Recom endaes gerais para a realizao de relatrios periciais de clnica forense relativos ao dano ps-traum tico*

Teresa Magalhes1,2,3,4, Francisco Corte-Real4,5,6, Jorge Costa Santos4,7,8, Duarte Nuno Vieira4,6,9

1. Introduo
A deficiente realizao de um exame mdico-legal e/ou a elaborao pouco cuidada e rigorosa do respectivo relatrio pericial pode colocar em causa o valor mdico-legal da percia. Tendo em considerao este facto e porque compete ao Instituto Nacional de Medicina Legal, I.P. (INML), garantir a qualidade das percias realizadas, elaboraram-se as recomendaes que a seguir se apresentam, as quais pretende auxiliar os peritos envolvidos nesta actividade a elaborarem com correco e rigor um relatrio pericial de Clnica Forense no mbito da avaliao do dano ps-traumtico. O seu objectivo , pois, promover a correcta descrio e anlise do evento traumtico e da sua vivncia, dos elementos de dano temporrios (leses, perodos de incapacidade e eventuais tratamentos e complicaes) e permanentes (sequelas orgnicas, funcionais e situacionais) e a ponderao/avaliao do nexo de causalidade entre o traumatismo e as leses ou sequelas, bem como da data de cura/consolidao das leses, visando a posterior avaliao dos
* Normas aprovadas pelo Conselho Directivo do Instituto Nacional de Medicina Legal, I.P. em 22.4.2009 e ratificadas pelo Colgio de Especialidade da Ordem dos Mdicos. 1 Delegao do Norte do Instituto Nacional de Medicina Legal, I.P. 2 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 3 Instituto Cincias Biomdicas Abel Salazar da Universidade do Porto 4 Centro de Cincias Forenses Fundao para a Cincia e Tecnologia 5 Delegao do Centro do Instituto Nacional de Medicina Legal, I.P. 6 Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 7 Delegao do Sul do Instituto Nacional de Medicina Legal, I.P. 8 Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 9 Instituto Nacional de Medicina Legal, I.P.
Revista Portuguesa do Dano Corporal (20), 2010 [p. 53-61]

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diversos parmetros de dano na pessoa (classicamente designado por dano corporal) em funo do enquadramento legal da percia. O mbito destas recomendaes ser o exame mdico pericial para avaliao global e personalizada dos danos na pessoa vtima de evento traumtico, consignado na forma de relatrio pericial, independentemente da sede do direito em que o mesmo possa ter lugar. Aplica-se s Delegaes e gabinetes mdicolegais do INML (e na ausncia destes, aos peritos contratados para exerccio de funes periciais nos tribunais) que procedam realizao da percia.

2. Recomendaes
A percia mdico-legal concretiza-se na forma de relatrio pericial, compreendendo dois momentos fundamentais: a) Identificao e descrio dos danos, temporrios e permanentes, com base na entrevista, nos elementos documentais e nos exames efectuados; b) Interpretao e valorao dos elementos observados e elaborao de concluses devidamente fundamentadas. Na elaborao de um relatrio pericial neste mbito, deve atender-se ao seguinte: A descrio dos danos deve ser rigorosa, clara, objectiva, pormenorizada, sistematizada e compreensvel, nomeadamente para no mdicos; A metodologia de identificao e descrio dos danos no mbito de percias de avaliao do dano ps-traumtico decorrer em moldes similares, independentemente do domnio do direito (enquadramento legal) em que decorrer; A identificao e descrio dos danos poder concretizar-se no contexto dos seguintes captulos do relatrio pericial: a) Informao; b) Antecedentes; c) Estado actual.

a) Informao
Deve compreender dois subcaptulos - Histria do Evento e Dados Documentais -, importando ter em conta o seguinte:

Histria do Evento
Corresponde descrio do evento traumtico e de todos os eventos subsequentes com ele relacionados, com base na informao da vtima

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ou de quem a acompanhe. Ser fundamental o relato da vivncia do evento pela vtima, com vista a posterior fundamentao de alguns danos, particularmente dos de maior subjectividade. Esta histria deve incluir: Data, local, mecanismo, tipo e circunstncias do evento traumtico; Leses resultantes (descrio genrica, de acordo com a informao prestada pela vtima); Estabelecimentos mdicos onde foi assistida, complicaes surgidas e tratamentos efectuados; Internamento(s) e data(s) de alta(s) hospitalar(es); Consulta(s) em ambulatrio e respectiva(s) data(s) de alta(s); Data(s) de retoma(s) da actividade profissional ou outras circunstncias, como a mudana de actividade, desemprego ou aposentao.

