a un lado su propio marco de referencia lo ms que sea posible y explorar el de sus clientes. En otras palabras, debe aprender cmo adoptar la postura de no saber. [] un profesional nunca sabe a priori (en virtud de un marco de referencia experto) el significado de las experiencias y acciones del cliente. Por el contrario, el profesional debe apoyarse en las percepciones y explicaciones del cliente73. Este estilo de comunicacin es fundamentalmente emptico, respetuoso de la experiencia del usuario, y confiado en la capacidad de las personas para motivarse por si mismas. Obviamente, ese respeto por el otro implica que el terapeuta evite etiquetar a los internos, En el espritu de la entrevista motivacional, Miller y Rollnick74 proponen las siguientes tcnicas para ser usadas por los terapeutas: Preguntas abiertas: El terapeuta hace preguntas que para ser respondidas requieren que el usuario reflexione acerca de s mismo (en lugar de un s o un no como respuesta a una pregunta cerrada en la cual el terapeuta ya entrega una respuesta pensada por l). Escucha reflexiva (escucha emptica en la concepcin de Carl Rogers75): Rogers caracteriza del siguiente modo esta escucha: Puesto que el terapeuta rogeriano no trata de juzgar, interrogar o dar seguridad, ni de explorar o interpretar, sino que, por el contrario, trata de participar en la experiencia inmediata del cliente, se deduce fcilmente que sus respuestas deben adaptarse al pensamiento de ste hasta el punto de rehacerlo dndole una forma equivalente o que, al menos, el cliente
72. 73. 74. 75. Anderson y Goolishian, 1996, pp. 52-53. DeJong y Berg, 1998, pp. 21. Miller, 1999; Miller y Rollnick, 1999, 2002. Greenberg, Rice y Elliot, 1996.

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reconozca como suya. [] Reflejar consiste en resumir, interpretar, o acentuar la comunicacin, manifiesta o implcita del cliente (nfasis en el original)76. Rogers y Kinget77 describen tres variedades fundamentales de reflejos teraputicos: Reiteracin. Es una forma elemental que se dirige al contenido manifiesto del mensaje. Es breve y consiste en resumir la comunicacin del cliente o colocar de manifiesto un elemento importante, o reproducir las ltimas palabras para facilitar la continuacin del relato. Se emplea sobre todo cuando la actividad del cliente es descriptiva, con poco contenido emocional, sin mayores significados implcitos. Sirve para establecer una atmsfera de acogida y relajacin, necesaria para activar las fuerzas de crecimiento y autonoma del cliente. Suele formularse segn las mismas palabras de ste y su valor especfico parece ser de tipo afectivo: el cliente se siente acompaado, no observado por el terapeuta, y esto le da la tranquilidad y seguridad para adoptar su papel de un modo espontneo. Es la respuesta privilegiada del terapeuta centrado en el cliente, ya que representa la expresin ms pura de los principios de empata y de consideracin positiva incondicional que fundamentan esta terapia. Reflejo de sentimiento. Trata de sacar a la luz la intencin, la actitud o el sentimiento inherentes a las palabras del cliente, proponindolos sin imponrselos. Consiste en iluminar el fondo de la comunicacin con el fin de permitir al sujeto que se d cuenta de si hay en l elementos susceptibles de integrarse en la figura, para modificarla o realzarla. Se trata de poner de manifiesto el significado personal emocional de las palabras del cliente, lo cual confirma la comprensin y aceptacin del sentimiento inherente a las palabras. Esto forma una especie de trampoln desde el cual el cliente puede lanzarse de modo natural a una explicacin ms completa, o introducirse en asuntos ms profundos. A partir del momento en que el terapeuta se muestra capaz de captar el sentimiento vivido, aunque no expresado de modo manifiesto, la relacin y el proceso toman un giro ms constructivo. Elucidacin. Se trata de poner de manifiesto sentimientos y actitudes que no se derivan directamente de las palabras del sujeto, sino que pueden deducirse razonablemente (por va lgica, no hipottica) de la comunicacin o de su contexto. Es una deduccin, que se caracteriza por una cierta agudeza intelectual que no tienen las otras variedades del reflejo y que suele suscitar un inters ms vivo en el cliente porque le parece ms activo, ms sustancial e indicativo de la competencia del terapeuta. La consecuencia es que puede fomentar la tendencia a la dependencia
76. Rogers y Kinget, 1971, pp. 62 77. Rogers y Kinget, 1971.

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del cliente. Por el hecho de acercarse a la interpretacin, es un tipo de respuesta ms susceptible de contener elementos extraos al campo de la percepcin y, por tanto, de amenazar la tendencia auto-ayuda del cliente. Por esto es til formular el contenido de esta respuesta de un modo no categrico (si no me equivoco...; no s si lo capto correctamente...; etc). Ya que la elucidacin se parece bastante a la interpretacin; el terapeuta rogeriano evita esta modalidad, ya que no es la mejor manera de consolidar la interaccin centrada en el cliente (puede implicar que el terapeuta no se refiera slo a los puntos de vista de ste, sino al significado que tales puntos de vista pudieran tener para el terapeuta). Afirmacin o reconocimiento: El terapeuta apoya los esfuerzos del usuario para el cambio, ya sea felicitndolo o mostrndole su aprecio y comprensin por los esfuerzos realizados. Segn Miller y Rollnick esto fomenta la autoeficacia del usuario y aumenta la probabilidad que contine en direccin hacia el cambio. Resmenes: El terapeuta realiza resmenes peridicos de lo expresado/relatado por el usuario, demostrndole de este modo que lo est escuchando con atencin, a la vez que posibilita que el usuario se escuche a s mismo y pueda prestar atencin a las ambivalencias/contradicciones de su discurso. Por ltimo, los terapeutas deben cuidar de no imponer sus propias creencias, ni sugerir modos normales de comportamiento, ni apurar -y menos obligar- a los usuarios hacia el cambio de comportamiento, ni hablarles acerca de los efectos positivos de la abstinencia del consumo de sustancias, ni sugerirles planes de accin. El terapeuta no es el responsable de crear cambio en los usuarios, sino que su responsabilidad est en crear un entorno que facilite el cambio en ellos78.

1.5.

2. Perl del terapeuta


Se recomienda el siguiente perfil para el terapeuta que actuar como coordinador o facilitador en la implementacin de este manual: 2.1. Debe conocer las caractersticas de la poblacin penal y las dinmicas relacionales frecuentes al interior de los recintos penitenciarios, tanto en relacin a los propios internos con sus pares79, como a la relacin de los internos con los funcionarios uniformados y la de stos con los profesionales. Debe anticipar las probables dificultades que ocurran respecto a los desplazamientos

2.2.

78. Rollnick and Miller,1995. 79. Fenmeno de prisionizacin.

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2.3. 2.4. 2.5.

de los internos por las dependencias de la unidad penal, el cumplimiento de horarios de inicio de las sesiones e, incluso, suspensiones de las sesiones debido a razones de seguridad en el penal. Y debe ser capaz de reconocer, tolerar y manejar la frustracin personal provocada por esas situaciones. Debe poseer experiencia en la coordinacin de sesiones de intervencin psicosocial de grupo de pares, tanto con poblacin general como con poblacin infractora. Debe conocer, comprender y manejar fluidamente todos los tpicos temticos y tcnicos que estn implicados en las distintas sesiones del manual. Debe haber desarrollado habilidades para la implementacin de tcnicas teraputicas, y haberse ocupado de trabajar su capacidad de establecer relaciones empticas y de colaboracin con otras personas. Si un terapeuta ha ingresado recientemente al centro de tratamiento y no tiene experiencia en el trabajo con la poblacin penal (aunque s puede tenerla en el trabajo con poblacin general con consumo abusivo de drogas legales o ilegales), se sugiere que ese profesional acte como ayudante (cronista) del facilitador, a lo menos durante la implementacin de las 12 sesiones con un mismo grupo de internos en el tratamiento grupal de bajo umbral.

3. Reexiones acerca de la vida en una institucin total y el tratamiento de bajo umbral


La prisin como vida artificial no slo implica la exclusin del sistema social mayor del cual proviene el individuo, sino que puede presumirse la existencia dentro de la prisin de una subcultura propia que rige la vida de los internos, la que se manifiesta en normas, costumbres y valores80. Segn Sykes y Messinger81, puede observarse con independencia del nmero de internos y la diversidad de los mismos, un sorprendente y compenetrado sistema de valores, que toma la forma de un cdigo explcito, cuyas normas sirven de gua y de control para la conducta de internos en su relacin con otros internos y los guardias. Los autores pioneros en el estudio de este fenmeno fueron Clemmer en 1940, Wheeler en 1961 y Paterline y Petersen, en 199982. Clemmer83 denomin prisionizacin al proceso de adopcin de las normas que guan el comportamiento de los internos e hizo un paralelo entre este proceso y el de adopcin de los patrones culturales dominantes que realiza el inmigrante cuando se traslada a vivir a una cultura distinta a la nativa. Segn Clemmer, la adquisicin
80. 81. 82. 83. Crespo, 2007. Sykes y Messinger, 1960; en Crespo, 2007. Crespo, 2007. Clemmer, 1940, en Crespo, 2007.

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de esas normas de vida carcelarias depende del nivel de antisocialidad de la persona, su personalidad y otras variables como el contacto permanente con personas fuera de prisin. Clemmer defini un conjunto de variables que se asociaban con altos y bajos niveles de prisionizacin, denominndolos factores universales e individuales. Los factores universales son los que afectan a todos los internos por igual y cuya consecuencia es asumir una parte de la cultura de la prisin; y los factores individuales son los que afectan al interno en forma diferencial para que adquiera en mayor grado aspectos determinados de la cultura de la prisin. Segn Wheeler84 la prisionizacin puede ser baja para los internos que tuvieron relaciones sociales positivas durante su vida previa al encarcelamiento, para quienes mantienen relaciones positivas con personas que estn fuera de prisin y para los que cumplen sentencias cortas. La investigacin de Clemmer, corroborada por Wheeler, indica que los niveles de prisionizacin varan segn el tiempo de encarcelamiento: un bajo nivel de prisionizacin al inicio de la condena y en el tiempo prximo al cumplimiento de la misma; y un elevado nivel de prisionizacin a la mitad del cumplimiento de la condena. Paterline y Pertersen85 desarrollaron una investigacin que consider los modelos de la privacin, de la importacin y el auto-concepto para explicar la prisionizacin. El modelo de la privacin indica que los problemas y las presiones que son una consecuencia de la experiencia de encarcelamiento crean la subcultura del interno, debido a factores como la prdida de libertad o restriccin de los movimientos, prdida de la autonoma y la direccin, la falta de relaciones heterosexuales normales, la privacin de buenos servicios y prdida de la seguridad. Es decir, la vida de la crcel facilita la creacin de una subcultura carcelaria y la prisionizacin sera un proceso de adaptacin a las privaciones que el detenido experimenta. Gonzlez86 indica que desde el mismo momento de la detencin, el individuo es separado bruscamente de su entorno social y no slo se lo priva de su derecho a desplazarse libremente por el territorio nacional, sino que la reclusin implica en forma directa o indirecta: privacin de la vida en familia, separacin del trabajo (si lo tena), de las amistades, de la propia identidad, de las relaciones sexuales, de la autonoma, de la seguridad, En fin, estar preso significa entrar en un proceso de aislamiento brusco y progresivo87. Desde la perspectiva de Segovia88, la privacin de la libertad que entraa la vida carcelaria puede ser descrita del siguiente modo: (a) la vida cotidiana est caracterizada por una extrema rigidez en su organizacin, vaca de contenidos y elementos motivadores, en donde destaca la disciplina y el rgimen; todo lo cual conduce afirma Segovia a una infantilizacin del sujeto, la que genera un sentimiento de dependencia absoluto de la institucin
84. 85. 86. 87. 88. Wheeler, 1961, en Crespo, 2007. Paterline y Pertersen, 1999, en Crespo, 2007. Gonzlez, 2001 Gonzlez, 2001, p. 14 Segovia, s/f

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total, as como tambin a un profundo egocentrismo reactivo; (b) aunque haya poco que hacer en el penal, el recluso tampoco puede planificar su tiempo; (c) el nfasis colocado en la seguridad, en la evitacin de las fugas y el control, lleva a que las actividades en el interior de la prisin, adems de ser precarias, carezcan de inters para el recluso, (d) el sistema total, en cuanto sustituye la voluntad del interno, impide que ste se responsabilice por sus actos, lo cual se convierte en un factor fuertemente crimingeno. El modelo de la importacin indica que los modos de socializacin previa influyen en el sistema social de los internos; de este modo, la subcultura carcelaria se forma como consecuencia de los hbitos, valores y costumbres que la persona condenada a la reclusin aprendi en su vida previa al encarcelamiento. Es decir, los valores y hbitos que la persona tena en la calle influyen en el nivel de prisionizacin que adquiere. La investigacin de Paterline y Petersen89 encontr que el nivel de prisionizacin se explicaba en elevada medida por los efectos de la privacin de libertad. Sin embargo, los autores indicaron que, en conjunto, el modelo de la privacin y el de la importacin explicaban de mejor manera los niveles de prisionizacin en los internos. La experiencia de la prisin no slo conlleva el riesgo de consolidar una identidad delictual, sino que la experiencia misma de la reclusin en un sistema total afecta la salud de los prisioneros. Segn Cabrera90, la incorporacin a un sistema total lleva una sucesin de momentos y situaciones rituales de despojo que el interno experimenta como una mutilacin del yo, que le hace perder su identidad de inicio y experimentar un proceso de despersonalizacin y des-individuacin que le conduce a integrarse como un nmero ms dentro de un colectivo masificado. A esto se agregan el aislamiento como medida de sometimiento extremo para quienes infringen las reglas del penal, la contaminacin fsica que implica la vida en condiciones de hacinamiento y la prdida de intimidad. Contribuyen a las alteraciones de la salud mental y fsica de los internos ciertas prcticas carcelarias como las revisiones desnudos, las formaciones para pasar lista, los registros nocturnos, la reglamentacin de las actividades cotidianas como la comida, el sueo y el ocio. Dichas prcticas conducen, adems, a la infantilizacin de los internos y a una merma de la responsabilidad personal del preso. Los estudios de los efectos de la privacin de la libertad han destacado el efecto del hacinamiento sobre la higiene y salud de los internos y de los establecimientos penitenciarios, la ineficacia de los modelos educativos en las prisiones, la ocupacin laboral y el estrs que se producen ellas. Un factor que tiene gran influencia sobre los internos es la afectividad, ya que los estudios muestran que la depresin, la desesperanza y los intentos de suicidio son las manifestaciones psicopatolgicas ms frecuentes91.

89. Paterline y Petersen, en Crespo, 2007 90. Cabrera, 2002 91. Herrero y Len, 2006.

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Como se desprende del trabajo y los conceptos desarrollados por los autores revisados, se puede suponer que en su gran mayora los internos consumidores de drogas92 probablemente presentarn diversos grados de prisionizacin. Por lo tanto, se hace necesario un perodo de transicin, resocializacin93 y facilitacin para su integracin social antes que puedan ingresar a un centro de tratamiento de adicciones y adaptarse a un sistema normativo prosocial. El tratamiento de bajo umbral, como un espacio contenedor y respetuoso de los derechos humanos y personales de los internos, en el cual son tratados como personas individuales, al cual se los ha invitado para reflexionar acerca de s mismos, donde son escuchados y pueden expresarse, se convierte en una oportunidad para que comiencen a abandonar progresivamente la cultura carcelaria que ya haban aprendido antes con sus pares en la calle o a la cual ingresaron al perder su libertad, o que han reforzado con el cumplimiento de dos o ms condenas privativas de libertad. Esto es especialmente importante cuando la oferta de prestaciones penitenciarias que puede entregar Gendarmera de Chile por medio de las reas tcnicas de los penales es escasa, debido a la falta de profesionales para atender a una poblacin penal que constantemente crece en nmero. La mayora de esos internos no han participado en talleres psicosociales de grupo de pares o en entrevistas con profesionales durante casi la mitad del tiempo del cumplimiento de la condena. Aunque el facilitador, que cumple con el perfil para coordinar y dirigir esta intervencin psicosocial de grupo de pares, no se haya propuesto facilitar explcitamente la integracin social de los internos, la estructura misma de las sesiones de este manual, sus actividades y la actitud que debe asumir permite co-crear un espacio que facilita en los internos un acercamiento progresivo hacia el reconocimiento de s mismos como personas valiosas y hacia el pensamiento y el comportamiento prosocial. En el extremo opuesto del rol del terapeuta y los espacios iatrognicos que ste puede co-construir en forma inadvertida, se cita lo que William Miller94 presenta como su visin del tratamiento penitenciario tradicional en Estados Unidos y, en general, en todo el mundo: Los prisioneros y los criminales estn entre los miembros de la sociedad ms despreciados y rechazados. En nombre de la justicia, son rutinariamente sujetos a aislamiento en la prisin, hacinamiento, deshumanizacin, humillacin, terror, consumo de drogas y violencia fsica y sexual. Esas condiciones son ampliamente conocidas (e incluso son objeto de monlogos cmicos en la TV) y son toleradas, como si ellas fueran buenas para los infractores y
92. Adems, podramos afirmar que los internos con consumo problemtico de drogas ilegales estn entre los ms excluidos de los excluidos, es decir, los individuos convictos. Un interno dependiente de la pasta base que cumple condena en un penal para varones, probablemente se encuentra en el estatus ms inferior de la organizacin de los reclusos. 93. Actualmente en Chile se denomina reinsercin social al proceso progresivo de insercin de los internos en el medio libre de los internos, a travs de actividades educativas, laborales y prestaciones psicosociales. Sin embargo, esa expresin debiera reemplazarse por el de integracin social para la mayora de los internos que cumplen condena en reclusin. 94. Miller, 1999a.

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para la sociedad. Estados Unidos es uno de los pases en el mundo con la mayor tasa de ciudadanos encarcelados, encontrndose entre las naciones ms opresivas. En este contexto, la construccin de nuevas prisiones es una industria floreciente. Esto me recuerda cmo eran las cosas en el campo del tratamiento de adicciones en los Estados Unidos. La atmsfera del Campo de Botas de Synanon. Gritarles insultos y obscenidades [era la norma]. Quebrar la negacin. La silla caliente, deshacerlos en lgrimas para luego construirlos [de nuevo]. Las reuniones confrontacionales sorpresivas que podan encabezar la primera pgina del Wall Street Journal, como una prctica ejemplar, un mdico gritndole a un ejecutivo, Cierre la boca y escuche! Los alcohlicos son mentirosos, y no queremos or lo que tenga que decir! Los fines de semana familiares donde se les deca a las personas que tenan una enfermedad fatal de co-dependencia debido a que estaban emparentadas con un alcohlico, que deban tocar tierra y seguir un tratamiento. Ahora eso parece un mal sueo, pero era muy comn hace dos dcadas. Aun hay muchos lugares donde esas cosas ocurren todava. Algo ha ocurrido en el campo de las adicciones. La posicin punitiva, moralista y arrogante que era comn en el tratamiento en Estados Unidos veinte aos atrs ha dado forma a un enfoque mucho ms respetuoso y colaborador. No estoy seguro que la entrevista motivacional tenga algo que ver con eso, pero la asombrosa receptividad del cambio a ella es, al menos, un reflejo de este cambio profundo. En 1979 era aceptable, incluso loable, abusar de los alcohlicos y los drogodependientes, porque era bueno para ellos, era lo que necesitaban, la nica forma de tratarlos. No es sorprendente, dado este tratamiento, que surgiera la impresin que la defensividad era un concomitante natural del trastorno de consumo de sustancias. Algo sucedi. En un perodo relativamente corto de tiempo, el tratamiento ha cambiado. Sera mucho esperar, entonces, que en el campo del [tratamiento] penal pudiera verse un cambio de ese tipo en los prximos veinte aos? Los infractores son el ltimo grupo en nuestra sociedad para quienes es aceptable que se abuse de ellos, porque necesitan y se lo merecen -porque es bueno para ellos y la sociedad, y es el nico lenguaje que pueden comprender. Toda la evidencia muestra lo contrario, imaginemos colectivamente algo que los haga ser mejores y construiremos una sociedad ms segura y justa. Qu ocurrira si la entrevista motivacional se convirtiera en una parte rutinaria del entrenamiento de los prestadores de tratamiento penal? Si un gran nmero de voluntarios fuera entrenado para entrar a las prisiones y escuchar a los infractores en esta forma? Cmo afectara eso a los resultados si los infractores fueran vistos como preparados para el cambio (como aquellos que entran a tratamiento), ms que convictos menos que humanos? Qu ocurrira si asumiramos que el propsito central del sistema penal no es actuar vengativamente, sino que cambiar el comportamiento? S que eso es posible. Han ocurrido cambios

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CAPTULO III

destacables en las personas y en el sistema, en un perodo de tiempo relativamente corto. Hay muchos puntos en el sistema de la justicia penal donde podra intentarse la aplicacin de la entrevista motivacional. [] Qu ocurrira, si despus del arresto, alguien al lado del abogado se encontrara con las personas en la estacin de polica, slo para escuchar en el estilo de la entrevista motivacional? Y despus a travs del sistema: en la crcel, en los encuentros con el abogado, antes del juicio, antes de la sentencia, despus de la sentencia, en la libertad vigilada, al comienzo y al trmino de la encarcelacin, o en la liberacin laboral, antes de la libertad condicional, despus de la liberacin, antes y despus del trmino de la sentencia. Hay muchos puntos en el sistema donde la entrevista motivacional podra llevarse a cabo. Uno puede imaginar muchos obstculos y objeciones. Pero es posible. Los entrevistadores motivacionales actuando detrs de las rejas.

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CAPTULO IV
Reclutamiento e ingreso de los internos al tratamiento de bajo umbral

En el tomo II del Modelo de Intervencin de CONACE-Gendarmera95, se ha propuesto el siguiente flujograma para el eventual ingreso voluntario de internos a tratamiento: sospecha diagnstica, confirmacin diagnstica y pre-tratamiento (actualmente tratamiento de bajo umbral): 1 Screening a cargo de la dupla psicosocial del recinto o encargado de salud por medio del instrumento de sospecha diagnstica96; son usuarios potenciales todos los internos del recinto penal. En algunos recintos penitenciarios, debido al reducido nmero de profesionales en esas reas, se solicita al centro de tratamiento que aplique ese instrumento. En penales con sobrepoblacin los internos piden ser ingresados a tratamiento a travs de cartas dirigidas al Consejo Tcnico del Penal, las que son remitidas al centro de tratamiento de adicciones. El director del centro de tratamiento97 selecciona a aquellos internos derivados por el

95. CONACE-Gendarmera de Chile, 2005. 96. Ibid., p. 45-48. 97 El director/a del centro de tratamiento es un profesional del rea tcnica.

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rea tcnica o el rea mdica, o que han solicitado voluntariamente ser ingresados al centro de tratamiento y que estn a un ao de poder optar a beneficios penitenciarios. Ello porque se ha considerado recomendable desde un punto tico y teraputico que los internos que finalizan exitosamente el tratamiento no regresen a la poblacin penal comn, sino que puedan acceder a beneficios penitenciarios que los conduzcan progresivamente a su integracin en el medio libre. Si esos internos retornaran a la poblacin comn, regresaran a un entorno que probablemente no apoyara el cambio en su estilo de vida y los expondra a retornar a pautas antisociales del comportamiento y/o a recadas y eventualmente a la recidiva en el consumo abusivo de sustancias. 3 El equipo del centro de tratamiento realiza la confirmacin diagnstica del consumo problemtico de drogas, evala la disposicin motivacional para el cambio de comportamiento y la disposicin para ingresar a tratamiento y descarta la presencia de psicopatologa incompatible para la participacin en un tratamiento entregado en intervenciones grupales e individuales, e invita a los internos a participar en un taller grupal para reflexionar acerca de su situacin personal. Independientemente de la disposicin motivacional de los internos para el cambio de comportamiento o de su disposicin para ingresar a tratamiento y la expectativa de los mismos, es un requisito para todos participar en el tratamiento de bajo umbral previo al eventual ingreso al centro de tratamiento. Slo se excluyen aquellos casos en que el juez ha dado la orden perentoria de entregar tratamiento al interno y los que, estando en un centro de tratamiento penitenciario, han obtenido su traslado a otro penal en el cual tambin existe un centro de tratamiento de adicciones. Ello, debido a que los objetivos del tratamiento de bajo umbral se refieren a la perturbacin motivacional de los internos, a su eventual cambio de actitud y comportamiento hacia su consumo abusivo de sustancias y al fomento de la auto-observacin y reflexin de s mismo y de actitudes y comportamientos necesarios en un tratamiento estructurado y de alta contencin teraputica en un entorno prosocial libre de drogas, como es el tratamiento de alto umbral, otorgado por el centro de tratamiento y al que podrn ingresar posteriormente. 4 Slo ingresarn al centro de tratamiento aquellos internos cuya disposicin motivacional evidenciada por su comportamiento indica que estn dispuestos a esforzarse por alcanzar con ayuda teraputica la abstinencia del consumo de sustancias y, al mismo tiempo, visualizan un eventual cambio en su estilo de vida infractor. Una vez que ha finalizado la ltima sesin, los profesionales a cargo del tratamiento de bajo umbral evalan la eventual incorporacin de internos a tratamiento. Para ello analizan su comportamiento aplicando la Escala de Observacin para el Paso del Grupo de

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CAPTULO IV

Tratamiento de Bajo Umbral Ambulatorio al Tratamiento de Alto Umbral, descrita ms adelante y las diferencias encontradas en la medicin antes-despus en el instrumento denominado SCRATES 8D (vase ms adelante). En aquellos casos en los cuales los internos se muestren muy complacientes ante las tareas requeridas en las sesiones y hayan obtenido puntuaciones en los instrumentos que hagan sospechar deseabilidad social, se recomienda que los profesionales a cargo consulten la hoja de vida y la copia de sentencia del interno con el fin de descartar la sospecha que est buscando ingresar a tratamiento con objetivos distintos a un cambio en su estilo de vida. A modo de ejemplo del uso y de la interpretacin de las puntuaciones en los instrumentos de evaluacin usados en el tratamiento de bajo umbral, en la experiencia piloto en el Centro de Cumplimiento Penitenciario de Antofagasta (internos varones) se describen las apreciaciones del profesional que realiz la sospecha diagnstica y las puntuaciones en los instrumentos utilizados, en dos internos cumpliendo condena por delitos comunes:
Tabla 3:

Comparacin de dos internos en la experiencia piloto del Tratamiento de Bajo Umbral


Resultados de la aplicacin del Instrumento de Sospecha Diagnstica Interno: Edad: Aos de condena: Delito: Consumo: NN1 20 aos 5 aos 1 da Robo con violencia Consumo problemtico, sin dependencia? Policonsumo: (OH, PBC, THC) Contemplacin? NN2 24 aos 4 aos Robo con intimidacin Consumo problemtico, con dependencia? Policonsumo: THC, PBC, CHICOTA, OH, COC Precontemplacin

Motivacin:

Resultados en las mediciones efectuadas durante el Tratamiento de Bajo Umbral Puntuacin AUDIT: URICA, Medicin Pre-tratamiento: URICA, Medicin Post-tratamiento: Puntuacin escala observacin: 34 puntos (Consumo problemtico) Disposicin para el cambio = 12 Disposicin para el cambio = 13,43 Sesin 4 = 32; Sesin 8 = 37; Sesin 12 = 45 22 puntos (Consumo problemtico) Disposicin para el cambio = 14 Disposicin para el cambio = 13,43 Sesin 4 = 17; Sesin 8 = 20; Sesin 12 = 26

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Como se puede observar, el desempeo del interno NN1 segn la escala de observacin es congruente con el aumento de su disposicin motivacional segn el URICA; sin embargo, el interno NN2 obtuvo una mayor disposicin para el cambio en el URICA pre-tratamiento (14 versus 12 obtenida por NN1), la cual descendi en la medicin post-tratamiento, y aunque las puntuaciones alcanzadas en la escala de observacin aumentaron, no alcanz la puntuacin mnima requerida para el ingreso al centro de tratamiento.

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CAPTULO V
Implementacin de las sesiones

Este manual ha sido diseado para implementarlo en intervenciones psicosociales de grupo de pares, con un nmero mximo de 12 usuarios por grupo. Los internos deben participar en el tratamiento de bajo umbral desde la primera hasta la ltima sesin, lo cual implica que se trabaje en grupos cerrados, sin que se agreguen nuevos internos a las sesiones intermedias en reemplazo de otros que lo hayan abandonado voluntariamente o que hayan sido expulsados del mismo por un comportamiento antisocial incompatible con una intervencin psicosocial de grupo de pares o por sanciones disciplinarias dictadas por Gendarmera En estos casos siempre es posible que el interno reingrese al tratamiento de bajo umbral, pero desde la primera sesin. Velsquez et al.98 proponen que realizar las sesiones dos veces a la semana (durante un mes y medio), pero si esto no puede efectuarse por razones prcticas, debieran tener una frecuencia semanal (durante 3 meses). La regularidad de las sesiones es muy importante, para mantener vivos los pensamientos, comportamientos y emociones evocadas en las sesiones. La duracin de ellas debe ser de, al menos, una hora (en grupos pequeos de no ms de 8 usuarios), aunque se recomienda una duracin de una hora y media a dos horas (para
98. Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001.

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grupos de 8 a 12 usuarios). De todos modos, la duracin de las sesiones ser determinada por la capacidad de los usuarios para trabajar activa y provechosamente en las mismas. En el caso de internos con confirmacin diagnstica de consumo problemtico de drogas que sean analfabetos (o analfabetos por desuso), o cuya comprensin lectora sea muy deficiente, o con una escolaridad mnima, se sugiere implementar este manual en grupos de un mximo de 6 integrantes, puesto que requerirn de mucha ayuda para realizar las actividades propuestas. Se sugiere que en la implementacin de todas las sesiones participen dos terapeutas los mismos a lo largo de las 12 sesiones: uno que cumple el rol de facilitador o coordinador y un terapeuta acompaante que cumplir el rol de cronista de las sesiones, registrando el desempeo de los usuarios y, eventualmente, ayudando al facilitador con aquellos usuarios que presenten dificultades de comprensin en las actividades de trabajo personal. Asimismo, se sugiere que una vez finalizado el tratamiento de bajo umbral con un grupo de internos, si existe disponibilidad de profesionales, sean otros los que se hagan cargo del siguiente grupo de tratamiento; y si no existiera la posibilidad de cambiar terapeutas, que a lo menos stos roten sus roles con el siguiente grupo de internos. Esta sugerencia est basada en los hallazgos de la literatura acerca del rol de los terapeutas en la efectividad de las intervenciones teraputicas en instituciones penales. Los programas nuevos o aquellos implementados con fines experimentales estn asociados a mejores resultados; sin embargo, diminuyen en su efectividad cuando se los institucionaliza y los profesionales los llevan a cabo en forma rutinaria99. Se sugiere que el final de cada sesin, ambos terapeutas la analicen en trminos de las actividades realizadas (estructura, metodologa usada, respuesta de los usuarios), para mejorar constantemente la implementacin de las mismas, as como el anlisis del desempeo individual de los usuarios. Respecto al lugar fsico en que se implementar el tratamiento de bajo umbral, se aconseja que efectuarlo en dependencias que no correspondan al centro de tratamiento, sino que en las dependencias con las que cuenta el penal para realizar intervenciones psicosociales de grupo. Esto, con los siguientes objetivos: No contribuir a la creacin de falsas expectativas en algunos internos respecto a su probable ingreso al centro de tratamiento debido a la participacin en sesiones psicosociales de grupo de pares en ese recinto. No fomentar la defensividad de internos consumidores con consumo problemtico de drogas en precontemplacin renuente, que han aceptado acudir a las sesiones

99. Landenberger y Lipsey, 2005; Welsh and Farrington, 2005

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CAPTULO V

psicosociales de grupo, no para reflexionar respecto a su consumo de drogas o su estilo de vida, sino que para obtener algn eventual beneficio penitenciario. No interferir con las actividades habituales del Centro de Tratamiento, y disminuir la probabilidad del ingreso de sustancias psicoactivas al recinto. En aquellos casos en los cuales en el penal no hay disponibilidad de una sala fuera del centro de tratamiento para realizar las sesiones psicosociales de grupo del tratamiento de bajo umbral, stas podrn realizarse en dependencias del centro, pero evitando el contacto entre esos internos y los que se encuentran en tratamiento. Respecto a algunos de los principios que facilitan el trabajo en grupo, stos han sido descritos por Vinogradov y Yalom100: Mantencin de un ambiente seguro: El terapeuta coordinador dar seguridad a los usuarios que no slo se respetar su integridad fsica, sino que el grupo ser un entorno emocionalmente seguro para que ellos muestren sus emociones y pensamientos. El terapeuta debe hacer un acuerdo de confidencialidad de las sesiones con los integrantes del grupo. El terapeuta coordinador acta como un historiador del grupo: Esto significa que facilitar que los usuarios integren la sesin actual con las anteriores y se relacionen comentarios anteriores de los usuarios con descubrimientos actuales. El terapeuta coordinador ayuda a los usuarios a permanecer en el aqu y el ahora: La experiencia muestra que muchos usuarios consumidores problemticos de drogas suelen centrarse en comentarios acerca de su pasado o en fantasas acerca del futuro. Se sugiere que con aquellos internos cuyo desempeo en la sesin de trabajo de grupo sea indicativo de renuencia/ambivalencia a trabajar en su beneficio personal, el terapeuta o el terapeuta acompaante tengan una o dos sesiones individuales adjuntas al trabajo grupal, para el desarrollo de conversaciones que se enmarquen bajo el concepto de una entrevista motivacional101. Si las sesiones se efectan una vez por semana, se sugiere que cada cuatro sesiones los terapeutas analicen el desempeo/avances de los usuarios a travs de la Escala de Observacin para el Paso del Grupo de Tratamiento de Bajo Umbral Ambulatorio al de Alto Umbral, descrita mas adelante en este documento y la tercera aplicacin de esta escala sea llevada a cabo inmediatamente despus de la sesin N 12. Segn la puntuacin alcanzada en ella, los terapeutas entrevistarn al usuario para su eventual ingreso al centro de tratamiento.
100. Vinogradov y Yalom, 1996. 101. DiClemente y Velasquez, 2002. Miller y Rollnick, 1999.

