UNIVERSIDAD TCNICA D ORURO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I.

DATOS GENERALES J.B. T. 32 aos Soltero Zona norte msico Poop castellano Hospital General San Juan De Dios Medicina Mujeres 13 Catlico 09-10-13

Inciales: Edad: Estado civil: Direccin: Ocupacin: Procedencia: Idioma: Hospital: Servicio: Cama N: Religin: Fecha de internacin:

II. MOTIVO DE CONSULTA a) Datos subjetivos: paciente refiere estar somnoliento no puede dormir y a veces no sabe donde se encuentra esta desorientado. b) Datos objetivos: Somnoliento Desorientacin Inversin del sueo

c) Diagnostico medico: encefalopata heptica, hepatopata alcohlica crnica. d) Indicaciones medicas: 1. NPO 2. Control de signos vitales c/4 hrs 3. peso relativo 4. recoleccin de orina de 24 hrs 5. Sol. Fisiolgica 0,9 % 1000 ml p/12 hrs 6. Sol. Dextrosa 5 % 1000 ml p/12 hrs 7. Ranitidina 50 mg VO c/8 hrs 8. Glucosamin c/12 hrs VO 9. Exmenes de laboratorio

Medicamentos
Nombre del
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medicamento
Ranitidina

Dosis
50 mg

Va
VO

Horario
c/8 hrs

Accin
Anticido y anti ulceroso. Tratamiento de ulcera pptica, gastritis aguda severa, hemorragia digestiva alta, profilaxis de ulcera de estrs. Protector hepatocito. Capta los radicales libres y restaura la defensa antioxidante. Acta como estabilizador de la membrana celular lesionada y esta la recupera. Energtico reconstituyente nutritivo el cual usamos como energetizante en a dinamia y tambin se usa en la insuficiencia heptica.

Precauciones
Diarrea o estreimiento, cefalea, vrtigo, dolor muscular, hiper prolactinemia.

Silimarina

150 mg

VO

c/12 hrs

No administrar en pacientes que estn contraindicados a estos frmacos

Glucosamin

1 med

VO

c/12 hrs

La sobredosis puede ocasionar hipervitaminosis, causa nauseas vmitos

Soluciones parenterales Nombre Composicin

Sol. Fisiolgica 0,9%
Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L. Glucosa 50g agua inyectable 1000 ml

Dosis
1000 cc

Accin
Estados de deshidratacin. Ayuda al mantenimiento del equilibrio acido bsico, presin osmtica y la regulacin de distintas funciones orgnica.

Precaucin
No debe administrase en caso de presencia de edemas, verificar que la va no se infiltre Mucho cuidado en pacientes con diabetes

1000 cc

Sol. Dextrosa 5% 1000 ml

Estn indicadas en la restitucin y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con prdidas patolgicas que requieren de aporte calrico. Entre estas entidades se encuentran: hemorragia quirrgica o traumtica, deshidratacin, vmito, hiperhidrosis, insuficiente ingestin de lquidos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Paciente natural de Poop con residencia en la ciudad de Oruro, Vivienda: casa propia el cual cuenta con todos los servicios bsicos como ser luz, agua y alcantarillado.
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Alimentacin: variada con predominio a carbohidratos. Consume bebidas alcohlicas hace 30 aos por la cual dejo hace 6 aos aparentemente, fuma y masca coca. III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedad de la infancia: Resfros comunes Enfermedad de adulto: internado en la ciudad de la paz en el gastroenterlogo boliviano japons durante 10 das por hepatopata alcohlica crnica. Antecedente de varices esofgica hace un ao. Antecedentes de estar internado en la clnica particular Cristo rey por 4 das. Por encefalopata heptica Cirugas anteriores: no refiere Alergias y drogas: No refiere IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Padres: muertos no refiere la causa Esposa: vive aparentemente sana Hijos: en numero de 7 (4 masculinos; 3 femeninos) aparentemente sanos. V. EXAMEN FSICO

Examen Fsico General: Actitud: Nivel de conciencia: Mucosas: Piel: Signos vitales:

posicin semi fowler Pcte. Somnoliento, inconsciente sin respuesta verbal ligeramente deshidratadas, plidas ligeramente deshidratadas. Ligeramente plidas, A febril al Momento Del examen. P/A = 120/80 mmHg P = 88 x R = 24 x T = 36 C