Dados Documentais
Constituem elementos fundamentais para o melhor conhecimento, descrio e comprovao das leses sofridas, de eventuais complicaes e dos tratamentos efectuados. Deve ser feita uma descrio cronolgica dos dados relevantes, transcrevendo-se apenas quando necessrio e indicando sempre a fonte da informao. Incluem-se aqui tambm os exames feitos aps a data de alta definitiva (pareceres de especialidade, exames laboratoriais, imagiolgicos, etc.), mesmo que prximos da data da percia e entregues pela vtima no momento da realizao desta. A descrio deve incluir: Data do evento; Leses resultantes (procurando ordenar a sua descrio obtida a partir dos diferentes registos clnicos e assinalando discrepncias eventualmente existentes entre eles); Estabelecimento(s) mdico(s) onde foi assistida, complicaes surgidas e tratamentos efectuados; Data(s) da alta(s) hospitalar(es); Consulta(s) em ambulatrio (especialidades, instituies, tratamentos, exames de diagnstico complementares efectuados e perodo de consultas com referncia (s) data(s) de alta); Parmetros de dano valorizados por outros clnicos, se for caso disso. Salienta-se a importncia da correcta observao das datas consignadas na documentao clnica, bem como da referncia aos aspectos que permitam a percepo da evoluo das leses sofridas e respectiva repercusso sobre as actividades da vtima.

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Se os dados documentais no forem presentes ao perito, pode o mesmo solicitar todos os registos clnicos que entender necessrios ao Tribunal ou directamente instituio em causa, sem necessidade de prvia autorizao da vtima, ao abrigo do art. 10 da Lei n 45/2004, de 19 de Agosto. No caso de exames particulares dever ser solicitada prvia autorizao escrita, com base em formulrio prprio do INML. Deve ter-se sempre presente que dos documentos clnicos apenas devero ser utilizados os dados que tenham relevncia no contexto da apreciao pericial em apreo.

b) Antecedentes
Incluem-se aqui os antecedentes pessoais e familiares. Descrevem-se os antecedentes pessoais patolgicos e/ou traumticos que possam ser relevantes ou influenciar o resultado final do estado sequelar relativo ao caso em anlise (com base na informao da vtima ou seu acompanhante e/ou em registos clnicos, indicando-se a respectiva fonte). Podem e devem descrever-se tambm, quando relevantes no mbito da apreciao e valorizao que est a ser concretizada, aspectos relativos aos antecedentes patolgicos familiares, caso existam. No caso de violncia no contexto familiar fundamental a descrio dos antecedentes de vitimao no sub-captulo Contexto Familiar, designadamente: Caracterizao do agregado familiar; Data de incio dos abusos; Tipo de abusos (emocionais, fsicos, sexuais, etc.) e sua evoluo; Frequncia dos mesmos; Consequncias desse abuso em termos clnicos, psicolgicos, sciofamiliares e econmicos (recurso a tratamentos mdicos, psicolgicos ou psiquitricos, ideao e/ou tentativas de suicdio, dfices no rendimento a nvel laboral, desemprego, etc.); Tipo e gravidade das ameaas; Tipo de envolvimento de cada membro da famlia; Medidas j tomadas pela vtima em termos da sua proteco (ex:. apresentao de outras queixas). Este captulo fundamental no mbito da ponderao do nexo de causalidade entre o traumatismo e o dano, nomeadamente pela circunstncia de poder dar indicaes quanto a eventual estado anterior da pessoa relativamente ao traumatismo. Sempre que necessrio, pode e deve o perito solicitar s instituies de sade ou outras, que lhe sejam presentes registos clnicos ou outros documentos (como relatrios escolares, por exemplo), que lhe

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permitam confirmar a situao de sade da pessoa a avaliar, no podendo utilizar seno aquilo que relevante para a apreciao pericial.

c) Estado actual
Incluem-se, neste captulo as Queixas, o Exame objectivo e os Exames complementares. Como o objecto da percia a pessoa, englobando os danos por ela sofridos, estes sero considerados em trs nveis (corpo, funes e situaes de vida), cuja correlao permitir compreender a relao de causalidade entre os danos no corpo e os danos para a vida concreta do indivduo em causa.

