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Hepatite Infecciosa A Curto período de incubação Hepatite por soro homólogo B Longo período de incubação
Hepatite Infecciosa
A
Curto período de incubação
Hepatite por soro homólogo
B
Longo período de incubação
Hepatite por Hepatite por Hepatite por Hepatite por Hepatite por vírus A vírus B vírus
Hepatite por
Hepatite por
Hepatite por
Hepatite por
Hepatite por
vírus A
vírus B
vírus C
vírus D
vírus E
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Hepatites Não A-E
HGV ..
Vírus Epstein Bar, Citomegalovírus, Herpes, outros
VÍRUS Família A Picornaviridae B Hepadnaviridae C Flaviviridae D Deltaviridae E Caliciviridae
VÍRUS
Família
A
Picornaviridae
B
Hepadnaviridae
C
Flaviviridae
D
Deltaviridae
E
Caliciviridae
A B C D E Agente HAV HBV HCV HDV HEV Dimensões 27-32 42 55-65 36
A
B
C
D
E
Agente
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Dimensões
27-32
42
55-65
36
27-34
Envelope
Não
Sim
Sim
Genoma
RNA
DNA
RNA
do HBV
RNA
Não
RNA
Transmissão
Fecal/oral
Sim
Não
Não
Não
Sim
Parenteral
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Sexual
Não
Sim
pouc.freq
...
Não
F. crônica
Não
(5-7%) (>80%)
Sim
Não
Agente HGV TTV etiológico Família Genôma Tamanho (nm) Envelope flavivirus circovirus RNA 50 – 100 DNA
Agente
HGV
TTV
etiológico
Família
Genôma
Tamanho (nm)
Envelope
flavivirus
circovirus
RNA
50 – 100
DNA
30 – 50
SIM
NÃO
HGV – RNA
Marcadores
TTV – DNA
Anti-E2
Transmissão
Parenteral
Parenteral
Testes sorológicos. Marcadores sorológicos (Ac, Ag). Testes de biologia molecular. Amplificação de ácidos nucléicos. Testes
Testes sorológicos.
Marcadores sorológicos (Ac, Ag).
Testes de biologia molecular.
Amplificação de ácidos nucléicos.
Testes bioquímicos.
Enzimas, pigmentos biliares, proteínas.
Distribuição mundial Transmissão entérica (fecal-oral) Não apresentam formas crônicas Hepatite aguda grave: HAV Crianças <
Distribuição mundial
Transmissão entérica (fecal-oral)
Não apresentam formas crônicas
Hepatite aguda grave:
HAV
Crianças < 1%; adultos >2%
HEV:em gestantes
15 – 25%
Melhoria dos Padrões Sócio-econômicos e de Higiene. Em áreas endêmicas para HAV: A vacinação de crianças
Melhoria dos Padrões Sócio-econômicos e de Higiene.
Em áreas endêmicas para HAV: A vacinação de
crianças é mandatoria.
• A imunogenicidade da vacina para hepatite A é muito alta,
obtendo-se 97% a 100% de soro conversão após uma
única dose e de 100% com a segunda dose.
• Vacinar viajantes de áreas não endêmicas para áreas
endêmicas.
Vacinas: Havrix® e Vaqta®
Por contato pessoal • Doméstico, sexual, crianças em locais de estudo e recreação. Por água
Por contato pessoal
• Doméstico, sexual, crianças em locais
de estudo e recreação.
Por água e alimentos
contaminados.
Pelo sangue (rara)
• Uso de drogas endovenosas.
• Transfusão sangüínea
Período de incubação: 30 (15-50) dias Icterícia por faixa etária • < 6 anos: •
Período de incubação: 30 (15-50)
dias
Icterícia por faixa etária
• < 6 anos:
• 6 a 14 anos:
• > 14 anos:
< 10%
40 – 50%
70 – 80%
Complicações: raras
Formas crônicas: ausentes
CDC
CDC
Estrutura icosahédrica Não envelopado Genoma: fita única de RNA 7500 nucleotídeos (3 regiões) Região codificadora
Estrutura icosahédrica
Não envelopado
Genoma: fita única de RNA
7500 nucleotídeos (3 regiões)
Região codificadora (P1 – P2 – P3)
4 proteínas virais: VP1, VP2, VP3 e VP4
Três Genótipos (15% de variações no VP1)
Um único sorotipo
P2: Proteínas nâo estruturais (2A, 2B e 2C)
P3: Proteinas estruturais (3A, 3B, 3C e 3D)
Anti-VHA (IgM) Anticorpos contra o VHA, subclasse IgM FASE AGUDA Anti-VHA (IgG) Anticorpos contra o
Anti-VHA (IgM)
Anticorpos contra o VHA, subclasse IgM
FASE AGUDA
Anti-VHA (IgG)
Anticorpos contra o VHA, subclasse IgG
RECUPERAÇÃO - IMUNIDADE
EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO PELO VHA Fase Convalescença ictérica Anti-VHA IgM Anti-VHA IgG Viremia ALT VHA Nas
EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO PELO VHA
Fase
Convalescença
ictérica
Anti-VHA IgM
Anti-VHA IgG
Viremia
ALT
VHA
Nas fezes
0
2
4
6
8
10
12
14
Semanas após a infecção pelo VHA
anti-HAV (IgM), anti-HBc (IgM), anti-Delta (IgM) H 2 O 2 /TMB HRP H 2 SO 4
anti-HAV (IgM), anti-HBc (IgM), anti-Delta (IgM)
H 2 O 2 /TMB
HRP
H 2 SO 4
AgHAV
Positivo
Fase sólida
Paraná R & Schinoni MI Período de incubação:: 40 (15 – 60) dias Formas graves: 1%
Paraná R & Schinoni MI
Período de incubação:: 40 (15 – 60) dias
Formas graves:
1% - 3%
Gestantes:
15% - 25%
Gravidade:
Formas crônicas::
aumenta com a idade
não identificadas.
A maioria dos surtos estão associados à ingestão de água contaminada com fezes. A transmissão,
A maioria dos surtos estão associados à
ingestão de água contaminada com fezes.
A transmissão, pessoa a pessoa, é mínima.
Frequêntemente descrita em viajantes para
áreas endêmicas.
CDC Surtos de infecção confirmada em > 25% de hepatites esporádicas Não ABC
CDC
Surtos de infecção confirmada em > 25% de hepatites
esporádicas Não ABC
Anti-HEV IgM Fase aguda Diagnóstico Anti-HEV IgG Recuperação Prevalência
Anti-HEV IgM
Fase aguda
Diagnóstico
Anti-HEV IgG
Recuperação
Prevalência
Grupos Anti-HEV (IgG) (%) Anti-HAV (IgG) (%) Doadores de sangue 4,3 92,5 (93) Gestantes (304) 1,0
Grupos
Anti-HEV (IgG)
(%)
Anti-HAV (IgG)
(%)
Doadores de sangue
4,3
92,5
(93)
Gestantes (304)
1,0
84,5
Área urbana (260)
0
31,2
Área rural (145)
2,1
79
Hemodiálise (65)
6,2
91
Usuários de drogas
IV (102)
11,8
80,4
TRINTA, Karen S, LIBERTO, Maria Isabel M, PAULA, Vanessa S de et al.
Hepatitis E virus infection in selected Brazilian populations.
Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Jan. 2001, vol.96, no.1, p.25-29.
A prevalência da infecção por HBV, no mundo, é estimada em torno de 4 –
A prevalência da infecção por HBV, no
mundo, é estimada em torno de 4 – 5% da
população total do planeta.
Portadores crônicos assintomáticos
Hepatite crônica (350 milhões)
Carcinoma Hepatocelular (HCC)
Estima-se que ocorrem 50 milhões de
novos casos, por ano, de infecção pelo
HBV.
CDC HBsAg Prevalência ≥8% - Alta 2-7% - Intermediária <2% - Baixa
CDC
HBsAg Prevalência
≥8% - Alta
2-7% - Intermediária
<2% - Baixa
Exposição per cutânea e de mucosas a fluídos corporais contaminados. Contato sexual Transfusão sangüínea Transplante de
Exposição per cutânea e de mucosas a
fluídos corporais contaminados.
Contato sexual
Transfusão sangüínea
Transplante de órgãos
Vertical (mãe p/ o recém nascido)
Uso de agulhas e seringas contaminadas
Acidentes em laboratório
Adultos 80% Assintomática 20% Doença Aguda >1% Hepatite Fulminante 5-10% Infecção crônica 5% a 10% 30%
Adultos
80% Assintomática
20% Doença Aguda