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Si las sesiones tuvieran una frecuencia de dos veces por semana, esa escala debiera aplicarse inmediatamente despus de las sesiones N 8 y la N 12. Esta evaluacin continua del desempeo de los usuarios permitir contar con ms antecedentes que justifiquen la implementacin de entrevistas motivacionales individuales con los usuarios, adjuntas a las sesiones de grupo.

52

CAPTULO VI
Descripcin de las sesiones de intervencin psicosocial de grupo de pares

Sesin N 0: Evaluacin pre-tratamiento de la motivacin para el cambio


Objetivo
Evaluar la motivacin para el cambio de los usuarios, a travs de la aplicacin del Cuestionario de auto-aplicacin SCRATES 8D (Vase Anexo I). Familiarizar a los internos con el futuro grupo de trabajo. Ensear a los internos la naturaleza cambiante de las sensaciones corporales.

Metodologa
Esta es una sesin preliminar (Sesin 0), en la cual se explicar a los internos el objetivo de las sesiones de grupo (Reflexionar acerca de su situacin personal) y se aplicar el Cuestionario SCRATES 8D. En ella se ensear vivencialmente que las sensaciones corporales cambian cuando se les presta atencin, como preparacin para el manejo de los eventuales craving provocados por las actividades de las sesiones teraputicas.

Actividadades Actividad 1
Dinmica grupal ldica de precalentamiento y luego una dinmica de presentacin de los usuarios, con el objetivo de facilitar la conformacin del futuro grupo de trabajo y la disposicin de los usuarios para responder al cuestionario.

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Actividad 2
Debido a que algunas actividades de este manual implicarn la observacin de videos documentales de situaciones de consumo de sustancias y recuerdo de situaciones personales de consumo de drogas y/o alcohol, es probable que los internos experimenten craving; por lo tanto, en esta sesin y en las sesiones 1 a la 3, se ejercitar una actividad de autoobservacin de sensaciones corporales para facilitar la implementacin de la tcnica de urge surfing de Marlatt para el afrontamiento de los craving (ver Anexo V). Walsh102 ha propuesto la siguiente metodologa para ensear a los usuarios acerca de la naturaleza cambiante de las sensaciones corporales (y sentar las bases para el futuro afrontamiento de craving). Esta estrategia implica ensearles a tomar conciencia de su respiracin y de las sensaciones corporales cuando se toman unos momentos para absorberse internamente. El tiempo estimado para esta actividad es de 10 minutos aproximadamente. El facilitador entregar las sugerencias usando un ritmo pausado y con un tono de voz que invite a los internos a permitirse la experiencia, dejando pausas entre las consignas: Como este taller al cual los hemos invitado tiene como objetivo reflexionar acerca de mi situacin personal, ser necesario que se preparen para poder escuchar con tranquilidad a los dems, y especialmente a ustedes mismos y quiero invitarlos en este momento a practicar un pequeo ejercicio que los ayudar a comenzar a escucharse a s mismos [Los internos estn sentados en su silla] Cierren los ojos y respiren profundamente tomen aire y btenlo lentamente sientan como el aire entra por su nariz recorre sus pulmones y luego sale lentamente Fjense que es probable que les venga una sensacin de incomodidad; por ejemplo, inquietud, una picazn Adviertan el deseo de moverse y resistirse a estar sentados Adviertan los pensamientos que llegan a su mente palabras o imgenes Esos pensamientos son slo eso, pensamientos. Presten atencin al aire que entra y sale y a las sensaciones de su cuerpo; probablemente stas son diferentes nuevamente Observen cmo cambian las sensaciones de su cuerpo, ustedes no necesitan luchar contra ellas, simplemente al mantenerse prestando atencin a su respiracin, ellas cambian. Continen respirando lentamente, permitiendo que el aire entre y salga de su cuerpo fjense cmo se estn sintiendo ahora y cmo las sensaciones de su cuerpo han cambiado nuevamente
102. Walsh, 2006 (adaptacin).

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CAPTULO VI

Ahora simplemente permtanse permanecer all sentados respirando tranquilamente y permtanse disfrutar por unos minutos de esas sensaciones nuevas Ahora, a su propia velocidad, abran los ojos y comiencen a contactarse con esta sala y los compaeros que los rodean Una vez que todos los internos hayan abierto los ojos y se hayan orientado al aqu y al ahora de la sala, el facilitador ofrecer la palabra para que los internos relaten su experiencia. De acuerdo a lo que ellos expresen, el facilitador har el siguiente comentario: A menudo las personas intentan eliminar las sensaciones corporales desagradables o la inquietud corporal, distrayndose de ellas, pensando en otra cosa o hablndose a si mismas acerca de lo que estn sintiendo. Sin embargo, cada vez que hacemos eso con una sensacin desagradable, lo nico que conseguimos es que ella aumente en su desagrado Como han podido darse cuenta, en este breve ejercicio, cuando en lugar de intentar distraerse o luchar contra los pensamientos, los sentimientos o las sensaciones corporales, continuamos prestando atencin a la respiracin, disminuye la importancia de los pensamientos, los sentimientos y las sensaciones corporales desagradables103 Me gustara que ustedes experimentaran con esto durante la semana, hasta que nos veamos nuevamente Cuando se sientan cansados, o experimenten sensaciones desagradables en el cuerpo, o se sientan ansiosos simplemente sintense en un lugar en el cual se sientan cmodos, cierren los ojos y fjense en el aire que entra y sale de sus pulmones percatndose cmo las sensaciones de su cuerpo van cambiando Este es un mtodo que requiere prctica al principio puede costarles un poco, pero luego les comenzar a ser ms fcil cada vez

Actividad 3
Para esta actividad, se solicitar a los internos que se distribuyan en la sala de modo que no puedan copiar las respuestas del compaero al cuestionario de auto-administracin. Los terapeutas distribuirn entre los internos el Cuestionario SCRATES 8D. El facilitador explicar el modo en que los usuarios respondern el cuestionario y leer cada tem, para pasar al siguiente cuando todos los usuarios hayan marcado en la Escala Likert su eleccin para ese tem. El terapeuta ayudante (cronista) ayudar a este proceso, supervisando el trabajo de los internos y entregndoles ayuda si es necesario. Una vez que ha finalizado la actividad, el facilitador cierra la sesin invitando a los internos a la sesin siguiente y les recuerda la tarea sugerida.
103. Ibid. (adaptacin)

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Sesin N 1 Un da en la vida (antes de estar recluido/a en este penal)


Proceso de cambio implicado en la sesin
Ayuda dramtica Aumento de la conciencia o concienciacin104.

Objetivos
Ayudar a aumentar la conciencia de los usuarios acerca de la cantidad y frecuencia de su consumo de sustancias. Fomentar la conciencia de los usuarios respecto del patrn de consumo de sustancias. Practicar el ejercicio de absorcin interna y respiracin para el manejo de sensaciones corporales.

Metodologa
Observacin de un vdeo documental en formato digital, para culminar en una reflexin final.

Materiales
2 sobres. Conjunto de letras para formar palabras. Video documental (diferenciado por sexo). Reproductor de DVD. Televisor. Hojas de papel. Lpices. Tiza. Hoja de trabajo N 1 para los internos.

Actividades Actividad 1
El terapeuta, luego de presentarse a s mismo y al terapeuta acompaante y solicitar el nombre de los asistentes, dar inicio a la actividad. Se propone la siguiente actividad grupal para romper el hielo (15 minutos).
104. La concienciacin involucra un conocimiento creciente acerca de s mismo o la naturaleza de los propios problemas.

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CAPTULO VI

El grupo se dividir en subgrupos y se entregar a cada subgrupo un sobre con palabras que deben armar a partir de letras (las cuales se les entregarn). Cada vez que un equipo forme una palabra, deber anotarla en el pizarrn. De acuerdo a la rapidez y organizacin grupal, finalmente se elige al grupo ganador. Las palabras estarn relacionadas con el objetivo y temtica de la sesin; por ejemplo, consumo, dependencia, frecuencia, droga, consecuencia, salud, familia, etc.

Actividad 2
El facilitador preguntar a los internos si practicaron el ejercicio de respiracin durante la semana. De acuerdo a las respuestas, dejar espacio para que relaten sus experiencias. A continuacin, les indicar que seguirn practicando el ejercicio en esta sesin, y entrega las mismas indicaciones de la Actividad 2 de la Sesin 0: [Los internos estn sentados en su silla] Cierren los ojos y respiren profundamente tomen aire y btenlo lentamente sientan como el aire entra por su nariz recorre sus pulmones y luego sale lentamente Fjense que es probable que les venga una sensacin de incomodidad; por ejemplo, inquietud, una picazn Adviertan el deseo de moverse y resistirse a estar sentados Adviertan los pensamientos que llegan a su mente palabras o imgenes Esos pensamientos son slo eso, pensamientos. Presten atencin al aire que entra y sale, y a las sensaciones de su cuerpo; probablemente stas son diferentes nuevamente Observen cmo cambian las sensaciones de su cuerpo, ustedes no necesitan luchar contra ellas, simplemente al mantenerse prestando atencin a su respiracin ellas cambian. Continen respirando lentamente, permitiendo que el aire entre y salga de su cuerpo fjense cmo se estn sintiendo ahora y cmo las sensaciones de su cuerpo han cambiado nuevamente Ahora simplemente permtanse permanecer all sentados respirando tranquilamente y permtanse disfrutar por unos minutos de esas sensaciones nuevas Ahora, a su propia velocidad, abran los ojos y comiencen a contactarte con esta sala y los compaeros que te rodean

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Actividad 3
Presentacin de un video documental. Para los internos hombres se sugiere el siguiente video: La calle (duracin de 09:27 minutos) (Programa Enfcate)105
Es viernes y, como ocurre habitualmente en la plaza del sector, pequeos grupos de jvenes se renen a conversar y a consumir alcohol y/o drogas. En uno de ellos, dos amigos conversan animadamente mientras beben una botella de pisco escondida en sus mochilas. Esperan a otro amigo para ir a una fiesta. Este grupo de jvenes, consumidores de pasta base, no est invitado a la fiesta, pero persuadiendo a la duea de casa, logran entrar. Comienza a generarse una rivalidad entre distintas pandillas, hay roces y empujones que hacen evidente el antagonismo y tensan el ambiente. Finalmente el grupo de paracaidistas es expulsado del carrete. Ya en la calle, los jvenes caminan hacia la plaza, envalentonndose con el argumento que los otros fueron ms cobardes. Se dan cuenta que el otro grupo los viene siguiendo, salen corriendo y los incitan para que se junten a pelear.

Para las internas mujeres se sugiere el siguiente video: El poder de la costumbre (11:26 minutos) (Programa Trabajar con calidad de vida)106.
Exhibe los comentarios acerca de la vida cotidiana de una adulta joven consumidora problemtica de cocana que no reconoce su consumo. En un contrapunto se muestra una escena de carrete y consumo desenfrenado de alcohol y cocana, en la cual se ven cambios dramticos de comportamiento de la joven finalizando con una escena en la cual se observa el departamento destruido (por una pelea), la consumidora tirada en el suelo, con evidencias de sobredosis, y siendo llevada de urgencia al hospital por el SAMU

Si los terapeutas se han percatado que uno o ms internos han experimentado craving durante la exhibicin del video, se les solicitar que hablen de su experiencia, y se los invitar a practicar la estrategia del urge surfing (vase Anexo V).

Actividad 4
Se entregar a cada participante la hoja de trabajo N 1, Un da en la vida (antes de estar recluido en este penal) para ser llenada por el interno. Una vez que los internos han finalizado el trabajo escrito, el terapeuta solicitar que comenten cunto se asemejan las escenas expuestas en el video con su experiencia per105. CONACE, 2006. 106. CONACE, 2007b.

58

CAPTULO VI

sonal y se los invitar a exponer su trabajo escrito. Finalmente, se realizar una reflexin buscando obtener conclusiones generales de parte de los internos, a partir de lo observado en el video y de su propia experiencia. Sugerencias de tpicos para guiar la conversacin107: Con internos hombres: Riesgos y consecuencias del consumo de alcohol y drogas. Pautas de consumo de drogas. Relaciones entre hombres y mujeres y el consumo de drogas. Violencia callejera y consumo de pasta base. Comportamiento de pandillas. Con internas mujeres: Pautas del consumo de drogas. Consumo de cocana y su relacin con conductas violentas. Conciencia del problema. Riesgos del consumo de drogas.

A continuacin, el facilitador obtendr retroalimentacin de los internos respecto a la sesin. Al trmino de ella, el facilitador sugiere a los internos seguir practicando durante la semana el ejercicio con su respiracin.

Evaluacin de la sesin
El terapeuta acompaante estar encargado de evaluar el desempeo de los usuarios en la sesin, a travs del siguiente registro para cada participante: 1. El interno participa activamente en la sesin? S No El interno es capaz de seguir las instrucciones del facilitador y practicar el ejercicio de manejo de las sensaciones corporales? S No El interno experimenta craving? (Perceptible por los terapeutas debido a cambios evidentes en la corporalidad del interno). S No

2.

3.

107. CONACE, 2006

59

4.

El interno comenta al grupo o al facilitador la experiencia de craving, si la ha experimentado? S No Es capaz de dar cuenta de la cantidad de consumo en un da determinado? S No Es capaz de dar cuenta de la frecuencia de consumo en una semana? S No Se sugiere evaluar la sesin por parte de los internos realizando las siguientes preguntas108: Qu aprend en esta sesin? Qu me gust de esta sesin? Qu le cambiara a esta sesin?

5.

6.

7.

108 Se sugiere realizar esas preguntas al final de todas las sesiones.

60

CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 1
Un da en la vida (antes de estar recluido en este penal)
Nombre: Fecha:

1.

Hay algn parecido en lo que observaste en el video y tu experiencia personal?

2.

Cuntas veces en la semana consumas drogas y/o alcohol antes de estar cumpliendo esta condena?

3.

Relata un da de tu consumo de drogas y/o alcohol:


Tipo de sustancia consumida Cantidad Con quin o con quines consumas?

Horas del da

En la maana (desde que te levantabas hasta el medio da)

En la tarde (entre las 12:00 y las 18:00 horas)

En la noche (desde las 18:00 horas y hasta que te acostabas)

Gracias

61

Sesin N 2: Evaluando mi consumo de alcohol


Proceso de cambio implicado en la sesin
Ayuda dramtica. Aumento de la conciencia o concienciacin.

Objetivos
Facilitar la toma de conciencia respecto del consumo del alcohol y las consecuencias del mismo. Determinar el alcance del consumo de alcohol. Entregar informacin respecto de las diversas formas en que el alcohol puede daar fisiolgicamente su cuerpo. Entregar informacin acerca del peligro para la salud y la vida del interno de la fabricacin y consumo de alcohol artesanal. Practicar el ejercicio de absorcin interna y respiracin para el manejo de sensaciones corporales.

Metodologa
Prctica del ejercicio de respiracin para el manejo de las sensaciones corporales. Observacin de un vdeo documental en el cual hay consumo de alcohol y/o drogas. Auto-aplicacin de un cuestionario para determinar el alcance de su consumo de alcohol y breve charla acerca de los efectos del consumo perjudicial del alcohol. Reflexin final.

Materiales
Video documental (diferenciado por sexo). Cuestionario AUDIT (para la auto-aplicacin). (Hojas de trabajo N 2 y N 3 para el interno). Hoja de trabajo N 1 para el terapeuta. Lpices.

Actividades Actividad 1
La sesin luego de los saludos y la toma de la asistencia se iniciar con la indagacin si los internos han practicado durante la semana el ejercicio de respiracin. Se abre el espacio para sus comentarios.

62

CAPTULO VI

Posteriormente se repetir el ejercicio de la Actividad 2 de la sesin anterior, prctica del ejercicio de respiracin para el manejo de sensaciones corporales. [Los internos estn sentados en su silla] Cierren los ojos y respiren profundamente tomen aire y btenlo lentamente sientan como el aire entra por su nariz recorre sus pulmones y luego sale lentamente Fjense que es probable que les venga una sensacin de incomodidad; por ejemplo, inquietud, una picazn Adviertan el deseo de moverse y resistirse a estar sentados Adviertan los pensamientos que llegan a su mente palabras o imgenes Esos pensamientos son slo eso, pensamientos. Presten atencin al aire que entra y sale y a las sensaciones de su cuerpo; probablemente stas son diferentes nuevamente Observe cmo cambian las sensaciones de su cuerpo, ustedes no necesitan luchar contra ellas, simplemente al mantenerse prestando atencin a su respiracin ellas cambian. Continen respirando lentamente, permitiendo que el aire entre y salga de su cuerpo fjense cmo se estn sintiendo ahora y cmo las sensaciones de su cuerpo han cambiado nuevamente Ahora simplemente permtanse permanecer all sentados respirando tranquilamente y permtanse disfrutar por unos minutos de esas sensaciones nuevas Ahora, a su propia velocidad, abran los ojos y comiencen a contactarse con esta sala y los compaeros que los rodean

Actividad 2
Presentacin de un video documental: Para los internos hombres se sugiere el siguiente video: La Fiesta (duracin de 10:00 minutos) (Programa Enfcate)109 Tres amigos quieren salir a carretear en un pub. Diego estudia, Ral trabaja en un restaurant y Oscar no hace nada por el momento, l es hijo nico y su familia no tiene grandes necesidades. Ya en el pub comienzan a beber. Ah conocen a tres chicas que andan solas. Las invitan a tomarse unos tragos y a conversar.

109. CONACE, 2006

63

Oscar comenta que tiene cocana y ofrece al grupo. Slo una de las chicas, Claudia, acepta la invitacin. Sin embargo, Claudia coquetea disimuladamente con otro joven. Oscar se da cuenta de la situacin y se enfurece. A Diego se le pasan las copas y termina aburriendo a la chica con la que pretenda establecer una relacin. Ral, el joven que consume moderadamente y que se cuida, es el nico que logra pasarlo bien en el carrete. Para las internas mujeres se sugiere el siguiente video: El Asado (11:58 minutos) (Programa Enfcate) Un grupo de amigos se rene para celebrar el cumpleaos de dos de sus integrantes. El grupo lo constituyen una madre soltera, jvenes estudiantes, otros que trabajan y algunos que estn cesantes. En el grupo acostumbran fumar marihuana y beber alcohol.
El asado se realiza en la casa de Eduardo, quien est recin pagado. El es consumidor espordico de cocana, situacin que slo conoce una de las chicas, quien est muy preocupada por la salud de Fernando. Andy, uno de los amigos, llega acompaado de su nueva polola, Liliana. El asado transcurre con relativa normalidad, a pesar que Vivian quien es madre soltera y se encuentra junto a su pequea hija ha consumido mucho alcohol y se encuentra un poco ebria. Los amigos ren, conversan y bailan. Liliana no se siente muy cmoda porque no conoce al grupo. Nacho, que ha bebido y fumado ms de la cuenta, empieza a presionar a Liliana para que consuma marihuana. La situacin se tensa porque ella se incomoda aun ms y Andy se enoja.

Una vez terminado el video, se pasar de inmediato a la actividad siguiente, quedando para el final una reflexin grupal. En caso que uno o ms internos hayan experimentado craving (evidente por cambios en su corporalidad), los terapeutas indagarn acerca de lo que ha experimentado, le solicitarn que hable de su experiencia y lo ayudarn a implementar la tcnica del urge surfing (vase Anexo V).

Nota: A partir de esta sesin y en las siguientes, los terapeutas ayudarn a los internos que presenten craving a implementar la tcnica del urge surfing.

64

CAPTULO VI

Actividad 3
Auto-administracin del Cuestionario AUDIT110. Se sugiere que el terapeuta lea cada pregunta del cuestionario, luego los internos escriben en su hoja personal. A continuacin el terapeuta lee la pregunta siguiente y as sucesivamente. Esta modalidad de administracin del cuestionario posibilitar que todos los internos respondan de la mejor forma el instrumento. Algunas preguntas del AUDIT se refieren a unidades estndar de bebida y stas significan lo siguiente: Una unidad estndar de bebida alcohlica es equivalente a: 1 botella o lata individual de cerveza (330 a 350 cc), o 1 vaso de vino (aproximadamente 150 cc), o 1 trago de licor solo o combinado (45 cc de licor). Considere pisco, ron, whisky, vodka u otros similares Embriaguez Desde el punto de vista de la salud, la embriaguez ocurre cuando se presenta algn grado de inestabilidad o torpeza de movimientos por efectos del beber. Equivale a sentirse mareado, algo cocido, curado, pasado. Cuando todos los internos hayan finalizado el cuestionario, el terapeuta dar instrucciones generales para su evaluacin y la obtencin del puntaje total. Entregar a cada interno una hoja con el significado de las puntuaciones, para que cada uno observe en qu rango se encuentra. El terapeuta fomentar la discusin grupal de los resultados colocando nfasis en que las puntuaciones elevadas indican que el interno se encuentra en riesgo de complicaciones fisiolgicas y de salud debido a su consumo. Luego propondr una discusin de esos resultados con el testimonio observado en el vdeo, guiando la conversacin de los siguientes tpicos111:

110. Se han adaptado algunas preguntas del AUDIT para su uso con internos reclusos y, en lugar de preguntar por el ltimo ao, se ha preguntado por el ltimo ao antes de estar recluido Sin embargo, se recomienda usar el AUDIT original con usuarios que cumplen una pena alternativa a la reclusin (vase CONACE-Gendarmera de Chile, 2006, pp. 117-122). Tambin, y para los internos recluidos en establecimientos penitenciarios, se han reemplazado los comentarios para las categoras asociadas a las puntuaciones obtenidas que se usan en Atencin Primaria, por los descritos por Velasquez et al. (2001), pp. 58 (adaptacin). 111. CONACE, 2006.

65

Con internos hombres: Riesgos del consumo de alcohol y drogas. Relaciones entre hombres y mujeres y el consumo de alcohol y drogas. Consumo de alcohol y su relacin con conductas violentas. Estrategias de autocuidado. Con internas mujeres: Consecuencias del consumo de alcohol y de drogas. Presin del grupo de pares. Responsabilidad frente a la proteccin de la infancia. Relacin entre hombres y mujeres y el consumo de alcohol y/o drogas. Estrategias de autocuidado.

Actividad 4
La actividad finalizar con una breve conversacin acerca de los efectos perjudiciales y el riesgo que implica el consumo abusivo de alcohol y los severos peligros para la salud y la vida que tiene el consumo de alcoholes producidos por los internos al interior de los penales. La sesin finalizar con una breve retroalimentacin de parte de los internos acerca de la utilidad de la misma.

Evaluacin de la sesin
El acompaante del terapeuta llevar un registro del desempeo de los internos en la sesin de grupo. Los facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios: Qu aprend en esta sesin? Qu me gust de esta sesin? Qu le cambiara a esta sesin?

66

CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 2
Cuestionario de auto-diagnostico de riesgos en el uso de alcohol (AUDIT) (Adaptacin)
Nombre: Fecha:

Preguntas

0 Nunca Pase a la N 9

1 Una o menos veces al mes

2 De 2 a 4 veces al mes

3 De 2 a 3 veces a la semana

4 4 o ms veces a la semana

Puntos

1. Con qu
frecuencia consuma alguna bebida alcohlica antes de estar en prisin?

2. Cuntas
unidades estndar de bebidas alcohlicas sola beber en un da de consumo normal antes de estar recluido?

1o2

3o4

5o6

De 7 a 9

10 o ms

3. Con qu
frecuencia tomaba 6 o ms bebidas alcohlicas en un solo da antes de estar recluido?

Nunca

Menos de una vez al mes

Mensualmente

Semanalmente

A diario o casi a diario

4. Con qu
frecuencia en el curso del ltimo ao antes de estar recluido fue incapaz de parar de beber una vez que haba empezado?

Nunca

Menos de una vez al mes

Mensualmente

Semanalmente

A diario o casi a diario

5. Con qu
frecuencia en el curso del ltimo ao antes de estar recluido no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque haba bebido?

Nunca

Menos de una vez al mes

Mensualmente

Semanalmente

A diario o casi a diario

67

Hoja de Trabajo N 2
Preguntas 0 Nunca 1 Menos de una vez al mes

(continuacin)

2 Mensualmente

3 Semanalmente

4 A diario o casi a diario

Puntos

6. Con qu frecuencia
en el curso del ltimo ao antes de estar recluido necesit beber en ayunas para recuperarse despus de haber bebido mucho el da anterior?

7. Con qu frecuencia
en el curso del ltimo ao antes de estar recluido tuvo remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber bebido?

Nunca

Menos de una vez al mes

Mensualmente

Semanalmente

A diario o casi a diario

8. Con qu frecuencia
en el curso del ltimo ao antes de estar recluido no pudo recordar lo que suceda la noche anterior porque haba estado bebiendo?

Nunca

Menos de una vez al mes

Mensualmente

Semanalmente

A diario o casi a diario

9. Usted o alguna
otra persona ha resultado herida porque usted haba bebido?

No

S, pero no en el curso del ltimo ao antes de estar recluido S, pero no en el curso del ltimo ao antes de estar recluido

S, el ltimo ao antes de estar recluido.

10. Algn familiar,


un amigo o un mdico han mostrado preocupacin por su consumo de bebidas alcohlicas o le ha sugerido que deje de beber?

No

S, el ltimo ao antes de estar recluido.

Total

68

CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 3
Qu signica la puntuacin que obtuve en el AUDIT?
Si su puntuacin total est entre:

0 a 7 puntos. Indica que su consumo de alcohol no haba alcanzado un nivel peligroso. Usted beba slo un poco cada semana y su hbito de beber no le haba ocasionado problemas con otras personas ni en su vida. Si su puntuacin est cerca de 7, le sugerimos prestar ms atencin a su hbito de beber y cmo ste podra afectar a otras personas en su vida. 8 a 20 puntos. Su consumo de alcohol haba alcanzado un nivel daino y peligroso. Usted puede haber estado bebiendo todos los das, habrsele apagado la tele (no recordar lo que hizo cuando estaba bebido), y sintiendo culpa o remordimientos despus de haber bebido. Una vez que comenzaba a beber poda serle difcil detenerse y usted puede haber tenido problemas con sus familiares, amigos o empleadores debido a su hbito de beber. Incluso puede haber daado a alguien como resultado de su hbito. 21 a 40 puntos. Esta puntuacin indica que su hbito de beber haba alcanzado un nivel muy peligroso. Es probable que todas las preguntas del AUDIT le hayan sonado muy familiares. Incluso puede haber habido das en los cuales no pudo levantarse de la cama debido a su hbito de beber y puede haber tenido problemas para pensar en otra cosa que no fuera cmo conseguir ms bebida. Puede haber experimentado y estar sufriendo problemas fsicos como resultado de su hbito de beber en exceso.

69

Hoja de Trabajo N 1
Qu puede ocasionarle el alcohol?

De acuerdo al Nacional Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism de Estados Unidos, hay muchas formas en las cuales el uso del alcohol puede afectar al organismo:

1.

Enfermedades cardacas
Algunos bebedores pueden tener trastornos cardacos debido a que el alcohol puede debilitar los msculos que rodean el corazn. Adems, el uso de alcohol puede elevar la presin arterial, llevando a trastornos cardacos, hipertensin, aumentando el riesgo de accidentes cerebro-vasculares.

2.

Daos al cerebro
La adiccin al alcohol acelera el envejecimiento cerebral. Las investigaciones indican que el tamao de los lbulos frontales se reduce con la bebida excesiva, lo cual est relacionado con dao intelectual en los bebedores de edad y en los jvenes. El consumo crnico de alcohol puede inducir alteraciones en todos, o en la mayora de los sistemas y estructuras cerebrales. Tanto en animales como en humanos ocurren alteraciones especficas en la funcin y morfologa del diencfalo, las estructuras de los glbulos medios temporales, lbulo frontal basal, corteza frontal y cerebelo, en tanto que otras estructuras subcorticales, como el ncleo caudado, parecen quedar relativamente intactas. Las alteraciones neuropatolgicas en las estructuras mesenceflicas y corticales se correlacionan con deficiencias en los procesos cognitivos. En personas dependientes del alcohol, la corteza prefrontal parece particularmente vulnerable a los efectos del etanol. Debido a la funcin de las estructuras corticales en las funciones cognitivas y en el control de la conducta motivada, las alteraciones funcionales en esta zona cerebral pueden desempear un importante papel en el inicio y desarrollo de la dependencia del alcohol. Existe una prdida en el volumen cerebral y problemas funcionales que se agravan con el consumo continuado de alcohol, aunque pueden revertirse parcialmente tras un perodo de abstinencia completa. Luego del uso prolongado de alcohol, las deficiencias en las funciones de la corteza prefrontal, debidas a la lesin neuronal, es posible que comprometan la toma de decisiones y las emociones, induciendo carencia de juicio y prdida de control para reducir el uso de alcohol.

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CAPTULO VI

Es necesario reexaminar estos problemas cognitivos durante el tratamiento de la dependencia del alcohol112. Trastornos orgnicos cerebrales asociados al consumo perjudicial de alcohol (CIE-10)113 Sndrome de abstinencia con delirium Se trata de un trastorno en el que un sndrome de abstinencia se complica con un delirium. Codificar aqu el delirium tremens inducido por alcohol. El delirium tremens es un estado txico-confusional acompaado de trastornos somticos, de corta duracin y que a veces pone en peligro la vida. Suele ser consecuencia de la abstinencia absoluta o relativa de alcohol en personas con una grave dependencia y con largos antecedentes de consumo. El delirium tremens comienza, por lo general, despus de interrumpir el consumo de alcohol, aunque puede ser provocado por otros factores (traumatismos o infecciones). En algunos casos se presenta durante episodios de consumo muy elevado de alcohol. En este caso debe codificarse aqu. Los sntomas prodrmicos tpicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo est precedido por convulsiones de abstinencia. La triada clsica de sntomas consiste en obnubilacin de la conciencia y estado confusional, alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden aparecer tambin ideas delirantes, agitacin, insomnio, inversin del ciclo sueo-vigilia y sntomas de excitacin del sistema nervioso vegetativo. Excluye el delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas. Trastorno psictico Se trata de un trastorno que por lo general se presenta acompaando al consumo de una sustancia o inmediatamente despus de l, caracterizado por alucinaciones vvidas (auditivas, pero que afectan a menudo a ms de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecucin), trastornos psicomotores (excitacin, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el xtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto nivel de obnubilacin de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo caracterstico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses.
112. OMS, 2005, p. 71-72. 113. OMS. Clasificacin Internacional de las Enfermedades (Versin espaola)

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Pautas para el diagnstico


Este diagnstico est reservado para los trastornos psicticos que se presentan durante el consumo de una droga o inmediatamente despus de l (por lo general dentro de las

primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestacin de un sndrome de abstinencia con delirium o de comienzo tardo. Pueden aparecer los trastornos psicticos de comienzo tardo (inicio despus de dos semanas de consumo de la sustancia. Los trastornos psicticos inducidos por sustancias psicotrpicas tienen sntomas variados que estn en funcin de la sustancia y de la personalidad del consumidor. En el caso de las sustancias estimulantes, como la cocana y las anfetaminas, estos trastornos psicticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la sustancia. No debe hacerse el diagnstico de trastorno psictico por la mera presencia de distorsiones de la percepcin o experiencias alucinatorias tras el consumo de sustancias de efectos alucingenos primarios (por ejemplo LSD, mescalina o cnnabis a altas dosis). En estos casos y tambin en los estados confusionales, es posible considerar el diagnstico de intoxicacin aguda. Debe tenerse especial cuidado en no confundir un trastorno psiquitrico ms grave (por ejemplo una esquizofrenia) con un trastorno psictico inducido por sustancias psicotrpicas. Muchos de los trastornos psicticos inducidos por sustancias psicotrpicas son de corta duracin, como sucede en las psicosis anfetamnicas y cocanicas, a menos que vuelvan a ingerirse nuevas cantidades de la sustancia. Los falsos diagnsticos en estos casos tienen implicaciones desagradables y costosas tanto para los enfermos como para los servicios sanitarios. Incluye: Alucinosis alcohlica. Celotipia alcohlica. Paranoia alcohlica. Psicosis alcohlica sin especificacin. Sndrome amnsico Se trata de un sndrome en el cual hay un deterioro notable y persistente de la memoria para hechos recientes y la memoria remota se afecta en algunas ocasiones, mientras que est conservada la capacidad de evocar recuerdos inmediatos. Tambin suelen estar presentes un trastorno del sentido del tiempo, con dificultades para ordenar cronolgicamente acontecimientos del pasado y una disminucin de la capacidad para aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de

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CAPTULO VI

confabulaciones, aunque no siempre estn presentes. El resto de las funciones cognoscitivas suele estar relativamente bien conservadas y los defectos mnsicos son
incomparablemente mayores que los de otras funciones.