Q ueixas
Descrevem-se aqui os danos relativamente s funes e situaes de vida. Dado que na maior parte dos casos se tratam de queixas descritas pela vtima, importa fazer uma entrevista orientada e sistematizada, recorrendo quando necessria a perguntas abertas, de forma a no sugerir as respostas. As Funes correspondem s capacidades fsicas e mentais (actuais ou potenciais) prprias do ser humano, tendo em conta a sua idade e sexo, independentemente do meio onde este se encontre. Surgem na sequncia das sequelas a nvel do corpo e so influenciadas, positiva ou negativamente, por factores pessoais (como a idade, o estado fsico e psquico anterior, a motivao e o esforo pessoal de adaptao) e do meio (como as barreiras arquitectnicas, ajudas tcnicas ou ajudas humanas). As funes humanas so mltiplas, mas as mais frequentes e relevantes esto especificadas na aplicao MedLeg.Net, envolvendo particularmente: A postura, deslocaes e transferncias; A manipulao e preenso; A comunicao; A cognio e afectividade; O controlo de esfncteres; A sexualidade e procriao. As Situaes de vida correspondem confrontao (concreta ou no) entre uma pessoa e a realidade de um meio fsico, social e cultural. Essas situaes podem ser relativas s actividades da vida diria, familiar, social, de lazer, de educao, de trabalho ou a outras, num quadro de participao social. Surgem em consequncia das sequelas a nvel do corpo e das funes, variando com os factores pessoais e do meio. As situaes de vida devem ser descritas quanto aos prejuzos mais relevantes, de acordo com os itens contemplados
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na aplicao MedLeg.Net, e com o pormenor que o caso concreto justificar. Devero assim ser assinaladas as consequncias nas seguintes situaes: Actos da vida corrente; Vida afectiva, social e familiar; Vida profissional ou de formao. As instrues para avaliao de cada um dos nveis referidos podem ser consultadas nas Instrues para utilizao do Inventrio de Avaliao do Dano Corporal (Magalhes T, 1998). No caso dos handicaps graves a descrio pormenorizada destas queixas fundamental. Nestes casos deve descrever-se, para cada um destes nveis com interesse para o caso concreto, o grau de dificuldade observada na concretizao de determinada funo ou situao (Inventrio de Avaliao do Dano Corporal): Grau Grau Grau Grau 1: 2: 3: 4: lentido, desconforto, hesitao; necessidade de recurso a ajuda tcnica e/ou medicamentosa; necessidade de ajuda humana; impossibilidade e necessidade de ajuda humana total.

Exame objectivo
Descreve-se aqui o dano no corpo, ou seja, os aspectos biolgicos com as suas particularidades morfolgicas, anatmicas, histolgicas, fisiolgicas e genticas. Comea-se por se referir o estado geral da pessoa fazendo-se depois uma descrio orientada e rigorosa, com indicao de todas as caractersticas das leses ou sequelas, incluindo: Tipo (equimose, escoriao, ferida cortante, etc., no caso das leses; cicatriz, dismorfia, amiotrofia, dismetria, alterao da amplitude ou da estabilidade articular, desvio do eixo ou rotao do membro, perda de segmento ou rgo, alterao na fora, sensibilidade, equilbrio, etc., no caso das sequelas); Localizao precisa; Cor (quando for caso disso); Dimenses exactas (medindo dimenses e graus e, no caso do exame ortopdico e neurolgico, comparando com o lado contra-lateral sempre que possvel). Deve ser tambm feita referncia independente a eventuais alteraes encontradas que sejam resultantes de um estado anterior. O exame descreve-se de acordo com as seguintes regies, constantes na aplicao MedLeg.Net:

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Crnio; Face; Pescoo; Coluna (medula includa); Trax; Abdmen (contedo plvico e perneo includos); Membro superior direito; Membro superior esquerdo; Membro inferior direito (pelve ssea includa); Membro inferior esquerdo (pelve ssea includa). Como complemento desta observao pode justificar-se documentar fotograficamente as leses ou sequelas. Esta documentao deve constituir, na medida do possvel, uma prtica pericial de rotina e, quando relevante, ser incorporada no relatrio aps prvia autorizao escrita da pessoa, em formulrio prprio do INML. O texto do relatrio deve remeter para as fotografias que o acompanham e estas devem conter escalas que permitam estimar as dimenses das leses fotografadas; devem, ainda, permitir perceber a forma como se enquadra a leso no contexto corporal global o que pode implicar a realizao das fotografias do geral para o particular. As fotografias devem ser arquivadas em base informtica, contendo apenas nmero do processo e data da sua realizao, sem elementos que permitam a identificao directa da vtima.