>1% Hepatite Fulminante
5-10% Infecção
crônica
5% a 10%
30%
Hepato
Cirrose
carcinoma
23% Em 5 anos
Crianças
Transplante
Falência
Quase sempre Sub-clínica
ou óbito
hepática
Infecção Risco para desenvolver infecção crônica Risco para Desenvolver HCC Período > 90% 25% perinatal Crianças
Infecção
Risco para
desenvolver
infecção
crônica
Risco para
Desenvolver
HCC
Período
> 90%
25%
perinatal
Crianças
1 a 5 anos
Crianças (>5)
Adultos
25 – 50%
25%
6 – 10%
15%
Imunização passiva Imuno globulina Proteção curta (2 – 3 meses) Imunização ativa Vacina Proteção longa
Imunização passiva
Imuno globulina
Proteção curta (2 – 3 meses)
Imunização ativa
Vacina
Proteção longa (anos)
Plasma purificado (1981)
Vacina recombinante (1986)
Esquema Três doses (0-1-6 meses) Não é necessário reiniciar, se passou o tempo estabelecido entre
Esquema
Três doses (0-1-6 meses)
Não é necessário reiniciar, se passou o tempo
estabelecido entre as doses.
Eficacia
Resposta adequada: anti-HBs > 10UI/ml
Proteção (> 15 anos)
1ª dose: 30-50% - 2ª dose: 75% - 3ª dose:
96%
Menor em imunodeprimidos e idosos
AgHBs Anti-HBs AgHBe Anti-HBe Anti-HBc (IgM) Anti-HBc (IgG ou total)
AgHBs
Anti-HBs
AgHBe
Anti-HBe
Anti-HBc (IgM)
Anti-HBc (IgG ou total)
HBV EVOLUÇÃO NORMAL Fases Clínicas Pré-Inctérica Inctérica Convalescença AgHBs Anti-HBs AgHBe Anti-HBe Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG
HBV EVOLUÇÃO NORMAL
Fases Clínicas
Pré-Inctérica
Inctérica
Convalescença
AgHBs
Anti-HBs
AgHBe
Anti-HBe
Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgG
ALT
HBV-DNA
0
1
2
3
4
5
6
12
24
Meses após a infecção pelo VHB
AgHBs AgHBe Anti-HBc IgM Anti-HBe Anti-HBc IgG ALT HBV-DNA 0 1 2 3 4 5 6
AgHBs
AgHBe
Anti-HBc IgM
Anti-HBe
Anti-HBc IgG
ALT
HBV-DNA
0
1
2
3
4
5
6
12
24
Meses após a infecção pelo VHB
Perfil Ag HBs Anti-HBc Anti-HBc Anti- IgG HBs IgM 1 + - - - 2 +
Perfil
Ag HBs
Anti-HBc
Anti-HBc
Anti-
IgG
HBs
IgM
1
+
-
- -
2
+
+
-
-
3
+
+
+
-
4
+
-
+
-
5
- -
+
-
6
+
-
+
+
7
- -
+
+
8
- -
- +
Interpretações para o anti-HBc (+) com AgHBs/anti-HBs (-) 1-Resultado falso positivo para o anti-HBc. Mais de
Interpretações para o anti-HBc (+) com AgHBs/anti-HBs (-)
1-Resultado falso positivo para o anti-HBc.
Mais de 66% dos indivíduos com AgHBs negativo, anti-HBc
positivo e anti-HBs negativo, quando submetidos à vacinação
contra o HBV soroconvertem, com positividade para o anti-HBs, o
que indicaria que o anti-HBc isolado correspondia a um resultado
falso positivo.
2-Infecção passada pelo HBV e que após algum tempo
desapareceu o anti-HBs.
3-O AgHBs está en níveis muito baixos, ou se encontra formando
imunocomplexos com o anti-HBs, de modo que não pode ser
detectado.
4-Mutantes AgHBs. Ainda que as provas para detecção do AgHBs
apresentem alta sensibilidade, alguns testes podem não detectar
mutantes.
4 Regiões abertas para leitura S P C X Genoma: 3.200 nucleotídeos
4 Regiões abertas para leitura
S
P
C
X
Genoma: 3.200 nucleotídeos
GENOMA DO HBV AgHBs Pré S1 Pré S2 gene S DNA Polimerase gene P AgHBc AgHBe
GENOMA DO HBV
AgHBs
Pré S1
Pré S2
gene S
DNA Polimerase
gene P
AgHBc
AgHBe
gene C
Pré C
Replica seu genoma (DNA) via transcrição reversa do RNA pré-geonómico • Inserção incorreta de nucleotídeos
Replica seu genoma (DNA) via transcrição
reversa do RNA pré-geonómico
• Inserção incorreta de nucleotídeos no cDNA
• Geração de “quasiespécies”
• Alta replicação viral: 10 12-13 por dia
• Alta taxa de mutações
Subtipos O AgHBs possui diversas proteínas Determinantes antigênicos (a, d, y, w, r) Combinações: subtipos
Subtipos
O AgHBs possui diversas proteínas
Determinantes antigênicos (a, d, y, w, r)
Combinações: subtipos
Mais comuns: adw, adr, ayw.
O determinante antigênico “a” é comum a todos os subtipos
Genótipos
Baseados na divergência genética de 8%, ou mais, da
sequência completa de nucleotídeos
Genótipos:
A, B, C, D, E, F, G, H
Mutantes
Genótipos do HBV Distribuição Geográfica Genótipos A B C A D D A C G E
Genótipos do HBV
Distribuição Geográfica
Genótipos
A
B
C
A
D
D
A
C
G
E
G
D
AD
Bj
Ba B
F
E
G
H
H
F
A
B C D
A/D
B/C
Ba
Bj
Baseados na divergência genética de 8% ou mais
da sequência completa de nucleotídeos
Stuyver et al., J Gen Virol. 2000;81(1):67-74. deMan et al., J Hepatol. 1998;29(4):669-75.
Os subtipos e genótipos do HBV se originam de forma natural durante o curso da
Os subtipos e genótipos do HBV se
originam de forma natural durante o
curso da infecção pelo HBV
Consolidadas na natureza
Apresentam distribuição étnica e
geográfica características
1. Gerados espontaneamente durante o curso da infecção natural pelo HBV 2. Gerados num ambiente de
1.
Gerados espontaneamente durante o
curso da infecção natural pelo HBV
2.
Gerados num ambiente de pressão
seletiva
Uso de imuno profilaxia ativa
Uso de imuno profilaxia passiva
Tratamento com anti-virais
Mutantes pré-Core ou Core promoter • Achados em cepas mais virulentas Mutantes no gene P
Mutantes pré-Core ou Core promoter
• Achados em cepas mais virulentas
Mutantes no gene P (polimerase)
• Resistência a anti-virais
Mutantes no gene X
• Associados ao desenvolvimento de hepatocarcinoma
Mutantes no gene S
• Modificam os epítopos imunodominantes do
determinante antigênico “a”
Na região pré core do DNA-HBV (mutantes de escape do AgHBe) Falha na expressão do
Na região pré core do DNA-HBV
(mutantes de escape do AgHBe)
Falha na expressão do AgHBe a partir da região Pré-
Core
Ex: aa gly, substituído pelo aa arg
[PCR DNA-HBV (+) e AgHBe (-)]
Resistência aos anti-virais
Mutações na Polimerase
Lamivudina
Adefovir
O envelope do HBV contem 3 proteínas (complexo AgHBs) SHAgHBs com 226 aa MHAgHBs com 281
O envelope do HBV contem 3 proteínas (complexo AgHBs)
SHAgHBs com 226 aa
MHAgHBs com 281 aa
LHAgHBs com 345 aa
Codificadas pelo gene S do genoma viral
REGIÕES
S
S/pré-S1
S-pré-S1/pré-S2
Região hidrofílica globular: aas 99 a 169 do SHAgHBs
DETERMINANTE ANTIGÊNICO “a”
aas 121 – 149 da região S
É comum a todos os sub-tipos do HBV Tem afinidade com o determinante “a” Acs
É comum a todos os sub-tipos do HBV
Tem afinidade com o determinante
“a”
Acs contra o AgHBs na infecção pelo HBV
Acs após a vacinação
Acs das gamaglobulinas específicas policlonais
(HBIg)
Acs dos kits diagnósticos para a detecção de
AgHBs
No determinante antigênico “a” Gly (145) substituída por arg Lys (141) substituída por glu Vacina,
No determinante antigênico “a”
Gly (145) substituída por arg
Lys (141) substituída por glu
Vacina, HBIG e diagnóstico “escape”
G145R, K141E (Alça 2 “determinante a”)
T126S, T131N (Alça 1 “determinante a”)
G145R
Descrita mais frequentemente em pacientes
vacinados, mas também em portadores crônicos não
vacinados
121
121
124
124

