IMPLANTAO DE PRONTURIO ELETRNICO EM UNIDADES DE SADE DA ATENO PRIMRIA NA REGIO DE CAMPO LIMPO, SO PAULO Alessandra Cristina Ferreira Martins1,

Cibele Cristina Lustre Paronetto2, Cristiane Galindo3 e Gabriela Benjamim Togashi4

Especialista Programas Governamentais/ Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein, So Paulo, Brasil 2 Mdica Programas Governamentais/ Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein, So Paulo, Brasil 3 Gerente Mdica Programas Governamentais/ Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein, So Paulo, Brasil 4 Especialista Programas Governamentais/ Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein, So Paulo, Brasil
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Resumo: O pronturio eletrnico uma ferramenta de trabalho que promove a padronizao do registro dos atendimentos, alm de dar suporte assistncia e gesto. O objetivo deste trabalho descrever as etapas do processo de implantao do Pronturio Eletrnico na Ateno Primria em Unidades de Sade que fazem parte da parceria do Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein com a Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura do Municpio de So Paulo. Destacam-se as seguintes etapas: avaliao do local em termos de conectividade e infra-estrutura, escolha do software, treinamento e sensibilizao dos profissionais e monitoramento contnuo da utilizao desta nova ferramenta. De janeiro de 2011 a junho de 2012 o Pronturio Eletrnico foi implantado em 7 Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia e 1 Unidade de Assistncia Mdica Ambulatorial, sendo que at o final de 2012 acontecer a implantao em mais 7 unidades de sade. Palavras- chave: Sistemas Computadorizados de Registros Mdicos; Ateno Primria Sade; Informao. Abstract: The Electronic Health Record is a technology that promotes the standardization of the health information records and supports the care and management. The aim of this paper is to describe the stages of implementation of Eletrnico Health Record in Primary Care Units that are part of the partnership between Israeli Institute of Social Responsibility Albert Einstein and So Paulo Health Department. We highlight the following steps: site assessment in terms of connectivity and infrastructure analysis, choice of software, professional training and ongoing monitoring of this technology. From January 2011 to June 2012 the Electronic Health Record was implemented in seven Primary Care Units (Family Health Strategy) and an Emergency Room Assistance Unit, and by the end of 2012 will take place the deployment in 7 more Health Units. Keywords: Electronic Health Record; Primary Health Care; Health Information Technology.

Introduo Uma das diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) a ateno integrada no cuidado ao paciente, tendo como finalidades compartilhar a informao, facilitar o acesso, aproximar os servios e estabelecer polticas comuns1. Atualmente, as unidades bsicas de sade (UBS) em sua maioria, no dispem de recurso tecnolgico que facilite organizar e registrar as informaes dos atendimentos realizados aos usurios, o que impossibilita o acesso dos profissionais e dos servios de sade que compem a rede municipal. A informao do atendimento ao paciente se faz atravs do registro convencional, em papel, o que implica em uma variedade de formatos e contedos, sem uniformidade das

informaes registradas levando a falta de clareza, entendimento e padronizao2. Alm disso, necessrio dispor de uma estrutura fsica adequada para o armazenamento e conservao dos pronturios3. O pronturio eletrnico do paciente (PEP) traz a informatizao dos conceitos iniciais do pronturio tradicional de papel e desempenha uma funo fundamental na qualidade da assistncia, alm de apoiar os procedimentos de ensino e pesquisa mdica4. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM)5, o PEP um registro de fatos que possibilita acima de tudo uma comunicao multiprofissional na assistncia de sade prestada em qualquer indivduo. O Instituto Israelita de Responsabilidade Social (IIRS) um dos pilares de atuao da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Faz parte de um dos seus eixos de trabalho a gesto de unidades de sade da Ateno Primria em parceria com a Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura do Municpio de So Paulo (SMS/PMSP) desde 2001, nas regies de Campo Limpo e Vila Andrade. Nesta regio, fazem parte desta parceria 03 Unidades de Assistncia Mdica Ambulatorial (AMA) e 13 Unidades Bsicas de Sade/Estratgia Sade da Famlia (UBS/ESF) e 1 Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). O IIRS props a implantao de uma soluo de PEP nas unidades de sade (UBS e AMA) da parceria com a SMS/PMSP, pois se entende que este novo modelo de registro e organizao das informaes uma ferramenta facilitadora no processo de trabalho, permitindo a integrao das unidades de sade alm de maior eficincia e qualidade na assistncia prestada aos usurios. Este trabalho visa descrever os passos da implantao do PEP nestas unidades de sade ESF e AMA e apresentar os resultados obtidos.

