ARTRITIS SEPTICA EN EL NIÑO.

Dr.Oscar Alvarez Monsalvez

Fisiopatología de la Artritis Séptica.

El proceso inflamatorio séptico o piógeno que se aloja en una articulación
infantil, lo hace en un espacio pequeño, cerrado y escasamente expansible, debido a
elementos blandos, ligamentosos que estabilizan una articulación.
Una vez instalado el gérmen, se inicia el proceso inflamatorio habitual, de
mayor o menor grado según la edad del paciente, su estado nutritivo, su madurez
inmunitaria, el tipo de gérmen y su virulencia. En períodos normales, el líquido sinovial
que baña la articulación es mínimo ( 1 a 2 cc.), filante, transparente: en un proceso
inflamatorio, aumenta en cantidad, disminuye en financia, su aspecto es opalescente a
francamente purulento, y a medida que pasan las horas, sin tratamiento, aumenta en
cantidad y volumen.
El pus tiene una conocida actividad condrolítica. Por ello es indispensable
evitar esta acción sobre el cartílago articular, y nuestra conducta es evacuar el pus
( punciones, artroscopia, cirugía ) antes de 48 horas, antes de un daño sobre el
cartílago, de difícil recuperación.
Por otra parte, nos encontramos con que el pus acumulado en la articulación
por efectos del proceso inflamatorio, va aumentando en volumen, en una cavidad poco
expansible, por ende, va aumentando su presión intra-articular. Este aumento de
presión significa un colapso de los vasos subsinoviales que nutren los componentes
de la articulación, con la isquemia y necrosis consiguientes.
En los recién nacidos y lactantes menores, que presentan una mayor laxitud
articular, este proceso podría ser menos grave, pero a su vez retarda el diagnóstico y
tratamiento, haciendo mayor el compromiso articular y la secuela. En niños mayores,
con tejidos de sostén más firmes, menos expansibles, el aumento de volumen y de
presión intra-articular permitiría una clínica más aguda y, por lo tanto, un diagnóstico
más oportuno.
Este aumento de presión intra-articular puede llevar a una pérdida de la
relación articular, sub-luxación o luxación, conocida como luxación patológica –
notable a nivel de hombro y cadera – que es necesario ir a descomprimir, reinstalar y
estabilizar.
En nuestras reuniones con los neonatólogos, hacemos notar que este proceso
puede pasar inadvertido en los recién nacidos y prematuros. Más aún si, por el hecho
de ser secundario a una sepsis o septicemia, el pediatra ha instalado su tratamiento de
antibióticos para sepsis : los antibióticos manejan o atenúan parcialmente el proceso
supurativo articular, pero, persiste el efecto condrolítico del pus. El proceso séptico
puede ser exitosamente manejado, supera el proceso bronconeumónico o diarreico, el
componente infeccioso de la articulación, pero el daño vascular secundario al aumento
de presión pude ser extenso e irreversible. Hemos visto lactantes en etapa de secuela,
referidos como luxaciones congénitas de caderas, en que la exploración quirúrgica
muestra cabezas femorales severamente dañadas, con adherencias a la cápsula,
deformadas, pérdida de cartílago. Estos hallazgos no corresponden a una Luxación
Congénita de Caderas en el lactante, sino a una luxación adquirida por artritis séptica.
No olvidemos las investigaciones de Trueta, que en el caso de la articulación
de la cadera, nos muestra la comunicación vascular que existe entre epífisis y
metáfisis,hasta los 18 meses de vida. En este período, la placa epifisiaria no actúa
como barrera a la infección, de modo que se puede propagar a la metáfisis,
constituyendo una artro-mielitis u osteoartritis piógena, de mayor daño y secuela.
En las articulaciones de la cadera, hombro, codo y tobillo, el nivel de inserción
capsular incorpora la epífisis, la fisis y la metáfisis a la cavidad articular. Un proceso
supurativo articular no vaciado en forma oportuna, puede, por esta vía, también dañar
la metáfisis de estos huesos. Tenemos una segunda vía de un proceso osteomielítico.
 2

En niños mayores, escolares, el cuadro clínico puede ser más atenuado o sug-
agudo, dependiendo de su estado nutritivo, del tipo de gérmen, etc., pero el proceso
fisiopatológico sigue su curso. Para nosotros es indispensable acudir a la batería de
exámenes de Laboratorio y de Imagenología ( Cintigrama óseo, Scanner ) actualmente
en existencia, para confirmar el diagnóstico lo más precozmente posible, y dar el
tratamiento adecuado.