Alça 1do determinante “a”

Alça 1do determinante “a” 126 158 Y F 164

126

Alça 1do determinante “a” 126 158 Y F 164
Alça 1do determinante “a” 126 158 Y F 164
  • 158 Y

F

164

s-s-

Vaccine Escape Mutants:

G145R K141E T131N T126S M133L D144E N144R
G145R
K141E
T131N
T126S
M133L
D144E
N144R

Thr143Leu

Ser 143Leu

99 107
99
107
137 131 --s--s- 133
137
131
--s--s-
133
138 139
138 139

141

  • G130N res à lamivudina

G130N res à lamivudina
149
149
121 124 Alça 1do determinante “a” 126 158 Y F 164 s-s - Vaccine Escape Mutants:

-s-s-

D E
D E

R

E

  • s-s- 147

D 144 G
D
144 G

145

145
W 198 196 S 210 M I I M 195
W
198
196
S
210
M
I
I
M
195
121 124 Alça 1do determinante “a” 126 158 Y F 164 s-s - Vaccine Escape Mutants:

Alça 2 do determinante “a”

(Carman, W. J Viral Hepatitis 1997 4: 11-20)

Diagnóstico de HBV em indivíduos AgHBs negativos Importância dos Ac monoclonais / policlonais Falha na
Diagnóstico de HBV em indivíduos AgHBs
negativos
Importância dos Ac monoclonais / policlonais
Falha na vacinação de recém nascidos de
mães Ag HBs positivas (0,6 – 4,0%)
Falha na imuno profilaxia em receptores
de transplante ortotópico de fígado (11 -
66%)
Falhas no tratamento com antivirais
Anti-HIV1/2 (2) Anti-HIV1/2 (2) Anti-HTLVI/II (1) Anti-HTLVI/II (1) Anti-HCV Anti-HCV (1) (1) Ag HBs (1) Ag
Anti-HIV1/2
(2)
Anti-HIV1/2
(2)
Anti-HTLVI/II
(1)
Anti-HTLVI/II
(1)
Anti-HCV
Anti-HCV
(1)
(1)
Ag HBs
(1)
Ag HBs
(1)
Anti-HBc
(1)
Anti-HBc
(1)
Sífilis
(1)
Sífilis
(1)
Chagas
(2)
Chagas
(1)
ALT
ELISA
(1)
Alta sensibilidade
Nº 1.376 Nov / 93
Nº 2.009 Out / 96
RDC Nº 343 Dez / 2002
RDC Nº 153 Junho / 2004
488 / 98
Sensibilidade Especificidade Detecção de mutantes
Sensibilidade
Especificidade
Detecção de mutantes
Ensaio Rank PRISM HBsAg Enzygnost HBsAg 5.0 Monolisa Ag HBs Ultra Elecsys HBsAg Murex HBsAg Version
Ensaio
Rank
PRISM HBsAg
Enzygnost HBsAg 5.0
Monolisa Ag HBs Ultra
Elecsys HBsAg
Murex HBsAg Version 3
ETI-MAK 4
ARCHITECT HBsAg
ADVIA Centaur HBsAg
Vitros HBsAg Reagent Pack
Imx HBsAg (V2) Reagent Pack
Immulite I/2000 HBsAg
Fabricante
Abbott
DADE Behring
Bio-Rad
Roche
Murex
DiaSorin
Abbott
Bayer
Ortho-Clinical
Abbott
DPC
Abbott
Ortho-Clinical
Roche
Greencross
Biokit
Bio-Mérieux
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
AxSYM HBsAg (V2) Reagent Pack
12
ORTHO Antibody to
HBsAg ELISA
13
Cobas Core HBsAg II EIA
Genedia HBsAg 3.0
Bioelisa HBsAg Colour
Hepanostika HBsAg Uni-Form II
14
15
16
17
Sheiblauer H,Soboll H and Nick S.
J. Med. Virol. 78:S66-S70, 2006
1-Ly TD et al, J. Clin. Microbiol 2006; 44(7): 2321-2326 2- Ly TD et al. J.
1-Ly TD et al, J. Clin. Microbiol 2006; 44(7): 2321-2326
2- Ly TD et al. J. Med. Virol. 2007; 79:S37-S41.
Sensibilidad analítica de 7 kits AgHBs
Sensibilidad analítica de 7 kits AgHBs
Limite mínimo de
Limite mínimo de
Marca
Marca
detecção
detecção
HBsAg 5.0 – Dade Behring
HBsAg 5.0 – Dade Behring
0,07 ng/ml
0,07 ng/ml
Monolisa Ultra – BioRad
Monolisa Ultra – BioRad
0,08 ng/ml
0,08 ng/ml
Vidas Ultra – Bio-Mérieux
Vidas Ultra – Bio-Mérieux
0,09 ng/ml
0,09 ng/ml
Liaison Dia - Sorin
Liaison Dia - Sorin
0,11 ng/ml
0,11 ng/ml
Advia Centaur - Bayer
Advia Centaur - Bayer
0,12 ng/ml
0,12 ng/ml
Architect - Abbott
Architect - Abbott
0,13 ng/ml
0,13 ng/ml
AxSYM V2 - Abbott
AxSYM V2 - Abbott
0,16 ng/ml
0,16 ng/ml
Ac Monoclonais (mistura) H 2 O 2 /TMB HRP Ag HBs H 2 SO 4 Ac
Ac Monoclonais
(mistura)
H 2 O 2 /TMB
HRP
Ag HBs
H 2 SO 4
Ac monoclonais
Ac policlonais
Positivo
Fase sólida
Ac Policlonais Ac Monoclonais
Ac Policlonais
Ac Monoclonais
Anticorpos na Anticorpos do Sensibilidade Fase sólida conjugado 1 anticorpo 1 anticorpo ~ 1,5 ng/mL monoclonal
Anticorpos na
Anticorpos do
Sensibilidade
Fase sólida
conjugado
1 anticorpo
1 anticorpo
~ 1,5 ng/mL
monoclonal
monoclonal
Anticorpos
2 anticorpos
0,3-0,5 ng/mL
policlonais
monoclonais
3 anticorpos
Anticorpos
< 0,15 ng/mL
monoclonais
policlonais
Na seleção dos testes para AgHBs, dar preferência: Aos que apresentem melhor sensibilidade Detecção <0,1
Na seleção dos testes para AgHBs,
dar preferência:
Aos que apresentem melhor sensibilidade
Detecção <0,1 ng de AgHBs /mL
Aos que consigam detectar o maior
número de mutantes

Ensaios para HBV DNA

Digene Corp.
Digene Corp.
Artus-Biotech Systems Molecular Roche
Artus-Biotech
Systems
Molecular
Roche
Bayer Corp.
Bayer Corp.

