Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria Universidad Experimental Rafael Mara Baral

Programa Nacional de Formacin de Enfermera Misin Sucre Zulia

Asfixia Neonatal

Facilitador: Lic. Daicy Guillen Bachiller: Yaneth Uzcategui C.I.:10.689.901

Santa Brbara de Zulia, Junio 2013

Introduccin La atencin de todo nacimiento obliga al equipo de salud a estar preparado para diagnosticar y tratar inicial y oportunamente cualquier complicacin que se pueda presentar, con el fin de evitar resultados negativos en el binomio madre hijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al pediatra, debe conocer las condiciones que llevan a un recin nacido a sufrir asfixia neonatal. La asfixia neonatal es la ausencia de respiracin efectiva al momento del nacimiento con grados variables de acidosis, hipoxemia e hipercapnia. Durante la asfixia se produce una redistribucin de la circulacin sistmica, aumenta la perfusin hacia el cerebro, corazn, glndulas adrenales y disminuye hacia el pulmn, riones e intestino. La tolerancia de la asfixia depender de su capacidad de mantener una adecuada perfusin que a su vez depende en gran medida de las reservas de glucgeno en el miocardio La asfixia neonatal sigue siendo un problema importante de mortalidad y morbilidad a largo plazo en las unidades de neonatologa, a pesar de las mejoras en estudio y monitoreo perinatal. Su principal expresin clnica usada como sinnimo es la encefalopata hipxico isqumica. La presente revisin tiene el fin de recordar la etiopatogenia, fisiopatologa, expresin clnica y actualizar el manejo y tratamiento establecido como experimental.

Objetivo General Describir los factores de riego y medidas a tomar en la Asfixia Neonatal Asfixia Neonatal Objetivos Especficos *- Describir los factores de riesgo de la Asfixia neonatal *- Mencionar las maniobras de atencin de la asfixia neonatal

Asfixia Neonatal Asfixia se define como la falta de oxgeno (hipoxia) o la falta de perfusin (isquemia) en diversos rganos. Se acompaa de acidosis lctica en los tejidos y si se asocia a hipoventilacin, presenta hipercapnia. Incidencia Es variable dependiendo de los centros de referencia, se calcula de 1 a 1,5% en la mayora de ellos, este porcentaje sube a 9% en menores de 36 semanas. Es responsable del 20% de las muertes perinatales. La incidencia aumenta en hijos de madres diabticas y toxmicas, tambin est en relacin con parto en presentacin de nalgas, retraso de crecimiento intrauterino y recin nacidos postmaduros. Fisiopatologa y etiologa En un 90% estn en relacin con el periodo de ante parto e intra parto, como consecuencia de insuficiencia placentaria, que determina en el feto la incapacidad para recibir O2 y eliminar CO2. El resto de casos se producen en relacin a insuficiencia cardiopulmonar o neurolgica en el post parto. Diferentes procesos producen descompensacin que pueden desencadenar el proceso asfctico, como ser patologas que alteren la oxigenacin materna, que disminuyan flujo sanguneo desde la madre a la placenta o desde sta al feto, que modifiquen el intercambio gaseoso a travs de la placenta o a nivel de los tejidos fetales o que aumenten las necesidades fetales de oxgeno.

La lesin hipxico isquemica produce una serie de eventos: inicialmente existen mecanismos compensatorios de redistribucin como el llamado reflejo de inmersin (diving reflex) que frente a la presencia de hipoxia e isquemia produce la recirculacin de sangre hacia cerebro, corazn y glndulas suprarrenales, en detrimento del pulmn, intestino, hgado riones bazo, huesos, msculos esquelticos, vasos y piel. En la hipoxia leve se produce disminucin de la frecuencia cardiaca, aumento de la presin arterial y aumento de la presin venosa para mantener una adecuada perfusin cerebral. Con la persistencia de hipoxia se produce una disminucin en el gasto cardiaco y posteriormente una cada de la presin arterial por un fracaso de la fosforilacin oxidativa al acabar las reservas energticas. El metabolismo anaerobio produce cido lctico, que inicialmente se queda en los tejidos hasta que se recupera la perfusin. Pasada la injuria inicial viene una etapa de recuperacin en la que existir mayor dao, llamada reperfusin, el cerebro hipxico aumenta el consumo de glucosa, la hipoxia causa dilatacin vascular lo que facilita el ingreso de glucosa a la clula y mayor produccin local de cido lctico. La creciente acidosis lleva a: descenso de la gliclisis, prdida de la autorregulacin vascular cerebral, disminucin de la funcin cardiaca, isquemia local y disminucin de llegada de glucosa al tejido que lo requiere. Se alteran las bombas de ines, lo que lleva al acumulo intracelular de Na, Cl, H2O, Ca+ y extracelular de K , aminocidos exitotxicos como glutamato y aspartato; como consecuencia se alterar la corteza cerebral y ncleos de la base, que mediaran la apertura de canles inicos para la entrada de Na y Cl a la clula, y muerte neuronal. El flujo excesivo de Ca + al espacio intracelular acaba produciendo la muerte celular.