Tratamiento.
Consideramos que el tratamiento de las infecciones osteoarticulares, y en este
caso, de la artritis séptica del niño, considera tres aspectos
- preventivo
- de la etapa aguda
- de la etapa secuelar.
1. Preventivo : este aspecto considera todos aquellos intentos tendientes a
elevar los niveles de educación y sanitarios de la población. En la medida que
nos preocupemos de participar o apoyar programas educativos, mejorar la
escolaridad, disminuir el analfabetismo, mejorar el acceso a la información,
tendremos ciudadanos más cultos e informados ; receptivos a los distintos
aspectos de salud , higiene, alimentación, campañas de vacunación
propiciadas por nuestros gobiernos.
Estas infecciones osteoarticulares no se ven con tanta intensidad y
frecuencia en estratos socioeconómicos altos ; son propios de estratos
socioeconómicos bajos.
En el área de salud, nuestra participación preventiva va desde la
enseñanza de estas patologías en los cursos de Pre-Grado de las Escuelas de
Medicina, Enfermería y Obstetricia. Son estos egresados, los que posteriormente
se desempeñarán en Consultorios Periféricos urbanos o en zonas rurales, en
donde es imperioso conocer estas patologías, pesquisarlas precozmente y referir a
la especialidad en forma oportuna. Darles el concepto claro de esta patología de
urgencia.
A nivel de Post-Grado, nosotros participamos en cursos de Enseñanza
Contínua para neonatólogos, pediatras, médicos de los Servicios de Urgencia
Infantil, traumatólogos, cirujanos infantiles, dando a conocer esta patología,
técnicas de abordaje y tratamiento, tendientes a evitar secuelas definitivas,
invalidantes, alienantes para el niño, las que una vez adulto, serán limitantes en su
vida social y laboral.

2. De la Etapa Aguda : nuestra conducta en esta etapa consiste en:

- identificación del gérmen
- vaciamiento del foco articular piógeno
- antibioterapia
- estabilización de la articulación.
Al ser ésta una patología de urgencia, cuyas secuelas se aminoran
significativamente al hacer un vaciamiento precoz, antes de las 48 horas de
evolución, nuestra conducta va a la evacuación del pus intra-articular, ya sea por
vía artroscópica o por artrotomía. Aún en aquellos casos dudosos, sin el apoyo de
elementos de Laboratorio más sofisticados, la artrotomía es una técnica salvadora,
que debe ser bien manejada en los Servicio de Urgencia Infantiles.
Tomar muestras del pus articular para cultivos corriente, hongos, Koch,
anaerobios ,Citoquímico, estudio reumatologico ; muestra del tejido sinovial para
cultivo corriente, estudio histopatológico, inmunofluorescencia según sospecha de
 3

etiología inmunitaria. En el caso de artrotomía con exploración metafisiaria, tomar

muestras para cultivo del canal medular ,biopsia de tejido esponjoso.

Se practica un aseo riguroso de la articulación con suero fisiológico,

movilizando los componentes articulares, retiro de coágulos de fibrino-pus, drenaje
de goma blando y cierre de la artrotomía. En caso de niños mayores, con alta
sospecha o evidencia de mielitis, agregamos osteoclisis.

Por ser éste un cuadro séptico, de localización articular, el manejo

antibiótico recomendado es el de cualquier proceso séptico en el niño, vale decir,
antibioticos intravenosos que cubran la flora más frecuente por un período de tres
semanas. En nuestro caso, una vez tomados los cultivos necesarios al ingreso al
Hospital ( cultivo faríngeo, hemocultivos, cultivo de punción articular) ,partimos con
un esquema bi-asociado de Cloxacilina ( dosis de 200 mgrs. x Kgr. X día ) y
Gentamicina ( 7 mgrs. x Kgr. X día ), susceptible de variar, según el resultado
posterior de los cultivos.
Dado que, como en muchos otros servicios clínicos y trabajos publicados,el
Staphylococcus Aureus es responsable del 85 a 90 % de estas infecciones en el
niño, nuestra experiencia con este esquema de antibióticos ha sido altamente
exitosa. Se mantiene en forma intravenosa por 10 días ,después de lo cual se
suspende Gentamicina, continuando con Cloxacilina Oral, a dosis de 100 mgrs. x
Kgr. x día durante tres semanas. La suspensión del tratamiento se fundamenta en
la mejoría de los parámetros clínicos, de laboratorio y de la radiología.
Con este esquema de tratamiento, sumado a una artrotomía oportuna,
hecha antes de 48 horas, la recidiva del cuadro séptico o la secuela, son
excepcionales.