HBV Digene Hybrid-Capture I HBV Digene Hybrid-Capture II Ultra-Sensitive Digene Hybrid-Capture II

Amplicor HBV Monitor Cobas Amplicor HBV Monitor Cobas Taqman 48 HBV

Real Art HBV PCR Assay

Versant HBV DNA 1.0 Versant HBV DNA 3.0

Locarnini S, 2005

WHO International Standar 1UI/ml = 5-6 cópias/mL 1
WHO International Standar
1UI/ml = 5-6 cópias/mL
1

10

10 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 HBV DNA IU/mL 10 9
10 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8
HBV DNA IU/mL
10 9 10 10
10 2
3
Diagnóstico Anti-HBc (IgM / IgG) Triagem sorológica Anti-HBc IgG (total) Sensibilidade Especificidade
Diagnóstico
Anti-HBc (IgM / IgG)
Triagem sorológica
Anti-HBc IgG (total)
Sensibilidade
Especificidade
30 HBsAg 25 20 Exclusão de doadores com fatores de Risco p/ HIV 15 Anti-HIV 10
30
HBsAg
25
20
Exclusão de doadores com fatores de Risco p/ HIV
15
Anti-HIV
10
ALT/Anti-HBc
Anti-HCV
5
Testes HCV
melhorados
0
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Ano
Adaptado de HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997
% de receptores infectados
AÇÕES PARA EVITAR AS HEPATITES PÓS-TRANSFUSIONAIS 1965: Descoberto o Antígeno Australia (AgHBs) 1975: Reconhece-se que cerca
AÇÕES PARA EVITAR AS
HEPATITES PÓS-TRANSFUSIONAIS
1965: Descoberto o
Antígeno Australia
(AgHBs)
1975: Reconhece-se que cerca de 90% de
todas as hepatites transmitidas por transfusão
eram “não-A, não-B”. (NANB).
1960
1970
1980
Testes AgHBs 3 ª geração
aplicados na triagem
1985-87: Triagem por
Anti-HBc e ALT
“surrogate tests” para HNANB
1990: Início da Triagem
para anti-HCV (1ª G)
AgHBs
1990
2000
+
Anti-HBc
1991: Triagem por Anti-HBc recomendada
pela FDA para reduzir a incidência de
hepatite B transmitida por transfusão
1995: NIH/NHLBI Concensus Development
Conference recomenda que o teste ALT seja
descontinuado; Mantem-se o teste anti-HBc
para evitar o risco residual de transmissão do HBV
PERFIL Ag HBs Anti-HBc Anti-HBs Ag HBe Anti-HBe HBV DNA 1 Neg Neg 2 Pos Pos
PERFIL
Ag HBs
Anti-HBc
Anti-HBs
Ag HBe
Anti-HBe
HBV DNA
1
Neg
Neg
2
Pos
Pos
Pos
Pos
3
Pos
Pos
Pos
Pos
4
Neg
Pos
Neg
Pos/Neg
Pos
5
Neg
Pos
Pos
Pos/Neg
Pos
6
Neg
Pos
Neg
Neg
7
Neg
Pos
Neg
Pos
Neg
8
Neg
Pos
Pos
Pos/Neg
Neg
2
e 3: Portadores. (3 = alta infectividade)
4
e 5: Hepatite B oculta. (DNA em baixas concentrações: <10 3 UI/mL)
6
e 7: Exposto ao HBV? Imune? Anti-HBs? Infectante?
8: Recuperação sorológica
Testes Anti-HBc Marcas Sensibilidade (PEI/mL) Especificidade (%) bioMérieux 0,7 99,85 Dia Sorin <0,5 99,83 Dade Behring
Testes Anti-HBc
Marcas
Sensibilidade (PEI/mL)
Especificidade (%)
bioMérieux
0,7
99,85
Dia Sorin
<0,5
99,83
Dade Behring
-
99,7
Wiener
-
99,4
BioKit
1,5
-
Bio Rad
0,6
99,6 - 100
H 2 O 2 /TMB Anti-HBc Total Soro AgHBc HRP H 2 SO 4 NEGATIVO Fase
H 2 O 2 /TMB
Anti-HBc Total
Soro
AgHBc
HRP
H 2 SO 4
NEGATIVO
Fase sólida
H 2 O 2 /TMB Ag HRP H 2 SO 4 Soro Positivo Fase sólida
H 2 O 2 /TMB
Ag
HRP
H 2 SO 4
Soro
Positivo
Fase sólida
Anti-HBs H 2 O 2 /TMB HRP H 2 SO 4 Positivo Fase sólida
Anti-HBs
H 2 O 2 /TMB
HRP
H 2 SO 4
Positivo
Fase sólida
2.169 amostras de soro, AgHBs (+) [hepatite crônica p/ HBV] Anti-HBc Apenas 3 mutações HIV (+)
2.169 amostras de soro, AgHBs (+) [hepatite crônica p/ HBV]
Anti-HBc
Apenas 3 mutações
HIV (+) = 13
Transplantados = 5
Positivo
Negativo
2.130
39 (1,79%)
26 (66,6%)
13 (33,3%)
+/- com kits diferentes
Sempre Neg
-Pacientes altamente imunocomprometidos
-Falta de sensibilidade de alguns kits
Tipos de testes Anti-HBc - Brasil - 2007 7% 6% ELISA MEIA QUIMIO 87%
Tipos de testes Anti-HBc - Brasil - 2007
7%
6%
ELISA
MEIA
QUIMIO
87%
3 2,8 2,5 2 1,4 1,5 1 1 0,4 0,5 0,35 0,3 0,26 0,17 0,2 0,13
3
2,8
2,5
2
1,4
1,5
1
1
0,4
0,5
0,35
0,3
0,26
0,17
0,2
0,13
0,1
0
0
PA0406
PA0806
PA1206
PA0407
PA0807
PA1207
RFN
RFP
(*) Programas de Controle de Qualidade Externo em Sorologia
%
Eliminar o risco residual de transmissão do HBV por transfusão Testes AgHBs com baixa sensibilidade
Eliminar o risco residual de
transmissão do HBV por transfusão
Testes AgHBs com baixa sensibilidade
Níveis de AgHBs indetectáveis
Mutantes no determinante “a” do HBV
Hepatite B oculta
Países AgHBs (neg) Anti-HBc (pos) Paquistão 17,28% Grécia 14,95% Índia 10,82%
Países
AgHBs (neg) Anti-HBc (pos)
Paquistão
17,28%
Grécia
14,95%
Índia
10,82%
Paquistão - Transfusão de unidades de sangue: 1,5 milhões de unidades transfundidas anualmente Prevalência de AgHBs
Paquistão - Transfusão de unidades de sangue:
1,5 milhões de unidades transfundidas anualmente
Prevalência de AgHBs (+) em doadores: 2,16%
O anti-HBc não é usado na triagem de doadores
Estudo do anti-HBc em 966 doadores mostrou:
185
(19%) foram anti-HBc (+)
167
(17,28%) eram AgHBs (-) e anti-HBc (+)
Desses 167, 76% eram anti-HBs (+)
HBV-DNA foi detectado em 5 doadores que eram
AgHBs (-) e anti-HBc (+). Infecção oculta pelo HBV
1 em cada 200 doadores AgHBs negativos ainda
poderiam transmitir HBV para os receptores
Norte Nordeste Sudeste Centro Oeste Sul Brasil AgHBs 0,6 0,77 0,42 0,43 0,46 0,52 Anti- 8,12
Norte Nordeste Sudeste Centro
Oeste
Sul
Brasil
AgHBs
0,6
0,77
0,42
0,43
0,46
0,52
Anti-
8,12
4,29
2,91
4,95
4,92
4,2
HBc
Anti-
0,62
0,69
0,47
0,35
0,38
0,51
HCV
Anti-
0,46
0,9
0,39
0,41
0,27
0,49
HIV
Em regiões de baixa prevalência Descarte de 2 a 5% Em regiões de média e
Em regiões de baixa prevalência
Descarte de 2 a 5%
Em regiões de média e alta
prevalência para o AgHBs
O descarte pode atingir mais de 20%
Em regiões com baixa prevalência para o AgHBs, mas
onde ocorra intensa transmissão horizontal em crianças,
o descarte por anti-HBc em doadores pode chegar aos 10%