Lesin cerebral por hipoxia-isquemia Dependiendo de la magnitud de la injuria cerebral inicial se produce una alteracin del metabolismo oxidativo, aumento del lactato y cada del pH con la siguiente ineficacia de la gliclisis anaerobia para generar ATP y disminucin de compuestos de fosfatos de alta energa (primero fosfocreatina, luego ATP). Despus de la asfixia moderada a severa pueden verse las siguientes lesiones: 1. Necrosis cortical focal o multifocal (ocasionalmente con edema cerebral), que resulta en encefalomalasia qustica. 2. Infartos de zonas limtrofes entre los territorios de irrigacin de las arterias cerebrales, especialmente despus de una hipotensin severa.

En pretrminos se expresa como leucomalasia periventricular, en neonatos de trmino como lesiones parasagitales o corticales. 3. Necrosis neuronal selectiva 4. Necrosis de los ncleos talmicos y ganglios basales. Sndrome de encefalopata hipxico-isqumica (EHI). Despus de una fase inicial de 12 horas de la accin causal, se observan signos de disfuncin neurolgica, un neonato obnubilado o comatoso, con respiracin peridica e irregular (reflejo de disfuncin bihemisfrica), hipotnico, con ausencia de reflejos, movimientos oculares errticos y generalmente reflejos pupilares conservados. Cuando se presentan crisis convulsivas, uno de los elementos clnicos ms significativo de la ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUEMICA stas pueden ser tnicas, clnicas o multifocales; pueden observarse entre las 6 a 24 horas, se presentaran en 50% de las asfixias moderadas a severas. Entre las 12 a 24 horas pueden aparecer crisis de apnea (afeccin de tronco). El deterioro neurolgico sobreviene en las primeras 24 a 72 horas. Para valorar la severidad de la asfixia se puede usar la clasificacin de estadios clnicos de encefalopata hipxico isquemica descrita por de Sarnat,

Como medios que ayudan a precisar la lesin asfctica se pueden usar el electroencefalograma, potenciales evocados, ecografa, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia nuclear magntica (RMN y gamagrafa cerebral.

Efectos cardiacos Se puede presentar isquemia miocrdica transitoria poco despus del nacimiento, se expresa como dificultad respiratoria, cianosis y signos de insuficiencia cardiaca, taqupnea, taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope. Se ausculta un soplo sistlico paraesternal izquierdo bajo, que corresponde a insuficiencia tricuspidea e insuficiencia mitral con un soplo apical. El electrocardiograma muestra depresin del intervalo ST en las derivaciones precordiales e inversin de onda T en precordiales izquierdas. La ecocardiografa permite cuantificar la disminucin de la funcin ventricular, hipertensin pulmonar e insuficiencias vlvulares. En laboratorio se encuentra un valor de creatinfosfokinasa elevado con una fraccin MB de ms del 20% de sta. Efectos renales La lesin hipxico isqumica predispone el riesgo de necrosis tubular aguda, por lo que es necesario monitorizar: diuresis, orina completa, densidad urinaria, osmolaridad, electrlitos sricos, niveles de creatinina y Na O/P, para calcular la fraccin excretada de sodio. Efectos gastrointestinales La disminucin en el flujo esplcnico predispone a un mayor riesgo de enterocolitis necrotisante; y dependiendo la severidad de la injuria inicial se maneja ayuno en los primeros 2 a 5 das de vida. Efectos hematolgicos La hipoxia isquema a nivel heptico determina la disfuncin en la produccin de los factores de coagulacin y a nivel de la mdula sea, disfuncin plaquetaria, pudiendo llevar a una coagulacin intravascular diseminada. Efectos hepticos Se expresa como un hgado de choque, se debe controlar funcin heptica con niveles de transaminasas, factores de coagulacin, albuminemia, bilirrubinemia y deteccin de los niveles sricos de amonio. Efectos pulmonares

Tanto la hipoxia, la acidosis y la hipercarbia determinan un aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipertensin pulmonar persistente que ocasiona sintomatologa de dificultad respiratoria y requerimientos de oxgenoterapia o ventilacin asistida, esta injuria puede llevar a hemorragia pulmonar y edema pulmonar. Medidas preventivas Al ser la asfixia una patologa de muy difcil manejo y mal pronstico en un porcentaje elevado de los neonatos afectados, las medidas preventivas siguen siendo una intervencin esencial.