Exames complementares
Descrevem-se os elementos relevantes e concluses dos exames solicitados pelo perito, indicando-se data e local da realizao dos mesmos (ex.: parecer de especialidade, relatrio de exame imagiolgico, electrofisiolgico, etc.), cujos originais devem figurar em anexo. Finalmente, podero formular-se concluses preliminares, caso no seja possvel concluir o relatrio de forma definitiva (por ainda no ter sido atingida a cura ou consolidao mdico-legal, porque so necessrios exames complementares ou pareceres de outras especialidades, porque so necessrios registos clnicos, etc.). Nesse caso, deve indicar-se o que se pretende (podendo esses elementos ser requeridos atravs do tribunal ou pelo perito, dependendo da situao concreta) e se ou no necessria nova observao da vtima, indicando ainda se ela j foi notificada para tal, caso seja necessria a sua presena, ou se dever ser o tribunal a faz-lo. Os pedidos de exames complementares tm de ser sempre fundamentados, quer como justificao do custo acrescido que o exame ir ter, quer para esclarecimento do mdico que o vai realizar relativamente quilo que dele se
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pretende. Na solicitao destes exames o perito dever seguir os procedimentos em vigor no servio mdico-legal onde exerce a sua actividade. Caso seja possvel formular concluses finais, dever elaborar-se previamente o captulo da discusso, com as especificidades decorrentes do enquadramento legal da percia de avaliao dos danos na pessoa e que envolver sempre a anlise do nexo de causalidade e da proposta da data da cura/consolidao mdico-legal das leses. O nexo de causalidade (imputabilidade mdica) corresponde ao estabelecimento de uma relao entre a alterao na integridade psico-fsica de uma dada pessoa e um determinado evento (mais frequentemente traumtico). Na ponderao deste nexo o perito dever ter em considerao os critrios clssicos propostos por Muller e Cordonier (cf. Vieira e Corte-Real, 2008): Natureza adequada do acto ou evento em causa para produzir as leses ou sequelas observadas; Certeza diagnstica, ou seja, uma natureza adequada das leses ou sequelas etiologia em causa; Excluso da pr-existncia do dano; Adequao entre a regio atingida e a sede da leso ou sequela; Adequao temporal; Encadeamento antomo-clnico; Excluso de causa estranha. Na ponderao destes critrios e na sua anlise em funo de um nexo de causalidade certo ou hipottico, directo ou indirecto, exclusivo ou parcial, podero seguir-se as metodologias expostas por Vieira e Corte-Real (2008). A data de consolidao mdico-legal situar-se- no momento em que se constatou clinicamente que as leses deixaram de sofrer uma evoluo regular medicamente observvel seja pelo facto de terem estabilizado definitivamente, seja porque no so susceptveis de sofrer modificaes seno aps um longo perodo de tempo no sendo necessrios mais tratamentos a no ser para evitar um agravamento, e em que possvel apreciar a existncia de sequela(s) (isto , uma alterao permanente a nvel da integridade fsica ou psquica).

Referncias
Bessires-Roques, Fournier C, Huges H, Riche F. Prcis dvaluation du Dommage Corporel. Paris: LArgus Editions; 1997. Borbia C. Valoracin del Dao Corporal. Legislacin, Metodologa y Prueba Pericial Mdica. Barcelona: Masson; 2006. Hamonet C, Magalhes T. Systme dIdentification et de Mesure des Handicaps. Paris: Eska; 2001.

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Magalhes T. Instrues para utilizao do Inventrio de Avaliao do Dano Corporal. In: Estudo Tridimensional do Dano Corporal: Leso, Funo e Situao. Coimbra: Almedina; 1998, pp.217-35. Magalhes T. O dano pessoal. Revista Portuguesa de Avaliao do Dano Corporal. IX(10): 46-69, 2000. Magalhes T, Corte-Real F, Vieira DN. O relatrio pericial de avaliao do dano corporal em Direito Civil. In: Aspectos prticos da avaliao do dano corporal em Direito Civil. Vieira DN, Quintero JA, ed., Coimbra: Biblioteca Seguros; 2008, pp. 159-72. Vieira DN, Corte-Real F. Nexo de causalidade em avaliao do dano corporal. In: Aspectos prticos da avaliao do dano corporal em Direito Civil. Vieira DN, Quintero JA, ed., Coimbra: Biblioteca Seguros; 2008, pp. 61-84.

Resumo: Recomendaes gerais para a realizao de relatrios periciais de clnica forense relativos ao dano ps-traumtico Os autores apresentam as recomendaes gerais, que aprovaram a nvel do Conselho Directivo do Instituto Nacional de Medicina Legal, I.P., para a realizao de relatrios periciais de Clnica Forense relativos ao dano corporal ps-traumtico, independentemente da sede do Direito em que exame possa ter lugar. Palavra-chave: Percia mdico-legal; relatrio pericial; clnica forense; dano corporal, boasprticas. Summary: General recommendations to perform clinical forensic medicine reports related with bodily harm assessment Authors present the general recommendations which were approved by the Directive Council of the National Institute of Legal Medicine, to perform Clinical Forensic Medicine reports related with bodily harm assessment, despite the type of law in cause. Key-words: Medico-legal expertise; forensic report; clinical forensic medicine; bodily harm; goodpractice. Rsum: Recommandations gnrales pour la ralisation de rapports de clinique mdico-lgale concernant le dommage corporel post-traumatique Les auteurs prsentent les recommandations gnrales quils ont approuv au niveau du Conseil Directive de lInstitut National de Mdicine Lgale, pour la ralisation de rapports de clinique mdico-lgale concernant le dommage corporel post-traumatique, indpendamment du type de droit en question. Mots-cls: Expertise mdico-lgale; rapport mdico-lgal; clinique mdico-lgale; dommage corporel; bonne-pratiques.

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