Pautas para el diagnstico El sndrome amnsico inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas debe satisfacer las pautas generales del sndrome amnsico orgnico. Los requisitos primarios para este diagnstico son: Trastorno de memoria para hechos recientes (aprendizaje de material nuevo), un trastorno del sentido del tiempo (alteracin de la capacidad para ordenar cronolgicamente los acontecimientos del pasado, aglutinacin de acontecimientos repetidos en uno solo, etc.). Ausencia de alteracin de la evocacin de recuerdos inmediatos, menor alteracin de la conciencia y en general de las funciones cognoscitivas. Antecedentes o la presencia objetiva de consumo crnico (y a dosis particularmente altas) de alcohol u otras sustancias psicotrpicas. Los cambios de la personalidad, que suelen consistir en apata y prdida de iniciativa y tendencia a descuidar el aseo personal, no son condiciones necesarias para el diagnstico. Aunque la confabulacin pueda ser marcada, no es necesariamente un requisito para el diagnstico. Incluye: Psicosis de Korsakov inducida por alcohol u otras. Sustancias psicotrpicas. Sndrome de Korsakov inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas. Trastorno psictico residual y de comienzo tardo inducido por alcohol o por sustancias psicotrpicas Se trata de estados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o del comportamiento debidos al consumo de alcohol u otras sustancias psicotrpicas, persisten mas all del tiempo de actuacin de la sustancia. Pautas para el diagnstico La presencia de este trastorno debe estar directamente relacionada con el consumo de alcohol u otra sustancia psicotrpica. Los casos cuyo comienzo tiene lugar con posterioridad a un episodio de consumo de sustancias slo deben ser diagnosticados de trastorno psictico residual inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas, si hay evidencia clara y slida para atribuir el trastorno psictico re-

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sidual al efecto de la sustancia. Un trastorno psictico residual implica un cambio o una exageracin marcada de las formas de comportamiento previas y normales. El trastorno psictico residual debe persistir ms all del perodo en el cual puede asumirse razonablemente la presencia de los efectos directos de una sustancia en particular (intoxicacin aguda). La demencia secundaria al consumo de alcohol u otras sustancias psicotrpicas no es siempre irreversible y las funciones intelectuales y mnsicas pueden mejorar tras un periodo de abstinencia total. Este trastorno psictico residual debe ser distinguido cuidadosamente del sndrome de abstinencia. Hay que recordar que en algunos trastornos y para algunas sustancias, los sntomas de un sndrome de abstinencia pueden durar varios das o semanas despus de la interrupcin del consumo de la misma. Los trastornos inducidos por sustancias psicotrpicas y que persisten una vez interrumpido el consumo que satisfacen las pautas para el diagnstico de trastorno psictico no deben ser diagnosticados aqu. Diagnstico diferencial Hay que tener en cuenta: un trastorno mental preexistente enmascarado por el consumo de una sustancia que reaparece una vez que los efectos del alcohol o las sustancias psicotrpicas desaparecen (por ejemplo ansiedad fbica, trastorno depresivo, esquizofrenia o trastorno esquizotpico). En el caso de las reviviscencia hay que considerar tambin los trastornos psicticos agudos y transitorios. Hay que tener tambin en cuenta una posible lesin orgnica cerebral y el retraso mental medio o moderado que puede coexistir con el consumo patolgico. El diagnstico de trastorno psictico residual inducido por sustancias psicotrpicas puede subdividirse utilizando cinco caracteres: Con reviviscencias (flashbacks), que pueden distinguirse de los trastornos psicticos en parte por su naturaleza episdica y porque frecuentemente son de muy corta duracin (segundos o minutos) o por los sntomas de reduplicacin (a veces exacta) de experiencias anteriores relacionadas con sustancias psicotrpicas. Trastorno de la personalidad o del comportamiento, cuando satisfagan las pautas de trastorno orgnico de la personalidad. Trastorno afectivo residual, cuando satisfagan las pautas de trastorno del humor (afectivo) orgnico. Demencia inducida por alcohol u otras sustancias psicotrpicas, de acuerdo con las pautas generales para demencias.

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CAPTULO VI

Otro deterioro cognoscitivo persistente. Se trata de una categora residual para los trastornos en los que persiste un deterioro cognitivo pero que no satisface las pautas de sndrome amnsico o demencia inducidos por alcohol u otras sustancias psicotrpicas. Trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas.

3.

Problemas digestivos
Los bebedores excesivos estn ms propensos a tener gastritis, lceras, e incluso sangrados del aparato digestivo. Tambin pueden sufrir enfermedades ocasionadas por daos al pncreas (el beber excesivo puede ocasionar la inflamacin del pncreas, pancreatitis, la cual puede ocasionar diabetes e incluso la muerte. Sus sntomas son un dolor abdominal severo y una excesiva baja de peso). Tambin la ingesta de alcohol interfiere con el procesamiento de la glucosa y las hormonas que regulan los niveles de azcar en la sangre. Los bebedores crnicos tienen a menudo bajos niveles de azcar en la sangre; debido a que suelen alimentarse mal cuando estn bebiendo, sus reservas saludables de azcar pueden agotarse en el transcurso de pocas horas. Adems, el monitoreo orgnico de los niveles de azcar puede afectarse mientras el alcohol esta siendo degradado. La combinacin de estos efectos puede ocasionar bajos niveles severos de azcar en la sangre (hipoglicemia) entre 6 a 36 horas de un episodio de consumo severo. La ausencia de tratamiento mdico de esta condicin podra tener efectos amenazantes para la vida del individuo.

4.

Enfermedades hepticas asociadas al consumo de alcohol


Algunos bebedores desarrollan hepatitis alcohlica o inflamacin del hgado. Los sntomas pueden incluir fiebre; piel, ojos y orina amarillenta y dolor en el abdomen. Aunque esta condicin puede ocasionar la muerte si el consumo contina, ella puede revertirse. Otra forma en la que el alcohol puede afectar al hgado es la cirrosis (entre el 10 al 20% de los bebedores desarrollan esta enfermedad), que puede llevar a la muerte. A diferencia de la hepatitis alcohlica, no es posible revertir la cirrosis heptica, aunque los sntomas pueden ser aliviados y el funcionamiento del hgado puede mejorar por medio de la abstinencia al alcohol. Actualmente existen tratamientos que pueden aliviar las complicaciones ocasionadas por la cirrosis; el ltimo recurso es el trasplante de hgado. Sin embargo, el dao heptico debido al consumo de alcohol puede alterar el metabolismo del organismo, daando eventualmente la funcin de otros rganos.

75

5.

Cncer
Los bebedores excesivos que consumen alcohol por mucho tiempo aumentan su riesgo de desarrollar algunos tipos de cncer, debido a que el alcohol reduce la habilidad del cuerpo para luchar contra las enfermedades y las infecciones. Algunos tipos de cncer son muy frecuentes en bebedores problema, como el cncer de esfago, boca, garganta y laringe. Las mujeres bebedoras tienen un riesgo mayor de desarrollar cncer de mamas. Otros cnceres que han sido relacionados con el consumo problemtico de alcohol son el cncer de colon y del recto.

6.

Sistema reproductor
El beber excesivo afecta al sistema reproductor, perjudicando el apetito sexual, la fertilidad y el embarazo. Los niveles excesivos de alcohol daan directamente a los testculos, ocasionando una reduccin del nivel de testosterona; los bajos niveles de esta hormona pueden contribuir a una feminizacin de las caractersticas sexuales masculinas (por ejemplo, aumento de los pechos). En la mujer, el beber problema crnico puede contribuir a numerosos trastornos reproductivos, incluyendo el cese de la menstruacin o su irregularidad, ciclos menstruales sin ovulacin, menopausia temprana y aumento del riesgo de abortos espontneos. La ingestin de alcohol durante el embarazo puede tener diversos efectos dainos en el feto, como el sndrome alcohlico fetal, aborto, defectos de nacimiento y retardo mental. La dependencia al alcohol y sus complicaciones mdicas (daos al cerebro y al hgado) tienden a progresar ms rpidamente en la mujer que en el hombre.

7.

Trastornos respiratorios
Los bebedores excesivos parecen tener un riesgo aumentado para la apnea del sueo, especialmente si roncan. La apnea del sueo es una condicin que ocurre cuando el paso superior del aire est estrechado o se cierra durante el dormir, resultando en una falta de oxgeno en el cerebro. Adems, la ingestin de alcohol en la noche puede llevar a un estrechamiento del paso del aire, ocasionando episodios de apnea. Los efectos depresivos del alcohol tambin pueden aumentar los perodos de apnea. Entre los pacientes con apnea severa, el beber en exceso est asociado cinco veces ms con el riesgo de accidentes de trnsito por fatiga en comparacin con las personas que sufren de apnea y no consumen alcohol. Finalmente, la combinacin de alcohol, apnea del sueo y ronquido aumenta el riesgo de la persona para sufrir ataques cardacos, arritmia y muerte sbita. Alcoholes artesanales y riesgos para la salud Una prctica comn en los penales es la fabricacin de chicha artesanal. Se fabrica con

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CAPTULO VI

frutas o legumbres que se colocan a fermentar y a veces se le agregan sustancias orgnicas (heces) para acelerar el proceso de fermentacin. Como puede suponerse, aunque el producto es colado, puede contener microorganismos nocivos para la salud de los internos114. Otra prctica, extremadamente daina para la salud e incluso mortal, es la produccin de pjaro verde y pjaro azul. El primero es un brebaje compuesto de alcohol de quemar y cscaras de limn; el pjaro azul, por su parte, est compuesto de parafina, jugo de cereza y limn115. Los internos tambin producen alcohol a partir de barnices o diluyentes. Este brebaje es extremadamente peligroso, ya que el alcohol usado u obtenido es de origen industrial y no apto para el consumo humano; el alcohol industrial causa daos severos e irreversibles en el sistema nervioso central.

114. La Nacin, 2005. 115. Portal OHiggins, 2003.

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Sesin N 3: Evaluando mi consumo de drogas


Proceso de cambio implicado en la sesin
Aumento de la conciencia o concienciacin.

Objetivos
Determinar el alcance del consumo de drogas. Entregar informacin respecto de las diversas formas en que las drogas pueden daar fisiolgicamente su cuerpo.

Metodologa
Prctica del ejercicio de respiracin para el manejo de las sensaciones corporales; auto-administracin de un Cuestionario del Consumo de Drogas y discusin grupal (el terapeuta aportar a esta discusin entregando informacin acerca de las consecuencias fisiolgicas del consumo de drogas) y reflexin final.

Materiales
Hoja de trabajo N 4 para los internos (Cuestionario de Clasificacin del Consumo de Drogas). Hoja de trabajo N 4-A para los penados que cumplen condena en el medio libre. Hoja de trabajo N 5 para los internos/penados (Evaluacin del Cuestionario de Clasificacin del Consumo de Drogas). Hoja de trabajo N 6 para los internos (preguntas para la reflexin). Hoja de trabajo N 2 para el terapeuta. Lpices.

Actividades Actividad 1
Posteriormente a la bienvenida a los internos y la toma de asistencia, el terapeuta les preguntar acerca de la tarea de practicar la respiracin para el manejo de las sensaciones corporales. A continuacin, el facilitador invita a los internos a practicarla en la sesin: [Los internos estn sentados en su silla] Cierren los ojos y respiren profundamente tomen aire y btenlo lentamente sientan como el aire entra por su nariz recorre sus pulmones y luego sale lentamente

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CAPTULO VI

Fjense que es probable que les venga una sensacin de incomodidad; por ejemplo, inquietud, una picazn Adviertan el deseo de moverse y resistirse a estar sentados Adviertan los pensamientos que llegan a su mente palabras o imgenes Esos pensamientos son slo eso, pensamientos. Presten atencin al aire que entra y sale, y a las sensaciones de su cuerpo; probablemente stas son diferentes nuevamente Observe cmo cambian las sensaciones de su cuerpo, ustedes no necesitan luchar contra ellas, simplemente al mantenerse prestando atencin a su respiracin ellas cambian. Continen respirando lentamente, permitiendo que el aire entre y salga de su cuerpo fjense cmo se estn sintiendo ahora y cmo las sensaciones de su cuerpo han cambiado nuevamente Ahora simplemente permtanse permanecer all sentados respirando tranquilamente y permtanse disfrutar por unos minutos de esas sensaciones nuevas Ahora, a su propia velocidad, abran los ojos y comiencen a contactarse con esta sala y los compaeros que los rodean

Actividad 2
Una vez finalizada la actividad de respiracin, el facilitador entregar a los internos el Cuestionario de Clasificacin del Consumo de Drogas116. Se proceder del mismo modo que en la auto-administracin del AUDIT en la sesin anterior. Una vez que todos los internos hayan finalizado, el facilitador ensear a corregir y puntuar el Cuestionario y cada participante podr ubicar su puntaje en los distintos niveles de severidad.

Actividad 3
Despus de la actividad anterior y con el insumo de la puntuacin obtenida, se invitar a los participantes a reflexionar a partir de las siguientes preguntas, las que se entregarn en la hoja de trabajo N 6 (vase ms abajo).

Actividad 4
Plenario de reflexiones. Se invitar a compartir en grupo las respuestas de los participantes, propiciando la participacin, y reforzando las respuestas. En esta etapa el terapeuta puede realizar preguntas reflexivas117 que faciliten la auto-observacin del interno y el probable aumento en la concienciacin del problema.
116 Velasquez et al., 2001, pp. 66 (adaptacin para su uso con internos privados de la libertad y para penados en DLV) 117 Vase Anexo N II

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Se buscar llegar a una definicin grupal de los conceptos clave de la sesin (abuso, dependencia); el terapeuta explicar brevemente a los usuarios los procesos que conducen a la dependencia de sustancias (desarrollo de tolerancia, dependencia, sndrome de abstinencia, craving), e introducir la metfora del cerebro adicto, destacando que el ejercicio de respiracin que han practicado en las sesiones es un modo til para desobedecer en forma inteligente a los mtodos de seduccin/engao que ocupa el cerebro adicto para conducir al individuo al consumo de drogas (ver Anexo IV). Se sugiere a los terapeutas que preparen en un papelgrafo un esquema explicativo del proceso que conduce a la dependencia de sustancias. El terapeuta, adems, entregar informacin acerca de los daos que ocasionan las drogas ms comnmente usadas por los internos (ver hoja de trabajo N 2 para el terapeuta y el Anexo IV). La sesin finalizar con una breve retroalimentacin de parte de los internos acerca de la utilidad de la misma.

Evaluacin de la sesin
El acompaante del terapeuta llevar un registro del desempeo de los internos en la sesin de grupo. Los facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios: Qu aprend en esta sesin? Qu me gust de esta sesin? Qu le cambiara a esta sesin?

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CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 4
Cuestionario de consumo de drogas
Nombre: Fecha:

Las preguntas a continuacin indagan respecto de su consumo de drogas (no incluyendo alcohol), durante el ao pasado. El trmino consumo de drogas se refiere a cualquier o toda droga que usted haya utilizado con el propsito de volarse, intoxicarse o sentirse bien. Encierre S o NO en un crculo, en cada pregunta a continuacin, en base a su experiencia durante los ltimos 12 meses. En los ltimos 12 meses
Puntos S NO

1. ha afectado su consumo de drogas su capacidad de cuidar sus


responsabilidades (por ej., ha afectado su rendimiento en la escuela, trabajo, o se ha traducido en faltas disciplinarias)?

2. ha consumido drogas en situaciones en las que podra haber sufrido


dao fsico (por ej., en sus actividades en el penal)?

S S S S

NO NO NO NO

3. su consumo de drogas ha dado por resultado problemas con la


justicia o con las autoridades del penal?

4. ha seguido consumiendo drogas aunque stas le hayan ocasionado


problemas con las autoridades, sus amigos u otras personas?

5. ha tenido que usar mayores cantidades de droga para obtener el


mismo efecto que antes?

6. ha experimentado sntomas desagradables al no consumir la(s)


droga(s) acostumbradas (tales como ansiedad, angustia, dolores de estmago, temblores, alteraciones del sueo), o ha consumido drogas para aliviar esos sntomas desagradables? S NO

7. ha experimentado esos sntomas y ha consumido drogas para


aliviarlos?

S S

NO NO

8. ha consumido mayores cantidades de droga o durante un perodo


ms largo de lo que usted pensaba?

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Hoja de Trabajo N 4

(continuacin)

En los ltimos 12 meses

Puntos S S S NO NO NO

9. ha deseado a menudo abandonar su consumo de drogas? 10. ha deseado abandonar el consumo de drogas, lo ha intentado y no
ha podido?

11. ha ocupado mucho tiempo en la obtencin de drogas, consumirlas


o recuperarse del uso de ellas?

12. ha abandonado actividades importantes debido al consumo


de drogas (por ej., abandono de actividades laborales, actividades en la escuela, uso del tiempo con amigos)? S NO

13. ha seguido consumiendo drogas aunque usted ha sabido que


esto le podra hacer sentir fsicamente ms enfermo o ms afectado emocionalmente que lo normal? S NO

Total

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CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 4-a


Cuestionario de consumo de drogas
Nombre: Fecha:

Las preguntas a continuacin indagan respecto de su consumo de drogas (no incluyendo alcohol), durante el ao pasado. El trmino consumo de drogas se refiere a cualquier o toda droga que usted haya utilizado con el propsito de volarse, intoxicarse o sentirse bien. Encierre S o NO en un crculo, en cada pregunta a continuacin, en base a su experiencia durante los ltimos 12 meses.

En los ltimos 12 meses

Puntos S NO

1. ha afectado su consumo de drogas su capacidad de cuidar sus


responsabilidades (por ej., ha afectado su rendimiento en la escuela/ trabajo o en sus tareas domsticas)?

2. ha consumido drogas en situaciones en las que podra haber sufrido


dao fsico (por ej., conducir bajo efectos de las drogas)?

S S S S

NO NO NO NO

3. su consumo de drogas ha dado por resultado problemas con la


justicia?

4. ha seguido consumiendo drogas aunque stas le han ocasionado


problemas con la familia, amigos u otras personas?

5. ha tenido que consumir mayores cantidades de droga para obtener el


mismo efecto que antes?

6. ha experimentado sntomas desagradables al no consumir la(s)


droga(s) acostumbradas (tales como ansiedad, angustia, dolores de estmago, temblores, alteraciones del sueo)? S NO

7. ha experimentado esos sntomas y ha consumido drogas para


aliviarlos?

S S

NO NO

8. ha consumido mayores cantidades de droga o durante un perodo


ms largo de lo que usted pensaba?

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Hoja de Trabajo N 4-a

(continuacin)

En los ltimos 12 meses

Puntos S S S NO NO NO

9. ha deseado a menudo abandonar su consumo de drogas? 10. ha deseado abandonar el consumo de drogas, lo ha intentado y no
ha podido?

11. ha ocupado mucho tiempo en la obtencin de drogas, consumirlas


o recuperarse del uso de ellas?

12. ha abandonado actividades importantes debido al consumo de


drogas (por ej., abandono de actividades laborales, actividades con amigos o pasatiempos)? S NO

13. ha seguido consumiendo drogas aunque usted ha sabido que


esto le podra hacer sentir fsicamente ms enfermo o ms afectado emocionalmente que lo normal? S NO

Total

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CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 5
Evaluacin del cuestionario de consumo de drogas
Parte I. Para las preguntas 1 a la 4, para cada S que encerr en un crculo, anote un 1 en la columna al lado derecho de la pregunta. Para cada NO, anote un 0 en la columna al lado derecho de la pregunta. Para las preguntas 5 a la 11, para cada S en crculo, anote un 5 en la columna al lado derecho de la pregunta y para cada NO anote un 0. Luego, sume esas cifras, para obtener un Total y antelo en el ltimo casillero de la columna derecha. Parte II. Las siguientes categoras describen lo que significan los diversos puntajes del cuestionario.

0: No se registran problemas: Si su puntaje lo sita dentro de este rango y se encuentra consumiendo drogas, su consumo an no ha alcanzado un nivel peligroso. 1 4: Nivel Moderado (abuso): Si su puntaje lo ubica en este rango, usted ha abusado de drogas durante el ao pasado. Su consumo ha comenzado a afectar distintas reas de su vida, y podra haberse metido en situaciones peligrosas al consumir drogas. 5-14: Nivel Importante: Si su puntaje lo ubica en este rango, se encuentra en riesgo de hacerse dependiente de las drogas. Puede haber notado que es difcil dejar de consumirlas o que su consumo ha afectado su capacidad de hacerse cargo de sus responsabilidades. 15-49: Nivel Severo (dependencia): Si su puntaje lo sita en este rango, usted ha sido un consumidor dependiente de las drogas durante el ltimo ao. Podra estar sintiendo que ha perdido el control sobre su consumo de drogas y posiblemente se le est haciendo difcil funcionar en el da a da.

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Hoja de Trabajo N 6
Preguntas para la reexin
Nombre: Fecha:

1.

Cul es tu opinin respecto del resultado de tu nivel de consumo de drogas? Ests conforme con el resultado obtenido?

2.

A partir de lo que acabas de contestar y tu experiencia, Qu piensas ahora sobre tu comportamiento de consumo de drogas?

3.

A partir de los resultados y de tu propio anlisis, Crees que hay algo que necesites y desees cambiar? Qu necesitaras cambiar?

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CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 2
Qu puede ocasionar LAS DROGAS?118

Algunos conceptos bsicos119


Sensibilizacin Incremento en el efecto de una droga luego del uso repetido. Puede expresarse como sensibilizacin conductual y posiblemente es resultado de la sensibilizacin neuronal (un incremento en la capacidad de un estmulo para producir una respuesta). Tolerancia Disminucin en el efecto de la misma dosis de una droga luego del uso repetido Dependencia Serie de sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos, que indican que el individuo contina el uso de una sustancia, a pesar de significativos problemas relacionados con sta. Abstinencia Cambio conductual de adaptacin, con concomitantes fisiolgicos y cognitivos, que ocurre cuando las concentraciones de una sustancia en la sangre o tejidos disminuye en un individuo que ha mantenido uso intenso y prolongado de la sustancia. Ansia o avidez El ansia de una droga es el deseo de los efectos previamente experimentados de una sustancia psicoactiva. Este deseo puede hacerse imperioso y puede aumentar en presencia de indicios internos y externos, particularmente si se percibe la disponibilidad de la sustancia. Se caracteriza por una mayor probabilidad de comportamiento de bsqueda de droga y, en humanos, de pensamientos relacionados con la droga.

118. Adaptado de Velasquez et al., 2001, pp. 68-69; y OMS, 2005. 119. OMS, 2005, p. 56-57.

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Sustancias de consumo comn


Inhalantes Los inhalantes (solventes, bencina, neoprn, tolueno) son muy venenosos para los rganos del cuerpo. Pueden ocasionar dao en el cerebro, afectando no slo la capacidad de razonamiento del consumidor, sino que contribuyendo a problemas psicolgicos y sociales. Tambin ocasionan dao heptico y renal. Debido a que causan alteraciones en la frecuencia de los latidos cardacos, algunos inhalantes pueden provocar muerte sbita. Los consumidores habituales de inhalantes suelen perder peso, tener sangrados nasales, heridas en las zonas adyacentes a la boca y a menudo se muestran irritables y deprimidos. Otros efectos colaterales del consumo de estas sustancias son nauseas, vmito y salivacin excesiva. La bencina es igual que el neoprn pero...da alucinaciones tambin, pero...lo que pasa es que despus duele mucho la cabeza. Y la parafina es casi lo mismo. (El plumn) se saca la tapa y una pura aspirada, as, y empieza a quedar mareado as, a marearse y como a quedar atontado. Y el encendedor igual poh, uno se aspira el gas y queda mareado as, casi un rato... media hora, igual es harto. Es aspirarse todo el gas. Si es que no se intoxica con gas. (Entrevista 9)120. Tabaco Las personas que fuman tabaco se exponen a hacerse adictos a la nicotina, la cual est asociada con enfermedades cardacas, cncer al pulmn, enfisema y cncer a la boca y cuello. El tabaco tambin daa el esmalte dental, puede ocasionar halitosis, afectar la capacidad respiratoria y ocasionar envejecimiento prematuro de la piel. Marihuana (Cannabis sativa) Los problemas de la intoxicacin aguda con marihuana (fumarse un pito) se relacionan con una disminucin de la coordinacin, de la concentracin y de la memoria a corto plazo. Los efectos a largo plazo en los consumidores problemticos de marihuana pueden consistir en prdida de la energa y la motivacin y deterioro de la memoria. Esos efectos pueden perdurar incluso despus que el usuario ha dejado de consumir la droga.

120. Echeverra, 2004, p. 101-102.

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CAPTULO VI

Se ha asociado el consumo abusivo de marihuana con la aparicin de trastornos psicticos en consumidores con predisposicin para experimentar una enfermedad mental grave121. Los consumidores problemticos de marihuana, al igual que quienes fuman tabaco en exceso, se exponen a los mismos riesgos de cncer pulmonar. No, la marihuana da risa noms poh, da risa y uno, despus le da el bajn. Uno anda alegre as como dos horas, tres horas anda alegre, cagao de la risa. Y despus se le quita la vol y le llega el bajn. Le da hambre a uno. Y neoprn, uno alucina. Aspirando alucina, uno ve un rbol as y ve que el rbol se mueve, que le salen manos, que le salen patas y sale caminando el rbol as, y uno queda asustado. Da alucinaciones. Y la pasta a uno se le duerme el labio as la lengua, y queda como as perseguido, anda perseguido. Y la coca, uno queda duro. (Entrevista 9)122. Cocana/pasta base de cocana Adems de provocar irritabilidad, alteraciones del estado de nimo, inquietud, paranoia y alucinaciones auditivas, la cocana/pasta base puede ocasionar severos daos fsicos. Puede producir trastornos en el ritmo cardaco y conducir a ataques cardacos, as como dolor en el pecho y alteraciones en el ritmo respiratorio. Tambin son frecuentes en los consumidores problemticos los ataques de apopleja (con el consiguiente riesgo de dao cerebral), ataques convulsivos y jaquecas. Se ha asociado al consumo perjudicial de cocana con muchos tipos de enfermedades cardacas: puede desencadenar un ritmo cardaco desordenado (fibrilacin ventricular) con el consiguiente riesgo de un infarto al miocardio; aceleracin del ritmo cardaco y respiratorio (con la consecuente experiencia de una crisis de ansiedad y, eventualmente, el desarrollo de un trastorno ansioso); y un aumento en la presin arterial (con un aumento del riesgo de accidentes cerebro-vasculares) y aumento de la temperatura corporal. Los diferentes modos de consumir la cocana tienen asociados diversos trastornos corporales. La inhalacin puede ocasionar una disminucin (e incluso prdida) del sentido del olfato (y por consiguiente del gusto), sangrados nasales, dificultades para tragar, rinitis crnica, irritacin y dao del septum (tejido que separa las fosas nasales). La ingesta de cocana (es decir, tragrsela) expone al consumidor a una severa infeccin del intestino delgado, debido a que reduce el flujo sanguneo en el trasto digestivo. Las personas que se la inyectan, adems de estar expuestas a contraer VIH y hepatitis C (debido a que muchas veces las jeringas son compartidas por varios usuarios),
121. Casas, Bruguera, Roncero y San, 2007. 122. Echeverra, 2004, p. 99

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tambin se arriesgan a sufrir una severa reaccin alrgica (muchas veces mortal) ocasionada por los aditivos que se agregan para partir la droga. El uso continuado de la cocana puede llevar a la prdida de apetito y los consumidores experimentan una baja significativa del peso corporal y desnutricin. El consumo combinado de cocana y alcohol es la mezcla de sustancias que se asocia ms con la muerte relacionada con el consumo de drogas. Es que quedai duro, quedai pa dentro po, no poda hablar, andai as, andai acelerao, no estai quieto. (Entrevista 2)123. Y con la pasta es, te fumai una pasta y quer ms y ms. Nunca quedai conforme. Con la pasta es as, siempre quer ms y ms. Nada, te pegai una pasta y quer ms y ms. Nunca quedai conforme. (Entrevista 7)124. Porque la pasta te manda a robar, a atentar, como para matar por un vicio. Podis llegar a matar por un vicio, y la pasta te pide, pide, pide y pide. [] Le da en la mandbula no ms y despus se le baja pa bajo, empieza a perseguirse con los pacos, con los carabineros, con la gente, piensa que lo van a venir a matar, que le sucede algo, se le ponen hasta los tmpanos insensibles. (Entrevista 4)125

Metanfetamina (Anfetaminas) La metanfetamina puede ocasionar diversos tipos de problemas cardiovasculares, incluido un aumento en la frecuencia cardiaca, aumento de la presin arterial, y daos cerebrales debido a la disminucin de la afluencia de sangre al cerebro. Extasis Es una anfetamina sinttica, que se clasifica como un psicoestimulante, que pertenece al mismo grupo de la cocana y las anfetaminas. Se ha descrito que los sujetos que lo consumen sienten mayor confianza en s mismos, comprensin y empata, sensacin de estar ms prximos a las personas y una mejora en la capacidad de comunicacin y relacin. Tambin se ha indicado que produce euforia y mayor energa emocional y fsica. El uso de esta sustancia produce un rpido desarrollo de la tolerancia. El uso crnico de la sustancia se ha asociado a trastornos psiquitricos y fsicos a largo plazo. Se observan problemas de memoria, toma de decisiones y autocontrol, al igual que paranoia, depresin y ataques de pnico. Tambin pueden presentarse daos en el hgado, en el sistema cardiovascular y en el cerebro. La ingesta de la sustancia provoca problemas en el control de la temperatura corporal.
123 Ibid., p. 99. 124 Ibid., p. 100. 125 Ibid., p. 100.

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CAPTULO VI

Chicota (Chicota, Pldora del olvido, Tropieza y cae, Borra mentes, Roofies, Roach, Ropies) Se denomina chicota al consumo inhalado, como si fuera cocana, especialmente de Flunitrazepam y Rohypnol. Ya que la droga no pasa por el tracto digestivo, sus efectos sobre la conducta son ms rpidos y potentes. Obviamente, este tipo de consumo conduce a un desarrollo ms rpido de tolerancia y dependencia de la sustancia. Es un potente inductor del sueo. Esta benzodiacepina disminuye el estado de ansiedad de quien la consume. Tambin induce relajacin muscular y sueo. Su presencia en el flujo sanguneo dura entre seis a ocho horas (vida media intermedia). Por lo general, se receta a personas con problemas de insomnio. Debido a su alto potencial de abuso, su venta es muy controlada y slo se efecta presentando una receta cheque126. Con el uso prolongado se desarrolla dependencia (al igual que todas las benzodiazepinas). La interrupcin brusca del consumo puede ocasionar un sndrome de abstinencia (ansiedad, agitacin, agresividad, insomnio, temblor, espasmo muscular); si el consumidor ha desarrollado dependencia el sndrome de abstinencia puede ser grave (delirio y convulsiones). Adems, a dosis elevadas y continuas, puede producir amnesia antergrada (olvido de acontecimientos prximos)127. La chicota, la chicota yo la he jalao ms que nada y tambin quedai terrible, as como en la vol de la coca as, pero as como bien rara as, como que quers hacer puro dao, como que quedai acelerao as y te dan ganas de hacer cags, cualquier cag as. Las anfetas es como pa dormir as, pa andar todo el da as con hambre y ahuevonao as como ms volao que nada. Y la marihuana es pa quedar volao (entrevista 3)128. Floripondio (Brugmansia sp.; o rboles del guila maligna)129 Las variedades de esta especie han sido usadas por sus propiedades alucingenas por los chamanes del Amazonas durante milenios y tambin se la ha usado como medicamento contra el reumatismo. En general, la intoxicacin por floripondio provoca reacciones corporales severas en el individuo: convulsiones, alucinaciones, expresiones de violencia. Los efectos nocivos de la infusin de las flores y las hojas de esta planta y los riesgos que supone su consumo, la han situado en una segunda categora de plantas para ser usadas por los chamanes amaznicos. Su peligro est representado en la siguiente historia de nativos al sur de Colombia: Qu placentero es el perfume de las flores largas y acampanadas del yas cuando uno
126. 127. 128. 129. CONACE, 2009. Hipocampo.org, 2009. Echeverra, 2004, p. 101. Schulters y Hofmann, 1982, p. 128-131.

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lo huele por la tarde [] Pero el rbol tiene un espritu en forma de guila que llega con el viento y luego desaparece [] El espritu es tan malo, que si una persona se queda al pie del rbol, olvidar todo [] sintindose como estuviera en alas del espritu del yas [] Si es una mujer [] al descansar a la sombra del rbol, soar con hombres de la tribu de los paez, luego, una figura ser depositada en su vientre y nacer seis meses despus como semillas del rbol130. Benzodiazepinas y analgsicos131 Los efectos ms comunes de estos medicamentos (benzodiazepinas: ansiolticos o tranquilizantes), adems de sus propiedades desinhibitorias, son somnolencia, descoordinacin motora y obnubilacin de las funciones mentales. Cuando son consumidos en dosis mayores, sus efectos se agudizan y se producen daos de la funcin motora, aumento en el tiempo de reaccin y daos en la funcin cognitiva y de la memoria. En casos de gran ingesta, pueden producir la muerte por depresin respiratoria. El consumo habitual de las benzodiazepinas facilita el desarrollo rpido de tolerancia, requirindose dosis cada vez mayores de sustancia para obtener los mismos efectos; el sndrome de abstinencia se caracteriza por desasosiego, inquietud motora e irritabilidad. El consumo crnico de estas drogas, adems de conducir a la dependencia, aumenta el riesgo de accidentes, sndrome de abstinencia, dao cerebral y eventualmente coma, sobredosis y muerte cuando se las combina con alcohol. Respecto al consumo de algunos analgsicos, la persona puede desarrollar tolerancia al medicamento y necesitar dosis cada vez mayores. Algunos de estos medicamentos son derivados de opiceos, de ah el riesgo de producir tolerancia y dependencia cuando son administrados sin supervisin mdica. Adems, todos los medicamentos tienen efectos colaterales en diversas funciones corporales y el consumo abusivo de ellos conduce a trastornos de la salud.

130. Ibid., p. 128. 131. Especialmente en el trabajo con las internas.

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CAPTULO VI

Sesin N 4: Mis expectativas cuando consumo alcohol y/o drogas


Proceso de cambio implicado en la sesin
Aumento de la conciencia o concienciacin. Al identificar y verbalizar sus expectativas respecto de su consumo de sustancias, los usuarios aumentan su concienciacin respecto de sus razones para usarlas.

Objetivos
Indagar acerca de las expectativas y creencias acerca del consumo de sustancias. Visualizar comportamientos alternativos con el fin de alcanzar resultados deseados.