Valoracin prenatal: estudio antecedentes y control prenatal Monitoreo perinatal: la monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y estudio ecogrfico de flujometra fetal, son exmenes auxiliares que disponemos en nuestro medio. Tambin se puede tomar el pH de piel de la cabeza fetal, cuando es necesario. La presencia de signos de sufrimiento fetal agudo como, lquido amnitico con meconio, disminucin en la frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco fetal, deben ser detectadas a tiempo y llevar a decidir realizar o no una cesrea de urgencia. Diagnstico y manejo en sala de partos: las puntuaciones de Apgar menores a 3 persistentes ms de 5 minutos son evidencia de asfixia. Contar con todos los medios necesarios para una adecuada reanimacin neonatal y una persona entrenada en ello, cambia en forma determinante el pronstico final de estos pacientes.

Tratamiento Una vez diagnosticada la asfixia perinatal, el manejo del recin nacido se realiza en terapia intensiva neonatal, siguiendo las siguientes directrices: 1. Mantener niveles de oxemia adecuados, evitando la hipoxemia que puede exacerbar la lesin. 2. Evitar la hipercapnea por riesgo de vasodilatacin y disminucin del flujo sanguneo cerebral. 3. Optimizar la perfusin y evitar la reperfusin de los tejidos que puede producir que la zona infartada se torne hemorrgica. Se recomienda mantener una presin arterial media (PAM) de 45 a 50 en RNT y 35 a 40 en RNPT con pesos menores a 2000g, para esto se requiere: Monitorizacin contina. Presin venosa central en RNT entre 5-8 y 3-5 en pretrminos. Uso de dopamina, en dosis de 2 a 5 g/kg/min para mejorar la perfusin renal.

En miocardiopata asfictica se recomienda el uso dobutamina entre 5 a 10 g/kg/min. Dependiendo el caso, se puede usar beta agonistas perifricos como el isoproterenol, alfa bloqueantes perifricos y nitroprusiato. Reducir al mnimo la administracin en bolo de sustancias coloides y bicarbonato. Efectuar reposicin de volmenes en forma lenta. Reducir al mnimo la administracin de agua libre (perdidas insensibles ms diuresis). El empleo juicioso de agentes presores, puede disminuir al mnimo la necesidad de usar coloides. Medicin de presin intracraneala de ser posible.

4. Mantener niveles de glicemia adecuados para aportar suficiente sustrato al cerebro. Existe un estado hiper insulnico en neonatos asfcticos de causa desconocida con un dficit de glucgeno secundario a liberacin de catecolaminas. Despus de una fase inicial de hiperglicemia sobreviene hipoglicemia, que puede llegar a requerir cargas de glucosa de 9 a 15 mg/kg/min., durante periodos breves. 5. Evitar la hipocalcemia, a pesar de que no tiene efecto protector a nivel cerebral. 6. Manejo de convulsiones; se recomienda el uso de fenobarbital 20 mg/kg/dosis ante la primera crisis y una dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/da. Algunos grupos usan fenobarbital en forma preventiva ante la clnica evidente de EHI. De persistir convulsiones se puede usar fenitoina o midazolam. 7. Edema cerebral. Se puede prevenir manteniendo una estabilidad hemodinmica y adecuada PIC. Existen dos patologas asociadas a asfixia en las que se puede predisponer la sobrecarga de volumen, el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y la necrosis tubular aguda. 8. Medidas neuro-protectoras; se han experimentado una serie de medidas neuroprotectoras como ser: antagonistas de los receptores de neurotrasmisores excitotxicos, eliminadores de radicales libres (superxido dismutasa, vitamina E), bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina, nicardipina), inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina), estimulantes de los receptores benzodiazepnicos (midazolam), favorecedores de la sntesis proteica (dexametasona) y vasodilatadores (prostaciclina), ninguno con evidencia cientfica significativa como para sugerir su uso en forma normada. Maniobras De Reanimacin En la reanimacin neonatal se pueden contemplar cuatro niveles de accin:

