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MEDIGRAPHIC

Artemisa en lnea

Trabajo de revisin

Revista Mexicana de

Pediatra

Vol. 75, Nm. 2 Mar.-Abr. 2008 pp 71-74

Malformaciones congnitas: clasificacin y bases morfognicas

(Congenital malformations: morphogenic fundaments and classification) Jorge Arturo Avia Fierro,* Ayhan Tastekin**
RESUMEN En el diagnstico de nios con malformaciones es necesario pensar si stas fueron ocasionadas durante la embriognesis o si ocurrieron en otros estadios del desarrollo intrauterino. La dismorfologa es el campo de estudio de los defectos congnitos del desarrollo humano que tiene como objeto organizar y estandarizar la descripcin clnica de las malformaciones. En este reporte se hace un breve resumen de este nuevo enfoque diagnstico. Palabras clave: Dismorfologa, malformaciones congnitas, defectos de nacimiento. SUMMARY In the diagnostic of children with malformations it is necessary to think if those were do produced during the embryomorphogenesis or in other stages of the intrauterin development. The dysmorphology is the field for the study of the congenital developmental defects, it has aim to organize and standardize the clinical descriptions of malformations. This report give a short summary of this approach. Key words: Dysmorphology, congenital malformations, newborn defects.

Los rasgos corporales, y principalmente los craneofaciales, dan a cada sujeto individualidad y diferencias fsicas; sin embargo, hay estndares morfolgicos de normalidad con proporciones armnicas de variabilidad que distinguen cada grupo tnico. Cuando un sujeto muestra rasgos de consonancia peculiar, hablamos de anomalas morfolgicas y empleamos la palabra dismorfologa propuesta por DW Smith en 1966 para describir las anormalidades congnitas corporales por defectos al nacimiento que afectaban la morfologa del individuo.1 La dismorfologa es actualmente una subespecialidad que comprende los aspectos clnicos que permiten plantear el diagnstico de sndromes a partir de rasgos faciales peculiares asociados a otras malformaciones congnitas; en base a una detallada descripcin clnica la dismorfologa permite sustentar el diagnstico, despus de
* Dismorfologa Peditrica UMAE. Centro Mdico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco. ** Neonatlogo, Escuela de Medicina. Universidad Atatrk. Erzurum, Turqua.

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considerar otras posibilidades de diagnstico. As pues, un sndrome dismrfico es el patrn de anormalidades fsicas reconocibles que guardan relacin patognica entre s; la apariencia facial diferente y peculiar, integrada a varias malformaciones menores que permiten sugerir un patrn fenotpico caracterstico que conduzca al clnico al diagnstico nosolgico. A continuacin se describe la clasificacin actual y los conceptos propuestos por la Fundacin Europea de Gentica, en el Curso Dismorfologa Eurogene impartido por Albert Schinzel en Bolonia Italia en 2007, donde propuso difundir estos conceptos,2 mientras Leslie Biesecker insisti en usar la terminologa mdica uniforme en el lenguaje descriptivo de las malformaciones congnitas.3 DEFECTOS CONGNITOS

Las malformaciones fsicas congnitas son defectos o anormalidades en alguna estructura corporal que ya se encuentran presentes al momento del nacimiento. Algunas peculiaridades fenotpicas leves pueden corresponder a rasgos familiares y no ser patolgicas; stas son va-

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riantes congnitas menores de baja frecuencia y pueden encontrarse en la poblacin normal: ejemplo de esto pueden ser los pliegues epicnticos o la clinodactilia. Estas variaciones no tienen consecuencia mdica ni esttica y se presentan en algunas familias, pero tambin pueden ser parte de un sndrome congnito con anomalas mltiples; por otra parte, si las caractersticas fsicas en un nio son notables pueden ser despus un obstculo para su aceptacin social, y cuando estas alteraciones son discretas pueden afectar la imagen corporal del sujeto y ser un problema esttico que le genere problemas de autoestima. Hay una amplia variedad clnica de defectos congnitos, los que se clasifican en anormalidades mayores y menores, dependiendo de la repercusin anatmica y/o funcional a que den lugar. Las anormalidades mayores son defectos que de no ser corregidos comprometen significativamente el funcionamiento corporal o reducen la expectativa normal de vida. Generalmente tienen un potencial de impacto mdico, quirrgico y psicolgico que interfiere con la aceptacin del sujeto en la sociedad; como, por ejemplo, los pacientes con espina bfida y el onfalocele. Una anomala menor es una alteracin con significacin primariamente cosmtica que no compromete la forma o funcionalidad corporal y que puede ser corregida o no requiere manejo mdico, por ejemplo la clinodactilia, la rotacin externa de los pabellones auriculares y el pliegue palmar nico.4 La mayora de los defectos fsicos congnitos dan lugar a manifestaciones externas que son detectadas al hacer una exploracin clnica minuciosa en el recin nacido; ocasionalmente los defectos fsicos de los rganos internos no dan lugar a cambios corporales ostensibles y slo puede sospecharse su presencia cuando el paciente manifiesta alguna sintomatologa, o se hace un examen de gabinete que muestra la alteracin morfolgica. Cincuenta por ciento de los defectos congnitos son desconocidos y se refieren como casos espordicos que no obedecen a factores de herencia; 15% de stos son de origen teratognico asociado a la exposicin prenatal a factores ambientales que afectan la embriognesis; 10% tienen como etiologa una causa gentica, y 25% son de origen multifactorial: por interaccin gentica y ambiental.5 En