La estabilización de la articulación artrotomizada es cada vez menor. Hasta

hace 10 años, utilizábamos yesos cerrados ( pelvipedios, botas largas, velpeau ), pero
hemos pasado a tracciones en abducción para caderas y valvas de yeso para en resto
de las articulaciones, con el objeto de movilizar precozmente las articulaciones
comprometidas, evitar la rigidez postoperatoria y estimular los procesos regenerativos.
En el caso de la cadera, continuamos con botas largas de yeso y yugo de
abducción, por un período de cuatro meses, seguido de férula de abducción por otros
dos meses, como forma de evitar el aplastamiento de una cabeza femoral en riesgo de
necrosis.

Consideramos indispensable el ejercicio precoz y protegido de la articulación y

segmento comprometido. El apoyo kinésico, la utilización de Máquina de Movimiento
Pasivo Contínuo son parte de la rehabilitación post-operatoria como forma de lograr
una recuperación ad-integrum de la lesión.

3. De la Etapa Secuelar : este es un extenso capítulo, frecuentemente

abordado, discutido y revisado en nuestro Servicio, el que por ser un Centro de
Referencia Nacional para patología Ortopédica y Tramatológica, se ve
enfrentado a estos problemas.
Una vez superada la etapa aguda o de sepsis, los controles periódicos que
hacemos a los niños y sus estudios radiológicos evolutivos, nos van a ir mostrando
el tipo de secuela, la extensión, la limitacion funcional o los trastornos de
crecimiento resultantes del cuadro inflamatorio y su agregado vascular.
Dentro de este capítulo podemos enumerar :
 4

- Técnicas de Reducción Cruenta para articulaciones luxadas,

como secuela de un proceso infeccioso. La cadera es una de las
articulaciones más frecuentemente afectadas, la que nos permite
esta conducta.
- Trocanteroplastías, para aquellos casos en que la evolucion nos
va mostrando una secuela de necrosis de cabeza y cuello
femoral.
- Técnicas para techo : tectoplastías a lo Salter o Chiari, que
pretenden mejorar la estabilidad y la relacion articular de la
cadera.
- Frenamientos temporales o definitivos de huesos largos
contralaterales, en secuelas osteoartrìticas que han dañado el
cartílago de crecimiento.
- Osteotomía de alineamiento en huesos largos, especialmente
segmentos muslo y pierna. Las rigideces articulares, las
anquílosis, se pueden acompañar de pérdida de los ejes de
extremidades que es imperativo corregir.
- Técnicas de Alargamiento para segmentos acortados, producto
de una osteoartritis.
- Exploraciones articulares con interposición de fascia lata o
Moltopren especial, como forma de recuperar su funcion
comprometida, por efecto de bridas fibróticas post-infección.

Cualquiera de estas técnicas las utilizamos en etapas secuelares :

cuando ya se ha apagado la infección, ha habido un período mínimo de dos
años sin actividad inflamatoria y se ha definido el tipo y extensión del daño
secuelar.
Dentro de las posibilidades que la Ortopedia nos presenta, para
resolver las secuelas de Artritis u Osteoartritis, orientadas a la cadera,tenemos:

Correaje de Pavlik.
En Luxaciones secundarias a Artritis Séptica , tambien llamada
Luxación Patológica, del lactante menor de 6 meses, se puede emplear el
Correaje de Pavlik en forma complementaria al uso del yeso.
En estos casos, el estudio radiográfico de la cadera, en
proyecciones AP y Lowenstein, nos debe mostrar una cabeza femoral sana,
que reduce en forma concentrica en el acetábulo, confirmándonos la
efectividad de este método.

Botas largas de Yeso y yugo.