Metodologa
Reflexionar a travs de trabajo escrito132 y de reflexin grupal para visualizar comportamientos alternativos saludables.

Materiales
Hoja de trabajo N 7. Pizarra (o papelgrafo). Tiza (o plumn). Lpices.

Actividades Actividad 1
Posteriormente a la bienvenida a los internos y la toma de asistencia, el terapeuta explicar el objetivo de la sesin, introduciendo y explicando cmo las expectativas influyen poderosamente en el comportamiento de las personas. Por ejemplo, cmo lo que esperan las personas del consumo de alcohol o drogas los inducen a consumir esas sustancias? A continuacin, el terapeuta entregar la Hoja de trabajo N 7 a los internos y leer cada afirmacin, dando tiempo para que todos escriban su respuesta. Una vez que han llenado la hoja de trabajo, se estimular la discusin grupal, a travs de las siguientes preguntas133: El consumo de la sustancia cumpli con esas expectativas? Si no la satisfizo, qu ocurri?
132. Tomado y adaptado de Velasquez et al., 2001, pp. 74. 133. El facilitador escribir estas preguntas en una pizarra o en un papelgrafo.

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Notas para el facilitador Las expectativas son los efectos anticipados por el individuo respecto a un comportamiento. En el contexto del consumo de sustancias, las expectativas pueden estar relacionadas con los efectos fsicos, psicolgicos o conductuales como consecuencia del consumo de la sustancia, aunque los efectos esperados no necesariamente corresponden a los efectos reales despus del consumo. Por ejemplo, un individuo puede esperar sentirse ms relajado (fsicamente), feliz (psicolgicamente) y expansivo (conductualmente) despus de beber alcohol, pero la experiencia real de la persona puede incluir tensin (fsicamente), tristeza (psicolgicamente) y retraimiento (conductualmente). Las investigaciones han demostrado que las expectativas de resultados positivos del consumo de la sustancia se asocian con bajos resultados en el tratamiento, mientras que las expectativas de resultados negativos se asocian con mejores resultados. Desde el punto de vista de la teora operante del aprendizaje, la motivacin para consumir la sustancia est basada en el valor positivo o negativo esperado del reforzamiento. Por ejemplo, si un fumador est en una situacin muy estresante y cree que el cigarrillo lo calmar, el incentivo de fumar un cigarrillo tiene un elevado valor de reforzamiento.
(Extractado de: G. Marlatt and K. Witkiewitz [2005] Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems. In G. Alan Marlatt and Dennis M. Donovan, Relapse Prevention, Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors Second Edition, New York: The Guilford Press).

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CAPTULO VI

Actividad 2
A continuacin, el terapeuta usar la pizarra o el papelgrafo, para dibujar el siguiente diagrama:
Lo que espero al consumir drogas y/o alcohol134 Ejemplo de situacin en la cual ocurri el comportamiento Comportamientos alternativos

Se estimular a los internos a pensar en comportamientos alterativos (varias alternativas para la misma expectativa) y se discutirn stos. Se sugiere reforzar las ideas acerca de los comportamientos alternativos, haciendo uso de reflejos teraputicos, resmenes135 y preguntas reflexivas acerca de los comentarios de los internos. La sesin finalizar con un corto resumen de la misma por parte del terapeuta y breve retroalimentacin de parte de los internos acerca de la utilidad de sta.

Evaluacin de la sesin
El acompaante del terapeuta llevar un registro del desempeo de los internos en la sesin de grupo. Los facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios: Qu aprend en esta sesin? Qu me gust de esta sesin? Qu le cambiara a esta sesin? Como ya han transcurrido 4 sesiones (1 mes en la modalidad de una sesin a la semana), el terapeuta y su acompaante evaluarn el comportamiento de los internos a travs de la Escala de Observacin para el Paso del Grupo de Tratamiento Umbral Ambulatorio a la Fase de Adaptacin.

134. En esta columna se escribirn algunas de las expectativas de los internos que recibieron una respuesta positiva en la Hoja de trabajo N 7. 135. Vase: Miller y Rollnick, 1999, pp. 101-114.

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Hoja de Trabajo N 7
Lo que espero al consumir alcohol y/o drogas
Marque un crculo sobre V o F (verdadero o falso) en las siguientes afirmaciones:
Consumir alcohol u otras drogas me hace sentir menos tmido(a). Me siento ms suelto(a) luego de beber o usar droga. Soy ms romntico(a) cuando consumo alcohol u otras drogas. El alcohol u otras drogas me hacen ver el futuro ms brillante. Cuando consumo alcohol u otras drogas, es ms fcil cortar con alguien. Consumir alcohol u otras drogas me hace sentir bien. Es ms probable que diga cosas que me hacen sentir vergenza luego de consumir alcohol u otras drogas. El alcohol u otras drogas me hacen dormir mejor. V V V V V V V V F F F F F F F F

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CAPTULO VI

Sesin N 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de drogas y/o alcohol?


Procesos de cambio implicados en la sesin
Reevaluacin de s mismo y ayuda dramtica136.

Objetivos
Reflexionar y discutir respecto de las formas en las cuales otros han expresado preocupacin respecto de su consumo de sustancias. Reflexionar acerca de las preocupaciones personales respecto del consumo de sustancias.

Metodologa
Trabajo escrito y conversacin grupal acerca de si personas cercanas a los internos mostraron preocupacin por su consumo de sustancias y la actitud de ellos frente a las mismas.

Materiales
Hoja de trabajo N 8 para el interno. Lpices.

Actividad
Luego de dar la bienvenida a la sesin y tomar la asistencia, el terapeuta propone el tema del da, comentando que, en general, las personas que nos aman o nos estiman suelen expresarnos su preocupacin por los comportamientos que tenemos (incluso la rabia de un familiar por nuestro comportamiento es una indicacin de afecto). El terapeuta indica que esta sesin es una oportunidad para reflexionar acerca de la preocupacin de esas personas por nuestra conducta. A continuacin, entrega la hoja de trabajo N 8 a los internos y procede como en las sesiones anteriores, leyendo en voz alta cada tem y dando tiempo para que los internos respondan. El terapeuta puede dar ejemplos para cada pregunta. Posteriormente, se invita a los internos a compartir sus respuestas a las preguntas y el
136. La reevaluacin de s mismo implica repensar la conducta problemtica y reconocer cundo y cmo esta conducta entra en conflicto con los valores personales. La ayuda dramtica dice relacin con experimentar y expresar sentimientos respecto del comportamiento problemtico.

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terapeuta puede ayudarlos a comenzar a pensar en cualquier preocupacin que ellos puedan tener ahora respecto a su consumo de drogas. Se sugieren las siguientes preguntas para fomentar la reflexin en los internos (el facilitador escribir estas preguntas en una pizarra o en un papelgrafo): Cmo se sinti cuando otras personas le expresaron su preocupacin por su consumo de sustancias? Cree que esas preocupaciones fueron vlidas? Ha habido algn suceso especfico que ha hecho que usted se haya preocupado respecto a su uso de drogas?

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con el grupo la utilidad percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la sesin. Los facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios: Qu aprend en esta sesin? Qu me gust de esta sesin? Qu le cambiara a esta sesin?

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CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 8
Quin est preocupado acerca de mi consumo de drogas y/o alcohol? 1.
Alguna vez alguien ha expresado preocupacin acerca de su uso de alcohol o drogas? Si es as, quin lo ha hecho? (hacer lista de nombres o iniciales)

2.

Qu preocupaciones en especial han expresado estas personas?

3.

De qu formas han expresado su preocupacin?

4.

Ha estado usted alguna vez preocupado personalmente acerca de su uso de alcohol o drogas?

5.

Qu preocupaciones ha tenido usted, en particular?

6.

Tiene aun estas preocupaciones?

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Sesin N 6: Lo que ms valoro en la vida


Proceso de cambio implicado en la sesin
Reevaluacin de s mismo137.

Objetivos
Identificar valores personales. Visualizar las discrepancias entre los valores personales y los comportamientos de consumo de sustancias.

Metodologa
Trabajo grupal e individual orientado a la participacin activa de los participantes para la construccin del concepto valor; facilitando el reconocimiento de los valores propios de los internos y fomentando la concienciacin acerca de cmo su consumo problemtico ha interferido con esos valores.

Materiales
Hoja de trabajo N 9 para los internos Lpices

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta promueve una breve conversacin acerca de los aprendizajes de la sesin anterior. A continuacin se inicia la Actividad 1.

Actividad 1
A travs de la metodologa de la lluvia de ideas, se trabaja con los internos el concepto valor. El estmulo clave ser: Qu entienden ustedes por un valor? Una vez que se ha logrado el consenso, se pasar a la Actividad 2.

137. Al identificar sus valores y examinar luego cmo su uso de sustancias entra en conflicto con esos valores, los internos estarn utilizando el proceso de cambio de la reevaluacin de s mismos. Miller y Rollnick (2002) sealan que se hace ms probable un cambio de comportamiento cuando el comportamiento actual del usuario est en contradiccin con aquellos valores que son significativos para la persona. Indican que si no hay una contradiccin, es poco probable el cambio de comportamiento.

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CAPTULO VI

Actividad 2
Se solicita a los participantes que trabajen en forma individual con la Hoja de trabajo N 9 para los internos, Lo que ms valoro en la vida. Una vez que los internos han completado su hoja individual, el terapeuta les pedir que comenten sus valores y describan cmo el consumo de sustancias ha interferido con aquellos. El terapeuta fomentar la reflexin de los internos a travs de la escucha activa (comunicaciones que expresan empata) y de preguntas reflexivas para ayudarlos a observarse a s mismos y que se percaten acerca de las discrepancias entre su discurso y su comportamiento138 y, si es posible, estimular la reflexin acerca de cmo ellos podran comenzar a resolver esas discrepancias.

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con el grupo la utilidad percibida por ellos de la misma. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la sesin. Los facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios: Qu aprend en esta sesin? Qu me gust de esta sesin? Qu le cambiara a esta sesin?

138. Tomm, 1988. Miller y Rollnick, 1999.

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Hoja de Trabajo N 9
Lo que ms valoro en la vida
A veces, nuestras conductas no coinciden con aquello que ms valoramos en la vida. Por ejemplo, las personas a menudo descubren que su consumo de alcohol o de drogas coloca en peligro sus relaciones familiares, sus empleos, e incluso su libertad para desplazarse por las calles de la ciudad. Al lado izquierdo de la pgina, anote lo que ms valora en la vida. Esto podra incluir a su familia, su relacin de pareja, sus hijos, su trabajo, o incluso su respeto por s mismo/a. Luego, en el lado derecho, anote cualquier forma en que su consumo de alcohol o drogas ha impedido que usted demuestre a otras personas o a s mismo/a aquello que usted valora.
Lo que ms valoro Formas en las que mi consumo de alcohol o drogas ha impedido que acte en una manera que demuestre a otras personas o a m mismo/a que este valor es importante para m

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CAPTULO VI

Sesin N 7: Identicando los pro y los contra de mi consumo de drogas y/o alcohol
Proceso de cambio implicado en la sesin
Balance decisional139

Objetivos
Practicar la identificacin de los pro y contras de un comportamiento. Practicar la asignacin de importancia a los pro y contras de las decisiones.

Metodologa
A travs de la reflexin individual, los internos identificarn los pros y contras de su consumo de alcohol o drogas y, luego, les asignarn pesos a stos, para ayudar a determinar la importancia de cada uno. Al realizar el ejercicio, se espera que los usuarios comiencen a ver el cuadro completo de su uso de sustancias, tanto en los aspectos positivos como negativos. El terapeuta aportar y estimular a esta reflexin haciendo preguntas que impliquen la auto-observacin del usuario.

Materiales
Pizarra o papelgrafo. Plumn de tinta o tiza. Hojas de trabajo N 10, N 11 y N 12 para el interno. Lpices.

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta inicia la sesin con la Actividad 1.

Actividad 1
El facilitador solicitar a los internos que se dividan en grupos de 4 integrantes para trabajar en el anlisis de una situacin propuesta por el facilitador y que implica tomar
139. El balance decisional implica sopesar los pro y los contra de un comportamiento. Aunque esta es una tcnica y no un proceso de cambio, Velasquez et al. (2001) proponen incluirla en este trabajo para el fomento de la motivacin para el cambio, ya que Miller y Rollnick han mostrado que es una herramienta til para trabajar la ambivalencia propia de la fase de contemplacin de la motivacin para el cambio. Podra esperarse que si los terapeutas y los internos han trabajado en forma cooperativa hasta esta sesin, los internos podran encontrarse ya en la fase de contemplacin.

103

decisiones. El objetivo de esta actividad es preparar a los internos para realizar un ejercicio de balance decisional personal. Los habitantes de un antiguo poblado rural recibieron la visita de unos seores que llegaron en unas camionetas lujosas, se detuvieron en la plaza del poblado, bajaron una mesa, unas sillas, unos carteles vistosos y unos cajones de bebidas gaseosas. Por medio de altoparlantes invitaron a una reunin a todo el poblado, anunciando que traan noticias verdaderamente importantes para el desarrollo y el enriquecimiento del pueblo. Cuando se hubo reunido un nmero importante de vecinos, les anunciaron que representaban a una importante empresa nacional, que haba elegido justamente ese poblado para ofrecerles la instalacin de la mayor planta productora de cerdos del pas (calculaban producir alrededor de 100.000 cerdos mensuales), ya que saban que los pobladores estaban atravesando por una difcil situacin econmica y haba mucha cesanta. Para instalar la planta, les arrendaran sus tierras por medio de un contrato a 10 aos, les pagaran buen dinero, una cantidad mayor que la que sacaban produciendo verduras y maz; los habitantes podran quedarse con las casas y trabajar todo el da en la planta de cerdos, recibiendo una paga mensual superior al suelo mnimo que pagaban en los fundos cercanos. Dijeron que esa era una gran oportunidad para el pueblo y que simplemente tenan que pensarlo durante algunos pocos minutos y acercarse a la mesa a firmar el contrato Tenan que decidir rpidamente, porque ellos no tenan tiempo que perder, debido a que otros pueblos cercanos estaban invitndolos a colocar la planta productora en sus tierras. La tarea de ustedes, como grupo, es ayudar a los habitantes de ese poblado a tomar una decisin pensada, es decir, a considerar las cosas buenas de aceptar ese gran ofrecimiento y tambin a considerar las cosas no tan buenas o perjudiciales de esa decisin. Necesitamos ayudar a esos pobladores, ya que el cerebro humano aunque es lo mximo conocido en trminos de evolucin y habilidades en realidad es bastante torpe, en general siempre busca trabajar poco, y ante la toma de una decisin importante todos los seres humanos tendemos solamente a mirar el lado bueno de ella y muchas veces nos percatamos que no era una buena decisin cuando estamos viviendo sus consecuencias perjudiciales. Por lo tanto, los seres humanos necesitamos incorporar un signo PARE dentro de nosotros, para reflexionar, aunque sea por unos minutos acerca de lo bueno y lo perjudicial de nuestras decisiones.

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CAPTULO VI

El facilitador entregar a cada grupo la Hoja de trabajo N 10, para que analicen la situacin problema en trminos de ventajas y desventajas. Se dar un tiempo de 10 minutos para que los grupos trabajen y luego se los invitar a exponer en plenario sus conclusiones. El facilitador fomentar el debate entre los participantes. Tiempo total de la actividad: 25 minutos A continuacin se pasa a la Actividad 2. Notas para el facilitador La tcnica del balance decisional fue desarrollado por los tericos cognitivos Manis y Mann. El supuesto bsico es que las personas no decidirn cambiar sus comportamientos o continuarn con el comportamiento actual, a menos que esperen que sus ganancias excedan a sus prdidas. El ejercicio de la balanza decisional implica realizar un balance entre los factores que favorecen el status quo y los que favorecen el cambio. Lo que se busca con los usuarios consumidores problemticos de sustancia, es que retiren el peso que tiene el mantenimiento del lado de status quo y aumentar el peso del lado del cambio. El mantenimiento del satus quo es afectado por dos factores: la deseabilidad de la conducta presente y los costos percibidos o los riesgos del cambio. Por lo tanto, en el ejercicio de la balanza de decisiones se busca ayudar al usuario a disminuir la deseabilidad del comportamiento actual al ser capaz de visualizar los costos que ste tiene, a disminuir los riesgos percibidos del cambio y a aumentar su visin de los beneficios del cambio.
Fuente bibliogrfica: Marlatt, G.; Parks, G., and Witkiewitz, K. (2002) Clinical Guidelines for Implementig Relapse Prevention Therapy. Addictive Behaviors Research Center, Department of Psychology, University of Washington. Miller, W. y Rollnick, S. (1999) La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paids, Barcelona.

Actividad 2
El terapeuta distribuye la Hoja de trabajo N 11 para los internos y les solicita que reflexionen acerca de su consumo de drogas y/o alcohol, llenando primero la columna de las VENTAJAS del consumo de drogas y/o alcohol. Cuando hayan finalizado esa columna, comenzarn a reflexionar acerca de las desventajas del consumo. Cuando todos los internos hayan terminado, el terapeuta les entregar la Hoja de trabajo N 12 y les solicitar que asignen un peso a las ventajas y a las desventajas, segn las categoras que aparecen en esa hoja de trabajo, escribiendo el nmero elegido para cada

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ventaja o desventaja en el espacio correspondiente. Luego, se les pedir que sumen las puntuaciones obtenidas y comparen el puntaje total de las ventajas y las desventajas. Se los fomenta a reflexionar con preguntas como140: Cul lista es ms larga?, Hay ms espacios anotados a un lado o al otro?, Qu columna pesa ms?

Actividad 3
El terapeuta solicita a un interno que comparta su Hoja de Balance Decisional con el grupo. Se le pide que comience con las ventajas y que indique las puntuaciones que coloc en cada uno de esos tems. Al partir con las ventajas, se ofrece la oportunidad para que el interno, en forma espontnea, hable de las desventajas. El terapeuta est atento a la probable ambivalencia del interno y le refleja empticamente las ventajas y las desventajas141. El terapeuta ofrece espacio a los internos para que comenten en forma voluntaria su Hoja de Balance Decisional. El terapeuta termina la Actividad 3 enfatizando que cuando uno ha tomado decisiones, siempre es posible reflexionar acerca de uno mismo y las ventajas y las desventajas de las decisiones pueden variar en el tiempo, ya que cambian los valores personales, las amistades y las situaciones vividas por las personas. Se invita a los usuarios a reflexionar durante la semana en las ventajas y las desventajas de decisiones que tomaron en el pasado y que en la actualidad han tenido consecuencias importantes en su vida.

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con el grupo la utilidad percibida por ellos de la misma. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la sesin. Los facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios: Qu aprend en esta sesin? Qu me gust de esta sesin? Qu le cambiara a esta sesin?

140. El facilitador las escribe en la pizarra o en un papelgrafo. 141. Reflejo de los dos lados (Miller y Rollnick, 1999). (Vase Anexo N II)

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CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 10
PARTE I: Identicacin de las ventajas (benecios) y las desventajas (perjuicios)
Decisin Ventaja (Lo que se gana) Desventaja (Lo que duele o se pierde)

Arrendar los terrenos y convertirse en trabajadores de la planta productora

Rechazar la oferta y seguir trabajando la tierra

El peso de las decisiones

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Hoja de Trabajo N 11
PARTE II: Identicacin de pros y contras

VENTAJAS (Las cosas buenas de mi consumo de alcohol o drogas) Peso

DESVENTAJAS (Las cosas no tan buenas, e incluso perjudiciales, de mi consumo de alcohol o drogas) Peso

Total:

Total:

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CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 12
PARTE III: Asignacin de importancia a los pros y contras
Qu tan importante es para usted cada uno de los puntos anteriores, al tomar una decisin respecto de su consumo de alcohol o drogas? Use las siguientes alternativas: 1 2 3 4 = = = = Levemente importante Moderadamente importante Muy importante Extremadamente importante

Escriba el nmero correspondiente para cada lnea que escribi en los pro y luego en los contra. Luego sume la puntuacin obtenida para cada columna y escrbala al final de la hoja, donde dice Total. Piense: qu columna pesa ms?

El peso de mis decisiones personales

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Ejemplo de la hoja de trabajo de una interna: Identicacin de pros y contras y proposicin de preguntas para el facilitador
VENTAJAS (Las cosas buenas de mi consumo de alcohol o drogas) Peso 4 3 3 DESVENTAJAS (Las cosas no tan buenas e incluso perjudiciales de mi consumo de alcohol o drogas) Me asustaba y sufra El dolor de cabeza El dolor de estmago, falta de sueo Los enojos de los dems hacia m Los gastos Total: 10 Total: Peso 4 4 4 4 4 16

Pasarla bien Me gustaba fumar y tomar Me desahogaba

Pregunta: Pregunta:

Al leer tu trabajo, qu otras ventajas o desventajas agregaras? Qu pensamientos vienen a tu mente al observar la suma de puntajes de las columnas de las ventajas y las desventajas del consumo de drogas?

Respuesta: Que todo eso positivo que yo cre que me daba la droga nunca fue as y fue todo irreal y superficial y me arrepiento de haber perdido tanto tiempo y no haber disfrutado con mis personas favoritas (hija, pareja, padres)142. Pregunta: Ya que no podemos volver hacia atrs en el tiempo, cmo podras comenzar a aprovechar el tiempo actual para disfrutar con tus personas favoritas tu hija tu pareja tus padres?

142. Respuesta real de una interna.

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CAPTULO VI

Sesin N 8: Mis relaciones personales


Proceso de cambio implicado en la sesin
Reevaluacin ambiental143.

Objetivos
Reconocer que la propia conducta puede afectar a otras personas. Identificar relaciones actuales y potenciales. Percatarse de cmo han cambiado las relaciones en la vida personal Reflexionar acerca de si las relaciones han cambiado como resultado del consumo de sustancias.

Metodologa
Reflexin grupal e individual, que estimule a los internos a pensar en sus relaciones interpersonales y que puedan hacerse ms consciente de cmo su consumo problemtico de sustancias ha ocasionado consecuencias negativas, no slo para ellos, sino que tambin para otras personas.

Materiales
Pizarra o papelgrafo Plumn de tinta o tiza Hojas de trabajo N 13 y 13-A para el interno Lpices

Actividades
Despus de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta inicia la sesin preguntando a los internos si pensaron en decisiones personales que tomaron en el pasado, que parecan ser ventajosas en un principio y que han mostrado ser perjudiciales en la actualidad. Abre el espacio para que los internos comenten acerca de esto. Luego, con la Actividad 1, el terapeuta introduce la temtica de la sesin actual.

143. La reevaluacin ambiental implica reconocer el efecto que una conducta tiene sobre el ambiente de uno. Para los consumidores problemticos de sustancias esto incluye el efecto que su uso puede haber tenido sobre su familia, trabajo y vida social.

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Actividad 1
El terapeuta presenta el concepto de relacin interpersonal/social, explicando que todos los seres humanos tenemos necesidad de relacionarnos con otros desde que somos bebs, para poder sobrevivir, desarrollarnos y madurar. Sin embargo, como esto es tan natural en el comportamiento de los seres humanos, a veces nos olvidamos que nuestras conductas ocasionan consecuencias en los dems. El terapeuta demuestra esto pidiendo que un interno diga una palabra cualquiera, luego, que la persona que est a la derecha diga otra palabra, y as sucesivamente, hasta que todo el grupo forma una frase cualquiera. El terapeuta escribe cada palabra en la pizarra. Luego ayuda a los internos a percatarse que una palabra no significa nada y que la frase adquiere su significado segn todas las palabras que la acompaan. Una variacin de este ejercicio es solicitar a un interno que diga una frase, luego el compaero del lado debe continuarla y as sucesivamente, hasta que todo el grupo forma una historia (la que el terapeuta va escribiendo en la pizarra). El terapeuta debe colocar el nfasis en cmo el comportamiento de uno influy en el del compaero para elegir la palabra (o frase).

Actividad 2
El terapeuta entrega a los internos la Hoja de trabajo 13 para el interno y les solicita que escriban dentro de los crculos concntricos el nombre o las iniciales de personas que eran importantes para l/ella antes que ingresara al penal a cumplir su condena 144. Una vez que todos los internos han terminado de escribir, el terapeuta les entrega la Hoja de trabajo 13-A y les solicita que escriban dentro de los crculos concntricos los nombres de las personas importantes para l/ella con las cuales se relacionan actualmente.

Actividad 3
Cuando todos los internos hayan finalizado, el terapeuta les solicitar que COMPAREN ambas hojas y piensen en qu ha ocurrido con sus relaciones personales. Luego dividir al grupo en parejas y les pedir que compartan sus Hojas de trabajo 13 y 13-A, para conversar acerca de los siguientes tpicos: Cmo pueden haber cambiado sus relaciones debido a su consumo de drogas o alcohol? Explicar al compaero cmo han cambiado esas relaciones? (El terapeuta explica que las relaciones pueden cambiar con el tiempo, pero lo que interesa en esta sesin es cmo el consumo de drogas o alcohol puede haber afectado esas relaciones). El terapeuta camina entre los grupos, indagando con empata si el consumo de sustancias ha afectado esas relaciones y cmo podran mejorar.
144. El equipo de Antofagasta sugiere entregar un ejemplo en la pizarra para lograr una mejor comprensin de los usuarios.

112

CAPTULO VI

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con todo el grupo lo que han aprendido personalmente de la actividad. Se solicitar al final que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la sesin. Como ya han transcurrido 8 sesiones (2 meses), el terapeuta y su acompaante evaluarn el comportamiento de los internos a travs de la Escala de Observacin para el paso del Grupo de Tratamiento de Bajo Umbral Ambulatorio a la Fase de Adaptacin del Programa de Tratamiento por Ejes.

113

Hoja de Trabajo N 13
Mis relaciones personales antes de ingresar al penal a cumplir esta condena
Anote en el crculo alrededor del crculo marcado Yo los nombres o iniciales de las personas ms importantes para usted en esa poca. Luego, escriba las iniciales o nombres de las siguientes personas con las que se senta ms cercano y siga as, anotando las iniciales de las personas menos importantes en las lneas ms alejadas del centro del crculo Yo.

YO

(Pase a la hoja siguiente)

114

CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 13-a


Mis relaciones personales actuales
Anote en el crculo alrededor del crculo marcado Yo los nombres o iniciales de las personas ms importantes para usted actualmente. Luego, escriba las iniciales o nombres de las siguientes personas con las que se siente ms cercano y siga as, anotando las iniciales de las personas menos importantes en las lneas ms alejadas del centro del crculo Yo.

YO

115

Ejemplo de respuestas reales de usuarias a la pregunta: Qu aprend en la sesin de hoy? y sugerencias de preguntas para el facilitador
Hoy aprend que uno hace dao sin darse cuenta como afecta a sus seres ms cercanos y ellos son los ms daados con nuestro comportamiento y a quienes tengo ms lejos como persona. Pregunta 1: Ya que te has percatado que uno es capaz de hacer dao sin darse cuenta a los seres queridos, qu podras comenzar a hacer a partir de ahora para mostrarles a esos seres queridos que realmente ellos te importan? Pregunta 2: Si decidieras a partir de hoy comenzar a remediar ese dao involuntario que has hecho a tus seres queridos, qu comportamientos tendran que ver ellos en ti en las visitas que te hacen al penal, que les indicaran que ellos son importantes en tu vida? Hoy aprend que cada acto nuestro afecta a personas que tenemos ms cerca. Pregunta 1: Cmo podras recordar durante las prximas dos semanas este aprendizaje que has tenido hoy? Pregunta 2: Si este aprendizaje ha sido importante para ti, qu imaginas que podras hacer para recordarte de l en los prximos das? Hoy sent que estoy loca y me desespero con las reglas, el encierro me ahoga145. Pregunta: Me doy cuenta que te hace sentir bastante mal estar encerrada cumpliendo tu condena Sin embargo, hay algunas preguntas que me gustara hacerte Tu comportamiento hasta esta sesin nos ha mostrado que has sido capaz de controlarte, seguir las instrucciones y participar junto a tus compaeras en una forma bastante cuerda ante las tareas y sugerencias, qu te has dicho o has hecho que te ha permitido controlarte hasta ahora, para aparecer como una persona cuerda ante m y las dems compaeras?... Cmo has podido controlar la sensacin de ahogo ante el encierro en estas sesiones, ya que hemos podido observar que has seguido las instrucciones, a pesar que estamos en una sala con la puerta cerrada?

145. La respuesta de esta usuaria es indicativa que de no mediar cambios en su auto-percepcin, difcilmente podra ingresar a un tratamiento estructurado y especialmente en un plan residencial.

116

CAPTULO VI

Sesin N 9: Los roles que he desempeado


Proceso de cambio implicado en la sesin
Reevaluacin ambiental.

Objetivos
Identificar los roles que los internos han desempeado antes de la reclusin. Reconocer de qu manera el consumo de sustancias ha afectado esos roles.

Metodologa
Trabajo grupal e individual reflexivo.

Materiales
Pizarrn o papelgrafo. Plumn de tinta o tiza. Hoja de trabajo N 14 (para el interno). Lpices.

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta inicia la sesin a travs de la Actividad 1.

Actividad 1
Somos muchas personas a la vez. El terapeuta ayuda a que los internos comprendan el concepto de roles sociales, ejemplificando cmo las personas, por medio de nuestras relaciones interpersonales y actividades, desempeamos diversos papeles, con derechos y obligaciones asignados a cada uno. Explica que los derechos y las obligaciones de esos roles no son algo fijo, sino que cambian a travs del tiempo, de acuerdo a las circunstancias cambiantes de la vida y las propias acciones de cada uno. A travs de la participacin de los internos, el terapeuta va anotando en la pizarra los diversos roles que ellos van descubriendo (por ejemplo, hijo/a, padre/madre, hermano/ hermana, amigo/amiga, trabajador/a, etc.) El terapeuta resalta el hecho que los distintos roles son interdependientes (hijo-padre, hijo-madre, etc.), y los comportamientos de un miembro del par afectan al otro.

117

Actividad 2
Luego, el terapeuta entrega la Hoja de Trabajo N 14 a los internos y los invita a escribir cules roles ellos han desempeado y desempean. A continuacin, para cada rol se los invita a reflexionar cmo ha sido afectado ste por su consumo problemtico de alcohol o drogas y por su estilo de vida.

Actividad 3
Una vez que todos los internos hayan terminado su trabajo, se los invita a exponer su reflexin (el terapeuta contribuye al reconocimiento del interno acerca de cmo sus comportamientos han afectado sus distintos roles, a travs de preguntas reflexivas).

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar solicitando que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la sesin.

118

CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 14
Qu roles he desempeado y desempeo en la actualidad?
Rol Cmo ha afectado mi consumo de drogas o alcohol a ese rol?

119

Ejemplo de una hoja de trabajo de una usuaria: Qu roles he desempeado y desempeo en la actualidad? y sugerencias de preguntas para el facilitador
Rol Cmo ha afectado mi consumo de drogas o alcohol a ese rol? No saber valorar y demostrarle ms cario Ejemplos de preguntas para el facilitador

Hija

Qu comportamientos tuyos le diran a tu madre que realmente la valoras? A travs de qu comportamientos tuyos, tu madre se dara cuenta que le tienes cario? Como ests en prisin, es improbable que puedas acudir personalmente en ayuda de tus hijos; sin embargo, cmo podran darse cuenta ellos a travs de tu comportamiento en el penal y en las visitas que te hacen, que ellos estn en tu pensamiento, da a da? Qu necesitaras hacer para abrirte al mundo? A travs de qu comportamientos tuyos se daran cuenta quienes te conocen que has decidido abrirte al mundo? A travs de qu comportamientos tuyos, tus hermanos o hermanas se daran cuenta que ests comenzando a escuchar a otras personas? Si decidieras comenzar quererte ms aqu, en el penal y yo te preguntara en la prxima sesin, qu hiciste en la ltima semana para quererte a ti misma?, qu comportamientos tuyos podras recordar que hiciste, y que te mostraran que te has querido ms?

Madre

Perderme momentos en que ellos me necesitaban

Esposa

Cerrarme en mi mundo y no deba pagarle como lo que l me hizo No saber escuchar

Hermana

Mujer y persona

No quererme a m misma

Qu aprend hoy? Que yo amo tanto a mi familia y los necesito y que no quiero volver ms a este lugar Pregunta 1: Qu comportamientos tuyos, aqu en el penal, tendra que ver tu familia que les indicaran que los amas mucho y los necesitas? Pregunta 2: Qu comportamientos tendran que ver tus familiares, en tu da a da en el penal, que les haran pensar que ests decidida a no volver nunca ms a este lugar? Pregunta 3: Si nos encontrramos dentro de dos meses, qu comportamientos podras contarme que hiciste y que son un reflejo de tu conviccin de no regresar nunca ms a este lugar?

120

CAPTULO VI

Sesin N 10: Las situaciones de mayor riesgo para el consumo de drogas y/o alcohol
Proceso de cambio implicado en la sesin
Autoeficacia146.

Objetivos
Identificar situaciones en las cuales los internos e internas se perciban en riesgo de consumir alcohol o drogas. Evaluar la confianza para detener o impedir el consumo de sustancias bajo situaciones de riesgo. Facilitar la discusin respecto de las implicaciones de los niveles variables de riesgo y confianza.

Metodologa
Ejercicio individual y discusin grupal guiada por el terapeuta.

Materiales
Hoja de trabajo N 15 para el interno Hoja de trabajo N 16 para el interno Lpices

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta inicia la sesin a travs de la Actividad 1.

Actividad 1
El terapeuta introduce el tema de la confianza y los riesgos, indicando que se sabe que en general todas las personas que consumen alcohol y/o drogas en forma abusiva en ms de una oportunidad se han dicho a si mismas que no volvern a consumir y que se confan en su fuerza de voluntad para mantener esa promesa, pero recaen en el consumo. Se invita a los internos a compartir sus propias experiencias de perodos de abstinencia, que hablen de cmo lo lograron y cunto tiempo estuvieron abstinentes. El terapeuta in146. La autoeficacia involucra la confianza que una persona tiene en saber si puede dar los pasos necesarios para lograr un comportamiento deseado. Este concepto fue desarrollado por el psiclogo Albert Bandura en 1977; indica que la valoracin de la propia eficacia determina las formas de conductas, metas y la forma de resolver problemas (Krause, 2005).