Mtodos

A primeira fase do projeto consisitiu na escolha e adequao do software e preparo das unidades para a implantao.

Seleo da empresa Em setembro de 2009 foi realizada a seleo da empresa fornecedora da soluo de PEP, e um dos pr-requisitos foi o fornecimento da infraestrutura tecnolgica completa para as unidades de sade, hospedagem da soluo PEP e servios correlatos. O acesso soluo PEP disponibilizado atravs da internet, de forma segura e restrita. Esta soluo hospedada no Data Center da empresa, que responsvel pela segurana fsica

e lgica da soluo, realizando a gesto dos links de comunicao, sistemas e servidores, alm de auditoria e monitoramento atravs de ambiente seguro e de alta disponibilidade. A empresa contratada oferece tambm o servio de Help Desk. Software O sistema escolhido utilizado em todos os ambientes e por todos os profissionais administrativos e assistenciais. Contempla os seguintes mdulos: administrativo, clnico (sendo um para as UBS/ESF e outro para as unidades AMA) e uma ferramento de Business Intellingence (BI), que fornece relatrios com dados clnicos, de produo e de gesto. Foram realizadas as seguinte etapas de de validao do sistema: anlise funcional e reviso de contedo, que esto detalhadas abaixo. Anlise funcional: levantamento dos processos e fluxos de trabalho para a informatizao dos mesmos. Elaborao dos documentos As Is e To Be, contemplando respectivamente as definies atuais dos processos de trabalho nas unidades e os fluxogramas de cada

processo aps a informatizao do pronturio. Reviso de contedo: adequao dos contedos de acordo com as diretrizes e protocolos assitenciais da SMS/PMSP, incluindo a insero de formulrios especficos de cada programa de sade. Integrao de sistemas Foram desenvolvidos integraes (WebService) entre a soluo de PEP e o sistema de informao utilizado pela SMS/PMSP, o SIGA-Sade (Sistema de Informao de Gesto de Assistncia Sade). Os Webservices desenvolvidos contemplam o cadastro dos usurios, o agendamento de consultas e o atendimento reduzido. Estes servios foram realizados em agosto de 2011. A empresa contratada desenvolveu a interface em relao ao SIGA e a empresa responsvel pelo software desenvolveu a interface do PEP. Infraestrutura das unidades de sade As unidades passaram por uma adequao com relao rede eltrica e lgica. Foi estruturada uma nova rede lgica, apartada da rede j existente, a fim de atender exclusivamente a soluo PEP. Das 16 unidades de sade da parceria IIRS/SMS/PMSP, 8 no dispem de link de internet e as outras 8, que tm o PEP implantado, dispem de um link compartihado de internet de 2 MB exclusivo para a ferramenta. Em julho de 2012, ser instalado link dedicado de internet (1 ou 2 MB) em todas as unidades, com o objetivo de melhorar a performance do software. Mobilirio e equipamentos

Foi necessria a avaliao da estrutura fsica das unidades por uma empresa especializada de arquitetura para o planejamento adequado e confeco de mveis para a instalao dos equipamentos. Foram adquiridos computadores para os consultrios e para as demais salas de atendimento, recepo e administrao; uma impressora para cada consultrio mdico e odontolgico e uma impressora central; mesas adequadas para os computadores e suporte para as impressoras, alm de estabilizadores, roteadores e switchs. A quantidade de computadores e impressoras instalados dependeu do nmero de equipes de sade da UBS: na menor unidade, com 4 equipes de sade, foram 5 impressoras e 14 computadores e na maior unidade, com 10 equipes de sade, foram 12 impressoras e 26 computadores. O objetivo foi contemplar todos os consultrios, a recepo, algumas salas de procedimentos e pelo menos um computador no setor administrativo. Aps finalizada esta fase, foram iniciados os trabalhos de pr-implantao do PEP, com as seguinte etapas: Cadastro dos pacientes Antes do incio da utilizao do PEP pelos profissionais assitenciais, foi necessrio carregar o sistema com os dados de cadastro dos usurios das UBS; este processo foi realizado atravs da integrao pela pesquisa do cadastro do paciente no sistema SIGA-Sade no banco de dados do Carto Nacional de Sade (CNS). No mesmo momento foi realizada a digitao das fichas A, atualizadas previamente pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), que foram devidamente orientados. Doze (12) digitadores contratados exclusivamente para este fim digitam, em mdia, 2400 fichas por semana, sendo que at agosto de 2012 foram cadastrados 201.682 pacientes. Adequao das agendas O uso do PEP, como uma nova ferramenta de trabalho, implica em mudanas na rotina e na cultura de atendimento dos profissionais, podendo gerar inicialmente, um impacto negativo. Portanto, houve necessidade de readequao da agenda dos profissionais, e durante um perodo de 02 meses aps a implantao da soluo na UBS, ampliou-se o tempo de cada consulta de 15 para 30 minutos. Alm disto, foi feito o bloqueio das agendas durante determinados perodos para o treinamento dos profissionais. Treinamento dos profissionais O treinamento dos profissionais realizado na prpria unidade para otimizao do tempo a fim de evitar o deslocamento dos profissionais. Para mdicos, enfermeiros e tcnicos administrativos a carga horria de 4 horas; para auxiliares, tcnicos de enfermagem e de