Utilizadas al retirar el Yeso pelvipedio de la etapa aguda, este
método también se emplea en las subluxaciones y luxaciones secuelares de
Artritis séptica de cadera. El estudio radiográfico , debe mostrar reduccion de la
cabeza femoral comprometida, en la proyección de Abducción con rotación
interna de pelvis.
Se emplean por un período de cuatro a seis meses, o hasta que
los controles radiográficos bimensuales, nos aseguren estabilización de la
reducción, y ausencia o recuperación del daño vascular.

Tenotomía de Adductores + Botas de Yeso y yugo de Abducción.

 Este método lo empleamos en lactantes mayores, pre-escolares y
escolares con subluxación o luxación de cadera, secuelar de Artritis u
5

Osteoartritis , en que la radiografía de pelvis en abducción y rotación interna,

nos muestra reducción o mejoría de centraje, buena cobertura y congruencia
articular, con respecto a la proyección en AP.
Con paciente bajo anestesia general, se realiza una incisión
transversa, a dos centímetros del pliegue inguinal. Por esta vía se secciona
los musculos gracillis, adductores mediano y menor, y la rama superficial del
nervio obturador. Bajo Monitor de rayos, debemos confirmar que la liberación
de estos elementos de tensión extra-articular, ahora nos permite visualizar una
congruencia articular normal. Una vez cerrada la vía de abordaje, se instala
botas largas de yeso y yugo de abducción siguiendo el mismo esquema dado
en rubro anterior.

Reducción Cruenta y Exploración Articular.

Esta técnica la empleamos en aquellas secuelas de Artritis Séptica en
que su estudio radiográfico en AP, ABD y LOW, nos indica que la cabeza
femoral no reduce, hay aumento del espacio articula medial ( EAM ) y por lo
tanto, hay elementos cicatriciales o fibrosos, ocupando la cavidad articular.
A través de un abordaje de Smith-Petersen, se abre la articulación de la
cadera, se practica aseo del cotilo, se elimina elementos fibrosos de
Interposición, se libera la capsula de adherencias fibrosas a la cabeza femoral
dejadas por la infección aguda, se recorta excedentes capsulares y se cierra la
artrotomía. La estabilización se obtiene en un yeso pelvipedio bilateral con
yugo de abducción mantenido por tres semanas, luego de las cuales se retira
porción pelviana, para reiniciar la movilidad articular y evitar nuevas
adherencias. Se completa la protección de la articulación con botas largas de
yeso y yugo, seguido de férulas de abducción, hasta completar seis meses.
La educación a la familia, en su participación rehabilitadota, es
indispensable.

Reducción Cruenta con Osteotomía Femoral.

Se practica en aquellas caderas secuelares de mayor evolución, en
lactantes mayores a escolares, en que su estudio radiográfico y de Scanner,
muestra sub-luxaciones o luxaciones, asociada a diferentes grados de
anteversión de cuello femoral, con su cotilo ocupado por elementos fibrosos o
fibrocartilaginosos y ,habitualmente, un músculo psoas tenso.
Como complemento a la técnica anterior, se realiza una osteotomía
femoral Inter.-trocantereana, con o sin acortamiento, que nos permita reubicar y
centrar la cabeza femoral en un cotilo limpio, libre de tensión, sin riesgo de
reluxación. La osteotomía se fija con un clavo de Rush y dos grapas ( o clavo-
placa infantil ),adecuados para la edad del niño.
El músculo psoas que se encuentra tenso, y motor del desplazamiento y
anteversión del cuello femoral, se desinserta desde el trocanter menor,
llevándole a la cara anterior del trocanter mayor. Con ello se le cambia su
función de rotador externo y flector a una función de rotación interna y flectora,
asegurando estabilidad a la articulación.
Se inmoviliza en yeso pelvipedio de abducción en idéntica secuencia al
método anterior.

Tectoplastías.
Se emplean en secuelas severas de Artritis Sépticas de cadera u
Osteoartritis, de mayor evolución, con cabezas femorales gravemente dañadas,
subluxadas o luxadas bajas, mayores de 10 años, en los que una exploración
articular agravará su deficiente aporte vascular.
6

Son técnicas extra-articulares, cuyo requisito pre-operatorio, es un

adecuado rango de movilidad articular con una flexión mínima de 90 º. Son la
osteotomía pelviana de Chiari, de Salter , Dégas y la Triple-artrotomía ; nuestra
experiencia se basa en las dos primeras.
La osteotomía se complementa con Yeso pelvipedio, pelvipedio y
muslo contralateral, o bota derotadora para el Chiari. El yeso se retira a las
cuatro semanas, previo control radiográfico que evalúe consolidación y se inicia
la rehabilitación de cadera y marcha ; en el caso del Chiari, la rehabilitación se
inicia al primer día de post-operatorio y se autoriza marcha con bastones a la
segunda semana.
En estos niños mayores, el apoyo kinésico temprano y permanente son
factores decisivos para su pronta reincorporación al colegio.