Examen fsico regional (cfalo - caudal) Cabeza: Normo cfalo sin protrusiones ni depresiones, sin puntos dolorosos, cabellos lisotricos canoso con buena implantacin pilosa. Cara: relacin crneo facial adecuada, simtrica Cejas: Semipobladas Ojos: Medianos, simtricos, escleras sucias, conjuntivas ligeramente plidas.
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Pupilas: Isocoricas, Foto reactivas, agudeza visual conservada. Nariz: Pirmide nasal simtrico Fosas nasales: Permeables Boca: Labios delgados simtricos con mucosa oral ligeramente deshidratadas. Lengua: deshidratada, saburral, dentadura en regular estado de conservacin, Orejas: Pabellones auriculares de buena implantacin, con buena audicin Cuello: Cilndrico, simtrico, delgado no se palpa adenopatas, movimientos de flexoextencion conservados y disminuidos. Trax: Anterior y posterior simtricos, sin lesin drmica, no dolorosas a la palpacin. Abdomen: I. Se observa abdomen globoso, timpanizado a expensas de liquido asctico P. A la palpacin blando, depresible no doloroso a la palpacin Superficial ni profunda P. Timpanizado gstrico, matidez heptica conservada A. Con ruidos hidroaereos positivos. RHA (+) Extremidades:superiores e inferiores con tono y trofismo conservados, movimientos de flexoextencion conservados, disminuidos. Llenado capilar de 2 segundos.

VI.

FISIOPATOLOGA DE LA ENFERMEDAD SINDROME VERTIGINOSO

VIII. VLORACIN DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD A. Percepcin De Salud Manejo De Situaciones De Salud Riesgo elevado con de lesin r/c alteraciones en el nivel de conciencia

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B. Patrn Nutricional Y Metabolismo Patrn sin alteracin C. Patrn De Eliminacin Patrn sin alteracin D. Patrn De Actividad Y Ejercicio Patrn sin alteracin E. Patrn Perceptivo Conceptual Alteracin de los procesos de pensamiento r/c deterioro de la funcin heptica F. Patrn De Auto Percepcin Y Auto Concepcin Alteracin de la imagen corporal r/c cambios de aspectos y la enfermedad G. Patrn De Relacin Con El Rol Patrn sin alteracin H. Patrn De Reproductivo Y Sexual Patrn sin alteracin I. Patrn De Creencias Y Valores Patrn sin alteracin

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IX. PLAN DE CUIDADOS

Intervenciones De Enfermera DX De Enfermera Objetivos Principio Cientfico -reduce la fuente de amoniaco -proporciona carbohidratos adecuados para el requerimiento de energa y evita que las protenas se degraden para la obtencin de energa -minimiza el riesgo de que sigan aumentando las necesidades metablicas -minimiza los escalofros que incrementan los requerimientos metablicos -ayudad a predecir la capacidad del paciente pada protegerse as mismo y a tomar las medidas de proteccin personal necesarias -minimiza las cadas y accidentes asi como las lesiones si ocurre una cada Evaluacin -en ejecucin valorable

alteracin de los procesos de pensamiento r/c deterioro de la funcin heptica

Mejorar el estado mental

-restringir las protenas en la dieta segn prescripciones -proporcionar raciones pequeas y frecuentes de alimentos ricos en carbohidratos

-proteger al paciente de infecciones - mantener el ambiente tibio y sin corrientes de aire

Riesgo elevado con de lesin r/c alteraciones en el nivel de conciencia

-Reducir el riesgo de lesiones

-valorar el nivel de conciencia y el cognitivo

-en ejecucin valorable

-proporcionad un ambiente seguro (acolchar los barandales, retirar los obstculos de la habitacin y prevenir cadas) -proporcionar vigilancia frecuente para orientar al paciente y evitar el uso de dispositivos de restriccin -estar alerta a los sntomas de ansiedad debilidad e inquietud

-protege al paciente de daos, lo estimula y orienta evite el uso de dispositivos de restriccin que pueden alterar mas al enfermo Pgina 6

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-pueden ser los primeros de sangrado y choque -valorar los cambios de aspecto y su significado para el enfermo y su familia -animar al paciente y expresar verbalmente las reacciones y los sentimientos ante dichos cambios

Alteracin de la -Mejorar la imagen imagen corporal corporal y la r/c autoestima cambios de aspectos y la enfermedad

-ayudar y animar al paciente a sacar el mximo provecho de su aspecto

-animar y ayudar al enfermo a tomar decisiones relacionadas con su atencin

-proporciona informacin para valorar el impacto de los cambios de aspecto -Permite al paciente identificar y expresar sus preocupaciones; alienta al enfermo y a sus seres queridos a compartir estas preocupaciones -anima al individuo a continuar con actividades y funciones seguras y lo alienta a explorar otras alternativas -fomenta el control del paciente sobre su vida y mejora su sensacin de bienestar y autoestima

-En ejecucin valorable

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