Conseguir um pool de doadores negativos para AgHBs e Anti-HBc e motivá-los a doar sangue regularmente
Conseguir um pool de doadores negativos para AgHBs
e Anti-HBc e motivá-los a doar sangue regularmente
Vacinar os doadores com apenas anti-HBc (+)
e verificar a soroconversão
Importar unidades de sangue de regiões com baixa
prevalência de Anti-HBc
Aproveitar doadores anti-HBc (+) Doadores anti-HBc (+) com anti-HBs >100 mUI/mL, Poderiam ser aceitos Doadores anti-HBc
Aproveitar doadores anti-HBc (+)
Doadores anti-HBc (+) com anti-HBs >100 mUI/mL,
Poderiam ser aceitos
Doadores anti-HBc (+) com anti-HBs < 100 mUI/mL,
só seriam aceitos se fossem HBV-DNA Negativos
Controverso, porque a presença de anti-HBs nem
sempre é indicativa da ausência de HBV - DNA
Um estudo no Irã com 2.000 doadores mostrou a presênça de Anti-HBc (+) em 131 (6,55%)
Um estudo no Irã com 2.000 doadores mostrou a
presênça de Anti-HBc (+) em 131 (6,55%) sendo que
16 dos 131 (12,2%) eram HBV – DNA (+)
Se o anti-HBc é (+) a bolsa de sangue deverá ser
Descartada
Posteriormente o teste para HBV-DNA pode ser
adequado para seguimento da infecção por HBV
Behzad-Behbahani A. J. Med. Res. 2006
Arraes LC et al. Rev. Inst. Med. Trop. S.Paulo 2003
Yotsuyanagi H et al. Transfusion, 2001
Mutantes (conc.) Mutantes (conc.) ENSAIOS ENSAIOS A A B B C C D D E E
Mutantes (conc.)
Mutantes (conc.)
ENSAIOS
ENSAIOS
A
A
B
B
C
C
D
D
E
E
F
F
G
G
H
H
145R
145R
H
H
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
145R
145R
L
L
N
N
+
+
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
144A
144A
H
H
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
144A
144A
L
L
N
N
+
+
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
142L
142L
H
H
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
142S
142S
H
H
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
142S
142S
L
L
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
N
N
N
N
+
+
133L
133L
L
L
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
126H
126H
H
H
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
126S
126S
L
L
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
N
N
+
+
+
+
Wild type
Wild type
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Harrison T.J. et al, 1998
Harrison T.J. et al, 1998
Coleman PF Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12, No. 2, February 2006
Coleman PF
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12, No. 2, February 2006
Louisirirotchanakul, S et al. HBsAg diagnostic kits in the detection of hepatitis B Virus mutation within
Louisirirotchanakul, S et al. HBsAg diagnostic kits in the detection of hepatitis B
Virus mutation within “a” determinant. Viral. Immunology 2006; 19(1): 108-114.
Painel de referência com amostras
Painel de mutantes AgHBs rec
de doadores de sangue - Tailândia
Thr126-Ser
Gln129-His
Met133-Leu
N = 212 amostras
Asp144-Ala
Gly145-Arg
107 AgHBs Negativas
Thr126-Ser + Gly145-Arg
105 AgHBs Positivas
Pro142=Leu + Gly145-Arg
Pro142-Ser + Gly145-Arg
Asp144-Ala + Gly145=Arg
Performance de kits diagnósticos Ag HBs Painel de referência (doadores de sangue) 107 Negativas e 105
Performance de kits diagnósticos Ag HBs
Painel de referência (doadores de sangue) 107 Negativas e 105 positivas para Ag HBs
Ab : MONO / POLI
Ab: MONO / MONO
VIDAS
Hepanostika
MONOLISA
AxSYM
HBsAg
HBsAg
HBsAg
Elecsys
Vitros
Enzygnost
Ortho
HBsAg (V2)
(ultra)
Uniform II
(Ultra)
HBsAg I
HBsAg
HBsAg
HBsAg
Sensibilidade (%)
LC 95%
Especificidade (%)
LC 95%
100
100
100
100
100
100
100
100
95,6-99,9
95,6-99,9
95,6-99,9
95,6-99,9
95,6-99,9
95,6-99,9
95,6-99,9
95,6-99,9
100
100
100
100
99,07
100
100
99,07
95,6-99,9
95,6-99,9
95,6-99,9
95,6-99,9
94,2-99,9
95,6-99,9
95,6-99,9
94,2-99,9
Louisirirotchanakul, S et al. HBsAg diagnostic kits in the detection of hepatitis B
Virus mutation within “a” determinant. Viral. Immunology 2006; 19(1): 108-114.
Abbott Diag AxSYM HBsAg (V2) MEIA fluor Bio-Mérieux AS VIDAS HBsAg (Ultra) ELFA fluor Ab: Mono/poli
Abbott Diag
AxSYM
HBsAg (V2)
MEIA
fluor
Bio-Mérieux AS
VIDAS
HBsAg (Ultra)
ELFA
fluor
Ab: Mono/poli
Bio-Mérieux
AS Hepanostika
HBsAg Uniform II
EIA
color
Bio-rad
MONOLISA
HBsAg (Ultra)
EIA
color
Roche Diag
Elecsys
HBsAg I
ECLIA
quimiolum
Ortho-Clinical D
Vitros
HBsAg
ECI
quimiolum
Ab: Mono/mono
Dade Behring
Enzygnost
HBsAg
EIA
color
Ortho-Clinical D
Ortho
HBsAg
EIA
color
MEIA: microbead enzyme-linked immunoassay; ELFA: enzyme-linked fluorescent assay;
EIA: enzyme-linked immunosorbent assay; ECLIA: electrochemiluminescence-linked immunoassay;
ECI: enhanced chemiluminescence immunoassay.
Performance de kits diagnósticos Ag HBs Painel de referência: Mutantes Ag HBs rec Ab : MONO
Performance de kits diagnósticos Ag HBs
Painel de referência: Mutantes Ag HBs rec
Ab : MONO / POLI
Ab: MONO / MONO
Fluorescência
EIA color
Quimiolum
EIA color
VIDAS
Hepanostica
MONOLISA
Mutantes AgHBs rec
AxSYM
HBsAg
HBsAg
HBsAg
Elecsys
Vitros
Enzygnost
Ortho
HBsAg (V2)
(ultra)
Uniform II
(Ultra)
HBsAg I
HBsAg
HBsAg
HBsAg
Thr126-Ser
7,96 (Pos)
9,7 (Pos)
1,96 (Pos)
6,19 (Pos)
9,88 (Pos)
12,9 (Pos)
9,35 (Pos)
5,33 (Pos)
Gln129-His 7,02 (Pos 8,5 (Pos)
1,96 (Pos)
7,49 (Pos)
9,70 (Pos)
13,7 (Pos)
8,81 (Pos)
6,43 (Pos)
Met133-Leu
7,17 (Pos)
8,7 (Pos)
2,00 (Pos)
6,35 (Pos)
8,59 (Pos)
11,2 (Pos)
9,01 (Pos)
5,65 (Pos)
Asp144-Ala
5,56 (Pos)
5,4 (Pos)
1,48 (Pos)
6,33 (Pos)
7,73 (Pos)
0,15 (Neg)
7,61 (Pos)
0,71 (Neg)
Gly145-Arg 5,56 (Pos)
5,8 (Pos)
1,53 (Pos)
4,91 (Pos)
0,46 (Neg)
0,06 (Neg)
0.69 (Neg)
0,43 (Neg)
Thr126-Ser + Gly145-Arg
Pro142=Leu + Gly145-Arg
4,77
(Pos)
10,5 (Pos)
1,36 (Pos)
4,20 (Pos)
0,48 (Neg)
0,06 (Neg)
0,83 (Neg)
0,47 (Neg)
5,80 (Pos)
4,9 (Pos)
1,29 (Pos)
3,74 (Pos)
0,48 (Neg)
0,06 (Neg)