Técnicas de Salvataje de Cadera.

Esta técnica, en nuestro Servicio, se refiere en gran medida a la
Artroplastía de Colonna. Es una cirugía compleja, poco aceptada en el ámbito
internacional por su alto porcentaje de necrosis ( 30 % ) y de rigidez articular
(30%) cuando se le ha empleado en cirugía de la Luxación Inveterada de
Cadera. El Prof. Alfredo Arriman la ha rescatado, demostrado que es útil en
caderas luxadas inveteradas, abandonadas ,en caderas gravemente dañadas
por procesos traumáticos e infecciosos. Se le utiliza en niños sobre 10 años de
edad.
Esta técnica consiste en liberar la cabeza femoral con toda la capsula
que la cubre durante su ubicación anómala en la cara externa del ala ilíaca ; en
fresar un cotilo en su lugar primitivo, que se ha deformado o rellenado por tejido
osteocartilaginoso, de modo que logramos una cavidad continente y estable
para la cabeza femoral; y en hacer una osteotomía de acortamiento femoral
intertrocantereana, varizante, anteversante, con el objeto de reducir sin tensión
la cabeza femoral y reorientarla. La ostesintesis la realizamos con un clavo de
rush y dos grapas, o con placas AO ; estabilizamos la artroplastía en yeso
pelvipedio bilateral por tres semanas, luego de lo cual se retira la porción
pelviana del yeso e iniciamos el proceso de rehabilitación. Los pasos kinésicos
son similares a los expuestos para reducción cruenta, salvo en niños mayores,
en que retiramos en yeso pelvipedio a las tres semanas e iniciamos
rehabilitación asistida por kinesiólogo, utilización de bastones de descarga y
apoyo progresivo durante un período de seis meses.
También utilizamos esta técnica de Colonna en casos severos de
secuela de osteoartritis de cadera, con necrosis completa de cabeza femoral.
En este caso, es el cuello femoral luxado, el que se va a llevar al cotilo que
hemos fresado ; los restos capsulares protegen al cuello femoral regularizado
evitando el contacto de dos superficies cruentas que pueden anquilosar. De
este modo logramos nivelar la cintura pélvica, evitar mayor ascenso del fémur
proximal dañado y luxado, estabilizamos la cadera en una mejor posición y
facilitamos la estimulación de condrocitos totipotenciales del cuello femoral que
pueden llegar a remedar una cabeza femoral.
La observación a largo plazo, nos orientará a algún procedimiento
quirúrgico complementario. Tal como en la cirugía de la DDC ( Displasia del
Desarrollo de la Cadera), esta técnica de salvataje nos permite evitar
repercusiones de una luxacion patológica, en rodilla, columna, y, por
último,facilita la anatomía en eventuales cirugía de reemplazo protésico en
etapas adultas.
 7

OSTEOTOMIA DE ALINEAMIENTO.
En secuelas de osteoartritis, observamos pérdidas de los ejes de los
huesos largos ( falanges, húmero, antebrazo, fémur, pierna) asociado a rigidez
articular y daño de la placa fisiaria. En ellos en necesario corregir estas
desaxaciones.
En el caso de la secuela de osteoartritis de cadera, con necrosis de
cabeza femoral, adherencias fibrosas que el proceso agudo establece, sumado
a las intervenciones quirúrgicas de salvataje, podemos encontrarnos con
pérdidas completas de la función. Estas rigideces, uniones fibrosas o
anquilosis, pueden llevar el extremo proximal de fémur a la flexión o flexo-
aducción, con severo compromiso de la marcha.
Se practica osteotomías de alineamiento femoral proximal de tipo Inter.-
trocantereano o subtrocantereano, deflectante, de base externa, de
sustracción. De esta forma recuperamos el eje de la extremidad . La fijación de
la osteotomía la hacemos con dos alambres de Kirschner, dos grapas, con
placas rectas AO, con placas anguladas o placa cobra AO, según el caso.
De este modo, recuperamos una bipedestación estable, una marcha
más armónica a pesar de una cadera rígida.