cuanto a los trastornos genticos, stos pueden ser consecuencia de la alteracin en un solo gen, lo que da lugar a las enfermedades llamadas mendelianas, pero en ocasiones son varios los genes alterados, por lo que la enfermedad se considera de etiologa multignica, regida por las leyes de herencia, por lo que la enfermedad puede ser dominante o recesiva, autosmica o ligada a sexo. Un grupo aparte de anomalas es debido a anormalidades cromosmicas, las que pueden ser o no heredables, dependiendo de la alteracin.6 CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS MORFOLGICAS CONGNITAS La clasificacin de los defectos congnitos mayores se basa en el tiempo morfognico en que se producen y comprende: malformacin, disrupcin y deformacin (Cuadro 1). La malformacin se produce tempranamente durante el periodo de embriognesis, abarca desde la ausencia completa de la estructura afectada o la constitucin de una formacin incompleta, la disrupcin ocurre durante o despus del periodo de la organognesis; y la deformacin se sucede tardamente durante la fenognesis, generalmente durante el periodo fetal y suele afectar los tejidos musculoesquelticos. La prevalencia de los diferentes tipos de anormalidades mayores en las series de pacientes con defectos congnitos suele ser la siguiente: malformaciones 94%, deformaciones 4%, disrupciones 2%. La malformacin es una anomala primaria resultado de un defecto estructural que produce una anormalidad intrnseca en el proceso de desarrollo, ocasionando alteracin morfolgica de un rgano, parte de un rgano o de una regin corporal; es una anormalidad permanente causada por falla en el desarrollo estructural o por inadecuada conformacin de uno o ms procesos embriolgicos con pobre formacin de tejido. El mecanismo suele ser desconocido y se debe a un defecto intrnseco del desarrollo, tiene moderada variabilidad clnica y su recurrencia relativa es muy alta: por ejemplo la craneosinostosis, la anoftalmia, la extrofia vesical.7 La disrupcin es el defecto morfolgico de un rgano, parte de un rgano o de un rea corporal, producido por la ruptura o interferencia del proceso en el desarro-

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Mecanismo

Cuadro 1. Clasificacin morfolgica de los defectos congnitos. Defecto congnito Malformacin Disrupcin Deformacin Periodo de afeccin Temprano: Embriognesis Intermedio: Organognesis Tardo: Fenognesis Variabilidad clnica Moderada Extrema Moderada

Defecto intrnseco o desconocido Ruptura o interferencia del desarrollo Fuerzas mecnicas anormales

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llo normal de un tejido. En tal caso, hay un agente externo, o extrnseco, que causa el dao o la destruccin en una determinada zona del tejido sin correspondencia embriolgica, causando una rotura o desorganizacin tisular y un defecto estructural ocasionado por la destruccin del tejido antes normal. Puede ser ocasionado por fuerzas mecnicas que producen isquemia, hemorragia o adhesin de tejidos denudados y la causa acta en el periodo de organognesis o en la etapa fetal; se presenta con una amplia variabilidad clnica y el promedio de recurrencia es muy bajo. El factor puede ser tambin de orden mecnico, como en las hendiduras o las constricciones de las extremidades por bandas amniticas, que pueden llegar incluso a amputacin del segmento constreido, o bien el paladar hendido por presin de la lengua (glosoptosis), o el cuello alado por edema de la nuca en el feto. En otros casos el compromiso isqumico puede producir afeccin vascular, como en el seudoquiste porenceflico por disrupcin del tejido cerebral normal debido a un proceso vascular que produce una regin necrtica cavitada en el tejido cerebral. Otros factores pueden ser de origen infeccioso, como enfermedades virales en la madre durante el embarazo o el uso de medicamentos o sustancias qumicas. La deformacin es una anormalidad producida por accin de fuerzas mecnicas aberrantes que distorsionan las estructuras de los tejidos normales produciendo alteraciones de la forma o posicin de un segmento corporal; el mecanismo se explica por presin o constriccin mecnica, o bien puede ser secundario a efectos de otra anormalidad fetal. La deformacin ocurre en el periodo fetal o en fenognesis, afectando toda una regin; tiene moderada variabilidad clnica y su recurrencia es baja. Los mecanismos de compresin, restriccin o distorsin biomecnica, en un segmento corporal ya formado, suelen ocurrir despus de la semana dcima del desarrollo fetal, lo que ocasiona una anormalidad de la forma, configuracin o posicin de la parte del cuerpo afectada. Los factores que pueden condicionar la deformacin son: anomalas uterinas, embarazo mltiple, mala posicin del beb, escasez de lquido amnitico y anomalas neurolgicas intrnsecas que impiden el movimiento articular y muscular del beb. Ejemplos son: la afeccin clnica por compresin de tejidos blandos de la nariz, el pabelln auricular, el mentn, la torsin de algn hueso largo y anomalas articulares como deformacin del pie o plagiocefalia.8 TIPOS DE AFECCIONES MORFOGNICAS Durante el desarrollo embrionario, en el periodo de morfognesis el crecimiento y diferenciacin tisular defi-