0,61 (Neg)
0,43 (Neg)
Pro142-Ser + Gly145-Arg
Asp144-Ala + Gly145-Arg
Control Negativo
Control Positivo*
5,94 (Pos)
5,8 (Pos)
1,48 (Pos)
5,04 (Pos)
0,46 (Neg)
0,04 (Neg)
0,26 (Neg)
0,43 (Neg)
5,25 (Pos)
6,1 (Pos)
1,58 (Pos)
4,19 (Pos)
0,47 (Neg)
0,09 (Neg)
0,61 (Neg)
0,47 (Neg)
1,06 (Neg)
0,08 (Neg)
0,54 (Neg)
0,57 (Neg)
0,47 (Neg)
0,08 (Neg)
0,39 (Neg)
0,45 (Neg)
8,69 (Pos)
1,3 (Pos)
2,20 (Pos)
7,53 (Pos)
10,1 (Pos)
15,6 (Pos)
9,45 (Pos)
7,35 (Pos)
(*): recombinant Wild-type HBS Ag
Louisirirotchanakul, S et al. HBsAg diagnostic kits in the detection of hepatitis B
Virus mutation within “a” determinant. Viral. Immunology 2006; 19(1): 108-114.
Roche Mutant Panel (Recombinant) Enzygnost Murex ETI-MAK-4 Architect Immulite ORTHO Monolisa Hepanostika Bioelisa HBsAg HBsAg HBsAg
Roche Mutant Panel (Recombinant)
Enzygnost
Murex
ETI-MAK-4 Architect Immulite
ORTHO
Monolisa
Hepanostika Bioelisa
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
5.0
Version 3
ELISA TS 3
Ultra
Uniform II
colour
Dade
Behring
Murex
Dia-Sorin
Abbott
DPC
Ortho
Bio-Rad
BioMérieux
Biokit
Mutação
Diluição
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
D144A/L186T
1:10
20,2
12,8
8,7
0,4
3,3
0,5
8,2
2,3
4,6
D144A/L186T
pura
n.t
n.t
n.t
n.t
n.t
8,4
n.t
n.t
n.t
M133T
1:10
29,2
21,1
22,4
1,1
7,8
7,2
12,9
7,3
7,0
M133T/Y161F
1:10
16,1
14,4
9,5
0,3
1,7
2,2
4,8
2,3
3,1
T123N
pura
26,9
4,5
23,1
VNS
VNS
0,8
VNS
2,0
4,8
Y100C/P120T
pura
0,6
32,9
46,6
VNS
VNS
27,8
VNS
6,7
14,5
T143L
1:10
47,1
36,3
82,4
5,2
24,5
-0,1
24,6
16,1
22,2
T143L
pura
n.t
n.t
n.t
n.t
n.t
0,6
n.t
n.t
n.t
S143L
1:10
49,4
over
over
15,6
157,7
0,0
28,5
47,4
34,6
S143L
pura
n.t
n.t
n.t
n.t
n.t
1,2
n.t
n.t
n.t
S38P/M198T
pura
12,7
10,0
6,9
VNS
VNS
5,5
VNS
1,8
2,9
C76Y/R169H
1:10
36,3
27,0
35,7
1,7
11,7
43,7
6,9
6,9
12,8
S53L/I126N/S210N
1:10
20,3
8,0
14,7
0,6
4,0
19,3
4,1
2,1
6,3
C76Y/T143M/F219
1:10
6,5
5,2
5,3
0,3
1,8
0
2,3
0,8
2,3
C76Y/T143M/F219
pura
n.t
n.t
n.t
n.t
n.t
n.t
n.t
13,6
n.t
Cut-off of ARCHITECT assay = 0,05 IU/mL
Sheiblauer H,Soboll H and Nick S.
J. Med. Virol. 78:S66-S70, 2006
ABBOTT Coleman Panel AxSYM Advia Bioelisa Monolisa Enzygnost ETI-MAK-4 Immulite Murex Elecsys HBsAg Centaur HBsAg HBsAg
ABBOTT Coleman Panel
AxSYM
Advia
Bioelisa
Monolisa
Enzygnost
ETI-MAK-4
Immulite
Murex
Elecsys
HBsAg
Centaur
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HBsAg
V2
HBsAg
colour
Ultra
5.0
Version 3
Dade
Abbott
Bayer
Biokit
Bio-Rad
Behring
Dia-Sorin
DPC
Murex
Roche
Mutação
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
S/CO
T126S
3,74
20,17
3,84
12,73
14,11
10,42
3,56
10,32
8,64
Q129H
4,08
20,21
30,9
16,31
11,26
8,76
3,22
8,90
8,61
M133L
4,17
12,72
3,13
12,41
12,09
8,42
3,06
9,95
8,58
D144A
3,16
6,47
1,94
12,31
11,06
3,58
2,30
8,45
6,55
G145R
3,20
0,10
2,06
11,03
0,80
4,21
2,47
8,80
0,56
T126S
/ G145R
2,35
0,10
1,58
9,21
0,82
4,06
2,29
6,56
0,56
P142L / G145R
P142S / G145R
D144A / G145R
3,26
0,10
2,54
10,48
0,72
3,76
2,67
8,37
0,56
3,10
0,10
2,39
10,57
1,69
4,09
2,90
8,81
0,56
2,61
0,10
1,52
10,71
2,63
3,33
1,67
8,40
0,56
Sheiblauer H,Soboll H and Nick S.
J. Med. Virol. 78:S66-S70, 2006
Natural Mutant Panel Sheiblauer H,Soboll H and Nick S. J. Med. Virol. 78:S66-S70, 2006
Natural Mutant Panel
Sheiblauer H,Soboll H and Nick S.
J. Med. Virol. 78:S66-S70, 2006
Recombinant mutants: Abbott Panel Bio-Rad Panel P142L/ P142S/ T123N/ Teste Q129H M133L D144A G145R G145R G145R
Recombinant mutants: Abbott Panel
Bio-Rad Panel
P142L/
P142S/
T123N/
Teste
Q129H
M133L
D144A
G145R
G145R
G145R
T124S
T126S
T123N
Auzyme
GS 3.0
Test System 3
Vitros Eci
Centaur
AxSYM v 2
Architect
Immulite
Elecsys
Liaison
Vidas ultra
Bio-Elisa
Eti-Mak 4
Monolisa ultra
Hepanostika ultr
Dade 5.0
Murex v 3
5,8
6,9
7,1
6,4
5,1
6,4
NT
NT
NT
28
25
5
0,4
0,4
0,4
NT
NT
NT
15,8
12,3
0,71
0,15
0,17
0,23
NT
NT
NT
10,7
8,8
0,18
0,14
0,13
0,14
NT
NT
NT
21,61
14,61
3,06
<0,1
<0,1
<0,1
0,3
1,73
0,56
8,15
8,33
6,32
6,4
6,51
6,19
1,29
2,2
0,99
0,26
1,23
0,67
1,09
1,08
0,65
0,11
0,06
0,07
7,64
7,25
5,64
6,82
6,25
5,83
0,57
0,91
7,58
15,06
11,66
10,69
0,37
0,33
0,35
NT
NT
NT
17
15
6,2
4
3,7
5
5,8
4,6
6,5
1,33
1,61
1,34
1,09
1,06
1,15
0,49
0,2
1,16
30,9
3,13
1,94
2,06
2,54
2,39
NT
NT
NT
15,6
13,3
5,7
7,1
6,6
5,2
3,6
21,5
3
25,4
17,7
19,3
14,6
15,8
13
1,51
4,6
3,05
22
19,19
13,13
17,09
17,27
15,56
47
46
46
50,9
41,98
50
1,16
0,86
3,24
0,46
1,48
Over
8,8
9,95
8,45
8,8
8,37
8,81
NT
NT
NT
Reactive S/CO: AxSYM = 2; Architect = 0,05 IU/ml; Liaison = 1,1; Vidas ultra = 0,13; los demás = 1
Janela imunológica Vírus Testes ELISA NAT HBV 56 dias 31-42 dias HBV 56 dias 45 (34-66)
Janela imunológica
Vírus
Testes ELISA
NAT
HBV
56 dias
31-42 dias
HBV
56 dias
45 (34-66) dias
Risco residual de transmissão por transfusão
1:77.000 a 149.000
NAT para HBV Doações 1.641.891 Doações NAT-HBV (+), AgHBs (-) 10 Rendimento período de janela 1/164.189
NAT para HBV
Doações
1.641.891
Doações NAT-HBV (+),
AgHBs (-)
10
Rendimento período de
janela
1/164.189
Rendimento Infecções HBV
ocultas
39 (1/42.100)
Sociedade Espanhola de Transfusão Sanguínea, 2007
O HDV precisa da presença do HBV para causar infecção. Distribuição heterogênea ao redor do
O HDV precisa da presença do HBV para
causar infecção.
Distribuição heterogênea ao redor do
mundo.
Endêmico em algumas regiões da América
Latina, Europa e África.
Pode estar associado a formas graves de
hepatites em algumas regiões do Norte da
América do Sul.
Vírus da Hepatite B Vírus da Hepatite Delta Envelope Envelope AgHBs AgHBs DNA polimerase RNA 42
Vírus da Hepatite B
Vírus da Hepatite Delta
Envelope
Envelope
AgHBs
AgHBs
DNA
polimerase
RNA
42 nm
DNA
Core (27 nm)
AgHBc
AgHBe
Core (27 nm)
Virus Delta