121

daga acerca de qu factores pueden percatarse los internos que los llevaron nuevamente a consumir. A continuacin, el terapeuta informa a los usuarios que este problema ha recibido mucha atencin de parte de los investigadores y que se ha determinado que existen factores tpicos (gatillos que disparan los deseos o apetencia y la urgencia de consumo) que llevan nuevamente al consumo de sustancias, aunque el usuario se haba propuesto limpiar su vida de sustancias. Se los invita a averiguar cules pueden ser esos gatillos y situaciones de riesgo en su propia vida.

Actividad 2
El terapeuta distribuye la Hoja de Trabajo N 15 y explica en qu consiste el trabajo. Lee cada tem y el usuario debe marcar una X sobre la lnea, segn crea que se siente identificado con la situacin. Cuando el terapeuta ha terminado de leer los tems y todos los internos han finalizado, se los invita a sumar las X. Se invita a una discusin grupal: Al hacer el ejercicio me han sorprendido algunas tentaciones para consumir, de las cuales no me haba dado cuenta antes?

Actividad 3
El terapeuta explica que conocer las situaciones de riesgo es slo una parte del problema. Otra informacin muy importante es cunta confianza sienten ellos que poseen para evitar/enfrentar/ignorar las tentaciones. El terapeuta entrega la hoja de trabajo N 16 y procede del mismo modo anterior (leyendo cada tem y esperando que todos los internos lo hayan finalizado; luego pasa al siguiente). Tambin se les pide que obtengan la suma total de los puntajes y lo escriban donde est indicado.

Actividad 4
Cuando los internos hayan finalizado la actividad anterior, el terapeuta les solicita que observen primero cada columna de la hja de trabajo N 15, piensen en ella y luego la comparen con la puntuacin de confianza (Hoja de trabajo N 16) de la misma categora. Se procede igual con todas las categoras. El terapeuta los invita a reflexionar si sus niveles de confianza en esas categoras son realistas (explicando que sobreestimar la confianza de uno mismo lleva al fracaso). Se les solicita que presten atencin a las categoras en las cuales hay tentacin y baja confianza, pues ellas indican las zonas de peligro para el interno. Se les sugiere pensar en ese problema y que traten de idear modos para evitar esas situaciones o modos para enfrentarlas y vencerlas.

122

CAPTULO VI

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar solicitando que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la sesin.
Notas para el facilitador:

Todos los mitos y rituales teraputicos, sin tener en cuenta las diferencias en su contenido especfico, tienen funciones en comn que combaten la desmoralizacin, reforzando la relacin teraputica, inspirando las expectativas de ayuda, ofreciendo nuevas experiencias de aprendizaje, activando al paciente emocionalmente, elevando la sensacin de dominio o de autoeficacia y dando oportunidades para el ensayo y la prctica. [] Aumentar la sensacin de dominio o de autoeficacia. La autoestima o la seguridad personal dependen, en un grado considerable, de la sensacin que tengamos de ser capaces de ejercer algn control sobre las reacciones de los otros hacia uno mismo, al igual que sobre los propios estados internos. La incapacidad para controlar sentimientos, pensamientos e impulsos no slo es desmoralizante por s misma, sino que adems, al exigir demasiada atencin y distorsionar nuestras percepciones y conducta, dificulta nuestra propia capacidad para controlar a los otros. El sentimiento de prdida de control propicia emociones como la ansiedad, que agravan y son agravadas por sntomas especficos o problemas que han hecho que una persona acuda a psicoterapia. Todas las escuelas de psicoterapia buscan elevar la sensacin de dominio del paciente, por lo menos, de dos maneras: 1) poniendo a disposicin del paciente el esquema conceptual que etiqueta y explica los sntomas y suministra el fundamento para el programa de tratamiento y 2) ofrecindole al paciente experiencias de xito. Las experiencias de xito, que son una de las principales fuentes para aumentar la autoeficacia, estn implcitas en todos los procedimientos psicoteraputicos. Los pacientes adeptos a las terapias verbales las obtienen al lograr nuevos insights y los pacientes con una orientacin conductual, al llevar a cabo conductas con una carga cada vez mayor de ansiedad. [] Adems, podemos esperar que las experiencias que el paciente contempla como debidas a su propio esfuerzo, se reflejen de forma ms fuerte en la autoestima del individuo que aquellas que el paciente atribuye a factores que estn alejados de su control, como la medicacin o la ayuda de otro. En reconocimiento de esta expectativa, los psicoterapeutas de todos los credos comunican al paciente que el progreso es el resultado de los propios esfuerzos individuales. Los terapeutas no directivos niegan cualquier influencia suya en la adquisicin del paciente de nuevos insights; los terapeutas directivos subrayan que los logros del paciente dependen de su habilidad para llevar a cabo los procedimientos aconsejados.
Fuente bibliogrfica: Frank, J. (1982/1988) Elementos teraputicos compartidos por todas las psicoterapia. En M. Mahoney y A. Freeman (Comp.), Cognicin y psicoterapia. Ed. Paids, Barcelona, pp. 73-102.

123

Hoja de Trabajo N 15
Los momentos de mayor tentacin para m son
Por favor, marque en el cuadrado las situaciones ante las cuales usted se sentira ms tentado(a) a consumir alcohol o drogas (marque tantas situaciones como crea necesario). Luego, sume todas las marcas y anote el total sobre la lnea indicada.

Cuando siento sntomas de recada

Cuando me duele la cabeza

Cuando me siento Cuando no tengo deprimido(a) nada que hacer y quiero relajarme

Cuando siento deseos de tomar un solo trago o una sola dosis de droga

Cuando estoy preocupado (a) por alguien

Cuando estoy muy preocupado(a)

Cuando me ofrecen un trago o droga en una situacin social

Cuando quiero probar mi fuerza de voluntad

Cuando tengo sueos en los que consumo alcohol o drogas

Cuando siento que estoy que reviento por una frustracin

Cuando veo a otros beber o drogarse en un bar o una fiesta

Cuando siento necesidad fsica o ansias

Cuando estoy cansado(a) fsicamente

Cuando siento que todo me sale mal

Cuando mis ex compaeros de borrachera o de consumo de drogas me animan a beber o drogarme

Cuando siento urgencia o impulso de drogarme/beber y me pilla de sorpresa

Cuando experimento dolor fsico o heridas

Cuando me siento enojado (a) y no puedo soltar la rabia

Cuando estoy emocionado(a) o celebrando junto a otros

Total:
(Tomada y adaptada de Velsquez et al., 2001)

124

CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 16
Los momentos ms difciles para m son

Cuando estoy luchando contra la recada Esta categora representa la tentacin de consumir drogas o alcohol cuando experimenta ansias, deseos o sntomas de recada.

Cuando tengo problemas fsicos o de otro tipo Esta categora representa la tentacin de consumir drogas o alcohol cuando usted no se siente bien fsicamente o cuando siente dolor, por ejemplo, un dolor de cabeza o cansancio fsico.

Cuando tengo sentimientos negativos Esta categora representa la tentacin de consumir drogas o alcohol cuando se encuentra emocionalmente sensible, por ejemplo cuando est triste o preocupado(a)

Cuando estoy en situaciones sociales o positivas Esta categora representa la tentacin de consumir drogas o alcohol mientras se encuentra en situaciones sociales o simplemente pasando el rato con sus amigos. O, cuando las personas con las que sola consumir alcohol y drogas se encuentran bebiendo o drogadas y quieren que usted se una a ellas. Tambin representa momentos cuando quiere celebrar algo bueno o cuando simplemente desea relajarse y divertirse.

Los sntomas de recada incluyen alucinaciones (ver cosas que no estn realmente all), temblores, golpes de fro o calor, vmitos, etc. Esto pasa porque el cuerpo se haba acostumbrado a tener alcohol o drogas en su sistema y est tratando de acostumbrarse a vivir sin esas sustancias.

Esta categora tambin representa la tentacin de consumir drogas o alcohol cuando se siente preocupado(a) por alguien o, incluso, cuando suea sobre beber o consumir drogas.

Tambin representa la tentacin de consumir drogas o alcohol cuando est teniendo un mal da y todo le sale mal o, cuando se siente frustrado(a) y enojado(a).

Cun confiado(a) est de que no consumira alcohol o drogas ante este tipo de situacin? 1
Ninguna confianza

5
Muy confiado

Muy Ninguna confiado confianza

Muy Ninguna confiado confianza

Muy Ninguna confiado confianza

Suma total del puntaje:


(Tomada y adaptada de Velsquez et al., 2001)

125

Ejemplo de respuestas reales de usuarias a la pregunta: Qu sent y aprend en la sesin de hoy? y sugerencias de preguntas para el facilitador

Hoy sent que cada vez que vengo al taller renuevo mis fuerzas para enfrentar el problema que tengo con el consumo. Sent que mis experiencias me han servido para darme cuenta de qu factores me han conducido a ser adicta a las drogas. Pregunta 1: Cmo haces para que esas fuerzas renovadas se manifiesten en tu comportamiento en el penal durante toda la semana despus del taller? Pregunta 2: Qu comportamientos pueden ver las internas que te conocen, que les indican que sesin a sesin renuevas tus fuerzas? Pregunta 3: Disculpa, podras hablarme un poco ms de esos factores de los que te has dado cuenta que te han conducido a ser adicta a las drogas?147. Pregunta 4: Algunos de esos factores estn presentes aqu, en tu vida en el penal?... Has pensado qu podras hacer en el da a da en el penal para impedir que esos factores te continen controlando la vida? Hoy aprend que debo aumentar aspectos en m para aumentar mi confianza y fortalecer algunas formas de enfrentar las situaciones a las que me enfrento y que me empujan al consumo. Pregunta 1: Qu aspectos de ti misma podras comenzar a aumentar y que te llevaran a aumentar la confianza en ti misma? Pregunta 2: Qu formas de enfrentar la situaciones que te empujan al consumo necesitaras fortalecer?... Qu comportamientos tuyos en el penal te indicaran que ests fortaleciendo esas formas de enfrentar esas situaciones?

147. Factores que podran convertirse en objetivos del tratamiento, si la usuaria ingresara a tratamiento.

126

CAPTULO VI

Hoy aprend que Aprend que la mayora de mis debilidades son de mi interior y no provienen de cosas fuera de mi persona. Pregunta 1: Disculpa mi curiosidad, qu debilidades has descubierto en ti misma?... Qu podras comenzar a hacer a partir de hoy para fortalecerte a ti misma e impedir que esas debilidades disminuyan tu confianza? Pregunta 2: Ha habido situaciones en el pasado en que ocurri algo dentro de ti misma que te llev a ser capaz de oponerte o desobedecer a una de esas debilidades?... Podras contarme con detalle cmo ocurri eso?... Suponiendo que en un futuro cercano estuvieras en una situacin similar y te decidieras derrotar esa debilidad, qu podras hacer para ayudarte?

127

Sesin N 11: Escogiendo una solucin


Proceso de cambio implicado en la sesin
Autoeficacia.

Objetivos
Aprender a reflexionar y pensar ante un problema. Entrenar en la prctica de resolucin de un problema.

Metodologa
Trabajo grupal e individual de reflexin frente a una situacin hipottica sugerida y entrenamiento en la construccin de un plan de solucin que incorpore los pro, los contra y facilite la decisin pensada como alternativa a una solucin emocional.

Materiales
Cartulina o papel kraft en la cual est escrito el problema sobre el cual reflexionarn los internos Cartulina o papel kraft en la cual est escrito un modelo de la Hoja de trabajo N 16 Hoja de trabajo N 17 para el interno Cinta adhesiva

Actividades
Despus de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta inicia la sesin invitando a los internos a compartir sus reflexiones respecto a las situaciones de tentacin y baja confianza y de sus ideas para evitar esas situaciones o para enfrentarlas y vencerlas. Luego, el terapeuta presenta el tpico de la sesin actual a travs de la Actividad 1.

Actividad 1
El terapeuta indica que hoy practicarn la seal de PARE que haban conversado antes (Sesin N 7) y que usarn el anlisis de los pro y los contra, en un ejercicio que implicar ayudar al cerebro a detenerse para pensar respecto a un problema y evitar que nos lleve a tomar decisiones que en un principio se ven como muy atractivas, pero que a la larga o a la corta pueden ser perjudiciales. El terapeuta adhiere en la pizarra o en la pared el modelo de la Hoja de trabajo N 16 y explica a los internos el requerimiento de anlisis que deben realizar para el problema que l les propondr.

128

CAPTULO VI

Luego lee el problema y adhiere la hoja en la cual ste est escrito, para que sirva de recordatorio a los internos. (Para interno en sistema cerrado, plan ambulatorio) Usted ha decidido ingresar a un programa de tratamiento para superar su problema con el consumo de drogas, pero al mismo tiempo recibe una oferta concreta para incorporarse a un trabajo dentro del penal, cuyos horarios hacen imposible poder acudir al centro de tratamiento y usted necesita ese dinero. Al verse en esta situacin, qu posibles soluciones ve a este problema, considerando los pro y los contra de cada solucin? (Para interno en sistema cerrado, plan residencial) Usted ha decidido ingresar a un programa de tratamiento para superar su problema con el consumo de drogas, pero al mismo tiempo recibe una oferta concreta para incorporarse a un trabajo dentro del penal, lo que hace imposible poder ingresar al centro de tratamiento y usted necesita el dinero. Al verse en esta situacion, qu posibles soluciones ve a este problema, considerando los pro y los contra de cada solucin? (Para penados en sistema abierto) Usted ha decidido ingresar a un programa de tratamiento para superar su problema con el consumo de drogas, pero al mismo tiempo recibe una oferta concreta para incorporarse a un trabajo con una buena remuneracin, cuyos horarios le hacen imposible poder acudir al centro de tratamiento y usted necesita ese dinero. Al verse en esta situacin, qu posibles soluciones ve a este problema, considerando los pro y los contra de cada solucin? Se forman parejas de trabajo, a las cuales se les entrega la hoja de trabajo N 17.

Actividad 2
Los internos exponen en un plenario su trabajo. El terapeuta indaga acerca del proceso de razonamiento que usaron para sopesar los pro y los contra. Cuando todos los internos hayan expuesto su trabajo y la discusin se haya agotado, el terapeuta los invitar a usar su seal PARE y ayudar a su cerebro a sopesar los pro y los contra de sus comportamientos cuando se enfrenten a situaciones problema en su mdulo durante la semana.

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar solicitando que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la sesin.

129

Hoja de Trabajo N 17
Escogiendo una solucin

Posible solucin

Consecuencias positivas (ventajas)

Consecuencias negativas (desventajas)

130

CAPTULO VI

Ejemplo de la hoja de trabajo de una interna: Escogiendo una solucin


Posible solucin Decidir por el tratamiento Consecuencias positivas (ventajas) Consecuencias negativas (desventajas)

Mejorar las condiciones para Perder la posibilidad de tener ser ms fuerte ante el consumo, un ingreso ms que necesario. menos vulnerable. Me mantendra ocupada y me hara responsable y comenzara por ordenar mi vida. Perdera la posibilidad de fortalecer algunos aspectos que me hacen vulnerable frente al consumo.

Optar por el trabajo y buscar la forma de conseguir un par de horas para asistir a tratamiento.

Obviamente la interna est ante un dilema importante cuando es enfrentada a la toma de la decisin de ingresar a un tratamiento residencial. Puede advertirse en su trabajo reflexivo que existen barreras para el tratamiento y que el Centro de Tratamiento debiera facilitar su resolucin para favorecer el ingreso de tratamiento: un trabajo remunerado mientras la usuaria permanece en tratamiento. Un desafo actual para los centros de tratamiento para mujeres en el Convenio CONACE-Gendarmera de Chile.

131

Sesin N 12: Mi plan de cambios


Proceso de cambio implicado en la sesin
Auto-liberacin148.

Objetivos
Construccin de una declaracin de meta y un plan de cambios para alcanzar esa meta. Aprender a fijar metas bien formuladas149. Evaluacin post-tratamiento de la Motivacin para el Cambio de los usuarios, a travs de la aplicacin del cuestionario de auto-aplicacin SCRATES 8D (Vase Anexo I).

Metodologa
Trabajo de reflexin personal y grupal, guiado por el terapeuta. Auto-aplicacin del SCRATES 8D y evaluacin por parte de los internos del Taller Reflexionando acerca de mi situacin personal.

Materiales
Hoja de trabajo N 18 para el interno Hoja de trabajo N 18-A para el interno

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta inicia la sesin invitando a los internos a compartir su experiencia (si la hubo) respecto al proceso de educacin de su cerebro para respetar el signo PARE y sopesar los pro y los contra ante dificultades/problemas/tentaciones que tuvieron durante la semana en su pabelln. A continuacin el terapeuta presentar la temtica de la sesin actual a travs de la Actividad 1.

Actividad 1
El terapeuta explica que llevamos ya varias semanas educando al cerebro para que nos conduzca adonde queremos ir. Sin embargo, para querer ir a alguna parte, lo primero que

148. La auto-liberacin implica hacer un compromiso para un cambio de conducta. 149. Berg y Miller, 1996, pp. 67-82.

132

CAPTULO VI

tenemos que saber es adnde queremos llegar y probablemente, si usamos las corazonadas o las emociones para ese proceso, es posible que lleguemos al lugar equivocado. Necesitamos analizar detenidamente las formas que usaremos para llegar all, usando la seal PARE que le indica al cerebro PIENSE ANTES DE ACTUAR y la habilidad para sopesar los pro y los contra. (Nota: Los terapeutas podran llevar a esta sesin dos letreros con esas consignas, ambas en colores distintos). El terapeuta propone como ejemplo alguna meta que implique algn esfuerzo y un ejercicio de planeacin y practica el objetivo del ejercicio de la sesin con los internos. El terapeuta se abstendr de proponer las soluciones (caminos), sino que facilitar el proceso reflexivo de los usuarios haciendo preguntas que ayuden a la buena formulacin de objetivos.

Actividad 2
A continuacin, el terapeuta entregar a cada interno las Hojas de trabajo N 18 y 18-A, y explicar al grupo cmo usarlas. Les sugerir que aprovechen esta oportunidad para reflexionar respecto a objetivos (metas) que realmente sean importantes para ellos. Durante el tiempo en que los internos trabajen en su Hoja de trabajo N 18, el terapeuta les ofrecer su asesora, abstenindose de sugerir soluciones, sino que actuar como un asesor que ofrece su ayuda a travs de preguntas que estimulen la reflexin del interno. Advirtase que cuando el terapeuta se coloca en el rol de asesor, est implicndole al interno que ste posee la capacidad para razonar, elegir en forma adecuada y llegar por si solo a concretar el mejor plan para s mismo150 (lo cual contribuye al fomento de autoeficacia).

Actividad 3
Al trmino de la actividad anterior, el terapeuta invitar a los internos a exponer su plan de cambios y har uso de preguntas para ayudar a los internos a formular/examinar (reformular/reexaminar) sus objetivos y planes concretos para introducir cambios en su vida.

Actividad 4
Los terapeutas distribuirn a los internos el SCRATES 8D y lo aplicarn del mismo modo que en la Sesin 0.

150. Aunque quiz el terapeuta escogera un plan distinto (adecuado para el terapeuta).

133

Evaluacin de la sesin y del tratamiento de bajo umbral


La sesin se cerrar solicitando a los internos que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos en su vida actual de la sesin actual y de las sesiones del Taller Reflexionando acerca de mi situacin personal. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la sesin. Se deja al criterio de los diversos terapeutas y equipos la ceremonia con la que finalizarn el Tratamiento de Bajo Umbral; sin embargo, si se entregan diplomas, se sugiere que stos sean escritos en forma individualizada destacando los logros obtenidos por cada interno en el Taller Reflexionando acerca de mi situacin personal151. Es probable que al trmino del taller, existan internos que ya hayan solicitado su ingreso al centro de tratamiento. La decisin la debe tomar el equipo, luego de haberse aplicado la Escala de Observacin para el paso del Grupo de Tratamiento de bajo Umbral Ambulatorio a la Fase de Adaptacin del Tratamiento por Ejes de Intervencin y el interno tenga una puntuacin igual o superior a la indicada como criterio de inclusin en la fase de adaptacin.

151. Vase: White, y Epston, 1993, pp. 188-197.

134

CAPTULO VI

Hoja de Trabajo N 18
Hoja de trabajo para el plan de cambios152

Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:

Las razones por las que quiero hacer esos cambios son:

Los pasos que planeo dar son:

La forma en que otras personas pueden ayudarme son:

Sabr que mi plan est trabajando si:

Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:

Qu har si el plan no funciona?:

152. Tomado de Miller, 1995.

135

Hoja de Trabajo N 18-a


Instrucciones para disear el plan de cambios1

Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son: Haga una lista de reas especficas o formas en las cuales usted quiere cambiar. Incluya metas positivas (comienzo de algo, aumento de algo, mejora de un comportamiento). Las razones ms importantes por las que quiero hacer esos cambios son: Cules son algunas consecuencias probables de la accin o la inaccin? Qu motivaciones para el cambio le parecen ms importantes? Los pasos que planeo dar son: Cmo planear alcanzar sus metas? Dentro del plan general, cules son los primeros pasos especficos que usted podra dar? Cundo, donde y cmo dar esos pasos? La forma en que otras personas pueden ayudarme son: Haga una lista de la forma especfica en que otras personas pueden ayudarlo en su intento de cambio. Cmo solicitar el apoyo de los dems? Sabr que mi plan est trabajando si: Qu espera que suceda como resultado del cambio? Qu beneficios puede esperar del cambio? Algunas cosas que pudieran interferir con mi plan son: Anticipe situaciones o cambios que podran afectar el plan. Qu podra resultar mal? Cmo podra mantenerse en el plan de cambio a pesar de los cambios o recadas? Qu har si el plan no funciona?:

136

CAPTULO VI

Notas para el facilitador:

Caractersticas de las metas u objetivos bien formulados


1. Tienen que ser importantes para el individuo. Los objetivos que el terapeuta crea que son los adecuados para el individuo no son los importantes; sino aquellos que el sujeto valora para s mismo. Cuando los usuarios se sienten respetados es ms probable que desarrollen respeto hacia ellos mismos y estn motivados a efectuar cambios en sus vidas. 2. Necesitan estar definidos en trminos interaccionales. En general las personas vivimos nuestra vida en relacin con otros significativos. Cuando los individuos describen sus problemas y qu podra ser diferente en su vida, regularmente incluyen referencias hacia otros significativos. 3. Deben incluir rasgos de la situacin. DeJong y Berg afirman que generalmente los clientes estn desalentados y exhaustos por haber batallado con sus problemas durante das, semanas, meses o incluso aos y suelen describir sus problemas como si estuvieran ocurriendo todo el tiempo y en todas partes. Ayudar a los clientes a determinar qu podra ser diferente en cierto lugar y ambiente, les permite desarrollar objetivos que sean ms posibles de alcanzar. 4. Deben enunciar la presencia de algunos comportamientos deseables en lugar de la ausencia de problemas. DeJong y Berg afirman que los objetivos enunciados en torno a la ausencia de problemas implica usar repetidamente negaciones que alimentan desaliento, baja energa y un sentido de estar atrapado en el problema. Es mucho ms fcil hacer algo que se percibe como positivo. En consecuencia, los objetivos bien formulados estn descritos en trminos de la presencia de algo positivo en lugar de la ausencia de los problemas percibidos. 5. Necesitan ser un paso inicial en lugar del resultado final. Los clientes pueden haber intentado diversas soluciones fallidas para resolver sus problemas antes de iniciar un tratamiento y cuando acuden a un experto buscan un alivio inmediato. Sin embargo, la bsqueda de soluciones inmediatas no es realista, puesto que las soluciones son el resultado final una vez que los clientes han dado los pasos iniciales e intermedios para hacer algo diferente en sus vidas. El terapeuta, por lo tanto, debiera ofrecer asistencia para que el cliente encuentre nuevas formas para comenzar a construir soluciones ms exitosas. DeJong y Berg sugieren que los terapeutas sern ms exitosos si en lugar de buscar los resultados finales cuando los problemas estn resueltos, preguntan por los primeros signos de algo diferente.

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6. El cliente debe reconocer un rol para s mismo en el objetivo. Muchas veces cuando los clientes comienzan a trabajar en el tratamiento se sienten desalentados respecto a si tendrn xito despus, porque creen que sus problemas se deben a las acciones de otros y se sienten con poco poder para hacer algo con esos problemas. Para resolver esto, DeJong y Miller proponen aliarse a las percepciones de los consultantes y solicitar ms descripciones de lo que esos otros significativos en la vida del consultante estarn haciendo en forma diferente. 7. Los objetivos deben enunciarse en trminos concretos, conductuales y mensurables. Cuando se ayuda a los clientes a enunciar objetivos concretos, conductuales y, por lo tanto, mensurables, se permite que el terapeuta y el cliente sepan cuando se estn hacindo progresos hacia las soluciones satisfactorias. Y cuando los clientes sienten que estn progresando, esto los impulsa a seguir creando una vida ms satisfactoria. 8. Los objetivos deben ser realistas. Es decir, deben ser fciles de alcanzar. Sin embargo, los clientes suelen expresar deseos de cambio poco realistas y el terapeuta debe ayudarlos a definirlos en trminos concretos. 9. Los objetivos deben ser un desafo para el consultante. Segn DeJong y Berg, es til indicarles a los clientes que la solucin del problema implicar un trabajo duro de su parte. Esto coloca la responsabilidad del cambio en el consultante y si el progreso es lento, puede recordrseles que necesitan seguir trabajando duramente. Segn esos autores, los clientes saben por su experiencia que algo de esfuerzo de su parte ha jugado un rol importante en los xitos del pasado. Sin embargo, los objetivos de los clientes deben negociarse cuando: Son imposibles de conseguir. No son claros. No dependen en lo absoluto de los clientes. Son ilegales. Coloquen en peligro su vida y la de otros.
Fuentes bibliogrficas: Berg y Miller, 1996. Berg and Reuss, 1998. DeJong and Berg, 1998.

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CAPTULO VI

Ejemplos de Hoja de trabajo para el plan de cambios 1 de internas y sugerencias de preguntas para el facilitador
Sugerencias de preguntas para el facilitador Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son: No volver a consumir, dentrar (sic) en la comunidad [teraputica] Las razones por las que quiero hacer esos cambios son: Por mi familia y en especial por mi hijo Qu conseguira tu familia con tus cambios? Qu cambios tendra que comenzar a ver tu familia en tu comportamiento diario que les indicara que ests cambiando para ellos? Cmo se beneficiara tu hijo con tus cambios? Qu comportamientos tendra que ver tu hijo en ti, que le indicaran que ests haciendo un esfuerzo por l? (La interna ha escrito algo muy general, y el facilitador podra ayudarla a visualizar acciones que indiquen perseverancia). Imagnate que ya llevas un mes en la comunidad teraputica qu comportamientos podras contarme que has hecho que te indican que has sido perseverante? (Corto plazo). Cmo se daran cuenta los profesionales y tus compaeras en la comunidad teraputica que ests colocando todo tu empeo para salir adelante? (Se busca que la interna, al asumir la posicin de otros, pueda visualizar comportamientos en ella). (Nuevamente una generalidad, hay que ayudarla a convertir apoyo en acciones concretas): Qu personas necesitaras que te apoyaran? Qu tendras que comunicarle a los profesionales, a tus compaeras, para que ellos se dieran cuenta que necesitas de su apoyo? Cmo podran apoyarte los profesionales de la comunidad teraputica? Qu tendran que hacer tus compaeras de tratamiento para apoyarte? Cmo podran apoyarte tus familiares mientras ests en tratamiento?

Los pasos que planeo dar son: Ser perseverante, poner todo de mi parte para salir adelante

La forma en que otras personas pueden ayudarme son: Apollandome (sic) en todo lo que yo necesite

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Sugerencias de preguntas para el facilitador Sabr que mi plan est trabajando si: Si todo sale bien si me gusta lo que hago y si estoy feliz (Nuevamente un comentario vago y general): Qu tendras que ver en ti misma, que te indicara que las cosas estn saliendo bien? En una escala de 1 a 10, donde 1 significa que nada sale bien y 10 indica que todo est saliendo super bien, qu nmero significara que las cosas estn saliendo lo suficientemente bien como para que des nimo para seguir adelante?.153 Podras decirme qu cosas tendras que estar haciendo para hacer ms probable que te sintieras feliz? Aunque las cosas estn saliendo bien, siempre hay contratiempos inesperados en la vida Qu te imaginas que podras hacer para mantenerte trabajando en forma perseverante y superar aquellos momentos en los cuales no te sintieras feliz? Cules seran las primeras seales en tu comportamiento, qu te indicaran a ti, los profesionales o tus compaeras que ests desmotivndote? Qu ayuda pediras a los profesionales o a tus compaeras para mantener e incluso aumentar tu motivacin? Qu podras hacer para ayudarte a superar las dificultades con tus compaeras de tratamiento y continuar trabajando para lograr aquello que te ha hecho ingresar a la comunidad?

Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son: Desmotivarme mala relacin con las personas

Qu har si el plan no funciona?: Lo volvera a intentar una y otra vez asta (sic) que funcionara

<?>. Las preguntas de escala son una herramienta conversacional que ofrece muchas oportunidades para trabajar con los 153 usuarios. Por ejemplo, si la usuaria se encuentra en 1, la conversacin podra derivar en qu podra hacer ella para aumentar a 2 en un tiempo razonable; es decir, se exploran posibilidades para que la usuaria las coloque a prueba. Si la usuaria se ubicara en un nmero entre 1 Y 10, podramos preguntar qu ha hecho hasta ahora para alejarse del nmero 1, es decir, estaramos explorando sus xitos anteriores (y por lo tanto fomentando su percepcin de autoeficacia) y luego preguntar si continuar aplicando algunas de esas estrategias, en qu nmero creera ella que se encontrara las prximas semanas. Vase: Berg y de Shazer, 2001.

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CAPTULO VI

Hoja de trabajo para el plan de cambios 2

Sugerencias de preguntas para el facilitador Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son: Cambiar y estar bien Las razones por las que quiero hacer esos cambios son: Por el bienestar de mi familia Los pasos que planeo dar son: No seguir en la droga La forma en que otras personas pueden ayudarme son: Apoyndome (Objetivos muy generales y vagos): Qu desearas cambiar? Qu comportamientos tendras que ver en ti, que te llevaran a pensar que ests comenzando a estar bien? En qu ayudara al bienestar de tu familia el hecho que t cambiaras? Qu comportamientos tuyos ayudaran al bienestar de tu familia? (Respuesta muy general y vaga): Qu es lo primero que tendras que hacer para ayudarte a dar los primeros pasos para no seguir en la droga? (Una generalidad, hay que ayudarla a convertir apoyo en acciones concretas): Qu personas necesitaras que te apoyaran? Si ingresaras a tratamiento, qu tendras que comunicarle a los profesionales, a tus compaeras, para que ellos se dieran cuenta que necesitas de su apoyo? Cmo podran apoyarte los profesionales de la comunidad teraputica? Qu tendran que hacer tus compaeras de tratamiento para apoyarte? Cmo podran apoyarte tus familiares mientras ests en tratamiento? (Puede advertirse que la usuaria no ha comprendido bien el ejercicio, o no ha sabido redactar adecuadamente sus ideas): Disculpa, pero no te estoy entendiendo, qu quieres decir con pedir ayuda en otro lugar? (El comentario de la interna denota expectativas muy elevadas mientras ms alto se sube, ms bajo se cae): Disculpa que no est de acuerdo contigo La experiencia en la vida de la mayora de las personas indica que en general hasta los planes ms perfectos a veces fallan, ya que es imposible controlarlo todo Por eso las personas suelen tener ms de un plan si falla A, entonces se puede recurrir a B Te parece que exploremos primero un plan A en el cual no hay contratiempos y yo acto como abogado del diablo para ayudarte a ver posibles contratiempos? Luego podremos explorar un plan B

Sabr que mi plan est trabajando si: Pedir ayuda en otro lugar Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son: Ninguna

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Sugerencias de preguntas para el facilitador Qu har si el plan no funciona?: Tiene que funcionar porque yo quiero estar bien (La elevada expectativa de la usuaria le impide visualizar contratiempos puede anticiparse que el fracaso de la interna la llevara a la desmoralizacin, y a una eventual precontemplacin desesperanzada). La exploracin de un plan A y un plan B sugerida anteriormente podra ayudarla a modificar sus expectativas.

Hoja de trabajo para el plan de cambios 3


Sugerencias de preguntas para el facilitador Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son: Cambiar mi vida y darle un vuelco definitivo (Objetivos muy generales y vagos): Imagina que han transcurrido dos aos y has sido capaz de cambiar tu vida, qu podras contarme acerca de tu nueva vida para que yo pudiera darme cuenta que la has cambiado? Qu tendras que comenzar a observar en tu comportamiento diario que te indicara que ests comenzando a cambiar tu vida? Qu tendras que comenzar a observar en tu vida cotidiana, que te indicara que has comenzado a darle un vuelco definitivo? Cmo te daras cuenta que ests teniendo una vida limpia? Cmo se darn cuenta las personas que te quieren, que ests entregndoles lo mejor de ti?

Las razones por las que quiero hacer esos cambios son: Porque quiero una vida limpia y poder entregar lo mejor de mi a las personas que me quieren. Los pasos que planeo dar son: Dejar las drogas y formar un hogar

(Comentario vago; la interna necesita visualizar acciones concretas) Qu es lo primero que tendras que comenzar a hacer para ayudarte a dejar las drogas? Qu tendras que comenzar a hacer ahora para ayudarte a formar un hogar en un futuro prximo?