radiologia, profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) e sade bucal de 2 horas. Utiliza-se uma base do software para teinamento, onde so feitas simulaes de atendimentos e onde os profissionais podem praticar os diferentes tipos de atendimento. O treinamento realizado por profissionais da empresa contratada. At agosto de 2012 foram treinados 481 profissionais, dentre as categorias mdica, enfermagem (enfermeiros, auxiliares e tcnicos), multiprofissional (psiclogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudilogo, assistente social e educador fsico), tcnicos de imagem (radiologia) e tcnicos administrativos. Dentre os mdicos, foram treinadas as seguintes especialidades: mdico de famlia, psiquiatra, clnica mdica, cirurgio geral e pediatra. Estima-se um total de mais de 1500 horas empregadas em treinamento destes profissionais. Apresentao do projeto e do Help Desk Antes do dia da implantao, realizada uma reunio entre os funcionrios de cada Unidade e representantes da equipe do Projeto para a apresentao do projeto e sensibilizao dos profissionais, alm da apresentao do servio e fluxos do Help Desk e do plano de contingncia. As prximas etapas fazem parte da fase de implantao do PEP: Implantao do PEP Nas UBS/ESF, o processo de implantao do PEP acontece de forma gradual. Semanalmente, so selecionadas 2 ou 3 equipes para iniciar a utilizao do software (Go Live). A estratgia iniciar a implantao com os profissionais das equipes que apresentam maior dificuldade em manusear o equipamento; deste modo, garantimos maior tempo de acompanhamento presencial para estes profissionais. A empresa contratada oferece acompanhamento presencial para os profissinais da unidade durante 30 dias, a partir do incio da utiliza do PEP. Nas unidades AMA, o PEP tambm foi implantado gradativamente, iniciando-se a utilizao pelos profissionais de enfermagem, tcnicos de radiologia e administrativos e pela assistente social. O incio da implantao ocorreu em janeiro de 2011 em uma equipe de uma UBS/ESF, e a partir desta data at agosto de 2012, o PEP foi implantado em sete UBS/ESF e em duas unidades AMA. J foi feito o cronograma de implantao das demais unidades at o final do ano de 2012, a prxima ser em setembro e a ltima em dezembro.

Plano de contingncia No plano de contingncia so listados todos os incidentes passveis de parada total ou parcial do sistema nas unidades, contendo tambm orientaes de que forma a unidade deve proceder. Aps a implantao, constatou-se ser necessrio, para o plano de contingncia, aquisio de uma mquina de crise. Esta mquina possui um nobreak e uma impressora com capacidade de funcionamento de 30 minutos aps a queda de energia ou de link. Este equipamento garante a impresso das fichas dos pacientes que tiveram seu atendimento iniciado no PEP, permitindo deste modo a continuidade do atendimento numa situao de falta de energia ou de link. A ltima fase, ps implantao, refere-se ao monitoramento do PEP, que engloba as seguintes aes: avaliao da utilizao da ferramenta, capacitao de multiplicadores nas unidades, treinamento de novos colaboradores, avaliao do processo de trabalho nas unidades, acompanhamento do desenvolvimento de novas funcionalidades, monitoramento dos relatrios e indicadores, monitoramento dos chamados abertos no Help Desk, alm de oferecer suporte s unidades. Em todas as unidades com a soluo implantada, desde julho de 2011, dispomos de um recurso para monitoramento da utilizao da ferramenta bem como treinamento de novas funcionalidades e de novos colaboradores. No vislumbramos o trmino desta fase, pois a ferramenta est em constante atualizao.