TROCANTEROPLASTÍAS.
Cuando el proceso séptico ha destruído la cabeza y el cuello femoral, el
niño desarrolla una luxación progresiva, alta, del extremo proximal de fémur
“restante”, a lo que se suma el daño de su cartílago de crecimiento. El aporte
vascular se reorienta exclusivamente al trocanter mayor, el que se desarrolla
en forma desproporcionada.
En niños sobre los siete años de edad, podemos emplear este trocanter
mayor, aprovechar su componente osteocartilaginoso, su potencial de
remodelación y llevarlo al cotilo. Exponemos dos modadlidades:
- Trocanteroplastía . Consiste en la reducción del extremo
proximal de fémur dañado en la cavidad cotiloídea , en un primer
tiempo quirúrgico,dejándole en abducción máxima por un período
de tres semanas. En un segundo tiempo quirúrgico, para
disminuir el riesgo vascular, se realiza una osteotomía varizante,
a nivel de la metáfisis proximal del fémur. Con ello, restablecemos
la anatomía proximal del fémur, los brazos de palanca de la
articulación, y nos confiamos en la totipotencialidad osteoblástica
del niño para recuperar en alguna medida esta articulación.
Es una técnica difícil, no exenta de alto riesgo vascular,
fibrosis, rigideces y necrosis.
- Técnica de Harmon . Similar a la anterior, aprovecha este
trocanter mayor luxado al que realiza una osteotomía longitudinal
parcial, abre o divulsiona los componentes de la osteotomía,
orientando el componente medial hacia el cotilo. Se cubre y
estabiliza con elementos capsulares residuales o fascia lata, para
evitar adherencias o anquilosis post-operatoria.
Se le inmoviliza en yeso pelvipedio por tres semanas, para
luego iniciar el proceso de rehabilitación.

Estas dos últimas cirugía, son de excepción en nuestro servicio, y sus

resultados son inciertos. La cirugía secuelar de la Artritis Séptica también es incierta ;
 8

depende de la edad del niño, de sus capacidades individuales de reparación, de su

coeficiente intelectual y del apoyo de su grupo familiar.
El seguimiento de estos pacientes es indispensable, ya que el componente
crecimiento, pude hacer variar, en sentido favorable o desfavorable, nuestro plan de
tratamiento.

TRATAMIENTO DE LAS ASIMETRIAS.

El grado de lesión que deja una artritis séptica o una Osteo-artritis en la
longitud de una extremidad, dependerá en gran medida del grado de daño en su
cartílago de crecimiento.
Una coxa magna puede desarrollar un sobrecrecimiento o mayor longitud de la
extremidad comprometida. Una coxa vara, una necrosis de cabeza femoral, una
necrosis de cabeza y cuello femoral con daño de la placa de crecimiento, nos puede
llevar a diferencias de longitud u acortamientos secuelares, de hasta 10 centímetros.
Aparte de estabilizar la cadera dañada ( reducción quirúrgica, artroplastía,
trocanteroplastía ), sometemos al niño al Protocolo de Asimetrías. Este nos permitirá
conocer el momento óptimo para realizar una Técnica de Alargamiento de la
Extremidad comprometida o un Frenamiento a nivel de rodilla contralateral sana.
Empleamos técnicas de Alargamiento con Aparato de Wagner, Ilizarov, Ilizarov
con torre itálica, Alargadores monolaterales de Orthofix para aquellas asimetrías
superiores a 4 centímetros. Rangos menores son compensados con suples de suela o
goma al calzado.
Con estas técnicas, no exentas de riesgos y complicaciones que deben ser
conocidas por el cirujano y compartidas con la familia, logramos llegar a término de
crecimiento con una pelvis nivelada, extremidades simétricas, evitando repercusiones
en rodilla y columna.

Consideramos que la Cirugía de las secuelas de Artritis Séptica es un desafío

para el cirujano-ortopedista, y reafirma la necesidad de un trabajo en equipo, de su
observación a largo plazo, para llegar a término de crecimiento con un adolescente en
las mejores condiciones de reparación y función articular , que asuma con optimismo
y esperanza su limitación.