Vírus Delta
Anti-VHD (IgM) Fase aguda Anti-VHD (IgG) Recuperação AgVHD Fase aguda
Anti-VHD (IgM)
Fase aguda
Anti-VHD (IgG)
Recuperação
AgVHD
Fase aguda
VIRUS DA HEPATITE DELTA INFECÇÃO SIMULTÂNEA COM O VHB VHD-RNA VHB-DNA IgG Anti-VHD IgM anti-VHD AgHBs
VIRUS DA HEPATITE DELTA
INFECÇÃO SIMULTÂNEA COM O VHB
VHD-RNA
VHB-DNA
IgG
Anti-VHD
IgM anti-VHD
AgHBs
IgG anti-VHD
Anti-HBs
ALT
VHD
+
VHB
0
1
2
3
4
5
6
12
Meses
SUPERINFECÇÃO PELO VHD EM PORTADOR DO VHB VHD-RNA VHB-DNA Anti-VHD IgM anti-VHD IgG anti-VHD AgHBs ALT
SUPERINFECÇÃO PELO VHD
EM PORTADOR DO VHB
VHD-RNA
VHB-DNA
Anti-VHD
IgM anti-VHD
IgG anti-VHD
AgHBs
ALT
VHD
Anti-HBc Anti-HDV Anti-HDV AgHBs Interpretação IgM IgM Total + + + Coinfecção Super + Neg +
Anti-HBc
Anti-HDV
Anti-HDV
AgHBs
Interpretação
IgM
IgM
Total
+
+
+
Coinfecção
Super
+
Neg
+
infecção
Infecção
+
+/-
Neg
+
passada
Ausência de
+
+/-
Neg
Neg
infecção
A infecção pelo HCV representa um dos mais graves problemas de saúde pública no Brasil
A infecção pelo HCV representa um
dos mais graves problemas de saúde
pública no Brasil e no mundo.
170 milhões de pessoas infectadas
pelo HCV, no mundo.
Indivíduos infectados pelo HCV
Hepatite crônica (80% - 85%)
Cirrose hepática (20%)
HCC (10% - 20%)
Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002
Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002
Anit-HCV Prevalence* >5% - High 1.1-5%- Intermediate 0.2-1%- Low <0.1% - Very Low Unknown *Anti-HCV defined
Anit-HCV Prevalence*
>5%
- High
1.1-5%- Intermediate
0.2-1%- Low
<0.1% - Very Low
Unknown
*Anti-HCV defined by EIA and supplemental testing
CDC
A principal via: parenteral Entre usuários de drogas intravenosas Por agulhas e seringas Esterilização inadequada
A principal via: parenteral
Entre usuários de drogas intravenosas
Por agulhas e seringas
Esterilização inadequada ou reutilização
Transfusão Sangüínea
Transplante de órgãos
Vertical
Sexual (ineficiente)
Ocupacional
Usuários de drogas ilícitas injetáveis Quem recebeu fatores de coagulação antes de 1987 Quem recebeu hemocomponentes
Usuários de drogas ilícitas injetáveis
Quem recebeu fatores de coagulação antes de 1987
Quem recebeu hemocomponentes ou órgãos antes
de 1992
Pacientes submetidos a hemodiálise
Evidência de doença hepática
Profissionais da área da saúde (com suspeita de
exposição a sangue contaminado com HCV)
Crianças nascidas de mães HCV positivas
Seguimento após picadas de agulhas, cortes ou exposição de mucosas a sangue HCV positivo Testar a
Seguimento após picadas de agulhas, cortes ou
exposição de mucosas a sangue HCV positivo
Testar a fonte de contaminação p/ HCV
Testar a pessoa exposta, se a fonte for (+)
Anti-HCV e ALT, imediato e até 4-6 meses
HCV-RNA em 4-6 semanas (+ rápido)
Confirmar todos os anti-HCV com IB
Encaminhar a pessoa infectada a serviço médico
especializado para avaliação e seguimento
CDC
Vírus Risco HBV 30% HCV 3% HIV 0.3%
Vírus
Risco
HBV
30%
HCV
3%
HIV
0.3%
Padrão Sorológico na Infecção aguda por HCV com Recuperação anti-HCV HCV - RNA ALT Normal 0
Padrão Sorológico na Infecção aguda por HCV com
Recuperação
anti-HCV
HCV - RNA
ALT
Normal
0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Mod. CDC, 2002
Meses
Anos
Tempo após a Infecção
Título
HCV - Evolução para Infecção Crônica anti-HCV HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4
HCV - Evolução para Infecção Crônica
anti-HCV
HCV RNA
ALT
Normal
0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Meses
Anos
Tempo após a infecção
Título
Evolução do HCV-RNA, Ag HCV e anti-HCV Evolução Para a cura Evolução Para a cronicidade
Evolução do HCV-RNA, Ag HCV e anti-HCV
Evolução
Para
a cura
Evolução
Para a
cronicidade
Indiretos Pesquisam a presença de anticorpos contra o HCV Diretos Testes de biologia molecular para
Indiretos
Pesquisam a presença de anticorpos contra
o HCV
Diretos
Testes de biologia molecular para pesquisa
do RNA – HCV
Pesquisam a presença do Ag core do HCV
Combinação
Pesquisam a presença de anticorpos contra
o HCV e do Ag core do HCV
Estrutural Não-Estrutural -----estrutura --------- --processamento ---- -----replicação ----- C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A
Estrutural
Não-Estrutural
-----estrutura --------- --processamento ----
-----replicação -----
C
E1
E2
NS2
NS3
NS4A NS4B
NS5A
NS5B
C
Nucleocapsídeo
Protease
NS3
Fosfoproteína
cofator
replicação
Proteínas do envelope
Reunião e entrada
Serina protease
Helicase
Replicação ?
RNA dependente
RNA polimerase
1ª geração
2ª geração
3ª geração
ELISA
1ª Geração – NS4 2ª Geração – Core+NS3+NS4 3ª Geração – Core+NS3+NS4+NS5 Ac IgG +
1ª Geração – NS4
2ª Geração – Core+NS3+NS4
3ª Geração – Core+NS3+NS4+NS5
Ac IgG + IgM
Variantes virais da NS3
4ª Geração – Ag / Ac
ELISA MEIA Quimioluminescência (CLIA) Aglutinação de partículas de gelatina Imuno blot Testes rápidos
ELISA
MEIA
Quimioluminescência (CLIA)
Aglutinação de partículas de gelatina
Imuno blot
Testes rápidos
c100(p) Controle IgG Controle IgG c33c c22 (p) NS5 hSOD Interpretação Nível II 5-1-1(p) Nível I
c100(p)
Controle IgG
Controle IgG
c33c
c22 (p)
NS5
hSOD
Interpretação
Nível II
5-1-1(p)
Nível I
Positivo
Positivo
Indeterminado
Indeterminado
Negativo
Negativo
Murex ELISA-1 ELISA-2 RIBA-3 Murex ELISA-1 ELISA-2 RIBA-3 Amostras DO/CO DO/CO DO/CO Resul tado Amostras DO/CO
Murex
ELISA-1 ELISA-2
RIBA-3
Murex
ELISA-1 ELISA-2
RIBA-3
Amostras
DO/CO
DO/CO
DO/CO
Resul tado Amostras
DO/CO
DO/CO
DO/CO
Resultado
1
0,29
0,24
N
N
1,29
29
0,41
0,27
6,29
2
3,56
3,43
3,73
IND
30
0,24
6,13
0,10
N
0,35
0,18
N
0,42
0,18
N
3
1,01
31
1,01
0,39
0,16
N
1,09
32
0,21
0,41
N
4
3,29
0,39
0,15
N
5
1,52
33 13,68
2,41
1,17
IND
6
0,23
N
N
1,44
1,17