1. Pasos iniciales: estabilizacin. 2. Ventilacin (bolsa-mascarilla o bolsa- tubo endotraqueal). 3. Masaje cardaco. 4. Medicacin y fluidos. 1*-Pasos iniciales Si en la valoracin inicial el lquido amnitico no es claro y/o el recin nacido no llora o no respira adecuadamente y/o no tiene buen tono muscular y/o no tiene color sonrosado y/o la gestacin no es a trmino, deben realizarse las siguientes medidas de estabilizacin: 1. Evitar prdida de calor (colocar bajo fuente de calor radiante). 2. Optimizar la va area: posicin correcta y aspiracin si fuera necesario. 3. Secar, estimular y cubrir. 4. Administrar oxgeno (cuando sea necesario). Evitar la prdida de calor Es muy importante, ya que el estrs por fro aumenta el consumo de oxgeno y dificulta la reanimacin. Una vez que el nio ha nacido, se debe colocar bajo una fuente de calor radiante, se seca la piel, se retira la toalla hmeda y se cubre con un pao o toalla seca precalentada. Optimizacin de la va area Se consigue colocando al nio en la posicin correcta y aspirando las secreciones. La posicin adecuada es en supino con la cabeza en posicin neutra o en ligera extensin. Si el nio tiene movimientos respiratorios pero stos no son efectivos, debemos pensar que hay una obstruccin de la va area, bien por la inadecuada posicin de la cabeza (corregir la posicin de flexin o hiperextensin) o por secreciones en boca y nariz (aspirar). Si el nio nace sano y vigoroso no precisa aspiracin mecnica de las secreciones, aunque se debe limpiar la nariz y la boca con una gasa o toalla. En caso necesario, debe aspirarse primero la boca y despus la nariz, con una sonda de 8-10 F. La presin negativa no debe ser superior a 100 mm Hg (20 cm H2O). La succin farngea agresiva puede producir un espasmo larngeo y

bradicardia vagal, por lo que en ausencia de meconio o sangre se debe evitar introducir la sonda profundamente y limitar el tiempo de succin. Estimulacin tctil En general, el secado y la succin son ya un estmulo efectivo para iniciar la respiracin; si ello no fuera suficiente, se procedera a efectuar unas palmadas suaves en la planta de los pies o a frotar la espalda. Si no hay respuesta, debe pensarse que est en apnea secundaria e iniciar ventilacin con presin positiva. Administracin de oxgeno Si durante la estabilizacin el nio que est respirando presenta cianosis, bradicardia u otro signo de estrs puede administrarse oxgeno libre mientras se decide otra actitud. Tras la estabilizacin, cuya duracin debe ser de 30 s, evaluaremos: la respiracin, frecuencia cardaca y el color. 1. Si respira, su frecuencia cardaca es superior a 100 lat./min y esta sonrosado: cuidados de rutina. 2. Si existe apnea o gasping, y/o frecuencia cardaca inferior a 100 lat./min ventilacin con presin positiva (valrese intubacin). 2*-Ventilacin Con el fin de establecer una adecuada capacidad residual funcional, en las primeras respiraciones puede ser necesario aplicar sobre la va area presiones altas (incluso de 30-40 cm H2O) y un tiempo de insuflacin prolongado, ambos superiores a los que usaremos en las siguientes insuflaciones. El ritmo ser de 30-60 insuflaciones/min (30 si se combina la ventilacin con masaje cardaco). Si al insuflar no se observa desplazamiento del trax puede deberse a alguna de las siguientes razones: sellado caramascarilla inadecuado, va area obstruida (por secreciones o mal posicin de la cabeza) o presin de insuflacin insuficiente. Si tras corregir la maniobra no hay una buena expansin del trax, debe valorarse la intubacin traqueal. El objetivo de la ventilacin es conseguir un adecuado intercambio de gases con el mnimo baro o volutrauma.