153. Las preguntas de escala son una herramienta conversacional que ofrece muchas oportunidades para trabajar con los usuarios. Por ejemplo, si la usuaria se encuentra en 1, la conversacin podra derivar en qu podra hacer ella para aumentar a 2 en un tiempo razonable; es decir, se exploran posibilidades para que la usuaria las coloque a prueba. Si la usuaria se ubicara en un nmero entre 1 Y 10, podramos preguntar qu ha hecho hasta ahora para alejarse del nmero 1, es decir, estaramos explorando sus xitos anteriores (y por lo tanto fomentando su percepcin de autoeficacia) y luego preguntar si continuar aplicando algunas de esas estrategias, en qu nmero creera ella que se encontrara las prximas semanas. Vase: Berg y de Shazer, 2001.

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CAPTULO VI

La forma en que otras personas pueden ayudarme son: Apollandome (sic)

(Comentario general y vago, hay que ayudarla a convertir apoyo en acciones concretas): Qu personas necesitaras que te apoyaran? Si ingresaras a la comunidad teraputica, qu tendras que comunicarle a los profesionales, a tus compaeras, para que ellos se dieran cuenta que necesitas de su apoyo? Cmo podran apoyarte los profesionales de la comunidad teraputica? Qu tendran que hacer tus compaeras de tratamiento para apoyarte? Cmo podran apoyarte tus familiares mientras ests en tratamiento? (Comentario vago, es necesario ayudar a la interna a traducir seguridad en actos concretos): En una escala de 1 a 10, donde 1 significa que te sientes muy insegura, y 10 indica que te sientes super segura, qu nmero te indicara que ests comenzando a tener la suficiente seguridad para sentir que puedes seguir adelante con tu propsito de cambiar tu vida? Qu comportamientos tuyos te indicaran que ests actuando con seguridad? Qu tendran que ver en ti quienes te conocen, para poder decir que ests actuando con seguridad? (Expectativas muy elevadas): Disculpa que no est de acuerdo contigo La experiencia en la vida de la mayora de las personas indica que, en general, hasta los planes ms perfectos a veces fallan, ya que es imposible controlarlo todo De hecho, los ingenieros que envan cohetes al espacio, ya sea que estn tripulados o no, pasan meses desarrollando diversos planes por si algo sale mal y aun as los cohetes a veces se caen Algunas personas denominan a esos diversos planes el plan A, el plan B, el plan C Porque si falla A, entonces se puede recurrir a B o a C. Te parece que exploremos primero un plan A en el cual no hay contratiempos y yo acto como un ingeniero para ayudarte a ver posibles contratiempos Luego podremos explorar un plan B (Expectativas muy elevadas, la usuaria necesita aterrizarlas): La exploracin de un plan A y un plan B sugerida anteriormente podra ayudarla a modificar sus expectativas.

Sabr que mi plan est trabajando si: Me siento segura con lo que hago

Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son: Ojala nada interfiriera en mi plan

Qu har si el plan no funciona?: El plan tiene que funcionar (s o s)

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Escala de observacin para el paso del grupo de tratamiento de bajo umbral a la fase de adaptacin del Programa de Tratamiento de Alto Umbral, por ejes de intervencin (Hombres)
Indicadores
No logrado (0) Escasamente Medianamente Plenamente logrado logrado logrado (1) (2) (3)

A) PATRN DE CONSUMO La persona: 1. Reconoce progresivamente su problemtica con el consumo de drogas. 2. Desarrolla progresivamente inters por ingresar al Centro de Tratamiento. 3. Se propone metas concretas para iniciar la abstinencia. 4. Se compromete activamente con las metas autoasignadas para el logro de la abstinencia.

B) MODIFICACIN DE PAUTAS CONDUCTUALES CARCELARIAS La persona: 5. Abandona progresivamente el uso del argot en la relacin con sus iguales y los profesionales. 6. Muestra cambios progresivos en la postura corporal, que denotan apertura y/o confianza al contexto de trabajo. 7. Demuestra progresivamente inters en involucrarse en actividades prosociales que denotan una disposicin a introducir cambios en su vida. 8. Respeta progresivamente las normas y los roles en el trabajo grupal. C) RELACIONES INTERPERSONALES La persona: 9. Desarrolla progresivamente vnculos positivos con los miembros del grupo y los profesionales. 10. Genera progresivamente espacios de confianza con los dems. 11. Desarrolla progresivamente la empata hacia los dems. 12. Desarrolla progresivamente respeto por los espacios ajenos.

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CAPTULO VI

Indicadores

No logrado (0)

Escasamente Medianamente Plenamente logrado logrado logrado (1) (2) (3)

D) AUTOCUIDADO La persona: 13. Desarrolla progresivamente conductas de autocuidado: aseo y presentacin personal. 14. Asiste regular y puntualmente a las sesiones de grupo. 15. Progresivamente muestra consistencia entre su discurso y sus acciones. 16. Desarrolla progresivamente la capacidad de autocrtica y/o de ser criticado. E) EMOCIONALIDAD La persona: 17. Denota progresivamente la capacidad de involucrarse con sus emociones. 18. Progresivamente expresa en forma abierta y adecuada sus emociones. 19. Desarrolla progresivamente tolerancia a la frustracin en el trabajo grupal. 20. Desarrolla progresivamente el inters por mejorar sus relaciones con sus otros significativos. Puntuacin total Fecha de evaluacin

Se sugiere que para el ingreso al centro de tratamiento la persona tenga al menos 30 puntos en la Escala de Observacin y que presente orina limpia154.

154. Criterio aplicable en aquellos centros de tratamiento que se encuentran en una unidad penal en la cual existe una fcil disponibilidad de sustancias y presin social para el consumo. Asimismo, se supone que el equipo ya ha realizado la confirmacin diagnstica de consumo problemtico con o sin dependencia y ha verificado la ausencia de criterios psicopatolgicos excluyentes y que cumple con la norma de estar a un ao de la postulacin a beneficios.

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Escala de observacin para el paso del grupo de tratamiento de bajo umbral a la fase de adaptacin del Programa de Tratamiento de Alto Umbral, por ejes de intervencin (Mujeres)
Indicadores
No logrado (0) Escasamente Medianamente Plenamente logrado logrado logrado (1) (2) (3)

A) PATRN DE CONSUMO La persona: 1. Reconoce progresivamente su problemtica con el consumo de drogas. 2. Disminucin progresiva del consumo de sustancias psicoactivas, incluidas las benzodiazepinas u otros psicofrmacos. 3. Se propone metas concretas para iniciar la abstinencia. 4. Desarrolla progresivamente inters por ingresar al Centro de Tratamiento.. B) MODIFICACIN DE PAUTAS CONDUCTUALES CARCELARIAS La persona: 5. Abandona progresivamente el uso del argot en la relacin con sus iguales y los profesionales. 6. Progresivamente comienza a conversar de sus problemas en lugar de sus proezas delictuales. 7. Mejora progresivamente su conducta en su seccin. 8. Demuestra progresivamente inters en involucrarse en actividades prosociales que denotan una disposicin a introducir cambios en su vida. C) RELACIONES INTERPERSONALES La persona: 9. Desarrolla progresivamente vnculos positivos con las integrantes del grupo y las profesionales. 10. Se interesa progresivamente en las historias de las compaeras de grupo. 11. Desarrolla progresivamente la empata hacia las dems integrantes del grupo 12. Respeta progresivamente las normas del trabajo grupal.

Indicadores

No logrado (0)

Escasamente Medianamente Plenamente logrado logrado logrado (1) (2) (3)

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CAPTULO VI

D) AUTOCUIDADO La persona: 13. Desarrolla progresivamente conductas de autocuidado: salud, aseo y presentacin personal. 14. Asiste regular y puntualmente a las sesiones de grupo. 15. Progresivamente muestra consistencia entre su discurso y sus acciones. 16. Progresivamente habla de s misma y de sus problemas. E) EMOCIONALIDAD La persona: 17. Denota progresivamente la capacidad de involucrarse con sus emociones. 18. Progresivamente expresa en forma abierta y adecuada sus emociones. 19. Progresivamente su discurso muestra coherencia con sus emociones. 20. Desarrolla progresivamente el inters por mejorar sus relaciones con sus otros significativos. 21. Progresivamente menciona motivos personales para cambiar, adems de los relacionales. Puntuacin total Fecha de evaluacin

Se sugiere que para el ingreso al centro de tratamiento la persona tenga al menos 30 puntos en la Escala de Observacin y que presente orina limpia155.

155. Vase nota nmero 154

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154

ANEXOS

ANEXOS

ANEXO I Cuestionario sobre su uso personal de drogas (SCRATES 8D)1


Instrucciones: Por favor lea las siguientes declaraciones cuidadosamente. Cada una describe una manera en que usted quiz (o quiz no) se sienta respecto a su uso de drogas. Para cada una, encierre en un crculo un nmero de 1 a 5, para indicar cunto est o no est de acuerdo con esa declaracin en este momento. Por favor, encierre un nmero en un crculo y slo un nmero para cada declaracin.
NO! No estoy muy de acuerdo No Estoy de acuerdo Indeciso o inseguro S Estoy de acuerdo SI! Estoy muy de acuerdo

1. Verdaderamente quiero hacer cambios en mi consumo de drogas. 2. A veces me pregunto si soy un drogadicto. 3. Si no cambio mi consumo de drogas pronto, mis problemas van a empeorar. 4. Ya he empezado a hacer algunos cambios en mi consumo de drogas. 5. Estuve consumiendo demasiadas drogas anteriormente, pero he podido cambiar eso. 6. A veces me pregunto si mi consumo de drogas est lastimando a otras personas. 7. Tengo un problema con las drogas. 8. No estoy solamente pensando en cambiar mi consumo de drogas, sino que ya estoy haciendo algo. 9. Ya he cambiado mi consumo de drogas y estoy buscando maneras para evitar volver a lo de antes.

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1.

[N. T.] Original en espaol; se han introducido algunas modificaciones para hacer ms comprensibles los tems. Fuente: www.motivationalinterviewing.org.

157

NO! No estoy muy de acuerdo

No Estoy de acuerdo

Indeciso o inseguro

S Estoy de acuerdo

SI! Estoy muy de acuerdo

10. Tengo problemas serios con las drogas. 11. A veces me pregunto si tengo el control en mi consumo de drogas. 12. Mi consumo de drogas est ocasionando mucho dao. 13. Estoy haciendo cosas en forma activa para reducir o detener mi consumo de drogas. 14. Quiero ayuda para evitar volver a los problemas que tena antes. 15. S que tengo un problema con las drogas. 16. Hay veces en las cuales me pregunto si consumo demasiada droga. 17. Soy un drogadicto. 18. Estoy trabajando duro para cambiar mi consumo de drogas. 19. Ya he hecho algunos cambios en mi uso de drogas y quiero ayuda para evitar volver al modo en que consuma antes.

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

158

ANEXOS

Puntuacin del SCRATES-8D2


Instrucciones: En cada tem, copie el nmero encerrado en el crculo para cada respuesta. Despus sume cada fila para calcular los totales de la escala. Luego sume los totales para calcular la puntuacin total en el SCRATES. 1 Reconocimiento 2 Ambivalencia 4 Dando pasos 5 8 9 13 14 18 19 6 11 16 3 7 10 12 15 17

Reconocimiento:
Escala Posible: 7-35

Ambivalencia:
Escala Posible: 4-20

Dando pasos:
Escala Posible: 8-40

Puntuacin Total SCRATES: Reconocimiento + Ambivalencia + Dando pasos =

2.

[N. T.] Fuente: www.motivationalinterviewing.org

159

Prl del SCRATES 8-D3


Instrucciones: Transfiera del formulario Puntuacin de SCRATES 8-D el puntaje de cada tem (Reconocimiento, Ambivalencia y Tomando pasos) a los recuadros vacos en la parte de debajo de la hoja de Perfil. Luego, encierre en un crculo el mismo valor del puntaje en cada una de las tres columnas superiores, as determinar en que nivel de la escala de dgitos de 10 (de la columna izquierda) se encuentra cada tem.
Puntuacin en dgitos de diez 90 (Muy Alta) 80 70 (Alta) 60 50 (Mediana) 40 30( Baja) 20 10 (Muy baja) Puntuaciones sin elaborar del formulario Puntuacin del SCRATES 35 34 32-33 31 29-30 27-28 7-26 Re = Reconocimiento Ambivalencia 19-20 18 17 16 15 14 12-13 9-11 4-8 Am = Tomando pasos 39-40 37-38 36 34-35 33 31-32 30 26-29 8-25 Tp =

Estas escalas interpretativas estn basadas en una muestra de 1.726 adultos y mujeres que se presentaron a tratamiento por problemas de alcohol a travs del Proyecto MATCH. Cabe sealar que las puntuaciones individuales se clasican por tanto como bajas, medianas o altas en relacin con personas que se encuentran en tratamiento contra el alcohol4.

3. 4.

Miller, 1999. Sin embargo, el equipo de Miller tambin usa este instrumento con usuarios de otras drogas.

160

ANEXOS

Gua para la interpretacin de las puntuaciones de SCRATES-8D

Al usar la Hoja de Perfil de SCRATES, encierre en un crculo las puntuaciones sin elaborar del cliente dentro de las columnas de las tres escalas. Esto proporciona informacin sobre si las puntuaciones de los clientes son bajas, medianas o altas en relacin con personas que se encuentran en tratamiento contra el alcohol. A continuacin se proporcionan guas generales para interpretar las puntuaciones, pero es aconsejable para cada individuo examinar las respuestas individuales a los tems para obtener informacin adicional. Reconocimiento Los usuarios con puntuaciones altas reconocen directamente que hay problemas relacionados con el consumo de bebida, con una tendencia a expresar un deseo por cambiar y perciben que el dao seguir si no hacen ningn cambio. Los usuarios con puntuaciones bajas niegan que el alcohol est provocando problemas serios, rechazan las etiquetas del diagnstico como bebedor problemtico y alcohlico, y no expresan deseo por cambiar. Ambivalencia Las personas con puntuaciones altas dicen que a veces se preguntan si tienen control sobre su consumo de bebida, estn bebiendo demasiado, estn haciendo dao a otra gente y/o son alcohlicos. Por tanto, una puntuacin alta refleja ambivalencia o incertidumbre. Una puntuacin alta manifiesta cierta apertura a la reflexin, como se podra esperar particularmente en la etapa de cambio de contemplacin. Las personas con puntuaciones bajas dicen que no se preguntan si beben demasiado, tienen control, hacen dao a otros, o son alcohlicos. Cabe sealar que una persona podra obtener una puntuacin baja en la ambivalencia bien porque sabe que su consumo de bebida est causando problemas (reconocimiento alto), o porque sabe que no tiene problemas con la bebida (reconocimiento bajo). Por tanto, una puntuacin baja en la Ambivalencia se debe interpretar en relacin con la puntuacin del Reconocimiento. Dando pasos Los usuarios con puntuaciones altas informan que ya estn listos para hacer cosas hacia un cambio positivo en su consumo de bebida y podran experimentar algo de xito en este aspecto. El cambio est por venir y puede que quieran ayuda para per-

161

sistir o evitar el desliz. Una puntuacin alta en esta escala ha demostrado predecir un cambio exitoso. Los usuarios con puntuaciones bajas informan que en este momento no estn haciendo cosas para lograr cambiar su consumo de bebida y no han hecho ese tipo de cambios recientemente.

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162

ANEXOS

ANEXO II Entrevista motivacional de W. Miller y S. Rollnick


La entrevista motivacional es un enfoque integrativo de terapia breve, desarrollado inicialmente por Miller y Rollnick para fomentar la disposicin para el cambio en consumidores problemticos de alcohol. Es congruente con el enfoque transterico de Prochaska y DiClemente y con los hallazgos de las investigaciones contemporneas acerca de los factores que dan cuenta de la eficacia en psicoterapia. Se ha aplicado en clientes con consumo problemtico de sustancias5 para fomentar la adherencia a tratamiento de usuarios con problemas crnicos de salud y para la adopcin de estilos de vida saludable (ejercicio fsico, dieta balanceada, sexo seguro)6. 1. Congruencia con el enfoque transterico del cambio teraputico Es un enfoque congruente con el enfoque transterico de Prochaska y DiClemente, debido a que Miller y Rollnick describen diversas tareas para los terapeutas segn la disposicin motivacional de los individuos para modificar sus comportamientos adictivos (fases de la motivacin para el cambio). Esos autores sugieren las siguientes tareas para los terapeutas segn la disposicin motivacional de los clientes7:

5. 6. 7.

Miller, 1995, 1999. Miller and Rollnick, 1999, 2002. Emmons and Rollnick, 2001. Resnicow, Dilorio, Soet, Borrelli, Ernst, Hecht, and Thevos, 2002. Miller y Rollnick, 1999, p. 91. Miller, 1999, p. 26-27.

163

Tabla 1: Etapa de la disposicin para el cambio y estrategias motivacionales


Tareas motivacionales del terapeuta Aumentar la duda aumento de la percepcin del consultante acerca los riesgos y problemas de su conducta actual. Etapa

Estrategias motivacionales sugeridas Establecer afinidad, pedir permiso y establecer confianza. Plantear dudas o preocupaciones en el cliente acerca de los patrones de uso de sustancias al: Explicar el significado de los sucesos que llevaron al cliente al tratamiento o los resultados de tratamientos anteriores. Extraer las percepciones del cliente sobre tratamientos anteriores. Ofrecer informacin objetiva acerca de los riesgos del uso de sustancias. Proporcionar retroalimentacin personalizada sobre los hallazgos de la evaluacin. Explorar las ventajas y desventajas del uso de sustancias. Ayudar a intervenir a otras personas significativas. Examinar las discrepancias entre las percepciones del cliente y los dems en cuanto al uso de sustancias. Expresar inters y dejar la puerta abierta. Normalizar la ambivalencia. Ayudar al cliente a sopesar el balance decisional hacia el cambio al: Extraer y poner en una balanza las ventajas y desventajas del uso de sustancias y el cambio. Cambiar la motivacin extrnseca por intrnseca. Examinar los valores personales del cliente en relacin a un cambio. Enfatizar la libre eleccin, responsabilidad y autoeficacia del cliente para el cambio. Extraer comentarios auto-motivacionales en cuanto a la intencin y el compromiso del cliente. Extraer ideas acerca de la autoeficacia que percibe el cliente y las expectativas en cuanto al tratamiento. Resumir los comentarios de auto-motivacin. Aclarar las metas y estrategias del cliente para el cambio. Ofrecer un men de opciones para el cambio o el tratamiento. Solicitar permiso para ofrecer la pericia y la consejera. Negociar un plan de cambio o tratamiento y un contrato de comportamiento. Considerar y reducir las barreras del cambio. Ayudar al cliente a conseguir apoyo social. Explorar expectativas del tratamiento y el papel del cliente. Conocer de parte del cliente lo que ha funcionado en el pasado para l o para otros que conoce. Ayudar al cliente a negociar las finanzas, el cuidado de los nios, el trabajo, el transporte. Hacer que el cliente anuncie pblicamente sus planes de cambio.

Precontemplacin Contemplacin 164 Preparacin

Inclinar la balanza de los pro y los contra evocar las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar; aumentar la autoeficacia para el cambio de la conducta actual.

Ayudar al consultante a determinar el mejor curso de accin que hay que seguir para conseguir el cambio.

ANEXOS

Tareas motivacionales del terapeuta Ayudar al consultante a dar los pasos hacia el cambio.

Etapa

Estrategias motivacionales sugeridas Comprometer al cliente con el tratamiento y reforzar la importancia de mantener la recuperacin Apoyar un punto de vista realista de cambio a travs de pasos pequeos. Reconocer las dificultades para el cliente en las etapas iniciales del cambio. Ayudar al cliente a identificar las situaciones de alto riesgo, para enfrentarlas. adecuadamente con estrategias para vencerlas. Ayudar al cliente a encontrar nuevos refuerzos de cambio positivo. Ayudar al cliente a evaluar cundo tiene un apoyo familiar y social slido. Ayudar al cliente a identificar y examinar fuentes de placer libres de drogas. Apoyar los cambios en el estilo de vida. Afirmar la resolucin del cliente y la autoeficacia. Ayudar al cliente a practicar y usar nuevas estrategias de afrontamiento para evitar el regreso al consumo. Mantener un contacto de apoyo (por ej. explicar al cliente que usted est disponible para hablar entre sesiones). Desarrollar un plan de escape si el cliente vuelve al consumo de sustancias. Repasar con el cliente las metas a largo plazo Ayudar al cliente a reingresar al ciclo de cambio y reconocer (reforzar) cualquier disposicin para reconsiderar cun cambio positivo. Explorar el significado y la realidad de la recada como una oportunidad de aprendizaje. Ayudar al cliente a encontrar alternativas a las estrategias de manejo. Mantener un contacto de apoyo.

Accin Mantencin Ayudar al consultante a identificar y a utilizar estrategias para prevenir recadas. Ayudar al consultante a renovar el p`roceso de contemplacin, preparacin y accin, sin que aparezca un bloqueo o una desmoralizacin debidos a la recada.

2.

Recada

Congruencia con los hallazgos de la investigacin contempornea de eficacia en psicoterapia. Miller y Rollnick8 proponen considerar la investigacin de eficacia en psicoterapia para promover una atmsfera de cambio en las entrevistas con consumidores problemticos. Dicha investigacin9 ha evidenciado que los denominados factores inespecficos (factores del cliente10, factor de la alianza teraputica, factores placebo, optimismo y

8. Ibid. 9. Assay and Lambert, 1999. 10. Los factores del cliente comprenden a sus recursos personales o resilientes y a los factores de cambio extra-teraputicos (es decir, que ocurren fuera del box teraputico) (Duncan and Miller, 2000).

165

esperanza) poseen un mayor peso en la varianza de resultados que los factores especficos (enfoque terico de los terapeutas y tcnicas especficas usadas). El enfoque de la entrevista motivacional sugiere, entonces, que los terapeutas asuman una posicin en la relacin con el cliente (y usen tcnicas) que promueva esos factores inespecficos. 3. Enfoque integrativo Miller y Rollnick proponen una integracin de los postulados y de algunas tcnicas de la Terapia Centrada en el Cliente11 de Carl Rogers, con la teora de la disonancia cognitiva12 de la psicologa social. De la terapia centrada en el cliente, Miller y Rollnick13 toman las condiciones bsicas para el cambio descritas por Rogers comprensin (y comunicacin) emptica, calidez no posesiva y autenticidad del terapeuta para fomentar una atmsfera de cambio. Esas condiciones mnimas para el cambio se reflejan en la filosofa de la entrevista motivacional (vase ms abajo). La teora de la disonancia cognitiva ha sido incorporada en las tcnicas que buscan provocar duda en el comportamiento actual del cliente y extraer comentarios auto-motivadores del cliente14. En lugar de confrontarlos con su comportamiento, el terapeuta busca evocar las razones propias de los clientes para cambiar, como una forma de resolver la disonancia provocada por las dudas y la incongruencia del comportamiento actual. 4. Filosofa de la Entrevista Motivacional Rollnick y Miller15 han descrito del siguiente modo la filosofa de la entrevista motivacional: 4.1. La motivacin para el cambio es extrada desde el mismo cliente, no impuesta desde afuera. La entrevista motivacional se apoya en la identificacin y la movilizacin de los valores y metas intrnsecas del cliente para estimular el cambio de comportamiento. Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia. La tarea

4.2.

11. 12. 13. 14. 15.

Rogers, Carmichael y Tubert, 1981 Miller and Rollnick, 2002 Miller y Rollnick, 1991 Miller, 1995 Rollnick and Miller, 1995

166

ANEXOS

del consejero es facilitar la expresin de ambos lados del atasco de la ambivalencia y guiar al cliente hacia una resolucin aceptable que desencadene el cambio16. 4. 3. La persuasin directa no es un mtodo efectivo para resolver la ambivalencia. La investigacin ha mostrado que las tcticas persuasivas aumentan la resistencia del cliente y disminuyen la probabilidad del cambio. 4.4. El estilo de la consejera es generalmente pausado y de evocacin. Este estilo est en franca oposicin con la postura tradicionalmente asumida por los terapeutas en el trabajo con los clientes con consumo problemtico: confrontar al cliente negador. La confrontacin (y especialmente la confrontacin agresiva) hace que el cliente asuma una mayor posicin defensiva, a la vez que se lo est presionando para hacer cambios para los cuales aun no est preparado. El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional busca ayudar al cliente a resolver su ambivalencia la que es el obstculo principal para comprometerse en el desencadenamiento del cambio. Una vez conseguido el movimiento hacia el cambio, los terapeutas podrn implementar diversas estrategias adaptadas a cada cliente para ayudarlo a lograr los objetivos del mismo. La disposicin para el cambio no es un rasgo de personalidad del cliente, sino que un producto fluctuante de la interaccin interpersonal. La resistencia y la negacin no son rasgos del cliente, sino que una retroalimentacin respecto al comportamiento del terapeuta. La resistencia del cliente es a menudo una seal que el consejero est asumiendo la existencia de una mayor disposicin al cambio que la que posee el cliente y es una clave respecto a que el terapeuta necesita modificar las estrategias motivacionales. La relacin teraputica es ms una relacin entre personas o compaeros que entre los roles experto/receptor. El terapeuta respeta la autonoma y la libertad de opcin del cliente (y las consecuencias) respecto a su propio comportamiento.

4.5.

4.6.

4.7.

La entrevista motivacional busca apoyar la motivacin intrnseca para el cambio, la que se supone que llevar al cliente a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para el cambio de comportamiento17. Se diferencia de la consejera centrada en el cliente (Carl Rogers), en que la entrevista
16. La ambivalencia hacia el cambio ha sido descrita como una de las caractersticas de la fase de contemplacin. 17. Rollnick and Miller, 1995.

167

motivacional emplea estrategias sistemticas hacia metas especficas18. El terapeuta busca activamente crear discrepancia y canalizarla hacia el cambio de comportamiento. Discrepancia respecto a que? [] a las propias metas y a los valores de la persona. Creemos que a menos que no haya conflicto entre un comportamiento actual problema con algo que la persona valora mucho, no hay una base para que la entrevista motivacional funcione19 (nfasis aadido). La entrevista motivacional se diferencia de las estrategias de tratamiento cognitivoconductual en que stas prescriben e intentan ensear a los clientes habilidades de afrontamiento especficas. Las estrategias de la entrevista motivacional se apoyan en los propios procesos naturales de cambio y en los recursos del cliente. En lugar de ensearle a ste cmo cambiar, el terapeuta construye motivacin y extrae ideas del cliente respecto a cmo podra ocurrir el cambio. Mientras que el entrenamiento en habilidades supone implcitamente la disposicin para cambiar, la entrevista motivacional se centra explcitamente en la motivacin como el factor clave para desencadenar el cambio duradero20. Los elementos bsicos de la entrevista motivacional son un estilo de conversacin que busca desarrollar un vnculo teraputico positivo con el consultante (a travs de interacciones del terapeuta que pueden ser definidas como comunicacin emptica o escucha activa21); e introducir comentarios o preguntas que variarn de acuerdo a la disposicin motivacional del usuario. 5. Fases de la Entrevista Motivacional Miller y Rollnick22 han descrito dos fases de la entrevista motivacional: Construccin de motivacin para el cambio: desarrollo de la motivacin del cliente para hacer un cambio en su consumo de sustancias. Este es un proceso gradual cuya velocidad depender de la disposicin motivacional del individuo. Fortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene relacin con la construccin de cambio cuando el cliente est preparado para hacer cambios respecto a su consumo de sustancias. En cada fase se usan tcnicas diferentes. Sin embargo, las de la primera fase vuelven a usarse cuando el cliente experimenta vacilacin en su esfuerzo para alcanzar los
18. 19. 20. 21. 22. Ibid. Miller and Rollnick, 2002, p. 167 Miller, 1995 Greenberg et al., 1996. Rogers y Kinget, 1971 Miller, 1995. Miller y Rollnick, 1999, 2002

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ANEXOS

objetivos que se ha propuesto (fase de accin), o ha experimentado una recada (fase de mantenimiento). En ambas circunstancias podramos suponer que el cliente ha retornado a la ambivalencia propia de la fase de contemplacin. A continuacin revisaremos cmo el terapeuta (facilitador) a cargo del tratamiento de bajo umbral grupal puede implementar estrategias de la entrevista motivacional en las entrevistas individuales con aquellos usuarios renuentes o vacilantes respecto a un eventual cambio en su comportamiento adictivo. 5.1. Construccin de la Motivacin para el Cambio En el Manual de la Terapia de Fomento Motivacional de Miller23, el autor propone iniciar la primera sesin de la entrevista motivacional entregando retroalimentacin al usuario acerca los cuestionarios de auto-aplicacin que ste ha respondido en la etapa pre-tratamiento24. En el contexto del tratamiento de bajo umbral, en una primera entrevista con un usuario que ha mostrado renuencia, vacilacin o ambivalencia respecto a continuar asistiendo a las sesiones psicosociales de grupo de pares, el facilitador podra hacer uso de los cuestionarios respondidos por el usuario en las siguientes sesiones: Sesin N 1: Un da en la vida (antes de estar recluido en este penal) (hoja de trabajo N 1, busca ayudar al usuario a percatarse del tiempo que ocupaba en la semana consumiendo drogas y/o alcohol). Sesin N 2: Cuestionario de auto-diagnostico de riesgos en el uso de alcohol (AUDIT) (hoja de trabajo N 2, busca perturbar al usuario respecto a comportamientos que puede haber considerado normales o tpicos). Sesin N 3: Cuestionario de consumo de drogas (hoja de trabajo N 4, persigue el mismo objetivo que el AUDIT). Sesin N 4: Lo que espero al consumir alcohol o drogas (hoja de trabajo N 7, evala las expectativas acerca del consumo de drogas).

23. Miller, 1995 24. En el Proyecto MATCH (Project MATCH Research Group, 1993) una investigacin para determinar el aparejamiento de tipos de bebedores con enfoques de terapia los individuos asignados al azar a la Terapia de Fomento Motivacional de Miller y cols., tuvieron una sesin de pre-tratamiento en la cual respondieron a diversos cuestionarios de auto-aplicacin y se les realizaron pruebas de laboratorio. Los instrumentos aplicados fueron los siguientes: Cuestionario AUDIT (consumo reciente), form 90-I (frecuencia y cantidad de consumo de alcohol), seccin de la historia familiar en el ASI (consumo de drogas y/o alcohol en la familia), Escala de MacAndrew (sub-escala del MMPI), Cuestionario DRINC (efectos del consumo de alcohol a lo largo de la vida), perfil bioqumico, test neuropsicolgico, inventario de consumo de alcohol. (Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995).

169

Sesin N 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de drogas o alcohol? (hoja de trabajo N 8, pretende fomentar en los usuarios la preocupacin acerca de su consumo de sustancias). Los procesos de cambio que se busca activar en esas sesiones corresponden a aquellos que pueden movilizar al usuario desde la fase de precontemplacin hacia la contemplacin (aumento de la conciencia o concienciacin, ayuda dramtica y reevaluacin de s mismo). El objetivo de las hojas de trabajo usadas en esas sesiones es suscitar duda en el usuario respecto a su comportamiento de consumo de sustancias. El facilitador podra invitar al usuario a revisar los resultados de esos cuestionarios y compararlos con los datos normativos para la poblacin general (por ejemplo, el Sptimo estudio nacional de drogas en poblacin general de Chile25), en trminos de la prevalencia de consumo de drogas y alcohol para la poblacin general en su rango etario y usar los comentarios del usuario para realizar intervenciones. Tambin puede usar informacin que se disponga acerca de la evaluacin de la conducta del interno en el penal. Algunos ejemplos de respuestas de los clientes a la retroalimentacin son los siguientes26: Cliente 1: Oh! Estoy bebiendo ms de lo que me haba dado cuenta. Terapeuta: Parece que es algo terrible para usted. Cliente 2: No puedo creerlo. No veo cmo mi consumo de alcohol puede estar afectndome mucho. Terapeuta: No es lo que usted esperaba escuchar. Cliente 3: No, realmente no bebo mucho ms que otras personas. Terapeuta: Parece que esto es muy confuso para usted. Parece que usted bebe lo mismo que sus amigos y aqu estn los resultados. Quiz usted piensa que hay algo equivocado en las pruebas que respondi. Cliente 4: Ms malas noticias! Terapeuta: Esto es algo muy difcil de escuchar. Cliente 5: Esto me da mucho para pensar. Terapeuta: Muchas razones para pensar en hacer un cambio.
25. CONACE, 2007b 26. Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 19-21.

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ANEXOS

Si el cliente no reaccionara a esta retroalimentacin, los autores proponen hacer preguntas del siguiente tipo: Qu piensa de esto? Esto tiene sentido para usted? Esto lo sorprende? Ha comprendido? Estoy explicndome en una forma clara?

Las estrategias propuestas por Miller y Rollnick27 para desarrollar conversaciones respetuosas y aceptadoras en torno a las respuestas de los clientes son las siguientes: Reflejo simple El terapeuta refleja lo que el cliente est diciendo. Lo importante de una escucha reflexiva es que intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir28 (subrayado en el original). Los reflejos teraputicos cumplen tres objetivos: (1) le indican al cliente que el terapeuta lo est comprendiendo (lo cual fomenta el vnculo teraputico29); (2) el cliente escucha su comentario dos veces, lo cual (3) facilita la exploracin de s mismo30. Algunos ejemplos de reflejos simples: Cliente: A veces me preocupa que pueda estar bebiendo demasiado. Terapeuta: Ha estado bebiendo mucho. Cliente: Realmente no siento que sea mucho. Puedo beber bastante y no sentir nada. Terapeuta: Ms que otras personas. Cliente: S.Puedo beber ms que otras personas. Terapeuta: Y eso es lo que le preocupa31. Como puede observarse, los comentarios respetuosos del terapeuta alientan al cliente a seguir comunicndose.

27. 28. 29. 30. 31.