34
0,23
0,18
1,45
0,19
0,07
N
N
7
2,89
35
0,27
1,63
0,16
8
0,32
0,23
1,36
IND
36
0,28
0,25
N
0,97
N
N
9
0,25
0,17
1,20
37
0,42
6,36
0,10
0,50
0,41
N
N
10
1,16
38
0,21
0,22
3,79
11
0,36
N
1,28
1,80
39
0,24
0,18
1,98
IND
0,68
IND
0,29
0,17
N
12
1,75
1,48
40
1,67
0,22
0,08
N
13
0,94
41
0,29
7,01
0,74
N
0,28
0,08
N
N
14
2,16
42
0,34
1,16
0,32
0,28
IND
0,25
0,37
N
15
5,12
1,47
43
1,90
16
13,81
10,73
9,89
POS
N
44
1,36
0,27
0,09
0,33
0,31
N
17
5,19
45
0,25
0,24
N
3,23
18
0,21
0,18
N
46
0,31
2,59
0,07
N
1,06
0,39
0,08
IND
0,25
0,03
N
19
2,88
47
1,01
N
N
20
0,31
0,18
3,41
48
0,45
0,34
1,47
21
2,46
0,54
1,58
IND
49
0,43
0,18
3,17
IND
22
0,29
0,23
N
1,09
50 14,04
11,37
9,69
POS
23
0,31
0,19
N
N
3,27
51
0,80
0,18
4,93
0,11
0,02
N
24
1,02
52
0,26
1,28
0,43
N
N
N
25
0,33
1,36
1,55
53
0,53
0,21
2,34
26
0,35
0,93
0,14
N
54 14,02
11,35
13,62
POS
27
0,31
1,74
0,06
N
55
1,17
0,33
N
1,39
28
0,40
0,21
N
8,18
56
0,41
0,21
N
6,19
Kit “A” Kit “B” Kit “C” Sensibilidade 100% 100% 100% Especificidade 99,4% 98,6% 97,9% Triagem Sensibilidade
Kit “A”
Kit “B”
Kit “C”
Sensibilidade
100%
100%
100%
Especificidade
99,4%
98,6%
97,9%
Triagem
Sensibilidade
100%
98,2%
100%
99,4%
98,6%
97,9%
Especificidade
Triagem + painel de
soros (-) e Heterólogos
Sáez-Alquezar A et al. Laes & Haes 169: 90-94, 2006
Testes qualitativos Limite inferior de detecção: 10 – 50 UI/mL Testes quantitativos* Valor de corte
Testes qualitativos
Limite inferior de detecção: 10 – 50 UI/mL
Testes quantitativos*
Valor de corte para quantificação do RNA
Limite inferior: ~ 600 UI/mL
Limite linear superior : 850.000 – 7.700.000 UI/mL
(*): Amplificação do alvo (PCR ou TMA ou amplificação do sinal (branched )
A OMS padronizou as unidades de quantificação do RNA-HCV em UI/mL
Exemplos de fatores de conversão
Cobas Amplicor HCV Monitor. V2,9: 1 UI/mL = 2,7 cópias/ml
Versant HCV RNA Quantitative assay: 1 UI/ml = 5,2 cópias/ml
ALGORITMO PARA HCV ELISA - 3.0 ANTI-VHC PCR Positivo NÃO-REAGENTE REPETIDAMENTE REAGENTE Negativo SOROTECA IMUNOBLOT LIA
ALGORITMO PARA HCV
ELISA - 3.0
ANTI-VHC
PCR
Positivo
NÃO-REAGENTE
REPETIDAMENTE
REAGENTE
Negativo
SOROTECA
IMUNOBLOT
LIA ou RIBA
NEGATIVO
INDETERMINADO
POSITIVO
PCR
PCR
CONFIRMAÇÃO
GENOTIPAGEM
Genótipos Subtipos 1 1a, 1b, 1c 2 2a, 2b, 2c 3 3a, 3b, 3c 4 4a
Genótipos
Subtipos
1
1a, 1b, 1c
2
2a, 2b, 2c
3
3a, 3b, 3c
4
4a
5
5a
6
6a
Stuyver & Simmonds
INNO - LIPA RFLP Restriction fragment Lenghtpolymorphism Seqüênciameneto de porções variáveis do genoma
INNO - LIPA
RFLP
Restriction fragment Lenghtpolymorphism
Seqüênciameneto de porções variáveis
do genoma
Genótipos 1, 2 e 3. Países Ocidentais , Oriente Próximo Genótipos 5 e 6. África
Genótipos 1, 2 e 3.
Países Ocidentais , Oriente Próximo
Genótipos 5 e 6.
África do Sul, Sudeste da Ásia
Genótipo 4.
Oriente Médio, África Central, Brasil
Doadores de sangue Hemofílicos Transplante renal (%) Hepatite crônica C (%) Total (%) (%) (%) Genótipos
Doadores de
sangue
Hemofílicos
Transplante
renal
(%)
Hepatite
crônica C
(%)
Total
(%)
(%)
(%)
Genótipos
1
2,9
4,3
75,0
5,2
12,9
1a
17,6
34,8
-
20,3
18,7
1b
38,2
17,4
-
36,6
31,3
2
5,9
13,0
5,0
3,2
4,3
3
32,4
30,4
15,0
33,9
31,3
4a
0
0
2,5
0
0,3
Mix
2,9
0
2,5
0,8
1,1
Bassit L et al. Rev. Inst. Méd. Trop.
São Paulo. v. 41 (3): 183 – 189, May – June, 1.999.
Bassit L et al. Hepatology Vol. 29 (3): 994 – 95, 1.999.
Pacientes imunocompetentes Pacientes imunocomprometidos ou em Hemodiálise Pacientes com Hepatite Crônica Populações de alto risco
Pacientes imunocompetentes
Pacientes imunocomprometidos ou em
Hemodiálise
Pacientes com Hepatite Crônica
Populações de alto risco
Populações de baixa prevalência
Doadores de sangue
Importância da Triagem Sorológica em Doadores de Sangue Usar testes que diminuam o período da
Importância da Triagem
Sorológica em Doadores de
Sangue
Usar testes que diminuam o período da
janela imunológica
Anti-HCV
Combo Ag/Ac
Ag
NAT (mini pool – amostras individuais)
Infecção NAT Ag EIA 3ª EIA 2ª EIA 1ª Ag/Ac Janela imunológica 0 13 15 150
Infecção
NAT Ag
EIA 3ª
EIA 2ª
EIA 1ª
Ag/Ac
Janela imunológica
0
13 15
150
70
80
DIAS
Alan Kitchen
Alan Kitchen
Ranking on 35 Seroconversion panels, including subtype 1a, 1b, 2b, 3a in average days of delay
Ranking on 35 Seroconversion panels, including subtype
1a, 1b, 2b, 3a in average days of delay for detection versus NAT :
HCV Ultra detects exposure to HCV with a minimum
of 17 days earlier than anti-HCV Ab assays tested :
70 % reduction of the serologic HCV WP
A total of 405 genotyped samples were tested : 133 genotypes from various origin 272 genotypes
A total of 405 genotyped samples were tested :
133 genotypes from various origin
272 genotypes from 2 hospital laboratories
All these samples from different genotypes were
found positive : 100 % sensitivity (405 / 405)
Bio-Rad
Janela imunológica Vírus Testes ELISA Ag / Ac NAT HBV 56 dias - 31-42 dias HCV
Janela imunológica
Vírus
Testes ELISA
Ag / Ac
NAT
HBV
56 dias
-
31-42 dias
HCV
70 dias
25-39 dias ?
23 dias
HIV
22 dias
15-16 dias
11 dias
Eclipse
Eclipse
Busch MP. Transfusion 2006; 46:1624-1640
Busch MP. Transfusion 2006; 46:1624-1640
Bianco C.
Bianco C.
Janela Imunológica com os testes diagnósticos para a infecção por HCV Anti-HCV 1ª G 150 dias
Janela Imunológica com os testes diagnósticos
para a infecção por HCV
Anti-HCV 1ª G
150 dias
Anti-HCV 2ª G
82
dias
Anti-HCV 3ª G
66
dias
38 -94 dias
12,5 dias*
38 dias menos
Combo Ag/Ac
39,2 dias**
que o anti-HCV
7.4 dias*
NAT
8 – 9 dias
31.9
dias**
(*)Buch M et al. Transfusion 2005, 45:254-264
(**) Laperche S et al. Transfusion 2005. 45:1965-72
amadeosaez@uol.com.br
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