3*-Masaje cardaco La asfixia produce vasoconstriccin perifrica, hipoxia tisular, pobre contractilidad cardaca, bradicardia y posible parada cardaca. En la mayor parte de los casos la adecuada ventilacin y oxigenacin revierten estos sntomas. Indicaciones. Ausencia de latido cardaco al nacer o cuando la frecuencia es menor de 60 lat./min despus de 30 s de adecuada ventilacin. Con frecuencias superiores a 60 lat./min se recomienda seguir con la ventilacin. Debe valorarse optimizar la ventilacin (intubacin). Tcnica. Existen dos formas de aplicar el masaje cardaco en el recin nacido: 1. Tcnica de los dos pulgares. 2. Tcnica de los dedos medio y anular. En la primera se colocan ambas manos abrazando el trax, con los pulgares sobre el esternn uno encima del otro (prematuros) o paralelos (nios grandes), por debajo de la lnea intermamilar, y los otros dedos abrazando el trax. La tcnica de los dedos consiste en colocar los dedos segundo y tercero perpendiculares al esternn, con la otra mano apoyando la espalda. Ambas tcnicas son vlidas, aunque algunos estudios refieren que la tcnica de los dos pulgares es mejor para generar presin sistlica y presin de perfusin coronaria. El rea ptima de aplicacin de las compresiones es el tercio inferior del esternn, y la profundidad de la depresin debe ser un tercio del dimetro anteroposterior del trax. El ritmo compresin/ventilacin es de tres compresiones por cada ventilacin (3:1) alcanzando 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto. Tras 30 s de ventilacin con presin positiva y masaje cardaco se evaluar de nuevo al recin nacido. Si la frecuencia cardaca es inferior a 60 lat./min: administrar adrenalina y continuar con masaje cardaco/ventilacin (puede valorarse intubacin). 4*- Medicacin y fluidos Su uso en reanimacin neonatal es infrecuente y la mayor parte de los casos evolucionan favorablemente con adecuada ventilacin.

Vas de administracin. La va de eleccin es la vena umbilical, de fcil acceso y se pueden administrar por ella todas las medicaciones. En situaciones de reanimacin es suficiente introducir el catter slo unos 3-5 cm (hasta que refluya sangre). La va endotraqueal es una buena alternativa en la reanimacin neonatal para administrar medicacin (excepto para administracin de bicarbonato y lquidos que estn contraindicados por esta va). La administracin puede realizarse mediante instilacin directa o por sonda introducida en el tubo endotraqueal; posteriormente, deben realizarse algunas insuflaciones con presin positiva para que la medicacin alcance la circulacin pulmonar. La dosis que se debe administrar por va endotraqueal es la misma que por va intravenosa. Otras vas posibles son la intrasea y la venosa perifrica. Adrenalina Indicacin. 1. Frecuencia cardaca inferior a 60 lat./min despus de 30 s de adecuada ventilacin y masaje cardaco. 2. Asistolia. Dosis. La dosis es de 0,1-0,3 ml/kg de la dilucin al 1:10.000 (9 ml de suero fisiolgico + 1 ml adrenalina al 1:1.000) (0,01-0,03 mg/kg). Puede repetirse cada 3-5 min cuando est indicado. Las dosis ms altas de adrenalina (mega dosis) no estn indicadas en la reanimacin neonatal. Vas de administracin. Endotraqueal o intravenosa.

Conclusiones Podemos concluir estableciendo que la asfixia neonatal o la

Encefalopata Hipxico Isqumica es un problema importante en nuestro medio. La alta incidencia de mortalidad y secuelas, hacen que las medidas preventivas sigan siendo la mejor intervencin para disminuirlas.

El continuo entrenamiento en reanimacin neo-natal y manejo protocolizado en terapia intensiva son determinantes en el pronstico final de morbimortalidad. Los nuevos estudios en hipotermia nos dan nuevas armas en el manejo de esta enfermedad, teniendo que esperar la validacin cientfica de los mismos, para poder aplicarlas rutinariamente.

A pesar de los grandes avances en la tecnologa de monitoreo fetal y del conocimiento adquirido en las ltimas dcadas sobre las patologas fetales y neonatales, la asfixia neonatal, o ms correctamente la encefalopata hipxicoisqumica, permanece como una condicin seria, causante de mortalidad y morbilidad significativa, as como de discapacidades a largo plazo, con necesidad de seguimiento y rehabilitacin con equipos humanos

especializados y coordinados, lo que genera altos costos econmicos y sociales, principalmente a pases en va de desarrollo, dada su mayor incidencia

Bibliografa Bhat MA, Shah ZA, Makhdoomi MS, Mufti MH. Theophylline1 for renal function in term neonates with perinatal asphyxia: a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 2006;149:180-4. Gunn AJ, Gluckman PD, Wyatt JS, et. al. Selective head cooling after neonatal encephalopathy. Lancet 2005;365:1619-20. Shankaran S, Laptook A, Ehrenkranz RA, et. al. Whole body hypothermia for neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005; Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et. al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005;365:663-70. Battin MR, Dezoete JA, Gunn TR, et. al. Neurodevelopmental outcome of infants treated with head cooling and mild hypothermia after perinatal asphyxia. Pediatrics 2001;107:480-4.

ANEXOS Maniobras de Reanimacin

Cuidados al recin nacido