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ne la forma y funcin de cada rgano o sistema; en esta etapa las alteraciones producidas por algn factor que interfiere o altera la proliferacin celular da lugar a alteraciones estructurales y a la diferenciacin incompleta o anormal de las clulas de los tejidos maduros, lo que produce una falla en la induccin celular. As, la displasia es una alteracin en la proliferacin normal de las clulas y la histognesis anormal afecta a un solo tipo de tejido u rgano de una estirpe celular; es lo que causa la anormalidad intrnseca o defecto estructural por la anmala organizacin celular y la formacin incompleta de los tejidos o de la diferenciacin de stos, lo que explica la anormalidad apreciable clnicamente y que se va haciendo ms evidente con el tiempo. Ejemplos de estas anomalas son las displasias seas: como acondroplasia y osteognesis imperfecta, y las enfermedades metablicas de depsito, como glucogenosis.9 Las alteraciones que pueden ocurrir durante la morfognesis se clasifican en cuatro tipos: completas, incompletas, redundantes y aberrantes. La alteracin completa es por una falta del desarrollo que afecta una estructura determinada, generando una aplasia por no ocurrir proliferacin celular al grado de haber ausencia de un rgano; por ejemplo, en la agenesia renal o la atresia de coanas. En la morfognesis incompleta hay un desarrollo estructural hipoplsico, por falla de crecimiento por hiperplasia (microcefalia o micrognatia); en el cierre incompleto de una estructura por inadecuada fusin (como en el paladar hendido o coloboma del iris); o en procesos incompletos de separacin (sindactilia), migracin (extrofia vesical), rotacin estructural (malrotacin intestinal), resolucin de una formacin estructural primitiva (divertculo de Meckel) o persistencia de localizaciones corporales tempranas (como pabellones auriculares bajos, testculos no descendidos).10 Los campos del desarrollo embrionario comprenden unidades embriognicas y a partir de stas se inicia el desarrollo de estructuras con mayor complejidad; estos campos son determinados y controlados en su desarrollo, mediante una coordinacin espacial sincronizada temporalmente y de acuerdo a cierta jerarqua; son sistemas que reaccionan como unidades coordinadas en el crecimiento y la diferenciacin tisular. En este sentido, se entiende como campo monotpico cuando ste comprende estructuras anatmicas vecinas, por lo que su afectacin ocasiona anomalas en el desarrollo de los tejidos vecinos; por ejemplo, cuando en un nio el labio leporino se acompaa de paladar hendido. En cambio, se dice que existieron cambios en el campo politpico cuando la afectacin de los tejidos ocurre en estructuras anatmicas no colindantes; alejadas, pero dependientes de una misma naturaleza inductiva, por lo que
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tienen alguna relacin durante su desarrollo; por ejemplo, alteraciones en el campo renal que interfieren el proceso inductivo del mesonefro ocasionando anomalas en la proliferacin y diferenciacin celular en el primordio tico. Por otro lado, la morfognesis redundante puede dar lugar a estructuras corporales anormales, como apndices cutneos preauriculares o polidactilia; por su parte morfognesis aberrante genera tejidos formadoESTEla DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEres de rganos rudimentarios de localizacin aberrante: DIGRAPHIC como una glndula tiroidea mediastinal o restos de tejido del bazo localizados en la regin paratesticular.11 Por todo esto, parece razonable pensar que la difusin de la clasificacin dismorfolgica de las malformaciones congnitas permite entender mejor la manera en que se dio la desviacin en el desarrollo, lo que favorece tanto el diagnstico como el manejo de los enfermos, y todo esto a partir de las alteraciones craneofaciales que alertan y estimulan la bsqueda de defectos mayores en otros rganos,12 pues aunque ya se haba documentado la frecuente relacin entre anormalidades morfolgicas faciales con malformaciones del sistema nervioso central13 y en aos recientes se ha informado que los nios con cncer suelen con frecuencia tener anormalidades morfolgicas,14 ahora se ha adoptado como criterio que un sujeto con dos anomalas mayores o tres menores debe ser estudiado cuidadosamente para descartar que sea portador de un sndrome subyacente, ya que el diagnstico temprano de una enfermedad grave conduce a la aplicacin de medidas de manejo mdico multidisciplinario de los enfermos.15 Referencias
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Correspondencia: Dr. Jorge Arturo Avia Fierro. Alberto Cosso Nm. 1432, Huentitn El Alto. Guadalajara 44390. Tel. 3336-743701. avinafie@megared.net.mx

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