Miller, 1995. Miller and Rollnick, 1999, 2002. Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995. Miller y Rollnick, 1991, p. 104. Corbella y Botella, 2003. Miller and Rollnick, 2002 Ibid., p. 70

171

Reflejo con una amplificacin Es un reflejo modificado que refleja pero exagera o amplifica lo que el cliente est diciendo, al punto que es probable que lo niegue. Esta exageracin debe ser sutil, para evitar extraer hostilidad del cliente. Por ejemplo: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Pero no soy un alcohlico o algo parecido a eso. Usted no quiere que le coloquen etiquetas. No. No creo que tenga un problema con la bebida. Hasta donde usted puede ver, realmente no ha habido problemas o no ha tenido daos debido a su consumo de alcohol. Cliente: Bien yo no dira eso. Terapeuta: Oh! A veces usted piensa que su consumo de alcohol le ha ocasionado problemas, pero no le gusta la idea que le digan que usted es un alcohlico32. Reflejo de ambos lados (de la ambivalencia) Este es un reflejo en el cual el terapeuta comunica al cliente los comentarios ambivalentes respecto a la retroalimentacin. Por ejemplo: Cliente: Pero no puedo dejar de beber. Todos mis amigos beben! Terapeuta: Usted no puede imaginarse como podra dejar de beber con sus amigos y, al mismo tiempo, est preocupado acerca de cmo est afectndolo la bebida33. Preguntas abiertas Debido a que la entrevista motivacional se distingue de una consejera no directiva en que el terapeuta tiene el objetivo de fomentar la motivacin intrnseca del cliente, no se alcanzara tal objetivo slo reflejando su discurso. Por lo cual, una estrategia muy importante es hacer preguntas abiertas a los clientes, las cuales ayudan a abrir un espacio para que ste se comunique, para que el terapeuta conozca el punto de vista del cliente y dirija la exploracin hacia algunos aspectos de la experiencia del cliente. Miller y Rollnick34 dan nfasis a la distincin entre las preguntas cerradas y las abiertas; las ltimas posibilitan que el cliente explore su experiencia y la
32. Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 23-24 33. Ibid., p. 24 34. Miller y Rollnick, 1999, 2002

172

ANEXOS

comunique. Asimismo, las preguntas abiertas expresadas en una forma respetuosa suponen una posicin de ignorancia del terapeuta, a travs de la cual ste honra la experiencia del cliente35. Miller36 recomienda que para evitar que el cliente se sienta intimidado o cuestionado por una seguidilla de preguntas, es adecuado que el terapeuta refleje la respuesta del cliente a una pregunta y luego realice una nueva pregunta. El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son de proceso37, es decir, son preguntas enfocadas en el proceso de saber/entender/actuar y no preguntas destinadas a averiguar el por qu de la experiencia del cliente. Algunos ejemplos38:
Preguntas cerradas Est de acuerdo en que sera una buena idea desintoxicarse? En primer lugar, me gustara que me hablara de su consumo de marihuana. En un da tpico, cunto fuma? Cree que consume anfetaminas con demasiada frecuencia? Cundo planea dejar de beber? Preguntas abiertas Qu cree usted sobre la posibilidad de pasar por una desintoxicacin? Hbleme de su consumo de marihuana en una semana tpica. De qu formas est preocupado por su consumo de anfetaminas? Entonces qu cree que le gustara hacer en cuanto a su consumo de bebida?

El cliente puede mostrarse resistente ante la informacin presentada en el proceso de retroalimentacin. En lugar de confrontarlo con su resistencia, el terapeuta rodea o le quita energa a la resistencia a travs de estrategias como las siguientes: Cambio de foco Consiste en retirar la atencin del tema conflictivo. Por ejemplo: Cliente: Pero no puedo dejar de beber. Todos mis amigos beben! Terapeuta: Usted est adelantndose. No estoy hablando de dejar de beber y no creo que debiera quedarse pegado en eso ahora. Continuemos en lo que estamos haciendo en estos momentos continuar con el proceso de retroalimentacin [acerca de los resultados de sus test] y despus nos ocuparemos respecto a si hay algo que usted quiera hacer39.
35. 36. 37. 38. 39 Duncan y Miller, 2000 Miller, 1999 Greenberg et al., 1996 Miller, 1999, p. 43 Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 24

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Rodar con la resistencia En esta estrategia, en lugar de confrontar al cliente, el terapeuta est de acuerdo con l y sigue adelante. Puede considerarse a esta estrategia como paradjica, que devuelve al cliente una perspectiva equilibrada u opuesta. Por ejemplo: Cliente 1: Pero no quiero dejar de beber. Todos mis amigos beben! Terapeuta: Y puede estar bien que mantenga ese deseo mientras hablamos de esto, usted ha decidido que es valioso continuar bebiendo del modo en que ha venido hacindolo. Puede ser muy difcil hacer un cambio40. Cliente 2: No tengo problemas con el trago, otras personas s. Terapeuta: Parece que muchas personas lo han estado molestando dicindole que usted es un bebedor [reflejo], puede decirme qu otras personas se lo han dicho o cules son algunos de los problemas que lo han trado a tratamiento? Cliente 3: Puedo continuar fumando un pito de vez en cuando, me relaja y me aleja de la cocaina. Terapeuta: Usted siente que un pito lo ayuda a relajarse y a alejarse de la cocana [reflejo]. Puede hablarme un poco ms de aquello de lo cual necesita relajarse y cmo lo ayudan los pitos? Reencuadre El reencuadre es una estrategia por medio de la cual el terapeuta invita al cliente a examinar su situacin desde un nuevo punto de vista o desde una nueva organizacin de la informacin41. Si el cliente acepta esa nueva perspectiva, es una indicacin que ha disminuido la resistencia y que se abre a la posibilidad de cooperar con el terapeuta. Algunos ejemplos42: El consumo de la sustancia como una gratificacin: Usted puede haber necesitado gratificarse para soportar las condiciones estresantes en su casa. (Esto implica que hay formas alternativas de gratificarse sin consumir sustancias).

40. Ibid., p. 24 41. Se diferencia de la interpretacin del terapeuta, en que en la interpretacin ste entrega una probable explicacin acerca del comportamiento del cliente, para hacer ms probable que el consultante logre un insight respecto a su situacin. (Krause, 2005). 42. Adaptado de Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 25.

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ANEXOS

El consumo de alcohol como una funcin protectora: Usted no quiere imponer una tensin adicional sobre su familia a travs de hablarles abiertamente de sus problemas en su vida. Como resultado de esto, usted acarrea todo esto y absorbe tensin y estrs por medio de su hbito de beber, como una forma de no sobrecargar a su familia. (La implicacin es que el cliente tiene fortaleza interna, se interesa en el bienestar de su familia, y podra descubrir otras formas a tratar con los problemas subyacentes a su hbito adictivo). El consumo de alcohol como una funcin adaptativa: Su hbito de beber puede ser visto como una forma de evitar el conflicto o la tensin en su matrimonio. Su hbito tiende a hacer que las cosas se mantengan siendo lo mismo. Parece como que usted ha estado bebiendo para mantener su matrimonio intacto. Pero usted y su esposa parece que estn incmodos con esta situacin. (La implicacin es que el cliente ha estado cuidando su matrimonio y la unin con su esposa, pero necesita encontrar formas ms efectivas para hacer esto). Resumen Otra estrategia importante para usar en la retroalimentacin del cliente y, en general, en el transcurso de cualquier sesin posterior a la primera, es resumir en forma peridica lo que el cliente ha dicho hasta ese momento. Esta estrategia permite que el cliente se percate que el terapeuta lo ha estado siguiendo y comprendiendo; posibilita que el cliente escuche lo que l ha dicho y, por lo tanto, contine explorando su situacin. Los resmenes tambin ofrecen la posibilidad para que el cliente haga comentarios auto-motivadores. Por ejemplo43: Permtame resumir lo que hemos conversado hasta ahora y usted podr decirme si he pasado por alto algo importante. Comenzamos hablando acerca de lo que usted se haba percatado de su consumo de alcohol y usted me dijo algunas cosas. Dijo que su hbito de beber haba aumentado en los ltimos aos y que haba advertido que tena una elevada tolerancia al alcohol cuando bebe mucho, no siente casi nada. Tambin ha tenido lapsos de memoria, los cuales yo le mencion que pueden ser un signo para preocuparse. Ha habido algunos problemas y peleas en su hogar que usted piensa que estn relacionados con su hbito de beber. En la retroalimentacin, usted se sorprendi al averiguar que estaba bebiendo ms que el 95%
43. Ibid, p. 26

175

de la poblacin adulta estadounidense y que su consumo de alcohol lo mantiene con elevados niveles de alcohol en la sangre, aunque usted puede no haberse dado cuenta. Hay algunos signos que el alcohol est comenzarlo a daarlo fsicamente y que usted est comenzando a hacerse dependiente del alcohol. Eso coincide con sus preocupaciones de que sera muy difcil para usted dejar de beber. Y recuerdo que estaba preocupado que le dijeran que es un alcohlico y que no le gusta esa idea. Aprecio lo abierto que ha estado en esta retroalimentacin [afirmacin]44, aunque puedo ver que ahora tiene algunas preocupaciones reales respecto a su hbito de beber. Es un buen resumen? He pasado algo por alto?. Sin embargo, en el proceso de retroalimentacin, aunque el terapeuta haya usado estrategias para manejar y rodar con la resistencia del cliente, ste puede continuar negndose a considerar que su comportamiento constituye un problema para s mismo o quienes lo rodean. Miller y Rollnick45 proponen en estos casos hacer uso de estrategias paradjicas, cuyo objetivo es fomentar la situacin actual del individuo. Este movimiento supone que el cliente resistente se resistir haciendo lo contrario a lo sugerido por el terapeuta. Por ejemplo: Cliente: Bueno, yo s que alguna gente piensa que bebo demasiado y que puedo estar hacindole dao a mi hgado, pero an as no creo que sea alcohlico o que necesite tratamiento. Terapeuta: Hemos pasado bastante tiempo repasando sus sentimientos positivos y sus preocupaciones sobre el consumo de bebida, pero an as usted no cree que est listo o que quiera cambiar sus patrones de consumo. Quizs cambiar sera muy difcil para usted, especialmente si se quiere quedar igual. De todas formas, no estoy seguro de que crea que podra cambiar, an si quisiera46. Debe tenerse presente que esta estrategia supone un meta-comunicacin del terapeuta y si el cliente se resiste dando razones para cambiar, el terapeuta debe continuar sosteniendo su pesimismo teraputico; es decir, es una jugada que pretende que el cliente derrote al terapeuta demostrndole que est equivocado y que l puede cambiar47.
44. Estrategia por medio de la cual el terapeuta expresa genuinamente su aprecio al cliente, al reconocer los esfuerzos y logros del cliente. Esta estrategia contribuye a fortalecer el vnculo con el cliente, fomenta la actitud de hacerse responsable de aquel, refuerza su esfuerzo y fomenta su autoestima. (Ibid). 45. Miller y Rollnick, 1999, 2002. Miller, 1999. 46. Ibid., p. 42. 47. Vanse otras estrategias paradjicas en: Fisch, Weakland y Segal, 1984; Haley, 1980.

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ANEXOS

Provocar discrepancia Las estrategias descritas ms arriba tienen por objetivo provocar duda en el cliente y deben ser continuadas por intervenciones destinadas a provocar discrepancia en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podra resolverse a travs de un eventual cambio. Miller48 sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia entre sus metas futuras y su comportamiento actual. Por ejemplo, cmo coincide su consumo de drogas con su deseo de cuidar a su familia? El facilitador del tratamiento de bajo umbral podra hacer uso de las siguientes hojas de trabajo para facilitar conversaciones generadoras de discrepancia: Sesin N 6: Lo que ms valoro en mi vida (hoja de trabajo N 9, busca crear una discrepancia entre el discurso sostenido por el usuario y su comportamiento real). Sesin N 7: Balance decisional (hoja de trabajo N 11, evaluacin de los pro y los contra del consumo de drogas). Sesin N 8: Reevaluacin ambiental (hojas de trabajo 13 y 13-A, su objetivo es que los usuarios se percaten cmo su comportamiento ha afectado a otros y sus relaciones interpersonales han cambiado debido al consumo de sustancias). Sesin N 9: Reevaluacin ambiental (hoja de trabajo N 14, busca crear discrepancia entre los roles que ha desempeado el usuario y los roles actuales). Segn Miller, la tarea del terapeuta es ayudar al cliente a prestar atencin a cmo sus comportamientos actuales difieren del comportamiento ideal o deseado. La discrepancia inicialmente se resalta al hacer conscientes a los clientes de las consecuencias negativas personales, familiares o de la comunidad, debido a un problema de comportamiento, y ayudndolos a enfrentar el consumo de sustancias que contribuye a estas consecuencias49. Esta estrategia implica separar a la persona del comportamiento (la persona es la persona y el problema es el problema50) y ayudarla a percatarse cmo su comportamiento adictivo est afectando o ha afectado a sus metas personales. El terapeuta debe reflejar esa preocupacin en el cliente para fomentar una mayor percepcin de la discrepancia. Por ejemplo:
48. Miller, 1999. 49. Ibid., p. 37. 50. White y Epston, 1993.

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Terapeuta: Hummm. Aydeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la custodia de su hijo y ser una buena madre, son las dos cosas ms importantes para usted. Cmo encaja esto con su consumo de crack?51. Miller52 indica que cuando el terapeuta ha tenido xito en evocar preocupaciones en el cliente y se han explorado motivaciones intrnsecas o extrnsecas para el cambio, el terapeuta puede explorar el balance de decisiones del cliente. La tcnica del balance de decisiones implica revisar los pro y los contra del comportamiento actual y los pro y los contra del cambio de comportamiento. Miller afirma que, a pesar de que las razones iniciales para querer un cambio pueden ser pocas, toda razn es importante y se debe explorar y apoyar. Puesto que el apoyo para el cambio con frecuencia se vincula con los motivadores intrnsecos de un cliente, repasarlos podra extraer ms aspectos del lado positivo en la hoja de balance. [] las preocupaciones acerca de la identidad, roles, autoestima y auto-imagen y regresar a los valores culturales y familiares tradicionales, podra vincularse con razones especficas para cambiar 53. Este ejercicio tambin ayuda al cliente a explorar y articular sus valores y establecer una conexin entre stos y un cambio positivo para s mismo. El terapeuta puede usar preguntas abiertas para extraer comentarios del cliente acerca de la necesidad de hacer cambios. Miller54 sugiere que esos comentarios que el cliente escucha saliendo de su propia boca le provocan disonancia cognitiva: las palabras que salen de la boca de la persona son muy persuasivas para ella quiz ms que las expresadas por otra persona. Si yo digo algo y no he sido obligado a decirlo, entonces debo creer en eso!. Miller y Rollnick han clasificado y ejemplificado un grupo de preguntas abiertas que buscan evocar comentarios auto-motivadores (o comentarios acerca del cambio [change talk])55: Desventajas de mantener el status quo: Qu lo preocupa de su situacin actual? En qu forma esto lo preocupa? Cmo le ha dificultado esto hacer lo que usted quiere con su vida? Qu cree que ocurrir si usted deja todo igual?
51. 52. 53. 54. 55. Miller, 1999, p. 38. Ibid. Ibid, p. 77. Miller, 1995, p. 7. Ibid., p. 79

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ANEXOS

Ventajas del cambio: Cmo le gustara que las cosas fueran diferentes? Cmo le gustara que fuera su vida dentro de 5 aos? El hecho que usted est aqu indica que, al menos una parte de usted, piensa que es el momento para hacer algo. Cules son las razones principales para hacer un cambio? Cules seran las ventajas de hacer este cambio? Optimismo respecto al cambio: Qu le hace pensar que si usted decidiera hacer un cambio, podra llevarlo a cabo? Qu piensa que podra funcionar para usted, si se decidiera a hacer un cambio? En qu otro momento de su vida ha hecho un cambio significativo como ste? Cmo lo hizo? Qu confianza tiene respecto a que puede hacer este cambio? Quin podra ayudarlo a hacer este cambio? Intencin de cambio Puedo observar que est sintindose estancado en este momento. Qu tendr Que ocurrir para que haya un cambio? Qu piensa que podra hacer? En qu es importante esto para usted? Cunto quiere hacer esto? El terapeuta necesita tomar en consideracin que la renuncia/abandono de un estilo de vida puede ser una experiencia intensamente dolorosa para el cliente. Miller56 indica que es necesario que el cliente reconozca y sufra esta prdida antes de comprometerse con acciones para el cambio. El cliente necesitar de un terapeuta emptico que lo comprenda y apoye; a la vez, el terapeuta puede ayudar al cliente a visualizar posibles ganancias que reemplazarn a las prdidas.

56. Miller, 1999

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5.2. Fortalecimiento del compromiso para el cambio Miller y Rollnick57 proponen pasar a la segunda fase de la entrevista motivacional cuando el terapeuta advierte las siguientes seales de disposicin para el cambio en el discurso y en el comportamiento del cliente: Resistencia disminuida. El cliente deja de argumentar, interrumpir, denegar u objetar. Menos preguntas acerca del problema. El cliente parece tener suficiente informacin acerca del problema y deja de hacer preguntas. Decidido. El cliente parece haber llegado a una resolucin y podra estar ms pacfico, calmado, relajado, despejado y asentado. Algunas veces esto pasa durante un perodo de angustia o de llanto. Afirmaciones auto-motivacionales. El cliente hace afirmaciones directas, automotivacionales, que reflejan apertura al cambio (Tengo que hacer algo) y optimismo (Voy a vencer esto). Ms preguntas acerca del cambio. El cliente pregunta qu puede hacer acerca del problema, cmo cambia la gente una vez se ha decidido a hacerlo y as sucesivamente. Visualizacin. El cliente comienza a hablar acerca de cmo sera su vida despus de un cambio, o a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o a discutir las ventajas del cambio. Experimentacin. Si el cliente ha tenido tiempo entre sesiones, podra haber comenzado a experimentar con acercamientos posibles para un cambio. Miller y Rollnick58 sugieren comenzar esta segunda fase realizando una recapitulacin de lo trabajado hasta ese momento. Los autores indican que sta debe contener los siguientes elementos: Resumir las propias percepciones del cliente acerca de su problema [situacin], que se reflejaron en sus comentarios de cambio. Resumir la ambivalencia del cliente, incluyendo el reconocimiento que el cliente aun percibe como positiva o atractiva la mantencin del estatus quo. Revisar cualquier evidencia objetiva que sea relevante para la importancia del cambio.
57. Miller and Rollnick, 2002, p. 127 58. Ibid., p. 130

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ANEXOS

Comentar acerca de todas las indicaciones que el cliente ha ofrecido de querer, intentar o planificar el cambio y sus comentarios que dan cuenta de su confianza. Ofrecer la evaluacin del terapeuta acerca de la situacin del cliente, particularmente en los puntos que son convergentes con las preocupaciones del cliente. En el presente Manual para el Tratamiento de Bajo Umbral, las actividades de las sesiones 11 y 12 aportan insumos para la realizacin de la segunda fase de la entrevista motivacional con aquellos usuarios/as cuyo discurso y desempeo en las hojas de trabajo indican una determinacin para realizar cambios acerca de su comportamiento adictivo y, eventualmente, ingresar a tratamiento. Congruentes con el espritu de la entrevista motivacional, en esas sesiones Miller y Rollnick59 se abstienen de prescribir un plan de tratamiento al cliente, sino que proponen colaborar y asesorar al cliente para que ste enuncie su propio plan de cambio, en un proceso que denominan negociacin de un plan de cambio. Los autores describen las siguientes etapas en ese proceso: Fijacin de metas u objetivos. Consideracin de opciones de cambio. Diseo de un plan. Extraccin de compromiso.

Miller y Rollnick60 desarrollaron un documento para ayudar al terapeuta a explorar el plan de cambio del cliente (hojas de trabajo 17 y 17-A de la sesin 12). Sin embargo, los internos pueden requerir ayuda individual adicional para formular ese plan de cambio, como lo demuestran las hojas de trabajo de usuarias reales transcritas en el material de la sesin 12. Con fines orientadores para el facilitador se han agregado ejemplos de preguntas que ste puede usar para ayudar a los usuarios a formular adecuadamente un plan de cambio. En el marco del modelo de tratamiento del Convenio CONACE-Gendarmera de Chile61, en aquellos usuarios que estn dispuestos a ingresar a tratamiento, en la fase de adaptacin el equipo profesional puede ayudar al usuario a modificar/ mejorar su plan de cambio y agregar nuevos objetivos en la medida que emerjan nuevos desafos para el usuario a partir de las intervenciones diagnsticas realizadas por el equipo de tratamiento en los diversos ejes de tratamiento.
59. Ibid. 60. Miller, 1995. 61. CONACE-Gendarmera de Chile, 2006.

181

Referencias bibliogrficas
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ANEXOS

ANEXO III Preguntas reexivas de Karl Tomm


Neimeyer62 indica, desde una perspectiva constructivista63, que la psicoterapia puede ser entendida como: Un intercambio abigarrado y sutil y una negociacin de significados (inter)personales. El objetivo es articular, elaborar y revisar aquellas construcciones que utiliza el cliente para organizar su experiencia y sus actos. Dicha definicin enfatiza varias caractersticas del proceso de psicoterapia, incluyendo la delicadeza con la que el terapeuta debe comprender los contornos del mundo experiencial del cliente, las bases dialgicas y discursivas de su interaccin y las contribuciones de ambos a su investigacin mutua. [] Aunque la psicoterapia concebida en estas lneas puede tener muchos objetivos concretos distintos, a un nivel abstracto todos ellos implican unirse a los clientes para crear un mapa refinado de las construcciones, muchas veces inarticuladas, en las que estn emocionalmente inmersos y que definen lo que ellos ven como cursos de accin viables y extender o suplir dichas construcciones para ampliar el nmero de mundos posibles que pueden habitar (p. 18). A travs de la reflexin terica de la prctica de la terapia familiar sistmica bajo una perspectiva constructivista, Tomm64 desarroll el concepto de preguntas reflexivas basndose en

62. Neimeyer, 1998. 63. El constructivismo es una posicin epistemolgica o teora del conocimiento que supone que un organismo no es nunca capaz de reconocer, describir o copiar la realidad y que slo puede construir un modelo que se ajuste a ella (Simon, Stierlen y Wynne, 1998, p. 87). Ms radicalmente, Ceberio y Watzlawick (1998) han escrito: Si una hiptesis es una construccin que surge del sesgo de nuestro mapa por medio del trazado de distingos particulares y sus concomitantes descripciones, la hiptesis resulta, entonces, un invento autorreferencial. A su vez, si el investigador trata de demostrar la certeza de su supuesto en el plano prctico experimental, es tambin un mapa el que gua su ojo observante y el que disea su mtodo; esto quiere decir que el subjetivismo est presente. El resultado del proceso ser que se puede comprobar lo que se quiere comprobar, o sea: el sujeto en su observacin est sujeto a la cosa observada; pero si la cosa es construida por el sujeto, a su vez, recursivamente, est sujeto al sujeto. (p. 96). Neimeyer (1998) afirma que: los supuestos constructivistas asociados al constructivismo se pueden interpretar en dos niveles: por una parte hacen referencia a una postura respecto a la naturaleza del conocimiento abstracto y de la investigacin cientfica y, por otra, representan las supuestas actividades de conocimiento de los individuos o comunidades humanas. As, desde la perspectiva constructivista, los seres humanos tienen negado el acceso directo a la realidad inmediata ms all del lenguaje, definido ampliamente como todo el repertorio de expresiones y acciones simblicas que nos proporciona la cultura [] Esta condicin existencial relativiza el conocimiento y lleva a la proliferacin de realidades diversas y, muchas veces, contradictorias, en varios contextos, social, familiar e individual. [] Por lo tanto, aunque no podemos aspirar a un conocimiento universalmente vlido que corresponda en un sentido directo a un mundo real externo a nosotros, podemos y debemos utilizar los recursos simblicos de nuestro lugar y poca para formular teoras viables o ficciones tiles que nos permitan negociar nuestro mundo social. (nfasis en el original) (p. 32). Se sugieren las siguientes lecturas para una mayor profundizacin acerca de esta posicin epistemolgica: Maturana, 1997. Maturana y Varela, 1984. Watzlawick y Krieg, 1994. 64. Tomm, 1988.

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la teora de la comunicacin humana de Pearce y Cronen. Esa teora considera a la comunicacin humana como un proceso interactivo en el que los significados son generados, mantenidos y/o cambiados a travs de la interaccin recursiva65 entre seres humanos. Esos autores distinguieron dos categoras de reglas que gobiernan este proceso: las reglas regulativas o de accin y las reglas constitutivas o de significado. Dichas reglas son circulares o reflexivas; el significado a cada nivel influencia reflexivamente al otro. Desde un punto de vista teraputico dice Tomm las preguntas reflexivas son perturbaciones que desencadenan la actividad reflexiva en las conexiones entre significados dentro del sistema de creencias del individuo o de la familia (segn sea ste o sta el cliente). El cambio se produce como resultado de las alteraciones en la organizacin y estructura del sistema de significados preexistentes en la familia. Desde esta formulacin, el mecanismo bsico del cambio no es el insight, sino la reflexividad66. Las preguntas reflexivas son, por tanto, preguntas cuya intencin es activar la reflexividad entre los significados dentro de un sistema preexistente de creencias, lo que permite generar o generalizar patrones constructivos de cognicin y conducta. Tomm ha definido diversas categoras de preguntas reflexivas, de las que ejemplificaremos algunas en el contexto de la interaccin con un usuario infractor de ley y consumidor problemtico de drogas (advirtase la similitud de este tipo de preguntas abiertas con las propuestas por Miller y Rollnick [vase el Anexo II] y con los ejemplos de preguntas ante las respuestas a las hojas de trabajo de usuarias reales en algunas de las sesiones del Manual). 1. Preguntas orientadas al futuro Mandracchia et al.67 estudiaron las pautas de pensamiento desadaptativo de infractores de ley y el anlisis factorial que realizaron determin un modelo de tres factores de pensamiento criminal: control, inmadurez cognitiva y egocentrismo. Entre las tcticas cognitivas inmaduras descritas por esos autores se incluyen centrarse en slo un aspecto o detalle de las situaciones, sin considerar el panorama completo, por medio del uso de generalizaciones y el etiquetamiento de los dems y del ambiente, la creencia que uno conoce lo que los dems estn pensando, rechazo de la responsabilidad, falta de perseverancia respecto a las intenciones iniciales y juicios basados en emociones aunque exista evidencia contraria.

65. La recursion implica un entrelazamiento entre las acciones humanas, siendo imposible distinguir entre causas y efectos. Por ejemplo, el propio conocimiento acerca de la terapia cambia la terapia propia, que a su vez cambia el propio conocimiento acerca de la terapia. (Kenney, 1991, p. 38) 66. Tomm, 1988, p. 60. 67. Mandracchia, Morgan, Garos and Garland, 2007.

184

ANEXOS

Las preguntas reflexivas podran ser de ayuda para fomentar el pensamiento a futuro, por ejemplo: Usted me dice que ha decidido esforzarse para abandonar totalmente el consumo de drogas, qu cosas tendra que comenzar a hacer primero que le indicaran que su esfuerzo va por buen camino? Esta pregunta busca desarrollar metas en el individuo y su estructura implica estrategias concretas, de modo que si el usuario responde con vaguedades, el terapeuta podra ayudarlo a concretarlas. Por ejemplo: Seguir las indicaciones que me den los profesionales. Cmo se daran cuenta los profesionales que est siguiendo esas indicaciones? Si nos encontrramos dentro de seis meses, y t hubieras ingresado al Centro de Tratamiento, qu cosas podras contarme que has hecho y que te indicaran que has seguido las indicaciones de los profesionales? Con la habilidad que has demostrado que tienes para darte cuenta de lo que te ocurre, y para hablar ante tus compaeros, qu oficio se te ocurre que podras explorar donde podras hacer uso de esas habilidades tuyas? 2. Preguntas que colocan en la perspectiva del observador Este tipo de preguntas podran ayudar al usuario a trabajar su egocentrismo (pauta de pensamiento que se centra en el individuo en las diversas situaciones e interacciones)68. Este tipo de pregunta est destinado a ayudar al individuo a percatarse de cmo sus acciones afectan a otros. Tomm indica que primero es adecuado hacer preguntas relativas al propio individuo, para aumentar su auto-conciencia y posteriormente hacer preguntas relativas a otros. Por ejemplo: Me dices que te has dado cuenta que has cometido errores que han daado a tus hijos; qu pensaste en esas situaciones que te llev a meterte en problemas con la justicia y a estar lejos de tus hijos ahora?... Qu otras cosa podras haber hecho?... Si tuvieras la oportunidad de pensar y actuar en una forma diferente, qu haras de manera diferente?

68. Ibid.

185

Qu podra contarme de su historia personal para ayudarme a comprender cmo ha logrado dar este paso tan importante, es decir, decidirse a buscar ayuda para dejar de consumir drogas y esforzarse por tener una vida distinta? En qu medida esta nueva visin que est teniendo de s mismo, respecto a lo que quiere en la vida para usted, modificar la relacin con sus hijos? Qu pensaban tus hijos cuando los dejabas con tu mam, y salas con tus amigos durante la noche a consumir?... Te imaginas qu experimentaban ellos cuando pensaban de ese modo?... Qu estaran pensando tus hijos respecto a ti si estuvieran aqu escuchndote hablar acerca de cunto has aprendido en los ltimos meses? 3. Preguntas de cambio inesperado de contexto Estas preguntas estn destinadas a colocar de manifiesto algo que ha sido enmascarado o perdido. Me cuentas que en realidad no puedes esperar nada de tus hijos, porque los has abandonado debido a tu adiccin a las drogas y que ya nada tiene sentido para ti Cundo fue la ltima vez que tus hijos te sintieron cerca?... Qu estabas haciendo con ellos que les permiti sentir tu cercana y tu preocupacin por ellos? (Pregunta que busca ayudar a construir esperanza en una usuaria en precontemplacin resignada, al recordar una experiencia positiva en su pasado). Me has contado que te ganabas bien la vida robando Cmo es que te han pillado tan fcilmente, ya que sta es tu segunda condena?... No puedes robar mejor? (Tomm indica que esta es una pregunta que introduce confusin paradjica: Robar es bueno, pero es malo; que te pillen es malo, pero es bueno). 4. Pregunta con sugerencia implcita En este tipo de pregunta el terapeuta introduce algn contenido concreto que seala una direccin que considera potencialmente fructfera. Si en lugar de pensar que tus padres quisieron hacerte dao a propsito pensaras que estaban realmente confundidos consigo mismos, tan confundidos que ni siquiera se daban cuenta de lo que t necesitabas, cmo imaginas que los trataras la prxima vez que los veas?

186

ANEXOS

Si el otro da, en lugar de dejarte seducir por las seales que te enva tu cerebro para que consumas drogas [craving], hubieras aplicado la tcnica de respiracin que has aprendido en el taller, qu habras conseguido qu habras aprendido de ti mismo? 5. Preguntas de comparacin normativa Este tipo de preguntas permiten al individuo o familia que se considera a s mismo como desviado o anormal, que al compararse con otras personas pueda orientarse a patrones ms sanos o redefinirse como normal. Por ejemplo: Todas las personas tienen problemas para manejar su rabia. Cundo te diste cuenta que tenas la misma dificultad? Respecto a la frecuencia con la cual Tomm sugiere usar este tipo de preguntas en el transcurso de una sesin teraputica, afirma que, en general, en una conversacin que pretende ser curativa los terapeutas hacen tanto afirmaciones como preguntas. Para Tomm, las afirmaciones exponen temas, posiciones o puntos de vista y las preguntas generan temas, posiciones o puntos de vista. Indica que parece ser til que el terapeuta haga principalmente preguntas al inicio y en la parte media de una entrevista. Las preguntas invitan a los clientes mucho ms fuertemente que las afirmaciones para que se involucren en la conversacin. De este modo, un terapeuta que realice ms preguntas que afirmaciones estimula a los clientes a reflexionar acerca de sus problemas. Ello fomenta la autonoma de los individuos y otorga al cliente un mayor sentimiento de logro personal cuando se produce cambio teraputico, en lugar de inducir dependencia del conocimiento experto del terapeuta. En una investigacin nacional acerca de los procesos de cambio psicolgico desde la perspectiva de los clientes en psicoterapia69, al preguntar a los clientes acerca de las estrategias de los terapeutas que les fueron de mayor utilidad, mencionaron a las interpretaciones y a las preguntas, siendo consideradas las preguntas (teraputicas) como las formas ms efectivas de intervencin. Las preguntas pueden indicar la direccin y la forma de una reflexin y perfilar sus contenidos, sin fijar los detalles, es decir, entregan un marco de referencia, pero dejan, dentro de este marco, cierto margen en el que puede moverse el consultante.70 Algunos ejemplos de comentarios de los sujetos participantes en la investigacin acerca del uso de preguntas por parte de los terapeutas:
69. Krause, 2005. 70. Ibid., p. 342.

187

Bueno, lo que calza mucho conmigo, de lo que hace la Sra. B, es que frecuentemente me da impulsos para la reflexin; bueno, hablamos mucho y ella no me entrega recetas, sino a partir del hecho que me hace determinadas preguntas y yo comienzo a pensar sobre aquello, ya me siento, de algn modo siento que la cosa se desarrolla. Uno necesita de vez en cuando el empujn que lo saca de los caminos habituales, porque uno piensa en una direccin determinada y, de algn modo, uno tiene determinados esquemas, en los cuales uno piensa y, bueno, de algn modo necesito que alguien de vez en cuando me saque de all, me empuje fuera. Y entonces ah est ella y me hace preguntas qu pasara si esto o aquello?, y, bueno, pensar sobre eso a veces resulta bastante incmodo, pero es lo que despus a uno lo ayuda. Ese es el tipo de ayuda. Entr.: Adems de estos impulsos para la reflexin, tambin recibi algunas apreciaciones concretas de su terapeuta? () por ejemplo algo as como: yo eso lo veo de otra manera? No, as de directo, nunca. Mhm Era siempre ms bien como la pregunta: bueno, y por qu usted piensa que?71.