Resultados

O processo de implantao do PEP na Ateno Primria no municpio de So Paulo foi uma experincia inovadora, que se mostrou complexa, com diversas etapas, e para isso foi necessria a composio de uma equipe voltada para as atividades relacionadas implantao e monitoramento do PEP. Houve grande dificuldade na instalao da infra-estrutura, pois a estrutura fisca das unidades, alm de antiga, apresentavam precariedade das suas instalaes eltricas sendo necessrio ter sua rede eltrica refeita. Nas UBS/ESF, todos os profissionais utilizam o PEP, inclusive os profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), mas no em 100% dos atendimentos realizados. O

processo de mudana foi gradativo e o constante incentivo e sensibilizao dos profissionais foi essencial para o progresso do uso. Nas unidades AMA, o PEP utilizado apenas pela equipe de enfermagem (realizao de triagem, procedimentos e sistematizao do atendimento de enfermagem), tcnicos de radiologia, assistentes social e tcnicos administrativos. A evoluo para a utilizao pelos mdicos est sendo planejada, devido ao grande volume de atendimentos da unidade e o aumento do tempo de consulta at a adaptao do profissional ao sistema. Para resolver esta questo, estamos programando uma ajuste na escala mdica para no termos impacto no tempo de espera para atendimento. Os processos assistenciais atualmente contemplados pelo PEP so: registro de todos os tipos de atendimentos agendados e de demanda espontnea; registro de solicitao e execuo de procedimentos; registro de visitas domiciliares; impresso de encaminhamentos e

prescries de medicaes; registro de atendimentos realizados pelos profissionais do NASF e triagem pelo protocolo de Manchester, nas unidades AMA. O processo de utilizao do PEP ainda utiliza papel quando h a instabilidade do link ou do software e falta de energia. A questo da assinatura digital est sendo avaliada, pois o custo elevado e temos grande rotatividade de profissionais, principalmente mdicos. Alm disso, aguardamos a resoluo do Conselho Federal de Medicina que tem previsto a distribuio da assinatura digital. A ferramenta de BI j est sendo utilizada pelos gestores das unidades e pela equipe do projeto para a gerao dos relatrios e dos indicadores pertinentes, permitindo o planejamento das prximas aes.

Concluso

Devido complexidade do projeto se faz necessrio um descritivo e planejamento detalhados das atividades a serem executadas, e no se restringe apenas na escolha do software, pois existem etapas anteriores que impactam na implantao do projeto, como por exemplo a conectividade e a infraestrutura do local que vai receber o PEP. Um fator de sucesso na utilzao do PEP a aceitao e adeso dos profissionais a este novo processo, e para isto no basta somente o treinamento, os profissionais precisam ser sensibilizados, monitorados e retreinados em situaes de mudanas no software ou quando julgar-se necessrio.

Alm disto, vale destacar a parceria com o Departamento de Acessoria Tcnica de Tecnologia e Informao (ATTI) da SMS/PMSP que vem contribuindo com as especificaes para o desenvolvimento das integraes entre o sistema SIGA-Sade e o PEP. Acreditamos que este projeto possa servir como modelo funcional, uma vez que contm as diretrizes e protocolos assistenciais da SMS/PMSP, para construo da rede integrada do municpio de So Paulo. O PEP um projeto desafiador, e apesar das dificuldades, o benefcio obtido com a utilizao da ferramenta j percebido atravs da integrao das unidades de sade e dos resultados das informaes dos relatrios gerados pela ferramenta de BI. A perspectiva do projeto evoluir para a informatizao de outros processos, como a utilizao de um mdulo off-line pelos ACS.

Referncias Bibliogrficas [1] Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Para entender a gesto do SUS / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia (DF) : CONASS; 2003. [2] Massad E, Marin HF, Azevedo Neto RS. O pronturio eletrnico do paciente na assistncia, informao e conhecimento mdico.So Paulo: Universidade de So Paulo; 2003. [3] Costa CGA. Desenvolvimento e avaliao tecnolgica de um sistema de pronturio eletrnico do paciente, baseado nos paradigmas da World Wide Web e da engenharia de software [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2001. [4] Alves VQ. O desenvolvimento de pronturio eletrnico na perspectiva de mdicos e usurios: um estudo dos hospitais da cidade de Campina Grande [tese]. Joo Pessoa: Universidade Federal da Paraba; 2007. [5] CFM.

Contato Alessandra Cristina Ferreira Martins Especialista Programas Governamentais Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein Rua Coronel Lisboa, 139 CEP 04020-040 So Paulo SP Brasil Telefone: (11) 2151- 7912 Email: acristina@einstein.br