Consult.: Entr.: Consult.:

Desde el punto de vista del fomento de una alianza teraputica slida, Tomm indica que sera contraproducente que un terapeuta se escondiera detrs de preguntas continuas y no consiguiera entrar en la relacin con una persona real. Con este fin, el terapeuta tiene que hacer afirmaciones de vez en cuando y tomar posicin respecto a ciertos temas. Esta sugerencia de Tomm es coincidente con la de Miller y Rollnick, que sugieren que el terapeuta vaya entrelazando preguntas abiertas con comentarios empticos de lo dicho por el cliente (vase Anexo II). Para ejemplos adicionales de este tipo de preguntas, se sugiere revisar el trabajo de Michael White.72

71. Ibid., p. 234-235. 72. White, 1997a, 1997b.

188

ANEXOS

Referencias bibliogrficas
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189

ANEXO IV Efectos neurobiolgicos del consumo de sustancias psicoactivas


William Miller73 indic que el trmino comportamiento adictivo no est slo limitado a las drogas que producen dependencia. Aunque la dependencia fisiolgica contribuye a disminuir la capacidad del control volitivo de los individuos, en muchos consumidores de sustancias o individuos que se entregan a comportamientos compulsivos (como la adiccin al juego, por ejemplo) se produce poco o nada del sndrome de abstinencia. Ese autor sugiere que el sndrome de dependencia se ha ampliado ms all de la esfera de los lmites de la tolerancia fisiolgica y el retiro de la sustancia. Se han incluido en el diagnstico de dependencia un conjunto de componentes conductuales que constituyen en s mismo el diagnstico de dependencia, incluso en ausencia de una adaptacin fisiolgica. Esos sntomas incluyen la prioridad otorgada al comportamiento, el aumento del tiempo usado en comportamientos relacionados con el comportamiento adictivo, la disminucin de otras actividades, la disminucin de la variabilidad del comportamiento adictivo, la persistencia del comportamiento a pesar del riesgo y el dao que implica, la evitacin de situaciones en la cual el comportamiento es inaccesible, la elevada prioridad otorgada al comportamiento cuando es reasumido despus de la abstinencia y un sentimiento subjetivo disminuido en la habilidad para refrenar el comportamiento. Por lo tanto, reflexiona Miller, el problema de la adiccin es un problema de motivaciones competidoras, entendiendo a la motivacin en el contexto de factores biopsicosociales complejos. Interesantemente, los estudios contemporneos de la neurociencia de los comportamientos adictivos dan la razn a la hiptesis de Miller. La investigacin74 ha demostrado que la dependencia a las sustancias psicoactivas es el resultado de una interaccin compleja de los efectos fisiolgicos de las drogas en zonas del cerebro asociadas con la motivacin y la emocin, combinados con el aprendizaje de la relacin entre la sustancia y los indicios relacionados con stas. Estos procesos de aprendizaje dependen, de manera crtica, de los mismos sistemas motivacionales y emocionales del cerebro sobre los que actan las sustancias psicoactivas. Se ha demostrado que las sustancias psicoactivas, con independencia de sus caractersticas
73. Miller, 1988. 74. OMS, 2005.

190

ANEXOS

farmacocinticas, actan a nivel del sistema mesolmbico dopaminrgico, el cual es crucial en los procesos motivacionales y del aprendizaje. La dopamina es un neurotransmisor que est involucrado en el movimiento, el aprendizaje y la motivacin. Figura 1: Ruta mesolmbica dopaminrgica75

Ncleo accumbens: El ncleo accumbens es una zona implicada en la motivacin y el aprendizaje y en el sealamiento del valor motivacional de los estmulos. Area tegmentaria ventral (VTA): Las neuronas del rea tegmentaria ventral producen el neurotransmisor dopamina. Las neuronas de esa rea se proyectan hacia zonas implicadas en la emocin, el pensamiento, la memoria y la planificacin y ejecucin de comportamientos.

Los mecanismos de aprendizaje asociativo en los cuales interviene el sistema dopaminrgico son el aprendizaje respondiente o pavloviano y el aprendizaje instrumental u operante. Se ha descrito que el aprendizaje respondiente est implicado en las reacciones emocionales y en la avidez por la droga y cuya base neurobiolgica parece consistir en seales de dopamina en el ncleo accumbes o estriado ventral; mientras que el individuo aprende por aprendizaje operante la adquisicin y el uso de la sustancia psicoactiva para experimentar sus efectos tambin se piensa que la accin del sistema mesolmbico dopaminrgico participa en dicho aprendizaje. Se ha indicado que las propiedades gratificantes de las drogas son necesarias para los efectos que producen la dependencia, debido a: (a) el uso de drogas es recompensante, lo cual promueve la auto-administracin de la misma y (b) las propiedades gratificantes de las sus75. OMS, 2005, p. 44

191

tancias participan en la atribucin por medio de un aprendizaje de tipo asociativo de valores motivacionales positivos a los estmulos que predicen la disponibilidad y actan como incentivos poderosos para el comportamiento de la bsqueda de drogas. Las drogas psicoactivas poseen fuertes propiedades reforzantes y dado que esas propiedades pueden incrementar el valor motivacional de las drogas y los estmulos asociados con stas, mediante asociaciones repetidas se aumentan las respuestas de motivacin por incentivo hacia las sustancias y los estmulos asociados con ellas. La interrogante que subyace a este fenmeno es, entonces: por qu las sustancias psicoactivas son reforzadores tan poderosos que pueden conducir al desarrollo de las dependencias? 76. La explicacin est dada por el hecho que todas las sustancias psicoactivas con propiedades reforzantes activan el sistema dopaminrgico mesolmbico, ya sea en forma directa o indirecta. El consumo de la sustancia libera dopamina, la cual refuerza las conductas que resultan en la ocurrencia de la recompensa. Aunque todos los reforzadores naturales estimulan la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens, la accin de las drogas adictivas es significativamente mayor. Por ejemplo, se ha indicado que mientras los alimentos aumentan en un 45% los niveles de dopamina en el ncleo accumbens, la cocana y la anfetamina elevan esos niveles en un 500%77. La estimulacin repetitiva de la transmisin de dopamina inducida por las drogas en el ncleo accumbens refuerza anormalmente las asociaciones de estmulo-droga. Mediante este mecanismo, los estmulos asociados con las drogas, o las que las predicen, adquieren un gran valor motivacional y facilitan las conductas instrumentales implicadas en la auto-administracin de las drogas. Respecto a la tolerancia a la droga, este fenmeno puede definirse como el hecho que una droga produce un efecto decreciente al haber una dosificacin repetida, o cuando se deben administrar dosis cada vez ms grandes para producir el mismo efecto. La tolerancia puede desarrollarse como resultado de la induccin de enzimas metablicas, es decir, las enzimas involucradas en el metabolismo de una droga pueden incrementar su actividad en presencia de concentraciones crecientes de la sustancia. De esta manera, es posible incrementar el metabolismo de la sustancia y por lo tanto se necesitan mayores dosis de la droga para obtener los mismos efectos que se tenan antes de la induccin enzimtica. Tambin se puede desarrollar tolerancia debido a cambios en la cantidad o sensibilidad de los receptores.
76. Ibid., p. 50. 77. Ibid., p. 51.

192

ANEXOS

Mecanismos de accin neurobiolgicos para diversas sustancias psicoactivas78


Mecanismo de accin principal Aumenta los efectos inhibidores del GABA79 y reduce los efectos excitadores del glutamato80. Los efectos reforzantes probablemente estn relacionados con el aumento de la actividad dopaminrgica mesolmbica. Facilitan las acciones de los neurotransmisores inhibidores endgenos. Tolerancia y sndrome de abstinencia Aparece tolerancia debido al aumento del metabolismo heptico y a los cambios en los receptores cerebrales. El sndrome de abstinencia del consumo crnico puede incluir temblores, sudoracin, debilidad, agitacin, cefaleas, nauseas, vmitos, convulsiones y delirium tremens. Consumo prolongado Alteraciones funcionales y estructurales cerebrales, especialmente en la corteza prefrontal; deterioro cognitivo; disminucin del volumen cerebral.

Etanol

Aparece rpidamente tolerancia a la mayora de los efectos (excepto al efecto anticonvulsionante), debido a cambios de los receptores cerebrales. El sndrome de abstinencia se caracteriza por ansiedad, excitabilidad, inquietud, insomnio, irritabilidad y convulsiones. Aparece tolerancia, mediada por factores metablicos y cambios de los receptores. El sndrome de abstinencia se caracteriza por irritabilidad, hostilidad, ansiedad, humor deprimido, disforia, disminucin de la frecuencia cardiaca y aumento del apetito. Aparece tolerancia debido a cambios de los receptores a corto y a largo plazo y a adaptaciones de los mecanismos de transduccin de seales intracelulares. El sndrome de abstinencia puede ser grave y se caracteriza por lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoracin, mialgias, inquietud, escalofros y calambres.

Hipnticos y sedantes

Deterioro de la memoria.

Nicotina

Activa los receptores colinrgicos nicotnicos. Aumenta la sntesis y liberacin de dopamina.

Los efectos del consumo de tabaco sobre la salud estn bien documentados; es difcil separar los efectos de la nicotina de los otros componentes del tabaco. Cambios a largo plazo de los receptores y pptidos opioides; adaptaciones de las respuestas de recompensa, aprendizaje y estrs.

Activan los receptores de opioides mi () y delta (), que son abundantes en las regiones cerebrales implicadas en las respuestas a las sustancias psicoactivas, como la va dopaminrgica mesolmbica.

78. Ibid. 79. Aminocido formado a partir del aminocido glutamato, est ampliamente distribuido en todo el sistema nervioso y es un neurotransmisor inhibitorio. Los efectos sedantes y ansiolticos de las benzodiazepinas, los barbitricos y el alcohol se derivan de sus efectos sobre los receptores GABA. 80. Neurotransmisor aminocido excitatorio que aparece en todo el cerebro. Se deriva de protenas en la dieta y es producido mediante procesos metablicos celulares.

Opioides

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Mecanismo de accin principal Activan los receptores de cannabinoides. Aumentan la actividad dopaminrgica en la va mesolmbica.

Tolerancia y sndrome de abstinencia Aparece rpidamente tolerancia a la mayora de los efectos. El sndrome de abstinencia es raro, probablemente debido a la prolongada vida media de los cannabinoides.

Consumo prolongado La exposicin prolongada al cannabis puede producir deterioro cognitivo persistente. Tambin hay riesgo de exacerbacin de enfermedades mentales. Dficits cognitivos, alteraciones de regiones corticales especficas; se ha observado deterioro de la funcin motora y disminucin de los tiempos de reaccin. Trastornos del sueo, ansiedad, disminucin del apetito; alteraciones de los receptores dopaminrgicos cerebrales, cambios metablicos regionales y deterioro motor y cognitivo. Lesiona los sistemas serotoninrgicos cerebrales y tiene consecuencias conductuales y fisiolgicas. Problemas psiquitricos y fsicos a largo plazo, tales como deterioro de la memoria, de la toma de decisiones y del autocontrol, paranoia, depresin y ataques de pnico.

Cannabinoides

La cocana bloquea la captacin de neurotransmisores como la dopamina, prolongando as sus efectos.

Quiz se produzca tolerancia a corto plazo. No hay muchas pruebas que se produzca sndrome de abstinencia, aunque la depresin es frecuente en las personas dependientes que dejan de tomar la droga. Aparece rpidamente tolerancia a los efectos conductuales y fisiolgicos. El sndrome de abstinencia se caracteriza por fatiga, depresin, ansiedad y un deseo compulsivo de consumir la droga.

Cocana Anfetaminas

Aumentan la liberacin de dopamina por las terminaciones nerviosas e inhiben la recaptacin de dopamina y de otros neurotransmisores relacionados con ella.

Aumento de la liberacin de serotonina81 y bloqueo de su recaptacin.

Puede aparecer tolerancia en algunos individuos. Los sntomas de abstinencia ms frecuentes son la depresin y el insomnio.

81. Neurotransmisor que est implicado en la regulacin del estado de nimo, la excitacin, la impulsividad, la agresin, el apetito y la ansiedad.

194

xtasis

ANEXOS

Mecanismo de accin principal Es muy probable que afecten a los neurotransmisores inhibidores, al igual que otros sedantes e hipnticos. Activan la va dopaminrgica mesolmbica. Diferentes sustancias de esta clase actan sobre diferentes receptores cerebrales, como los de serotonina, glutamato y acetilcolina82.

Tolerancia y sndrome de abstinencia Aparece una cierta tolerancia, pero es difcil estimarla. Durante la abstinencia hay un aumento de la susceptibilidad a las convulsiones.

Consumo prolongado Cambios de la unin a los receptores dopaminrgicos y de su funcin; deterioro de la funcin cognitiva; problemas psiquitricos y neurolgicos. Episodios psicticos agudos o crnicos, repeticiones de la experiencia de los efectos de la sustancia mucho tiempo despus de su consumo (flashbacks).

Inhalantes

Uso clnico de la metfora del cerebro adicto Los hallazgos de las neurociencias pueden ocuparse teraputicamente en el tratamiento de los usuarios para fomentar comportamientos de afrontamiento respecto a su consumo dependiente de sustancias. Tradicionalmente se ha etiquetado a los consumidores de drogas como adictos y se los ha estigmatizado moralmente, como personas viciosas, dbiles de carcter, carentes de fuerza de voluntad, negadoras de su problemtica y manipuladoras83. Ese etiquetamiento no slo fomenta la defensividad de los usuarios, sino que promueve la idea que la adiccin es un problema inherente a su persona. Desde una perspectiva de la terapia narrativa, Michael White84 ha escrito que la interaccin sobre la base de la idea que los problemas son inherentes a determinadas relaciones o intrnsecos a las vidas de las personas, generalmente refuerzan estas verdades y perpetan aquello que las personas perciben como problemtico. Y estas conversaciones internalizadoras sobre lo problemtico tambin hacen muy difcil que las personas puedan experimentar nuevas posibilidades para la accin. Si t eres el problema, si tu
82. Neurotransmisor que desempea una funcin trascendente en el aprendizaje y la memoria y se piensa que est involucrado en el mal de Alzheimer 83. Miller, 1999. Miller y Rollnick, 1999 84. White, 2002, p. 27-28

Alucingenos

Aparece rpidamente tolerancia a los efectos fsicos y psicolgicos. No hay pruebas de que exista un sndrome de abstinencia.

195

relacin es el problema, entonces no ser mucho lo que puedas hacer, a excepcin, quiz, de actuar contra ti mismo. White ha propuesto el desarrollo de conversaciones externalizadoras, como una alternativa a las prcticas de la internalizacin. La externalizacin localiza los problemas fuera de los individuos, como productos de la cultura y la historia. Los problemas son comprendidos como socialmente construidos o creados a travs del tiempo. El objetivo de la externalizacin es permitir que las personas se percaten que ellas y los problemas no son la misma cosa85. La estrategia narrativa de la externalizacin con un consumidor problemtico de drogas podra hacer uso de la metfora del cerebro adicto: el cerebro del consumidor de drogas es quien debido a los efectos neurobiolgicos de las sustancias psicoactivas consumidas se ha hecho adicto a las sustancias, obligando al individuo por medio de los craving y las ansias de consumo a cooperar con l a travs de la bsqueda y el consumo compulsivo de la sustancia. Aunque pudiera pensarse que esta estrategia quita la responsabilidad del individuo por sus actos, Carey y Russel86 indican que el uso de conversaciones externalizadoras puede hacer mucho ms probable que las personan asuman su responsabilidad al afrontar e impedir los efectos del problema. Las autoras afirman que la externalizacin no es simplemente separar a las personas de sus acciones, o de los efectos reales de sus acciones. Un elemento clave en las conversaciones externalizadoras implica explorar en detalle los efectos reales del problema externalizado sobre la vida de la persona y la de las otras personas que son afectadas por el problema. La prctica de las conversaciones externalizadoras puede integrarse a la prctica de la entrevista motivacional de Miller y Rollnick. Esos autores han indicado que el trabajo con la ambivalencia propia de la fase de contemplacin para el cambio implica abordar el balance de decisiones del individuo. El cambio de comportamiento aumentar su probabilidad en la medida que los contra del consumo de la sustancia sean percibidos como mayores que los pro o los efectos gratificantes del consumo. Las conversaciones externalizadoras implican dos fases87: Fase 1: Externalizacin del problema:

85. Carey and Russel, 2002. 86. Ibid. 87. Carey y Russell, s/f. White, 2002a.

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ANEXOS

Preguntas de influencia relativa. Consistente en una serie de preguntas que buscan indagar, por un lado, sobre los efectos o consecuencias del problema (en el contexto propuesto, el cerebro adicto del usuario) en distintos mbitos de la vida de la persona y de sus relaciones. Y, por otro lado, buscan determinar cmo la persona participa y colabora en la existencia del problema. Es decir, indagar acerca de los contra o perjuicios que ha tenido su obediencia a su cerebro adicto en su vida personal (salud, trabajo, situacin legal) y en sus relaciones (familia, amistades); asimismo, indagar respecto a cmo se las ingenia el cerebro adicto para que el sujeto colabore con l y lo ayude a lograr sus objetivos (saciar su apetencia de la sustancia). Preguntas acerca de acontecimientos extraordinarios: se refieren a situaciones en las cuales el problema no ha existido, o se ha debilitado, o la persona se ha refrenado de actuar el comportamiento problema. Es decir, en esta fase de la externalizacin se sugiere indagar acerca de los pensamientos/acciones de la persona para lograr la abstinencia durante algn perodo antes del tratamiento actual. Implica explorar con detalle los eventos y, especialmente, la autora del individuo en esos eventos (cmo hizo para no colaborar con el cerebro adicto?, cmo hizo para no dejarse engaar con los mtodos seductores de su cerebro?, etc.); la consecuencia de esos acontecimientos extraordinarios en la vida personal del individuo y en sus relaciones interpersonales. Desde la perspectiva de Miller y Rollnick, se estaran explorando los pro del cambio experimentado por el individuo Los contra del cambio podran etiquetarse como las artimaas o argucias del cerebro adicto para engaar al usuario y para seducirlo para que contine cooperando con la adiccin de su cerebro. En la medida que el sujeto se percate de sus acciones exitosas, stas podran repetirse en el futuro. En la medida que la conversacin permita descubrir esos acontecimientos extraordinarios y la conversacin desconstructiva88 posibilite que el individuo se percate de su

88. [] la desconstruccin tiene que ver con procedimientos que subvierten realidades y prcticas que se dan por descontadas, esas llamadas verdades divorciadas de las condiciones y del contexto de su produccin, esas maneras desencarnadas de hablar que ocultan sus prejuicios y esas familiares prcticas del yo y de su relacin a que estn sujetas las vidas de las personas. Muchos de los mtodos de desconstruccin hacen extraas esas realidades prcticas del yo y de su relacin a que estn sujetas las vidas de las personas. Muchos de los mtodos de la desconstruccin hacen extraas esas realidades y prcticas familiares dadas por descontadas al objetivarlas. En este sentido, los mtodos de desconstruccin son mtodos que vuelven extico lo domstico (White, 1997,p. 29)

197

agencia personal o autora en la realizacin de ese acontecimiento extraordinario, el paso siguiente es explorar las estrategias que podra usar la persona en un futuro prximo para volver a desobedecer o dejar de cooperar con ese cerebro adicto. Aqu, el terapeuta puede colaborar con el usuario, proponiendo estrategias a modo experimental para que el individuo las coloque a prueba (plan de cambio en el enfoque de Miller y Rollnick) -cuando el usuario no es capaz de imaginar otros medios de afrontamiento que los explorados. Fase 2: Reconstruccin de la imagen de s mismo: El objetivo de esta fase es que la persona se sienta parte del cambio y, por lo tanto, responsable de lo que puede descubrir y construir en su propia historia. Implica conversaciones que colocarn el acento en el fomento de una nueva percepcin de s mismo en la medida que el individuo fue capaz y est siendo capaz de oponerse a la accin del problema. En el contexto del tratamiento de comportamientos adictivos, estas conversaciones podran tener lugar en el seguimiento de las estrategias discutidas al final de la fase anterior. Explicacin nica: Se refiere a la descripcin de los pasos que dio la persona para lograr un acontecimiento extraordinario (preguntas de eventos), otorgando un contexto temporal que posibilita la generacin de una nueva historia. El percatarse de cmo se dieron estos pasos, permitira repetirlos en el futuro. Redescripcin nica: Intervenciones que refuerzan la auto-imagen en los nuevos relatos; se refiere a preguntas orientadas a asignar significacin a las explicaciones nicas. Posibilidades nicas: Descripciones acerca de la percepcin sobre el futuro, reforzando la mantencin y proyeccin de los cambios logrados .

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ANEXOS

Referencias bibliogrficas
Carey, M. and Russel, S. (2002) Externalizing commonly asked questions. International Journal of Narrative Therapy and Community Work, N 2 (www.narrativeapproaches.com) [rescatado en julio de 2003] Carey, M. y Russell, S. (s/f ) Re-Autora: algunas respuestas a preguntas comunes. (Traduccin de Marta Campillo y Gerardo Marn) (www.dulwichcentre.com.au) [rescatado en mayo de 2008] Miller, W. (1988) Toward a Motivational Definition and Understanding of Addiction. Motivational Interviewing Newsletter for Trainers, Vol. 5, N 3, 2-6 (www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en junio de 2006]. Miller, W. (1999) Pros and Cons: Reflections on Motivational Interviewing in Correctional Settings. Motivational Interviewing Newsletter: Updates, Education and Training, Vol. 6, N 1, p. 2-3 (www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en mayo de 2006] Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paids, Barcelona. OMS (2005) Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. Washington D.C.: OPS. (http://www.who.int/substance_abuse/publications/neuroscience_spanish.pdf ) [rescatado en julio de 2007]. White, M. [1997] Desconstruccin y terapia. En M. White, Guas para una terapia familiar sistmica. Ed. Gedisa, Barcelona, p. 29 White, M. (2002) Reescribir la vida. Ed. Gedisa, Barcelona White, M. (2002a) Notas de un Taller con Michael White. (www.dulwichcentre.com.au) [rescatado en mayo de 2008]

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ANEXO V Estrategia para el manejo de los probables craving experimentados por los internos durante las sesiones de intervencin psicosocial de grupo de pares
Es probable que los internos experimenten craving provocados por las actividades de este Manual (especialmente en las sesiones 1, 2, 3 y 10), debido a que observarn videos documentales en los cuales los protagonistas consumen drogas y/o alcohol y tambin recordarn sus propias situaciones de consumo de sustancias. Snchez-Hervs, Toms y Morales89 entienden al craving como un deseo muy intenso por una experiencia concreta de algn tipo, como comer, bailar o sexo. La realizacin del deseo se alcanzara con la consumacin; el medio de alcanzarlo sera el acto consumatorio. El impulso se conceptualiza como la consecuencia instrumental del craving, la intencin conductual para verse implicado en una conducta consumatoria especfica. El objetivo ltimo del impulso es reducir el estado que lo ha instigado (craving)90. Segn esos autores, los craving y los impulsos tienden a ser automticos y se convierten en autnomos, es decir, pueden continuar aun cuando el usuario intente suprimirlos. Son uno de los factores ms importantes del abandono del tratamiento y son causantes de los deslices (lapses) despus de largos perodos de abstinencia, porque resurgen durante y despus del tratamiento. Graa91 describe al deseo de consumo como un constructo multidimensional consistente en respuestas cognitivas (pensamientos, imgenes y recuerdos de naturaleza impulsiva), activacin fisiolgica (aumento en la tasa cardiaca, respuesta psicogalvnica, temperatura perifrica), conducta motora y afectiva (euforia, tristeza, malestar, etc.). Snchez-Hervs, Toms y Morales afirman que aunque hay diversos entendimientos de ese fenmeno, todos tienen elementos en comn: (a) el deseo o craving forma parte de la adiccin, (b) el deseo se intensifica si el usuario est expuesto a seales asociadas al consumo, y (c) es necesario ensear a los usuarios a analizar, afrontar y manejar sus deseos y a observar cmo desaparecen sin necesidad del consumo.

89. Snchez-Hervs, Toms y Morales, 2004. 90. Ibid., p. 162 91. Graa, 1998a.

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ANEXOS

Marlatt y Gordon92 hacen una distincin entre urgencia de consumo y craving. Para ellos, la urgencia del consumo es un impulso relativamente sbito para consumir, mientras que el craving es definido como el deseo subjetivo de experimentar los efectos o consecuencias de un acto. Sin embargo, estos fenmenos pueden estar mediados por los mismos procesos: (1) condicionamiento provocado por estmulos asociados con gratificacin pasada (condicionamiento pavloviano93) y (2) procesos cognitivos asociados con la gratificacin anticipada (por ejemplo, las expectativas del placer inmediato de los efectos de la sustancia). Early (citado en Graa94) distingue distintos tipos de deseo de la sustancia:
Tipo de deseo Uso reforzado Duracin Durante la fase de consumo. Descripcin Presencia cada vez mayor de respuestas psicolgicas (nerviosismo, malestar) y fsicas (respuestas del sndrome de abstinencia). Sensaciones corporales (molestias intestinales, aumento de la tasa cardiaca, sequedad de la boca, sudor palmar o determinadas respuestas que precedan al consumo de la sustancia). Sentimiento de intranquilidad y desasosiego, junto a la creencia que ya no hay tentaciones para volver a consumir. El usuario niega la existencia del deseo y el mejor indicador de su presencia es que el usuario manifieste que est recuperado al cabo de 1 a 3 meses de tratamiento. Deseo de consumir al exponerse a seales condicionadas. Caractersticas Desaparece al consumir la droga.

Interoceptivo

1 a 30 das despus del ltimo consumo.

Desencadenado por sntomas corporales y/o pensamientos.

Encubierto

5 a 50 das despus del ltimo consumo

Se caracteriza por inquietud junto con un sentido falso de confianza de que ya no se desea la sustancia.

Condicionado

15 das a 2 aos despus del ltimo consumo.

Desencadenado por estmulos externos, seales visuales, olfativas, sonidos y estmulos internos como los pensamientos y fantasas.
(Tomado y modificado de Graa95)

92. 93. 94. 95.

Marlatt, Parks and Witkiewitz, 2002. Childress, Hole, Ehrman, Robbins, McLellan y OBrien, 1993. Graa y Garca, 1998. Graa, 1998b. Ibid., p. 211

201

La experiencia de craving de los internos en las sesiones de este Manual, ms que representar un peligro de consumo posterior a la sesin teraputica, puede ser considerado una oportunidad teraputica para el fomento de la motivacin para el cambio del consumo abusivo de sustancias: Ser una indicacin innegable para el interno de la presencia de adiccin (proceso de cambio de concienciacin). Ofrecer una oportunidad en el aqu y el ahora para experimentar una tcnica de afrontamiento del craving, la que fomentar la auto-confianza y autoeficacia del interno en la medida que se lo ayude a manejarlo en forma exitosa. Para el manejo de craving en la sesin, se sugiere usar la estrategia de urge surfing de G. Alan Marlatt96. Surfing, de surf; deporte que consiste en deslizarse sobre las olas usando una tabla construida a propsito. En este contexto, sera deslizarse por sobre la urgencia (ansias) de consumo, y no sucumbir ante sta. Las urgencias de consumo son mantenidas por medio de procesos del aprendizaje condicionado (en una combinacin de aprendizaje pavloviano o respondiente, y aprendizaje operante). Cuando el individuo consume la sustancia al obedecer el ansia evocado/provocado por seales del contexto o seales internas, est aumentando la probabilidad que los craving continen presentndose en el futuro, al facilitarse/mantenerse la asociacin entre los estmulos condicionados y la respuesta condicionada. Pavlov demostr tempranamente que la nica forma por medio de la cual se poda extinguir la relacin estmulo condicionado respuesta condicionada, era a travs de la presentacin del estmulo condicionado sin que fuera acompaado del estmulo incondicionado. En este contexto la respuesta condicionada es la experiencia de craving, el estmulo condicionado son las seales del ambiente externo o del ambiente interno del individuo (pensamientos, fantasas, emociones) y el estmulo incondicionado es la sustancia psicoactiva. Se denomina deshabituacin a la experiencia repetida de presentar los estmulos condicionados sin que sean seguidos del estmulo incondicionado. La tcnica del urge surfing es un proceso de deshabituacin que se auto-administra el individuo en el momento que est experimentando la urgencia desencadenada por estmulos

96. Marlatt, Parks and Witkiewitz, 2002

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ANEXOS

condicionados externos o internos. Est basada en el fenmeno que cuando se experimenta la urgencia, pero no se consuma la secuencia conductual que le sigue (consumo de la sustancia), la urgencia tiende a desvanecerse despus de unos minutos. Un mtodo errneo de afrontamiento de los craving ms comnmente usado por los consumidores problemticos y por los profesionales tratantes, es intentar eliminar las urgencias por medio de la distraccin o hablando acerca ellas. Esto slo alimenta a las urgencias y crea la ilusin que son interminables. La supresin de una sensacin sentida o una sensacin, incluido el dolor, la aumenta. [] Intentar luchar contra los craving es como intentar detener un ro. Terminamos siendo arrastrados por el agua. Con la prctica de la meditacin/ relajacin, nos podemos hacer a un lado y observar como pasa el agua (craving, impulsos y ansias)97. La tcnica consiste en solicitar al individuo que preste atencin a la sensacin corporal experimentada (craving), por muy desagradable que sta sea, que concentre su atencin en el rea del cuerpo donde experimenta la sensacin y, al mismo tiempo, se permita respirar profunda y calmadamente. Como un mtodo para preparar a los usuarios para la implementacin de esta tcnica, es til primero, en un momento neutro en el cual no est hablndose del consumo de drogas ensearles a prestar atencin a las sensaciones corporales y advertir cmo cambian con el simple hecho de prestarles atencin durante unos segundos a minutos. (Vase la Sesin N 0). Walsh98 sugiere la siguiente estrategia para ayudar al usuario a aplicar la tcnica del urge surfing cuando experimenta craving durante una sesin teraputica: A veces, en el transcurso de las entrevistas/conversaciones con los usuarios las urgencias surgen en forma espontnea, cuando stos recuerdan el consumo de drogas (y el terapeuta puede advertir cambios sutiles en el comportamiento no verbal del usuario). En ese momento, el terapeuta puede decirle al cliente: Parece que en este momento ests teniendo una urgencia de consumo. Si el usuario responde en forma afirmativa, el terapeuta podra preguntar: Cmo se siente esa urgencia en tu cuerpo? Dnde la sientes?

97. Walsh, 2006 98. Ibid.

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El terapeuta gua lentamente al usuario por medio de preguntas para que ste defina las sensaciones o las urgencias en su cuerpo. Al principio puede haber resistencia y deseo de charlar anecdticamente de las urgencias. Es til explicar al usuario que posteriormente hablarn de eso. Podemos explicarle: Sera bueno que fueras consciente de cmo se siente esa urgencia en tu cuerpo ahora. Estoy muy interesado en saber cmo te sientes en este momento. Esta es una oportunidad para practicar la tcnica del urge surfing. Veamos si podemos quedarnos con esto por un momento. Despus el terapeuta solicita al usuario que defina los contornos de la sensacin, en qu lugar del cuerpo la experimenta y la cualidad sensorial de sta, incluyendo la temperatura (ac se pueden incluir diversas modalidades sensoriales: forma, color, textura, etc.) y finalmente cmo cambia con el ritmo de la respiracin. Puede preguntar al usuario si las sensaciones han cambiado desde que comenz a hablar de ellas. Cualquier observacin de un cambio es buena. No importa que la sensacin haya aumentado. Lo importante es que el usuario se percate que esas urgencias pueden cambiar99. Luego de haber hecho esto, es til desviar un poco la atencin del usuario hablando acerca de cmo se ha provocado la urgencia. Despus de algunos minutos, es muy til regresar la atencin al cuerpo y preguntar al usuario qu es lo que siente ahora. En este momento, debido a su mayor nivel de percatarse de la sensacin fsica, el usuario ser capaz de advertir cmo ha cambiado la urgencia. Esto suele ser muy dramtico. Cuando un usuario tiene la oportunidad de pasar por esto unas tres o cuatro veces, comenzar a confiar en el proceso y a practicar la tcnica por s mismo.

99. Si la sensacin aumenta en intensidad, eso implicar que tambin podr disminuir. Lo importante es que el usuario pueda permitirse sentirla durante unos minutos.

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ANEXOS

Referencias bibliogrficas
Childress, A.; Hole, A.; Ehrman, R.; Robbins, S.; McLellan, A. y OBrien, C. (1993) Reactividad ante estmulos en la dependencia de la cocana y de los opiceos: Visin general de las estrategias para afrontar los deseos irresistibles de droga y la excitacin condicionada. En M. Casas y M. Gossop (Eds.) Tratamientos psicolgicos en drogodependencias: Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias, Barcelona, p. 191-222. Graa, J. (1998a) Intervencin conductual individual en drogodependencias. En J. Graa (Ed.) Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 141-190 Graa, J. (1998b) Intervencin conductual grupal en drogodependencias. En J. Graa (Ed.) Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 191-222. Graa, J. y Garca, A. (1998) Teoras explicativas de las drogodependencias. En J. Graa (Ed.) Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 46-95. Marlatt, G.; Parks, G., and Witkiewitz, K. (2002) Clinical Guidelines for Implementig Relapse Prevention Therapy. Addictive Behaviors Research Center, Department of Psychology, University of Washington. Snchez-Hervs, E.; Toms, V. y Morales, E. (2004) Un modelo psicoteraputico en adicciones. Trastornos Adictivos, 6(3), 159-166 Walsh, C. (2006) Mindfulness Training. Urge surfing Relapse Prevention (Alan Marlatt) (www.cwalsh.com. au) [rescatada en agosto de 2007].

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